Psicofarmacologa bsica

Antidepresivos
Dra. Cioffi Romina 2010

Definicin
Los

antidepresivos son frmacos que actan sobre diferentes procesos bioqumicos cerebrales, mediante los cuales los neurotransmisores prolongan sus acciones fisiolgicas atenuando as los sntomas principales de la depresin

Se ha comprobado que tras su administracin, diversas clases de antidepresivos facilitan la transmisin noradrenrgica o serotoninrgica centrales, inhibiendo el catabolismo de las aminas o su recaptacin, prolongando as la accin de estas en los receptores postsinpticos (ATC, ISRS, ISRN, ISRSN) o aumentando selectivamente la liberacin de noradrenalina y modulando postsinpticamente la accin de la serotonina (mirtazapina)

Cambios en la depresin
Anhedonia anorexia alteracin del sueo

funcin DA
Depresin

Disminucin del Impulso y la motivacin funcin NA

funcin 5Ht

Estado de nimo deprimido

Secrecin CRF

funcin colinrgica Alteracin del sueo Dficit de memoria Ansiedad inhibe inmunidad celular Aumento de posibles infecciones

Hipercortisolemia

Implicacin de Varios Sistemas de Neurotransmisin

Noradrenalina
Ansiedad

Serotonina

Energa

Irritabilidad
Edo. nimo Emocin Cognicin

Impulsividad
Sexo Apetito

Inters

Motivacin

Dopamina
1. Ressler, 2002, APA

Motivacin

Sntomas de la depresin y neurotransmisores

Noradrenalina
Energia Motivacin, fatiga Interes /anhedonia

Dopamina
Noradrenalina/Dopamina

Serotonina/Noradrenalina

Ansiedad Irritabilidad Edo. nimo Emocin Cognicin

Impulsividad

Tres vas

Serotonina
Serotonina/dopamina
1. Ressler, 2002, APA

Sueo Sexualidad

DEPRESIN: OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Tratamiento

Reducir/Eliminar Signos/Sntomas

Reestablecer el Rol o Funcin

Minimizar Recada y Recurrencia

AHCPR. Rockville, Maryland: US Dept of Health and Human Services; 1993. Publication 93-0551.

TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN
Respuesta Remisin Recuperacin

Reduccin clnica significativa en la severidad basal de los sntomas

Ausencia de sntomas

Perodo mantenido de remisin , posterior a una Depresin Mayor Reaparicin de un episodio depresivo mayor durante la continuacin del tratamiento Nuevo episodio depresivo , posterior a la recuperacin 8

Recada Recurrencia

Historia
Durante

la dcada de los 50 tiene lugar, en el mbito de la psicofarmacologa, una autntica "revolucin", pues supone, por primera vez en la historia, la introduccin en clnica de herramientas teraputicas realmente eficaces en el manejo del paciente psiquitrico. Con anterioridad, los mdicos apenas contaban con tratamientos de contrastada eficacia para manejar las enfermedades mentales graves. Entre ellos, destacaba nicamente la electroconvulsivoterapia (Ugo Cerletti).

 Otras

teraputicas fsicas o biolgicas, ampliamente utilizadas an durante los aos 40, como los comas insulnicos de Sackel, la convulsoterapia cardiazlica de Von Meduna, la piretoterapia de Von Jauregg, o la hidroterapia, no haban demostrado una eficacia relevante. Tampoco lo haban hecho las terapias psicolgicas, incluido el psicoanlisis, ni los procedimientos quirrgicos postulados por Egas Moniz (leucotomas prefrontales).

La iproniazida se empez a estudiar en el 52 en pacientes tuberculosos y se observ la mejora en el nimo (Nathan Kline, George Crane, USA), en el ao 57 ya se empez a usar especficamente como antidepresivo. La imipramina se desarroll buscando anlogos de la clorpromazina y en los ensayos se evidenci que mejoraba la depresin de forma muy marcada, sin hacerlo en la psicosis (Roland Kuhn, Suiza). La fluoxetina aparece en 1986, siendo ya una droga de diseo.

