‫د‪ .

‬حسني رمضان عجاج‬

‫‪1‬‬

‫التخدير‬
‫العام‬

‫د‪ .‬حسني رمضان عجاج‬

‫زميخخخل الكليخخخه الملكيخخخه للتخخخخدير‬
‫بايرلندا‬
 ‫‪2‬‬

‫مقدمة الكتاب‬
‫الباب الول أجهزة التخدير‬
‫الفصل الول جهاز التخدير ومكوناته‬
‫نشأة علم التخدير ‪-‬‬
‫جهاز التخدير ‪-‬‬
‫المكونات الساسيه‪-‬‬
‫الفلومتر ‪-‬‬
‫تركيب الفلومتر‪-‬‬
‫المبخرات‪-‬‬
‫الحراره الكامنه‪-‬‬
‫درجة الغليان‪-‬‬
‫قدرات جهاز التبخير‪-‬‬
‫صمامات المان‪-‬‬
‫الدوائر التنفسيه ‪-‬‬
‫تقسيم الدوائر التنفسيه‪-‬‬
‫تركيب الدوائر التنفسيه‪-‬‬
‫دائرة ماغيل وعملها‪-‬‬
‫مميزات دائرة ماغيل‪-‬‬
‫عيوب دائرة ماغيل‪-‬‬
‫دائرة مابلسون‪B -‬‬
‫دائرة مابلسون‪C -‬‬
‫دائرة مابلسون‪D -‬‬
‫دائرة مابلسون‪E -‬‬
‫دائرة مابلسون ‪F -‬‬
‫الدوائر الحلزونيه ‪-‬‬
‫مميزات الدوائر الحلزونيه ‪-‬‬
‫عيوب الدوائر الحلزونيه ‪-‬‬
‫الدوائر المغلقه‪-‬‬
‫تقنية الدوائر المغلقه‪-‬‬
‫تركيب الدائره المغلقه‪-‬‬
‫مميزات الدائره المغلقه‪-‬‬
‫عيوب الدائره المغلقه‪-‬‬
‫المواد الكيماويه المستخدمه في الدوائر المغلقه‪-‬‬
‫تفاعلت كيماويه‪-‬‬
‫مساحة سطح المتصاص‪-‬‬
‫الحجم المثالي للحبيبات‪-‬‬
‫طريقة السريان المنخفض‪-‬‬
‫الكشف على جهاز التخدير‪-‬‬
‫مواصفات جهاز التخدير ‪-‬‬
 ‫‪3‬‬
‫الفصل الثاني ‪ -:‬ملحقات جهاز التخدير‬
‫والسطوانات الطبيه‬
‫أول – ملحقات جهاز التخدير‬
‫المنظار الحنجري‪-‬‬
‫القساطر الحنجريه‪-‬‬
‫انواع القساطر الحنجريه ‪-‬‬
‫القناع الحنجري‪-‬‬
‫قناع الوجه التنفسي‪-‬‬
‫جفت ماغيل‪-‬‬
‫سلك التنبيب‪-‬‬
‫الممرات الهوائيه‪-‬‬
‫جهاز الشفط‪-‬‬
‫ثانيا السطوانات الطبيه‬
‫المواصفات القياسيه للسطوانات الطبيه‪-‬‬
‫انواع الختبارات التي تخضع لها السطوانات الطبيه‪-‬‬
‫الحتياطات التي يجب مراعاتها عند استعمال السطوانات ‪-‬‬
‫الطبيه‬
‫تصنيف اسطوانات الغازات‪-‬‬
‫الكشف على السطوانات الطبيه‪-‬‬
‫محطة تخزين الغازات ومحتوياتها‪-‬‬
‫محطة غاز الكسيجين المضغوط‪-‬‬
‫صهريج الكسيجين السائل‪-‬‬
‫مضخات الهواء المضغوط‪-‬‬
‫مواصفات الهواء المضغوط‪-‬‬
‫الشفاطات المركزيه‪-‬‬
‫المواصفات القياسيه لمحطة الغازات الطبيه‪-‬‬
‫شبكة الغازات الطبيه‪-‬‬
‫فوائد مخفضات الضغط‪-‬‬
‫صيانة شبكة الغازات‪-‬‬
‫إختبارات الضغط‪-‬‬
‫الفصل الثالث اجهزة المراقبه‬
‫تعريف المراقبه‪-‬‬
‫المراقبه الضروريه‪-‬‬
‫الغرض من مراقبة المريض اثناء التخدير‪-‬‬
‫الجهزه المطلوبه لمراقبة المريض اثناء التخدير‪-‬‬
‫أول الجهزه الخاصه بالجهاز الدوري‪-‬‬
‫مراقبة ضغط الدم الشرياني‪-‬‬
‫الطريقه الغيرالمباشره‪-‬‬
‫الطريقه مباشره‪-‬‬
‫مراقبة ضغط الدم الوريدي‪-‬‬
‫تخطيط الدم الكهربائي‪-‬‬
 ‫‪4‬‬
‫ثانيا الجهزه الخاصه بالجهاز التنفسي‪-‬‬
‫جهاز مرقبة نسبة تشبع الهيموجلوبين بالكسيجين ‪-‬‬
‫ثالثا مراقبة وضائف المخ‪-‬‬
‫رابعا مراقبة درجة الحراره‪-‬‬
‫خامسا الحد الدنى لجهاز النذار‪-‬‬
‫سادسا مراقبة معدل السوائل‪-‬‬
‫الباب الثاني أدوية التخدير‬
‫الفصل الول الدويه الستنشاقيه‬
‫تعريف الدويه الستنشاقيه‪-‬‬
‫السوائل الطياره‪-‬‬
‫الحركه الدوائيه‪-‬‬
‫ألدمصاص والتوزيع والنتشاروالخرج‪-‬‬
‫العوامل التي تؤثر في الدم والمخ‪-‬‬
‫التهويه الحويصليه‪-‬‬
‫الضغط في الشهيق‪-‬‬
‫انتقال الماده المخدره من الحويصلت الى الدم‪-‬‬
‫انتقال الماده المخدره من الدم الى النسجه‪-‬‬
‫خواص المخدر المثالي‪-‬‬
‫الديناميكيه الدوائي‪-‬‬
‫العوامل التي تزيد من قيم ماك‪-‬‬
‫العوامل التي تقلل من قيم ماك‪-‬‬
‫التخدير المتوازن‪-‬‬
‫بداية التخدير الستنشاقي‪-‬‬
‫الغازات المستخدمه في التخدير‪-‬‬
‫ثاني اكسيد النيتروز‪-‬‬
‫الكسيجين‪-‬‬
‫ثاني اكسيد الكربون‪-‬‬
‫الدويه المخدره الطياره الشائعه سريريا‪-‬‬
‫الهالوثين‪-‬‬
‫النفلورين‪-‬‬
‫اليزوفلورين‪-‬‬
‫مخدرات طياره حديثه‪-‬‬
‫السيفوفلورين‪-‬‬
‫الديسوفلورين‪-‬‬
‫مخدرات طياره لها تاريخ‪-‬‬
‫الفصل الثاني ادوية التخدير الوريديه‬
‫مقدمه‪-‬‬
‫المخدر الوريدي المثالي‪-‬‬
‫تقسيم المخدرات الوريديه‪-‬‬
‫الباربيتيورات‪-‬‬
‫ثايوبنتال صوديوم‪-‬‬
 ‫‪5‬‬
‫ميثوهيكسيتان صوديوم‪-‬‬
‫المركبات الغير باربيتيوريتيه‪-‬‬
‫بروبافول‪-‬‬
‫اليتيوميديت‪-‬‬
‫كيتامين‪-‬‬
‫جدول مقارنه بين المخدرات الوريديه ‪-‬‬
‫الفصل الثالث المرخيات العضليه‬
‫مقدمه‪-‬‬
‫ميكانيكية عمل الناقلت العصبيه‪-‬‬
‫المرسلت العصبيه‪-‬‬
‫كيفية حدوث إستثارة العصب العضلي‪-‬‬
‫الغرض من إعطاء المرخيات العضليه‪-‬‬
‫تصنيف المرخيات العضليه‪-‬‬
‫المرخي العضلي المثالي‪-‬‬
‫) خواص المرخيات العضليه الستقطابيه )سكساميثونيم‪-‬‬
‫الحمى الخبيثه‪-‬‬
‫المرخيات العضليه الغير استقطابيه‪-‬‬
‫الكورارين‪-‬‬
‫بانكرونيم‪-‬‬
‫بيبي كيورونيم‪-‬‬
‫دوكساكيوريم‪-‬‬
‫روكرونيم‪-‬‬
‫اتراكيوريم‪-‬‬
‫سيس تراكريم‪-‬‬
‫فيكيورونيم‪-‬‬
‫ميفاكيوريم‪-‬‬
‫الدويه المعيده للنشاط العضلي‪-‬‬
‫نيوستجمين‪-‬‬
‫مراقبة المرخيات العضليه‪-‬‬
‫ملحضات طبيه‪-‬‬
‫السريري‪-‬‬
‫الباب الثالث التخدير‬
‫الفصل الول المعالجه قبل التخدير‬
‫مقدمه‪-‬‬
‫الغرض من العلج قبل التخدير‪-‬‬
‫تقييم حالة المريض‪-‬‬
‫أول تاريخ المرض‪-‬‬
‫ثانيا الفحص الطبي‪-‬‬
‫اختبارات سريريه‪-‬‬
‫ثالثا التحاليل الطبيه‪-‬‬
‫رابعا معالجة بعض الحالت‪-‬‬
‫الجراحه العامه ومريض القلب‪-‬‬
 ‫‪6‬‬
‫الجراحه ومرضى الجهاز التنفسي‪-‬‬
‫تأثير التخدير والجراحه على الوضيفه التنفسيه‪-‬‬
‫تأثير المراض التنفسيه على التخدير والجراحه‪-‬‬
‫فحص مرضى الجهاز التنفسي قبل العمل الجراحي‪-‬‬
‫تجهيز المريض تنفسيا للتخدير‪-‬‬
‫أمثله لبعض المرضى الذين يعانون من مشاكل في الجهاز ‪-‬‬
‫التنفسي‬
‫علج لبعض المراض المصاحبه ‪-‬‬
‫فقر الدم‪-‬‬
‫امراض الكبد‪-‬‬
‫الفشل الكلوي‪-‬‬
‫الداء السكري‪-‬‬
‫دور ممرضة القسم في تحضير المريض للجراحه‪-‬‬
‫بعض الدويه التي تعطى للمريض قبل التخدير‪-‬‬
‫ملحضات ماقبل العمليه‪-‬‬
‫الفصل الثاني‬
‫التقنيه السريريه للتخدير بداية التخدير‬
‫وإستمراريته‬
‫أساسيات تخدير المرضى‪-‬‬
‫الكشف المسبق يوم العمليه‪-‬‬
‫شروط التخدير‪-‬‬
‫العنايه التمريضيه قبل التخدير‪-‬‬
‫بداية تنويم المرضى وكيفيته‪-‬‬
‫اول البدايه عن طريق الستنشاق‪-‬‬
‫ثانيا البدايه عن طريق الوريد‪-‬‬
‫المشاكل التي قد تحدث عند بداية التخدير‪-‬‬
‫الوضع المناسب للعمليه بعد بداية التخدير‪-‬‬
‫المشاكل والمضاعفات لوضع المريض فوق طاولة العمليات‪-‬‬
‫استمرار التخدير مقدمه‪-‬‬
‫تعريف استمرار التخدير‪-‬‬
‫طرق استمرار التخدير‪-‬‬
‫استمرار التخدير عن طريق الستنشاق ‪-‬‬
‫استمرار التخدير عن طريق الوريد‪-‬‬
‫التخدير الوريدي الكامل ‪-‬‬
‫العوامل المؤثره في كمية الدواء المعطاه للمحافضه على‪-‬‬
‫التركيز المطلوب‬
‫اهم الدويه المستخدمه في التخدير الوريدي‪-‬‬
‫مميزات التخدير الوريدي الكامل‪-‬‬
‫دليل جرعات البروبافول كطريقه مثلى للتخدير الوريدي‪-‬‬
‫الكامل‬
‫مراقبة التخدير وعمقه‪-‬‬
 ‫‪7‬‬
‫الفصل الثالث الفاقه‬
‫خطوات الفاقه ‪-‬‬
‫اوضاع الفاقه‪-‬‬
‫أدوية الفاقه‪-‬‬
‫إفاقة بعض العمليات‪-‬‬
‫تمريض الفاقه‪-‬‬
‫معدات غرفة الفاقه‪-‬‬
‫السره‪-‬‬
‫الضاءه‪-‬‬
‫المعدات الطبيه والدويه‪-‬‬
‫الطرق المتبعه في العلج بالكسيجين‪-‬‬
‫نقل المريض من غرفة العمليات الى غرفة الفاقه‪-‬‬
‫المضاعفات الكثر حدوثا بغرف الفاقه‪-‬‬
‫القي‪-‬‬
‫توقف التنفس‪-‬‬
‫الختناق‪-‬‬
‫استمرار الغيبوبه السكريه‪-‬‬
‫الصدمه العصبيه والجراحيه‪-‬‬
‫النزيف التفاعلي‪-‬‬
‫مضاعفات نقل السوائل والدم‪-‬‬
‫المضاعفات الصدريه الحاده‪-‬‬
‫انكماش الرئه‪-‬‬
‫انكماش الرئه نتيجة تجمع هوائي بالبلورا ‪-‬‬
‫هبوط القلب الحاد‪-‬‬
‫ارتفاع الحراره الشديد‪-‬‬
‫العنايه بالمريض في غرفة الفاقه‪-‬‬
‫متى ينقل المريض من غرفة الفاقه‪-‬‬
‫الى اين ينقل المريض‪-‬‬
‫والدوريات‪-‬‬ ‫المراجع‬
‫الخاتمه‬
 ‫‪8‬‬

‫مقدمه‬
‫بسم ال الرحمن الرحيم‬

‫على ال نتوكل وبه نستعين ‪,‬عند قيامي بالتدريس في المعاهد العليا وكليات الطب المختلفه داخل‬
‫الجماهيريه بحثت عن كتاب يختص بالتخدير باللغة العربيه في محاولة لتبسيط هذا العلم وخاصة‬
‫لطلبة المعاهد العليا للذين هم في نهم لطلب العلم ولكن تواجههم مشكلة اللغه ‪ ,‬فلم اجد كتاب‬
‫متكامل مواكب للعلم في هذا الموضوع ‪ ,‬مما دعاني احيانا لن اكتب مذكرات بهذه اللغه ‪ ,‬ولكنه‬
‫مهما كانت المذكرات مكتمله فأنها لتغني عن الكتاب لنقصها عنصر التوضيح والشرح ‪ ,‬ولغتنا‬
‫العربيه لغة القرآن الكريم قادره لن تستوعب كل العلوم مهما تشدق المسشتشرقون وقالوا عنها‬
‫‪.‬‬

‫وفي محاولة بسيطه ومتواضعه لثراء المكتبه العربيه اتقدم بهذا الكتاب في علم التخدير والذي‬
‫يغيب عن ذهن الكثيرين ويعتقدون ان العمليات الجراحيه هي من عمل الجراح فقط في حين ان‬
‫الجراح لمهمة له إل العمل في مكان العمليه وليتجاوزه في اغلب الحيان ‪ ,‬وطبيب التخدير هو‬
‫العامل خلف الضواء والنظار والمسؤل الول والخير عن حياة المريض ‪ ,‬فأغلب المضاعفات‬
‫الناتجة من الجراحه هي من عمل طبيب التخدير فيما عدا ألخطاء الطبيه الواضحه ‪ ,‬ومن حق‬
‫طبيب التخدير منع جراحه ومن حقه ان يطلب من جراح التوقف وطلب التدخل من جراح آخر‬
‫عند حدوث مشكله معينه ‪.‬‬

‫إن هذا الكتاب يتناول علم التخدير بطريقة سلسه وسهله ولغة عصريه ‪ ,‬ولقد وضعت الكثير من‬
‫المصطلحات العلميه باللغة الجنبيه للتسهيل على القاري الرجوع الى المراجع العلميه الجنبيه ‪.‬‬

‫ويتضمن الكتاب المراجع العلميه التي راجعتها عند الكتابه والمصادر العلميه الموثوقه التي‬
‫انتقيت منها المعلومات ول يتضمن الكتاب المعلومات الغير صحيحه او الغير مؤكده ‪ ,‬وأي‬
‫معلومه ذكرت في هذا الكتاب تم التأكد منها قبل تضمينها ‪ ,‬والكتاب ليس مترجم من اصل اجنبي‬
‫‪ ,‬ولكنه تم تجميعه من مجموعة كبيره من المصادر العلميه وضمنته خبرتي الخاصه على مدى‬
‫اثنتين وعشرين سنة في هذا المجال والتي طفت فيها الكثير من الدول وحضرت فيها العديد من‬
‫المؤتمرات العلميه وقدمت فيها المئات من المحاضرات العلميه في هذا المجال ‪.‬‬

‫ويقع الكتاب في ثلثة أجزاء شامله ‪ ,‬الجزء الول مققسم الى ثلثة ابواب ‪ ,‬اجهزة التخدير‬
‫وأهم ادوية التخدير والتخدير السريري ‪ ,‬وطريقة عرض التخدير السريري جديده وغير مسبوقه‬
‫‪.‬والجزء الثاني والثالث لم يكتمل بعد ‪.‬‬

‫ول يسعني إل ان اتقدم بخالص الشكر والتقدير لكل من ساعدني في كتابة هذا الكتاب وخاصة‬
‫الستاذ انتوني كاننج هام عميد كلية التخدير بأيرلندا والذي قام مشكورا بامدادي بكل ماحتجت‬
‫اليه من مصادر علميه وراجع معي المعلومات المؤكده من غير المؤكده ‪ ,‬كما اشكر كل من‬
‫ساعدني في الطباعه والتصفيف وخاصة الستاذ الهادي عمر بعيج الذي ساعدني في اصلح‬
 ‫‪9‬‬
‫اللغه وراجع الكتاب املئيا ‪ .‬كما اشكر زوجتي التي عانت مني الكثير وتحملت المصاعب‬
‫ولولها لما كان الكتاب واشكر ابنتي نجلء التي ساعدتني في طباعة جزء من هذا الكتاب ‪,‬‬
‫واشكر طالبات المعهد العالي للتمريض بأبي سليم واخص بالذكر الخت مذيرة المعهد ‪ ,‬ولن‬
‫لقاء في الجزء الثاني انشاءال ‪.‬‬

‫د‪.‬حسني رمضان عجاج‬

 ‫‪10‬‬

‫الباب الول‬
‫معدات التخدير‬
‫الفصل الول‬
‫جهاز التخدير‬

‫نشأة علم التخدير)) نبذة تاريخية مختصرة((‬

 ‫‪11‬‬
‫قديما كما تدل عليه الدلئل التاريخيه ‪,‬‬ ‫يعتبر علم التخديرعلما‬
‫وهو ليس علما حديثا كما يدعي المحدثون بالعلم الحديث‪ .‬كان‬
‫الولون يعتقدون أن اللم عقاب إلهي للنسان ول يجب إزالته ‪،‬‬
‫وبقى هذا العتقاد سائدا حتى بزوغ فجر الدين السلمي‬
‫وصحح هذه المعلومه على اساس انه ل علقة لللم بالعقاب‬
‫اللهي ‪ ،‬وأن العقاب اللهي في الخرة وليس في الدنيا ‪،‬‬
‫وبذلك أوجب هذا الدين علج المرضى حيث حث القرآن الكريم‬
‫والسنة النبوية علي العلج ‪ .‬ويعتبر القرآن الكريم علجا في حد‬
‫ذاته ومنه شفاء للناس ‪ ،‬ومن أهم العلماء الذين قاموا بتطوير‬
‫علم علج اللم في العصور السلمية أبوبكر الرازي وأبن‬
‫سينا‪،‬حيث قام أبن سينا باستئصال اللوزتين وقطع الورام كما‬
‫عرف الورام على أنها جسم صلد يتكاثر ذاتيا‪ .‬أما الزهراوي‬
‫فقد قام بإجراء عملية قيصرية لحامل ‪ ،‬و تعتبر أول عملية‬
‫قيصرية في التاريخ ‪ ,‬وهذه الدلئل تدل على أن العرب قاموا‬
‫بإجراء عمليات جراحية ل يمكن إجرائها بدون تخدير‪ ،‬أو إزالة‬
‫ألم كفتح بطن أو شق رقبة ‪.‬‬
‫فلقدأستخدم العرب مخدرات مختلفخخة عخخن المخخم الخخخرى الختي‬
‫والكحول في حخخد ذاتخخه مخخادة‬ ‫استعملت الكحول والخمور‪،‬‬
‫أكتشفها العلماء العرب وهي مشتقة من كلمة غول ‪ ،‬وأول مخخن‬
‫أخخخترع الكحخخول )غخخول( هخخم العخخرب ‪ ،‬وقخخد أسخختعمل العخخرب‬
‫السفنجة المخدرة فأستعملها أبوبكر الرازي وهخخي عبخخارة عخخن‬
‫إسفنجة تحتوي على مواد تم تجفيفها وسحقها ‪ ،‬وإذابتهخخا فخخي‬
‫الماء وغمس السخفنجة فيهخا ‪ ،‬وتحخخوى نبخخات الخشخخخاش الخخذي‬
‫يحتوي مادة )المورفين( ‪ ،‬ونبات ست الحسن الذي يحتوي علخخى‬
‫)التروبيخخن( ‪ ،‬ونبخخات البنخخج اواليخخبروج مخخن فصخخيلة الباذنجخخان‬
‫ويحتوي على منوم وعند خلط هذه المواد تصبح مخخخدر ومنخخوم ‪،‬‬
‫وتزيد من ضربات القلب ‪ ،‬فيتم تجميخخع هخخذه النباتخخات وطحنهخخا‬
‫وتجفيفها في الشمس ‪ ،‬ثم توضع على فم وأنف المريض وعند‬
 ‫‪12‬‬
‫الستنشاق يدخل المربض في سبات عميق مع عخخدم الحسخخاس‬
‫مع الحتفاظ بضربات القلب ‪ ،‬وتعتبر هذه الطريقة هي الولخخى‬
‫في التاريخ في تخدير البشرية عامة ‪.‬‬
‫والتخخخدير الخخذي نعرفخخه اليخخوم يعطخخى عخخن طريخخق الحقخخن أو‬
‫الستنشاق والذي تم اكتشافه في القرن الثامن عشخخر للميلد ‪،‬‬
‫فقد استعمل النيتروز في خلع السنان ‪ ،‬أما اليخخثير فهخخو أكخخثر‬
‫المواد استخداما حتى منتصف القرن العشرين فقد تم اكتشافه‬
‫بواسخخطة العلمخخاء السخخلميين قخخي عصخخر النهضخخة وذلخخك بخلخخط‬
‫حامض الكبريتيك مع الكحول ينتج )إيثير‪ +‬ماء( ‪.‬‬
‫واليثير مادة استنشخخاقية مثلهخخا مثخخل المخخخدرات الحديثخخة فهخخي‬
‫تزيل اللم وترخي العضلت وتدخل في نخخوم عميخخق ‪ ،‬إل أن لهخخا‬
‫مضارا جانبية كقابليته للشتعال واضطراب نبضات القلب ‪.‬‬
‫إل ان تطور علخخم التخخخدير ونشخخأته كتخصخخص حخخدث فخخي القخخرن‬
‫العشرين فلقد تطور تطورا سخخريعا ومسخختمرا حخختى أصخخبح مخخن‬
‫الصعب إحصاء جميع المعدات المستعملة في التخخخدير واللمخخام‬
‫بها ‪.‬‬
‫وكخخأي علخخم مخخن العلخخوم الطبيخخة ‪ ،‬زاد العتمخخاد علخخى الجهخخزة‬
‫اللكترونية والحاسوب فهي تعين وتساعد في التخدير وتتيح لخخه‬
‫المزيخخد مخخن الشخخراف والمراقبخخة والبقخخاء علخخى اتصخخال أوثخخق‬
‫بالمريض ‪ ،‬إل أنه من الخطأ العتماد على أجهزة المراقبة فقط‬
‫‪ ،‬لنهخخا قخخد تتعطخخل أو تعطخخي قخخراءات خخخاطئة ‪ ،‬ولخخذا ل يجخخب‬
‫العتماد على اللة فقط بل يجب مراقبة المريض ومراقبة اللة‬
‫في آن واحد وباستمرار‪.‬‬
‫بالرغم من ذلك فإن أجهزة المراقبة لها أهمية كبيرة ‪ ،‬بالضافة‬
‫إلخخى المراقبخخة المسخختمرة للمريخخض وملحظخخة خطخخة التخخخدير‬
‫والتغييخخرات الخختي تطخخرأ علخخى المريخخض أثنخخاء التخخخدير وبعخخده‬
‫وتمكننا اكتشاف الخطأ قبخخل حخخدوث أيخخة كارثخخة ‪ ،‬فنسخختطيع أن‬
‫نعرف أن هناك نقص في أكسجة الدم قبل أن يحدث نقص فخخي‬
 ‫‪13‬‬
‫أكسجين الدماغ وقبل حدوث إصابة دماغيه مثل ونعرف حخخدوث‬
‫إنخفاض في تدفق الدم إالى القلخخب قبخخل ان يقخخل تخخدفق الخخدم‬
‫الى الدماغ ونسخختطيع معرفخخة وجخخود فقاعخخات هخخوائيه بالخخدوره‬
‫الدمويه قبل ان تصل الى القلب الخ ‪...‬‬

‫جهاز التخدير‬
‫يتكون جهاز التخدير بغض النظرعخخن المصخخدر المصخخنع لخخه ‪,‬مخخن‬
‫عخخدد )‪(700‬قطعخخه فرديخخه أو أكثرمنخخدمجه لكخخى تحقخخق الغخخرض‬
‫المطلوب وتكون وحخخدة واحخخدة فخي مجموعهخخا ‪ ,‬وكخل مجمخخوعه‬
‫تكون ركخن اساسخي مخن الجهخاز يقخوم بوظيفخة معينخخه تسخمى‬
‫جهازا في حد ذاتها ويطلق عليها المكونات الساسيه ‪.‬‬
‫وهذه المكونات الساسية تتضمن ‪-:‬‬
‫‪ -1‬أجهخخزة قيخخاس كميخخة تخخدفق أو انسخخياب الغخخازات وتسخخمى‬
‫‪FLOWMETER.‬‬ ‫الفلومتر‬
 ‫‪14‬‬
‫‪ -2‬وسخخخائل التبخيخخخر وتركيخخخز أبخخخخرة مخخخواد التخخخخدير السخخخائلة‬
‫)المبخرات( ‪. Vaporizers‬‬
‫‪-3‬انضمة إنذار وصمامات أمان‪.safety and alarm system.‬‬
‫‪ -4‬دوائر تنفسية وملحقاتها ‪.Breathing circuit.‬‬
‫وقد أضيفت لجهزة التخخخدير أجهخخزة مراقبخخة وأصخخبحت جخخزء ل‬
‫يتجزأ من جهاز التخدير وذلك للقلل من تراكم الجهخخزة وكخخثرة‬
‫السلك والنابيب وهي‪-:‬‬
‫‪ -1‬جهاز قياس نسخخبة تشخخبع الهيموجلخخوبين بالوكسخخجين ‪Pulse‬‬
‫‪..oxymeter‬‬
‫‪ -2‬جهاز تخطيط القلب الكهربائي ‪.ECG‬‬
‫‪ -3‬جهاز قياس قيمة ثاني أكسيد الكربون الخخخارج مخخن المريخخض‬
‫في نهاية الزفير‪.‬‬
‫‪Capnographay .‬‬
‫‪ -4‬أجهزة قياس ضغط الدم الشرياني والوريدي ‪.‬‬
‫‪ -5‬جهاز قياس الحرارة ‪.‬‬
‫ولكي يكتمل جهاز التخدير له ملحقات اخرى واهمها ‪ ,‬المنخخاظير‬
‫الحنجريخخه والقسخخاطر المختلفخخه وجهخخاز شخخفط وجهخخاز صخخدمه‬
‫كهربائيه ومعدات انعاش مكتمله ‪.‬‬

‫المكخخخخونات الساسية‬
‫‪-FLOWMETER :‬‬ ‫الفلوميتر‬
‫أجهزة التدفق المترية هي أجهزة قيخخاس انسخخياب الغخخازات فخخي‬
‫جهاز التخدير حيث يتم ضبطها بدقة لتعطى قراءه دقيقه لكمية‬
 ‫‪15‬‬
‫تخخدفق الغخخازات ‪ .‬وقيخخاس تخخدفق الغخخازات مبنيخخا أساسخخا علخخى‬
‫التدفق الذي يواجه مقاومة متناسبة مع الضغط ‪.‬‬
‫يوجد منها أنواع حسب الشركة المصنعة وهخخذا المقيخخاس عبخخارة‬
‫عن أنبوب قائم ‪ ،‬به بكرة تعطينا مؤشخخرا لكميخخة الهخخواء والغخخاز‬
‫المار للمريض حسب نوعية الغخاز ولكخخل غخاز مقيخاس خخاص بخه‬
‫ويميخخز بلخخون خخخاص بخخه والحديثخخة منهخخا تسخختعمل المغناطيسخخيه‬
‫والجهخخد الكهربخخائى فخخي القيخخاس بخخدل البكخخره نظخخرا لخخدقتها‬
‫المتنخخاهيه واحخخدث فلومخختر المسخخخدم مخخع المبخخخر البخخخاخ )‬
‫‪(INJECTION‬واجهزة القياس الرقميه‪.‬‬

‫اللون المميز لجهزة قياس التيار‬

‫اللخخخخخخخخخخخخخخخخخون‬ ‫الغخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخاز‬
‫أبيخخخخخخض‬ ‫الكسجيخخخن‬
‫أزرق‬ ‫النيتخخخخخخخروز‬
‫بنخخخخخخخخخي‬ ‫هخخخخخخخخخخواء‬
‫أسخخخخخخخود‬ ‫ثاني أكسيد الكربخخخون‬

‫ويوجد لكل غاز فلومتر واحد أو اثنان ‪ ،‬فإذا كخخان هنخخاك اثنخخان‬
‫لغازمعين فإن الول يسمح بالتحكم بدقخخة فخخي التخخدفق القليخخل‬
‫)عادة أقل من ‪ 1‬لتر في الدقيقة( ‪ ،‬والثاني يتحكم في التدفق‬
‫الكبير )‪ 10-1‬لتر في الدقيقة( ‪ ،‬كما أن كل جهاز مبرمج ليضيف‬
‫الغاز إلخخى مخخخرج الغخخازات فخخي درجخخة حخخرارة الغرفخخة ‪ 20‬درجخخة‬
‫مئوية وضغط جوي ‪760‬ملم زئبقي ‪.‬‬
‫في الجهزة القديمخة كخخان الكسخخجين آخخر ترتيبخخا بعخد الغخخازات‬
‫الخخخرى بعيخخدا عخخن المخخخرج ‪ ،‬فوجخخد أنهخخا تسخخبب فخخي هبخخوط‬
‫الكسجين في حالة انخفاض أو تسرب الغازات وقد تم التغلخخب‬
‫علخخى هخخذه المشخخكلة فخخي الجهخخزة الحديثخخة ؛ حيخخث تخخم وضخخع‬
‫الكسجين قريبخخا مخخن مخخخرج الغخخازات فخخإن حخخدث أي تسخخرب أو‬
‫انخفخخاض فخخي الضخخغط ‪ ،‬يخخخرج الكسخخجين أول ‪ ،‬وذلخخك لتفخخادي‬
‫هبوط الكسجين كحل للمشكلة ‪.‬‬
 ‫‪16‬‬
‫تركيب الفلوميتر ‪-:‬‬
‫يتكون كل فلومتر مخخن أنبخخوب مخروطخخي الشخخكل مخخن الزجخخاج ‪،‬‬
‫يتزايد في القطر تدريجيا للعلى ‪ ،‬حيث أن قطره من السخخفل‬
‫أضيق بينما يكون أوسع من القمة ‪ ،‬ويحتوي بخداخله علخى بكخرة‬
‫أو‬
‫أكثر غالبا مخخا تكخخون خفيفخخة مصخخنوعة مخخن اللمونيخخوم ‪ ،‬ويوجخخد‬
‫بالبكرة ثقوب أو ممرات صغيرة محفوره بطريقخخة لولخخبيه تجعخخل‬
‫البكرة تلف باستمرار مع مرور التيار وذلك لتقليل الحتكاك بين‬
‫البكرة وجدار النبوب ‪ ،‬كما يغلخخف النبخخوب مخخن الخخداخل بطبقخخة‬
‫من )القصدير أو الذهب( للتقليل مخخن الكهربائيخخة السخخاكنة بيخخن‬
‫البكرة وجدار النبوب منعا لللتصاق ‪.‬‬

‫شكل يوضح الفلوميتر‬

‫وكل فلوميتر له نفس التركيب والمواصفات ولكن يختلخخف فخخي‬
‫تدريج النبوب الذي يعتمد على كتلخخة الغخخاز المخخار فخخي الخخدقيقه‬
‫لعطاء القياس ‪.‬اما الحديثة منها فتعتمد علخخى فخخارق الجهخخد او‬
‫التأثير المغناطيسي في القياس وهى اكثر دقخخه ولكنهخخا لتخلخخو‬
‫من المشاكل ‪.‬‬

‫المبخرات ‪VAPORIZER‬‬
 ‫‪17‬‬
‫هي وسائل لتبخير وإعطاء التركيزات المطلوبة من بخار سخخائل‬
‫التخدير الطيار؛ والتبخير هو تحويل سائل إلى بخار‪ ،‬حيث يحدث‬
‫ذلك في حاوية مقفلخخة ‪،‬وتعتخخبرالمبخرات أداة مهمخخة فخخي جهخخاز‬
‫التخدير وهي الوسيلة التي يمكن الحصول منها على المخخخدرات‬
‫الستنشاقية والتي تكون فخي حالخة سخائله فخي الحخاله العخاديه‬
‫ولهذا نحتاج للتبخير قبل إعطاء الدواء للمريض ‪.‬‬
‫اذن فهي أجهزة تساعد في تحويل المخدر مخخن الحالخخة السخخائلة‬
‫إلى الحالة الغازية المتدفقة ‪ ،‬إلى الخخدوائر التنفسخخية ‪ ،‬ولتبخيخخر‬
‫المواد الستنشاقية السائلة نحتاج إلخخى طاقخخة لتحويخخل السخخائل‬
‫إلى بخار ‪ ،‬وهذه الطاقة تسمى الحرارة الكامنة للتبخير ‪.‬‬
‫الحرارة الكامنة ‪-:‬‬
‫هي كمية الحرارة اللزمخخة لتحويخخل كتلخخة واحخخدة )‪1‬جخخرام( مخخن‬
‫السخخائل إلخخى بخخخار فخخي درجخخة حخخرارة الغرفخخة ‪ .‬ويعتخخبر البخخخار‬
‫مشخخبعا عنخخدما يحمخخل كخخل الخخدواء الممكخخن حملخخه فخخي الحخخرارة‬
‫المعطخخاة والضخخغط الخخذي يحملخخه هخخذا البخخخار المشخخبع يسخخمى ‪،‬‬
‫)ضغط البخار المشبع في تلك الحرارة( ‪.‬‬
‫وضغط البخار وكميته تزداد بزيادة حرارة السائل ‪ ،‬وتتأثر سرعة‬
‫التبخر بدرجة غليان السائل ‪.‬‬
‫درجة الغليان ‪-:‬‬
‫هي درجة الحرارة التي يكون عندها كخخل السخخائل قابخخل للتحخخول‬
‫إلى بخار وبخخذلك يكخخون ضخخغط البخخخار يسخخاوي الضخخغط الجخخوي ‪.‬‬
‫وزيخخادة درجخخة الحخخرارة تخخؤدي إلخخى تبخيخخر جزئيخخات أكخخثر مخخن‬
‫السخخائل ‪ ،‬والخخذي يزيخخد مخخن ضخخغط البخخخار المعطخخى ‪ .‬واجهخخزة‬
‫التبخير الحديثه تعتمد علي الكهرباء فى ضخ الكميات المطلخخوبه‬
 ‫‪18‬‬
‫حسخخخخخخب المعخخخخخخايره الخخخخخختي وضخخخخخخع عليهخخخخخخا الجهخخخخخخاز ‪.‬‬

‫شكل يوضح المبخر‬

‫قدرات جهاز التبخير ‪-:‬‬
‫‪ -1‬يصنع المبخر من مادة قادرة على نقل الحرارة من المحيخخط‬
‫إلى السائل المخدر ‪.‬‬
‫‪ -2‬خاصخخية النقخخل الحخخراري هخخي معخخدل انتقخخال الحخخرارة خلل‬
‫المادة ‪.‬‬
 ‫‪19‬‬
‫‪ -3‬ليكون السائل المخدر والمبخر في درجخخة حخخرارة ثابتخخة يجخخب‬
‫أن يصنع المبخر من مخادة ذات حخراره كخخامنه عاليخةولها خاصخخية‬
‫نقل حرارى عالية مثل النحاس والفولذ الذي ل يصدأ ‪.‬‬
‫‪-4‬ضرورة وجود صمام تحكم ينظم خروج بخخخار المخخادة المخخخدرة‬
‫من المبخر ‪ ،‬وميكانيكية التحكم في خروج المخخادة المخخخدرة مخخن‬
‫المبخر تكون جزء من المبخر للتحكم فخخي كميخخة البخخخار الخخداخل‬
‫عن طريخخق ألنخخابيب ‪ ،‬حيخخث يخخدخل جخخزء مخخن الغخخاز القخخادم مخخن‬
‫الفلومترالى المبخر ويسمى بالهواء الحامل ‪ ،‬والذي يعمل على‬
‫تخخدفق الغخخازات بخخإخراج كميخخة المخخادة المخخخدرة المطلوبخخة علخخى‬
‫حسب القراءة التي يتم وضعها‪.‬‬

‫صمامات المان‬
‫يمر الغازداخل جهاز التخدير بعدة صمامات للتحكم في الضغط ‪،‬‬
‫تسمى صمامات أمان وأهم هذه الصمامات مخفضخخات الضخخغط ‪،‬‬
‫وصمام الفتح عند ارتفاع الضغط ‪ ،‬وصمام أكسخخجين الطخخوارئ ‪،‬‬
‫وصفارة إنذار انقطاع الكسخخجين ‪ ،‬وصخخمام قفخخل الغخخازات عنخخد‬
‫انقطاع الكسجين ‪ ،‬وهذه الصمامات جميعها تعتمد علخخى ضخخغط‬
‫الكسجين داخل الجهاز ول تعتمد على تدفقه ‪ ،‬وبذلك ل تحمخخي‬
‫من الفتح الخطخخاء فخخي بعخخض الحيخخان ‪ ،‬أي عنخخدما يكخخون هنخخاك‬
‫تسرب في الغازات داخل الجهاز من النيتروز و قد يحدث نقص‬
‫في الكسجين المتدفق للمريض‪.‬‬

‫الدوائر التنفسية ‪BREATHING CIRCUIT‬‬

‫هي عبارة عن أنخخابيب تعمخخل علخخى توصخخيل خليخخط الغخخازات مخخن‬
‫جهاز التخدير للمريض وتقوم بإزالة ثاني أكسيد الكربون الخارج‬
‫وتمنخخع وصخخول الهخخواء الجخخوي وتلئم حخخرارة ورطوبخخة الغخخازات‬
‫المتدفقخخة للمريخخض ‪ ،‬كمخخا تعمخخل علخخى تحويخخل تخخدفق الغخخازات‬
‫المسخختمر مخخن جهخخاز التخخخدير إلخخى تخخدفق مخختردد حسخخب تنفخخس‬
 ‫‪20‬‬
‫المريض سواء كان ذاهبا لجهخخاز التنفخخس الصخخناعى او للمريخخض‬
‫مباشرة وسخخواء كخخان المريخخض يتنفخخس تنفس خا مسخختمرا او عخخن‬
‫طريق النفخ اليخخدوي‪ .‬وتسخخاعد فخخي القيخخام بالوظخخائف الخخخرى‬
‫كأخذ عينات للغازات وقياس الضغوط ومراقبة التنفس ‪.‬‬

‫تقسيم الدوائر التنفسية‬

‫‪ -1‬مفتوحة ‪.‬‬
‫‪ -2‬نصف مفتوحة ‪.‬‬
‫‪ -3‬نصف مغلقه ‪.‬‬
‫‪-4‬مغلقة ‪.‬‬
‫الطريقة المفتوحة ‪-:‬‬
‫وفي هخخذه الطريقخخة يحخخدث تخخدفق الغخخازات المخخخدرة إلخخى وجخخه‬
‫المريض بخخدون أن يلمخخس القنخخاع أو الممخخر الهخخوائي للمريخخض ‪،‬‬
‫وفخخي هخخذه الحالخخة نتجنخخب اتصخخال المريخخض بالخخدوائر التنفسخخية‬
‫وتستعمل هذه الطريقة في ‪-:‬‬
‫‪ -1‬الذين يرفضخخون وضخخع القنعخخة ‪ ،‬ولهخخذا فخخإن هخخذه الطريقخخة‬
‫مناسخخبة لبخخدء التخخخدير فخخي الطفخخال بالمخخخدر الستنشخخاقي‬
‫كالهالوثان ‪.‬‬
‫‪ -2‬عمليات العيون التي تجري بتخدير موضعي ‪.‬‬
‫‪ -3‬استعمال المنظار الصلب عند توقف التنفس ‪.‬‬
‫خصائصها ‪-:‬‬
‫‪ -1‬بدون إعادة تنفس ‪.‬‬
‫‪-2‬بدون جهاز تنفس صناعي ‪.‬‬
‫‪-3‬هواء الشهيق يحوي كمية غير محددة من الهواء الجخخوي ومخخن‬
‫الماده الخدره ‪.‬‬
‫طريقة التنقيط ‪-:‬‬
‫تتم هذه الطريقة بأن تكون الممرات الهوائية مفتوحة مباشخخرة‬
‫للهواء الجوي وذلك بوضع قطعخخة مخخن الشخخاش علخخى فخخم وأنخخف‬
 ‫‪21‬‬
‫المريخخض وتقطيخخر مخخواد التخخخدير علخخى هخخذه القطعخخة ‪ ،‬وهخخذه‬
‫الطريقة ل تستعمل حاليا إل في الدول الفقيخخرة ‪ ،‬ولقخخد كخخانت‬
‫تستخدم في بداية القخخرن العشخخرين باسخختعمال كمامخخة شخخمبش‬
‫واليثير ؛ فيتم وضع اليثير بالتقطير داخل قطعة الشخخاش فخخي‬
‫كمامة شمبش فيدخل المريض في نوم عميق ‪.‬‬
‫مميزات هذه الطريقة ‪-:‬‬
‫‪ -1‬سهلة الستعمال ‪.‬‬
‫‪ -2‬قليلة التكاليف ‪.‬‬
‫‪ -3‬ل يدخل المريض في تخدير عميق أو توقف تنفس ‪.‬‬
‫عيوب هذه الطريقة ‪-:‬‬
‫‪ -1‬ت خؤدي إلخخى بخخرودة شخخديدة عنخخد أنخخف وفخخم المريخخض نتيجخخة‬
‫التبخير ‪ ،‬وبذلك ل يمكخخن اسخختعمالها للطفخخال الصخخغار وحخخديثي‬
‫الولدة ‪.‬‬
‫‪ -2‬قخخد يبتلخخع المريخخض كميخخة مخخن مخخواد التخخخدير وتصخخل المعخخدة‬
‫ويدخل المريض في تخدير عميق ‪.‬‬
‫‪ -3‬ل يمكن التحكم في درجة التخدير ‪.‬‬
‫‪ -4‬تلوث هواء الحجرة ‪.‬‬
‫الطريقة النصف مفتوحة ‪-:‬‬
‫وهخخي شخخبيهة بالطريقخخة الولخخى ولكخخن يسخختخدم فيهخخا قنخخاع أو‬
‫قطعة من القماش لمنع تسرب أدوية التخدير ‪.‬‬
‫الطريقة النصف مغلقة ‪-:‬‬
‫وهي الطريقخة الكخخثر شخيوعا فخخي منتصخف القخرن العشخرين ‪،‬‬
‫حيث أصبحت هناك طخرق أخخرى حديثخة بنهايخة القخرن الماضخى‬
‫وبداية القرن الواحد والعشخخرون ويسخختخدم فخخي هخخذه الطريقخخة‬
‫جهاز التخدير المتواجد في حجخخرة العمليخخات حاليخخا ‪ ،‬إلخخى جخخانب‬
‫الخخدوائر التنفسيةالنصخف مغلقخه‪ .‬وتقسخخم هخخذه الخخدوائر حسخخب‬
‫مابلسخخون ‪F, E , D , C , B,A‬‬ ‫تقسخخيم مابلسخخون الخخى‪-:‬‬
‫و)جاكسون ري ( المستخدمة للطفال ‪.‬‬
 ‫‪22‬‬
‫والخخدوائر الحلزونيخخه نخخذكر منهخخا دائرة )بخخخخخخخخخخن( ودائرة )لك(‬
‫الحلزونيتين ‪.‬‬