Antidepresivos
1953, se describi la accin antidepresiva de un frmaco inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO) utilizado en el tratamiento de la tuberculosis, la iproniazida

1957 Khun prob la eficacia de la imipramina en depresiones endgenas. Posteriormente se desarrollaron los antidepresivos tetracclicos.
Importantes efectos adversos dcada de los 80: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS)

entre un 20 y un 40 % de pacientes presentan resistencias a estos tratamientos farmacolgicos

dcada de los 90: venlafaxina, reboxetina, mirtazapina, escitalopram III-2006: duloxetina

EVOLUCIN DE NUEVOS ANTIDEPRESIVOS 1950s

IMAOs

Fenelzina , isocarboxacida , tranilcipromina Amitriptilina , imipramina , clomipramina

1960s 1970s 1980s 1990s

Tricclicos Heterocclicos ISRSs

-Moduladores de Receptores Inhibidores Selectivos N / S Inhibidores Duales

Maprotilina , bupropion
Fluoxetina , sertralina , fluvoxamina , paroxetina , citalopram
Nefazodona , mirtazapina Reboxetina , escitalopram Venlafaxina , duloxetina 13

Clasificacin
Las

distintas clasificaciones que han logrado algn predicamento se basan en los siguientes criterios: la ordenacin cronolgica; el mecanismo de accin farmacodinmico; el efecto neuroqumico, y el efecto sedativo o estimulante.

Cronolgica

Antidepresivos de la primera generacin: la mayor parte de ellos son los antidepresivos tricclicos, como la imipramina, desipramina, clomipramina, amitriptilina y nortriptilina. Antidepresivos de la segunda generacin: un grupo muy heterogneo por su estructura qumica, en la que se incluyen entre otros la maprotilina, la mianserina y la viloxacina. Antidepresivos de la tercera generacin: este grupo comprende sobre todo los inhibidores de la recaptacin de la serotonina (trazodone, nefazodone, fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, paroxetina y citalopram), ms otros agregados tambin en fechas relativamente recientes como la venlafaxina, la reboxetina y la mirtazapina.

ATD tradicionales o clsicos vs. ATD nuevos

ATD tradicionales Eficacia 70% en pacientes con depresin (ATC e IMAO) Latencia en aparicin del efecto teraputico de e/ 2 y 6 sem (ATC e IMAO) Numerosos EA por bloqueo de receptores (H1,M1, adrenrgicos alfa1) (ATC) Cardiotxicos (ATC) umbral convulsivo (ATC) Numerosas y peligrosas interacciones con otras drogas (ATC e IMAO) y con los alimentos (IMAO) ATD nuevos Eficacia 70% en pacientes con depresin Latencia en aparicin del efecto teraputico de e/ 2 y 6 sem Menos EA por bloqueo alfa1, M1 y H1 No son cardiotxicos No tienen tanta incidencia sobre el umbral convulsivo No presentan tantas interacciones peligrosas Ms seguros en sobredosis

Sedacin/estimulacin

Sedantes intensos: amitriptilina, trimipramina, doxepn, mianserina, mirtazapina. Sedantes ligeros: maprotilina, clomipramina, fluvoxamina, paroxetina, citalopram. Neutros: imipramina. Estimulantes ligeros: fluoxetina, sertralina. Estimulantes intensos: nortriptilina, desipramina, amineptino, bupropion, venlafaxina.

ANTIDEPRESIVOS: SEDACIN
30%

25%

25% 20%

21%

23%

%de pacientes

20%

17.9% 13.4% 10.1%

15%

10%

5%

0% Fluoxetine Sertraline Citalopram Fluvoxamine Paroxetine Venlafaxine Nefazodone

18

Harvey BH. S Afr Med J. 1997; 87(4):540-552.

Neuro qumica

Mecanismo de accin

Mecanismo de accin

Mecanismo de accin

70 (ATC-IMAO) hiptesis monoaminrgica de las depresiones: la depresin sera consecuencia de una de aminas (NA, 5HT y/o DA) en el SNC IMAO ATC
inhibe la bomba de recaptacin neuronal de aminas

bloqueo MAO

de la concentracin de aminas en el espacio sinptico

TEORA DE LAS MONOAMINAS

Mecanismo de accin
Hiptesis

de la sensibilidad de receptores: la administracin crnica de ATD produce una alteracin en la sensibilidad de varios receptores Hiptesis modificacin de la expresin genmica

 En

definitiva, se considera que el mecanismo final de accin antidepresiva es la modificacin en la expresin gentica. Comprender el mecanismo inmediato de accin de cada una de las drogas permite seleccionar el frmaco por los efectos adversos y las interacciones, y las caractersticas del paciente. Tambin permite clasificarlos

Mecanismo de accin de los Antidepresivos

Hiptesis Monoaminas (1965): Reserpina (antiHTA) depleta 5HT,NA y Dopa e induce depresin en algunos pacientes. Hiptesis down-regulation receptores MA (1975): uso ATD aumenta MA lo que produce disminucin de receptores MA. Hiptesis mecanismo de transduccin (1994): rMA prot.G ciclasas y fosfolipasas AMP, inositol, Ca y DAG kinasas CREB (fact. Transcripcin). Hiptesis Neurotrfica: ATD aumentan BDNF: revierte atrofia y dao neuronal producido por Depresin.

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA

FLUOXETINA.
ISR Ligero IRN Agonista 5HT2C (gasto energtico) Inhib Citocromos 2D6, 3A4

SETRALINA
ISR Ligero IRD Agonista sigma*

PAROXETINA
ISR Ligero IRN Antagonismo muscarnico/ colinrgico Inhibicin enzimas NOS

FLUVOXAMINA
ISR Inhib Citocromos 1A2, 3A4 Accin sigma

*Receptores sigma son receptores opiodes casi desconocidos. No claras funciones.

ISRS
Estas

drogas bloquean de forma selectiva la recaptacin primaria de serotonina, no de receptores. Este grupo se ha convertido en la primera eleccin para prescribir. Si bien se los agrupa por el efecto, tienen importantes diferencias estructurales y de actividad.

ISRS
ISRS

Recaptacin

 Este

grupo esta compuesto por seis drogas: citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina
Dosis inicial Dosis mantenimiento 20-60 50-200 20-60

Fluoxetina Sertralina Paroxetina

20 50 20

Citalopram
Fluvoxamina

20
50

20-60
50-300

PERFIL FARMACOLOGICO IRSS

DROGA FLUOXETINA PAROXETINA CITALOPRAM FLUVOXAMINA SERTRALINA ESCITALOPRAM

5HT NA D INSOMNIO-AGITACION SEDACION HIPOTENSION E.ANTICOLINERGICOS G.INTESTINALES DISF. SEXUAL

AUM. PESO 0/LEVE LEVE LEVE LEVE LEVE LEVE

** **** ** ** ** **

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

MODERADO MODERADO MODERADO MODERADO MODERADO MODERADO

0/LEVE LEVE 0/LEVE LEVE 0/LEVE 0/LEVE

0/LEVE 0/LEVE 0/LEVE LEVE 0/LEVE 0/LEVE

0/LEVE LEVE 0/LEVE 0/LEVE 0/LEVE 0/LEVE

MODERADO MODERADO MODERADO MODERADO MODERADO MODERADO MODERADO MODERADO MODERADO MODERADO MODERADO MODERADO

Farmacocintica

Tienen buena absorcin y se pueden administrar en una toma diaria Se metabolizan en hgado y se eliminan por rin

Ventajas
Buena

seguridad en caso de sobredosis, por el amplio rango teraputico. Buena seguridad en trminos de interacciones faramacodinmicas (slo CI con IMAO). Buena tolerabilidad. Prcticamente todos los EA son por actividad serotoninrgica (nusea, heces blandas, disfuncin sexual)

 Eficacia

en depresin, trastornos de ansiedad, TOC. Evidencia en TEPT, trastornos alimentarios, TdP, dolor. Simples de usar, no requieren titulacin (puede ser til) Costo medio.

Desventajas
Como

grupo, el principal EA que causa discontinuacin es la disfuncin sexual Producen remisin total en aprox el 50 % de los pacientes Pueden producir sindrome de abstinencia en caso de retiro (paroxetina y fluvoxamina) Inhiben los citocromos

Efectos adversos SNC

Ansiedad y agitacin: al principio y luego cede Sueo: disminuyen el REM y aumentan sueos y pesadillas. Insomnio fluoxetina, sedacin paroxetina Mareos pasajeros. SEP raro Apata, letargo con el uso a largo plazo Viraje a la mana (- paroxetina) Alteraciones cognitivas Cefaleas Mioclonas, disfasia, bruxismo nocturno, parestesias

Efectos adversos

Sexuales: disfuncin sexual Digestivos: nuseas, vmitos, diarrea, calambres gastrointestinales, hemorragias digestivas altas, estomatitis, glosodinia, aumento de enzimas hepticas, ictericia y hepatitis Metablicos: cambios en el peso, hipercolesterolemia Cardiovasculares: bradicardia (+), taquicardia, palpitaciones, HTA y FV Endcrinos: PRL, glucemia en ayunas, funcin tiroidea