‫تركيب الدوائر التنفسية )مابلسون(‬

‫انبوب مطاطىطوله حوالي متر‪ ،‬وقطره كبير ‪ 22‬ملخخم ‪ ،‬وجخخداره‬
‫متعرج على هيئة حلقات حلزونية متصلة لتكون الدائره مرنة ول‬
‫تلتوي ‪ ،‬حجمه الداخلي ‪ 500- 400‬ملم لكل متر طولي ‪.‬‬
‫المصنوعة من المطاط السخخود ‪ -‬يعخخاد اسخختعمالها والمصخخنوعة‬
‫من اللدائن)البلستيك( تستعمل مرة واحدة فقط‪.‬‬
‫وتمتازالنخخابيب بمقاومخخة منخفضخخه للغازالمتخخدفق حخختى ولخخو‬
‫اضخخطررنا إلخخى تطويخخل النبخخوب‪ ,‬بهخخا صخخمام لتخفيخخف الضخخغط‬
‫يسخخمى بصخخمام الزفيروهخخو عبخخارة عخخن صخخمام ثلثخخي التجخخاه‬
‫بواسطته يتم التحكم في الضغط عند القيام بالتنفس اليدوى ‪.‬‬
‫يفتح الصمام كليخا‬ ‫وفي حالة اجراء التنفس الطبيعي المستمر‬
‫لكي نحخخافظ علخخى الضخخغط داخخخل الخخدائره التنفسخخية منخفضخا ‪,‬‬
‫ويشاهد ذلك من خلل حركخخة بخخالون التنفخخس المتصخخل بالخخدائره‬
‫ويسمى ببالون الهواء أو بالون التنفس‪ ،‬عادة ما يكون بيضخخاوي‬
‫الشكل لكي يسهل مسكها بيد واحدة بكل سهولة‪.‬‬
‫يتصل بالنبوب بالون تنفس مصنوعة من اللدائن )البلسخختيك(‬
‫الخشن الملمس أو المطاط ‪ ،‬وتكخخون سخخعته للبخخالغين حخخوالي ‪3‬‬
‫لترات وتستخدم كمخزن للغازات المستنشقة ولملحظة تنفخخس‬
‫المريض التلقائي كما تحمي المريض من الضغط الزائد‪.‬‬
‫توصل النبوبة الحلزونية بالممرات الهوائيه بوصله علخخى شخخكل‬
‫حرف ‪ L‬لوصل الدائره بالأنابيب الحنجريه )النوب الرغامى ( او‬
‫قناع التنفس فى نهاية الدائره ‪ ,‬اما مكان دخول هخخواء التنفخخس‬
‫الطازج وهي الفتحة التي يدخل منهخخا الغخخاز مخخن جهخخاز التخخخدير‬
‫إلخخخى الخخخدوائر التنفسخخخية فيكخخخون مكانهخخخا حسخخخب تقسخخخيمات‬
‫)مابلسون( ‪.‬‬
 ‫‪23‬‬
‫دائرة ماغيل ‪ A:‬مابلسون‬
‫تتركب دائرة ماغيل مخخن أنبخخوب حلزونخخي مصخخنوع مخخن المطخخاط‬
‫وبالونه تنفس وصمام زفير للتنفس و قناع تخخخدير حيخخث يكخخون‬
‫صمام الزفير قرب قناع التنفس والبالون اقرب مايمكن لجهخخاز‬
‫التخخخدير امخخا مكخخان دخخخول الهخخواء المتجخخدد ابعخخد مخخايمكن مخخن‬
‫المريض واقرب مايمكن من البالون كما هو موضح بالشكل ‪.‬‬

‫شكل يوضح دائرة ماغيل‬

‫استخداماتها ‪-:‬‬
‫تسخختخدم فخخي التنفخخس الرادي المسخختمر حيخخث يسخختخدم فيهخخا‬
‫الكسجين والنيتروز ‪ ،‬بقيمة‬
‫‪.‬‬ ‫‪ x 1.5‬حجم التنفس في الدقيقة الواحدة‬
‫‪X‬‬ ‫وحجم التنفس في الدقيقة الواحدة = عدد مرات التنفخخس‬
‫حجم الموجه التنفسيه‬
‫فعنخخد اسخختعمال دائرة ماغيخخل يجخخب أن ل يقخخل حجخخم الغخخازات‬
‫المستخدمة في التنفس عن قيمة حجخخم التنفخخس فخخي الدقيقخخة‬
‫‪ x 1.5‬فخخي الشخخخص البخخالغ وذلخخك لمنخخع تراكخخم ثخخاني‬ ‫الواحخخدة‬
‫أكسيد الكربون داخل الخخدائرة التنفسخخية ورئة المريخخض ‪ ,‬والخخذي‬
‫يؤدي إلى ارتداد ثاني أكسيد الكربون وحدوث حموضة في الخخدم‬
‫لدى المريض‪.‬‬
 ‫‪24‬‬

‫شكل يوضح كيفية العمل في دائرة ماغيل‬

‫عند مرور مواد التخخخدير وه خي الكسخخجين والنخختروز والهالوث خان‬

‫عخخبر النبوبخخة المطاطيخخة ‪ ،‬تمتلخخئ البالونخخة أول‪ ,‬ثخخم يستنشخخقها‬
‫المريض عبر أنفه وفمه ‪ ،‬بسرعة ‪ 40 - 30‬لتر‪ /‬دقيقخخة ‪ ،‬بينمخخا‬
‫سرعة سريان مواد التخدير هي ‪10‬لتر‪ /‬دقيقخخة او أقخخل ‪ ،‬وبخخذلك‬
‫تكون سرعة استنشاق المريخخض أكخخبر ‪ ،‬وبالتخخالي يأخخخذ المريخخض‬
‫الهواء من البالونة فتنكمش وتحدث فترة توقف لثلثخخة ثخخواني ‪،‬‬
‫في هذه الفترة تمتلئ البالونة مرة ثانية فيقوم المريض بإخراج‬
‫هواء الزفير مما يسمح لغخخازات التخخخدير بالخخدخول ؛ ومخخع خخخروج‬
‫هواء الزفير مخخن المريخخض يرتفخخع الضخخغط فخخي الخخدائره فينفتخخح‬
‫صمام الزفير عند وصول الضغط الى ‪ 2.5‬سم مائي ‪.‬‬
‫فلو افترضنا أن البالونه لم تمتلئ ‪ ،‬يرجع الزفير إليهخخا ويختلخخط‬
‫مع الغازات التخديرية القخخادمه مخخن جهخخاز التخخخدير ‪ ،‬وفخخي أثنخخاء‬
‫حدوث الشهيق يستنشق المريض جزء من هواء الزفيخخر وترتفخخع‬
‫نسبة ثاني أكسيد الكربون في دم المريض ‪ ،‬ولمنع اختلط هواء‬
‫الزفير مع هخخواء الشخخهيق وارتفخخاع ) ك أ ‪ ( 2‬يجخخب إعطخخاء مخخا ل‬
‫من قيمة الهواء المستنشخخق فخخي الدقيقخخة‬ ‫يقل عن ‪2 - 1.5‬‬
‫الواحدة ‪.‬‬
‫وهخخذه الخخدائره أكخخثر النخخواع اسخختعمال ‪ ،‬وأكثرهخخا كفخخاءة خلل‬
‫التنفس الرادى من الدوائر الخرى ‪ ،‬ولكنها تزيد الفراغ الميخخت‬
 ‫‪25‬‬
‫إلى الحد الذي يكون فيه مساويا لحجم قناع التخخخدير ‪ ،‬ولهخخذا ل‬
‫يمكخخن أن تسخختخدم هخخذه الخخدائرة للخخذين تقخخل أعمخخارهم عخخن ‪4‬‬
‫سنوات ‪.‬‬
‫وعند استخدم هذا الدائره في التنفس الصناعي أقل من نصخخف‬
‫البخخالونه يكخخون ممتلئا خلل الزفيخخر ‪ ،‬وحيخخث أن الفخخراغ الميخخت‬
‫وغاز الحويصلت يمر عبر أنبوب التنظيف فخإنه مخن الممكخن أن‬
‫يصخخل إلخخى بالونخخة التنفخخس ‪ ،‬وخلل الشخخهيق ل يكخخون الصخخمام‬
‫مفتوحا لن الضغط يكون مرتفعا لتعخخبئة الرئتيخخن ؛ وعليخخه فخخإن‬
‫غاز الحويصلت يعود مرة أخرى لرئتي المريض وتختلط الغازات‬
‫المتجدده والحويصليه والفراغ الميت وبخخذلك نحتخخاج الخخى كميخخه‬
‫كبيره من الغاز لمنع ارتداد ثانى اوكسيد الكربون للمريض الذى‬
‫يعتخخبر غيخخر اقتصخخادى وبالتخخالى لتسخختخدم هخخذه الخخدائره خلل‬
‫التنفس الصناعى ‪ .‬ولذلك تستعمل فخخي التخخخدير أثنخخاء التنفخخس‬
‫اللا إرادي ) التنفس المستمر ( أي أنهخخا تسخختخدم عنخخدما يبقخخى‬
‫التنفخخس فخخي المريخخض بطريقخخة مسخختمرة غيخخر تحكميخخة أي أن خه‬
‫يتنفس طبيعيا ‪.‬‬
‫مميزات دائرة ماغيل مابلسون ‪-:A‬‬
‫‪ -1‬تعتبر اقتصاديه نوعا ما ‪.‬‬
‫‪ -2‬سهلة الستعمال ‪.‬‬
‫‪ -3‬رخيصة الثمن ‪.‬‬
‫‪ -4‬عالية المان‪.‬‬
‫‪ -5‬ضمان عدم حدوث مخاطر ‪.‬‬

‫عيوب دائرة ماغيل مابلسون ‪-:A‬‬

‫‪ -1‬ثقيلة الوزن ‪.‬‬
‫‪ -2‬تسخختهلك كميخخة كخخبيرة مخخن غخخازات التخخخدير وخاصخخة خلل‬
‫التنفس الصناعى ‪.‬‬
 ‫‪26‬‬
‫‪ -3‬صمام التنفس يوجد بالقرب من وجه المريض وأمخخام طخخبيب‬
‫التخدير ول يتصل بعادم ‪ ،‬مما يسبب في تلوث غرفة العمليات ‪،‬‬
‫وغير مضمون لنه قخد ينغلخق نتيجخة الرطوبخة ‪ ،‬ويجخب مراقبتخه‬
‫باستمرار ‪.‬‬

‫مابلسون ‪-:B‬‬
‫فى مكان دخول الغازات ‪،‬والذى يوجخد‬ ‫تختلف عن مابلسون ‪A‬‬
‫قرب والذي يوجد قرب وجه المريض )انظر الشكل ( وتسخختعمل‬
‫في التنفخخس التحكمخخى فقخخط ويحتخخاج المريخخض ‪ 2.5‬مخخن حجخخم‬
‫التنفس في الدقيقه لمنع تراكم ثاني أكسخخيد الكربخخون ‪ ،‬كمخخا ل‬
‫يمكن اسختخدامها فخي التنفخس الرادي لتجنخب اسختهلك كميخة‬
‫كبيره من الغاز‪ ،‬لنها تحتاج لمعخخدلت عاليخة مخن الغخاز المتجخخدد‬
‫لمنع تراكم ثاني أكسيد الكربون ‪.‬‬

‫مابلسون ‪B‬‬
‫عيوب مابلسون ‪-: B‬‬
‫السخختهلك وعخخدم القتصخخاد ‪ ،‬وتخخؤدي إلخخى تراكخخم ثخخاني أكسخخيد‬
‫الكربون واضافه لعيوب مابلسخخون ‪ A‬ل يمكخخن اسخختخدامها فخخي‬
‫التنفس الرادي لمنع استهلك حجم كبير من الغاز ‪.‬‬
‫مابلسون ‪-:C‬‬
‫وهذه الدائرة ل يوجد بها أنبوب حلزوني وتستخدم في النعاش‬
‫مثل بالونة النعاش‬
‫وقد تستخدم في بداية التخدير ‪.‬انظر الشكل ‪.‬‬
 ‫‪27‬‬

‫شكل يوضح مابلسون ‪C‬‬

‫مابلسون ‪-:D‬‬
‫التركيب انظر الشكل ‪.‬‬

‫وتستخدم هذه الدائرة أثناء التنفس الصناعي حيث ل تحتاج إلى‬

‫أكثر من حجم واحد من حجم التنفخخس فخخى الخخدقيقه فقخخط وإذا‬
‫اسخختخدمت فخخي التنفخخس الرادي فإنهخخا تحتخخاج إلخخى ‪ 2.5‬حجخخم‬
‫التنفس وتعتبر أحسن الدوائر أثناء التنفس الصناعي ‪.‬‬

‫مابلسون ‪-: E‬‬

‫التركيب انظر الشكل‬
 ‫‪28‬‬

‫شكل يوضح مابلسون ‪E‬‬

‫هذه الخخدائره لتحتخخوى علخخى بخخالون تنفخخس وتسخختخدم للطفخخال‬

‫فقط ‪.‬‬

‫مابلسون ‪-:F‬‬
‫تحتوي على بالونه لكنها مفتوحة من النهايخخة وهخخي عبخخارة عخخن‬
‫معادلة جاكسون ري وتتركب من رباط على هيئة حرف ‪ T‬يتصخخل‬
‫بقنخخاع تنفخخس والطخخرف الخخخر بأنبوبخخة حلزونيخخة صخخغيرة تتصخخل‬
‫ببالونة مفتوحخخة بنهايتهخخا ‪ ،‬كمخخا يتصخخل الطخخرف الثخخالث بجهخخاز‬
‫التخدير عن طريق أنبوب التصال وصمام لتنظيم الضغط ‪.‬‬

‫أستخدامات هذه الدائره ‪-:‬‬

‫تستخدم في الطفال‬
 ‫‪29‬‬

‫عيوب مابلسون ‪-: F‬‬

‫‪ -1‬الحاجخخة لتخخدفقات عاليخخة مخخن الغخخاز المتجخخدد لمنخخع إعخخادة‬
‫الستنشاق ‪.‬‬
‫‪ -2‬عدم وجود الترطيب ‪.‬‬
‫‪ -3‬حدوث إصابات نتيجة لوجود ضغط عال في مجخرى الهخخواء اذا‬
‫قفلت الفتحه الموجوده في نهاية البالون‪.‬‬

‫الدوائر الحلزونية ‪COXIEL CIYCUIT‬‬

‫يستخدم منها دائرتان فقط وهما دائرة ) بن ( ودائرة ) لك ( ‪.‬‬
 ‫‪30‬‬

‫شكل يوضح الدوائر الحلزونيه‬

‫دائرة لك‬
‫كما في الشكل ‪ ،‬تتركب هذه الدائره من أنبوبتين أحداهما داخل‬
‫الخرى الداخلية دائرة لخخخراج هخخواء الزفيخخر مخخن أقخخرب نقطخخة‬
‫لقناع التنفس إلخخى أقخخرب نقطخخة فخخي الخخدائرة المتصخخلة بجهخخاز‬
‫التخدير حيث يوضع صخخمام الزفيخخر بعيخخدا عخخن المريخخض وطخخبيب‬
‫التخدير ‪،‬وقريبا من جهاز التخدير ويتصل صمام الزفيخخر بخخأنبوب‬
‫لنقل المخلفات إلى خارج غرفة العمليات اما النبوبه الخخخارجيه‬
‫مصممه لنقل الغخخازات القخخادمه مخخن جهخخاز التخخخدير الخخى اقخخرب‬
‫نقطخخه لقنخخاع التخخخدير وهخخذه الخخدائره مصخخممه للتنفخخس الرادى‬
‫المستمر ‪.‬‬

‫دائرة ) ‪-: ( bain‬‬

‫كما في الشكل في هذه الدائرة نجخخد ان الانبخخوبه الداخليخخة هخخي‬
‫التي تنقل غازات التنفس إلى أقرب نقطخخة مخخن قنخخاع التنفخخس‬
 ‫‪31‬‬
‫والانبوبه الخارجية تنقل المخلفات الى صمام الزفيخر فخى أبعخد‬
‫نقطة ممكنة وتستعمل للتنفس الصناعي ‪.‬‬
‫مميزات الدائرتين ) ‪-: ( Lack and bain‬‬
‫‪ -1‬حجم التنفس المستعمل أقل أو يسخخاوي واحخخد حجخخم تنفخخس‬
‫واحد عندما يكون المريض يتنفخس إراديخا بواسخطة دائرة لك او‬
‫صناعيا بواسطة دائرة بن ‪.‬‬
‫‪ -2‬خفيفخخة الحجخخم حيخخث أنهخخا مصخخنوعة مخخن مخخادة اللخخدائن‬
‫) البلستيك ( الخفيف ‪.‬‬
‫‪ -3‬مخلفات التخدير تتنقل خارج غرفخخة العمليخخات وبخخذلك أمكخخن‬
‫منع تلوث هواء الغرفة من مخلفات التخدير ‪.‬‬
‫‪ -4‬سهولة الستعمال وقلة الستهلك وبالتالي فهي اقتصادية ‪.‬‬
‫عيوبهما ‪-:‬‬
‫‪ -1‬قد ينفصل النبوب الداخلي مما يؤدي إلى تراكخخم) ك أ ‪(2‬‬
‫ثاني أكسيد الكربون وقد يسبب النفصال في انسخخداد الغخخازات‬
‫الواصلة للمريض مما يؤدي إلى خطورة إصخخابة المريخخض بنقخخص‬
‫الكسجين ‪.‬‬
‫‪ -2‬قد يحدث التخخواء فخخي النبخخوب الخخداخلي دون أن تشخخاهد ممخخا‬
‫يؤدي إلى تراكم ثاني أكسيد الكربون ‪.‬‬
‫ولكنهما عموما قللا السخختهلك ومخخخاطر تلخخوث غرفخخة الجراحخة‬
‫والتخدير ‪.‬‬

‫الدوائر المغلقة‬

‫قخخل اسخختخدام الخخدوائر المغلقخخة خلل عقخخد السخخبعينات ونصخخف‬

‫الثمانينات حتى بداية العقد الخير من القرن الماضي حيخخث زاد‬
‫القبال على استعمالها من جديد وذلك لسببين مهمين ‪ ،‬أولهما‬
‫القلل من التلوث داخل غرفخة العمليخخات وثانيهمخا القلل مخن‬
 ‫‪32‬‬
‫الستهلك ‪ ،‬أي أنها اقتصادية ‪ ،‬ولهذا شاعت هذه الطريقة مخخرة‬
‫أخرى فخي التسخعينات وأصخبحت أكخثر اسختعمال مخع بدايخة هخذا‬
‫القخخرن بشخخكل جديخخد وتقنيخخه حخخديثه اكخخثر امانخخا وسخخلمة لحيخخاة‬
‫المريض مع تجنب مضار التلوث البيئى وألقلل مخخن السخختهلك‬
‫بعد أرتفاع تكاليف العلج التى اصبحت باهضخخه ‪ .‬فتخخم اسخختخدام‬
‫طريقة السريان القل والدنى ‪.‬‬

‫شكل‬

‫يوضح تركيب الدائره المغلقه‬

‫تقنية الطريقة المغلقة ‪-:‬‬

‫يسمى استعمال تخدير سخخريان أقخخل مخخا يمكخخن عنخخدما نسخختعمل‬
‫حجم غازي اقل من حجم الغازات الخارجه من المريخخض وبحجخخم‬
‫اقل مايمكن من الكسجين وذلك باعادتها اليخخه مخخرة اخخخرى‪،‬بعخخد‬
‫التخلص من ثخخاني اوكسخخيد الكربخخون الضخخار واضخخافة الكسخخجين‬
‫اليهخا وتسختعمل دائرة تنفخس لهخذا الغخرض تختركب مخن أنبوبخة‬
 ‫‪33‬‬
‫حلزونية من المطاط السخخود للشخخهيق وأخخخرى للزفيخخر وحاويخخة‬
‫تحتوي على) الصوداليم( وبالونة تنفس ومكخخان لخخدخول الهخخواء‬
‫وصخخمام تنفخخس وصخخمامات ذات اتجخخاه واحخخد كمخخا فخخى الشخخكل‬
‫وتسمى بالدائره المغلقه‪.‬‬

‫تركيب الدائره المغلقه‪-:‬‬

‫أنظر الشكل احدى القتراحات لتركيب الدائره المغلقخخه والخختى‬

‫يوجد لها العديد من الشكال‬
‫والتراكيب‬

‫مميزات الدائره المغلقه ‪-:‬‬

‫‪ -1‬ألقتصاد في استهلك مواد التخدير الستنشاقيه‪.‬‬
‫‪ -2‬منع تلوث غرفة العمليات ‪.‬‬
‫‪ -3‬القلل من المواد الملوثة لطبقة الوزون ‪.‬‬

‫عيوب الدائره المغلقه ‪-:‬‬

‫‪ -1‬قد يتراكم غاز الفحم داخلها نتيجة استهلك حجخخر الصخخودا أو‬
‫كلس الصودا ‪.‬‬
‫‪ -2‬قخخد ينخفخخض الكسخخجين داخخخل الخخدائرة ممخخا يخخؤدي لنقخخص‬
‫الكسجين في الدم ‪.‬‬
‫‪ -3‬قد تتراكم مواد التخخخدير الستنشخخاقية بكميخخات كخخبيرة داخخخل‬
‫الدائرة ‪.‬‬
‫‪ -4‬قد يتعطل أحد الصخخمامات داخخخل الخخدائرة مؤدي خا إلخخى تراكخخم‬
‫ثاني أكسيد الكربون ونقص الكسجين عن المريض ‪.‬‬
‫وقد تمكن علم التخدير الحديث من التغلخخب عخخل هخخذه المشخخاكل‬
‫بمراقبخخة الكسخخجين وثخخاني أكسخخيد الكربخخون ونسخخبة المخخخدرات‬
‫الستنشخخخاقية داخخخخل الخخخدائرة ومراقبخخخة المريخخخض وتنفسخخخه‬
 ‫‪34‬‬
‫والكسجين في الدم وثاني أكسيد الكربخخون فخخي الخخدم ‪ ،‬وبخخذلك‬
‫أصبحت من أهم الدوائر في العصر الحديث ‪.‬‬

‫المخخخواد الكيماويخخخة المسخخختخدمة فخخخي الخخخدوائر‬

‫المغلقة ‪-:‬‬
‫الصوداليم هي مادة موضوعة في وعاء لمتصاص ثخخاني أكسخخيد‬
‫الكربون مخخن غخخاز الخخدائرة وهخخي إحخخدى تركيبخخات نظخخام الخخدائرة‬
‫التنفسية المغلقة ‪ ،‬وهناك نوعان من هذه المادة وهما ‪:‬‬
‫الصودا ليم‪. Soda Lime.‬‬ ‫‪‬‬
‫الباراليم ‪. Baralyme.‬‬ ‫‪‬‬
‫تخخختركب الصخخخوداليم مخخخن ‪ %4‬هيدروكسخخخيد الصخخخوديوم و ‪%1‬‬
‫الخخخى ‪ %19‬مخخخاء والبخخخاقي‬ ‫هيدروكسخخخيد بوتاسخخخيوم و ‪%14‬‬
‫هيدروكسيد كالسيوم والبعخخض مخخن السخخيليكا لعطخخاء الصخخلبة ‪،‬‬
‫ولمنع تكون الغبار ‪.‬‬
‫أمخخا بخخارا ليخخم تخختركب مخخن ‪ %20‬هيدروكسخخيد بخخاريوم و ‪%80‬‬
‫هيدروكسيد كالسيوم ‪.‬‬

‫تفاعلت كيماويه ‪-:‬‬

‫‪3‬‬ ‫ك أ ‪+2‬يد ‪ 2‬أ← يد ‪2‬ك أ‬ ‫‪‬‬

‫‪CO2+H2O→H2CO3‬‬
‫يد ‪ 2‬ك أ ‪+3‬ص ‪ 2‬يد أ← ص ‪ 2‬ك أ ‪+3‬يد ‪2‬أ‬ ‫‪‬‬
‫‪H2CO3+2Nao→Na2CO3+H2O‬‬
‫ص ‪ 2‬ك أ ‪+3‬كا)يدأ(‪2←2‬ص أيد‪+‬كا ك أ ‪3‬‬ ‫‪‬‬
 ‫‪35‬‬
‫‪Na2CO3+ca (oh)2→2Naoh+CaCO3‬‬

‫الماء المطلوب لجعل المتصاص مؤثرا ‪ ،‬يوجد ضخخمن الصخخودا‬

‫ليم والمزيد منه يضاف من الغاز الذي يطخخرده المريخخض وبعخخض‬
‫من التفاعل الكيميائي يولد حرارة ‪ ،‬ومن الممكخخن أن تزيخخد عخخن‬
‫ْ‪ 60‬م ‪ ،‬ولهخخذا فخخإن الكلوروايخخثيلين ل ينبغخخي أن يسخختعمل فخخي‬
‫أجهزة إعادة التنفس التي تحتخوي علخخى الصخودا ‪ ،‬كمخخا أن مخخادة‬
‫السيفوفلورين أتضح أنها تتفاعل مع الصودا مكونتا موادا سامة‬
‫للحيوانات ولم يتبين أنها تشكل خطرا على النسان‪.‬‬
‫أن ممتصات ثاني أكسيد الكربون تم إنتاجها حديثا مخخن مركبخخات‬
‫الهيدروكسيد ‪ ،‬وذلك لتلفي هذا التداخل كمخخا أن حجخخم حبيبخخات‬
‫الصوداليم مهم جخخدا ‪ ،‬فلخخو كخخانت كخخبيرة فخخإن حجخخم لمتصخخاص‬
‫يكون غير كافي ولو كانت صغيرة فخإن المسخافة بيخن الحبيبخخات‬
‫تتسبب في مقاومة عالية للتنفس كما أن حجم الحبيبخخة يقخخاس‬
‫بواسطة شبكة مرفقة ‪،‬وتضاف السخخيلكا إلخخى الصخخودا لعطائهخخا‬
‫صلبة ولتمنع تحولها إلى مسحوق ناعم ‪.‬‬
‫والصوداليم تحتوي علخخى مؤشخخر متغيخخر اللخخون والمعخخدل الخخذي‬
‫عنده تصبح الصخوداليم مسختهلكة ويجخب اسختبدالها بتغيخر لخون‬
‫المؤشخر بنسخبة ‪ %70 - %50‬إلخى اللخون البنفسخجي ‪ ،‬أمخا إذا‬
‫تركخخت فقخخد يعخخود لخخون المؤشخخر للطخخبيعي إل أن قخخدرتها علخخى‬
‫امتصاص ثاني أكسيد الكربون تبقى قليلة ‪.‬‬
‫مساحة سطح المتصاص ‪-:‬‬
‫مسخخاحة سخخطح المتصخخاص وكيفيخخة مخخرور تيخخار الغخخازات خلل‬
‫الصوداليم يحدده حجم الحبيبات ‪.‬‬
‫‪ -1‬كلما صغر الحجم زاد سخخطح المتصخخاص مخخع زيخخادة المقاومخخة‬
‫للتيار ‪.‬‬
 ‫‪36‬‬
‫‪ -2‬كلما زاد الحجم قل سطح المتصاص مع نقص مقاومة التيار‬
‫مما يؤدي إلى تكون ممرات داخخخل المخخادة الماصخخة ‪ ،‬مؤديخا إلخخى‬
‫نقص عملية المتصاص ‪.‬‬
‫الحجم المثالي لحبيبات الصوداليم ‪:‬‬
‫عند حجم ‪ 0.25‬إنجستروم وجد ان قدرة وقخخوة المتصخخاص لكخخل‬
‫‪ 100‬جرام من الصوداليم ما يقارب من ‪ 26‬لخختر ثخخاني اوكسخخيد‬
‫كربون ‪.‬‬
‫أملح ) الهيدروكسيد ( مثيرة للجلد والغشية المخاطية وإضافة‬
‫) سخخليكا ( إلخخى الصخخوداليم يقلخخل الخطخخر مخخن استنشخخاق غبخخار‬
‫هيدروكسيد الصوديوم‪.‬‬

‫طريقة السريان المنخفض‬

‫نظرا لتجخاه العخالم للحفخاظ علخخى الخبيئة والقلل مخن التلخوث‬
‫وخاصة المخخواد الكلخخة لطبقخخة الوزون بواسخخطة الهيخخدروكربون‬
‫المستخدم في التخدير والتبريخخد والغخخازات القاتلخخة للحشخخرات ‪،‬‬
‫لهذا بدأ التجاه لبتكار أنسب الطرق لتفخخادي ومنخخع خخخروج تلخخك‬
‫الغازات المسببة لتآكل طبقة الوزون كالهخخالوثين والنفلخخورين‬
‫واليزوفلورين ‪ ،‬واستخدام التخخخدير الوريخخدي الكامخخل و الخخدوائر‬
‫المغلقة ‪ ،‬وفي الدوائر المغلقة تستخدم الصخخوداليم لمتصخخاص‬
‫ك أ ‪ 2‬المنطلق من النسان فخخي عمليخخة الزفيخخر وإرجخخاع نفخخس‬
‫هواء الزفير لستخدامه في هواء الشهيق بعد إضافة نفس مواد‬
‫التخدير المستعمله وأ كسجين اضافي ‪.‬‬
‫ففي السريان المنخفض ل يستخدم أكثر من ‪ 3‬لتر في الدقيقة‬
‫الواحدة ‪ ،‬منها كميه من الكسجين تفوق الكمية المستهلكة من‬
‫اكسيجين الشهيق ‪.‬‬
‫وفي السريان الدنى او القل ليسخختخدم أكخخثر مخخن كميخخة ‪300‬‬
‫مللى لترمن الوكسجين في الدقيقة ‪ ،‬أما محاسنها ومسخخاوئها‬
‫هي محاسن ومساوي الدائرة المغلقخخة ؛ وقخخد تخخم التغلخخب علخخى‬
 ‫‪37‬‬
‫المشاكل عن طريق أجهزة مراقبخخة الكسخخجين ‪ ،‬وثخخاني أكسخخيد‬
‫الكربون سواء في الدائرة أو جسم النسان ‪ ،‬وتستخدم طريقخخة‬
‫تغير اللوان في الصوداليم حيث يلحخخظ تغيخخر الصخخوداليم مخخن‬
‫البيض إلى البني إلخخى الخخوردي عنخخد اسخختهلكها ‪ ،‬وبخخذلك يمكخخن‬
‫معرفة استهلك الصوداليم ‪ ،‬وتم تجنب مشاكل هذه الدائرة ‪.‬‬

‫الكشف على جهاز التخدير‬

‫يتم الكشف باتباع الطريقه المثاليه التيه ‪-:‬‬

 ‫‪38‬‬
‫وهذه الفحوصات يجب القيام بها قبخخل بدايخخة إجخخراء‬
‫العمليات كل يوم ‪.‬‬
‫‪ -1‬الكشف على اسطوانات الغاز الطبيخخة مخخن حيخخث المحتويخخات‬
‫ومكوناتها والتأكد من تاريخ صنعها ‪ ،‬وتاريخ آخر كشف لصيانتها‬
‫‪ ،‬ومن سلمة الوصلت ‪.‬‬
‫‪ -2‬الكشخف علخى معخخدل الضخغط الخخذي يخخرج مخن السخخطوانة ‪،‬‬
‫والذي يكون في اسطوانة الهواء المضغوط ‪ 200‬كيلو باسخكال ‪،‬‬
‫والكسجين ‪ 138‬كيلو باسكال ‪ ،‬والنيتروز ‪ 50‬كيلو باسكال ‪.‬‬
‫‪ -3‬الكشف على الوصلت مخخا بيخخن جهخخاز التخخخدير والسخخطوانة ‪،‬‬
‫وهي وصلت مهمشخخة بعلمخخات خاصخخة ذات حخخروف ‪ ،‬فل يمكخخن‬
‫وصخخل وصخخلة أكسخخجين بنيخختروز ‪ ،‬ول تركيخخب وصخخلة النيخختروز‬
‫بالكسجين بأي حال من الحوال ‪.‬‬
‫‪ -4‬الكشف على منظم الضغط بعد خروج الغخخاز مخخن السخخطوانة‬
‫إلى جهاز التخدير ‪.‬‬
‫‪ -5‬الكشف على أكسجين الطوارئ ‪. O2 Flush‬‬
‫‪ -6‬الكشف على الفلوميتر والتأكد من سلمته مخخن خلل القيخخام‬
‫بفتح فلومتر الكسجين ‪ ،‬ثم النيتروز وقفلهما وفتحهما معا ‪.‬‬
‫‪ -7‬التأكد من أن قافل النيتروز عند غياب الكسجين موجود ‪.‬‬
‫‪ -8‬الكشف على المبخرات والتأكخخد مخخن سخخلمتها ‪ ،‬والتأكخخد مخخن‬
‫معايرتها في مدة ل تزيد على السنتين من آخر تاريخخخ للمعخخايره‬
‫السابقة ‪.‬‬
‫‪ -9‬التأكد من ملء خزانات المبخرات ‪.‬‬
‫‪ -10‬التأكخخد مخخن الخخدائرة التنفسخخية بمخخا فيهخخا القنخخاع وصخخمام‬
‫التنفس ‪ ،‬من حيث عدم وجود تسرب او تآكل بها كما يتم التأكد‬
‫من حقيبة التنفس وعدم وجود أي تسرب منها ‪.‬‬
‫‪ -11‬العمل على اختبار عدم وجود تسرب بفتح الغازات الطبيخخة‬
‫ووصل دائرة التنفس بالجهاز ‪ ،‬وقفل الخدائرة بواسخطة البهخام‬
‫مع قفل صخخمام التنفخخس فيلحخخظ انتفخخاخ حقيبخخة التنفخخس عنخخد‬
 ‫‪39‬‬
‫وجود الدائرة ؛ أما الجهخاز فيتخم قفخل نهخايته بواسخطة البهخام‬
‫بعخخد إزالخخة الخخدوائر ‪ ،‬فيلحخخظ ارتفخخاع الضخخغط داخخخل الجهخخاز‬
‫بأنخفاض مؤشخخر الفلوميخختر وعنخخد إزالخخة البهخخام نلحخخظ خخخروج‬
‫الضغط بقوة ‪.‬‬
‫‪-12‬في بعض الجهزة توجخخد صخخفارة إنخخذار لنقطخخاع الكسخخجين‬
‫فيجب أن يتم اختبارها وذلك بفتح الوكسجين ثم قطعه بفصخخل‬
‫النابيب واسطوانات الوكسجين عن الجهخاز ‪ ،‬فتسخمع صخفارة‬
‫النذار كما يلحظ انقطاع النيتروز تلقائيا كما هو مصمم له في‬
‫حالت الطوارئ ‪.‬‬
‫‪ -13‬اختبار الوصلت إلى الغازات المركزية ‪ ،‬وإعخخادة الختبخخارات‬
‫السابقة بعد وصخخل الجهخخاز بالغخخازات المركزيخخة مخخع ملحظخة أن‬
‫ضغط الغازات المركزية أقخخل مخخن ضخخغط السخخطوانات حيخخث أن‬
‫ضغط اسطوانة الكسجين ‪ 138‬بار ‪ ،‬بينمخخا الضخخغط المركخخزي ل‬
‫يتجاوز ‪ 5‬بار كحد أقصخخى وفخخي بعخخض الحيخخان ل يتجخخاوز ‪ 4‬بخخار‬
‫واصل لحجرة العمليات ‪.‬‬
‫‪ -14‬التأكخخد مخخن أجهخخزة المراقبخخة الضخخرورية ‪ ،‬بمخخا فيهخخا جهخخاز‬
‫التنفخخس الصخخناعي واختبخخاره ‪ ،‬والتأكخخد مخخن ملحقخخات الجهخخاز‬
‫كالمنظخخار ‪ ،‬وجهخخاز الشخخفط ‪ ،‬ومعخخدات النعخخاش ‪ ،‬والنخخابيب‬
‫والقساطر الحنجريه وجهاز الصدمه الكهربائي ‪.‬‬

‫مواصفات جهاز التخدير‬

‫* السلمه وألمان للمريض‪.‬‬
‫* اعطاء تركيز دقيق من المخدرات الستنشاقيه‪.‬‬
‫* اعطاء احجام معلومه ودقيقه من الغازات الطبيه‪.‬‬
‫* له اجهزة انذار عند انخفاض ضغط او حجم الكسيجين او عنخخد‬
‫وجود تسرب‪.‬‬
‫* له صمامات تحمي الجهاز والمريض من الضغط العالي‪.‬‬
‫* له قافل للنيتروز عند انقطاع الكسيجين‪.‬‬
 ‫‪40‬‬
‫* ان يكون فلومتر الكسيجين عند اقرب نقطه للمبخر‪.‬‬
‫* ان يوجد به صمام لكسجين الطوارى‪.‬‬
‫* ان يكون به عادم للغازات الخارجه من المريض‪.‬‬
‫* يفضل ان يعمل بالكهرباء والغازات ‪.‬‬
‫* أن يكون له مبخر احتياطى واحد على القل ‪.‬‬

‫الفصل الثاني‬
‫ملحقخخخخخات جهخخخخخاز التخخخخخخدير‬
‫والغازات الطبيه‬
 ‫‪41‬‬

‫اول ملحقات جهاز التخدير‬

‫المنظار الحنجري‬
‫يتكون من ‪-:‬‬
‫‪ -1‬نصل ‪ /‬وظيفته رفع الفك السفلي واللسان ‪.‬‬
‫‪ -2‬مصخخدر الضخخوء ‪ /‬يوجخخد بخخالقرب مخخن حافخخة النصخخل ليضخخئ‬
‫الحنجرة ‪.‬‬
‫‪ -3‬يد ‪ /‬تعمل كرافعة للنصل يوجد بها بطاريتان يجخخب تغييرهمخخا‬
‫بانتظام حتى ل ينطفئ أثناء الستعمال ‪.‬‬
‫ويوجد ثلثة أنواع من المناظير الحنجريه وهي ‪-:‬‬
‫) ‪Curved blade‬‬ ‫‪ -1‬المنظار الحنجري ذو النصل المنحني )‬
‫‪Laryngoscopes‬‬
 ‫‪42‬‬
‫مخخاكنتوش (‪ ،‬وهخخو الكثراسخختعمال‬ ‫النوع الخخذي منخخه ‪(Macintosh‬‬
‫للكبار ويتم إدخاله حتى نهاية قاعدة لسان المزمار من المخخام ‪،‬‬
‫ويتم رفع الفك السفلى للمام والعلى ‪.‬‬
‫‪ -2‬المنظار الحنجري ذو النصل المستقيم )‪(Straight Blade‬‬

‫استعماله ليس سهل ‪ ،‬مثل النصل المنحني ‪ ،‬ويتخخم إدخخخاله وراء‬

‫لسان المزمار ‪ ،‬وله عدة أنواع ‪(Soper, Wiseonin) Miller, Magill‬؛‬
‫يستعمل للطفال لن لسخان المزمخار متخدل وكخبير‪ ،‬وقخد يمنخع‬
‫رؤيخخةالحنجرة إذا اسخختعمل النصخخل المنحنخخى ‪،‬وكخخذلك يسخختعمل‬
‫للحالت صعبة التنبيب عنخخدما يكخون موقخع الحنجخره التشخريحى‬
‫واقعا للعلى ‪.‬‬
 ‫‪43‬‬
‫‪ -3‬المنظار الحنجري ذو النبوب المضيء له إضاءة من خلل‬
‫النبوب الحنجري وهو ما يعرف ب)منظار الشعب الهوائية( ‪.‬‬

‫ويمكخخن اسخختخدامه لحقخخن التخخخدير الموضخخعي فخخي الممخخرات‬

‫الهوائيخخة ومخخن خللخخه يمكخخن رؤيخخة الممخخرات الهوائيخخة العليخخا‬
‫والسخفلى ‪ ،‬وهخو قابخل للنثنخاء ‪ ،‬ويخدخل عخن طريخق الفخم أو‬
‫النف ثم إلى البلعوم ثم الحنجرة وإلى القصبة الهوائية ‪.‬‬
‫وعند التنبيب يوضخخع بخخداخل النبوبخخة الحنجريخخة‬ ‫‪‬‬
‫وهو الحل المثل في حالت صعوبة التنبيب ‪.‬‬
‫كمخخا يسخختعمل لزالخخة الجسخخام الغريبخخة وازالخخة‬ ‫‪‬‬
‫الفرازات من الشعب الهوائيه وأخذ عينات من الرئه‪.‬‬
‫له ثلث ممرات وهي ‪-:‬‬
‫‪ -1‬مصدر الضوء ‪.‬‬
‫‪ -2‬قناة الشفط ‪.‬‬
‫‪ -3‬عدسة الرؤية ‪.‬‬
 ‫‪44‬‬
‫وليحتاج لخبره طويله فهو سهل السخختعمال وبسخخيط الخختركيب‬
‫ويفيد فى كثير من الحالت التي يستحيل فيها التنبيب كما فخخي‬
‫حالت حروق الوجه والفك والتى ليمكن فيها فتح فم المريخخض‬
‫كتيبس رباط الفك السفلي ‪.‬‬

‫القساطر الحنجرية‬
‫" )‪(ENDOTRACHAL TUBES‬‬ ‫" النبوب الرغامي‬
 ‫‪45‬‬
‫وهخخي عبخخارة عخخن قطعخخة مخخن انبخخوب دائري ومنهخخا نوعخخان ‪,‬‬
‫القساطرالفمية وألنفية يتم إدخالهما عن طريق الفم او النف‬
‫‪.‬‬
‫وتتكون القسطرة من ‪-:‬‬
‫بالون خارجي ~ يتم مخخن خللخخه نفخخخ البخخالون الخخداخلي لمعرفخخة‬
‫الضغط داخل البالون الداخلي ‪.‬‬
‫بالون داخلي ~ يتم نفخه لمنع تسخخرب الهخخواء مخخن الخخرئة ومنخخع‬
‫دخول السوائل والدم إلى الرئة ‪.‬‬
‫خخخخخط أزرق ~ يشاهد عند إجخخراء أشخخعة الصخخدر لمعرفخخة موقخخع‬
‫القسطرة ومعرفة نهايتها عند القصبة الهوائية ‪.‬‬
‫نهايخخة القسخخطرة ~ تكخخون علخخى شخخكل مخخائل لتسخخهيل إدخخخال‬
‫القسطرة بين الاحبال الصخوتية ‪ ،‬وعنخد نهايتهخا السخخفلى توجخد‬
‫فتحة جانبية تسمى عين مورفي ؛ وتمثل أهمية كبرى حيث يتخخم‬
‫دخول الهواء من هذه الفتحة ‪ ,‬فإذا التصق الجزء السخخفلي مخخن‬
‫القسخخخطرة الحنجريخخخة بالقصخخخبة الهوائيخخخة ليحخخخدث انسخخخدادا‬
‫للقسطرة الهوائية ‪ ،‬وإذا دخلت القسطره فخخي الشخخعبه اليمنخخى‬
‫للرئه فان عين مورفي تقابل الفص العلوي لتلك الرئه وبذلك ل‬
‫يحدث انسداد للمسالك الهوائيه ‪.‬‬
‫الترقيخخخخخخخخخخم ~ يتم ترقيم القساطر بطريقتين ‪-:‬‬
‫‪ -1‬الترقيم الول ‪ :‬لمعرفة حجم القسطرة ويسخخمى ) الخخترقيم‬
‫ويمثخل القطخر‬ ‫الحجمي ( ‪ ،‬ويبخدأ مخن ‪2.5‬مخم‬
‫الخخداخلي للقسخخطرة كأسخخاس للحجخخم فخخي بدايخخة اسخختخدام‬
‫القساطر‪ ،‬وقد درج على استعمال هذا الرقم للقطخخر الخخخارجي‬
‫من المصنعين حاليا ‪.‬‬
‫القساطر المرقمة من ‪ 2.5‬إلى ‪ 6‬ملم تستعمل للطفال حسخخب‬
‫العمر‪.‬‬
‫‪، 8.5 ~ 6.5‬تستعمل للنساء‪.‬‬
‫‪ 11 ~ 7.5‬ملم للرجال‪.‬‬
 ‫‪46‬‬
‫‪ -2‬الخخترقيم الثخخاني ‪ :‬طخخول القسخخطرة بالسخخنتيمتر بدايخخة مخخن‬
‫نهايتهخخخخخخخخخخخا السخخخخخخخخخخخفلى ‪ ،‬وقخخخخخخخخخخخد درج صخخخخخخخخخخخانعوا‬
‫القساطرعلى توحيد ترقيم طول القسخخاطر المسخختعملة للكبخخار‬
‫الشخخركات‬ ‫من ‪ 27 ~ 26‬سم ولكخخن بعخخض‬
‫صخخنعت قسخخا طخخر بطخخول ‪ 30‬سخخم ‪ ،‬وهخخذا يمثخخل مشخخاكل فخخي‬
‫استعمال القساطر حيث أن الطول بين فتحخة الفخم إلخى تفخرع‬
‫القصبة ل يزيد عن ‪ 26‬سم في أطول قصخخبة هوائيخخة للنسخخان ‪،‬‬
‫والغالبية العظمى ل يزيد هذا الطول عخخن ‪ 24‬سخخم ‪ ،‬ولهخخذا يتخخم‬
‫قص القساطر عنخخد تدريخخج ‪22‬سخخم ؛ بالنسخخبة للرجخخال و ‪19‬سخخم‬
‫الخخى ‪ 20‬سم للنساء منعا لزيادة الفراغ الميت‪.‬‬

‫أنواع القساطر ‪-:‬‬

‫يوجد بالسوق الطبي انواع عديده من القساطر تختلف باختلف‬
‫الغرض المصنعه من اجلخخه والمخخاده المصخخنعه منهخخا نخخذكر اهمهخخا‬
‫واكثرها استعمال ‪.‬‬
‫أول‪ -:‬قسخخاطر ببخخالون وهخي القسخخاطر الحنجريخه الخختى تحتخخوي‬
‫على بالون سفلي وهناك ثلثة انواع من البالونات ‪.‬‬
‫بخخالون صخخغيرالحجم عخخالي الضخخغط ‪ .‬وبخخالون متوسخخط الحجخخم‬
‫والضغط وهخخذه الكخخثر شخخيوعا واسخختعمال ‪ .‬وبخخالون كخخبيرالحجم‬
‫منخفظ الضغط ‪.‬‬
‫ثانيا ‪ -:‬قساطر بدون بالون ‪ ،‬وتستخدم للطفال القخخل مخخن ‪10‬‬
‫سنوات ‪ ،‬وفى الطفال يعتخخبر البخخالون غيخخر ضخخروري إذا اخترنخخا‬
‫الحجم الصحيح للطفل ‪ ،‬لن الغضروف الحلقي هخخو أضخخيق جخخزء‬
‫في الممرات الهوائية في الطفال ولهذا فأن إستعمال البالون‬
‫يقلل من حجخخم القسخخطره المخخراد اسخختعمالها وكلمخخا قخخل حجخخم‬
‫القسخخطره زادت المقخخاومه وبالتخخالي فخخإن القسخخطره صخخغيرة‬
‫الحجم تؤدي الى زيادة المقاومه بخخالممرات الهخخوائيه وإنخفخخاض‬
‫حجم الهواء الواصل للمريض‪.‬‬
 ‫‪47‬‬
‫ويمكخخن تحديخخد قطرالقسخخطرة بالنسخخبة للطفخخال عخخن طريخخق‬
‫المعادلت التالية ‪-:‬‬
‫الحجم = العمر ‪4 +‬‬
‫‪4‬‬
‫ملحظة ‪-:‬إذا تم نفخ البخخالون إلخخى ضخخغط اكخخثر مخخن ‪ 25‬مليمخختر‬
‫زئبقي فإنه قد يمنع مرور الدم في الغشخخاء المخخخاطي المغلخخف‬
‫للقصخخبة الهوائيخخة ممخخا يسخخبب فخخي تآكخخل القصخخبة الهوائيخخة ‪،‬‬
‫وتعريضها لللتهابات والتقرحات ‪.‬‬

‫ثالثا ‪ -:‬قساطر من المطاط الصناعي يمكن إعادة تعقيمها ‪.‬‬

‫رابعا ‪ -:‬قساطر من مادة اللخخدائن) البلسختيك( وتسخختعمل لمخرة‬
‫واحدة ‪.‬‬
‫خامسا ‪ -:‬قساطر مخخن مخخادة المطخخاط الطخخبيعي ولونهخخا أحمخخر ‪،‬‬
‫ويمكن استعمالها مئات المرات بعد كل تعقيم ‪.‬‬
‫سادسخخا ‪ -:‬قسخاطر مدعومخخة بتقويخخة علخخى هيئة سخخلك حلزونخخي‬
‫داخخخل المخخادة المصخخنوعة منهخخا القسخخطرة لمنخخع التخخواء وإنثنخخاء‬
‫القسخخطره وتسخختخدم فخخي تخخخدير الحخخالت الخختي تحتخخاج لحركخخة‬
‫الرقبخخه والخخرأس اثنخخاء العمليخخه‪ ,‬كجراحخخة العصخخاب والخخوجه‬
‫والرقبه ‪.‬‬
‫سابعا ‪ -:‬قسخاطر تسخختعمل لخخرئة واحخخدة ويتخخم إدخالهخخا للشخخعب‬
‫الهوائيه وهذه تسمى بقساطر الشعب الهوائيه ‪ ،‬ومنها قساطر‬
‫للشعبه اليمنى وأخرى لليسرى ‪.‬‬
 ‫‪48‬‬

‫القناع الحنجري‬
‫يجمع صفات الممر الهوائي المفتوح والقناع التنفسي ويخختركب‬
‫من أنبوب واسع ‪ ،‬حافته العليا فيها وصلة قطرها ‪15‬مم لتتصل‬
‫بالدائرة التنفسية أما الحافة السخخفلى فتتصخل ببخالون بيضخاوي‬
‫الشكل موصل بأنبوبه للنفخ ‪ ،‬فيها صمام ذاتخخي الغلق لكخخى ل‬
‫يخرج منه الهواء ‪.‬‬

‫شكل يوضح القناع الحنجري‬

‫وعند الستعمال ‪ ،‬يجب وضع مادة لزجة على الجخخانب‬

‫الخلفي ‪ ،‬ليسهل إدخخخاله ول يحتخخاج المرضخخىإلى مرخخخي عضخخلي‬
‫عند استعماله كالقساطر الحنجرية ‪.‬‬
‫عيوبه ‪-:‬‬
‫~ ل يحمي من دخول محتويات المعدة إلى الخخرئة ‪ ،‬لخخذلك يمنخخع‬
‫استعماله في حالت المعدة الممتلئة ‪.‬‬
‫~ قد يحتاج لمنظار حنجري في الحالت التي يصعب إدخاله ‪.‬‬

‫مزاياه ‪-:‬‬
 ‫‪49‬‬
‫‪ -1‬يصخخنع مخخن مخخادة السخخيليكون الخختي يمكخخن تعقيمهخخا وإعخخادة‬
‫استعمالها ‪.‬‬
‫‪ -2‬سهل الستعمال ول يحتاج لمجهود ‪.‬‬
‫‪ -3‬يضمن ممر هوائي مفتوح ‪.‬‬
‫‪ -4‬يمكن استخدام التنفس الصناعي من خلله ‪.‬‬
‫‪ -5‬يقلل من التسرب ‪ ،‬عند التنفس المستمر ‪.‬‬
‫‪ -6‬يعتبر اقتصادي ‪.‬‬

‫الحالت التي ل يستعمل فيها ‪-:‬‬

‫‪ -1‬أمراض البلعوم مثل وجود خراج ‪.‬‬
‫‪ -2‬انسداد البلعوم بورم مثل ‪.‬‬
‫‪ -3‬البطخخن الممتلئة مثخخل ‪ /‬المريخخض الغيخخخر صخخائم كمخخخا فخخي‬
‫الحوامل ‪ ،‬والحوادث ‪ ،‬والتهاب الزائدة الدودية ‪.‬‬
‫‪ -4‬ضيق الشعب الهوائية ‪.‬‬
‫‪ -5‬السمنة المفرطة ‪.‬‬

‫قناع الوجه التنفسي‬

‫القنعة المستخدمة في التخدير ‪ ،‬أغلبها مصخخنوعة مخخن المطخخاط‬
‫مضافا إليه الفحم ليصبح مضخخادا للكهربخخاء السخخاكنة ‪ ،‬ويجخخب أن‬
‫تكون ملئمة لشكل الوجه لكي ل يتسرب الغاز ‪.‬‬
‫ويوجد منها ستة أحجام ‪ .‬القنعة الشفافة تصنع من السيليكون‬
‫وتعتبر أفضل من السوداء وذلك لمراقبة بخار الماء عند الزفيخخر‬
‫ومراقبة الفرازات والقيء في حالة التخدير‬
 ‫‪50‬‬
‫شكل يوضح قناع مصنوع من المطاط‬

‫شكل يوضح اقنعه شفافه مختلفة الحجم‬

‫ملحظات ‪:‬‬
‫~ يجب اختبار الحجم المناسب للوجه ‪.‬‬
‫~ يجب التأكد من أسنان المريض قبل البخخدء فخخي التخخخدير ‪ ،‬لن‬
‫المريخخض الخخذي بخخدون أسخخنان يصخخعب المحافظخخة علخخى الممخخر‬
‫الهوائي مفتوحا ؛ وكذلك يجب إزالة السنان الصخخطناعية لنهخخا‬
‫تسبب انسداد إذا ما سقطت في الممرات الهوائية ‪.‬‬
‫وفي الطفال يعتبرالقناع الصغير عديم الشخخفه المنتفخخخه اكخخثر‬
‫ملئمة لن الفراغ الميت فيها قليل ‪.‬‬

‫جفت ماغيل )جفت للتنبيب(‬

‫~ يستخدم لدخال القسخخطرة الداخلخخة مخخن النخخف لتوجيهخخخخخخها‬
‫إلى الحنجرة فخي الحخالت صخعبة التنخخبيب كمخخا يسخختعمل لزالخة‬
‫الجسام الغريبه من البلعوم وإدخال القساطر انفبلعوميه ‪.‬‬
 ‫‪51‬‬

‫سلك التنبيب‬
‫~ يسخخاعد فخخي الحخخالت الخختي نخخواجه فيهخخا صخخعوبة فخخي إدخخخال‬
‫القسطرة حيث يتم إدخاله في القسطرة ويثنى كعصاة الهوكي‬
‫‪ ،‬وهذا الشكل يساعد في التنبيب في الكثير من الحالت مثل ‪:‬‬
‫‪ -1‬الحنجرة التي وضعيتها أمامية ‪.‬‬
‫‪ -2‬في حالة قصر الرقبة ‪.‬‬
‫‪ -3‬في حالة السمنة المفرطة ‪.‬‬
‫‪ -4‬في حالت صغر الفك السفلي أو وجود مشكلة بالفك ‪.‬‬
‫‪ -5‬في جميع الحالت التي يصعب فيها مشاهدة الحنجره ‪.‬‬
‫ملحظة ‪-:‬‬
‫يجب أن ل يكون ممتد إلى نهاية النبوب او خارجا من اسفله‪.‬‬

‫الممرات الهوائية‬
‫يوجد ثلث أنواع من الممرات الهوائية ‪-:‬‬
‫‪ -1‬ممرات هوائية فمية ‪.‬‬
‫استعمالتها ‪-:‬‬
‫~ تستعمل لفتح مجخخرى الهخخواء أثنخخاء التخخخدير ‪ ،‬ولمنخخع سخخقوط‬
‫اللسان الى الخلف قخخافل الممخخر الهخخوائى مخخع اللهخخاة كم خا فخخي‬
‫حالت الغيبوبة والطوارئ‬
‫~ كما يستخدم مع القسطرة الحنجرية ‪ ،‬اثناء التنفس الصناعي‬
‫حتى ل يغلق المريض المجرى الهوائي بأسنانه ‪.‬‬
‫‪ -2‬ممرات هوائية أنفية ‪.‬‬
 ‫‪52‬‬
‫يتم إدخالها من أنف المريض ‪ ،‬ويستطيع المريض تحملهخخا حخختى‬
‫لو كان بكامل وعيه إل أن من عيوبها ‪ ،‬أنها قد تحدث نزيف مخخن‬
‫النف ‪.‬‬
‫‪ -3‬ممرات عن طريق الرقبة ‪.‬‬
‫وهي قسطرة يتم إدخالها مخخا بيخخن الغضخخروف الخخدائري للقصخخبة‬
‫الهوائية والغضروف الدرقي للحنجرة ‪.‬‬

‫شكل يوضح الممرات الهوائيه‬

‫جهاز الشفط‬
 ‫‪53‬‬
‫يعتبر هذا الجهاز مهم جدا فخي كخل حخالت التخخدير والنعخاش ‪،‬‬
‫ويجب أن يكون الجهاز جاهز للستعمال باستمرار ‪.‬‬

‫يستعمل لتنظيف الممرات الهوائيخخة مخخن أيخخة‬ ‫استعمالته ‪~:‬‬

‫مخلفات كالدم ولإفرازات والسوائل ‪.‬‬
‫~ يجب الكشخخف عليخخه قبخخل بخخدء التخخخدير لي حالخخة ‪ ،‬كمخخا يجخخب‬
‫التأكد من سلامته ‪ .‬مع تركيب انبوب الشفط المناسب للمريض‬
‫‪.‬‬
‫ملحظة ‪:‬‬
‫في الحالت التي يحتمل أن يكون هناك بقايا طعخخام بالمعخخدة أو‬
‫أن المريض غير صائم ‪ ،‬يجب أن يتم استعمال شفاط ذو قخخدره‬
‫عاليه لسحب ألطعمة التى قد يسترجعها المريض من المعدة ‪.‬‬

‫شكل يوضح جهاز شفاط يعمل بالكهرباء‬

 ‫‪54‬‬

‫السطوانات الطبية وملحقاتها‬

‫عبارة عن اسطوانات معدنية تسختخدم لتخزيخن الغخاز فخي حالخة‬
‫سخخائلة أو غازيخخة ‪ ،‬وتسخختطيع تحمخخل الضخخغط العخخالي ‪ ،‬وذات‬
‫مواصخخخفات قياسخخخية محخخخددة ‪ ،‬ومميخخخزة بلخخخون وحجخخخم معيخخخن‬
‫لتمييزمحتوياتها ‪.‬‬

‫المواصفات القياسية للسطوانات ‪- :‬‬

‫‪ -1‬تصنع من مخخادة ل تتفاعخخل مخخع الغخخازات الطبيخخة ‪ ،‬مثخخل مخخادة‬
‫)استيل الكربون( العالي أو )المنجنيز( ‪.‬‬
‫‪ -2‬لكخخل نخخوع مخخن اسخخطوانات الغخخازات لخخون خخخاص تطلخخى بخخه‬
‫السخخطوانة ‪ ،‬فالكسخخجين يميخخزه اللخخون البيخخض أو الخضخخر ‪،‬‬
‫والهخخواء الجخخوي يميخخز بخخاللون البيخخض والسخخود ‪ ،‬والنيخختروجين‬
‫باللون السود ‪ ،‬وثاني أكسيد الكربون باللون الرمادي والنيتروز‬
‫باللون الزرق الخ‪ ...‬من اللوان المميزة كوحده الوان متعخخارف‬
‫عليها دوليا‪.‬‬
 ‫‪55‬‬

‫شكل يوضح اسطوانات الغازات المرفقه بجهاز التخدير‬

‫‪ -3‬يثبت على السطوانة صمام قابل للفتح والقفل إما يدويا أو‬
‫بمفتاح خاص ‪ ،‬وكل نوع من السطوانات تتميز بصمام ل يمكخخن‬
‫وصله كمصدر لذلك الغاز إل بالوصلة الخاصة بخخه ‪ ،‬حيخخث تختلخخف‬
‫هذه الوصلت من غاز لخر منعا للربخاك الخذى قخد يحصخل أثنخاء‬
‫توصيل السطوانات الغازية ‪.‬‬
‫‪ -4‬توجخخد أحجخخام محخخددة للسخخطوانات ‪ ،‬وهخخذه الحجخخام تعخخرف‬
‫بعلمة خاصة معرفة بالحروف اللتينية )) ‪A , B , C , D , E , F , G ,‬‬
‫‪, H , AA ,BB‬‬
‫‪H‬و) ‪E‬‬ ‫وأكثر الحجام استعمال هي )‬
‫فالسطوانة حجم ‪ E‬طولها ‪ 60‬سم وقطرها ‪ 10‬سم ‪.‬‬
‫‪ H‬طولها ‪ 120‬سم وقطرها ‪ 22‬سم ‪.‬‬ ‫والسطوانة حجم‬

‫جدول يبين سعة اسطوانات الغازات عندما تكون معبأة وحجمها‬

‫من الغاز في الحالة الغازية‬
‫الضخخخخخخغط سخخخخخعة ‪ H‬سخخخخعة ‪ E‬الغاز‬ ‫الهيئخخخ اللخخون‬
‫باللتر‬ ‫باللتر‬ ‫عند ْ‪20‬م‬ ‫ة‬
‫أكسجيخخ خ‬ ‫‪660‬‬ ‫‪7000‬‬ ‫‪ 137‬بار‬ ‫أبيض‬ ‫غاز‬
‫ن‬
‫هخخواء‬ ‫‪700‬‬ ‫‪7000‬‬ ‫ابيخخخخخخض ‪ 200‬بار‬ ‫غاز‬
‫وأسود‬
 ‫‪56‬‬
‫نيتخروز‬ ‫‪1590‬‬ ‫‪15900‬‬ ‫‪ 51‬بار‬ ‫أزرق‬ ‫سائل‬

‫‪ -5‬توضع بطاقة تعريف على كتخخف السطوانة ‪ ،‬وغالبا ما تكون‬

‫محفورة وتحتوي على المعلومات التية ‪-:‬‬
‫‪ ‬تاريخ صنع السطوانة وحجمها ‪.‬‬
‫الضغط الذي تتحمله السطوانة ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪* ‬الشركة المصنعة ‪.‬‬

‫‪ ‬المادة التي صنعت منها السطوانة ‪.‬‬

‫‪ ‬تاريخ آخر كشف على السطوانة ‪.‬‬
‫معلومات عن اختبخارات المخخان المعروفخة‬ ‫‪‬‬
‫بالخ )‪. (DOT‬‬
‫شخخخعار يشخخخير إلخخخى تمخخخدد السخخخطوانة‬ ‫‪‬‬
‫ومرونتهخخا لكخخل سخخم مكعخخب تحخخت اختبخخارات‬
‫المان ويشار إليه‪(E.E).‬‬
‫‪ ‬عدد الختبخخارات الخختي أجريخخت للسخخطوانة‬
‫وتعرف بعدد النجوم التي تطبع ‪ ،‬وعلمخخة )‪(+‬‬
‫تشير إلى الختبارات التي تمخخت تحخخت ضخخغط‬
‫يفوق ‪ %10‬من تحمل السطوانة ‪.‬‬
‫‪ ‬وزن السطوانة وهي فارغة ‪.‬‬
‫‪ -6‬يعطى لكل أسطوانة رقم وعلمة تجارية ‪.‬‬
‫‪ -7‬كل السطوانات يجب أن تفحص مخخرة كخخل ‪ 10‬سخخنوات علخخى‬
‫القل وتوضع علمة الفحص على كتف السطوانة ‪.‬‬
‫‪ -8‬كل السطوانات خالية تماما من بخار الماء ‪.‬‬

‫أنخخواع الختبخخارات الخختي تخضخخع لهخخا السخخطوانات‬

‫الطبية‬
‫تخضع السطوانات الطبيخخة بيخخن الفخخترة والخخخرى للفحخخص مخخن‬
‫قبل صانعي السطوانات ‪ ،‬وذلك بأجراء عدة اختبارات لها ‪.‬‬
 ‫‪57‬‬
‫في النوع الول من الختبارات يقوم الفني المختص‬ ‫‪‬‬
‫بقطخخخع جخخخزء مخخخن معخخخدن السخخخطوانة ومخخخده ‪ ،‬وتكخخخون‬
‫السطوانة عينة عشوائية من بين ‪ 100‬اسطوانة بحيخخث ل‬
‫يقل الجخخزء المقطخخوع عخخن ‪ 15‬طخخن‪/‬بوصخة ‪ . 2‬فخخي هخخذا‬
‫الختبخخار يقخخوم الفنخخي بقيخخاس مخخدى تسخخطحها وقوتهخخا‬
‫وليونتها ‪.‬‬
‫والختبار الثخخانى هواختبخخار الضخخغط ل بخخد وأن يجخخرى‬ ‫‪‬‬
‫عندما تكون السطوانة فارغة تماما من أيخخة غخخازات ومخخن‬
‫بخخخار المخخاء تحديخخدا ‪ ،‬والسخخبب هخخوا أنخخه عنخخد فتخخح صخخمام‬
‫السطوانة ‪ ،‬فإن درجة الحرارة تهبخخط إلخخى درجخخة التجمخخد‬
‫فيتجمد بخار الماء قافلا فتحة الصمام ممخخا يمنخخع الهخخواء‬
‫من الخروج ‪.‬‬
‫ول يجوز بأي شكل من الشكال أن يفتح الصمام بوضع الزيخخت ‪،‬‬
‫لن ذلخخك يسخخبب انفجخخار السخخطوانة ذاتهخخا ‪ .‬ومخخن المهخخم عنخخد‬
‫الختبار التمييز بين أنواع السطوانات ‪ ،‬أي بمعنى التمييخخز بيخخن‬
‫أنواع الغازات التي تحويها ‪.‬‬

‫الحتياطات الخختي يجخخب مراعاتهخخا عنخخد اسخختعمال‬

‫السطوانة ‪-:‬‬
‫~ توضع في وضخخع عمخخودي "رأسخخي" بحيخخث نتفخخادى‬ ‫‪‬‬
‫الشوائب التى قد تترسب في قاع السطوانة ‪.‬‬
‫~ يجب حفظ السطوانة بعيدا عن الرطوبة والحرارة‬ ‫‪‬‬
‫الشديدة والمنخفضة والشعاعات‪.‬‬
‫~ توضع السطوانات فخي وضخع دائري بحيخث ل يتخم‬ ‫‪‬‬
‫خلط المعبأ بالفارغ ‪.‬‬
‫~ دائمخخخايجب التأكخخخد مخخخن آخخخخر كشخخخف تخخخم علخخخى‬ ‫‪‬‬
‫السطوانة ‪.‬‬
 ‫‪58‬‬
‫~ عند فتخح السخطوانة ‪ ،‬يجخب فتحهخا جزئيخا لتجنخب‬ ‫‪‬‬
‫مقاومة الصمام لندفاع الغاز المضغوط ‪ ،‬كمخخا يجخخب عخخدم‬
‫الفراط في استعمال القوة لغرض فتح الصمام ‪.‬‬
‫~ مخخن الخطخخأ الفخخادح وضخخع أيخخة زيخخوت أو شخخحوم أو‬ ‫‪‬‬
‫دهخخون علخخى الصخخمامات لنهخخا قخخد تسخخبب تفاعخخل مخخع‬
‫الكسجين يؤدي لنفجارها وخاصة الكسجين والنيتروز‪.‬‬
‫تسخختخدم بأقسخخام المستشخخفيات الكخخبيرة تسخختخدم‬ ‫‪‬‬
‫صهاريج كبيرة لتخزين الكسجين بدل السطوانات بضغط‬
‫‪ 20 ~15‬بار وتحت درجة برودة تصل إلى ْ‪119‬درجة مئوية‬
‫تحت الصفر ‪.‬‬
‫عند تبخير الكسجين يحتاج إلى درجخخة حخخرارة تعطخخى‬ ‫‪‬‬
‫بواسخخطة المبخخخر ‪ ،‬ومخخن خلل هخخذه الصخخهاريج ‪ ،‬يتخخوزع‬
‫بواسخخطة النخخابيب إلخخى أقسخخام المستشخخفي ‪ ،‬وتحفخخظ‬
‫السطوانات لحالت الطوارئ ‪ ،‬وعند العتمخخاد علخخى هخخذه‬
‫الصهاريج ‪ ،‬يجخخب وضخعها فخخي مخخزن مسخختقل عخخن مبنخخى‬
‫المستشفى ‪ ،‬لتفادي مخاطر النفجار والحتراق ‪.‬‬

‫تصنيف أسطوانات الغاز‬

‫اسطوانات غاز الكسجين‬
‫غاز الكسجين ؛ وزن خه الجخخزئي يسخخاوي ‪ 32‬؛ خ ودرجخخة الخخبرودة‬
‫الحرجة له ْ‪ 119‬درجة مئوية تحت الصفر ‪ .‬وبما أن درجخخة حخخرارة‬
‫الغرفة ْ‪ 20‬فإن الكسجين يمكن أن يتواجخد فخي الحالخة الغازيخة‬
‫فقط عند درجة حرارة الغرفه ‪.‬‬
‫عندما تكون اسطوانة الغاز معبخخأة فخخإن الضخخغط بخخداخلها يكخخون‬
‫تقريبا ‪ 137‬ضغط جوي او بار ‪ .‬وهذا الضغط يشير لكمية الغخخاز‬
‫الموجودة في السطوانة ‪ ،‬إلى ان تصبح السطوانة فارغة ؛‬
 ‫‪59‬‬
‫أي أنخخه كلمخخا قخخل الغخخاز بالسخخطوانة كلمخخا قخخل الضخخغط علخخى‬
‫المؤشر إلى حين انتهخخاء كميخخة الغخخاز وهخخذا يسخخري علخخى جميخخع‬
‫اسطوانات الغاز المختلفة الخرى عدا التي تحتوي على سائل ‪.‬‬
‫عند ضغط غاز ‪ 70‬بار تكون السخخطوانة نصخخف معبخخأة لخخذا فمخخن‬
‫المهم مراقبة كمية الغاز المتبقية دوريا أثناء الستعمال بالنظر‬
‫الى مؤشر الضخخغط ‪ .‬ولونهخخا أبيخخض باسخختثناء أمريكخخا فخخإن لخخون‬
‫اسطوانات الكسجين بها خضراء ‪.‬‬

‫اسطوانات غاز ثاني اوكسيد النيتروز‬

‫درجة الحرارة الحرجة للنيتروز ْ‪36.5‬م ولهذا فإن النيتروز يكون‬
‫موجودا في الحالة السائلة عند درجة حخخرارة الغرفخخة " "بنسخخبة‬
‫‪ %95~90‬والنسبة المتبقيخخة هخخي بخخخار النيخختروز فخخوق السخخائل‬
‫داخل اسطوانة ا لغاز وهو يمثل الضغط داخل السخخطوانه وبمخخا‬
‫أن السائل في حالة توازن مع الغخخاز فخخإن الضخخغط الخخذي يسخخببه‬
‫الغاز هو ضغط البخارالمشبع ‪.‬‬

‫شكل يوضح ضغط الغاز داخل اسخخطوانات الكسخخجين والنيخختروز‬

‫مقارنه بالعبوه‬
 ‫‪60‬‬

‫وأسطوانات الغخخاز حجخخم " ‪ "E‬يمكخخن أن تعطخخي )‪ /1590 +‬لخختر(‬

‫غاز في ‪ 1‬ضغط جوي ؛ إذن فمن الواضخح أن محتخوى اسخخطوانة‬
‫النيتروز ل يمكن تقديرها بالضغط الجوي إنما تقدر ب خوزن عبخخوة‬
 ‫‪61‬‬
‫السخخطوانة أي أنخخه يتخخم حسخخاب وزن السخخطوانة وهخخى فخخارغه‬
‫والذي عادة ما يكون مدونا على كتخخف السخخطوانة وطرحخخه مخخن‬
‫الوزن الكلي وهي معبأة ‪ ،‬وعند استعمال النيتروز بمعدل سريع‬
‫فإنه يستهلك حرارة عند تحوله من سائل إلى بخار ‪ ،‬مما يخخؤدي‬
‫إلى برودة السطوانة ‪ ،‬ويتكثف بخار الماء علخخى الجخخزء السخخائل‬
‫فقط من الخارج ‪ ،‬والخط الذي يتكون مع استعمال الغخخاز يمكخخن‬
‫استعماله كمؤشر لكمية الغاز في السطوانة ‪.‬‬
‫اسطوانة غخخاز النيخختروز المعبخخأة مخخزودة بقخخراءة صخخمام الضخخغط‬
‫تقريبا ‪ 50‬بار عند درجة حرارة ْ‪20‬م ‪ ،‬وإذا كانت السطوانة فخخى‬
‫حالخخة بخخارده نتيجخخة التخزيخخن أو للسخخحب السخخريع ‪ ،‬فخخإن ضخخغط‬
‫السطوانة الكلخخي يصخخبح أقخخل ‪ .‬فعنخخد درجخخة حخخرارة ْ‪10‬م يكخخون‬
‫ضغط السطوانة تقريبا ‪ 35‬بار ‪ ،‬وهخخذه القخخراءة ل تتناسخخب مخخع‬
‫الكمية الفعلية من الغخاز المتخوفر فخي السخطوانة نتيجخة الغخاز‬
‫المتبخر عند اسخختعماله ‪ ،‬والنخفخخاض فخخي غخخاز أكسخخيد النيخختروز‬
‫المخزن في الخزان ل يناسب مخخع محتويخخات الخخخزان ‪ ،‬كمخخا فخخى‬
‫حالة غاز الكسجين لوجود سائل ليعطي ضغط ‪.‬‬

‫كيفيخخة الكشخخف علخخى نقخخاء الغخخاز مخخن الشخخوائب‬

‫العالقه‪-:‬‬
‫نتجخخة للتصخخنيع قخخد تتواجخخد شخخوائب بغخخاز النيخختروز واهمهخخا اول‬
‫اكسيد النيتروز والنترات وحمض النتريك والمونيا وهذه المخخواد‬
‫سامه ان لم تكن قاتله للنسان ولهذا يجب التاكخخد مخخن المصخخدر‬
‫المصنع قبل الستعمال وخصوصا عند التعامل مخخع مصخخنع جديخخد‬
‫ويتم التأكد عخن طريخق إرسخال عينخه للكشخف باحخدى المعامخل‬
‫المحايده ويمكن اجراء الكشف التى كفحص احتياطى ‪-:‬‬
‫نأخذ حاقنه كبيرة ونضع بهخخا ورقخخة رطبخخة مخخن أيوديخخد النشخخأ ‪،‬‬
‫ونملها بالغخخاز مخخن السخخطوانة ونضخخيف إليهخخا ‪ %25‬اكسخخجين ‪،‬‬
‫وننتظر لمدة عشرة دقائق ‪ ،‬فإذا كخخان الغخخاز يحتخخوي علخخى أكخخثر‬
 ‫‪62‬‬
‫من ‪ /300‬جزء من المليون من حمض النتريك فخخإن ورقخخة النشخخأ‬
‫تتحول إلى اللون الزرق ‪.‬‬

‫محطة تخزين الغازات‬

‫محتويات المحطة ‪-:‬‬
‫اسطوانات للنيتروز‪ /‬اسخخطوانات أكسخخجين ‪ /‬اسخخطوانات غخخازات‬
‫أخرى ‪ /‬مولد للهواء المضغوط ‪ /‬شفاط للهواء ‪.‬‬

‫محطة غازات الكسجين المضغوط‬

‫غاز الكسجين داخل السطوانات يكخخون تحخخت ضخخغط ‪ 137‬بخخار ‪،‬‬
‫ويكون متصل بمخفخخض ضخخغط يقخخوم بتخفيخخض الضخخغط إلخخى ‪10‬‬
‫بار ‪ ،‬وتكون على هيئة ستة اسطوانات من كل جانب ‪ ،‬كما يوجد‬
‫بينهما فاصل آلخي )أوتومخاتيكي( وصخمام تخفيخض اخخر ‪ ،‬يقخوم‬
‫بخفض الضغط من ‪ 10‬الخخى ‪ 4‬بار والذي يمر عبر شبكه انخخابيب‬
‫الى داخل القسام بالمستشفى ‪.‬‬

‫صهريج الكسجين السائل‬

‫عبخخاره ع خن خخخزان يصخخنع مخخن مخخادة عاكسخخة ومانعخخة للتسخخرب‬
‫الحراري وله غلف خخخارجي وصخخمام أمخخان ومؤشخخر تعخخبئة وتمخخر‬
‫النابيب الخارجه منه على جهخخاز تخخزود حخخراري يسخخمى بخخالمبخر‬
‫لتبخير الكسجين السائل ‪.‬‬

‫مضخات الهواء‬
 ‫‪63‬‬
‫عادة ما يكون بالمستشفيات مضخات للهخخواء المضخخغوط ‪ ،‬وهخخي‬
‫تختلف عن المضخات التي توجد بالمصخخانع والخخورش فخخي وجخخود‬
‫مجموعة من المصفيات التية ‪-:‬‬
‫‪ -1‬مصف البكتيريا ‪.‬‬
‫‪ -2‬مصفى تنقية الهواء من الزيوت والتربة العالقة بالجو ‪.‬‬
‫‪ -3‬مصفى الهواء من الغازات الطيارة مثل أول أ كسيد الكربون‬
‫وثاني أكسيد الكربون وغيرها من الشوائب ‪.‬‬
‫كما يوجد جهاز للتبريد ‪ ،‬يقوم بتبريد الهواء الجوي فيتكثف بخار‬
‫الماء ويتم فصله عن الهواء النقي ‪.‬‬

‫مواصفات الهواء المضغوط للمستشفيات ‪-:‬‬

‫‪ -1‬ل يحتوي على أية بكتيريا ‪.‬‬
‫‪ -2‬ل يحتوي على التربة والعوالق ‪.‬‬
‫‪ -3‬تكون نسبةاول اكسيد الكربون به أقخخل أو حخخوالي ‪ 4‬وحخخدات‬
‫في المليون‬
‫‪ -5‬ليس بخخه أيخة زيخوت طيخخارة ‪ ،‬حفاظخا علخخى رئة المريخخض مخن‬
‫اللتهابات الرئوية ‪.‬‬
‫‪ -6‬لايحتوي على بخار الماء ‪.‬‬

‫الشفاطات المركزيه‬
‫تحتوي المحطات على شفاطات كبيرة مركزية ‪ ،‬وهي عبارة عن‬
‫جهخخاز للشخخفط يشخختغل بالكهربخخاء ‪ ،‬وبخخه خخخزان كخخبير ‪ ،‬موصخخل‬
‫بأماكن لتجميع الفرازات ‪.‬‬

‫مواصفات جهاز الشفط المركزي ‪-:‬‬

 ‫‪64‬‬
‫‪ -1‬يحتوي على خزان كبير ‪.‬‬
‫‪ -2‬يحتوي على مكان لتجميع الفرازات ‪.‬‬
‫‪ -3‬يحتوي على مجموعة من المصفيات لتنقية البكتيريا الخارجة‬
‫مخخخن المرضخخخى لمنخخخع انتشخخخارها فخخخي الهخخخواء الجخخخوي داخخخخل‬
‫المستشفيات ومنعها من تلويث البيئة المحيطة ‪.‬‬

‫المواصفات القياسيه لمحطة الغازات الطبيه‬

‫‪ -1‬أن تكون المحطة في مبنى منفصل عن المستشخفى لتجنخب‬
‫النفجار ‪.‬‬
‫‪ -2‬أن تحتوي على الكسجين والنيتروز والهواء المضغوط علخخى‬
‫القل ‪.‬‬
‫‪ -3‬أن يكون مكخخان ربخخط اسخخطوانات الكسخخجين يحتخخوي علخخى ‪6‬‬
‫اسطوانات على القل ‪ 3‬في كخخل جخخانب بينهمخخا فاصخخل يخخدوي ‪،‬‬
‫وذلك لتفادي انقطاع الكسجين ‪.‬‬
‫‪-4‬أن يكخخون بهخخا مشخخرف علخخى مخخدار السخخاعة ‪ ،‬يقخخوم بمراقبخخة‬
‫السطوانات ‪ ،‬وتغييرها ‪ ،‬ويراقب المحطة باستمرار ‪.‬‬
‫‪ -5‬يجخب عخدم اسختعمال المحطخة لطهخي المخأكولت والشخاي ‪،‬‬
‫وعدم التدخين أو إشعال النار ‪.‬‬
‫‪ -6‬يجب أل تكون المحطة مزودة بأماكن بها شخرارات كهربائيخة‪،‬‬
‫وأن يكون وضع الزرار والمفاتيح بعيدا عن المحطخخة لمسخافة ل‬
‫تقل عن ‪ 100‬متر لتجنب حدوث أية حرائق ‪.‬‬
‫‪ -7‬يفضخخل أل تكخخون المحطخخة بطوابخخق تحخخت الرض أو أمخخاكن‬
‫مرتفعة ‪.‬‬
‫‪ -8‬يجب أل تستخدم المحط كمخزن ‪.‬‬
‫‪ -9‬يجب أن يكون بها قدر المكان متسع للحركة أثناء الطوارئ ‪.‬‬
‫‪ -10‬يجب أن تجهز المحطة بأجهزة إطفخخاء الحخخرائق وبالمعخخدات‬
‫الخاصة لهذا الغرض ‪.‬‬
 ‫‪65‬‬
‫‪ -11‬يجب أن تزود المحطة بأجهزة إنذار مسموعة ومرئية ‪ ،‬تنخذر‬
‫باقتراب موعد فراغ السطوانات أو حدوث أي خلل ‪.‬‬
‫‪ -12‬يجب أن يكون بها علمخخات تحخخذير بعخخدم اسخختعمال النخخار أو‬
‫التدخين ‪.‬‬
‫‪ -13‬يجب أن يكون بها صمامات تعطخخي ضخخغط منخفخخض ‪،‬وثخخابت‬
‫للغازات ‪ ،‬وذلك للحفاظ على الجهزة الطبية وضمان سلمتها ‪.‬‬

‫شبكة الغازات‬
‫يوجد بالمستشخفى شخبكة للغخازات الطبيخة تصخل بيخن المحطخة‬
‫وبيخخن غخخرف العمليخخات والعنايخخة والقسخخام السخخريريه ‪ ،‬وهخخذه‬
‫الشبكة عبارة عن أنابيب لنقل الغازات ‪ ،‬بها صخخمامات لتخفيخخض‬
‫الضخخغط ‪ ،‬وعخخدادات ‪ ،‬وفتحخخات لخخخروج الغخخاز ‪ ،‬ومفاتيخخح قفخخل‬
‫وإغلق ‪.‬‬
‫تتركب النابيب من مادة غير قابلة للصخدأ مثخل النحخاس ‪ ،‬ويتخم‬
‫طلءها من الخارج بمادة عازلة ‪ ،‬كمخخا تكخخون المفاتيخخح مصخخنوعة‬
‫من مادة ل تصدأ كاللمونيوم ‪.‬‬
‫عند لحم النابيب يجخخب التأكخخد مخخن طريقخخة اللحخخام ‪ ،‬حيخخث تتخخم‬
‫عملية اللحام بواسطة النحاس أو الفضة وعند اللحام يجب ملء‬
‫النابيب بغاز ثاني أكسيد الكربخخون حخختى ل تتآكخخل النخخابيب مخخن‬
‫الداخل ‪ .‬بعد النتهاء من اللحام ‪ ،‬تفتح النخابيب باسختعمال غخاز‬
‫مضغوط بضخخغط عخخال ‪ ،‬وذلخخك لزالخخة الشخخوائب الخختي قخخد تكخخون‬
‫عالقة أثناء اللحام ‪ ،‬والتأكد من عدم وجود أي تسرب من أماكن‬
‫اللحام باستعمال فقاعات الصابون‪ ،‬وتوصخخل الشخخبكة بالرضخخي‬
‫لمنع حدوث كهربائية ساكنة ‪.‬‬

‫فوائد مخفضات الضغط ‪:‬‬

 ‫‪66‬‬
‫~ ضخخمان وجخخود تيخخار مسخختمر تحخخت ضخخغط ثخخابت ل ينخفخخض إل‬
‫بانخفاض شديد في ضغط السطوانة الداخلي ‪.‬‬
‫~ تحافظ على الجهزة من الضغط العالي ‪.‬‬

‫صيانة شبكة الغازات ‪-:‬‬

‫يجب أن تخضع شبكة الغازات على كشخخف دوري ‪ ،‬و يتمثخخل فخخي‬
‫الكشف على بداية ‪ ،‬ونهاية الشبكة ومنظمخخات الضخخغط واختب خار‬
‫فرق الضغط ‪،‬عند بداية ونهاية الشبكة ‪،‬والكشف علخخى مكونخخات‬
‫الغاز باستعمال جهاز محلل المواد الكيماوية ‪ ،‬لمعرفة ما يمكخخن‬
‫أن يكون عالقا داخل الشبكة ‪.‬‬

‫اختبارات الضغط تتم كالتالي ‪-:‬‬

‫يتم ضخ كمية من الغاز داخل الشبكه ‪ ،‬وتترك لمخخدة ل تقخخل عخخن‬
‫‪ 24‬سخخاعة ‪ ،‬ويقخخاس الضخخغط مخخرة أخخخرى لمعرفخخة ‪ ،‬ومقارنخخة‬
‫الضغط الجديد بالضغط السابق ؛ ويستخدم هذا فخخي معرفخخة مخخا‬
‫إذا كان هناك أي تسرب ‪.‬‬
 ‫‪67‬‬

‫الفصل الثالث‬
‫أجهزة المراقبه‬
 ‫‪68‬‬
‫تعريف المراقبة ‪-:‬‬
‫هي تجمخخخيع المعلومخخات الطبيخخة حخخول المخخرض والمريخخ خض ‪،‬‬
‫وتحليلها تحليل منطقيا ومتابعتها للوصول إلى نتيجة لعطخخاء‬
‫العخخلج المناسب للمريض ومتابعة نتائج هذا العلج من حيخخث‬
‫التأثير ‪ ،‬والفعالية ‪ ،‬والعراض الجانبية المصاحبة ‪ ،‬وعلجها ‪.‬‬

‫المراقبة الضرورية ‪-:‬‬

‫هي المراقبة اللزمة لي مريض يتم تخخخديره ‪ ،‬أو إدخخخاله إلخخى‬

‫غرفة العناية ‪ ،‬وتشمل ‪-:‬‬

‫‪ -1‬وجود طخبيب أو فنخي تخخدير ملزم للمريخض طيلخة فخترة‬

‫التخدير‪.‬‬

‫مراقبة النبض المستمر بدون توقف ‪.‬‬ ‫‪-2‬‬

‫‪ -3‬مراقبة تخطيط القلب ‪.‬‬

‫مراقبة نسبة تشخخبع الهيموجلخخوبين بالكسخخجين بواسخخطة‬ ‫‪-4‬‬

‫جهخخاز قيخخاس تشخخبع الهيموجلخخوبين بألكسخخيجين )‪Oximetry‬‬
‫‪ (pulse‬مراقبة مستمرة ‪.‬‬

‫‪ -5‬مراقبخخة ضخخغط الخخدم الشخخرياني إمخخا مباشخخرة أو غيخخر‬

‫مباشرة ‪.‬‬

‫‪ -6‬مراقبخخة دخخخول وخخخروج السخخوائل مخخن الجسخخم بمخخا فيهخخا‬

‫تجميع وحساب كمية البول خلل الفترة اللزمة للمراقبة ‪.‬‬

‫مراقبة ثاني أكسيد الكربون في نهاية هواء الزفير ‪.‬‬ ‫‪-7‬‬

‫مراقبة درجة الحرارة ‪.‬‬ ‫‪-8‬‬
‫الغرض من مراقبة المريض أثناء التخدير ‪-:‬‬
‫‪ -1‬الحصول على معلومات للحالة السريرية للمريض ‪.‬‬
 ‫‪69‬‬
‫‪ -2‬للتحسين من أداء مواد التخدير ‪.‬‬

‫للزيخخادة مخخن معخخدل نجخخاح العمليخخة ‪ ،‬وتحسخخين الدويخخة‬ ‫‪-3‬‬

‫المستخدمة لتجنب مضاعفاتها ‪.‬‬

‫لملحظة المشاكل السريرية التي قد تحصخخل ومعالجتهخخا‬ ‫‪-4‬‬

‫في حينها‪.‬‬

‫لعطاء فرصة للتخخدخل الطخخبي السخخريع والنخخي كإعطخخاء‬ ‫‪-5‬‬

‫دواء لتخفيض الضغط فور ارتفاعه ومعالجة اضطرابات النبض‬
‫مثل‪.‬‬

‫لتآمين المريض ولمنع حدوث مشخخاكل خطيخخرة قخخد تخخودي‬ ‫‪-6‬‬

‫بحياة المريض أثناء التخدير‪.‬‬

‫الجهزة المطلوبة لمراقبة المريض‬

‫أول اجهزه خاصه بالجهاز الدوري‬

‫جهاز مراقبة الكسجين بالدم ‪.‬‬ ‫أ‪-‬‬

‫ب‪ -‬جهاز مراقبة ضغط الدم الشرياني ‪.‬‬

‫‪.E.C.G‬‬ ‫ج‪ -‬جهاز مراقبة نبضات القلب " تخطيط القلب‬

‫د‪ -‬جهازقياس معدل نبضات القلب ‪H.R.‬‬

‫هخ‪ -‬جهاز قياس ضغط الدم الوريدي ‪.‬‬

‫و‪ -‬جهاز قيخخاس ضخخخ القلخخب ومعخخدل اتسخخاع الوعيخخه الخخدمويه‬

‫والضغط المرتجع من الذين اليسرللقلب للشعيرات الخخدمويه‬
‫بالرئه ‪.‬‬

‫جهاز مراقبة ضغط الدم الشرياني‬

‫ضغط الدم الشرياني يقاس بطريقتين ‪-:‬‬

‫‪ ‬الطريقة الغير مباشرة‬

 ‫‪70‬‬

‫شكل يوضح جهاز قيخخاس الضخخغط الشخخرياني بخخالطريقه‬

‫الغير مباشره‬

‫وذلك باستعمال جهاز ضغط الدم الزئبقخخي ‪ ،‬أو الهخخوائي ‪،‬‬

‫أو جهاز الموجات فوق الصوتية ‪ ،‬وجميعهخخا تسخختعمل ربخخاط‬
‫ضخخاغط ‪ ،‬ومنفخخاخ ‪ ،‬مخخع سخخماعه لسخخماع إصخخوات ) كخخورت‬
‫كوف ( ‪ ،‬حيث يتم نفخ الجهاز إلى مستوى أعلى من ضغط‬
‫الدم العادي ‪ ،‬ثم الفتح لخراج الهواء لخفض قرائة الضغط‬
‫‪ ،‬مع الستماع للصوات ‪ ،‬وعند بداية سماع اصوات كخخورت‬
‫كوف ‪ ،‬وهي عبارة عن صوت تخخدفق الخخدم داخخخل الشخخرايين‬
‫تسجل القراءه وتسمى بضغط الدم الشخخرياني النقباضخخي‬
‫وتستمر الصوات في الزيادة ثم تبخخدأ فخخي النخفخخاض مخخع‬
‫خفخخض الضخخغط بالجهخخاز‪ ،‬وعنخخد انقطخخاع الصخخوات أو آخخخر‬
‫انخفاض لها يسمى بضغط الدم النبساطي ‪.‬‬

‫أما مشاكلها فتتمثل في التي ‪-:‬‬

‫‪ -1‬درجة حساسية السمع تختلف من شخص لخر ‪.‬‬

‫‪ -2‬بدايخخة ألصخخوات ثخخم إرتفخخاع معخخدلها فضهورالحشخخرجة ثخخم‬

‫النخفاض وألختفاء مراحل تسمىأصوات كورت كوف غير محددة‬
‫بنقطة وتحديدها غير دقيق ويختلف التحديد من شخص لخر ‪.‬‬

‫‪-3‬عندما يزداد حجم الرباط عن ضعف قطخر الخذراع يخؤدي إلخى‬

‫انخفخخاض ضخخغط الخخدم المسخخجل ‪ ،‬وعنخخدما يقخخل حجخخم الربخخاط‬
 ‫‪71‬‬
‫الضاغط عن قطخخر الخخذراع يخخؤدي ذلخخك إلخخى زيخخادة ضخخغط الخخدم‬
‫المسجل ؛ وهذه السباب مجتمعة مخخع مخخا قخخد يحخخدث بالنخخابيب‬
‫ومشاكل الزئبق ‪ ،‬فإنه ل يمكخخن العتمخخاد علخخى هخخذه الطريق خه‬
‫داخخخل العنايخخة والتخديرلتسخخجيل قخخرأءات دقيقخخه ‪ ،‬ونلجخخأ إلخخى‬
‫طرق أخرى أكثر دقة في حالخخة المخخرض الخخذين لخخديهم أمراضخخا‬
‫حرجخخة ‪ ،‬وأهخخم طريقخخة لتسخخجيل ضخخغط الخخدم هخخي بالطريقخخة‬
‫المباشرة ‪.‬‬