Efectos adversos

Hematolgicos: discrasias sanguneas (neutropenia, anemia aplsica), trastornos de la coagulacin (petequias, prpura, epistaxis, trombocitopenia y hematomas) Otros EA: sudoracin, artralgias, linfadenopatas, sndrome de Stevens-Johnson, necrlisis epidrmica txica, sntomas anticolinrgicos INTOXICACIN AGUDA: son drogas bastante seguras

IRSS
Efectos colaterales:

Bloqueo 5HT: cefalea, diarrea. Ag. 5HT 1: Sind. Serotoninrgico. Ag. 5HT 2: nerviosismo, insomnio, anorexia, disfuncin sexual, acatisia, distona y parkinsonismo. Ag. 5HT 2c: baja apetito: Fluoxetina Ag. 5HT 3: nauseas. Mayor en Fluvoxamina. Antimuscarnicos: Paroxetina Inhib. NO sintetasa: disfuncin erectil: Paroxetina. Prolactina leve: Paroxetina y Citalopram SIADH: Na menos 123mmol/l: E Confusional Sind. Discontinuacin: mareo,nauseas-sntomas resfro,nerviosismo,insomnio-parestesias.

El sndrome serotoninrgico

Es un conjunto de sntomas causado por un exceso de serotonina. Se produce por la toma de frmacos utilizados en el tratamiento de enfermedades muy diversas, pero que tienen en comn su capacidad de aumentar la liberacin de serotonina en el cerebro y en otros rganos. Tambin puede producirse por el uso de drogas (LSD, xtasis y otras) y ms raramente de extractos de plantas (ginseng, hierba de San Juan, etc.) y suplementos nutricionales (triptfano). Frecuentemente surge cuando se utiliza ms de una de estas sustancias al mismo tiempo. Los frmacos ms frecuentemente implicados son los antidepresivos y los analgsicos opiceos (tramadol, meperidina, etc).

Tambin se han descrito casos con sumatriptn, valproato, litio, selegilina, metoclopramida y otros de uso menos comn. Algunos preparados anticatarrales tambin han sido implicados. Estos frmacos pueden potenciar los efectos de la serotonina, bien aumentando la sntesis de sta (l-triptfano), bien inhibiendo su metabolismo (IMAOs), bien incrementando su liberacin (MDMA, anfetamina, fenfluramina), inhibiendo su captacin (inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina como fluoxetina o sertralina, otros antidepresivos como venlafaxina, y tambin agentes como anfetamina, meperidina, dextrometorfano, nefazodona, etc.) o actuando directamente sobre los receptores de serotonina (buspirona).

Es un trastorno de gravedad variable. En algunos pacientes los sntomas son leves y transitorios pero puede ser grave. Se manifiesta principalmente por alteraciones mentales, hiperactividad autonmica y trastornos neuromusculares. Las alteraciones mentales pueden ser intranquilidad, agitacin, confusin, desorientacin y hasta coma. Entre los sntomas de hiperactividad autonmica destacan la fiebre, taquicardia, diarrea, vmitos, diaforesis y dilatacin pupilar. Los trastornos neuromusculares ms comunes son: temblores, mioclonas, rigidez, hiperreflexia y ataxia. Habitualmente el paciente mejora rpidamente tras suspender la medicacin (la mayora en las primeras 24 horas), pero la gravedad es muy variada y algunos precisarn ingreso en la unidad de cuidados intensivos. La mortalidad se estima cercana al 10%.

 Tratamiento

Se

basa en la supresin inmediata del frmaco o los frmacos responsables, en el control de la agitacin y de la hipertermia, en el soporte vital y en la utilizacin de frmacos antagonistas serotoninrgicos, principalmente la ciproheptadina y la clorpromacina.

ISRSNA

VENLAFAXINA: A dosis <150 mg se comporta como un ISRS, y con el aumento de dosis inhibe la recaptacin de NA. As se comporta como los ATC, pero sin efectos sobre los receptores alfa 1, H1 o M1. Se absorbe bien, la t1/2 es de 9 a 13 hs para el metabolito activo; existen preparados de liberacin controlada. Se metaboliza por el 2D6 y 3A4, sin inhibirlos. Rango de dosis de 75 a 300 mg/dia. Max 450mg/d.