‫‪ ‬الطريقة المباشرة لقيخخاس ضخخغط الخخدم‬

‫الشرياني‬
‫يتم وضع قسطرة داخل أحخخدى شخخرايين الجسخخم ‪ ،‬والشخخريان‬
‫الكعبري أكثر استعمال وشيوعا ‪ ،‬ويتم إيصال هخخذه القسخخطرة‬
‫بجهاز قياس ضغط الدم ‪ ،‬ومن محاسن هذه الطريقة التي ‪:‬‬

‫ضغط الدم المسجل مباشرة من الشريان ‪.‬‬ ‫‪-1‬‬

‫‪ -2‬الدقة والحساسخخية والقخخراءه المسخختمره وتجنخخب ألخطخخاء‬

‫الفرديه ‪.‬‬

‫‪ -3‬يتم تسجيل ضغط الخخدم مخخع كخخل نبضخخة مخخن نبضخخات القلخخب‬
‫وليس متقطع كما فخخي الطريقخخة الولخخى وهخخي أكخخثر الطخخرق‬
‫ملئمة للمرضى الذين يعانون من عدم اسخختقرار ضخخغط الخخدم‬
‫الشرياني‪.‬‬
 ‫‪72‬‬

‫شكل يوضح طريقة القياس المباشره من الشريان الكعبري‬

‫للضغط الشرياني‬

‫ضغط الدم الوريدي‬

‫يمكخن مراقبخة ضخغط الخدم الوريخدي ‪ ،‬بوضخع قسخطرة داخخل‬
‫أحدى الوردة الرئيسخية فخي الجسخم وهخي البهخر العلخوي أو‬
‫البهر السفلي وقد تصل القسطرة إلى الذين اليمن للقلخب‬
‫وتسمى بالقسطرة المركزية وتؤخذ القراءة من خط منتصخخف‬
‫البط عندما يكخخون المريخخض فخخي وضخخع افقخخي فخخوق السخخرير‬
‫والسنتمترات التي أعلى من خط البخخط ‪ ،‬تمثخخل ضخخغط الخخدم‬
‫الوريدي وفي العادة يخختراوح مخخا بيخخن ‪5‬الخخخخى ‪ 10‬سخخم مخخائي ‪،‬‬
‫وتتم قراءته بواسطة مسخخطرة ‪ ،‬وقخخد يتخخم إيصخخال القسخخطرة‬
‫المركزية بجهاز تسجيل ضغط الدم الوريدي المستمر اذا اردنا‬
‫تسجيله باستمرار ‪.‬‬
 ‫‪73‬‬

‫شخخكل يوضخخح طريقخخة قيخخاس الضخخغط الوريخخدي المركخخزي‬

‫بالطريقه اليدويه‬

‫تخطيط القلخخخخخب الكهربائي‬

‫إن الرسم الكهربائى للقلب أو تخطيطخخه ‪ ،‬عبخخارة عخخن تسخخجيل‬
‫الموجات الكهربائية التي تحدث بانتظام مخخع كخخل دورة قلبيخخة ‪،‬‬
‫ويمكن تسجيل هذه الموجخخات بواسخخطة جهخخاز تخطيخخط القلخخب‬
‫الكهربائي ‪ ،‬وهذه الموجات الكهربائية تنشخخأ مخن عمليخة تبخادل‬
‫القطاب التي تحدث في الخليا العضلية للقلب ‪ ،‬نتيجة لتغييخخر‬
‫توزيع أيونات الصوديوم والبوتاسيوم على جانبي جدار الخلية‪.‬‬

‫الستعمالت السريرية " ‪: " E.C.G‬‬

‫اكتشاف أي زيادة أو نقص في ضربات القلب ‪.‬‬ ‫‪-1‬‬

‫إسكيميا القلب او نقص الكسجين الواصل لعضلة القلب‬ ‫‪-2‬‬

‫‪.‬‬
 ‫‪74‬‬
‫أية مشاكل في التوصيل الكهربائى ‪ ،‬واضطرابات النبض‬ ‫‪-3‬‬
‫الذينية والبطينية ‪.‬‬

‫مشاكل العقدة الذينية والبطينية ‪.‬‬ ‫‪-4‬‬

‫اضطرابات أملح الدم وخاصة البوتاسيوم ‪.‬‬ ‫‪-5‬‬

‫ثانيا ‪ -:‬مراقبة الجهاز التنفسي‬

‫يجب مراقبة التنفس مراقبة دقيقة ومكثفة ‪ ،‬وذلك لكتشخخاف‬
‫أي تغييرات ‪ ،‬أو هبوط في وظيفة الرئة في المراحل الولى‬
‫‪ ،‬اثناء التخدير وداخل غرف العنايه حيث تراعى النقاط التالية‬
‫‪:‬‬

‫عدد مرات التنفس في الدقيقة تتراوح أو يتراوح المعدل‬ ‫‪-1‬‬

‫الطبيعي لها من ‪ 16 ~ 12‬مرة فخخي الدقيقخخة وهخخذا المعخخدل‬
‫يزداد لدى الطفال ‪.‬‬

‫حجم الموجة التنفسية ‪ Tidal volume‬وهو عبارة عن حجم‬ ‫‪-2‬‬

‫الهواء الداخل إلخخى الخخرئة عنخخد الشخخهيق أو الخخخارج منهخخا عنخخد‬
‫الزفير في المره الواحخخده ويبلخخغ حخخوالي )‪500‬سخخم ‪ ( 3‬لخخدى‬
‫الشخص البالغ ‪.‬‬

‫التنفخخس الطخخبيعي‬ ‫‪Respiratory‬‬ ‫نمط التنفس ‪pattern‬‬ ‫‪-3‬‬

‫منتظم اليقاع غير مصحوب بحشرجة أو أصوات غير طبيعية ‪،‬‬
‫ولكن ظهخخور هخخذه الصخخوات يخخدل علخخى وجخخود انسخخداد جخخزئي‬
‫بالممرات الهوائية ‪ ،‬يؤدي إلى خلل في عملية تبادل الغخخازات‬
‫فخخخي الخخخرئة ‪ ،‬وبالتخخخالي إلخخخى زيخخخادة نسخخخبة ك ا ‪ 2‬ونقخخخص‬
‫الكسجين ‪ ،‬وهذان يعملن علخى مراكخز التنفخس فخي النخخخاع‬
‫المستطيل فيزداد معدل التنفس وتغيخخر نمخخط التنفخخس يخخدل‬
‫على مشكله في الجهاز التنفسي كالنسداد الجزئي مثل‪.‬‬

‫لون الجلد يجب أن يكون طبيعيا وخاليا من الزرقة ‪.‬‬ ‫‪-4‬‬

‫الجهزه الخاصه بالجهاز التنفسي ‪-:‬‬

 ‫‪75‬‬
‫ا‪ -‬جهاز مراقبة تشبع نسبة الهيموجلوبين بالكسجين ‪.‬‬

‫ب ‪ -‬جهاز مراقبة حجم الهواء الخارج من الجهاز التنفسي ‪.‬‬

‫ج ‪ -‬جهاز مراقبة ثاني أكسيد الكربون ‪ ،‬الخارج مخخن الخخرئة عنخخد‬

‫نهاية الزفير ‪.‬‬

‫د ‪ -‬جهازلمراقبخخة عخخدد مخخرات التنفخخس والضخخغط بخخالممرات‬

‫التنفسيه ‪.‬‬

‫هخ ‪ -‬جهاز مراقبة غازات الدم ‪.‬‬

‫جهاز مراقبة تشبع الهيموجلوبين بألكسجين‬

‫هخخذا الجهخخاز يعطخخي قخخراءة عخخن نسخخبة تشخخبع الهيموجلخخوبين‬
‫بالكسخخجين باسخختمرار ‪ ،‬كمخخا يسخخاعد علخخى معرفخخة هبخخوط‬
‫الكسجين في الدم بسرعة ‪ ،‬وهو جهاز بسيط يمكن استخدامه‬
‫في صالة العمليات والقسم والعناية‪ ،‬وأثناء نقل المرضى ‪.‬‬
 ‫‪76‬‬
‫شكل يوضح كيفية عمل جهاز قياس نسبة تشبع الهيموجلوبين‬
‫بألكسيجين‬

‫تركيب الجهخخخخخخخخاز‪-:‬‬
‫~ يحتوي على مراقب يمكن وضعه على إصخخبع اليخخد أو القخخدم‬
‫أو يوضع بشحمة الذن ؛‬

‫هذا المراقب يتكون من جزأين ‪:‬‬

‫الجزء الول ‪ /‬يصدر نوعين من الضوء ‪ ،‬أشعة حمخراء ‪ ،‬وأشخعة‬

‫تحت الحمراء ويسمى المصدر‪.‬‬

‫الجزء الثخخاني ‪ /‬يسخختقبل هخخذان النوعخان مخن الضخوء ويسخمى‬

‫"المستقبل" ‪.‬‬

‫~ بالضافة لحساب معدل الكسجين فخخي الخخدم يحسخخب عخخدد‬

‫ضربات القلب ‪.‬‬

‫كيفية عمل الجهاز ‪-:‬‬

‫‪.1‬الدم الحمر الغامق يمتص الشعه الحمراء أكثر مخخن الخخدم‬
‫الحمر الفاتح ‪ ,‬والدم المشبع بالكسجين لونه أحمر فاتح‬
‫اماالدم المستنفذ منه الكسجين لونه أحمخخر قخخاتم ‪ ،‬ولهخخذا‬
‫فأن الكسجين في الخخدم يحسخخب عخخن طريخخق الفخخارق فخخي‬
‫كمية فوتونات الضوء الداخل والخارج والفارق بينهمخخا هخخوا‬
‫الفاقد الغير ثخخابت الخخذي امتصخخه الخخدم الحمخخر الخخداكن أمخخا‬
‫الفاقد الثابت فل يحسب ‪.‬‬

‫‪.2‬معدل انتقال الضوء يعتمد على عوامل عديدة ‪ ،‬منها الدم‬

‫النابض الذي يعتبر ذو أهمية ‪ ،‬لن النبخخض هخخو القخخوه الخختي‬
 ‫‪77‬‬
‫توفر الدم المتغير فعند غيخخاب النبخخض يتوقخخف الجهخخاز عخخن‬
‫القراءة لعدم توفر دم يمتص فوتونات الضوء ‪.‬‬

‫عوامل تؤثر في صحة قراءة الجهاز ‪-:‬‬

‫‪ -1‬أول أكسيد الكربون ‪.‬‬

‫‪ -2‬تلوين الظافر ‪.‬‬

‫وجود هيموجلوبين غريب في الدم مثخخل‪Methaemoglobuli /‬‬ ‫‪-1‬‬

‫‪. – naemia‬‬

‫كثرة الحركة ‪.‬‬ ‫‪-2‬‬

‫‪ -3‬تشنج الوعية الدموية ‪.‬‬

‫ثالثا‪ -:‬مراقبة وظائف المخ‬

‫~ وذلك باستخدام تخطيط الخخدماغ الكهربخخائي ‪ ،‬حيخخث يراقخخب‬
‫النشخخاط الكهربخخائي للخخدماغ بأسخختعمال أقطخخاب علخخى رأس‬
‫المريض حيخخث يشخخخص نوبخخات الصخخرع وانخفخخاض الخختردد فخخي‬
‫الموجات بسبب زيادة عمق التخدير يساعد في التعرف علخخى‬
‫عمق التخدير‪.‬‬

‫رابعا‪ -:‬مراقبة درجة الحرارة‬

‫~ إن التخخخدير العخخام يمنخخع المريخخض مخخن الحتفخخاظ بدرجخخة‬
‫الحخخرارة فخخي الجسخخم بواسخخطة تخخأثيره علخخى مراكخخز تنظيخخم‬
‫الحرارة فخخي الخخدماغ ‪ .‬وفقخخدان الحخخرارة أثنخخاء التخخخدير يخخزداد‬
‫بواسطة الجراحة لمدة طويلة ‪ ،‬ولهذا فإنه يجب مراقبة درجة‬
‫الحخرارة ‪ ،‬وبخذل مجهخود للتقليخل مخن فقخدان الحخرارة قخدر‬
‫المكان لما لها من مخاطر‪.‬‬

‫طرق القلل من فقدان الحرارة تتضمن ما يلي ‪:‬‬

 ‫‪78‬‬
‫رفع درجخة حخرارة غرفخة العمليخات بأقصخى قخدر ممكخن‬ ‫‪-1‬‬
‫يناسب طاقم العمل ‪.‬‬

‫أن يوضع تحت المريض فراش تدفئة ‪.‬‬ ‫‪-2‬‬

‫تسخين الغازات المستنشقة ‪ ،‬و ترطيبها ‪.‬‬ ‫‪-3‬‬

‫ونادرا ما ترتفع درجة حخخرارة المريخخض أثنخخاء التخخخدير ‪ ،‬والخختي‬

‫تعتبر مؤشرا خطيرا لرتفاع الحرارة الخبيث ‪.‬‬

‫خامسا‪ -:‬الحد الدنى لجهاز النذار ‪.‬‬

‫وذلك بمعايرة الجهزه ووضخخع حخخد ادنخخى وحخخد اقصخخى للنخخذار‬
‫لكخخي تنبخخه عنخخد تجخخاوز تلخخك الحخخدود وخاصخخة فخخي حالخخة عخخدم‬
‫النتباه‪.‬‬

‫سادسا‪ -:‬مراقبخخة معخخدل السخخوائل وخخخروج‬

‫البول والدويه‪.‬‬
‫عخخن طريخخق التسخخجيل المسخختمر بخخالملف المحلخخق الخخخاص‬
‫بالتخدير ‪.‬‬
79
 ‫‪80‬‬

‫الباب الثاني‬
‫ادوية التخدير‬
‫الفصل الول‬
‫الدويخخخخخخخخخخخخخخخخة‬
‫الستنشاقية‬
 ‫‪81‬‬

‫تعريف الدويه الستنشاقيه‬

‫إن فكرة التخدير من خلل الرئتين ‪ ،‬نشخخأت بنخخاء علخخى تقاليخخد‬
‫قديمة تتمثل في استنشاق الدخنخخة والبخخخرة ‪ ،‬لغخخرض العلج‬
‫أو التسمم في حالة الفيون ‪ ،‬ونظرا للتأثير القخخوي والسخخريع‬
‫الناتج عن الستنشاق والذي ل يماثله السخختعمال عخخن طريخخق‬
‫الفم ‪ ،‬كانت أفضل طريقة للتعخخاطي حخختى بعخخد اخخختراع البخخر‬
‫تحت الجلد وداخل الوريد‪.‬‬

‫إن التطور السريع للعلخخم الخخذي شخخهده القخخرن العش خرين أدى‬
‫إلى صناعة مخخواد جديخخدة وإعخخادة اكتشخخاف مخخواد أخخخرى كخخانت‬
‫منسية ‪ ،‬بعضها كانت مسممة وخاصة أكسيد النيتروز واليثر ‪،‬‬
‫وقد أسيء استعمالها في بخخادئ المخخر ‪ ،‬وخواصخخها المتعلقخخة‬
‫بتسكين اللم لم تكن مقدرة ومعروفه بشكل مناسب ‪.‬‬

‫المواد المخدرة المتطايرة والغازية ما زالت شائعة الستعمال‬

‫كمواد للحفاظ على مسخختوى التخخخدير اثنخخاء العمليخخات ‪ ،‬وفخخي‬
‫بعض الحيان تستعمل لبداء التخدير ‪.‬‬

‫وفي كثير من الحيان يكون من المناسب استعمال خليط من‬

‫أكسيد النيتروز )‪ N2O‬والكسخخجين ونسخخبة ضخخئيلة مخخن مخخاده‬
‫مخخخدره متطخخايره ‪ ،‬وذلخخك للحفخخاظ علخخى التخخخدير ‪ ،‬مخخع أنخخه‬
‫ولسخخباب سخختعرف فيمخخا بعخخد ‪ ،‬هنخخاك حخخالت نتجنخخب فيهخخا‬
‫استعمال ألمواد الستنشاقيه للتخدير‪.‬‬

‫السوائل المتطايرة‬
‫هي من أول أنواع مواد التخدير المستعملة ‪ ،‬وكانت الطريقة‬
‫الولية لحداث التخدير لكثر من قرن ‪ ،‬حتى تم التعرف علخخى‬
 ‫‪82‬‬
‫أنواع التخدير الحديث ؛ ولفهم تخخأثير هخخذه المخخواد ‪ ،‬يجخخب أول‬
‫فهم أساسيات الحركة الدوائية فهما جيدا لكي يتخم اسختعمال‬
‫هذه المواد بشكل آمن ‪ ،‬مع أنها متشخخابهة فخخي تأثيرهخخا علخخى‬
‫درجخخة الخخوعي ‪ ،‬إل أن الفروقخخات تظهخخر فخخي القخخوة وسخخرعة‬
‫المتصاص والتوزيع ‪ ،‬وتأثيراتها العرضية المتعددة هي السبب‬
‫في وجود عدة خيارات لستعمالها ‪.‬‬

‫ة‬
‫الحركة الدوائي ْ‬
‫هي التي تحدد ما إذا كان ممكنا الوصخخول إلخخى ضخخغط جخخزئي‬
‫مناسب للمادة المخخدرة فخي المخخ لضخمان التخأثير الخدوائي ‪،‬‬
‫والمراحخخل الربعخة للخخخذ والتوزيخع والنتشخخاروالتي يمخخر بهخخا‬
‫الدواء للوصول للمخ في حركته الدوائيه هي ‪-:‬‬

‫استنشاقي ‪ -:‬التركيز في الهواء المستنشق‪.‬‬ ‫‪.1‬‬

‫* نسبة التركيز في الشهيق تتأثر بتأثير التركيز وتخخأثير الغخخاز‬

‫الثاني ) إعادة استعمال أكسيد النيخختروز ومخخادة أخخخرى معخخه (‬
‫فكلما زاد تركيز الماده فخخي الهخخواء المستنشخخق زادت الكميخخه‬
‫الختي يتخم اخخذها مخن الحويصخلت الخى الخدم وبالتخالي يخزداد‬
‫التركيز في الدم والنسجه ويزداد تخخأثير وسخخرعة تلخخك المخخاده‬
‫اى ان سرعة تأ ثير الدواء وقوة تأثيره تخخزداد بزيخخادة الخختركيز‬
‫المعطى بتناسب طردي ‪.‬‬

‫حويصلي ‪ -:‬التركيز في الهواء الحويصلي ‪.‬‬ ‫‪.2‬‬

‫* نسخخبة الخختركيز الحويصخخلي تتخخأثر بالتهويخخة الحويصخخلية ‪ ،‬أي‬

‫زيادة معخخدل وعمخخق التنفخخس والخخذي يسخخبب فخخي حخخث أسخخرع‬
 ‫‪83‬‬
‫للتخدير اى ان سرعة تخدير المريض تكون اسخخرع كلمخخا زادت‬
‫سرعت وعمق تنفس المريض كنسبه طرديه ‪.‬‬

‫دموي‪ -:‬التركيز في الدم‬ ‫‪.3‬‬

‫* التركيز في الدم يعكخخس المتصخخاص مخخن الرئتيخخن ويتخخأثر‬

‫بقابلية الماده للذوبان في الدم‬

‫)عادة مخخا يعخخبر عنخخه بالمعامخخل التقسخخيمي دم ‪ /‬غخخاز( ‪،‬فكلمخخا‬

‫كانت الماده قابله للذوبان في الدم كان الحتياج لكميخخه اكخخبر‬
‫لكي يصبح الدم مشبعا وبالتالي يحتاج المريخض لخوقت اطخول‬
‫لكي تصل المخخاده الخخى المخخاغ ليخخدخل فخي نخخوم عميخخق اي ان‬
‫التناسخخب عكسخخي ‪ .‬كمخخا يتخخأثرالتركيز بضخخخ القلخخب كتناسخخب‬
‫عكسي ايضا ‪ .‬اماالفارق في الضغط الجزئي بين الحويصخخلت‬
‫والدم بالشعيرات الدمويه يكون فيها التناسب طرديا‪.‬‬

‫نسيجي ‪ -:‬التركيز في النسجه‪.‬‬ ‫‪.4‬‬

‫الخختركيز فخخي النسخخجة يتخخأثر بسخخريان الخخدم فخخي‬ ‫•‬

‫النسجة ‪ ،‬وقابلية الذوبان في النسجة )والذي يعبر عنه‬
‫بالمعامخخل التقسخخيمي نسخخيج ‪ /‬دم ( ‪ ،‬وبفخخارق الضخخغط‬
‫الجزئي دم ‪ /‬نسيج }الفاقه من التخدير تتخخأثر بالعوامخخل‬
‫نفسخخها الخختي تخخؤثر فخخي سخخرعة بدايخخة التخخخدير ‪ ،‬وأيخخض‬
‫المواد المخدرة مهم سريريا في حالخخة الهخخالوثين فقخخط‬
‫حيث يتم "أيضه " بنسبة ‪ %20‬في الكبد} ‪.‬‬

‫الدمصاص والتوزيع والنتشاروالأخراج‬

‫الغالبيخخة العظمخخى مخخن الدويخخة تعطخخى عخخن طريخخق الفخخم أو‬
‫الحقن ‪ ،‬ولهذا فأن اغلب كتب الحركية الدوائية تتجاهل الدوية‬
‫التي تؤخذ من خلل الرئتين ؛ وليخخس كمخخا هخخو الحخخال بالنسخخبة‬
‫للدوية التي تؤخذ من خلل الوريد أو تحت اللسخخان ‪ ،‬فألدويخخة‬
‫المخخأخوذة عخخن طريخخق الرئتيخخن ل تتخخأثر بخخأيض المخخرور الول‬
 ‫‪84‬‬
‫بالكبخخد ‪ ،‬وبصخخورة خاصخخة ‪ ،‬فخخإن دخولهخخا مخخن الرئتيخخن يجعلهخخا‬
‫موجودة في القلب أول ‪ ،‬لذا فأن تركيزها داخخخل القلخخب يكخخون‬
‫أكبر من أي نسيج آخر‪.‬‬

‫والتخدير الحديث يبين أن المواد المتطايرة القويخخة ‪ ،‬مثخخل‬

‫الهالوثين ‪ ،‬واليزوفلورين ‪ ،‬يجب إعطائها بواسخخطة آلخخة تبخيخخر‬
‫بحرارة معاوضة ومعدلة تعطي نسب وكميات محدده ودقيقه ‪،‬‬
‫مع خليط من الكسجين ‪ ،‬يمكن إعطاءها بتركيزات محددة فخخي‬
‫الشهيق ‪.‬‬

‫وعمق التخدير يتناسب مع التركيز الجزئي للمادة في المخ أو‬

‫الشرايين وسرعة بداية التخخدير والفاقخة أيضخا تتناسخب مخع‬
‫معدل ارتفاع وانخفاض الضغط الجزئى للمخخاده المخخخدره فخخي‬
‫الشخخرايين والمخخخ ‪ .‬فضخخغط المخخادة المتطخخايرة أو ضخخغطها‬
‫الجخزئي يقخخاس مثخخل الغخخازات الخخخرى بالخخدم ) كالكسخخجين(‬
‫بوحدات الضغط الجوي عخخادة ‪ /‬كيلخخو باسخخكال أو ملخخم زئبخخق ‪.‬‬
‫وتركيخخز المخخادة يقخخاس بوحخخدة حجخخم أو وزن لكخخل وحخخدة وزن‬
‫مثخخل} ملخخم‪ /‬لخخترأوملجم‪ /‬لخخترأومليمول‪ /‬لخختر{ وفخخي الحالخخة‬
‫الغازيخخة كنسخخبة حجميخخة والخختركيز يختلخخف بخخأختلف النسخخجة‬
‫المختلفخخة بعخخد الوصخخول إلخخى حالخخة التخخزان بنفخخس الضخخغط ‪،‬‬
‫والعلقخخة ‪ .‬ويعتمخخد الخختركيز فخخي النسخخجه علخخى قابليخخة مخخادة‬
‫التخخخدير لل خذوبان فيهخخا )دهنيخخة كخخانت او مائيخخة ( ويعخخبر عنخخه‬
‫بالمعامل التقسيمي مثل ) دم ‪ /‬غاز ‪ /‬نسيج ( ‪.‬‬

‫كمخخا هخخو الحخخال بالنسخخبة للدويخخة الخخخرى ‪ ،‬فخخإن المخخواد‬

‫الاستنشاقية يتم فيها الخذ والمتصاص في نفس الوقت مخع‬
‫نقله وتوزيعه ‪ ،‬وبعدها الافاقه يصاحبها إعادة التوزيع واليض‬
‫والخراج ‪ .‬هذه العملية تشبه حركة الشلل ‪ ،‬حيث أن الحركخخة‬
‫من مكان إلخخى آخخخر تعتمخخد علخخى الفخخرق فخخي الضخخغط ‪ ،‬وهخخذا‬
‫الفرق يعتمد ليس فقط على معدل التوصيل إلى المكان ‪ ،‬بل‬
‫أيضا على معدل نقل المادة من هذا القسم ‪.‬‬
 ‫‪85‬‬

‫العوامخخل الخختى تخخؤثر فخخي ضخخغط المخخادة‬

‫المخدرة في الدم والنسجه‬
‫‪ -1‬التهوية الحويصلية ‪.‬‬

‫تركيز )أو ضغط ( المادة في خليط الغاز المستنشق ‪.‬‬ ‫‪-2‬‬

‫انتقال الماده من الحويصلت إلى الدم في الرئة ‪.‬‬ ‫‪-3‬‬

‫انتقال الماده من الدم بالشرايين إلى أنسجة الجسم ‪.‬‬ ‫‪-4‬‬

‫التهوية الحويصلت‬
‫مع كل نفس يتم نقل المخدر إلى الرئة ‪ ،‬فإذا كانت التهويخخة‬
‫عالية ارتفخخع الضخخغط فخخي الخخدم والحويصخخلت بسخخرعة ؛ ومخخن‬
‫ناحية أخرى فأن أي زيخخادة فخخي الفخخراغ الميخخت الخخوظيفي او‬
‫وجود انسداد رئوي أو انتفاخ أو أي عدم اتخخزان فخخي النفخخاذ أو‬
‫التهويخخة ‪ ،‬يخخؤدي إلخخى انخفخخاض فخخي كميخخة المخخادة المتطخخايرة‬
‫الواصله الخخى الخخرئه والخخدم كخخذلك الهبخخوط التنفسخخي بسخخبب‬
‫الدويخخة يسخخبب انخفخخاض فخخي التهويخخة ‪ ،‬وتخخأخر فخخي ارتفخخاع‬
‫الضغط في الحويصلت والشرايين ‪.‬‬

‫الضغط في الشهيق‬
‫ضغط الغاز في الخليط يتناسب طرديا مع تركيزه ‪ ،‬ويتغير مع‬
‫تغيخخر ضخخغط الشخخهيق ‪ ،‬لضخخمان ارتفخخاع سخخريع فخخي الخختركيز‬
‫الحويصلي والشرياني ‪ ،‬يجب ان يكخخون الخختركيز فخخي الشخخهيق‬
‫عالي خلل بداية التخدير‪.‬‬

‫عند استنشاق تركيخخز ثخخابت مخخن بخخخار المخخخدر ‪ ،‬فخخإن الضخخغط‬

‫الشرياني يتناسخخب مخخع تركيخخز المخخخدر فخخي الخليخخط كمخخا هخخو‬
 ‫‪86‬‬
‫موضخخح فخخي) الشخخكل( ‪ ،‬وفخخي حالخخة أكسخخيد النيخختروز ‪ ،‬فخخإن‬
‫الضغط في الدم يصل إلى ‪ %90‬من الضغط الاستنشاقي بعد‬
‫حخخوالي ‪20‬دقيقخخة ‪ ،‬و ‪ %60‬فخخي حالخخة اليزوفلخخورين ‪ ،‬و ‪%45‬‬
‫للهالوثين ؛ الفرق مبني على قابلية الذوبان في الدم ‪.‬‬

‫نسبة التركيز الحويصلي ) ‪ ( FA /F1‬لبعض المواد الشهيقية ‪.‬‬

‫شكل يوضح نسبة التركيز الحويصلي لبعض المخدرات‬

‫انتقال الماده من الحويصلت الى الدم‬

‫حركة المادة المخدرة خلل الغشاء المغلخخف للحويصخخلت الخخى‬
‫الدم تكون حسب فرق التركيز ؛ وتعتمد على ‪-:‬‬

‫‪ -1‬حالة الغشية الحويصليه ‪.‬‬

‫قابلية ذوبان المادة ‪.‬‬ ‫‪-2‬‬

‫الضخ القلبي ‪.‬‬ ‫‪-3‬‬

‫‪ -4‬ضغط البخار في الحويصلت ‪.‬‬

 ‫‪87‬‬
‫أول‪ :‬الغشية التنفسية‬
‫هخخذه الغشخخية منفخخذه للغخخازات والمخخواد المتطخخايرة ‪ .‬الكميخخة‬
‫المنقولخخة تعتمخخد علخخى المسخخاحة العرضخخية وسخخمك الغشخخاء‬
‫والمخخراض الرئويخخة تقلخخل هخخذا النقخخل ‪ ،‬فالنتفخخاخ الخخرئوي‬
‫الصخخدري يقلخخل مخخن المسخخاحة العرضخخية ‪ ،‬لخخذا فخخإن البدايخخة‬
‫والفاقخخة مخخن التخخخدير تكونخخان بطيئتخخان ‪ ،‬وكخخذلك بالنسخخبة‬
‫للحالت التي تسبب عخخدم اتخخزان التهويخخة والنفخخاذ ؛ فالزديخخاد‬
‫في سمك الغشاء التنفسي مثل حالة تليف الرئة يؤدي أيضا‬
‫إلى تأخر نقل البخار ‪.‬‬

‫ثانيا ‪ :‬القابلية للذوبان‬

‫يتم التعبير عنها بمعامخخل التقسخخيم وهخخو النسخخبة بيخخن تركيخخز‬
‫المخدر في الدم إلى تركيزه في حخخالته الغازيخخة عنخخدما يكخخون‬
‫الثنان فخي حالخة اتخزان )جخخدول ‪ ، ( 1‬عنخخدما يكخون المعامخخل‬
‫التقسيمي دم ‪ /‬غاز منخفض ‪ ،‬فخخإن نسخخبة الخختركيز فخخي الخخدم‬
‫اللزم للوصول إلى أي ضغط يكون منخفضا ‪ ،‬وهخخذا يعنخخي أن‬
‫نقلخخه مخخن الحويصخخلت يتخخم بمعخخدل بطيخخء وأن الفخخرق فخخي‬
‫التركيز بين الحويصلت والدم محافظ عليه ؛ لخخذا فخخإنه يمكخخن‬
‫الوصول إلى اتزان بين الدم والحويصلت بسرعة وبذلك فخخإن‬
‫بداية النوم تكون سريعة )شكل( ؛ عمليا هناك عوامخخل أخخخرى‬
‫تعيق هذه الميزة ‪ ،‬مثل الرائحة النفاذة لليزوفلورين وصعوبة‬
‫استنشاقه ‪ ،‬و تسببه في سعال أو تعلخخق تنفسخخي وخاصخخة إذا‬
‫ما أعطي بتركيزات عالية ؛ لذا فإن سرعة بدايخخة النخخوم قخخد ل‬
‫تكون أكبر أو ربما أصغر من الهخخالوثين والخخذي يكخخون معخخامله‬
‫التقسيمي… دم ‪ /‬غاز عالي ‪.‬‬

‫وقابلية الماده المخخخدره للخذوبان فخخي الوسخخط الخخدهني مثخخل‬

‫المخ اكبر من الدم بكثير )جدول ‪ ( 1‬يكون فيهخخا التخخزان بيخخن‬
‫النسجة والحويصخخلت بعخخد العديخخد مخخن السخخاعات ؛ وعمليخخا ل‬
 ‫‪88‬‬
‫يحدث هذا التخخزان بيخخن النسخخجة الدهنيخخة والحويصخخلت لتلخخك‬
‫المواد ‪.‬‬

‫ثالثا ‪ :‬الضخ القلبخخخخي‬

‫انخفاض ضخ القلب ) كما فخخي حخخالت الصخخدمات ( يزيخخد مخخن‬
‫تركيز المادة في الشريان الرئوي ‪ ،‬ويسمح بخخالتزان بسخخرعة‬
‫وذلك نضرا لبطء الخدوره الخدمويه والختى تعطخى فرصخه اكخبر‬
‫للتشبع بالمخخاده المخخخدره ‪ .‬وبمخخا أن الكخخثير مخخن هخخذه المخخواد‬
‫تسخخبب انخفاضخخا فخخي الضخخغط الشخخرياني ‪ ،‬فهخخي تسخخهل مخخن‬
‫عملية وصولها الى الدم بسرعه اكخخبر ‪ ،‬وعلخخى العكخخس زيخخاده‬
‫سرعة ضخ القلب والدوره الدمويه تقلل من الكميه المنقخخوله‬
‫مخخن الحويصخخلت الخخى الخخدم لقصخخر الفخختره الزمنيخخه المتخخاحه‬
‫وبالتالى فأن زيادة كمية ضخ القلب تبطى من المخخده اللزمخخه‬
‫لتخدير المريض ‪.‬‬

‫رابعا ‪ :‬الضغط الجزئى فى الحويصلت والدم‬

‫كلما زاد الفارق في الضغط الجزئى بين الحوسصخخلت والخخدم‬
‫انتقلت كميخخه اكخخبر مخخن المخخاده المخخخدره الخخى الخخدم والعكخخس‬
‫بخخالعكس اى تناسخخب طخخردي ‪ .‬والمخخواد المخخخدرة تؤخخخذ مخخن‬
‫الرئتين وتوزع إلى باقي الجسم ‪ .‬وامتصخخاص النسخخجة يخخؤدي‬
‫إلى خفض الضغط الجزئي للماده فخخي الخخدم ‪ ،‬وعنخخدما تتشخخبع‬
‫النسجة ‪ ،‬يحدث اتزان المادة المخدرة في الخخدم مخخع تركيزهخخا‬
‫في الحويصلت ‪ ،‬لخخذا فخخإن كتلخخة المخخادة الموجخخوده فخخي الخخدم‬
‫تنخفخخض مخخع الخخوقت ‪ ،‬إذا لخخم يحخخافظ علخخى تركيزهخخا فخخي‬
‫الحويصلت ‪.‬‬
 ‫‪89‬‬
‫انتقال الماده المخدره من الدم الخخى‬
‫النسجة‬
‫امتصاص المخدر في النسجة يعتمد على المعامل التقسيمي‬
‫دم ‪ /‬أنسجة ) جدول مرفق(‬

‫وسريان الدم بالنسخخبة لوحخخدة الحجخخم والخختركيز المستنشخخق ‪،‬‬

‫وأهم عامخخل هخخو سخخريان الخخدم فخخي النسخخجة الغنيخخة بوحخخدات‬
‫سريان الدم ‪ ،‬حيث ترتفع نسبة التركيز للمادة بهذه النسخخجة‬
‫بسرعة فائقة بوحدات سريان الدم و) مابيلزون ‪ ( 1963‬وضع‬
‫نظاما قسم فيه النسجة حسب السريان فيها بالنسبة لوحخخدة‬
‫الحجم ومعامل الذوبان ممخخا سخخهل مخخن مشخخكلة تقييخخم تخخأثير‬
‫أنسجة الجسم على ضغط المادة المتطايرة في الدم الوريدي‬
‫‪ .‬فالمخخخ والكلخخي والقلخخب والكبخخد ‪ ،‬تمثخخل المجموعخخة الغنيخخة‬
‫بالوعية والنفاذية بها عاليه بالنسبة لوحخخدة الحجخخم والضخخغط‬
‫في هذه النسجة ‪ ،‬والمعامل التقسيمي نسخخيج \ دم منخفخخض‬
‫وبذلك يصل التركيز بها بسرعة إلى التزان مع دم الشرايين ‪.‬‬
‫وبالمقابل يحتاج النسيج الدهني لخخوقت أكخخبر للتخخزان بسخخبب‬
‫المعامل التقسخخيمي دهخخن ‪ /‬دم عخخالي ولنخخه يفتقخخر للوعيخخة‬
‫الدموية ‪ .‬العضلت والجلد تختلف أيضا عخخن المجموعخخة الغنيخخة‬
‫بالوعية ‪ ،‬حيث أن سريانها بالنسبة لوحدة الحجخخم منخفضخخة ؛‬
‫لذلك يكون التزان أطول ‪ ،‬وهذه المجموعة موقعهخخا متوسخخط‬
‫بيخخن النسخخجة الخخخرى بصخخفة عامخخة ‪ ،‬فخخإن المجموعخخة الغنيخخة‬
‫بالوعيخخة تصخخل إلخخى التخخزان مخخع دم الشخخرايين خلل التخخخدير‬
‫السريري ‪ ،‬على عكخخس مجموعخخة العضخخلت والخخدهن ‪ .‬ومعخخدل‬
‫الخراج يعتمد أيضا على إنفاذالنسجة والذوبانيه فيهخخا ففخي‬
‫المجموعة الغنية بالوعية ‪ ،‬ينخفض المخدر بسخخرعة عنخخه فخخى‬
‫مجموعة العضلت ‪،‬ومجموعة الدهن أبطئها في التخلخخص مخخن‬
 ‫‪90‬‬
‫المخخادة المخخخدرة بسخخبب القابليخخة العخخاليه للمخخواد المخخخدره‬
‫للذوبان في الدهون ‪.‬‬

‫جخخدول يوضخخح قيخخم المعامخخل التقسخخيمي و ‪ M.A.C‬للمخخواد‬

‫المخدرة الأستنشاقية ‪.‬‬

‫‪ %) MAC‬جوي (‬ ‫المعامل التقسيمي‬

‫أكسجين ‪%100‬‬ ‫زيت ‪ /‬غاز‬ ‫مخ ‪ /‬دم‬ ‫دم ‪ /‬غاز‬
‫‪N2O%70‬‬

‫‪0.75‬‬ ‫‪224‬‬ ‫‪6.7‬‬ ‫‪2.3‬‬ ‫هالوثين‬

‫‪0.29‬‬

‫‪1.15‬‬ ‫‪98‬‬ ‫‪2.6‬‬ ‫‪1.4‬‬ ‫إيزوفلورين‬

‫‪0.50‬‬

‫‪1.68‬‬ ‫‪98‬‬ ‫‪1.4‬‬ ‫‪1.8‬‬ ‫إنفلورين‬

‫‪0.57‬‬

‫‪1.92‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪1.0‬‬ ‫‪12‬‬ ‫إيثيل إيثير‬

‫‪---‬‬

‫‪---‬‬ ‫‪1.4‬‬ ‫‪1.1‬‬ ‫أكسيد نيتروز ‪0.47‬‬

‫‪---‬‬

‫‪---‬‬ ‫‪714‬‬ ‫‪1.7‬‬ ‫‪9.15‬‬ ‫كلوروإيثيلين‬

‫‪--- -‬‬

‫‪----‬‬ ‫‪394‬‬ ‫‪1.4‬‬ ‫‪8.4‬‬ ‫كلوروفورم‬

‫‪---‬‬

‫‪0.2‬‬ ‫‪970‬‬ ‫‪1.7‬‬ ‫ميثوكسي فلورين ‪12‬‬

‫‪---‬‬

‫‪1.7‬‬ ‫‪47‬‬ ‫‪---‬‬ ‫سيفو فلورين ‪0.69‬‬

‫‪(%64) 0.6‬‬
 ‫‪91‬‬
‫‪6.0‬‬ ‫‪18.7‬‬ ‫‪---‬‬ ‫‪0.42‬‬ ‫ديسيفلورين‬
‫‪----‬‬

‫‪ *M.A.C‬أقخخل نسخخبة مخخن المخخخدر بالحويصخخلت الهوائيخخة تخخؤدي‬

‫لتخدير ‪ %50‬من المرضى بدون احساس لمشرط الجراح‪.‬‬

‫خواص المخدر الستنشاقي المثالي‬

‫أن تكون لخخه رائحخخة مقبولخخة ‪ ،‬ويجخخب أن ل يهيخخج الجهخخاز‬ ‫‪-1‬‬
‫التنفسي ‪ ،‬وإن يسمح ببدايه سريعه للتخدير ‪.‬‬

‫أن تكخخون قخخابليته للخخذوبان فخي الخخدم منخفضخخة ‪ ،‬وذلخخك‬ ‫‪-2‬‬

‫للبدء السريع والفاقة السريعة من التخدير ‪.‬‬

‫أن يكون ثابتخخا كيميائيخخا عنخخد التخزيخخن ‪ ،‬كمخخا يجخخب أن ل‬ ‫‪-3‬‬

‫يتفاعخخخل مخخخع المخخخواد الموجخخخودة فخخخي الخخخدوائرة التنفسخخخيه‬
‫كالمطاط‪.‬‬

‫أن ل يكخخون قخخابل للشخختعال أو النفجخخار ‪ ،‬وأن يكخخون‬ ‫‪-4‬‬

‫رخيص الثمن ‪.‬‬

‫أن يكون قادرا على إحداث حالة من اللوعي مع فقدان‬ ‫‪-5‬‬

‫للحساس ‪ ،‬ويفضل أن تكون هنخخاك درجخخة معينخخة مخخن ارتخخخاء‬
‫العضلت ‪.‬‬

‫أن يكخخون قويخخا بشخخكل مناسخخب ‪ ،‬ليسخخمح باسخختعمال‬ ‫‪-6‬‬

‫تركيزات عالية من الكسجين المستنشق عند الضرورة ‪.‬‬
 ‫‪92‬‬
‫أن ل يتم تكسخخيره فخخي الجسخخم ‪ ،‬كمخخا يجخخب أن ل يكخخون‬ ‫‪-7‬‬
‫ساما ‪ ،‬وأن ل يتسبب في إحداث تفاعلت تحسسيه ‪.‬‬

‫أن يحدث انخفاض بسيط فخي الجهخاز الخدوري ~ القلخبي‬ ‫‪-8‬‬

‫والجهخخاز التنفسخخي ‪ ،‬ويجخخب أن ل يتفاعخخل مخخع أدويخخة أخخخرى‬
‫تستعمل خلل التخدير ‪ ،‬مثخخل ادويخخة ضخخغط الخخدم والكخخاتيكول‬
‫أمين ‪.‬‬

‫أن يتم إخراجه بالكامخخل وبسخخرعة ‪ ،‬بصخخورة غيخخر متغيخخرة‬ ‫‪-9‬‬

‫عن طريق الرئتين ‪ ،‬ول يتم أيضه داخل الجسم ‪.‬‬

‫‪ -10‬يفضل أن يكون له تأثير مسكن لللم ‪.‬‬

‫‪ -11‬أن ل يكون له تأثيرات جانبية علخخى الجهخخاز العصخخبي ‪ ،‬ول‬

‫يرفع الضغط داخل الجمجمة ‪.‬‬

‫)ل يوجخخد أي مخخن الموادالمخخخدرة الستنشخخاقية تتخخوفر فيهخخا‬

‫الحتياجات القياسية للمخدر المثالي ‪(.‬‬

‫الديناميكية الدوائية‬
‫الديناميكية الدوائيخة للدويخة الستنشخاقيه تنشخأ مخن طريقخة‬
‫إعطائها الخاصة ) عن طريق السطح الحويصلي ‪ /‬الخخدموي ( ‪،‬‬
‫حيث يتم المقارنة بواسطة حسخخاب معامخخل ) ‪ ( MAC‬أو أقخخل‬
‫علخخى اسخخاس انخخه‬ ‫تركيخخز حويصخخلي ‪ ،‬ويعخخرف معامخخل ‪MAC‬‬
‫التركيز الحويصلي الذي يمنخخع الحركخخة والسخختجابه فخخي ‪%50‬‬
‫)‬ ‫مخخن المرضخخى أو الحيوانخخات المتعرضخخة لتحفيخخز مخخؤلم‬
‫كاستجابة لشق جراحي ‪ ،‬وعند ضغط ‪ 1‬جوي( ‪ .‬وللوصول إلى‬
‫‪ %95‬من معدل النجاح ‪ ،‬نحتاج حخخوالي ‪ MAC 1.3‬يعخخرف بخ خ )‬
‫‪ ( MAC95‬ويمكخخن تقخخدير الزيخخادة فخخي ‪ MAC‬حسخخابيا ) مثخخال‬
‫‪ %70‬أكسيد النيتروز يكون ‪ 104/70‬أو ‪ ( MAC 0.67‬كما يمكن‬
 ‫‪93‬‬
‫تجميعه) مثال ‪ %70‬أكسيد النيتروز ‪ %1 +‬إيزوفلورين = ‪1.5‬‬
‫‪ MAC‬ايزوفلورين ‪.‬‬

‫ومن المعروف ان عمق التخدير يتناسب مخخع الضخخغط الجخخزئي‬

‫للماده المخخخدره فخخي نسخخيج المخخخ ولهخخذا يعتخخبر اكخخثردقه مخخن‬
‫تناسبه مع التركيز فخخي الحويصخخلت ولكخخن التركيزالحويصخخلي‬
‫يمكن قياسه في حيخخن ان الخختركيز فخخي المخخخ يصخخعب قياسخخه‬
‫وبالتالي درج على استعمال مصطلح ماك للدلله على التركيز‬
‫في الحويصلت ومعامخخل تقريخخبي للخخدلله علخخى الخختركيز فخخي‬
‫المخخخ ‪ .‬ومخخاك يمكخخن اسخختعمالها مخخع كخخل المخخواد المخخخدرة‬
‫الستنشاقية وتسمح بمقارنة مختلف المواد ‪ ،‬علخخى العمخخوم ‪،‬‬
‫فهخخي تمثخخل نقطخخة واحخخدة فقخخط فخخي منحنخخى الجرعخخة ‪،‬‬
‫من عامل معين يماثل فخخي‬ ‫(‬ ‫والستجابة ماك‪MAC-1) 1-‬‬
‫بصورة عامة ‪ MAC- 0.5‬لعامل‬ ‫القوة التخديرية )‪.( - 2MAC‬‬
‫معين مع ‪ MAC- 0.5‬من عامل آخر يمثلن حوالي ‪. -1MAC--‬‬

‫( ليخس المجخدد الوحيخد لختركيز المخخدر اللزم‬ ‫وماك ) ‪MAC‬‬

‫للتخدير الجراحي ‪ ،‬بل مرتبط أيضا بزمن التخدير والمتصخخاص‬
‫والتوزيع للمخدر ودرجة اللم الجراحي بصفة عامة ‪ .‬وللوصول‬
‫إلى تركيز حويصلي ثابت فإننا نحتاج إلى تركيز عخخالي للمخخخدر‬
‫في البداية مع خفض تدريجي للتركيز مع بداية تشخخبع النسخخجة‬
‫والدم ويحدد بالحفاظ علخخى تركيخخز نهايخخة المخخخدر ) أو الخختركيز‬
‫الحويصلي ( لمدة ‪ 15‬دقيقة على القخخل لضخخمان التخخزان بيخخن‬
‫الحويصلت والدم والجهاز العصبي المركزي ‪.‬‬

‫ويعتقد أنه في هذه النقطة يتساوى الضغط الجخخزئى للمخخخدر‬

‫فخخي الحويصخخلت مخخع المخخخ والحبخخل الشخخوكي مخخع أن الخختركيز‬
‫يختلف ‪ ،‬ولقياسه في النسان ‪ ،‬يعدل التركيز الحويصلي إلى‬
‫واحدة من القيخخم المحخخددة فخخوق وتحخخت القيمخخة المحسخخوبة ‪،‬‬
‫وذلك لملحظة الستجابة ‪.‬‬
 ‫‪94‬‬
‫فيتم تخدير المرضى عند كل تركيز ‪ ،‬وتسجل نسخخبة الحركخخة ‪،‬‬
‫كما يحسخخب تركيخخز ‪ MAC‬الخخذي يمنخخع الحركخخة فخخي ‪ %50‬مخخن‬
‫المرضى ‪.‬‬

‫و ‪ MAC‬معامل ثابت نسبيا في النخخوع الواحخخد ‪ ،‬وهنخخاك فخخروق‬

‫بسخخيطة بيخخن أنخخواع الكائنخخات ‪ ،‬فعلخخى سخخبيل المثخخال ‪MAC‬‬
‫الهالوثين في النسان والقط والسمك الذهبي يبلغ ) ‪، 0.75‬‬
‫‪ ( 0.76 ، 0.82‬بالترتيب ‪.‬‬

‫‪ MAC‬ل تتخخأثر بزمخن التخخخدير أو الجنخس أو حالخة الحموضخة ‪،‬‬

‫وضخخخغط الخخخدم الشخخخرياني ؛ وانخفخخخاض الحخخخرارة وانخفخخخاض‬
‫الكسجين ‪،‬وفقر الدم يسبب في انخفاض ‪ MAC‬للهالوثين‪.‬‬

‫وقيم ‪ MAC‬للمادة تكون أكخخبر فخخي حخخديثي الخخولدة ‪ .‬وأصخخغر‬

‫لخخدى الكبخخار ؛ وعنخخد اعطخخاء الفيخخون ‪ ،‬والبينزوديخخازيبين ‪،‬‬
‫والمخدرات الغازية والمتطايرة الخخخرى تسخخبب انخفاضخخا فخخي‬
‫‪ MAC‬؛ ومن المثير للهتمام ‪ ،‬هو دور محفخخزات المسخختقبلت‬
‫الدرينيرجيخخك آلفخخا ‪ 2‬فخخي التخخخدير ؛ ففخخي تخخخدير الحيوانخخات‬
‫ظهرت أنها تخفض قيم ‪. MAC‬‬

‫وهناك مشاكل تقلل من الفائدة العلمية لخخخ ‪ ، MAC‬حيخخث أن‬

‫‪ %50‬من المرضى يتحركون عند شق الجلد ‪ .‬فهناك مؤشرات‬
‫جديدة اشتقت من ‪ MAC‬مثل متوسط جرعخخة المخخخدر اللزمخخة‬
‫لمنع حركة ‪ %50‬من المرضى ) ‪ ( AD 50‬و ‪( AD 95 ) %95‬‬
‫ومنحنى الجرعخخة والسخختجابة للهخخالوثين موضخخحة فخخي شخخكل‬
‫الجرعه وألستجابه ‪.‬‬

‫‪ ( *(AD-50‬تمثل )‪ (MAC-1‬وموجودة في المنطقخخة المنح خدرة‬

‫من المنحنى ويسهل بذلك حسابها ولكنها ليسخخت ذات فخخائده‬
‫كخخبيره ‪ ،‬لوجخخود ‪ %50‬مخخن المرضخخى يشخخعرون بخخاللم‪AD-) .‬‬
‫‪*(95‬موجودة في المنطقخخة المسخخطحة فخخي المنحنخخى ‪ ،‬ولكخخن‬
‫حساب الجرعة غير دقيق ‪ ،‬لسوء الحظ فإنه ل حسخخاب لخ خ ‪AD‬‬
 ‫‪95‬‬
‫‪ ( 100‬أقل تركيخخز لزم لتخخخدير ‪ %100‬مخخن المرضخخى) ‪ ،‬وذلخخك‬
‫لعدم انتظام المنحنى عند النهايتين ‪.‬‬

‫بصفة عامة ‪ AD 95‬أكبر بنسبة ‪ 5‬خخ ‪ %40‬من ‪. MAC-1‬‬

‫مشخخكلة أخخخرى مخخع ‪ MAC‬و ‪ AD 50‬و ‪ AD 95‬هخخي أنهخخا قيخخم‬

‫موضوعة فقط على أشخاص لم تعطى لهم مرخيات عضلية ‪.‬‬

‫شكل ‪ .‬منحنى الجرعة والستجابة للهالوثين‬

‫لتجنب احساس المريض لللم اثناء التخدير ‪ ،‬يجب الحفخخاظ‬

‫على التركيز الحويصلي بين ‪ MAC‬والقيمة التي يصبح عنخخدها‬
‫المريض مدرك عرفت هذه القيمة بتركيز المخدر الواقخخع بيخخن‬
‫القيمة التي تجعل المريض يفتخخح عينيخخه عنخخد المخخر والخختركيز‬
‫الذي يمنع هذا في ‪ %50‬من المرضى خلل الفاقة ‪.‬‬

‫في المرضى المشلوله عضخخلتهم بالمرخيخخات العضخخليه يمكخخن‬

‫اسختعمال تركيخزات أقخل مخن ‪ MAC‬لمنخع الفاقخة فخي حالخة‬
‫اسخختعمال أكسخخيد النيخختروز أو الفيخخون أو أي مخخواد مهبطخخة‬
‫للجهاز العصبي المركزي ‪.‬‬

‫يمكن أن تتغير في بعض الحالت المرضخخية ‪،‬‬ ‫قيمة ‪MAC‬‬

‫على سبيل المثال ‪ ،‬تزداد مع التسخخمم الخخدرقي وتنخفخخض مخخع‬
 ‫‪96‬‬
‫الوذمة المخاطية ‪ ،‬وزيادة النشاط السمبثاوي للغده الكظريخخة‬
‫بسبب فرط ثاني أكسيد الكربون على سبيل المثال ‪ ،‬يصاحبه‬
‫ارتفخخاع فخخي ‪، MAC‬وتكخخون أعلخخى فخخي الطفخخال اليخخافعين‬
‫وحديثي الولدة عنه فخخي الكبخخار ‪ ،‬وتنخفخخض مخخع التقخخدم فخخي‬
‫العمر ‪.‬‬

‫بالنسخخبة للهخخالوثين ‪ ،‬فخخإن ‪ MAC‬يكخخون حخخوالي ‪ %1.1‬فخخي‬

‫حديثي الولدة ‪ %0.95 ،‬فخخي الطفخخال ‪ %0.9 ،‬فخخي الطفخخال‬
‫من ‪ 2-1‬سنة ‪ %0.75 ،‬عند الخ ‪ 40‬سنة ‪ 0.65 ،‬عند الخ ‪ 80‬سنة‬
‫‪.‬‬

‫الدوية التي تؤثر فخخي افرازالموصخخلت العصخخبيه فخخي الجهخخاز‬

‫العصبي المركزي ثؤثر في قيم ماك والخختي تخخزداد فخخي وجخخود‬
‫الايفيخخدرين أو الامفيتخخامين ولكنهخخا تنخفخخض مخخع الريزربيخخن ‪،‬‬
‫والميثيل دوبا ‪ ،‬والبانكورونيوم والكينيدين ‪.‬‬

‫تتغيخخر مخخع الضخخغط الجخخوي ‪ ،‬حيخخث أن قخخوة المخخخدر‬ ‫و ‪MAC‬‬

‫تتناسب مع الضغط الجزئي ‪ ،‬علخى سخبيل المثخال ‪ ،‬فخخخخ ‪MAC‬‬
‫انفلخخوران يكخخون ) ‪ 1.66‬كيلوباسخخكال ( عنخخد ضخخغط ‪ 1‬جخخوي‬
‫مطلق ‪ ،‬بينما يكون ‪( 1.66 )0.84‬عند ضغط ‪ 2‬جوي مطلق ‪.‬‬

‫العوامل التي تزيد من قيم ‪MAC‬‬

‫‪ -1‬ارتفاع درجة الحرارة المريض ‪.‬‬

‫التعاطي المزمن للكحول ‪.‬‬ ‫‪-2‬‬

‫‪ -3‬الدوية المضادة للهبوط النفسي ‪. M.A.O.I‬‬

‫ارتفاع نسبة الصوديوم في الدم ‪.‬‬ ‫‪-4‬‬

‫العوامل التي تقلل من ‪MAC‬‬

‫‪ -1‬وجود أكسيد النيتروز والذي يسمى بتأثير الغاز الثاني ‪.‬‬

‫انخفاض درجة الحرارة ‪.‬‬ ‫‪-2‬‬

 ‫‪97‬‬
‫التعاطي الحاد للكحول ‪.‬‬ ‫‪-3‬‬

‫‪ -4‬النخفاض الشديد في الكسجين ‪.‬‬

‫‪ -5‬الحموضة الأيضية ‪.‬‬

‫‪ -6‬الحمل ‪.‬‬

‫‪ -7‬في وجود الدوية المعالجة التالية ‪-:‬‬

‫~ بنزودايازبين‬ ‫~ الفيونات‬

‫~ باربيتورات‬ ‫~ بانكرونيوم‬

‫~ كلونيدين‬ ‫~ بروبوفول‬

‫~ كيتامين ‪.‬‬ ‫~ الليدوكين‬

‫هنخخخاك اشخخختقاقان للخخخخ ‪ MAC‬يعرفخخخان بخخخخ مخخخاك‬ ‫‪‬‬

‫التخخخخخخخخدير وهخخو الخختركيز الحويصخخلي اللزم ليقخخاف‬
‫( ‪.‬‬ ‫الستجابة السمبثاوية للجراحة ) حخخوالي ‪MAC 1.5‬‬
‫وماك الفاقخخخخخخخخخخخخة ‪ ،‬وهي الجرعة التي عندها تحدث‬
‫الستجابة للمر الشفهي )أفتخخح عينيخخك( حخخوالي ‪ 0.3‬خخ خ‬
‫‪ MAC 0.5‬ويعتقد أن ‪ MAC‬الفاقخخة مؤشخخر جيخخد لرجخخوع‬
‫فقدان الذاكرة‪.‬‬

‫التخدير المتوازن‬
‫الدوية المخدرة الستنشخخاقيه تسخختعمل اليخخوم كمخخادة مخخخدرة‬
‫للبخخدء ‪ ،‬اوللحفخاظ علخخى التخخخدير بعخخد البدايخخة بواسخخطة مخخادة‬
‫مخدرة في الوريد و‪ /‬أو مع الفيونات وأدوية إرخاء العضلت ‪،‬‬
‫وأدويخخة أخخخرى إضخخافية ‪ ،‬وذلخخك للحصخخول علخخى مخخا يسخخمى "‬
‫بالتخدير المتوازن " ‪ .‬اي ان التخخخدير المتخخوازن هخخو اسخختعمال‬
 ‫‪98‬‬
‫مخخواد تخخخدير مختلفخخه لمريخخض واحخخد للحصخخول علخخى التخخأثير‬
‫المطلوب ‪ .‬والهدف من التخدير المتوازن هخخو السخختفادة مخخن‬
‫جرعات صغيرة مخخن كخخل مخخادة للحصخخول علخخى فخخائدة معينخخة ‪،‬‬
‫وبالتالي تجنب مسخخاوئ اسخختعمال جرعخخات كخخبيرة مخخن عنصخخر‬
‫واحخخد ‪ :‬علخخى سخخبيل المثخخال ‪ ،‬اسخختعمال النشخخاط الحخخائري‬
‫) فينتانيخخل ( لعكخخس‬ ‫للفيونخخات ذات التخخأثير القصخخير مثخخل‬
‫ارتفخخخاع معخخخدل ضخخخربات القلخخخب بسخخخبب البخخخانكورونيوم أو‬
‫اليزوفلورين ‪.‬‬

‫إن فعالية طريقة التخدير المتوازن مرتبطه بالمعرفة العميقة‬

‫للميزات الدوائية لكل الدوية المستعملة ‪.‬‬

‫بداية التخدير الستنشاقي‬

‫يمكن استعماله عندما تكخخون البدايخخة عخخن طريخخق الوردة غيخخر‬
‫عمليه ‪ ،‬كما في حالة عدم تجاوب الطفخخل أو المريخخض ‪ ،‬أو أن‬
‫المريض ل يملك أوردة مناسبة ‪ .‬كما انهامفيخخدة مخخع المرضخخى‬
‫الذين يعانون من مشاكل تنفسية وخاصخخة عنخخدما نريخخد تجنخخب‬
‫توقف التنفس الذي يحدث بوسخخطة الدويخخة الوريديخخة فتصخخبح‬
‫التهوية والكسجه مستحيلة مع نتائج سيئة ‪.‬‬

‫فالمريض يمكنخخه ان يستنشخخق تركيخخزات متزايخخدة مخخن المخخادة‬

‫المخدرة في الكسجين ) في حالة وجود مشاكل في المجرى‬
‫الهوائي ( أو خليط من الكسجين وأكسيد النيتروز ‪.‬‬

‫ويتم تقييم ملئمة التخدير ) بتجنخخب ارتفخخاع الجرعخخة ( ‪ ،‬علخخى‬

‫أساس العلمات السخخريرية ‪ ،‬أو " مراحخخل التخخخدير " والوصخف‬
‫الصلي لهذه المراحل من أسس مبنية على أساس اسخختعمال‬
‫اليثير ‪ ،‬ولكن الصفات الرئيسية ما زالت موجودة مخخع الدويخخة‬
‫الحديثة ‪ ،‬ولكنها تتغير مع إعطاء الفيونات والدويخة المضخادة‬
‫للكولين ‪.‬‬
 ‫‪99‬‬
‫جدول يمثل مقارنه لقيم مخخخخخخخخخخخاك‬

‫سيفوفلو‬ ‫ديسفلور‬ ‫إيزوفلخخوري‬ ‫انفلور‬ ‫هالوثي‬

‫رين‬ ‫ين‬ ‫ن‬ ‫ين‬ ‫ن‬

‫)‪(%‬‬ ‫)‪(%‬‬ ‫)‪(%‬‬ ‫)‪(%‬‬ ‫)‪(%‬‬

‫‪2.2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪1.28‬‬ ‫‪1.58‬‬ ‫‪0.75‬‬ ‫فخخخخخخخي ‪%100‬‬

‫أكسجين‬

‫‪1.2‬‬ ‫‪2.8‬‬ ‫‪0.56‬‬ ‫‪0.57‬‬ ‫‪0.29‬‬ ‫في ‪%70‬أكسيد‬

‫النيتروز‬

‫الغازات المستعمله في التخدير‬

‫ثاني أكسيد النيتروز) ‪( N2O‬‬

‫عبارة عن غاز عديم اللون ‪ ،‬حلو الرائحة ‪ ،‬غير مهيج ‪ ،‬مسخخكن‬
‫جيد ‪ ،‬ولكنه مخدرضعيف ‪ ،‬أقصخخى تركيخخز آمخخن يمكخخن إعطخخاءه‬
‫) بدون خطر انخفاض نسبة الكسجين ( حوالي ‪%70‬‬

‫ولكنه ل يضمن غياب الوعي أو تخخخدير كخخافي لجخخراء عمليخخة‬

‫جراحيخخة‪ .‬بعخخد نهايخخة التخخخدير ‪ ،‬يحخخدث إفخخراز سخخريع لكسخخيد‬
 ‫‪100‬‬
‫النيتروز في الحويصخخلت ‪ ،‬فيسخخبب انخفخخاض فخخي الكسخخجين‬
‫داخل الحويصلت ) يسمى بانخفاض الكسخخجين النتشخخاري أو‬
‫تأثير "مينك" ( ويصاب المريض بانخفاض فخخي اكسخخجين الخخدم‬
‫إذا كان يستنشق الهواء الجوي ‪ ،‬ويمكن أن نتغلب علخخى هخخذه‬
‫المشكله بزيادة تركيز الكسخخجين فخخي الشخخهيق خلل الفاقخة‬
‫وذلك باعطاء اكسجين بنسبة ‪ %100‬لمدة ‪ 10‬دقائق‪.‬‬

‫أكسيد النيتروز المخلوط بالكسجين بنسبة ‪ 50 : 50‬يسمى "‬

‫إنتونكس " ويستعمل كمسكن في الولدة وخدمات السعاف ‪.‬‬

‫صناعته‪:‬‬

‫ينتج أكسيد النيتروز صخخناعيا بتسخخخين نخخترات المونيخخوم إلخخى‬

‫درجة ‪ 245‬خخخ ْ‪270‬م ‪ ،‬بهذه الطريقة تتكون عدة شخخوائب مثخخل‬
‫المونيا وحمض النيتريك والنيتروجين وأكسيد النيتريك وثاني‬
‫أكسيد النيتروجين ‪ ،‬بعخخد التبريخد تتفاعخخل المونيخا مخع حمخض‬
‫النيتريخخك ‪ ،‬وتعطخخي نخخترات المونيخخوم ‪ ،‬وتعخخاد إلخخى بدايخخة‬
‫العملية ‪ .‬وبقية الغازات تمرر على عدة مصخخفيات ‪ ،‬والغخخازات‬
‫الصافية تضغط وتجفف في مجففات من اللمونيخخوم ‪ ،‬وتخخبرد‬
‫حيث يتحول أكسيد النيتروز إلى سخخائل ‪ ،‬ويخخخرج النيخختروجين‬
‫على صورة غاز ‪ ،‬ثم يتم تبخير أكسيد النيتروز وضغطه ويمرر‬
‫على مجفف ألمونيوم آخر قبل تخزينه فخخي اسخخطوانات علخخى‬
‫هيئة سائل ‪.‬‬

‫الكاسيد العلي خا للنيخختروجين تخخذوب فخخي المخخاء وتنتخخج حخخامض‬

‫النيتروز والنتريك ‪.‬هذه المواد سامة وتسخخبب ميتهيموجلخخوبين‬
‫في الدم ووذمة رئوية عند استنشاقها ‪.‬‬

‫فخخي الماضخخي كخخانت تحخخدث وفيخخات خلل التخخخدير بسخخبب‬

‫استنشاق أكسيد النيتروز الملوث بأكاسخيد النيختروجين العليخا‬
‫ولكن نقاوة الغاز حاليا أصبحت ‪. %99.9‬‬
 ‫‪101‬‬
‫ثاني أكسيد النيتروز يحفخظ فخي صخورة مضخغوطة فخي حالخة‬
‫سائلة فخخي اسخخطوانات ضخخغط ‪ 50‬بخخار )‪ 500‬كيلخخو باسخخكال( ‪،‬‬
‫وتطلخخى السخخطوانات بخخاللون الزرق لتمييزهخخا عخخن بخخاقي‬
‫السطوانات ‪.‬‬

‫وبمخخا أن السخخطوانات تحخخوي السخخائل والبخخخار ‪ ،‬فخخإن الكميخخة‬

‫الكلية لثاني اكسيد النيخختروز يمكخن تحديخدها فقخط بواسخطة‬
‫وزنها ‪ ،‬لخذا يتخم طبخع وزن السخطوانة فارغخة ثخم ومملخؤة ‪،‬‬
‫وتحفظ السطوانات في وضع رأسي خلل الستعمال لغخخرض‬
‫إبقخخخاء الحالخخخة السخخخائلة فخخخي السخخخفل ‪ .‬وخلل السخخختعمال‬
‫المتواصل يمكن أن تخخبرد السخخطوانة بفعخخل الحخخرارة الكامنخخة‬
‫للتبخيخخخر ويمكخخخن أن يتكخخخون ثلجخخخا عنخخخد الجخخخزء السخخخفلي‬
‫للسطوانة ‪.‬‬

‫الخواص الفيزيائية ‪:‬‬

‫أكسيد النيتروز مسكن جيد ومخخخدر ضخخعيف ‪ ،‬والخيخخره تشخخير‬

‫إلى ‪ MAC = 105%‬؛ هذه القيمة حسبت من معامل الذوبان ~‬
‫زيخخت ‪ /‬مخخاء المنخفخخض = ‪ 3.2‬وتأكخخد عمليخخا مخخن الخخذين تخخم‬
‫تخديرهم في حجرات ضغط ) ‪ ( 2‬وكان ‪. MAC = 52.5%‬ومخن‬
‫الضروري وجود كمية مخخن الكسخخجين ‪ %30‬علخخى القخخل ‪ ،‬لن‬
‫ثخخاني أكسخخيد النيخختروز وحخخده ل يكفخخي للوصخخول إلخخى عمخخق‬
‫مناسب من التخدير ‪.‬‬

‫وخليط الغاز المستنشق يجب ان يحوي مادة مخدرة متطخخايرة‬

‫اخرى وذلك لخفض احتماليخخة أدراك المريخخض الخخذي يمكخخن أن‬
‫يحدث عند استعمال أكسيد النيتروز لوحده مع الفيون ‪.‬‬

‫بسخخبب انخفخخاض قابليخخة ثخخاني أكسخخيد النيخختروز للخخذوبان فخخي‬

‫الدم ‪ ،‬فخإن تغيخر التنفخس الحويصخلي لخه تخأثير ضخعيف علخى‬
‫معدل المتصاص الخخذي يحخخدث مخخع المخخواد الكخخثر ذوبانخخا مثخخل‬
‫الهالوثين واليثر ) شكل (‪.‬‬
 ‫‪102‬‬
‫التغير في ضخ القلب أيضا له تأثير بسيط مع أكسيد النيخختروز‬
‫)شخخكل ( ول يحخخدث أيخخض لكسخخيد النيخختروز الخخذي يخخخرج مخخن‬
‫الجسم دون تغير ‪.‬‬

‫يلحظ في الشكل السخابق ان تخأثير ضخخ القلخب واضخح علخى‬

‫اليثير اكثر من الهالوثين اكثر من النيتروز ‪.‬‬

‫تأثير التركيز ‪-:‬‬

‫تركيز أكسيد النيتروز في الشهيق يؤثر فخخي معخخدل التخخزان ‪،‬‬

‫أي أنخخه كلمخخا ازداد الخختركيز فخخي الشخخهيق كلمخخا كخخان معخخدل‬
‫التزان بين التركيز الحويصلي والشهيقي أسرع ‪.‬‬

‫غاز النيتروز أكثر ذوبانا في الدم مخخن النيخختروجين ‪ ،‬لخخذا فخخإن‬

‫حجخخم أكسخخيد النيخختروز الخخذي يخخدخل دم الشخخعيرات الدمويخخة‬
 ‫‪103‬‬
‫الرئويخة مخن الحويصخلت ‪ ،‬أكخخبر مخن حجخم النيخختروجين الخخذي‬
‫يتحرك في التجاه المعاكس ؛ لذا فإن الحجم الكلي للغاز في‬
‫الحويصلت يقل ‪ ،‬والتركيز الكسري للغازات الخرى وهذا لخخه‬
‫عاقبتان ‪:‬‬

‫كلمخخا ازداد الحجخخم فخخي الشخخهيق ازداد التخخأثير المركخخز‬ ‫‪-1‬‬

‫لكسيد اليتروز الباقي في الحويصلت‪.‬‬

‫عند ارتفاع تركيز أكسيد النيتروز فخخي الشخخهيق ينخفخخض‬ ‫‪-2‬‬

‫حجم الغاز الحويصخخلي ويسخخبب ارتفخخاع فخخي الضخخغط الجخخزئي‬
‫لثاني أكسيد الكربون ؛ لن التزان مع دم الشخخعيرات الرئويخخة‬
‫ينتج ارتفاع فخخي ضخخغط ثخخاني أكسخخيد الكربخخون ‪.‬ونتيجخخة تخخأثير‬
‫التركيز على اتزان أكسيد النيتروز موضح في الشكل المرفق‬
‫‪.‬‬

‫تأثير الغاز الثاني ‪-:‬‬

‫عندما يتم إعطاء أكسيد النيتروز بتركيز عالي مع مادة مخدرة‬

‫أخرى مثل الهالوثين ‪ ،‬فخخإن النخفخخاض فخخي حجخخم الغخخاز فخخي‬
‫الحويصلت بسبب امتصاص أكسيد النيتروز يزيد مخخن الخختركيز‬
 ‫‪104‬‬
‫الحويصلي للهالوثين ‪ ،‬وبالتالي فإنه يرفع معخخدل التخخزان مخخع‬
‫الغاز المستنشق ‪.‬‬

‫هذه العملية موضحة فخخي الشخخكل ‪ .‬تخخأثير الغخخاز الثخخاني يخخؤدي‬

‫أيضا إلى زيادة بسيطة فخخي ضخخغط الكسخخجين وثخخاني أكسخخيد‬
‫الكربون ‪.‬‬

‫التأثيرات الجانبية لكسيد النيتروز ‪:‬‬

‫‪ -‍1‬انخفاض أكسجين الدم المنتشر‪ :‬في نهاية التخدير ‪ ،‬عندما‬

‫يغير خليط الغاز المستنشخخق مخخن أكسخخيد النيخختروز ‪ /‬أكسخخجين‬
‫إلخخى نيخختروجين ‪ /‬أكسخخجين ‪ ،‬يمكخخن أن يحخخدث انخفخخاض فخخي‬
‫أكسجين الدم ‪ ،‬حيث أن حجم أكسيد النيتروز المنتشر من دم‬
‫الشخخعيرات إلخخى دم الحويصخخلت أكخخبر مخخن حجخخم النيخختروجين‬
‫الداخل إلى الشعيرات ) عكس تأثير التركيز ( ‪ ،‬إذا فخخإن تخخأثير‬
‫تركيز أكسيد النيتروز مخفف للغخازات فخي الحويصخلت وهخذا‬
‫يؤدي إلى انخفاض ضخخغط الكسخخجين وثخخاني أكسخخيد الكربخخون‬
‫في الدم ‪.‬‬

‫في الشخاص الصحاء يكون انخفاض الكسجين عابر ‪ ،‬ولكخخن‬

‫يمكخخن أن يسخختمر لكخخثر مخخن ‪ 10‬دقخخائق عنخخد نهايخخة التخخخدير ‪،‬‬
‫والنخفاض في ضغط الكسجين يمكخخن أن يصخخل إلخخى ‪ 0.5‬خخ خ‬
‫‪ 1.5‬كيلو باسكال ‪ ،‬وينصح بإعطاء أكسجين فخخي هخخذه الفخخترة‬
‫لتفادي نقص الكسجين في الدم ‪.‬‬

‫‪ -2‬تأثيره على الفراغات الغازية المقفلة ‪ :‬عنخخدما يخختزن الخخدم‬

‫المحتوي علخخى أكسخخيد النيخختروز مخخع الفراغخخات المقفلخة فخخي‬
‫الجسم والمحتوية على الغاز ‪ ،‬نجخخد ان حجخخم أكسخخيد النيخختروز‬
‫الذي ينتشر إلخخى التجخخاويف يفخخوق حجخخم النيخختروجين الخخخارج‬
‫منها ؛ لذا فإنه في التجاويف المتمددة مثخخل المعخخاء والجنخخب‬
‫والبريتون يحدث بها ازدياد في الحجم وفي الذن الوسخخطى ‪،‬‬
‫يمكن أن يسخخبب مشخخاكل فخخي العمليخخات علخخى الطلبخخة عنخخدما‬
 ‫‪105‬‬
‫يستعمل أكسيد النيتروز بتركيز ‪ ، %70‬فحجم التجويف يمكن‬
‫أن يزداد من ‪ 3‬خخخ ‪ 4‬مخرات خلل ‪ 30‬دقيقخةمؤديا الخى انفجخار‬
‫الطبله‪ .‬وفي حالة حدوث انسداد هوائي في مريض يستنشخخق‬
‫أكسيد النيتروز ‪ ،‬يمكخخن أن يحخخدث اتسخخاع فخخي السخخدادة خلل‬
‫بضعة ثواني ‪ ،‬وحجمخخه يمكخخن أن يتضخخاعف خلل فخخترة زمنيخخة‬
‫قصيرة جدا ‪.‬‬

‫هبوط الجهاز الخخدوري والقلخخب ‪ :‬أكسخخيد النيخختروز يسخخبب‬ ‫‪-3‬‬

‫هبوط مباشر لعضلت القلب ‪ ،‬ولكنه في الشخاص الطبيعيين‬
‫يقابل هذه العملية التحفيز السخخمبثاوي الغيخخر مباشخخر ) تخخأثير‬
‫يشخخبه ثخخاني أكسخخيد الكربخخون ( فل نلحخخظ الهبخخوط ‪ .‬ففخخي‬
‫الشخاص الطبيعيين هناك تغييرات قليلة في الجهاز الخخدوري‬
‫خلل التخخخدير بأكسخخيد النيخختروز ‪ .‬امخخا فخخي الشخخخاص الخخذين‬
‫يعانون من فرط النشاط السخخمبثاوي خخ خ الكظخخري ‪ ،‬وانقبخخاض‬
‫ضعيف في القلب يحدث لهم انخفاض في ضخ القلخخب وضخخخ‬
‫الدم عند استعمال أكسخخيد النيخختروز ‪ ,‬ولهخخذا السخخبب ولتجنخخب‬
‫تكخخبير حجخخم النسخخداد الهخخوائي يتجنخخب اسخختعمال أكسخخيد‬
‫النيتروجين للتخدير في جراحات القلب‪.‬‬

‫التسمخخخخخخخخم ~ أكسيد النيتروز يؤثر في صناعة فيتامين‬ ‫‪-4‬‬

‫ب ‪ 12‬وذلك بتثبيط أنزيم " ميثيونين سينثاتيز " ‪ ،‬هخخذا التخخأثير‬
‫مهم إذا استمر التخدير أكثر من ‪ 8‬ساعات ؛ وأكسيد النيخختروز‬
‫يتدخل أيضا مع عمليخات أيخض حمخض الفوليخك ويوقخف إنتخاج‬
‫‪ DNA‬وإطالخخة السخختعمال يمكخخن أن يسخخبب اختفخخاء الخليخخا‬
‫الحبيبيه وتوقف نمو نخاع العظم ‪ .‬وتعخخرض المريخخض لكسخخيد‬
‫النيخختروز لفخخترة ‪ 6‬سخخاعات أو أكخخثر يمكخخن أن يسخخبب أنيميخخا‬
‫الخليا الكبيرة ‪ .‬والتعخخرض لكسخخيد النيخختروز خلل العمخخل قخخد‬
‫يؤدي إلى اعتلل شوكي عصبي ‪ ،‬وهذه الحالة تشخخبه النحلل‬
‫الشوكي الغير حخخاد وقخخد لخخوحظت فخخي بعخخض أطبخخاء السخخنان‬
‫والمدمنين على استنشاق أكسيد النيتروز ‪.‬‬
 ‫‪106‬‬
‫‪ -5‬التشخخوه الخلقخخي لخخوحظت تغيخخرات تشخخوهيه فخخي فئران‬
‫حوامل تعرضت لكسيد النيتروز لمخخدة طويلخخة ‪ ،‬ولخخم تحخخدث‬
‫أية دلئل مشابخخخخهة في البشخخر ‪ ،‬ومخخع ذلخخك فمخخن الفضخخل‬
‫عدم اسخختعمال أكسخخيد النيخختروز مخخع الحوامخخل فخخي الشخخهر‬
‫الولى ‪.‬‬

‫الأكسجيخخخخخخخن‬
‫صخخناعته ~ يتخخم إنتخخاج الكسخخجين صخخناعيا بخخالتقطير التجخخزيئي‬
‫للهواء السائل ‪ ،‬قبل تحويله إلخخى سخخائل يفصخخل ثخخاني أكسخخيد‬
‫الكربون و يفصل الكسجين عن النيتروجين عن طريق درجخات‬
‫الغليخان المختلفخة لهمخا ) أكسخخخخجين = ‪ 183‬خخخ نيختروجين =‬
‫‪ 197‬خخ ( ويحفظ الكسخخجين داخخخخخخخل أسخخطوانات بضخخغط ‪137‬‬
‫بار في درجة ْ‪15‬م ؛ و تطلى السطوانة باللون الابيض ‪.‬‬

‫*الكثير من المؤسسات تستعمل أكسخخجين النخخابيب الموصخخلة‬

‫بمصرف اسطوانات أكسجين أو أكسخخجين سخخائل ؛ باسخختعمال‬
‫أكثر من ‪ 150.000‬لتر أكسجين في السبوع ‪ ،‬وجخخد الطريقخخة‬
‫الثخخخانيه أكخخخثر اقتصخخخادا ‪.‬وضخخخغط الكسخخخجين فخخخي أنخخخابيب‬
‫المستشفى حوالي ‪ 4‬بخار ) ‪ 60‬ليخخبرة ‪ /‬بوصخة ( وهخو الضخغط‬
‫عند صمامات التوصيل لأجهزة التخدير ‪.‬‬

‫مركزات الكسجين ‪-:‬‬

‫مركزات الكسجين تنتج أكسجين من الهواء البيئي بامتصخخاص‬

‫النيتروجين بواسطة نخخوع معيخخن مخخن " سخخيليكات الامونيخخا " ‪،‬‬
‫ومركزات الكسجين مفيدة جخخدا فخخي المستشخخفيات القرويخخه‬
‫وفخخي السخختعمال المنزلخخي الطويخخل وفخخي المنخخاطق النائيخخة‬
‫بالدول النامية والجراحة العسكرية ‪.‬‬
 ‫‪107‬‬

‫شكل يوضح مركز الكسيجين‬

‫الغاز الناتج من مركزات الكسجين يحمخل نسخبة ضخخخئيلة مخن‬

‫الغخخازات الخاملة )مثل الرجون( وهي غير مضرة ‪.‬‬

‫التأثيرات العرضية للكسجين ‪-:‬‬

‫الأشخختعال~ الكسخخجين يسخخاعد علخخى اشخختعال الوقخخود ‪،‬‬ ‫‪-1‬‬

‫وارتفاع تركيزه من ‪ %21‬إلى ‪ %100‬يسخخبب ارتفخخاع متصخخاعد‬
‫في معدل حدوث الشتعال أو النفجار مع الوقود الخاص‪.‬‬

‫إهماد الجهاز الدوري والقلب ~ ارتفاع ضخخغط الكسخخجين‬ ‫‪-2‬‬

‫فخخي الخخدم يخخؤدي إلخخى تضخخييق مباشخخر فخخي الوعيخخة الدموي خة‬
‫الطرفيخخة ‪ ،‬وأيضخخا فخخي الخخدورات المخيخخة والتاجيخخة والكبديخخة‬
‫والكلوية ‪ ،‬هذا التأثير غير واضح عند ضغط أقل مخخن ‪ 30‬كيلخخو‬
‫باسكال وتكون له أهمية سريرية فقط عند الضغط العالي ‪.‬‬

‫إنخماص رئوي إمتصاصي ~ بسبب قابلية الذوبان العاليخخة‬ ‫‪-3‬‬

‫للكسجين في الدم ‪ ،‬فإن استعمال أكسجين ‪ %100‬في هواء‬
‫الشهيق يمكن أن يسبب أنخماص رئوي إمتصاصي في وحدات‬
‫الرئة البعيدة عن النسخخداد ‪ ،‬ويمكخخن أن يحخخدث فخخي ‪ 6‬دقخخائق‬
 ‫‪108‬‬
‫فقط مع ‪ %100‬أكسجين ‪ ،‬وفي ‪60‬دقيقة مع ‪ %85‬أكسجين‬
‫‪ ،‬لذا فإن نسبة من النيتروجين مهمة لتجنب تخخأثير الكسخخجين‬
‫‪ %100‬بقياس نسة الصارفة الرئوية ) ‪ ( Qt / Qs‬في المرضى‬
‫بمشاكل رئوية حيث أن انسداد أكبر في مجرى الهخخواء يسخخبب‬
‫نسة أكبر من النخماص ‪ ،‬والنخماص يكون واضح فخخي صخخورة‬
‫اشعة الصدر في فترة ل تقل عن ‪ 24‬ساعة بعد التعرض‪.‬‬

‫تخدر ثاني أكسيد الكربون ~ في المرضى الذين يعانون‬ ‫‪-4‬‬

‫من التهاب الشعب الهوائيه المزمخخن مخخع زيخخادة ثخخاني أكسخخيد‬
‫الكربون المزمن ‪ ،‬قد يحدث فقدان في حساسية المستقبلت‬
‫الكيميائيخخة المركزيخخة واعتمخخاد التنفخخس علخخى المسخختقبلت‬
‫الكيميائية الطرفية التي تستجيب لنقص الكسجين ‪ ،‬واعطخخاء‬
‫نسبة عالية من الكسجين لمثل هؤلء المرضى قد يؤدي إلخخى‬
‫فقدان تأثير المستقبلت الطرفية مع هبوط للجهاز التنفسي‬
‫وتوقف التنفس ‪.‬‬

‫التسخخمم الخخرئوي بالكسخخجين ~ الستنشخخاق المزمخخن‬ ‫‪-5‬‬

‫لخختركيزات مرتفعخخة مخخن الكسخخجين قخخد يحخخدث حالخخة التسخخمم‬
‫الرئوي بالكسجين ) تأثير لورين خخ سميت ( يظهر فيه غشاء‬
‫هيالين وازديخخاد سخخمك الحخخواجز بيخخن الفصخخوص والحويصخخلت‬
‫بفعخخل الوذمخخة وفخخرط النتخخاج الليفخخي الشخخكل السخخريري‬
‫والصوري لهذه التغيخخرات تشخخبه تغيخخرات متلزمخخة الاضخخطراب‬
‫التنفسي في الكبار ‪ ،‬والميكانيكيخخة الكيميائيخخة الحيويخخة لهخخذه‬
‫التغيرات تشمل ‪:‬‬

‫أ ( أكسدة مجموعة )‪ ( SH‬في النزيمات الساسية مثل ) ‪CO-‬‬

‫‪. ( ENZYME-A‬‬

‫ب( الخخبيرو أكسخخدة للخخدهون تنتخخج دهخخون بيروكسخخيدية تثبخخط‬

‫وظيفة الخليا ‪.‬‬
 ‫‪109‬‬
‫ج( تثخخخبيط مسخخخار عكخخخس نقخخخل اللكخخخترون ‪ ،‬ربمخخخا بتثخخخبيط‬
‫الفلفوبروتينات المحتوية على الحديد والفسفور‪.‬‬

‫هخخذه التغييخخرات تخخؤدي إلخخى توقخخف عمليخخة صخخناعة مخخادة "‬

‫سورفاكتانت " التي تقلل من التوتر السخخطحي للحويصخخلت ‪،‬‬
‫مما يؤدي إلى حخخدوث الوذمخخة الحويصخخلية ‪ .‬وبدايخخة التغييخخرات‬
‫تحدث بعد حوالي ‪ 30‬ساعة من التعرض لضغط أكسجين يبلخخغ‬
‫‪ 100‬كيلو باسكال ‪.‬‬

‫‪ - 6‬تسمم الجهاز العصبي المركزي بالكسجين ~ عبخخارة عخخن‬

‫تشنجات تشبه الصخرع تحخخدث عنخخد التعخرض لضخغط كخبير مخن‬
‫الكسجين ‪.‬‬

‫‪ -7‬التليف خلف العدسة يحدث بسبب الكسجين ‪ ،‬في الوعية‬

‫الشبكية ‪ ،‬حيث يحخخدث سخخد الوعيخخة الحديثخخة والغيخخر ناضخخجة ‪،‬‬
‫وتتكون بخخذلك أوعيخخة جديخخدة علخخى شخخكل اعتلل تكخخاثري فخخي‬
‫الشبكية ‪ ،‬وفقدان السوائل من الوعية فخخي الزجخخاجي يخخؤدي‬
‫إلى إحداث التصاقات ‪ ،‬وربما انفصال في الشبكية ‪ .‬والتليخخف‬
‫خلخخف العدسخخة يحخخدث فخخي المواليخخد الجخخدد الخخذين يتعرضخخون‬
‫للكسجين بنسبة عالية في غرفة عناية المواليد بعد الخخولده ‪،‬‬
‫ومتعلقة بضغط الكسجين في الخخدم ول تعخخرف القيمخخة الخختي‬
‫تسبب في إصابة الشبكية ‪ ،‬ولكن قيمة ضخغط الكسخجين مخن‬
‫‪ 8‬خخ ‪ 12‬كيلو باسخخكال ) ‪ 60‬خخخ ‪ 90‬ملخخم زئبخخق ( فخخي الشخخريان‬
‫السري يصاحبه احتمالية عالية لحدوث التليخخف خلخخف العدسخخة‬
‫مع عدم وجود علمات جسخخمية لنخفخخاض نسخخبة الكسخخجين ؛‬
‫كما توجد بعض العوامل الخرى ‪،‬كحخخدوث التليخخف إلخخى جخخانب‬
‫ارتفاع نسبة الكسجين في الشرايين ‪.‬‬

‫‪ -8‬تهبيط عملية إنتاج كرات الخخدم الحمخخراء ~ إطالخخة التعخخرض‬

‫لضغط عالي من الكسخخجين يخخؤدي إلخخى خفخخض إنتخخاج الكخخرات‬
‫الحمراء وبالتالي إلى فقر دم ‪.‬‬
 ‫‪110‬‬

‫ثاني أكسيد الكربون‬

‫غاز عديم اللون والطعم ورائحته نفاذة ‪ ،‬ووزنه الجزيئي يبلخخغ‬
‫‪ 44‬والحرارة الحرجة ‪ 31‬والضغط الحرج ‪ 73.8‬بار ‪.‬‬

‫نتحصل على ثاني أكسيد الكربون صناعيا من أربع مصادر ‪:‬‬

‫‪ -1‬ناتج من تخمير البيرة ‪.‬‬

‫ناتج ثانوي من عمليات صناعة الهيدروجين ‪.‬‬ ‫‪-2‬‬

‫بتسخين كربونخخات المغنيسخخيوم والكالسخخيوم فخخي وجخخود‬ ‫‪-3‬‬

‫أكاسيدها ‪.‬‬

‫غاز ناتج من حرق الوقود ‪.‬‬ ‫‪-4‬‬

‫يحفظ ثاني أكيد الكربون فخي صخورة سخائلة فخي اسخطوانات‬

‫رمادية بضغط ‪ 50‬بار ‪.‬‬

‫كسر التفريغ = ‪ 0.75‬والحالة السائلة تشغل ‪ 90‬خخ خ ‪ %95‬مخخن‬

‫سعة السطوانة ‪.‬‬

‫استعمالت ثاني أكسيد الكربون في التخدير ‪-:‬‬

‫خلل الستنشاق في بداية التخخخدير ‪ ،‬وقخخد يسخختعمل فخخي‬ ‫‪-1‬‬

‫تحفيز التنفس بعد معالجة ثقيلة بالفيون ؛ ويجب الحخخذر مخخن‬
‫حدوث ارتفاع في ثاني أكسيد الكربون في الدم ‪.‬‬

‫لحداث التنفس لتسهيل التنبيب العمى خلل النف ‪.‬‬ ‫‪-2‬‬

‫لزيخخادة سخخريان الخخدم فخخي المخخخ خلل العمليخخات علخخى‬ ‫‪-3‬‬

‫الشريان السباتي ‪ ،‬وهنخخاك خلف حخخول ارتفخخاع ثخخاني أكسخخيد‬
‫الكربون حيث أنه قد يسبب في ابتعاد الدم عن مناطق الفاقة‬
‫الدمويخخة فخخي المخخخ ‪ ،‬والكخخثير مخخن أطبخخاء التخخخدير يفضخخلون‬
‫الحفاظ على المستوى الطبيعي لثاني أكسخخيد الكربخخون خلل‬
 ‫‪111‬‬
‫هذه العملية كما انه يزيد من تدفق الدم الى المخ ويرفخخع مخخن‬
‫معدل الضغط داخل الجمجمه ‪.‬‬

‫للمساعدة في العودة للتنفس التلقائي بعد فترة تنفخخس‬ ‫‪-4‬‬

‫صناعي ‪.‬‬

‫الدوية الستنشاقية الشائعة‬

‫الستعمال سريريا‬
 ‫‪112‬‬
‫فخخي الخخدول الغربيخخة مخخن التقليخخدي اسخختعمال أحخخد المخخواد‬
‫المخخخخخدرة المتطخخخخايرة الحديثخخخخة ‪ ،‬مثخخخخل الخخخخديزوفلورين‬
‫والسيفوفلورين إل ان الهالوثين وإلنفلورين وإليزوفلورين‬
‫‪ ،‬في خليخخط مخخن أكسخخيد النيخختروز والكسخخجين ‪ ،‬مخخازالت لهخخا‬
‫مكان ‪ .‬وفي السنوات الخيرة ‪ ،‬بدأ اسخختعمال الهخخالوثين فخخي‬
‫النخفخخاض وخاصخخة فخخي أمريكخخا الشخخمالية ‪ ،‬وذلخخك بسخخبب‬
‫الضغوطات الطبية القانونية المتعلقة بحدوث عارض نادر جدا‬
‫‪ ،‬وهو تسمم الكبد ؛ بينما يكخخون هخخذا أقخخل فخخي أوربخخا ‪ ،‬إل أن‬
‫هناك ميول للبتعاد عن التخدير بالهخخالوثين بصخخفة مسخختمرة ‪،‬‬
‫إلى جانب هذه المشكلة فخخإن اختيخخار أحخخد هخخذه المخخواد مبنخخي‬
‫على الختلفات البسيطة بين خواصها الفيزيائية والدوائية‪.‬‬