 Los

EA son en gral dosis dependientes. Puede dar insomnio o < sedacin. Cefaleas, nerviosismo y agitacin. Muy frecuente nuseas . Anorexia, sequedad bucal y constipacin. Aumenta la TA. Disfuncin sexual. Aumento de peso.

Milnacipram
Es

ISRSNA desde dosis bajas. Buena absorcin, metabolismo por conjugacin, t1/2 de 8 hs. Dosis de 25 a 200 mg/d. en gral 100 mg repartido en dos tomas. EA: vrtigo, sudoracin y disuria al ppio. Resto de los EA son similares a VLF. Ojo en prostticos, IR y HTA.

ISRDN Bupropin
Al

ser un frmaco dopaminrgico y noradrenrgico, tiene usos diferentes y a menudo complementarios a otros AD. Es til en casos de deficiencia de dopamina, como: retardo psicomotor, anhedonia, hipersomnia, apata y craving.

 Se

absorbe rpido, por lo que solo se presenta en formas de LC. Dosis de 300 mg en 2 tomas. EA: es estimulante, por lo que da insomnio, ansiedad, agitacin, temblor, pesadillas. Convulsiones: dependen de la dosis y el pico, no dar en epilpticos o TEC grave. No da disfuncin sexual.

 Por

el efecto dopaminrgico baja los requerimientos de antiparkinsonianos. til para el cese de tabaco. Poco viraje a mana. No aumenta de peso. Ojo con psicosis, bulimia y sobredosis

Mirtazapina

Bloquea receptores presinpticos alfa2, esto facilita la transmisin serotoninrgica y noradrenrgica. Adems antagoniza los receptores 5-HT2A, 5-HT3 y H1. Esto produce efecto antidepresivo, ausencia de disfuncin sexual, sedacin y aumento de peso respectivamente. No afecta los citocromos. Dosis de 15 a 45 mg a la noche. Algunos casos de agranulocitosis, no requiere monitoreo.

Reboxetina ISRNA
Inhibe

la recaptacin primaria de noradrenalina, sin interaccionar de forma significativa con otros receptores. Dosis de 8 a 10 mg en dos tomas, titulando desde 4mg. Ojo en viejos no mas de 6 mg. til para mejorar el funcionamiento social, es activante, no da sedacin ni enlentecimiento. Pocos EA, en viejos retencin urinaria e hipoTA.

ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS
Cinco frmacos en uno o los duales sucios

1- Inhibidor recaptacin serotonina (IRS) 2- Inhibidor recaptacin norepinefrina (IRN)

Accin Antidepresiva Accin antidepresiva

3- Anticolinrgico/antimuscarnico (M1)

Estreimiento,visn borrosa,sequedad de boca, somnolencia,

Mareo, hipotensin Ganancia de peso, somnolencia.

4- Antagonista adrenrgico alfa 5- Antihistamnico (H1)

Tricclicos - ATC

La mayora inhibe la recaptacin de NA, 5-HT y algo la DA. Tambin afectan receptores M1, H1 y alfa1. Las propiedades antidepresivas de la imipramina se descubrieron de casualidad cuando se estudiaba como APS La imipramina es considerada la droga patrn de los ATC ATC disponibles en nuestro pas: imipramina, clorimipramina, amitriptilina, nortriptilina

ATC

Aminas secundarias: - Nortriptilina - Protriptilina Efecto noradrenrgico.

Aminas terciarias: - Imipramina - Amitriptilina - Clomipramina Efecto dual, pero con ms EA.

Farmacocintica

Absorcin: son liposolubles, se absorben rpida y completamente cuando se administran por VO. Gran EPPH (30-70%). Pueden darse IV, pero no est demostrada su utilidad. Distribucin: UPP >90%, la distribucin es generalizada; atraviesan la placenta y pasan a la leche materna. Se concentran en tejidos como cerebro, hgado, miocardio y rion. Metabolismo: heptico. Tienen metabolitos activos Excrecin: renal La t1/2 en general es larga.