‫الهالوثيخخن‬
‫صخخخنع سخخخنة ‪ 1951‬وأدخخخخل فخخخي التخخخداول أي السخخختعمالت‬
‫السريرية في المملكة المتحخخدة سخخنة ‪ . 1956‬ينحخخل بالضخخوء‬
‫‪،‬كما أن إضافة ثايامول بنسبة ‪ %0.01‬تجعلخخه ثابتخخا كيميائيخخا ؛‬
‫إل أنه يسبب تآكل المعادن فخخي المبخخخرات وأنظمخخة التنفخخس‬
‫في وجود رطوبخخة ‪ ،‬وبمخخا أنخخه يسخخبب فخخي تآكخخل اللمونيخخوم ‪/‬‬
‫الخارصين ‪ /‬الرصاص ‪ /‬المغنيسيوم ‪ ،‬يجب أن يحفظ في علب‬
‫من الزجاج المغلق وبعيدا عن الضوء والحرارة ‪.‬‬

‫الخواص الكيميائية والفيزيائية ‪-:‬‬

‫هالوتين ) فلوثين ( عبارة عن هيخخدروكربون هخخالوجين اسخخمه‬

‫‪ -1‬برومخخخخو –‪ -1‬كلخخخخورو –‪ -2،2،2‬ثلثخخخخي فلخخخخورو إيثخخخخان‪.‬‬
‫والهيخخدروكربونات الفلوريديخخة غيخخر قابلخخة للشخختعال وخاملخخة‬
‫كيميائيخخخا بفضخخخل الروابخخخط القويخخخة بيخخخن الفلوروفلخخخورين‬
‫وميثوكسخخخي فلخخخورين والتوضخخخيح فخخخي شخخخكل وجخخخدول‪.‬‬
‫المتصاص والتوزيع ‪:‬‬
 ‫‪113‬‬
‫إن للهالوثين معامل ذوبان ~ دم ‪ /‬غاز منخفض نسبيا ويبلغ ‪2‬‬
‫‪ ، %.3‬لذا فإن بدء التخدير يكون سريعا نسبيا ‪ ،‬وعمومخخا فهخخو‬
‫يأخخخذ علخخى القخخل حخخوالي ‪ 30‬دقيقخخة حخختى يصخخل الخختركيز‬
‫الحويصلي إلخخى ‪ %50‬مخخن الخختركيز المستنشخخق )انضرالشخخكل‬
‫المرفخخخق بخخخالمنحنى ( ‪ ،‬وهخخخذا أبطخخخأ مخخخن اليزوفلخخخورين‬
‫والنفلورين‪.‬‬

‫كما هو الحال بالنسبة لكل المواد المتطايرة ‪ ،‬فإنه من العادة‬

‫استعمال طريقة " فرط الضغط وبداية التخخخدير بالهالوثخخ خين‬
‫بتركيزات عاليه تصل الى ‪ 3‬مرات أعخ خلى مخخن مخخاك والخختركيز‬
‫المستنشخخق يتخخم تخفيضخخه الخخى ‪ % 0.75‬عنخخد الوصخخول إلخخى‬
‫مستوى تخدير ثابت ‪.‬‬

‫رسم بيانــي يوضح التركيز الحويصلــي ‪FE / FA‬‬

‫البيانخخخخخخخخات‬

‫(‬ ‫شخخخكل‪ :‬نسخخخبة الخخختركيز الحويصخخخلي ) ‪F‬‬ ‫‪ -1‬الرمخخخن‬

‫لكسخخيد النيخختروز ‪،‬‬ ‫(‬ ‫والأستنشخخاقي ) ‪FE‬‬ ‫‪ -2‬أكسيد النيتروز‬
‫إيزوفلخخورين ‪ ،‬إنفلخخورين ‪ ،‬هخخالوثين فخخي العشخخر‬
‫‪ -3‬إيزوفلوريخن‬
‫دقائق الولى من التخدير ؛ الرسم ‪ FE / FA‬يعبر‬
‫عخخن سخخرعة اتخخزان " الخختركيز"الحويصخخلي مخخع "‬ ‫‪ -4‬إنفلوريخخخن‬

‫وهخخخي أسخخخرع مخخخع‬ ‫الخخختركيو " الأستنشخخخاقي ‪.‬‬ ‫‪ -5‬هالوثيخخخن‬

‫العوامل التي لها معامل كسر ~ دم ‪ /‬غاز صغير ‪.‬‬
 ‫‪114‬‬

‫التأثير الدوائي للهالوثين‬

‫الجهخخخخخاز التنفسخخخخي‬ ‫‪‬‬

‫الهالوثين ل يسبب تهيج خرش بالممرات الهوائيه ومريح فخخي‬

‫التنفخخس خلل بدايخخة التخخخدير ‪ .‬وهنخخاك فقخخدان سخخريع فخخي‬
‫النعكاسخخات البلعوميخخة والحنجريخخة ‪ ،‬وتثخخبيط لفخخراز الغخخدد‬
‫اللعابية والشعيبية ؛ وفي الشخخخاص الخخذين لخخم يتلقخخوا أدويخخة‬
‫ابتدائية قبخخل التخخخدير بالهخخالوثين يصخخاحبه ازديخخاد فخخي معخخدل‬
‫التنفس وانخفاض في حجخخم المخخوجه التنفسخخية ‪،‬وزيخخاده فخخي‬
‫ضغط ثاني أكسيد الكربون مع ازدياد عمق التخدير بالهالوثين‬
‫‪ ،‬كما يسبب انخفاض في وظيفة الهخخداب المخاطيخخة مرتبخخط‬
‫بالجرعة ‪ ،‬ويمكن هذا أن يسخختمر لبضخخع سخخاعات بعخخد التخخخدير‬
‫وقد يؤدي الىاحتباس في البلغم بعد العملية ‪.‬‬

‫الهالوثين يهبط فخخي مفعخخوله تشخخنج الشخخعيبات ‪ ،‬ويقلخخل مخخن‬

‫مقاومة القنوات الهوائية في المرضى الذين يعانون من ضيق‬
‫في الشعب الهوائيه ‪ ،‬ولهذا فهو موسع للشعب الهوائيه ربما‬
‫بفعل التثبيط المركزي لنعكاس التضييق الشعيبي ‪ ،‬وارتخخخاء‬
‫العضلت الشعيبية الملساء ‪ ،‬حيث يعتقخخد أن للهخخالوثين تخخأثير‬
‫مماثل لخ " بيتا " على العضلت الشعيبية ‪.‬‬

‫الجهخخخخاز الخخدوري والقخخخخخلب‬ ‫‪‬‬

 ‫‪115‬‬
‫الهالوثين مهبط قوي علخخى قخخدرة انقبخخاض العضخخلت القلبيخخة‬
‫وعلى النشاط اليضي لها ‪ ،‬والتخخأثير ألخيخخر ناتخخج عخخن طريخخق‬
‫تثبيط عملية أخذ الكسجين بواسطة الخليا القلبية ‪.‬‬

‫التخدير بالهالوثين يصاحبه انخفاض في الضخ القلبي متعلخخق‬

‫بالجرعة ) بواسطة خفخخض قخخدرة النقبخخاض ( مخخع تخخأثير علخخى‬
‫المقاومخخة الطرفيخخة ؛ لخخذا يحخخدث انخفخخاض فخخي ضخخغط الخخدم‬
‫الشرياني وارتفاع في الضغط بالذين اليمن ‪.‬‬

‫وفي الشخاص الذين يتنفسخخون تنفخخس صخخناعي بعخخض هخخذه‬

‫التأثيرات يمكخن التغلخخب عليهخخا برفخخع الضخخغط الجخزئي لثخخاني‬
‫أكسيد الكربخخون قليل ‪ ،‬وهخخذا يخخؤدي إلخخى انخفخخاض المقاومخخة‬
‫الوعائية العامخخة ‪ ،‬ويعيخخد ضخخخ القلخخب مخخرة أخخخرى إلخخى القيخخم‬
‫الساسية ‪ ،‬وذلك بفعخخل التحفيخخز السخخمبثاوى الكضخخري الغيخخر‬
‫مباشر ‪ .‬والهالوثين يؤدي إلى انخفاض معدل ضربات القلب ‪.‬‬

‫النخفاض في القدرة النقباضية للعضلت القلبية يصاحبه‬

‫انخفاض في احتياج الكسجين من قبل العضلت القلبية‬
‫وكذلك انخفاض معدل ضربات القلب يقلل من الكميه‬
‫المحتاجه من الكسيجين وإذا لم يحصل ارتفاع في الضغط‬
‫النقباضي البطيني اليسر او انخفاض في الضغط الشرياني‬
‫‪ ،‬فإن الهالوثين يمكن أن يكون مفيدا في المرضى الذين‬
‫يعانون من إمراض في الشرايين التاجية بسبب انخفاض‬
‫الحتياج للكسجين الناتج عن انخفاض معدل ضربات القلب‬
 ‫‪116‬‬
‫وانخفاض قابلية النقباض ‪.‬‬

‫تأثير المواد الستنشاقيه على مستوى ضخ القلب‬

‫التأثير المهبط للهالوثين على الضخ القلبي يزداد مع مانعخخات‬

‫" بيتا " واضطراب نبضات القلخخب يحخخدث كخخثيرا خلل التخخخدير‬
‫بالهالوثين عنه في النفلورين واليزوفلورين‪.‬‬

‫واضطراب نبضات القلب ينتج عن ‪-:‬‬

‫ارتفاع الستثارية للعضلت القلبيخخة بوجخخود ارتفخخاع ثخخاني‬ ‫‪-1‬‬

‫أكسخخيد الكربخخون أو انخفخخاض الكسخخجين أو ارتفخخاع نسخخبة "‬
‫الكاتيكول أمين " الموجوده في الدم أو إعطاء" الدرينالين"‪.‬‬

‫انخفاض معدل القلب بسخخبب التحفيخخز المركخخزي للعص خب‬ ‫‪-2‬‬

‫الحائر وتهبيط العقده الذينيه‪.‬‬

‫ولتجنب ذلك يراعى التي ‪-:‬‬

‫‪ -1‬اجتناب انخفاض الكسجين في الدم وارتفاع ثاني أكسيد‬

‫الكربون فيه ‪.‬‬
 ‫‪117‬‬
‫اجتنخخخاب اعطخخخاء تركيخخخزات الدرينخخخالين أعلخخخى مخخخن ‪:1‬‬ ‫‪-2‬‬
‫‪. 100000‬‬

‫اجتنخخاب جرعخخات للكبخخار تتجخخاوز ‪ 10‬ملخخم مخخن تركيخخز ‪:1‬‬ ‫‪-3‬‬

‫‪ 100000‬أدرينالين في ‪ 10‬دقائق أو ‪ 30‬مل كل ساعة ‪.‬‬

‫الجخخخخهاز الهضمخخي‬ ‫‪‬‬

‫يحدث تثبيط في الحركة للجهاز كما يزيد مخخن احتمخخال حخخدوث‬
‫الغثيان والقيء بعد العملية ونادرا ما تكون شديدة ‪.‬‬

‫‪ ‬الرحخخخخخخخخخخخخخم‬

‫الهالوثين يسبب ارتخاء في عضلت الرحم ويمكخخن أن يسخخبب‬

‫نزيف بعد الولدة ‪.‬تركيخخز تحخخت ‪ % 0.5‬ل يصخخاحبه ازديخخاد فخخي‬
‫فقدان الدم خلل التخدير في العملية القيصخرية ‪ ،‬ولكخن هخذا‬
‫التركيز يسبب ارتفاع في فقدان الدم خلل عمليخخة الجهخخاض‬
‫العلجية ‪.‬‬

‫‪ ‬العضخخخخخخخخخخخخلت‬

‫الهخخالوثين يسخخبب ارتخخخاء فخخي العضخخلت ويقخخوي مفعخخول‬

‫ألمرخيات العضليه الغير قطبية ‪.‬‬

‫بعد العملية ‪،‬عادة ما تحدث رعشخخة ‪ ،‬وانقبخخاض للعضخخلت ناتخخج‬

‫عن انخفاض درجة حرارة المريض اثناء العمليه وهذا يزيد مخخن‬
‫الحتياج للكسجين ‪ ،‬كما يؤدي إلخى انخفخخاض الكسخخجين فخي‬
‫الخخدم مخخا لخخم يعطخخى اكسخخجين اضخخافي للمريخخض فخخي غرفخخة‬
‫الفاقه ‪.‬‬

‫اليخخخخخخخخخض‬ ‫‪‬‬
 ‫‪118‬‬
‫يتم أيضه في الكبد وغالبخخا فخخي المسخخار التأكسخخدي ‪،‬‬ ‫‪% 20‬‬
‫والناتج النهائي لليخض يتخم إخراجخه مخع البخول ؛ وجخزء مخن‬
‫الهالوثين يتحخخول إلخخى اليخخض الخخختزالي وخاصخخة فخخي وجخخود‬
‫انخفاض في الكسجين او ارتفاع فخخي ثخخاني اكسخخيد الكربخخون‬
‫او هبوط في تروية الكبخد‪ ،‬وكخذلك فخي حخالت تحفيخز خمخائر‬
‫الكبد الميكروسومية بواسطة مواد محفزة مثل فينو باربيتون‬
‫‪ .‬واليض الختزالي يخخؤدي إلخخى إنتخخاج مخخواد متفاعلخخة ‪ ،‬أهمهخخا‬
‫حمض السيتيك ثلثي الفلور الذي يؤدي إلخخى نخخخر فخخي خليخخا‬
‫الكبد ‪ ،‬والفلور الذي يؤدي إلى نخر في خليخخا الكليخة ‪ ،‬وعخادة‬
‫يكون تركيز الفلور فخي الخدم أقخل مخن الحخد الخذي يمكخن أن‬
‫يؤدي إلى تعطيل وظيفة الكلية‪.‬‬

‫اضطراب وظيفة الكبد المصاحبة للهالوثين ‪:‬‬

‫هناك نوعان من الضخخطرابات يمكخخن أن تحخخدثا مخخع الهخخالوثين‬

‫وهما ‪:‬‬

‫النوع الول خخ بسيط ويتمثل في عدم النتظام في اختبخخارات‬

‫وظائف الكبد ‪ ،‬وهى عابرة وتتحسن خلل بضعة أيام ‪ ،‬وهنخاك‬
‫تغييرات مماثلة لوحظت أيضا مع النفلخخورين ‪ ،‬وبصخخورة أقخخل‬
‫مخخع اليزوفلخخورين ‪ .‬وهخخذا النخخوع التحخخت سخخريري لضخخطراب‬
‫وظيفة الكبد ‪ ،‬ملحوظ بارتفاع نسبة ) ‪ ( G.S.T‬و ينتج عن أيض‬
‫الهالوثين في الكبد حيث يتفاعل مع الجزيئات الكخخبيرة وينتخخج‬
‫عنهخخا نخخخر فخخي النسخخجة الخخذي يسخخوء مخخع حالخخة انخفخخاض‬
‫الكسجين في الدم ‪.‬‬

‫النوع الثاني خخ ينتج عنه سوء وظيفة الكبد النخخادر جخخدا ‪ ،‬كمخخا‬
‫يؤدي ليرقان شخخديد ‪ ،‬ويتقخخدم إلخخى نخخخر كبخخدي قاتخخل ونسخخبة‬
 ‫‪119‬‬
‫الوفيات في هذه الحالة عالية ‪ ،‬قد تتراوح فيما بين ‪ 30‬خخ خ ‪70‬‬
‫‪%‬خ ؛ خ واحتمالية حدوث هذه الحالة ترتفع مع التعرض المتكخخرر‬
‫للهالوثين‪.‬‬

‫ون مركخخب "‬

‫وميكانيكية هذه التغييرات ربمخخا تكخخون بسخخبب تكخ ْ‬
‫هخخابتين خخ بروتيخخن " ‪ ،‬فالهخخابتين يعتقخخد أنخخه أحخخد نواتخخج أيخخض‬
‫الهخخالوثين ‪ ،‬وحمخخض ثلثخخي الفلوراسخختيات ) ‪ ، (T FA‬وتخخزداد‬
‫احتمالية حدوثه عند انخفاض نسبة الكسجين فخخي الخخدم خلل‬
‫التخدير ‪ ،‬وعند هبوط ضغط الدم في الشريان البابي ‪.‬‬

‫احتمالية حخخدوث هخخذا النخخوع مخخن الضخخطراب الخخوظيفي نخخادرا‬

‫جدا ‪ ،‬لدرجة أنه من الصعب إجراء دراسة للحالة ‪ ،‬لذا فخخإنه مخخا‬
‫زالت هناك الكثير من الخلفات في الرأي على مدى ‪ 10‬خخ ‪15‬‬
‫سنة الماضية ‪ ،‬وعليه فقد قامت لجنخة المخن الطخبي بتقخديم‬
‫التوصيات التالية عن استعمال الهالوثين ‪:‬‬

‫‪ -1‬يجب أخذ سيرة مرضخخية للتخخخدير ‪ ،‬وذلخخك لتحديخخد أي تعخخرض‬

‫سابق وأي تفاعل حدث مع الهالوثين‪.‬‬

‫التعرض المتكرر للهالوثين في فترة ‪ 3‬أشهر يجب تجنبه ما‬ ‫‪-2‬‬

‫لم تستدعي الحالة السريرية ذلك ‪.‬‬

‫‪ -3‬السيرة المرضية لي يرقان أو حمى بدون سبب ظخخاهر بعخخد‬

‫التعرض للهالوثين ‪ ،‬تعتبر مانع مطلق لستعمال الهالوثين مع‬
‫المريض في المستقبل ‪.‬‬

‫احتمالية حدوث تسمم كبخخدي فخخي الطفخخال مخخع الهخخالوثين‬ ‫‪-4‬‬

‫منخفضة جدا مع أنه سجلت حخخالت اصخخابة ؛ ومخخع ذلخخك يبقخخى‬
‫الختيخخخار الول فخخخي تخخخخدير الطفخخخال مقابخخخل النفلخخخورين‬
‫واليزوفلورين ‪.‬‬

‫‪ ‬الخلصخخخخخخخخخخخخخة ‪:‬‬
 ‫‪120‬‬
‫يعتخخبر الهخخالوثين عامخخل تخخخدير استنشخخاقي مهخخم جخخدا ‪ ،‬أهخخم‬
‫مزاياه ‪-:‬‬

‫‪ -1‬البدء السريع والهدوء المطلق ‪.‬‬

‫‪ -2‬تحفيخخزه للغخخدد اللعابيخخة والشخخعيبية بسخخيط لدرجخخة أنخخه ل‬

‫يستوجب إعطاء " إتروبين " في المعالجة قبل التخدير ‪.‬‬

‫‪ -3‬يوسع الشعيبات ‪.‬‬

‫‪ -4‬يرخي العضلت ‪.‬‬

‫‪ -5‬سريع الفاقة ‪.‬‬

‫النفلوريخخخخخخخخخخن‬
‫عبارة عن سائل عديم اللون ‪ ،‬أكخخثر تهييجخا للجهخخاز التنفسخي‬
‫من الهالوثين ‪ ،‬وأقخخل قخخوة من خه ‪ .‬نحتخخاج مخخن ‪ %1.5‬إلخخى ‪%2‬‬
‫للحفاظ على التخدير عند استعمال ‪ %70‬أكسخخيد النيخختروز ‪ ،‬و‬
‫‪ %30‬أكسجين ‪ .‬بدايخخة التخخخدير أطخخول ‪ ،‬مقارنخخة بالهخخالوثين ‪،‬‬
‫وقخخد يخخؤدي إلخخى توقخخف التنفخخس لتخخأثيره المهبخخط للجهخخاز‬
‫التنفسي‪ .‬أنتج في سنة ‪ ، 1963‬وأول تقييخخم سخخريري لخخه تخخم‬
‫فخخي سخخنة ‪ ، 1966‬وأدخخخل فخخي السخختعمالت السخخريرية فخخي‬
‫الوليات المتحدة سنة ‪. 1971‬‬

‫الخواص الفيزيائيخخخة ‪:‬‬

‫النفلورين عبارة عن مادة صافية ‪ ،‬متطايرة ورائحتها مقبولة‬

‫؛ قابل للستعمال فخخي الخختركيز السخخريري ‪ ،‬ثخخابت مخخع الضخخوء‬
‫والصخخخخوداليم والمعخخخخادن ول يحتخخخخاج لمخخخخوادا حافظخخخخة ‪.‬‬
‫جزى النفورين )‪ ‌2‬كلور ‪ 2, 1,1‬ثلثخخي فلخخورو إيثيخخل ثنخخائي‬
‫فلورو ميثيل إيثير (‬
 ‫‪121‬‬
‫يذوب فخي المطخاط ‪ ،‬وهخذا مخن شخأنه إطالخة بدايخة التخخدير‬
‫والفاقة ‪ ،‬وهخخو غيخخر قابخخل للشخختعال فخخي خليخخط الكسخخجين‬
‫وأكسيد النيتروز ‪ ،‬والنفلورين قوي ‪ ،‬لذا يجخخب إعطخخائه خلل‬
‫جهاز تبخير معاوض ومعاير الحرارة كما في حالة الهالوثين ‪.‬‬

‫النفلورين في ‪ %100‬أكسجين يبلغ ‪ ، % 1.68‬وبذلك فقوة ‪1‬‬

‫انفلورين تكافي ‪ MAC 0.8‬قوة هالوثين‪.‬‬

‫عند ‪ % 70‬أكسيد النيتروز ‪ ،‬ينخفض ماك النفلورين إلخخى ‪0.6‬‬

‫‪%‬خ ؛خ ويمكن بدايخخة التخخخدير بواسخخطة ‪3‬خخخ ‪ % 5‬انفلخخورين مخخع‬
‫أكسجين أو أكسيد النيخختروز والكسخخجين ‪ ،‬ويمكخخن المحافظخخة‬
‫علي استمرار التخدير بواسطة تركيز للبخار يبلخخغ ‪ 0.6‬خخخخ ‪3.0‬‬
‫‪.%‬‬

‫بدايخخة التخخخدير والفاقخخة سخخريعتان نتيجخخة لنخفخخاض معامخخل‬

‫الذوبان دم‪/‬غخخاز ومقخخداره ‪ 1.8‬بالمقارنخخة مخخع ‪ 2.3‬للهخخالوثين‬
‫ولكنه في الحقيقه ابطأ من الهالوثين ؛ ولكنه مناسب لبعخخض‬
‫المرضى ‪.‬‬

‫التأثيرات السريريه‬
‫‪ ‬المتصاص والتوزيع‬

‫للنفلورين معامل ذوبان دم‪/‬غاز منخفخض ~ ‪ 1.9‬وهخذا يخؤدي‬

‫إلخخخى تخخخوازن سخخخريع بيخخخن الضخخخغط الجخخخزئي الحويصخخخلي‬
‫والاستنشاقي ؛ ) شكل ( ‪.‬‬

‫الجهاز التنفسخخخخخخخخي‬ ‫‪‬‬

‫ل يسخخبب تهيخخج فخخي الجهخخاز التنفسخخي ول لخخزوم لسخختعمال‬

‫الدوية المضادة لفراز اللعاب مع النفلورين ‪ .‬له تأثير قخخوي‬
‫مهبط للجهاز التنفسي اقخخوىمن الهخخالوثين واليزوفلخخورين ‪،‬‬
‫ويؤدي لنخفاض حجخخم الموجخخة التنفسخخية وزيخخادة فخخي ثخخاني‬
‫أكسخخيد الكربخخون فخخي الخخدم ‪ .‬مهبخخط للتنفخخس اقخخوى مخخن‬
 ‫‪122‬‬
‫المخخخدرات الستنشخخاقيه الخخخرى ‪ ,‬وهبخخوط التنفخخس يحخخدث‬
‫بتأثيره المهبط على مراكخخز التنفخخس العليخخا ‪ ،‬وأيضخخا لتخخأثيره‬
‫المشابه للكلوريد على عضلت التنفس ‪.‬‬

‫الجهاز الدوري والقلب‬ ‫‪‬‬

‫يسبب انخفاضا في ضغط الدم ‪ ،‬بسبب توسيع الوعية‬

‫الدموية والتأثير المهبط لعضلة القلب ‪ ،‬فعند استنشاق‬
‫تركيزات عالية يحدث هبوط في كمية ضخ القلب مع ان‬
‫تأثيره‬

‫ضعيف على معدل ضربات القلب ‪.‬‬

 ‫‪123‬‬
‫أنظر الرسم البيانـي المرفق في الشكل اليزوفلــورين وأكســيد النيــتروز يعملن علــى انخفــاض‬
‫فـي ضـخ القلـب فـي حيـن نجـد أن كل مـن الهـالوثين والنفلـورين يسـببا انخفاضــا فـي الضـخ‬
‫والتأثير أقوى مع ازدياد عمق التخدير ‪.‬‬

‫وجد ) كخخالفيرلي ( أنخه باسخختعمال واحخخد مخخاك مخخن ألنفلخخورين‬

‫يحدث انخفاض كبير في ضخ القلخخب ‪ ،‬وضخخغط الخخدم الشخخرياني‬
‫والمقاومة الطرفيه وبأسخختعمال ‪ 2‬مخخاك تسخخبب انخفاضخخا فخخي‬
‫ضغط الدم الشرياني غير مقبول كما وجد ان التأثير كان أقخخل‬
‫باستعمال واحد ماك مخع تنفخس تلقخائي مخع وجخود فخرط فخي‬
‫ثاني أكسيد الكربون ‪ ،‬وارتفاع معدل ضربات القلب ‪.‬‬

‫كما استنتج ان النخفاض في ضغط الخخدم بسخخبب النفلخخورين‬

‫يماثخخل أو يفخخوق النخفخخاض فخخي ضخخخ القلخخب ‪ ،‬وبخخذلك فخخإن‬
‫المقاومة الطرفيه الوعائية الكلية ل تتغير أو تنخفض ‪.‬‬

‫‪ ‬الرحخخخخخخخخخم‬

‫يسبب ألنفلورين ارتخاء في الرحم مرتبخخط بالجرعخخة ؛ تركيخخز‬

‫أكخخبر مخخن ‪ % 3‬يمكخخن أن يهبخخط النشخخاط النقباضخخي المحفخخز‬
‫بواسخخطة " الوكسيتوسخخين " ‪.‬وهنخخك عخخدة دراسخخات أظهخخرت‬
‫فعاليخخخة الجرعخخخات الصخخخغيرة فخخخي تخفيخخخف إدراك الم خلل‬
‫العملية القيصرية ‪ ،‬وقد استعمل " وارين " في سخخنة "‪1983‬‬
‫" خليطخخا مخخن ‪ % 1‬إنفلخخورين و ‪ % 50‬مخخن أكسخخيد النيخختروز‬
‫وأكسخخجين بخخدون زيخخادة فخخي فقخخدان الخخدم أو عخخوارض علخخى‬
‫الطفل ‪.‬والنفلورين يرخي عضلت الرحخخم بطريقخخة مرتبطخخة‬
‫بالجرعة ‪ ،‬ولذلك ل يستعمل بنسبة أعلى من ‪ % 0.75‬حخختى ل‬
‫يحدث نزيف بعد العملية للم ‪.‬‬

‫‪ ‬الجهاز العصبي ‪:‬‬

‫يسبب اهماد مرتبط بالجرعة لنشخاط تخطيخط المخخ ‪ ،‬فهنخاك‬

‫) أكثر من ‪ ( % 3‬تسبب تغيرات‬ ‫تركيزات متوسطة وعالية‬
‫في النشاط ‪ ،‬وتظهر رؤوس شخخبيهة بالصخخرع ‪.‬هخخذه التغيخخرات‬
 ‫‪124‬‬
‫تخخزداد مخخع انخفخخاض ثخخاني أكسخخيد الكربخخون فخخي الخخدم ‪.‬كمخخا‬
‫تظهراحيانا انقباضات في عضلت الخخوجه والخخذراعين ‪ ،‬ولهخخذا‬
‫يجخب العمخل علخى تجنخب النفلخورين فخي المريخض المصخاب‬
‫بالصخخرع ‪ .‬وكخخذلك يرفخخع مخخن الضخخغط داخخخل الجمجمخخه ولهخخذا‬
‫ليستعمل اثناء جراحة المخ ‪.‬‬

‫‪ ‬الكبخخخخخخخخخد‬

‫اليض البسيط جدا يفسر أيضا عخخدم تخخأثيره علخخى الكبخخد ‪ ،‬مخخع‬
‫وجود ظاهرة تأثر الكبد مع كل العوامل المتطايرة ‪ ،‬ولوجخخود‬
‫للتأكيد علخخى أن السخختعمال المتكخخرر يمكخخن أن يسخخبب ضخخررا‬
‫للكبد ‪ .‬والنفلورين أقل من الهالوثين في تأثيره على الكبخخد‪،‬‬
‫وقد يسبب يرقان بنسبه اقل‪ ،‬أو تغير فخخي الخمخخائر الكبديخخة ‪.‬‬
‫ومخخخن الملحخخخظ وجخخخود تحسخخخس متبخخخادل بيخخخن الهخخخالوثين‬
‫والنفلخخورين ‪ ،‬لخخذا يجخخب تجنخخب الهخخالوثين والنفلخخورين فخخي‬
‫فترات متقاربة وقصيرة ‪.‬‬

‫‪ ‬الكلخخخخخخخخخخخي‬

‫مثله مثل اليزوفلورين والهالوثين ‪ ،‬يسبب انخفاض عابر في‬

‫سريان الدم الكلوي ومعدل الرتشاح الكبيبي وكميخخة البخخول ‪،‬‬
‫ولكن ل وجود لخخدلئل علخخى أن هخخذه التغيخخرات مضخرة بالكليخخة‬
‫السليمة ‪.‬‬

‫‪ ‬ارتخاء العضلت‬

‫النفلورين يسبب ارتخاء فخخي العضخخلت مرتبخخط بالجرعخخة مخخع‬

‫تقويخخة مفعخخول المرخيخخات العضخخليه الغيراسخختقطابيه ‪ ،‬وهخخذا‬
‫بشكل أكبر من الهالوثين ‪ .‬كما يسخخبب تهخخبيط فخخي التوصخخيل‬
‫العصبي العضلي وبالتخخالي إلخخى ارتخخخاء كخخبير فخخي العضخخلت ‪،‬‬
‫ولهخخخذا يجخخخب تقليخخخل جرعخخخات المرخيخخخات العضخخخليه الغيخخخر‬
‫استقطابيه عند استعمال كميخخة ‪1‬مخخاك انفلخخورين اكخخثر مخخن ‪1‬‬
 ‫‪125‬‬
‫ماك هالوثين ) خاصة مع التيوبو كخخورارين والبخخانكورونيوم ( ‪،‬‬
‫وهذا أقل مع ) إلتراكريوم ( الذي ل تختلف قوته مع استعمال‬
‫خليخخخط الهخخخالوثين ‪ ،‬وأكسخخخيد النيخخختروز ‪ ،‬او عنخخخد اسخخختعمال‬
‫النفلورين ‪ ،‬وأكسيد النيتروز ‪.‬‬

‫‪ ‬اليخخخخخخخخخخخخخض‬

‫يتخخم أيض حوالي ‪ % 2.5‬من الجرعة الداخله الى الخخدم وتنتخخج‬

‫ايون الفلور‪ ،‬والباقي يتم اخراجه عن طريق الرئه وبهذا فخخان‬
‫اليض للنفلورين يعتبر اقل من الهخخالوثين بنسخخبة ‪ 1‬الخخخخخخى‬
‫ولذا فخأنه يفضخل مخن هخذه النخاحيه كمخا هخو الحخال مخع‬ ‫‪10‬‬
‫المواد المخخخدرة الخخخرى المحتويخخة علخخى ايخخثر وثنخخائي ايثايخخل‬
‫ايثر ‪ ،‬ولكن وجود اليثر في الايزوفلورين متحد يعطخخي ثباتخخا‬
‫للجزئ فنجد ان ايضه قليل ‪.‬‬

‫إجمخخال ‪ ،‬النفلخخورين قخخد يقبخخل كبخخديل للهخخالوثين فخخي بعخخض‬

‫الحالت ‪ ،‬وأهم مزاياه الرئيسية ‪-:‬‬

‫بدايخخة التخخخدير والفاقخخة سخخريعان لكخخن تخخأثيره المهبخخط‬ ‫‪-1‬‬

‫للتنفس يحد من استعماله‪.‬‬

‫تحول حيوي قليل ‪ ،‬وبالتالي فخخإن خطخخورة تسخخمم الكبخخد‬ ‫‪-2‬‬

‫صغيرة ‪.‬‬

‫ارتخاء العضلت مقبول ‪.‬‬ ‫‪-3‬‬

‫‪ -4‬احتمالية اضطراب تناسق القلب صخخغير حخختى فخخي وجخخود‬
‫تركيزات عالية من " الكاتكول أمين" في الدم ‪.‬‬

‫اليزوفلوريخخخخخن‬
 ‫‪126‬‬
‫عبارة عن مركب مماثل " للنفلخورين " إل انخه بسخبب حخالت‬
‫الورام التي لم تكن مؤكدة ‪ ،‬لخخم يعتمخخد اسخختعماله مخخن قبخخل‬
‫إدارة الطعام والدواء في الوليات المتحدة إل في سنة ‪1980‬‬
‫‪.‬‬

‫الخواص الكيميائية والفيزيائية ‪:‬‬

‫تركيب اليزوفلورين الكيميائي عبارة عخن ‪ 1‬كلخورو ‪-2 , 2 ,‬‬

‫ثلثي فلورو إيثيل ثنائي فلورو ميثيل إيثر ‪ .‬يشبه في تركيبتخخه‬
‫النفلورين ‪ ،‬بنيته الكيميائية ‪ ،‬وبعخخض خواصخخه الطبيعيخخة مبنيخخة‬
‫في شكل والجدول ‪ 2‬خخ ‪. 7‬‬

‫وهو سائل صافي عديم اللخون رائحتخه مقبولخة ولكنهخا نفخاذة‬

‫قليل ‪ .‬ثابت فخخي الضخخوء ‪ ،‬وجيخخر الصخخودا ‪ ،‬لخخذا فخخإنه ل يحتخخاج‬
‫لمخخواد حافظخخة ‪ .‬غيخخر قابخخل للشخختعال فخخي الهخخاء أو أكسخخيد‬
‫النيتروز أو الكسجين ‪.‬‬

‫انخفاض المعامل التقسيمي له يجعل بداية التخدير بخخه أسخخرع‬

‫من الهالوثين ‪ ،‬ولكن رائحته النفاذة تلغي هذه الميزة وخاصة‬
‫في الطفال ‪.‬‬

‫مع أنه " ايثير " إل أن خواصه تشبه الهالوثين ‪ ،‬ودرجة التبخير‬
‫تقريبخخخا متسخخخاوية ‪ ،‬ول ينصخخخح إعطخخخاء " اليزوفلخخخورين " ‪،‬‬
‫بواسطة آلة تبخير معدة للهالوثين‪.‬‬

‫وماك أليزوفلورين فخخي ‪ %100‬اكسخخيجين ‪ 1.56‬وفخخي ‪%70‬‬

‫نيتروز ‪ 0.5‬لخخذا يقخخع بيخخن الهخخالوثين والنفلخخورين مخخن حيخخث‬
‫القوه ‪.‬‬

‫يمكن بداية التخدير بتركيز‪ 1.5.‬خخ ‪ % 3.5‬في أكسيد النيتروز ‪،‬‬

‫ولكن رائحته النفاذة تحد من هخخذه الميخخزة ‪ ،‬ويمكخخن الحصخخول‬
‫على استمرار للتخدير بتركيز ‪ 0.75‬خخ ‪. %2.0‬الأفاقة سريعة ‪،‬‬
‫لخخذا فهخخو مناسخخب مخخع المرضخخى فخخي العيخخادات الخارجيخخة ‪.‬ل‬
 ‫‪127‬‬
‫يتفاعل مع المعادن أو أية مواد أخرى ‪ ،‬كما ل يحتاج لية مواد‬
‫حافظة ‪.‬‬

‫ألتأثير السريري‬
‫‪ ‬المتصاص والتوزيع‬

‫اليزوفلخخخورين أقخخخل مخخخادة باسخخختثناء ) السخخخيفوفلورين و‬

‫الديسخخوفلورين ( قابلخخة للخخذوبان فخخي الخخدم مخخن المخخخدرات‬
‫الطيخخارة ‪ ،‬لخخذا فخخإن الخختركيز الحويصخخلي يتخخوازن بسخخرعة مخخع‬
‫الخخختركيز الستنشخخخاقي ‪ .‬الضخخخغط الجخخخزئي الحويصخخخلي ) أو‬
‫الشخخرياني ( لليزوفلخخورين يصخخل إلخخى ‪ % 50‬مخخن الضخخغط‬
‫الجزئي الاستنشاقي خلل ‪ 4‬خخ ‪ 8‬دقائق وإلى ‪ % 60‬خلل ‪‍15‬‬
‫دقيقة ) شكل ( ‪.‬عمومخخا فخخإن معخخدل بخخدء التخخخدير ‪ ،‬محصخخور‬
‫بسبب رائحته النفاذة ويعتخخبر سخخريريا أسخخرع مخخن الهخخالوثين ‪،‬‬
‫وهنخخاك احتماليخخة سخخعال أو استمسخخاك للتنفخخس أكخخبر مخخع‬
‫أليزوفلورين من الهالوثين ‪.‬‬

‫‪ ‬الجهاز التنفسي‬

‫كما هو الحال بالنسبة للهخخالوثين والنفخخولين ‪ ،‬اليزوفلخخورين‬

‫يحدث انخفاض في حجخخم المخخوجه التنفسخخية مخخع ارتفخخاع فخخي‬
‫معخخخدل التنفخخخس عنخخخد عخخخدم اسخخختعمال المخخخواد ألفيونيخخخة‬
‫‪.‬اليزوفلورين أقوى قليل مخخن الهخخالوثين فخخي إحخخداث إهبخخاط‬
‫في الجهاز التنفسي ولكنه أقل من النفلورين ‪ ،‬ويثبط أيضخخا‬
‫الستجابة التنفسية لرتفاع ثاني أكسيد الكربون ‪ .‬واسخختهلك‬
‫الكسخخجين يقخخل فخخي كخخل العضخخاء الحيويخخة خلل التخخخدير‬
‫باليزوفلورين ‪ ،‬والهخخالوثين ‪ ،‬والنفلخخورين بنسخخبة ‪ % 30‬مخخن‬
‫الحتياج الكلي للكسجين عند ‪) MAC 2‬شكل ( ‪.‬ليس واضحا‬
‫إذا كان هناك انخفاض عام في النشاط اليضي بزيخخادة تركيخخز‬
‫مخخادة التخخخدير أو أن الحتياجخخات الوظيفيخخة قخخد تقخخل نتيجخخة‬
‫لنخفخخاض النشخخاط الخخوظيفي ) مثخخل جهخخد عضخخلت القلخخب (‬
 ‫‪128‬‬
‫‪.‬بالرغم من هذا فإن تركيز ثخخاني أكسخخيد الكربخخون فخخي نهايخخة‬
‫التنفس يرتفع بسبب انخفاض التهوية الحويصلية ‪ ،‬كما يسبب‬
‫ارتفاع إنتاج ثخخاني أكسخخيد الكربخخون مخخن خلل تحفيخخز الجهخخاز‬
‫العصبي السمبثاوي ‪.‬‬

‫التوتر الحركي الشعيبي ينخفض خلل استعمال اليزوفلورين‬

‫‪ ،‬ولكن بشكل أقل من الهالوثين ‪.‬‬

‫الجهاز الدوري والقلب‬

‫اليزوفلخخورين يسخخبب إهبخخاط فخخي عضخخلت القلخخب ‪ ,‬وسخخريريا‬

‫تخخأثيره أقخخل علخخى ضخخخ القلخخب مخخن الهخخالوثين والنفلخخورين ‪.‬‬
‫انخفخخاض الضخخغط العخخام يحخخدث بسخخبب انخفخخاض المقاومخخة‬
‫الطرفيه ‪ ،‬وتوسيع الوعية الدموية ‪ .‬اضخخطراب تناسخخق القلخخب‬
‫غير شائع مع اليزوفلورين وهناك تحسس بسيط في عضخخلت‬
‫القلب " للكاثيكول أمين " كما أنه يرفع من عدد ضربات القلب‬
‫‪.‬بالضخخافة لتوسخخيع الشخخرايين الطرفيخخة ‪ ،‬فخخإن اليزوفلخخورين‬
‫يسبب توسع في الشرايين المصابة ‪ ،‬ولوحظ أن اليزوفلورين‬
‫في المرضى المصخخابين بخخأمراض الشخخرايين التاجيخخة يمكخخن أن‬
‫يخخؤدي الخخى انخفخخاض سخخريان الخخدم فخخي الشخخرايين المصخخابة ‪،‬‬
‫ولوحظ أن اليزوفلورين يؤثر في الشخخرايين الصخخغيرة والغيخخر‬
‫مصابه اكثر من المصابه) وهذا يجعل ظخخاهرة السخخرقة محتملخخة‬
‫نظريا ( ‪ ،‬ولكن يبدو أن هذا يحدث في تركيخخز يفخخوق ‪. % 0.5‬‬
‫وحخخدوث فاقخخة دمويخخة فخخي العضخخلت القلبيخخة يمكخخن أن يحخخدث‬
‫بفعل عدة عوامل مخع اتسخاع الشخرايين وارتفخاع ضخغط نهايخة‬
‫النبساط في البطين اليسر ‪.‬‬

‫يجب أن نتأكد من هذه العوامل قبخخل تشخخخيص الحالخخة بأنهخخا "‬

‫متلزمة سخختيل " او ضخاهرة سخرقة الكسخخجين مخن النسخجه‬
‫المصابه الى الغير مصابه بسبب اليزوفلورين‪.‬‬
 ‫‪129‬‬
‫‪ ‬الرحخخخخخخخخخخخخخم‬

‫اليزوفلورين له تأثير على رحم الحامل كما يشبه في تخخاثيره‬

‫الهالوثين والنفلورين‪.‬فيخفض قابلية الرحخم للنقبخاض مثخل‬
‫الهخخالوثين والنفلخخورين ؛و لتفخخادي المشخخكله فخخي العمليخخات‬
‫القيصخخرية يمكخخن اسخختخدام ‪ % 0.75‬آيزوفلخخورين مخخع ‪% 50‬‬
‫أكسجين ‪ +‬أكسيد النيتروز ‪ ،‬لمنع إدراك الم ول تسبب هبوط‬
‫في الطفل ول تحدث زيادة في فقدان الدم لن هخخذه الكميخخه‬
‫لتمنع انقباض الرحم ‪.‬‬

‫‪ ‬الجهاز العصبخخي‬

‫التركيزات المنخفضة من اليزوفلورين ل تسبب أي تغيير في‬

‫سريان الدم الى الدماغ إذا تم الحفاظ علىتركيز ثاني أكسخخيد‬
‫الكربون الطبيعي في الدم مخخع اكسخخجه طخخبيعيه؛ ولهخخذا فخخإنه‬
‫يفخخوق فخخي اسخختعماله الهخخالوثين والنفلخخورين فخخي جراحخخة‬
‫العصاب ‪ ،‬فكل منهما يسبب اتساع فخخي الوعيخخة ‪.‬عمومخخا إن‬
‫استنشاق تركيزات عالية من اليزوفلورين ‪ ،‬يسبب اتساع في‬
‫الوعية ‪ ،‬ويزيد من سريان الدم الى الدماغ‪.‬‬

‫ليسخخبب أي نشخخاطات صخخدعية فخخي تخطيخخط المخخخ ‪.‬ول توجخخد‬

‫بيانخات تثبخت تخأثير صخرعي لليزوفلخورين مثخل النفلخورين ‪،‬‬
‫حتى في التركيزات العالية ‪ ،‬وانخفاض ثاني أكسيد الكربون ‪.‬‬

‫قد يسبب ارتفاع في سريان الخخدم الخخى الخخدماغ وارتفخخاع فخخي‬

‫الضغط داخل الجمجمة عنخخد اسخختعمال جرعخخات عخخاليه‪ ،‬ولكخخن‬
‫أقخخل مخخن الهخخالوثين والنفلخخورين ‪.‬والرتفخخاع فخخي ضخخغط‬
‫الجمجمة يمكن معالجته برفع معخخدل التهويخخة صخخناعيا مخخع أنخخه‬
‫من الفضل خفض ثاني أكسيد الكربون من البداية ‪.‬‬

‫‪ ‬ارتخاء العضلت‬
 ‫‪130‬‬
‫اليزوفلورين يسبب هبوط مرتبط بالجرعة للتوصيل العصخخبي‬
‫العضلي مع تقوية تأثير أدوية إيقاف التوصيل العصخخبي الغيخخر‬
‫قطبية ‪.‬‬

‫‪ ‬اليخخخخخخخخخخخخخخخخض‬

‫حوالي ‪ % 0.17‬من الجرعة الممتصة يتم أيضها ‪ ،‬ويحدث هخخذا‬

‫بواسطة التأكسد لتنتج ثنائي " فلوروميثانول ‪ ,‬وحامض ثلثي‬
‫فلوروأسيتيك " بسخخبب اليخخض البسخخيط فخخإنه توجخخد تركيخخزات‬
‫قليلة جدا " ليونات الفلور " في الدم حتى بعخخد أخخخذه لفخخترة‬
‫طويلخخة ‪ ،‬وهخخذا يقلخخل مخخن احتماليخخة حخخدوث تسخخمم كبخخدي أو‬
‫كلوي ‪.‬‬

‫مميزات اليزوفلورين ‪:‬‬

‫بداية التخدير والفاقة سريعتان ‪.‬‬ ‫‪-1‬‬

‫أيض حيوي بسيط مع خطورة قليلة لحدوث تسمم كبخخدي‬ ‫‪-2‬‬

‫أو كلوي ‪.‬‬

‫ثبات الجهاز الدوري والقلب ‪.‬‬ ‫‪-3‬‬

‫ارتخاء العضلت ‪.‬‬ ‫‪-4‬‬

‫عدم تأثيره على الوعية الدموية في الدماغ ‪ ،‬عنخخد معخخدل‬ ‫‪-5‬‬

‫منخفض لثاني أكسيد الكربون وتركيز أقل من ‪. MAC 2‬‬

‫عيوبخخخخخخخخخخخخخخه ‪:‬‬

‫رائحتخخه نفخخاذة وتجعخخل البدايخخة بالستنشخخاق غيخخر‬ ‫‪.1‬‬

‫مرغوبة ‪ ،‬خاصة عند الطفال ‪.‬‬

‫اتساع الوعية التاجية مع احتمال حخخدوث " متلزمخخة‬ ‫‪.2‬‬

‫سيتل " التاجية في التركيزات العالية ‪ ،‬والتي أتبثت في‬
‫في الحيوانات ولم تثبت في النسان ‪.‬‬
 ‫‪131‬‬

‫مخدرات استنشاقية طياره حديثة‬

‫سيفوفلورين‬
‫المخخخادة الستنشخخخاقية المعروفخخخة باسخخخم " سخخخيفوفلورين "‬
‫الحديثخخة ألكتشخخاف ه خي سخخائل عخخديم اللخخون ‪ ،‬وغيخخر مهيخخج ‪،‬‬
‫ضخخعيف فخخي التخخخدير ولكنخخه مثخخل " د يسخخفلورين " يعخخوض‬
‫بانخفاض قابليتة للذوبان في الخخدم ‪ ،‬ويسخخهل بالتخخالي عمليخخة‬
‫بدء التخدير ‪ ،‬وسرعة مستوىتغيير التخدير والفاقخخة ‪ .‬سخخهولة‬
‫استنشاقه وقلة ذوبانيته يجعله مطلوبا للحالت القصيرة مثل‬
‫التخدير للحالت اليومية ‪ .‬وخواص هذه المادة الكيميائية كمخخا‬
‫فخخي الشخخكل وكمخخا فخخي الجخخدول ) ‌ ( حيخخث أثبتخخت دراسخخات "‬
‫والين " أنه يمكن إجراء التخدير عند تركيزات البخار ‪ 5‬خخ ‪% 8‬‬
‫والمحافظة على التخدير عند ‪ 4‬خخ ‪. % 5‬‬

‫ماك ومعامل التقسيم مبين في الجدول‪.‬‬

‫بداية التخدير بالخ " سيفوفلورين " هادئ وسريع ول يسخخبب‬

‫وغيخخر مهيخخج للمسخخالك‬ ‫تحسس القلب للخ " كاتيكول أميخخن "‬
‫التنفسيه‪.‬‬
 ‫‪132‬‬
‫اليض ما زال تحت الدراسة ‪ ،‬ويحدث باإزالة الفلور ‪ ،‬ولكخخن ل‬
‫يبدو أنه يسبب ضررا ‪ ،‬ولسوء الحظ يتفاعل مع جير الصخخودا ‪،‬‬
‫والمادة ل تبدو مسممة ولكنها قابلخخة للشخختعال عنخخد ‪1‬جخخم ‪%‬‬
‫في الكسجين و ‪ % ‍10‬في أكسيد النيتروز ‪.‬‬

‫الخواص الكيميائية ‪:‬‬

‫غير قابل للشتعال ‪ ،‬رائحتخخه مقبولخخة ‪ ،‬معامخخل ذوبخخان ~ دم ‪/‬‬

‫غاز ‪ ، 0.6‬ومعامل‬

‫ذوبان ~ زيت ‪ /‬غاز ‪ ، 55‬الماك=‪. 2‬‬

‫المركب ثابت ‪ ،‬يحفخخظ فخخي زجاجخخات عنبريخخة اللخخون ؛‬

‫وفي وجود الماء يتعرض للتحلل المائي ‪ ،‬وهذا يحخخدث‬
‫أيضخخا مخخع الصخخوداليم ‪ ،‬لخخذا فخخإن هنخخاك نقخخاش حخخول‬
‫اسخختعماله فخخي الخخدوائر المغلقخخة أو أنظمخخة السخخريان‬
‫البطئي المحتوية على الصوداليم ‪.‬‬

‫ألتأثير السريري‬
‫التوزيع والنتشار وبداية التخدير‬ ‫‪‬‬

‫بما ان معامل الذوبان في الدم منخفض ‪ ,‬فأن معدل التخخزان‬

‫بين التركيز الحويصخخلى والستنشخخاقى اسخخرع مخخن الهخخالوثين‬
‫واليزوفلخخورين زيخخادة علخخى انخخه ليسخخبب اى تهيخخج للمخخرات‬
‫التنفسيه ولهذا يعتبر اسرع وأفضخخل المخخخدرات الستنشخخاقيه‬
‫لبدء التخدير ‪ ,‬ومقارنة بالديسوفلورين فأنه أبطأ منه قليل ‪.‬‬

‫‪ ‬الجهاز التنفسي‬

‫يسخخبب هبخخوط فخخي معخخدل التنفخخس ) مثخخل بقيخخة المخخواد‬

‫المتطايرة ( يعتقد أن له تأثير على التنفس اقخخل مخخن المخخواد‬
‫الستنشاقيه الخرى ‪.‬‬
 ‫‪133‬‬

‫الجهاز الدوري والقلب‬ ‫‪‬‬

‫خواص السيفوفلورين شخخبيهة بخخاليزوفلورين مخخع تخخأثير أقخخل‬

‫قليل على معدل القلب ‪.‬‬

‫‪ ‬الجهاز العصبي المركزي‬

‫تأثيره يشخخبه الهخخالوثين واليزوفلخخورين ؛ ل توجخخد دلئل علخخى‬

‫تسببه في نشاطات تحفيزية في تخطيط المخ ‪.‬‬

‫‪ ‬ارتخاء العضلت‬

‫مثخخل اليزوفلخخورين ‪ ،‬الخخدواء يقخخوي مفعخخول أدويخخة ارتخخخاء‬

‫العضلت الغير قطبية بنفس التأثير‪.‬‬

‫‪ ‬أليض‬

‫حوالي ‪ % 3‬من الجرعة الممتصة يتم أيضها بإزالة الفلور في‬

‫الكبد ؛ وأعلخى نسخبة فلخور فخي الخخدم بعخخد ‪ 60‬دقيقخة تخخدير‪,‬‬
‫واستعمال ‪1‬ماك تنتج ‪ 22‬مليمول ‪ /‬لترفلور ‪ ،‬وهخخي أعلخخى مخخن‬
‫جرعة مماثلة من اليزوفلورين ‪.‬‬

‫ديسوفلورين‬
‫إنه آخر المواد المخدرة المكتشخخفه ‪ ،‬وهخخو مهيخخج جخخدا ‪ ،‬وهخخذا‬
‫يجعل من عمليخة التخخدير عمليخة معقخدة وهخو أقلهخا ذوبانخا ‪،‬‬
‫وهذا يجعل من بداية التخدير أسرع مايمكن ‪ ،‬كمخخا يسخخرع مخخن‬
‫تغييخخر عمخخق التخخخدير والفاقخخة أكخخثر مخخن أي مخخادة طيخخارة‬
‫استنشاقية أخرى ‪.‬‬

‫أجريت عليه الختبارات وبنيته الكيميائية تشخخبه اليزوفلخخورين‬

‫ومعامل التقسيم والماك موضحة في الجدول ‪.‬‬
 ‫‪134‬‬
‫" ديسوفلورين " عامل قوي وذوبانه منخفخخض ويعطخخي بدايخخة‬
‫تخخخدير وافخخاقه اسخخرع مخخن المخخواد الخخخرى المتطخخايرة ‪ ،‬وهخخو‬
‫مناسب للستعمال في التخدير بدائرة مغلقة ‪ ،‬حيث أنخخه أكخخثر‬
‫ثباتا مع جير الصودا من أي مادة أخرى ‪.‬‬

‫من اهخخم عيخخوبه ارتفخخاع ضخخغط التشخخبع البخخخاري ‪700 :‬ملخخم ‪/‬‬
‫زئبقخخخي عنخخخد ) ‪ 22‬خخخخخ ْ‪25‬م ( وهخخخذا مؤشخخخر علخخخى قخخخوة‬
‫تطخخايره ‪.‬ولهخخذا فخخأن أجهخخزة التبخيخخر القياسخخية غيخخر مناسخخبة‬
‫للستعمال مع " ديسفلورين "‬

‫‪ .‬الدراسخخات أظهخخرت أن تخخأثيره علخخى الجهخخاز الخخدوري مثخخل‬

‫اليزوفلورين ‪.‬‬

‫اسخختعمل أول مخخرة علخخى النسخخان فخخي سخخنة ‪ ، 1988‬وأصخخبح‬

‫منتشر السخختعمال فخخي بريطانيخخا فخخي سخخنة ‪ . 1993‬تركيخخب‬
‫المركخخب يختلخخف عخخن اليزوفلخخورين باسخختبدال ذرة الفلخخور‬
‫بالكلور ‪.‬‬

‫الخواص الكيميائيه‬

‫مادة عديمة اللون ‪ ،‬تحفظ في زجاجخخات عنبريخخة اللخخون بخخدون‬

‫اسخختعمال مخخواد حافظخخة ‪ ،‬كمخخا أنهخخا ل تتحلخخل بالصخخوداليم أو‬
‫الضوء أو المعادن ‪ ،‬وهو غير قابل للشتعال ‪ ،‬ودرجخخة الغليخخان‬
‫ْ‪23.5‬م وضغط البخار ‪664‬ملم ‪ /‬زئبق ‪ ،‬عنخخد ْ‪20‬م ‪ ،‬ول يمكخخن‬
‫استعماله مع آلت التبخير العتيادية ‪ ،‬لذا تستعمل آلخخة تبخيخخر‬
‫خاصة ) ‪ ، ( 6TEC‬وتحتاج لمصدر كهربائي للتسخين والحفاظ‬
‫على الضغط ‪ .‬رائحته نفاذة ‪ ،‬ولكن أخف مخخن اليزوفلخخورين ‪،‬‬
‫ومهيج للجهاز التنفسي العلوي ‪.‬‬

‫التأثير السريري‬
 ‫‪135‬‬
‫التوزيع وألنتشار‬ ‫‪‬‬
‫معامل الذوبان ~ دم ‪/‬غاز يبلغ ‪ 0.42‬تقريبخخا مسخخاويا لكسخخيد‬
‫النيتروز ‪ ،‬وبالتخخالي فخخإن بدايخخة التخخخدير سخخريعة جخخدا ‪ ،‬ولكنخخه‬
‫محدود بفعل الرائحة النفاذة ‪ ،‬عموما فإنه مخخن السخخهل تغييخخر‬
‫عمق التخخخدير بسخخرعة فائقخخة ‪ ،‬ومعخخدل الفاقخخة مخخن التخخخدير‬
‫أسخخرع مخخن أي مخخادة متطخخايرة أخخخرى ‪ .‬معخخدل اتخخزان الخختركيز‬
‫الحويصلي والستنشاقى للخ خ " ديسخخفلورين تقريبخخا متسخخاوي‬
‫مع أكسيد النيتروز ‪.‬‬

‫‪ ‬اليخخخخخخخخخض‬

‫هنخخاك تغيخخر بسخخيط جخخدا بإزالخخة " الفلخخور " وذلخخك بعخخد إطالخخة‬
‫التخدير ‪ ،‬وارتفاع نسبة حمض ثلثي الفلوراسيتيك فخخي الخخدم‬
‫والبول قليل جدا ‪.‬‬

‫الجهاز التنفسي‬ ‫‪‬‬

‫" ديسخخخوفلورين " يسخخخبب هبخخخوط فخخخي التنفخخخس مماثخخخل‬

‫اليزوفلخخورين ؛ وبسخخبب التهيخخج الخخذي يسخخببه فخخي الجهخخاز‬
‫التنفسي العلوي ‪ ،‬ل ينصح بإجراء بداية تخدير باستعمال الخخ "‬
‫ديسوفلورين " ‪.‬‬

‫‪ ‬الجهاز العصبي المركزي‬

‫تأثير مماثل لليزوفلورين ‪ ،‬فهخخو ل يرفخخع مخخن الضخخغط داخخخل‬

‫الجمجمة عند ‪ 1‬إلى ‪ MAC 2‬وعند ثبوت ثاني أكسيد الكربخون‬
‫والكسجين في الدم في المستوى الطبيعي ‪.‬‬
 ‫‪136‬‬

‫جخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخدول يخخخخخبين المقخخخخخارنه بيخخخخخن المخخخخخخدرت‬

‫الستنشاقيهالكثر شيوعا‬

‫سيفوفلو‬ ‫ديزوفلو‬ ‫آيزوفلخخو‬ ‫إنفلوي‬ ‫هالوثي‬ ‫‪NO2‬‬

‫رين‬ ‫رين‬ ‫رين‬ ‫ن‬ ‫ن‬

‫‪160‬‬ ‫‪664‬‬ ‫‪230‬‬ ‫‪17‬‬ ‫‪23‬‬ ‫‪3500‬‬ ‫ضخخخخخغط‬

‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪0‬‬ ‫البخار‬

‫‪200‬‬ ‫‪168‬‬ ‫‪184‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪19‬‬ ‫‪44‬‬ ‫الخخخخوزن‬

‫‪4‬‬ ‫‪7‬‬ ‫الجزيئي‬

‫‪53.4‬‬ ‫‪18.7‬‬ ‫‪98‬‬ ‫‪98‬‬ ‫‪22‬‬ ‫‪1.4‬‬ ‫ذوبانية‬

‫‪4‬‬ ‫)زيت‪/‬غا‬
‫ز(‬

‫‪0.6‬‬ ‫‪0.42‬‬ ‫‪1.4‬‬ ‫‪1.‬‬ ‫‪2.3‬‬ ‫‪0.47‬‬ ‫دم‪/‬غاز‬

‫‪8‬‬

‫‪1.7‬‬ ‫‪1.3‬‬ ‫‪3.7‬‬ ‫‪2.‬‬ ‫‪2.6‬‬ ‫‪1.1‬‬ ‫مخ‪/‬دم‬

‫‪6‬‬
‫‪3.2%‬‬ ‫‪0.02‬‬ ‫‪0.2%‬‬ ‫‪2%‬‬ ‫‪20‬‬ ‫خامل‬ ‫اليض‬
‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬

‫‪MAC‬‬

‫‪1.7%‬‬ ‫‪6.0%‬‬ ‫‪1.1%‬‬ ‫‪1.68‬‬ ‫‪0.77‬‬ ‫‪104%‬‬ ‫‪ 100%‬أ‬

‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪2‬‬

‫‪0.65%‬‬ ‫‪3.2%‬‬ ‫‪0.5%‬‬ ‫‪---‬‬

‫‪0.5‬‬ ‫‪0.29‬‬ ‫‪ 70%‬ن‪.‬‬
‫‪7‬‬ ‫‪%‬‬ ‫أ‪2‬‬
 ‫‪137‬‬

‫مواد تخدير استنشاقية لها تاريخ‬

‫داي إيثايل إيثر‬
‫عديم اللخخون لخخه رائحخة خاصخخة ‪ ،‬قابخل للشخختعال والنفجخخار ‪،‬‬
‫وبطخخخئ فخخخي التخخخخدير والفاقخخخة ‪ ،‬يهبخخخط الجهخخخاز العصخخخبي‬
‫المركخخزي ‪ ،‬يخخؤدي لزيخخادة الفخخرازات ‪ ،‬ويحفخخز مراكخخز التحكخخم‬
‫ويوسخخع الشخخعب الهوائيخخة ‪ ،‬يهبخخط عضخخلة القلخخب ويسخخبب‬
‫اضطراب للنبض عند استعمال الدرينخخالين معخخه ‪ ،‬كمخخا يخخؤدي‬
‫للقيخخخء وزيخخخادة اللعخخخاب ‪ ،‬ويرخخخخي عضخخخلة الرحخخخم ‪ ،‬ويعخخخبر‬
‫المشيمة ‪ ،‬وباليض جزء منه يتحول إلى مخخاء وثخخاني اوكسخخيد‬
‫كربون‪ ،‬ويؤدي لرتفاع السكرفي الدم ‪ ،‬وحموضة ايضخخيه عنخخد‬
‫مرضى السكر ‪.‬‬

‫يستعمل بأمان لخخدى الطبخخاء المتمرسخخين‬ ‫الستعمال الطبي‬

‫فخي المهنخة‪.‬ليسختعمل فخي مرضخى السخكر والكبخخد وأرتفخاع‬
‫الحراره وخاصة في الطفال لنه يؤدي الى الصرع ويسخختعمل‬
‫له مبخر خاص ‪.‬‬

‫ميثوكسي فلورين‬
‫خواصه الفيزيائية‬
 ‫‪138‬‬
‫ميثيل هالوجين ‪ ،‬بخخدون لخخون مخخع طعخم فاكهخة حلخوة ‪ ،‬عخخالي‬
‫الخخذوبان فخخي الخخدم ‪ ،‬ويخخدخل للخخدم بسخخرعة ‪،‬أقصخخى تركيخخز‬
‫استنشاقي هو ‪.% 3‬‬

‫تأثيره على الجهزة العضوية ~‬

‫علخخى الجهخخاز الخخدوري يهبخخط انقبخخاض القلخخب ‪ ،‬وضخخغط الخخدم‬

‫الشرياني ويزيد مستوى سرعة القلخخب أحيانخخا ‪.‬وعلخخى الجهخخاز‬
‫التنفسخخي يزيخخد مخخن سخخرعة التنفخخس ويقلخخل حجخخم المخخوجه‬
‫التنفسيه ويرفخع ثخاني اكسخخيد الكربخون فخي الخدم ‪ ,‬كمخا انخه‬
‫يوسخخع الشخخعب الهخخوائيه ويقلخخل مخخن افخخراز المخخخاط ‪ .‬يرفخخع‬
‫الضغط داخل الجمجمه ‪ ,‬ويقلل من ترويخخة الكلخخى كمخخا يهبخخط‬
‫من سريان الدم للكبد ‪.‬‬

‫نظرا لسميته فقخد اوقخف اسختعماله لنخه مثخال علخى السخمية‬

‫الكبدية أكثر من أي مادة تخدير أخرى ‪ ،‬ولهخخذا يمنخخع اسخختعماله‬
‫لسميته على الكبد والكلي ‪.‬‬

‫الكلوروفورم‬
‫له رائحة طيبة مثل الحلوى ‪ ،‬لخه تخأثير علخى عضخلة القلخب ‪،‬‬
‫حيث يؤدي لتهيجها ‪ ،‬وهو سام على الكبد والكلي ‪.‬‬

‫استعمل الكلوروفورم كمزيل للم المخاض ‪ ،‬فكخخان لخخه تخخأثير‬

‫سلبي ‪ ،‬وقد اسخختعمل الكلوروفخخورم كمخخاده رئيسخخيه للتخخخدير‬
‫حتى سنة ‪. 1860‬‬

‫إيثايل كلورايد‬
‫سخخائل أبيخخض يتبخخخر عنخخد درجخخة حخخرارة الغرفخخة ‪ ،‬وهخخو قابخخل‬
‫للنفجار ‪ ،‬يؤدي لتخدير سريع ‪ ،‬يهبط الجهاز التنفسي بقوة ‪،‬‬
‫لهذا أبطل استعماله ‪.‬‬

‫يستعمل حاليا في تجميد الجلد كمخدر موضعي فقط ‪.‬‬

 ‫‪139‬‬

‫الباب الثاني‬

‫الفصل الثاني‬
 ‫‪140‬‬

‫التخديرالوريخخخخخدي‬
‫والمخخخخخخخخخخخخدرات‬
‫الوريديه‬

‫مقدمه‬

‫المخدرات الوريدية هي المواد التي تؤثر تأثيرا مباشرا ‪ ،‬وسريعا‬

‫وتنقل النسان من حالة الفاقةمباشرة إلى حالة نوم وغيبوبخخة‬
‫عميقين ‪ ،‬وعدم الحساس في فترة ل تتجاوز وصول الخخدم مخخن‬
‫الذراع إلى المخ ‪ ،‬وتسمى بالدورة الذراع مخية ‪ ،‬وتقدر بزمن ل‬
‫يتجاوز ‪ 10‬ثواني في النسان البالغ ‪ ،‬وقد تصخخل إلخخى دقيق ختين‬
‫او ثلثه في كبار السن ‪ ،‬تعطى عن طريق الوريد ‪ ،‬وتعتمد هخخذه‬
‫الدوية على الجرعة ‪ ،‬ونخخوع الخخدواء ‪ ،‬أمخخا زمخخن تأثيرهخخا فيعتمخخد‬
‫على توزيع الدواء أكثر من اليض ‪.‬‬
 ‫‪141‬‬
‫المخدر المثالخخخي ‪-:‬‬

‫ذو تأثير سريع ‪ ،‬وبداية سريعة ‪.‬‬ ‫‪-1‬‬

‫ذو إفاقة سريعة ‪.‬‬ ‫‪-2‬‬
‫له تأثير مزيل لللم ‪.‬‬ ‫‪-3‬‬
‫ل يؤثر على القلب ‪ ،‬ول على الخخدورة الدمويخخة‬ ‫‪-4‬‬
‫أو التنفس ‪.‬‬

‫ليؤدي إلى القيء ‪.‬‬ ‫‪-5‬‬

‫ل يحدث أحلما مزعجة ‪.‬‬ ‫‪-6‬‬
‫ل يؤدي إلى مضاعفات ‪ ،‬واستعماله آمن ‪.‬‬ ‫‪-7‬‬
‫ل يخخخؤدي لي ألخخخم فخخخي الخخخذراع ‪ ،‬أو حركخخخات‬ ‫‪-8‬‬
‫لإرادية ‪.‬‬

‫ل يؤدي إلى إفراز " الهستامين " من الجسم ‪.‬‬ ‫‪-9‬‬

‫يذوب بسهولة في الماء ‪.‬‬ ‫‪-10‬‬
‫يمكن حفظه لفترة طويلة بالمخازن ‪.‬‬ ‫‪-11‬‬
‫‪-‬ل يحدث مرض " البروفيريا "‪.‬‬ ‫‪-12‬‬
‫ل يوجد دواء من أدوية التخدير الوريدية تنطبق عليخخه نفخخس المواصخخفات‬
‫كاملة بل القليل منها فقط‬

‫تقسم أدوية التخدير الوريدية‬

‫أول الأدوية ذات المفعول السريع ~‬ ‫‪‬‬

 ‫‪142‬‬
‫البارباتيورات ‪ Barbaturate /‬قصيرة المفعخخول‬ ‫‪-1‬‬
‫مثل ‪-:‬‬

‫ا‪ -‬ثخخخايوبنتون الصخخخوديوم ) تيوبينتخخخال‬

‫‪Sodium‬‬ ‫‪/‬‬ ‫الصخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخوديوم (‬
‫(‬ ‫(‪Thaiopentone‬‬ ‫‪Thiopental‬‬ ‫‪Sodium‬‬
‫ب‪ -‬ميثاهيكستون ‪. Methahexetone /‬‬

‫أميدازول ‪ Emidazol /‬مثل ‪-:‬‬ ‫‪-2‬‬

‫‪ -‬إيتيوميدات ‪.Etiomedate/‬‬

‫ألكايل فينول ‪ Alkylphenol /‬مثل ‪-:‬‬ ‫‪-3‬‬

‫‪ -‬الديبريفان ‪. Diprivan /‬‬

‫الستيرويد ‪ Steroid /‬مثل ‪-:‬‬ ‫‪-4‬‬

‫‪.‬‬ ‫‪ -‬الثاسين ‪Althesine/‬‬

‫ثانيا الأدوية البطيئة المفعخخخخخخخول‬ ‫‪‬‬

‫كيتامين " كاتالر " ‪. Ketamine /‬‬ ‫‪-1‬‬
‫بينزوديازبيين فاليوم ‪Benzodiazepine ( /‬‬ ‫‪-2‬‬
‫‪( Valium‬‬

‫ألوبييتس أو المورفيا ‪-: Opites /‬‬ ‫‪-3‬‬

‫*‪ -‬المورفين ‪Morphine /‬‬
‫‪.‬‬

‫*‪ -‬فينتانيل ‪/‬‬

‫‪. Fentanyl‬‬
 ‫‪143‬‬
‫*‪ -‬الفينتانيل ‪/‬‬
‫‪. Alfentanyl‬‬

‫*‪ -‬السوفينتانيل ‪/‬‬

‫‪. Sufentanyl‬‬

‫*‪ -‬البيثيدين ‪/‬‬

‫‪. Pethedine‬‬

‫الباربيتيخخخخخخخورات ‪Barbaturates‬‬
‫تخخم اسخختعمال " أميلوبخخاربيتون ‪ ،‬وبنتوبخخاربيتون " عخخبر الوريخخد‬
‫لحخداث التخخدير فخي أواخخر العشخرينات مخن القخرن الماضخي‬
‫ولكن تأثيرهما لم يكون من الممكن التنبؤ بها ‪ ،‬والفاقة كخخانت‬
‫طويلة ‪ ،‬ومعالجة حلقة حمض" الباربيتوريك " ) شخخكل ( مكنخخت‬
‫من تحقيق مدة قصيرة وذلك‬

‫بعمل التي ‪-:‬‬

‫‪6‬‬ ‫‪1‬‬

‫‪5‬‬ ‫‪2‬‬

‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬
‫استبدال ذرة الكبريت بالنسبة للكسجين‬ ‫‪-1‬‬
‫عند الموقع ‪. 2‬‬

‫اسخخختبدال مجموعخخخة " الميثايخخخل " عنخخخد‬ ‫‪-2‬‬

‫الموقخخع ‪ ، 1‬وهخخذا أدى إلخخى تحفيخخز النشخخاط‬
 ‫‪144‬‬
‫التشخخنجي الكخخامن ‪ ،‬وزيخخادة حخخدوث ظخخاهرة‬
‫التهيج ‪.‬‬

‫عدد متزايد من ذرات الكربون في جخخانب‬ ‫‪-3‬‬

‫السلسخخل عنخخد الموقخخع ‪ 5‬يزيخخد مخخن قخخوة‬
‫وفاعلية التأثير ‪.‬‬

‫وجخخود نوي خة " أروماتيخخة " فخخي مجموعخخة‬ ‫‪-4‬‬

‫قلوية عنخخد الموقخخع ‪ 5‬تنتخخج مركبخخات بخخخواص‬
‫تشنجية ‪.‬‬

‫الستبدال المباشر بمجموعة " فينايل "‬ ‫‪-5‬‬

‫تمنع نشاطا مضادا للتشنج ‪.‬‬

‫يتم تصنيف " البخخاربيتورات " النشخخطة تخخخديريا وكيميائيخخا إلخخى‬

‫أربعخخخخخة مجموعخخخخخات ) الجخخخخخدول المرفخخخخخق ( " الوكسخخخخخي‬
‫بربيتوريت ‪،‬وهيكسو باربيتال " المشبعان بالخ " ميثايل " كخخانت‬
‫ناجحة بشكل معتدل كعامخخل تخخخديري عخخبر الوريخخد ‪ ،‬إل أنخخه تخخم‬
‫إبطالها واسخختبدالها ‪ ،‬وذلخخك بتطخخوير " الثيوبنتخخال " فخخي سخخنة‬
‫‪ ، 1933‬وبهذا أصبح الخ خ " ثيوبنتخخال " مخخن أكخخثر مخخواد التخخخدير‬
‫الشخخائعة السخختعمال عخخبر الوريخخد فخخي كافخخة أرجخخاء العخخالم ‪،‬‬
‫وبالتالي سيتم وصفه صيدلنيا بالكامل ‪.‬‬

‫شكل يوضح حلقة حمض البربيتيوريك والمواقع‬

‫التي يحدث بها التغيير‬

‫جدول يوضح العلقة بين التركيبة الكيميائية والتأثير السخخريري‬

‫للخ " باربيتورات "‬

‫خخخخخخخخخخخخخخواص‬ ‫الموقخخخخخخخخخخخخع‬ ‫الموقخخخخخخخخخخخخع‬ ‫المجموعخخة‬

‫المجموعخخخخخخخخة‬ ‫الثاني‬ ‫الول‬
‫عند حقنهاا عبر‬
‫الوريد‬
 ‫‪145‬‬
‫تأخير في بداية‬ ‫=‪0‬‬ ‫‪ H‬خخ‬ ‫أوكسي بيتو‬
‫التأثيخر اعتمخخادا‬ ‫باربيتيورات‬
‫على سلسلخخخخة‬

‫‪ 5‬خخخخخ ‪ 5‬مفيخخخدة‬
‫على شكل نخخوم‬
‫طويل المخد‬

‫عادة سريع‬ ‫=‪0‬‬ ‫‪ CH3‬خ‬ ‫ميثيخخخخخخخخخخخخخخل‬

‫التأثيخر ‪،‬‬ ‫بيتوباربيتيورات‬
‫والفاقة‬
‫سريعة تقريبخا‬
‫لكنه عالي‬
‫الحدوث‬
‫لظاهرة‬
‫الهيجان‬

‫سخخخريع التخخخأثير‬ ‫=‪S‬‬ ‫‪ H‬خخ‬ ‫الخ " ثيوبييتخخو خ خ‬

‫مع بدايخة ناعمة‬ ‫باربيتيرات‬
‫للنخخخخخخخخخخخخخوم ‪،‬‬
‫واسخخخخخخخختفاقة‬
‫فورية معتدلخة‬

‫بداية تأثير‬ ‫=‪S‬‬ ‫‪CH3‬‬ ‫ميتايخخخخخخخخخخخخخل‬

‫سريعخخة‬ ‫تيوباربيتورات‬
‫واستفاقة ‪،‬‬
‫سريعة جدا‬
‫ولكن مع‬
‫هيجان عالي‬
‫بحيث يحخول‬
‫دون استعماله‬
‫سريريخا‬

‫ثيوبنتال الصوديوم‬
 ‫‪146‬‬
‫التركيب الكيميائي صوديوم ‪ / 5‬إيثيل ‪ ) 5‬إميتايل خخ بيوثيل ( ‪2‬‬
‫ثيو بربيثيوريت ‪.‬‬

‫الخواص الفيزيائيخخخخخخخخة ‪-:‬‬

‫" ثيوبنتال الصوديوم " ‪ ،‬ونظير كبريت " بنتو باربيتول " عبخخارة‬
‫عخخن مسخخحوق أصخخفر ‪ ،‬طعمخخه مخخر ورائحتخخه كرائحخخة الثخخوم‬
‫الخفيفة ‪ ،‬يتم مزجه مع ‪ " % 6‬كربونات الصوديوم " الل مخخائي‬
‫لزيادة ذوبانه في الماء ‪ ،‬وهو متوفر في عبوات جرعة الواحدة‬
‫‪ 500‬ملجم ويتم إذابته في الماء المقطر لنتخاج محلخول ) ‪2.5‬‬
‫‪pH‬‬ ‫‪ ( %‬أي ما يعادل ‪ 25‬ملجم في الملي الواحخخد مخخع ‪= 10.8‬‬
‫وهذا المحلول يكون منخفض التوتر قليل ويتم حفظ المحلول‬
‫المحضر طازجا لمدة ‪ 24‬ساعة أو حفظه في مكان بارد‪.‬‬

‫معامل ذوبان ) الزيت ‪ +‬الماء ( للخ " ثيوبنتال يكخخون ‪ 4.7‬و ‪Pka‬‬
‫‪. 7.6‬‬

‫التأثير الدوائخخخي ‪-:‬‬

‫يعتبر دواء الخ " باربيتيورات " قصير المفعول جخخدا ‪ ،‬ومخخن أهخخم‬
‫الدوية المضادة للصرع ‪ ،‬ول يمكن إعطائه عخن طريخق الفخم ‪،‬‬
‫لقلويته الشديدة أول ‪ ،‬ولسرعة مفعوله ثانيا ‪ ،‬ولسميته ثالثخخا ‪،‬‬
‫ويتم إعطاءه عن طريق الوريد فقط ‪ ،‬فإن أعطخي عخن طريخق‬
‫الشريان ‪ ،‬يؤدي إلى انقباض شخديد فخي الشخرايين قخد تنتهخي‬
‫بغرغرينة ‪ ،‬ولهذا يعطى بحذر شديد فخإذا أعطخي خخارج الوريخد‬
‫في العضل أو تحت الجلد مثل ‪ ،‬أو في النسجة يؤدي إلخخى ألخخم‬
‫شديد والتهابات كيماوية بمكان الحقن ‪ ،‬ولهذا يجب التأكد مخخن‬
‫أن القسطرة الوريدية موجودة بالوريد قبل الحقن ‪ ،‬وذلك عن‬
‫طريخخق سخخحب الخخدم ‪ ،‬ويعتخخبر هخخذا الخخدواء مخخن أكخخثر الدويخخة‬

‫استخداما في مجال التخدير فخخي العخخالم ‪ ،‬نظرا لخخخخواصه‬

‫التالية ‪-:‬‬
 ‫‪147‬‬
‫سريع المفعول حيث يخخؤدي إلخخى تخخخدير عميخخق فخخي‬ ‫‪‬‬
‫فترة ل تتجاوز الثلثون ثانية من بداية الحقن في الوريد‬
‫‪.‬‬

‫مدة مفعوله قصيرة جدا ‪ ،‬بحيث ل تتجخخاوز مخخن ‪ 5‬خخ خ‬ ‫‪‬‬

‫‪ 10‬دقائق بعد الحقن ‪ ،‬هذا إذا ما أعطي المريخخض حقنخخة‬
‫واحدة فقط ‪ ،‬أما إذا أعطي حقنخختين قخخد ينخخام المريخخض‬
‫يوما أو يومين ‪.‬‬

‫الخبرة الطويلة مع هذا الدواء حيخخث يسخختخدم حاليخخا‬ ‫‪‬‬

‫لمدة تزيد عن الخمسون سنة ‪.‬‬

‫مضاعفات هذا الخخدواء محخخدودة ‪ ،‬ويمكخخن السخخيطرة‬ ‫‪‬‬

‫عليها ‪.‬‬

‫يؤدي إلى انخفخخاض الضخغط داخخخل الجمجمخخة ‪ ،‬وهخو‬ ‫‪‬‬

‫مضاد للتشنج ‪.‬‬

‫مضاعفاته ‪-:‬‬
‫انخفاض في ضغط الدم ‪ ،‬وهبوط في التنفس ‪ ،‬وإذا مخخا حقخخن‬
‫خارج الوريد قد يؤدي إلخى الغرغرينخة ‪ ،‬كمخا يخؤدي إلخى حخث "‬
‫البروفيريا " في الشخخخاص المصخخابين بهخخا ‪ ،‬ويزيخخد مخخن درجخخة‬
‫الحساس باللم ‪,‬وإذا أعطي أكخخثر مخخن حقنخخة أو إذا تخخم تكخخرار‬
‫الحقنة قد ينام المريض لفترة طويلة ‪.‬‬

‫الجهاز العصبي المركزي ‪-:‬‬

‫ينتج الخ " ثيوبنتال " التخدير عادة فخخي أقخخل مخخن ‪ 30‬ثانيخخة بعخخد‬
‫الحقن في الوريد على الرغم من أنه قد يحصل بعخخض التخخأخير‬
‫في المرضى الذين يعانون من انخفاض في ضخ عضلة القلب ‪.‬‬

‫فقد الحساس بخاللم يكخون ضخعيفا ‪ ،‬والتخخدير الجراحخي مخن‬

‫الصعب تحقيقه إل إذا تم استعمال جرعة كخخبيرة ‪ ،‬وهخخذه تكخخون‬
 ‫‪148‬‬
‫مرتبطة بانخفاض قلبي تنفسخخي ‪ ،‬كمخخا أنخخه يخخؤدي إلخخى خفخخض‬
‫اليض المخي ‪ ،‬ويقلل من كمية الدم المتدفقة للمخخخ ‪ ،‬ويقلخخل‬
‫من الضغط داخل الجمجمة ‪.‬‬

‫قد تحصل إفاقة سريعة للمريض عند معدل عالي لتركيزه فخخي‬
‫الخخدم أذا تخخم حقخخن الخخدواء بسخخرعة ‪ ،‬وهخخذا مايسخخمى بالتحمخخل‬
‫السريع ‪ ،‬ولكنه ربما يمثل فقط إعادة انتشار الدواء ‪.‬‬

‫عادة ما يتخخم اسخختعادة الخخوعي فخخي خلل ‪ 5‬خخ خ ‪ 10‬دقخخائق عنخخد‬

‫تركيز دم أدنى من التخدير ؛ وعند الجرعات المنخفضة أو خلل‬
‫اسخختعادة الخخوعي فخخإن الخخخ " ثيوبنتخخال " يملخخك تخخأثيرا رافعخخا‬
‫للحساس باللم ‪ ،‬ويخفض بداية اللم ‪ ،‬وهذا ربمخا يسخخبب فخي‬
‫استياء وقلق في فترة ما بعد الجراحة ‪ ،‬والخ " ثيوبنتال " يكون‬
‫أقخخوى وفعخخال كمضخخاد للتشخخنج ‪ ،‬حيخخث يهبخخط نشخخاط النظخخام‬
‫العصبي السمبثاوي لمدى كبير عن التهخخبيط الخخذي فخخي الشخخبه‬
‫سمبثاوي ‪ ،‬وهذا ربما يسبب أحيانا في تباطؤ القلب ‪.‬‬

‫التأثير على عضلة القلب والوعية الدموية ‪-:‬‬

‫يتم كبح قابلية العضلة القلبية على النقباض ‪ ،‬ويحدث توسخيعا‬

‫في الوعية الدموية السطحية ‪ ،‬وخصوصا عنخخد إعطخخاء جرعخخات‬
‫كبيرة ‪ ،‬أو إذا ما تم الحقن بسرعة‪ ,‬فينخفض الضخغط الوريخدي‬
‫ويحدث انخفاض بارز في ضغط الدم الشرياني للمرضى الذين‬
‫يعانون من نقص في كمية الدم و مرضى القلب إذ قد ينخفض‬
‫معخدل ضخربات القلخب ‪ ،‬ولكخن غالبخا مخا يكخون هنخاك انعكاسخا‬
‫لخفقان القلب ‪ ،‬وزيادة في السرعة نتيجة هبوط ضغط الدم ‪.‬‬

‫الجهاز التنفسخخخي ‪-:‬‬

‫تنخفخخض التهويخخة بواسخخطة الخخ " ثيوبنتخخال " كنتيجخخة لنخفخخاض‬

‫حساسية مركز التنفس لثاني أكسيد الكربون ‪ ،‬وفخخترة قصخخيرة‬
‫مخخن توقخخف التنفخخس تكخخون مألوفخخة وتكخخون مسخخبوقة أحيانخخا‬
‫بحركات تنفس عميقة قليلة ‪ ،‬ويتأثر انخفاض التنفس بواسطة‬
 ‫‪149‬‬
‫المعالجة السابقة ‪ ،‬ويكون أكثر ملحظخخة إذا مخخا تخخم تعخخاطي ال‬
‫"اوبيت " مثل الخ " مورفين " ‪ .‬والتهوية المساعدة ‪ ،‬أو التحكم‬
‫فيها ربما تكون مطلوبة حتى يتم استعادة التهويخخة الفوريخخة إل‬
‫أن معدل التهويخخة ‪ ،‬وحجخخم التنفخخس عخخادة مخخا يكخخون أقخخل مخخن‬
‫العادي ولكنها تزداد استجابة للتحفيز الجراحي ‪.‬‬

‫قد يخخؤدي الخ خ "ثيوبنتخخال " إلخخى تشخخنج فخخي القصخخبة الهوائيخخة ‪،‬‬
‫وتشنج البلعوم الحجري قد يزداد بواسطة التحفيخخز الجراحخخي ‪،‬‬
‫أو وجود إفرازات ‪ ،‬أو دم ‪ ،‬أو أجساما غريبة ) مثل حجب‬

‫مجخخرى هخخواء الحلخخق الحنجخخري فخخي منطقخخة الحنجخخرة ‪ ،‬أو‬

‫البلعوم ( ‪.‬‬

‫يكون الخ " ثيوبنتال " أقل تأثيرا ‪ ،‬وأفضلية في هخخذا الخصخخوص‬
‫من الخ " بروبخافول " حيخخث يظهخر أنخه يكبخخح النعكخخاس القخوي‬
‫للنظير السمبثاوي للحنجرة إلى مدى أقل من المناطق الخرى‬
‫للجهاز العصبي المركزي ‪.‬‬

‫العضخخلت ‪-:‬‬

‫قد يحدث استرخاء للعضخخلت ‪ ،‬كنتيجخخة لكبخخح انعكاسخخات الحبخخل‬

‫الشوكي ‪ ،‬ول توجد هناك تأثيرات هامة مباشخخرة عل خى الوصخخلة‬
‫العضلية العصبية عندما يتم اسخختعمال الخ خ " ثيوبنتخخال " كعامخخل‬
‫تخدير وحيد ‪.‬‬

‫الرحم والمشيمة ‪-:‬‬

‫يوجخخد هنخخاك تخخأثيرات ل تخخذكر سخخريريا علخخى الرحخخم ‪ ،‬ولكخخن‬

‫انقباضات الرحم يتم كبحها بجرعة عالية ويعبر الخ " ثيوبنتال "‬
‫المشيمة بسهولة علخخى الرغخخم مخخن أن تركيخخزات دم الجنيخخن ل‬
‫تصل لنفس المستويات مثل تلك التي تكون في الم ‪.‬‬

‫العيخخن ‪-:‬‬
 ‫‪150‬‬
‫ينخفض الضغط داخخخل العيخخن بنسخخبة ‪ % 40‬تقريبخخا ‪ ،‬وانعكخخاس‬
‫الضوء يبقى موجودا حخختى يصخخل المريخخض الخخى درجخخة التخخخدير‬
‫الجراحخخي ‪ ،‬فيتخخم إبطخخال انعكاسخخات القرنيخخة ‪ ،‬والروابخخط ‪،‬‬
‫والجفون ‪ ،‬والرموش ‪.‬‬

‫الحقن الخطخخأ ‪-:‬‬

‫الحقن خارج الوريد في النسجة المحيطة ‪ ،‬قد يؤدي إلى تهتك‬

‫النسجة ‪ ،‬وآلم حخادة ‪ ،‬وخاصخة إذا حقخن قخرب أحخد العصخاب‬
‫الطرفية فإنه يؤدي إلخخى تلخخف هخخذه العصخخاب ‪ ،‬لخخذا يجخخب أخخخذ‬
‫الحيطخخة والحخخذر فخخي عخخدم اسخختعمال الوردة القريبخخة مخخن‬
‫العصاب ‪.‬‬

‫أما إذا حقن داخل أحد الشرايين فإن المريض سيشكو من ألخخم‬
‫حاد وشديد فخخي الخخذراع ‪ ،‬نتيجخخة لنقبخخاض الشخخريان ‪ ،‬وحخخدوث‬
‫نقص في التروية " ‪ " Ischemia‬ويلحظ شحوب الخخذراع نتيجخخة‬
‫انطلق مادة الخ " نورادرينالين " التي تؤدي إلى انقباض شخديد‬
‫في الشريان ‪ ،‬بالضافة إلى تكون بلورات صغيرة تكون جلطخخة‬
‫بسخخبب التهخخاب الجخخدار الخخداخلي للشخخريان ‪ ،‬وانطلق " ثلثخخي‬
‫فوسخخفات الدينوسخخين " مخخن خليخخا الخخدم الحمخخراء ‪ ،‬وتكتخخل‬
‫الصخخفائح الدمويخخة ‪ ،‬وهخخذا بخخدوره يخخؤدي إلخخى انسخخداد فخخي‬
‫الشريان ‪ ،‬وقد يصل المر إلى غرغرينخخا فخخي اليخخد أو الصخخبع ‪،‬‬
‫لذا عندما يشكو المريض من ألم حاد ومزعج فخخي الخخذراع فخخإنه‬
‫يجخخب التوقخخف الفخخوري عخخن إعطخخاء الخخخ " ثيوبنتخخال " وتخخرك‬
‫القسطرة مكانها ‪ ،‬وحقن " بابا فارين " ‪ 20‬ملجخخم كخخي يخخؤدي‬
‫إلى توسيع الشريان ‪ ،‬كما يجب إعطاء مادة " الهيبخارين " عخبر‬
‫الوريد لتفادي الجلطة التي قد تحدث ‪ ،‬ويكون الخطر أقوى إذا‬
‫استعملت جرعات بخختركيز المحلخخول بنسخخبة ‪ ، % 5‬ولهخخذا يمنخخع‬
‫منعا باتا استعمال هذا التركيز والحقن قرب الشرايين ‪.‬‬

‫دواعي الستعمال ‪-:‬‬

 ‫‪151‬‬
‫بدء التخدير‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫مخدر وحيد في الحالت الصغرى كتنظيف الرحم ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫كعلج لحالت الصرع التي لتستجيب للدويه الخرى‬ ‫‪‬‬

‫‪.‬‬

‫لتخفيض الضغط داخل الجمجمه ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫موانع الستعمال ‪-:‬‬

‫انسداد المسالك الهوائيه ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫في حالت البروفيريا ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫عند وجود حساسية للثيوبال ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫عنخخد وجخخود صخخدمة أو عنخخد انخفخخاض ضخخغط الخخدم أو‬ ‫‪‬‬
‫وجود انخفاض في حجم الدم ‪.‬‬

‫الستعمال الحخخذر ‪-:‬‬

‫يستخدم الخخ " ثخايوبنتون صخوديوم " بحخخذر شخديد فخي الحخالت‬
‫التالية ‪ ،‬ويفضل عدم استعماله فيها وهي ‪-:‬‬