EFECTOS ADVERSOS ATC

Son ms frecuentes al inicio del tto, y en pacientes ancianos o desnutridos En general producen EA ms difciles de tolerar que los ATD ms nuevos Muchos de los EA se originan en el bloqueo de los receptores alfa 1, H1,M1 y en la estimulacin de receptores como consecuencia de la inhibicin de la recaptacin de NA y de 5-HT

EFECTOS ADVERSOS ATC

Nuseas, vmitos, diarrea, constipacin Aumento de peso Disfuncin sexual Galactorrea, amenorrea Hipersensibilidad SIHAD, hiponatremia Efectos anticolinrgicos Hipotensin ortosttica, arritmias Aumento asintomtico de transaminasas Alteracin de la glucemia

Cefaleas Temblor Ansiedad, nerviosismo Insomnio Sedacin Reacciones extrapiramidales Convulsiones Alteraciones en la funcin cognitiva Sudoracin Psicosis, switch manaco Ideacin-conducta suicida

Efectos Adversos
Efectos

anticolinrgicos: boca seca, constipacin, retencin urinaria, visin borrosa, aumento de la presin intraocular y taquicardia. En ancianos delirium y dficit cognitivos Efectos cardiovasculares: hipotensin ortosttica (ojo ancianos por cadas) y retrasos en la conduccin (pedir ECG previo), taquicardia, arritmias, HTA, muerte sbita

Efectos adversos

Efectos sobre SNC: temblor, convulsiones, sedacin, viraje a mana o hipomana, agravamiento de cuadros psicticos, insomnio, inquietud, sntomas extrapiramidales, trastornos cognitivos Disfunciones sexuales Aumento del apetito y del peso Sudoracin Dermatitis, rash cutneo, fotosensibilidad,alopeca Agranulocitosis

Ojo con las interacciones

Toxicidad

Los antidepresivos tricclicos son extremadamente peligrosos cuando se sobredosifican (lo cual no es infrecuente que ocurra en un paciente deprimido con fines suicidas). Son drogas con bajo IT. Sospechar intoxicacin aguda con ATC ante la trada de : arritmias cardiacas, convulsiones (o sntomas neurologicos) y sintomas anticolinergicos.

Toxicidad

El cuadro clnico comienza 1 a 4 hs luego de la ingesta, el desarrollo es completo en las primeras 12 hs. Primero hay una breve fase de excitacin, que progresa convulsiones y a coma. Aparece sntomas de excitacin atropnica (sequedad bucal, visin borrosa, abolicin del peristaltismo intestinal, midriasis, distermia, retencin urinaria, delirium) y alteraciones cardiovasculares (hipotensin, taquicardia, arritmias cardiacas, ensanchamiento del QRS). Posteriormente se llega al coma, con convulsiones desencadenadas por estmulos dbiles.

Toxicidad

Las sobredosis intencionales o accidentales pueden desencadenar: 1. Coma con shock y a veces acidosis metablica 2. Depresin respiratoria con tendencia a la Apnea sbita 3. Agitacin o delirium que precede al coma 4. Irritabilidad neuromuscular y convulsiones 5. Hiperpirexia 6. Parlisis del intestino y la vejiga 7. Alteraciones cardiovasculares.

Indicaciones
Depresiones

severas, depresiones ansiosas y depresiones resistentes a otros ATD Dolor crnico, migraa, insomnio Adems son baratos y se pueden tomar una vez al da

Contraindicaciones
Absolutas:

IAM reciente, arritmias graves, glaucoma de ngulo estrecho, hipersensibilidad a la droga. Relativas: cardiopatas, hipertrofia prosttica, glaucoma de ngulo abierto, dificultad respiratoria (por secar la mucosa bronquial), epilepsia, trast hepticos o renales, HTA, DBT, confusin, leo.

Sndrome de discontinuacin
Rebote

colinrgico: hipersalivacin, diarrea, calambres abdominales, urgencia miccional, cefaleas, sudoracin Sndrome pseudo gripal Cambios bruscos del humor Depresin de rebote

ATC nuevos
Amineptino:

inhibe la recaptacin primaria de DA, por lo que es psicoestimulante. Dosis de 100 a 300 mg/d. Puede dar hepatitis colestsica.

Trazodona

(-) dbil de la recaptacin de 5-HT, pero como adems bloquea receptores 5-HT2 y 5-HT 1 no da disfuncin sexual. Bloquea H1 (muy sedativa), alfa 1 (hipoTA), pero no muscarnico. Puede dar priapismo, cefaleas. Dosis de 150 a 600mg. Requiere titulacin. Darla con las comidas. Se usa ms como sedativo de 50 a 200 mg/noche, ya que su T1/2 corta hace que sea difcil usar durante el da.

Nefazodona
Se

la desarroll como una alternativa no sedante ni hipotensora. Ambas generan el metabolito m-CPP, agonista serotoninrgico. Baja biodisponibilidad. Da cefaleas, mareos, astenia, agitacin, sequedad bucal, nauseas, constipacin y parestesias. Ojo epilepsia. Dosis 300-600 mg en dos tomas, titulando.

IMAO
Inhiben

la enzima monoaminooxidasa, ubicada en la membrana mitocondrial. La actividad vara interpersonalmente y aumenta con la edad.
MAO A
Lugar: terminales presinpticos, intestino y piel. Sustratos: > NA y 5-HT

MAO B
Lugar: SNC, hgado y plaquetas. Sustratos: > feniletamina y benzilamina. <DA, tiramina, triptamina y Nmetilhistamina.

<DA, tiramina, octopamina y triptamina.

IMAO

IMAO (1957: Iproniazida)

Efecto primario: aumento de monoaminas por inhibicin del metabolismo. 2 enzimas: IMAO A: inhibe degradacin 5HT y NA. IMAO B: inhibe degradacin de Dopa. Tipos: IMAO A reversibles: Moclobemida:150-600 IMAO B reversibles: Seleginina: 300 mg/d:
IMAO A y B: Tranilcipromina: 10-30 mg/d. (reversible. 3-4 das) Fenelzina: 90 mg/d.(irreversible) Nota: degradacin de la IMAO: 2-3 semanas.

Tranilcipromina
IMAO

no selectivo. Buena absorcin, t1/2 corta, hay que titular y dar varias veces por da( + a la maana por efecto estimulante) Se metaboliza en hgado por acetilacin, inhibe 2D6, 2C19 y 2A6. Se elimina por rin. Dosis de 30 a 40 mg/d, comenzando con 10mg y se aumeta de a 10 por semana.

EA

HipoTA ortosttica: es el ms frecuente e importante. Es dosis dependiente. Insomnio y agitacin: por efecto anfetamnico, se puede dar BZD o trazodona. Disfuncin sexual. Constipacin, nauseas y vmitos. Aumento de peso. Viraje a mana. Parestesias por dficit de B6.

Interacciones

Simpaticomimticos: HTA Opiceos: hipertermia, hipo o HTA, delirium, coma. Potencia anestsicos locales y generales. Adems potencian anticolinrgicos, antihistamnicos, depresores del SNC (incluido alcohol), anitepilpticos, insulina, hipoglucemiantes orales, antipsicticos, BZD, Ldopa, cafena, antihipertensivos. Ojo serotoninrgicos de cualquier tipo. Hay que dejar pasar mnimo 2 semanas de lavado antes de dar otro AD.

Efecto tiramnico
La

tiramina de la dieta no degradada produce liberacin de NA. Genera: crisis hipertensiva, cefaleas, hiperpirexia, taquicardia, diaforesis, temblor y arritmias. Ms grave en acetiladores lentos, llegando a hemorragia intracraneal, falla cardaca aguda y muerte.

Moclobemida (IRMA)
Buena

abs, importante EPPH, baja UPP. T1/2 corto de 1 a 3 hs. Metabolismo autoinhibido por CYP 2C19. Muy pocos EA. Solo nauseas. HTA leve, algo estimulante. No es cardiotxica ni da disfuncin sexual. Dosis de 300 a 600 mg/d, comenzando con 150mg.

Tabla 1. Perfil de efectos indeseables comparativo de los antidepresivos

FRMACO SEDACIN ANTICOLINERGIA HIPOTENSI N TOX. CARDIACA CONVULSI N PESO

1.- AD "CLSICOS" Amoxapina ++ +++ ++ Amitriptilina ++++ ++++ +++ Clomipramina ++++ ++++ ++ Doxepina ++++ +++ ++ Imipramina +++ +++ ++++ Maprotilina +++ +++ ++ Nortriptilina ++ ++ + Trazodona ++++ +/+++ 2.- ISRS Fluoxetina 0 0 0 Fluvoxamina + 0 0 Paroxetina ++ + 0 Sertralina 0 0 0 3.- IMAO Fenelcina ++ ++ ++ Tranilcipromina +/++ ++ Moclobemida 0 + ++ 4.- Otros AD Mirtazapina ++ ++ +++ Nefazodona +++ +/+++ Venlafaxina 0 + +/Incidencia del efecto indeseable: ++++ = muy frecuente; +++ + = muy poco frecuente; +/- = raro; 0 = no.

++ +++ +++ ++ +++ ++ ++ +/+/0 0 +/0 0 0 ++ +/-

++++ +++ ++++ +++ +++ ++++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ + ++

+ +++ ++ +++ +++ ++ ++ + 0 0 0 0 ++ + +/0 +

+/++ 0 = frecuente; ++ = poco frecuente;

Precauciones y contraindicaciones de los ATD en general

CI en pacientes con hipersensibilidad al frmaco Al inicio del tto advertir que al paciente que tenga precaucin en el manejo de maquinaria peligrosa o para conducir vehculos Precaucin con interacciones farmacolgicas Varios ATD han sido asociados con un aumento de la hostilidad, la agresin y la suicidalidad (pensamientos y conductas suicidas) en nios, adolescentes y adultos, por lo que los profesionales tratantes y el entorno del paciente deben estar atentos y monitorear al paciente de manera cercana para detectar precozmente la aparicin de alguno de estos sntomas

Indicaciones teraputicas
Fobia social, Trastorno por estrs postraumtico, Trastorno de ansiedad generalizada, Trastorno obsesivo-compulsivo

Depresin

Trastorno de la conducta alimentaria

Trastorno de personalidad

Trastorno disfrico premenstrual, Fibromialgia, Dolor crnico

Alcoholismo, Tabaquismo

DURACIN DEL TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO

Si a pesar del buen cumplimiento del tratamiento el paciente no mejora: . Cambiar de antidepresivo a otro con diferente mecanismo de accin. . Utilizar la asociacin de ATC+ISRS. . Puede recurrirse a un IMAO o incorporarlo a una dosis previamente establecida de ATC. . Otra estrategia para aumentar la eficacia antidepresiva consiste en incorporar al tratamiento una pequea dosis de T3.

DURACIN DEL TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO

1.- Obtenida la remisin, comienza la fase de continuacin: Durante aproximadamente 6 meses, se mantiene el tratamiento con el que se ha obtenido la respuesta, en la misma dosis pautada para evitar recadas. 2.- Finalizado este periodo, se debe valorar la conveniencia de prolongar el tratamiento en la llamada fase de mantenimiento. 3.-La interrupcin del tratamiento ha de hacerse gradualmente en el curso de varias semanas.

USO RACIONAL DE ANTIDEPRESIVOS

El mejor predictor de la respuesta al tratamiento con ATD es que la depresin haya sido correctamente diagnosticada, lo cual incluye: Criterios diagnsticos adecuado: DSM ICD Evaluacin del riesgo suicida Diagnstico diferencial con otras patologas psiquitricas Descartar causas mdicas Descartar causas farmacolgicas Evaluacin del estado clnico de base: Estado general Funcin renal y heptica Estado Cardiovascular

CRITERIOS DE SELECCIN DE UN ANTIDEPRESIVO

SEGURIDAD:

Dosis teraputicas Sobredosis Interacciones: Farmacodinamia (Mecanismo de accin) Farmacocintica (Metabolismo) Espectro de efectos colaterales

TOLERABILIDAD: EFICACIA COSTO

FACILIDAD DE ADMINISTRACIN

Antidepresivos de primera eleccin

Antes de 1988 = Tricclicos Dcada de los 90 = ISRS 2000

ISRS Mirtazapina Venlafaxina

Bupropin

Duloxetina

DOBLE ACCIN DE LOS PSICOFRMACOS

Accin especfica: referida a las sustancias qumicas que dependen de las propiedades del frmaco y actan sobre el cuerpo. inespecfica: que depende del paciente que lo recibe, del terapeuta que lo receta y de la relacin transferencial.

Accin

 Los

psicofrmacos son tiles, necesarios y efectivos. No solo representan un alivio del sntoma, sino que actan sobre el proceso de desequilibrio neuroqumico llevando a la homeostasis. No tienen por qu interferir en la terapia, pueden ser parte del material de trabajo, facilitando ms que retrasando el proceso teraputico.

 El

Equipo Teraputico es una buena opcin, con sus dinmicas particulares Es necesario tener claro los aspectos psicodinmicos del sujeto, el diagnstico clnico y los efectos colaterales de los medicamentos, a fin de no biologizar los conflictos ni psicologizar los efectos colaterales La medicacin como objeto transicional