‫• أمراض القلب نظرا لن " الثايبنتون صخخوديوم " يخخؤدي إلخخى‬

‫انخفخخاض ضخخغط الخخدم ‪ ،‬فيجخخب أخخخذ الحيطخخة والحخخذر عنخخد‬
‫استعماله في حالت انخفاض ضغط الدم وحجمخخه ‪ ،‬وحخخالت‬
‫السخخكيما ‪ ،‬وهبخخوط القلخخب ‪ ،‬والصخخمامات ‪ ،‬وذلخخك لفشخخاله‬
‫عضلة القلب مما قد يؤدي إلى توقف مفاجئ في القلب ‪.‬‬
‫• أمراض الكبد الشديدة ‪ ،‬لن هبوط وظيفة الكبخخد تخخؤدي إلخخى‬
‫نقص فخخي " بروتينخخات البلزمخخا " وهخخذا بالتخخالي يخخؤدي إلخخى‬
‫زيادة كمية " التايوبنتون صوديوم " الحرة في الخخدم ‪ ،‬ولهخخذا‬
‫فإن تأثير الجرعة يتضخخاعف علخخى المريخخض ‪ ،‬كمخخا أن اليخخض‬
‫يقل في حالت هبوط الكبد ‪ ،‬ولكن هذا ل يخخؤثر كخخثيرا علخخى‬
 ‫‪152‬‬
‫الفاقخخة وموعخخدها ؛ ويمكخخن إعطخخاء نفخخس الجرعخخة ‪ ،‬ولكخخن‬
‫الحذر كل الحذر عندالحقن وببطء شديد ‪.‬‬

‫* أمراض الكلخخخخخخخخخي ‪ -:‬في حالة أمراض الكلي المزمنة ‪ ،‬فإن‬

‫" البروتين الرتباطي " يقل ‪ ،‬ولكخخن الخخخراج ل يتخخأثر ‪ ,‬ويمكخخن‬
‫إعطاء نفس الجرعة ‪ ،‬ولكن ببطء شديد ‪.‬‬

‫* أمخخراض العضخخلت ~ يتفخخاقم المفعخخول المهبخخط للثخخايوبنتون‬

‫صخخوديوم علخخى التنفخخس فخخي حخخالت الخخوهن العضخخلي الثقيخخل)‬
‫‪( Myasthenia graves & Dystrophia Myotonia‬‬

‫* حالت نقص اليض ~ يزداد تأثيره في هذه الحخخالت كمخخا فخخي‬

‫حالة هبوط الغدة الدرقية ‪.‬‬

‫* الحوامخل ~ تعطى نفس الجرعة ‪ ،‬ولكن زيخخادة الجرعخخة تخخؤثر‬

‫على الجنين فيهبط جهازه التنفسي والدوري ‪.‬‬

‫* هبوط الغدة فوق الكضرية ‪.‬‬

‫* كبار السخخن ‪.‬‬

‫* حالة الربو الشعبي المزمن ‪.‬‬

‫الميثوهيكسيتان صوديوم‬
‫التركيب الكيميائي ~ صوديوم ‪ α dl‬خ ‪ 5‬خ الليل خ ‪ 1‬خ ميثايل خ ‪5‬‬
‫خ ) ‪ 1‬خ ميثايل خ ‪ 2‬خ بنتينايل( باربيتوريت ‪.‬‬

‫الخواص الفيزيائية ‪:‬‬

‫يملك الخ " ميثوهسكتال " ذرتي كربون غير متماثلتين ‪ ،‬وبالتالي‬
‫يوجد له أربعة أشكال متماثلخخة واللفخخا خخخخخخخ ) ‪ dL‬خخ ‪ ( α‬تكخخون‬
‫مفيدة سريريا ‪ ،‬ويوجد الدواء كمسحوق أبيض مخلوط مع ‪% 6‬‬
‫" كربونات الصخخوديوم " الل مائيخخة ‪ ،‬وسخخهل الخخذوبان فخخي المخخاء‬
‫المقطر ‪ ،‬المحلول الناتج ) ‪ % 1‬مليجرام ( يملك ‪ pH = 11.1‬و‬
‫‪ pK = 7.9‬وتتوفر حقن لجرعة واحدة من ‪ 100‬مليجرام ‪،‬وفخخي‬
‫بعض الدول على الرغم من أن المحلول ثابت كيميائيخخا ‪ ،‬ولمخخدة‬
‫ستة أسابيع فإن المصنعين يوصون بخأنه ل يجخب تخزينخخه لفخخترة‬
‫أطول من ‪ 24‬ساعة بعد تحضيره لنه ل يحتوي على مواد مانعخخة‬
‫لتواجد البكتيريا ‪.‬‬

‫التأثير الدوائخي‬
 ‫‪153‬‬
‫الجهاز العصبي المركزي‬ ‫‪‬‬
‫عادة ما يتم إحداث فقدان الوعي في غضخخون ‪ 15‬خخ خ ‪ 30‬ثانيخخة ‪،‬‬
‫الخخ " ثيوبنتخخال " بعخخد ‪ 2‬خخخ ‪3‬‬ ‫والفاقة تكون اسرع من‬
‫دقائق ‪ ،‬بسبب النتشار السريع للدواء ‪ ،‬وفقدان الوعي يسخختمر‬
‫حتى يقل تركيز الدواء في الدم ‪.‬‬

‫النشاط الشبيه بالصرع الذي ينتج عن الخ خ " ميثوهكسخخيتال " تخخم‬
‫إظهاره عن طريق التصوير الكهربائي للمخ )‪ (EEG‬فخخي مرضخخى‬
‫الصرع ‪ ،‬ومع ذلك ‪ ،‬وفي جرعات كافية فإن ال " ميثوهكسخخيتال‬
‫" يعمل كمضاد للتشنج ‪.‬‬

‫الجهاز الدوري والقلخخب‬ ‫‪‬‬

‫يؤدي إلى انخفاض ضغط الدم أقل فخخي المرضخخى الصخخحاء عخخن‬
‫الذي يحدث مع الخ ثيوبنتال " وانخفخاض ضخغط الخدم الشخرياني‬
‫يتمثل بشكل بارز في توسع الوعية الدموية ‪ ،‬وقد يزداد معخخدل‬
‫ضربات القلب قليل بسبب النخفاض في نشاط مستقبل )‪Baro‬‬
‫( وتكون التأثيرات على القلب والجهاز الدوري أكثر بخخروزا فخخي‬
‫المرضى المصابين بمرض القلب أو نقص حجم الدم ‪.‬‬

‫الجهاز التنفسخخي‬ ‫‪‬‬

‫يحدث انخفاض في معدل التهويخخة ‪ ،‬وربمخخا تكخخون هنخخاك فخخترات‬
‫قصيرة من انقطاع التنفس بعد الحقن عبر الوريد ‪.‬‬

‫تأثير جسم النسان على الدواء‬ ‫‪‬‬

‫نسبة أكبر من الخ " ميثوهكسيتال " عخخن الخ خ " ثيوبنتخخال " تكخخون‬
‫في حالة غير مؤينة عند ) ‪ ( pH‬الجسم ) ‪ % 75‬تقريبا ( على‬
‫الرغم من أن الدواء يكون أقل قابلية للذوبان في الخخدهون عنخخه‬
‫في الخ " باربيتورات " ‪.‬‬

‫الرتباط مع بروتينخخات البلزمخخا مشخخابه للخخ " ثخخايوبنتون " ولكخن‬

‫تخلص الجسم من الدواء أكبر في حالة الخخ " مسثوهكسخخيتال " ‪.‬‬
‫حيث ان نصف عمر الدواء في الجسم ل يزيد عن أربعة سخخاعات‬
‫وهذا يشير إلى أن الدواء ل يتجمع كما في حالة الخ " ثايوبنتخخال‬
‫"‪.‬‬

‫‪ ‬الجرعه‬
 ‫‪154‬‬
‫يعطى عبر الوريد بجرعه قيمتها من ‪ 1‬الخخخخخخخخى ‪ 1.5‬ملخخغ لكخخل‬
‫كلغ من وزن المريض وجرعه اقل بالنسبه للمسنين والعجزه ‪.‬‬

‫التأثيرات الجانبيخة‬ ‫‪‬‬

‫‪ -1‬هبخخوط الجهخخاز القلخخبي الوعخخائي ‪ ،‬والتنفسخخي ‪ ،‬وهخخذه مخخن‬
‫المحتمل أن تكون أقل احتمال من تلك المرتبطة بالخ " ثيوبنتال‬
‫"‪.‬‬

‫‪ -2‬ظاهرة التهيج خلل بخخدء التخخخدير متضخخمنة حركخخات العضخخلت‬

‫العسخخرة ‪ ،‬والسخخعال ‪ ،‬والفخخواق ‪ ،‬والحازوقخخة ) الشخخهيقة ( يتخخم‬
‫تخفيخخض حركخخات العضخخلت عخخن طريخخق أخخخذ " أوبيويخخد " ويتخخم‬
‫تخفيض حدوث السعال ‪ ،‬والستفاقة عن طريخق المعالجخة قبخخل‬
‫التخدير بواسطة إعطاء الخ "إتروبين " ‪.‬‬

‫‪ -3‬حدوث التأثيرات المهيجة يكون مرتبطا بالجرعة ‪.‬‬

‫‪ -4‬يخؤدي إلخخى نشخخاط الصخخرع فخي الفخخراد المصخخابين بالصخرع ‪،‬‬

‫واللم عند الحقن ‪.‬‬

‫‪ -5‬تدمير النسجة ‪ ،‬والخليا بعد الحقن حول الوريد ‪ ،‬يكون نادرا‬

‫مع محلول ‪ ، % 1‬والحقن داخل الشريان ربما بسبب غرغرينخخا ‪،‬‬
‫ولكن الخطر مع محلول ‪ % 1‬يكون أقل بشكل كبير عنه مع ‪2.5‬‬
‫‪ %‬ثيوبنتال ‪.‬‬

‫‪ -6‬تحدث تفاعلت حساسية ‪ ،‬ولكنها غير مألوفة ‪ ،‬وشائعة ‪.‬‬

‫‪ -7‬جلطة اللتهاب الشرياني من المضاعفات النادرة ‪.‬‬

‫دواعي الستعمخخال‬ ‫‪‬‬

‫* بدء التخدير ‪ ،‬وخصوصا عندما تكون الفاقة السريعة مرغوبة ‪.‬‬

‫* تخدير حالت السنان ‪ ،‬وفخي العيخادات الخارجيخة ‪ ،‬والعمليخات‬

‫اليومية ‪.‬‬

‫موانع الستعمخخال‬ ‫‪‬‬

‫نفس موانع استعمال الخ " ثايوبنتال " ‪.‬‬

‫التحذيخخرات‬ ‫‪‬‬
‫تكون مشابهة للتحذيرات المدونخخة بالنسخخبة للخ خ "ثيوبنتخخال " مخخع‬
‫ذلخخك فخخإن الخ خ " ميثوهكسخخيتال " يكخخون عخخامل ملئمخخا بالنسخخبة‬
 ‫‪155‬‬
‫لمرضى العيخخادات الخارجيخخة ‪ ،‬كمخخا ل يجخخب اسخختعماله للمرضخخى‬
‫الذين يعانون من الصرع ‪.‬‬

‫المركبات الغير باربيتوريتية‬

‫بروبافول خخ ‪Propafol‬‬
‫تم تعريف مشتق الخ " فينول " كعامخل تخخدير يفيخخد فعليخا عخخبر‬
‫الوريد في سنة ‪ ، 1980‬وأصبح متوفرا تجاريا سنة ‪ ، 1986‬وهخخو‬
‫أكثر تكلفة من الخخ " ثيوبنتخخال " والخخ " ميثوهكسخخيتال " ‪ ،‬ولكنخخه‬
‫حقق شهرة ضخمة بسبب خواصه في سرعة الفاقة المفضخخلة ‪،‬‬
‫وتأثيره المضاد للقيء ‪.‬‬

‫التركيب الكيميائخخخخخخخخخخي‬ ‫‪‬‬

‫‪ 2‬و ‪ 6‬ثنائي بروبيل فينول ‪.‬‬

‫الخواص الفيزيائيخخخخخخخة‬ ‫‪‬‬

‫الخ " بروبافول " قابل للذوبان في الدهون ‪ ،‬ولكنه ل يذوب فخخي‬
‫الماء ‪ .‬تم تحضيره في محلخخول مخخذيب ) ‪ ( Cremopher – el‬ومخع‬
‫ذلك فإن العديد من الدوية الموجودة في هذا المحلول المخخذيب‬
‫كانت مرتبطخخة بخخانطلق الخ خ " هسخختامين " ‪ ،‬والحخخدوث العخخالي ‪،‬‬
‫(‬ ‫والغيخخر المقبخخول لتفخخاعلت ) الحساسخخية خخخ ‪Anaphylactoid‬‬
‫وتفاعلت أخرى مشابهة حدثت مع هذه التركيبة للخ " بروبخخافول‬
‫" في ‪20‬مليلخختر ) ‪ 10‬مليجخخرام ‪ /‬مليلخختر ( وزجاجخخات ‪ 50‬مليلخختر‬
‫تحتوي على محلول ‪ 10 ) % 1‬مليجرام ‪ /‬مليلتر ( ومحلول ‪% 2‬‬
‫) ‪20‬مليجخرام ‪ /‬مليلختر ( وزجاجخات ‪100‬مليلختر ‪ ،‬محتويخة علخى‬
‫محلول ‪ % 1‬متوفرة ‪ ،‬ومصممة أساسا للستعمال فخخي التخخخدير‬
‫الوريدي المستمر ‪ ،‬والتحكمي ‪.‬‬

‫التأثير الدوائخخي‬
‫‪ ‬الجهاز العصبي المركزي‬
 ‫‪156‬‬
‫يتم إحداث التخدير في غضون ‪ 20‬خخ ‪ 40‬ثانية بعد إعطخخاء الخخدواء‬
‫عبر الوريد للبخالغين الصخحاء ‪ ،‬والوصخول مخن الخدم إلخى مكخان‬
‫التأثير في المخ يكون أبطأ من الخخ " ثيوبنتخال " ‪ ،‬وهنخاك تخأخير‬
‫في عدم ظهور انعكاس أهداب العيخخن المسخختعمل عخخادة كعلمخخة‬
‫لفقخخدان الخخوعي بعخخد أخخخذ مخخواد التخخخدير الخ خ " باربيتوريتيخخة " ‪،‬‬
‫والجرعة الزائدة من الخ " بروبافول " والتي تؤدي إلخخى تخخأثيرات‬
‫جانبية مبالغ فيها ربمخخا تنتخخج إذا مخخا تخخم اسخختعمال هخخذه العلمخخة‬
‫السريرية ‪ ،‬وانقطاع اتصال الكلم يكون أفضل نقطة ‪.‬‬

‫نهايخخخة تكخخخرار )‪ ( EEG‬تنخفخخخض ويخخخزداد المخخخدى بواسخخخطة‬

‫البروبافول؛ كما يخفض مخخدة بقخخاء النوبخخات المرضخخية المحفخخزة‬
‫بواسطة الصدمة الكهربائية للمخخ ) ‪ ( ECT‬فخي النسخان ‪ ،‬ومخع‬
‫ذلخخك توجخخد هنخخاك تقخخارير عخخن تشخخنجات تلخخي اسخختعمال الخخخ "‬
‫بروبافول " لذلك من المستحسن الحذر والنتباه من إعطاء هذا‬
‫الخخدواء للمرضخخى المصخخابين بالصخخرع ‪ .‬يخفخخض معخخدل اليخخض‬
‫المخي ‪ ،‬والضغط داخل الجمجمة ‪ ،‬ومعدل ضخ الدم إلى المخ ‪.‬‬

‫استعادة الوعي تكون سريعة ‪ ،‬ويوجخخد أثخخر متبقخخي ضخخئيل حخختى‬

‫في فترة ما بعد التخدير الفوري ‪.‬‬

‫القلب والوعية الدمويخخة‬ ‫‪‬‬

‫في المرضى الصحاء الضخخغط الشخخرياني ينخفخخض لدرجخخة أكخخبر‬

‫بعد بدء التخدير بواسطة الخ‬

‫" بروبافول " عنه في الخ " ثيوبنتال " فينتخخج النخفخخاض بشخخكل‬
‫بخخارز نتيجخخة اتسخخاع الوعيخخة الدمويخخة ‪ ،‬والتخخأثير السخخلبي علخخى‬
‫عضلت القلب ‪ .‬في بعض المرضى تحدث انخفاضات كبيرة فخخي‬
‫ضغط الدم الشخخرياني ) > ‪ ، ( % 40‬وقخخد يخخزداد معخخدل النبخخض‬
‫لدى بعض المرضى بواسطة الخ " بروبخافول ‪ ،‬ومخع ذلخك فهنخاك‬
‫تقارير عرضية حول بط حاد في القلب ‪ ،‬وهبوط انقباض القلب‬
‫خلل إعطاء الخ " بروبخافول " ومخن المستحسخن أن يوضخع فخي‬
‫العتبخخار عامخخل العصخخب السخخباتي ‪ ،‬واسخختعمال الخ خ " أتروبيخخن "‬
‫للمرضى المصابين بوجود بط في القلب أو عندما يتم استعمال‬
‫الخ " بروبافول مرتبطا مع أدوية أخرى ‪ ،‬والتي من المحتمخخل أن‬
‫تسبب بط القلب ‪.‬‬

‫الجهاز التنفسخخي‬ ‫‪‬‬

‫انقطاع التنفس بعد إعطاء الجرعه يكون أكخخثر شخخيوعا لفخخترات‬

‫أطول عنه بعخخد الخ خ " ثيوبنتخخال " وخلل الحقخخن المسخختمر بالخ خ "‬
‫بروبافول " يكون حجم الموجة التنفسية أقل ‪ ،‬ومعدل التنفس‬
‫أعلى منه في حالة الوعي ‪.‬‬
 ‫‪157‬‬
‫كما توجد هناك استجابة تهوية منخفضة لثاني أكسيد الكربخخون ‪،‬‬
‫كما هو مع مواد التخدير الخخخرى ‪ ،‬وهبخخوط التهويخخة يكخخون أكخخثر‬
‫ملحظخخة إذا مخخا تخخم إعطخخاء " البيخخودات خخ خ ‪ " Opiodes‬مخخع الخخخ"‬
‫بروبوفول " ‪.‬‬

‫ل يملك الخخ " بروبوفخخول " أي تخخأثير علخخى أسخخلوب عمخخل عضخخلة‬
‫القصبة الهوائية ‪ ،‬وتشخخنج الحنجخخرة أو الحلخخق ‪ ،‬كمخخا أنخخه بشخخكل‬
‫خاص يكبح النعكاسات الحلقية ‪ ،‬ويقلل مخخن حخخدوث السخخعال أو‬
‫تشنج الحلق عندما يتم وضع الكمامة الحنجرية ) كمامة الفم ( ‪،‬‬
‫ويعتخخبر معظخخم أخصخخائيي التخخخدير أن الخخخ " بروبخخافول " دواء‬
‫اختياريا ‪،‬عندما يتم استعمال الكمامة الحنجرية ‪.‬‬

‫العضلت الهيكليخخخخخخة‬ ‫‪‬‬

‫يقلل الخ " بروبافول " من معدل انقباض العضلت ‪ ،‬وقخخد يحفخخز‬
‫الحركات النعكاسية للجراحة ‪.‬‬

‫الجهاز الهضمخخخخخخخخخي‬ ‫‪‬‬

‫ل يملخخك الخخخ " بروبخخافول " أي تخخأثيرات علخخى حركخخة المعخخدة‬

‫والحشخخاء فخخي الحيوانخخات ‪ ،‬ويكخخون اسخختعماله مرتبطخخا بحخخدوث‬
‫منخفض للقيء ما بعد الجراحة ‪.‬‬

‫الرحم والمشيمخخخخخخخخة‬ ‫‪‬‬

‫تم استعمال الخ " بروبافول " بشكل مكثف في المرضخخى الخخذين‬
‫تجرى لهم عمليخخات أمخخراض نسخخائية ولخخم يثبخخت أن لخخه تخخأثيرات‬
‫سريرية هامة على الرحم ‪ ،‬وسلمته وعدم تأثيره على الجنيخخن ‪،‬‬
‫لم يتم تأكيدهما بعد ‪ ،‬ولهذا فخإن اسخختعماله للحوامخل ) مخخا عخخدا‬
‫حالت الجهخخاض ( أمخخا فخخي التوليخخد ‪ ،‬وللمهخخات المرضخخعات فل‬
‫ينصح به ‪.‬‬

‫الكبد والكلخخخخى‬ ‫‪‬‬

‫يوجد هناك انخفاض متقطع في وظيفة الكلخى ‪ ،‬ولكخن العاقخة‬

‫أقل من تلك المرتبطة بالخ " ثيوبنتال حيث يتخخم انخفخخاض تخخدفق‬
‫الدم الكبدي بواسطة النخفاض فخي الضخغط الشخرياني ‪ ،‬وضخخ‬
‫القلب بالرغم من ذلك فإن وظيفة الكبد لم يثبت أو يشاهد بهخخا‬
‫أي تغيير ‪.‬‬

‫النتشار واليخخخخخخخض‬ ‫‪‬‬

 ‫‪158‬‬
‫ينتشر الدواء بعد إعطائه عن طريق الوريد بسرعة ‪ ،‬ثم ينخفخخض‬
‫مستوى تركيزه فخي الخدم كمتواليخة حسخابية ‪ ،‬وهخذا النخفخاض‬
‫أكبر مما هو متوقع من اليض الدوائي في الكبخخد ‪ ،‬ولهخخذا فمخخن‬
‫المتوقع أن له مراكز أيض خارج الكبد ‪.‬‬

‫الكلي تفرز " جلوكيونيدات بروبافول " الناتجة من أيخخض الخخدواء‬

‫في الكبد ‪ ،‬كما يتم إفراز ‪ % 3‬فقط بدون أيض ‪.‬‬

‫العمر النصفي للتخلص النهائي مخخن الخخ " بروبخخافول " هخخو ‪ 3‬خخخ‬
‫‪ 4.8‬ساعات بالرغم من أن نصف عمره الفعال ل يتجخخاوز ‪ 30‬خخخخ‬
‫‪ 60‬دقيقة ‪ ،‬ويحدث تغيير في كمية إخراج الخ " بروبافول " عنخخد‬
‫إعطائه مع الخ " فنتانيل " ‪ ،‬كما أن إخراجه ل يتأثر ول يعيق عند‬
‫إعطائه لمدة طويلة حتى وإن استمرت أيام عخخن طريخخق الحقخخن‬
‫المستمر ‪.‬‬

‫الجرعخخخخخخات‬ ‫‪‬‬

‫الشكل المرفق يوضح المعدل العلجي لتركيز الخخ " بروبخخافول "‬
‫الذي نحتاج إليه للوصول إلى درجات متعددة من تهخخبيط الجهخخاز‬
‫العصبي التي تعتمد على تركيزات الخ " بروبافول في الخخدم كمخخا‬
‫وصفته البحوث الحديثه في بداية القرن الواحد والعشرون ‪.‬‬

‫وعندما نستخدم البروبوفول لوحده كدواء مخدر أساسي ‪ ،‬فإننا‬

‫نحتخخاج إلخخى كميخخات كخخبيرة وذلخخك لنخخه ل يملخخك صخخفة إزالخخة‬
‫اللم ‪،‬وفخخي نفخخس الخخوقت فأننخخا نحتخخاج إلخخى كميخخات أقخخل عنخخد‬
‫إعطائه مع النيتروز أو مسكن قوي مثل الخ " فنتانيل " ‪ .‬فعندما‬
‫يعطى مع الخ " أوبيت خخ ‪ " Opiates‬فإنها تقلخخل مخخن كميخخة الخ خ "‬
‫بروبخخافول " الخخذي نحتخخاج إليخخه للوصخخول إلخخى معخخدل التخخخدير‬
‫المطلوب ‪.‬‬

‫‪ ‬التأثيرات الجانبيخخخة‬
‫* هبوط الجهازالدوري والقلبي ~ حيث يتم إعطاء الدواء ببطخخء‬
‫شديد لتفادي هبوط الجهاز القلبي الوعائي الذي يلي حقخخن الخ خ‬
‫" بروبافول " يكون أكبر من ذلك عند الحقخن السخريع ‪ ،‬ويسخبب‬
‫هبوط واضح في ضغط الدم في المصابين بضخخغط الخخدم العخخالي‬
‫الغير معالج أو أولئك المصابين بمرض القلخخب ‪ ،‬وهبخخوط الجهخخاز‬
‫القلبي ‪ ،‬والدوري ‪ ،‬يكون معتدل إذا ما تم إعطاء الدواء ببطء أو‬
‫عن طريق الحقن المستمر ‪.‬‬
 ‫‪159‬‬
‫هبوط التنفس ~ هبوط التنفس يكون أكخخثر شخخيوعا ‪ ،‬ويكخخون‬ ‫•‬
‫أطول مدة من الذي يحدث بعد أعطاء الخ " بارابيتورات ‪.‬‬

‫ظخخاهرة التهيخخج النقباضخخي ~ تحخخدث أكخخثر تكخخرارا فخخي الخ خ "‬ ‫•‬
‫بروبافول " عن الخميثوهيكسيتال‬
‫اللم عند الحقن ~ يحدث لنسبة ‪ % 40‬من المرضى ‪ ،‬ويتخخم‬ ‫•‬
‫تخفيض حدوث اللم بشخخكل كخخبير إذا مخخا تخخم اسخختعمال وعخخاء‬
‫دموي كبير ‪ ،‬وإذا ما حقخخن بجرعخخة ) ‪ 10‬مليجخخرام ‪(Lidocaine‬‬
‫بفترة قصيرة قبل الخ " بروبافول " أو إذا ما تم خلط المخخخدر‬
‫الموضخخعي ) ‪ ( lidcation‬مخخع الخ خ " بروبخخافول " فخخي الحاقنخخة‬
‫) ولغاية ‪ 1‬مليجرام من ‪ % Lidocain % 0.5‬أو ‪ % 1‬لكل ‪20‬‬
‫مليجرام ‪ /‬بروبافول ( ‪.‬‬
‫تفاعلت الحساسية ~ يحدث أحيانا تهيجا للجلد ‪ ،‬ولكن يظهر‬ ‫•‬
‫أنها ليست أكثر شيوعا عن التي مع الخ " ثيوبنتال " ‪.‬‬
‫الستعمالت‬ ‫•‬
‫‪ -1‬التخخديرات ~ يتخم اسختعمال الخخ " بروبخافول " بشخكل خخاص‬
‫عندما يكون مطلوبا استعادة وعخخي مبكخخرة ‪ ،‬وسخخريعة ‪ ،‬وبعخخد‬
‫ساعتين من التخدير بواسطة الحقن المستمر ل يوجخخد هنخخاك‬
‫فخرق فخي الوظيفخة الحركيخة النفسخية بيخن المرضخى الخذين‬
‫تلقوا " بروبافول " وأولئك الذين تلقوا الخ " ثيوبنتال " أو الخخ‬
‫ميثوهيكسيتال " ‪ ،‬ولكن السبق يتمتعخخون بنعخخاس أقخخل خلل‬
‫‪ 12‬ساعة التاليخخة ‪ ،‬ويتخخم فقخخدان صخخفة الفاقخخة السخخريعة إذا‬
‫كخخانت بدايخخة التخخخدير متبوعخخة بتخخخدير مسخختمر ‪ ،‬بواسخخطة‬
‫المخدرات الستنشاقية لمدة أطول من ‪ 15‬دقيقة ‪.‬‬
‫‪ -2‬التهخخدئه ) ‪ ( Sedation‬أثنخخاء الجراحخخة ~ تخخم اسخختعمال الخخخ "‬
‫بوربافول " بنجاح لتهدئخخخخخخخخخخة المريض خلل طرق التخخخدير‬
‫الموضعي ‪ ،‬وخلل عمل المنظار الداخلي ‪ ،‬وربما يتم فقدان‬
‫التحكم في مجرى الهواء في أي وقت ‪ ،‬ولذا يجخخب الشخخراف‬
‫على المرضى بشكل متواصل بواسطة أخصائي التخدير خلل‬
‫التهدئة ‪.‬‬
‫‪ -3‬التخخخدير المتكامخخل عخخبر الوريخخد ~ الخ خ " بربخخافول " هخخو مخخن‬
‫العوامل الكثر ملئمة والمتوفر حاليخخا فخخي السخخواق لعطخخاء‬
‫إفاقة سريعة بعد الحقن الوريدي المسخختمر لغخخرض التخخخدير ‪،‬‬
‫ولهخخذا تخخم اسخختعماله فخخي التخخخدير الوريخخدي المسخختمر بخخدل‬
‫الستنشاقي ‪.‬‬
‫‪ -4‬تهخخدئة المرضخخى فخخي غرفخخة العنايخخة ~ تخخم اسخختعمال الخخخ "‬
‫بروبخخافول " بنجخخاح عخخن طريخخق الحقخخن المسخختمر لتهخخدئة‬
‫المرضى البالغين لعدة أيام فخخي العنايخخة ‪ ،‬ويتخخم التحكخخم فخخي‬
 ‫‪160‬‬
‫مسخختوى النخخوم بسخخهولة ‪ ،‬واسخختعادة الخخوعي تكخخون سخخريعة‬
‫) عادة < ‪ 30‬دقيقة ( ‪.‬‬

‫موانع الستعمال المطلقه‬ ‫‪‬‬

‫انسداد مجرى الهواء ‪ ،‬والحساسخية المفرطخة المعروفخة للخدواء‬
‫من المحتمل أن تكون موانع الستعمال المطلقة الوحيدة فقط‬
‫‪ .‬ولقد تبين أن الخ " بروبافول " آمنا لمرضى الخ " بروفيريا "‬

‫)‪ ، ( Prophyria‬كما يجب عدم استعمال الخ " بروبافول " لفترة‬
‫طويلة للطفال في غرفة العناية بسبب عدد من التقارير حول‬
‫النتائج العكسية ‪.‬‬

‫دليخخل جرعخخات الخخخ " بروبخخافول "والتخخخدير‬

‫الوريدي‬
‫أول ‪ -‬بداية التخديخخخخخخر ‪-:‬‬

‫أ‪-‬الجرعة المبدائية ‪ 2‬خخ ‪ 2.5‬ملغ‪ /‬كيلوجرام من وزن المريض ‪.‬‬

‫ب‪ -‬تعطى على جرعتين أو ثلث ‪.‬‬

‫جخ‪-‬المريض يتوقف تنفسه لمدة ‪ 30‬خخ ‪ 90‬ثانية ‪.‬‬

‫ثانيا استمرار التخديخخر ‪-:‬‬

‫للكبار كمية الحقن عند تركيز ‪ %1‬تحسب علـى أسـاس مليلـتر ‪ /‬الدقيقـة = تقريبيـا نسـبة الــ "‬
‫أيزوفلورين " المعطى بالماك عند المقارنة على نفس المريض ‪.‬‬

‫ثالثا ‪ :‬التخدير الوريدي المتكامل ‪-:‬‬

‫سوفنتانيل ‪ +‬بروبافول ‪ +‬مرخي عضلي بنفخخس الحقنخخه‬
‫مع استنشاق هواء جوي واكسيجين فقط ‪.‬‬

‫جرعة السوفنتانيل تحسب كالتي ‪-:‬‬ ‫‪(1‬‬

‫بداية الجرعة ‪ 25 :‬خخ ‪ 50‬ميكروغرام تسبب توقف التنفس ‪.‬‬

‫الحقخخخخخخخخخخن ‪:‬‬

‫التركيز في العاده يكون ‪ 5‬ميكروغرام‪ /‬مليلتر‬

 ‫‪161‬‬
‫ل يعطى السوفنتانيل خلل الخخ ‪ 25‬دقيقخخة الولخخى مخخن جرعخخة‬
‫البدايه ‪.‬‬

‫عند ‪ 25‬دقيقة ‪ 40‬ميكروغرام‪ /‬ساعة = ‪ 8‬مليلتر ‪ /‬ساعة ‪.‬‬

‫عند ‪ 35‬ميكروغرام‪ /‬ساعة = ‪ 7‬مليلتر ‪ /‬ساعة ‪.‬‬

‫عند ‪ 4‬ساعات ~ ‪ 25‬ميكروغرام ‪ /‬ساعة = ‪ 5‬مليلتر ‪ /‬ساعة ‪.‬‬

‫‪ (2‬بروبافخخخخخخخول ‪-:‬‬

‫بدايخخة الجرعخخة ‪ 0.8 :‬خخ خ ‪ 1.2‬مليجخخرام‪ /‬كخخل كيلخخوجرام ) ‪ 1‬خخ خ ‪2‬‬

‫دقيقة بعد السوفنتانيل ( ‪.‬‬

‫الحقخخخخخخخخخخخخن ‪-:‬‬

‫‪ 0.75‬خخ ‪ 1.5‬مللي‪ /‬دقيقة ‪.‬‬ ‫البداية‪-:‬‬

‫‪ 0.5‬خخ ‪ 1‬مللي‪ /‬دقيقة ‪.‬‬ ‫بعد ‪ 10‬دقائق‪-:‬‬

‫‪ 0.3‬خخ ‪ 0.5‬مللي‪ /‬دقيقة ‪.‬‬ ‫بعد ساعتين‪-:‬‬

‫يتم إيقاف إعطاء الخ " بروبافول " بزمن قدره ‪ 5‬دقائق‬
‫قبل موعد الفاقة المتوقع ‪.‬‬

‫اليتوميديات‬
‫مركب الخ " اميدازول كربوكسيليت " تم استعماله سنة ‪. 1972‬‬
 ‫‪162‬‬
‫الخختركيب الكيميائخخخخخخي ~ < ‪ .‬ايثيخخل ) ‪ α‬ميثيخخل بنزيخخل ( خخخخ‬
‫أميدازول خخ ‪ 5‬خخ كربوكسيليت ‪.‬‬

‫الخواص الفيزيائيخخخة ~ الخ " ايثوميديت " ذائبا في الماء ‪ ،‬ولكخن‬

‫غير ثابت في الماء ‪ ،‬ويوجخخد كمحلخخول صخخافي ‪ ،‬وسخخائل محتويخخا‬
‫علخخى ‪ " % 35‬بروبخخالين جليكخخول " والحقنخخة تحتخخوي علخخى ‪20‬‬
‫مليجرام " أيتوميديت " في ‪ 10‬مليجرام ) ‪ 2‬مليجخخرام‪ /‬مليلخختر (‬
‫ومعدل الحموضة في المحلول يكون ‪. 8.1‬‬

‫الخ " ايتوميديت " مادة مخدرة سريعة المفعول ‪ ،‬والفاقخخة حيخخث‬
‫ل تتجاوز من ‪ 2‬خخ ‪ 3‬دقيقة ‪ ،‬ناتجخخة أساسخخا مخخن إعخخادة النتشخخار‬
‫على الرغم من أنه يتم التخلخخص منخخه بسخخرعة مخخن الجسخخم فخخي‬
‫المرضى الصحاء ‪ ،‬وهو ينتج هبوطا أقخخل فخخي الجهخخاز القلخخبي ‪،‬‬
‫والدوري عن الخ " ثيوبال " ‪ ،‬كمخخا أن تهخخبيطه للجهخخاز التنفس خي‬
‫يكون أقل من مواد التخدير الخرى ‪.‬‬

‫ون الخ خ " كخخورتيزول " بواسخخطة‬ ‫يخفض الخ " أيثوميديت " من تك خ ْ‬
‫الغدة الكظرية ‪ ،‬ويعيق الستجابة لهرمخخون تغذيخخة قشخخرة الغخخدة‬
‫الكظرية ‪ .‬والحقن المستمر للخخدواء فخخي العنايخخة مرتبخخط بتزايخخد‬
‫الصخخابة بهبخخوط الغخخده الكضخخريه ممخخا قخخد يخخؤدي للوفخخاة ‪ ،‬ومخخن‬
‫المحتمل أن هذا مرتبط بانخفاض مستوى المناعية ‪ ،‬كما تحخخدث‬
‫تأثيراته على الغخخدة الكظريخخة أيضخخا بعخخد تنخخاول جرعخخة مفخخردة ‪،‬‬
‫وتبقى لساعات طويلة ‪.‬‬

‫النتشار واليض ‪:‬‬

‫يعود الخ " ايثيوميخخديت " للنتشخخار سخخريعا فخخي الجسخخم و ‪% 67‬‬
‫تقريبخخا يكخخون مرتبطخخا بخخالبروتين ‪ ،‬ويتخخم اليخخض فخخي البلزمخخا ‪،‬‬
‫والكبد ‪ ،‬ورئيسا بواسطة تحلل الخ " إيستريز " ‪ ،‬ويتم إفراز ناتج‬
‫اليض في البول وحوالي ‪ % 2‬فقخط يتخخم إفرازهخا بخخدون تغييخخر‬
‫‪.‬العمر النصفي للتخلص النهائي حوالي ‪ 75‬دقيقة ‪ ،‬يوجد هنخخاك‬
‫القليل من التراكم عند تكرار الجرعخخات ‪ ،‬والنتشخخار ‪ ،‬والتخلخخص‬
‫مخخن الخخخ " ايثوميخخديت " ربمخخا يتخخم تغيخخره عخخن طريخخق الحقخخن‬
‫المصاحب للخ " فنتانيل " ‪.‬‬

‫الجرعخخخخخخخة ‪:‬‬
‫جرعة متوسطة ‪ 0.3‬ملليجرام ‪/‬كجم تحدث التخدير عبر الوريخخد ‪،‬‬
‫ويجب اعطائه عبر وريد رئيسي كبير لتخفيض حدوث اللخخم عنخخد‬
‫الحقن ‪.‬‬
 ‫‪163‬‬
‫التأثيرات الجانبية ‪:‬‬
‫تهبيط تخليق الكورتيزول ‪.‬‬
‫ظخخاهرة التهيخخج لغايخة ‪ % 80‬مخن المرضخى إذا مخا تخم اسخختعمال‬
‫أوردة صغيرة ‪ ،‬ولكن في أقل من ‪ % 10‬إذا ما تخخم حقخخن الخخدواء‬
‫في وريد كبير في مفصل الذراع ‪ ،‬ويتخخم تخفيخخض الحخخدوث عخخن‬
‫طريق الحقن المسبق بواسطة ‪ 10‬ملليجرام من مخدر موضخخعي‬
‫) ‪. ( Lidocaine‬‬

‫الغثيان والقيء ‪:‬‬

‫يحدث الغثيان والقيء في ‪ % 30‬تقريبا من المرضى ‪.‬‬

‫ظاهرة الفاقة ‪:‬‬

‫حدوث قلق حاد وهذيان خلل استعادة الوعي ‪ ،‬يكخون أكخخبر فخي‬
‫حالخخة ا لخخخ " ايثوميخخديت " عنخخه مخخع الخخخخ " بخخاربيتورات أو الخخخ "‬
‫بربافول " ‪.‬‬

‫التخخخثر أو الجلطخخة الوريديخخة تكخخون شخخائعة حخخدوثها فخخي مخخواد‬

‫التخدير الخرى ‪.‬‬

‫الستعمخخخخخخخخالت ‪:‬‬
‫يوجد هناك القليل من الستعمالت اليجابية لستعماله لمرضى‬
‫الجهخاز الخخدوري ‪ ،‬وملئمخا بالنسخبة لتخخدير المرضخى بالعيخخادات‬
‫الخرجيه ‪ ،‬إل أنه قد تم إبطاله بواسطة الخ " بروبافول " ‪.‬‬

‫موانع الستعمال المطلقة ‪:‬‬

‫* انسداد مجرى الهواء ‪.‬‬

‫* عدم كفاءة الكلى ‪.‬‬

‫* فرط الحساسية ‪.‬‬

‫* الحقن المستمر ‪.‬‬

‫التحذيخخخخخخخرات ‪:‬‬
‫مشابهة للتحذيرات المدونة بالنسبة للخ " ثيوبنتال " ‪.‬‬
 ‫‪164‬‬

‫كيثاميخخخخخخخخخخخن‬
‫يملك الخ " كيثامين " تأثيرات متعددة على طول الجهاز العصخخبي‬
‫المركزي تتضمن تهبخخخخخخخخخخيط النعكاسخات المقترنخة المتعخددة‬
‫في الحبخخل الشخخوكي للتخخأثيرات الناقلخخة العصخخبية المهيجخخة فخخي‬
‫مناطخخخخخخق معينة من الدماغ ‪ ،‬وعلى عكس النخفاض في جهاز‬
‫التنشيط الشبكي المعقد ‪ ،‬والمحفز بواسطخخخة الخ " باربيتورات‬
‫" فخخإن الخخخ " كيتخخامين " يفصخخل وظيفيخخا المهخخاد البصخخري فخخي‬
‫الدماغ ‪ ،‬والتي تنقخخخخخخل النبضات الجسمية من نظام التنشخخيط‬
‫الشبكي المعقد إلى قشرة الدماغ ‪ ،‬عن امتداد قشرة الدمخخخخخخاغ‬
‫) الذي يكون مؤثرا علخخى إدراك الحسخخاس ( ‪ ،‬فخخي الحيخخن الخخذي‬
‫يتم فيه تهبيط الخليا العصبية في الدماغ فإن أخرى يتم إثارتها‬
‫بشكل قوي سريريا ‪ ،‬وهذه الوظيفخخة للتخخخدير المتفكخخك تسخخبب‬
‫في أن المريض المخدر يشبه الذي لم يفقخخد الخخوعي ) مثل فتخخح‬
‫العينين والبلخع ‪ ،‬وانقبخاض العضخلت ( ‪ ،‬ولكنخه غيخر قخادر علخى‬
‫التعامل والستجابة للمدخلت الحسية ‪.‬‬

‫ولقد تبين وجود مستقبلت " كيتامين خاصة ‪ ،‬كما أنه يؤثر على‬
‫مستقبلت الخ " ألوبيويد "‪.‬‬

‫علقات وروابط التركيب والنشاط‪-:‬‬

‫يكون الخ " كيثامين " مماثل تركيبيا للخ " فنسيكلدين " ‪ ،‬ويكخخون‬
‫فعال وقويا بنسبة العشر ‪ ، 10/1‬ويحتفظ بخخالكثير مخخن تخخأثير ال‬
‫فنسيكلدين حتى الجرعات الدنى من المعالجة بالخ " كيثخامين "‬
‫‪ ،‬ومخخخن الممكخخخن أن سخخخبب نشخخخوء تخخخأثيرات الهلوسخخخه وجخخخود‬
‫مستقبلت مجسمه خاصه ‪.‬‬

‫الخواص الفيزيائية ‪-:‬‬

‫مخخادة صخخلبه تخخذوب فخخي المخخاء ‪ ،‬وتحضخخر كمحلخخول بقيمخخة ‪10‬‬
‫ملليجرام ‪ /‬ملليلتر ‪ ،‬تحتوي علخخى " كلوريخخد الصخخوديوم " لتكخخون‬
‫متوازنخخة أيونيخخا ‪ ،‬وعلخخى هيئة ‪ 50‬و ‪ 100‬ملليجخخرام ‪ /‬ملليلخختر ‪،‬‬
‫ويحتخخوي المحلخخول علخخى" كلوريخخد البنزثخخونيم " كمخخادة حافظخخة‬
‫وحموضة محلولها ) ‪ 3.5‬خخ ‪ ( pH = 5.5‬و ) ‪( pKa 7.5‬‬

‫المتصاص ‪-:‬‬
 ‫‪165‬‬
‫يتم إعطاء الخ " كيثامين " عبر الوريد أو عبر العضلة ‪ ،‬وعادة ما‬
‫يتم تحقيق مستويات البلزما فخخي غضخخون ‪ 20 -15‬دقيقخخة بعخخد‬
‫الحقن عبر العضلت ‪.‬‬

‫النتشار ‪-:‬‬

‫يكون الخ " كيثامين " أسرع ذوبانا في الخخدهون ‪ ،‬وأقخخل ارتباطخخا‬
‫للبروتين عن الخ " ثيوبنتخخال " وهخخو يتخخأين بشخخكل متسخخاوي عنخخد‬
‫الحخخامض )‪ (pH‬الفيسخخيولوجي ‪ ،‬وهخخذه الخخخواص مخخع محفخخز "‬
‫كيتامين " ‪ ،‬تزيد من تدفق الدم للمخ ‪ ،‬مما يؤدي إلى المتصاص‬
‫السريع بالمخخخ ‪ ،‬وبالتخخالي إعخخادة النتشخخار مخخرة أخخخرى ‪ ،‬وعخخودة‬
‫الوعي تكون نتيجة لعادة النتشار إلى الحجيرات السطحية ‪.‬‬

‫اليض ‪-:‬‬
‫يتم التحول الحيوي للخ " كيتخامين " فخي الكبخخد إلخى العديخخد مخن‬
‫اليضخخخات ‪ ،‬والخخختي يحتفخخخظ بعضخخخها بنشخخخاط محخخخذر ) مثخخخل‬
‫نوركيثامين ( ‪ .‬يتم إخراج ‪ % 80‬من الكيتامين تقريبا عن طريق‬
‫الكلي ‪ ،‬والناتجة من اليض ‪ ،‬و ‪ % 2.5‬فقط يتم إخراجها بدون‬
‫أيض ‪.‬‬

‫‘عادة انتشاره ‪ ،‬وإخراجه يبطء بواسخخطة الخ خ " هالوثخخان " والخ خ "‬
‫باربيتيورات " ‪.‬‬

‫التأثيرات على الجهزة العضوية ‪-:‬‬

‫القلب والدورة الدمويخخة ~ الخ خ " كيثخخامين " يزيخخد مخخن ضخخغط الخخدم‬
‫الشخخرياني ‪ ،‬ومعخخدل القلخخب ‪ ،‬وضخخخه ‪ ،‬وهخخذه التخخأثيرات المباشخخرة‬
‫تكون نتيجة للتحفيز المركزي للنظام العصبي السخخمبثاوي ‪ ،‬ومنخخع‬
‫إعادة امتصاص الخ ) نورادرينالين ( ‪ ،‬ويصاحب هذه التغييرات زيادة‬
‫في ضغط الدم الشرياني ‪ ،‬وعمل العضخخلة القلبيخخة لهخخذه السخخباب‬
‫فخخإنه يجخخب تجنخخب الخخخ " كيتخخامين " لمرضخخى الشخخريان التخخاجي ‪،‬‬
‫والضغط العالي الغير متحكم فيه ‪ ،‬وفشل القلب الحتقاني ‪.‬‬

‫هخخذه التخخأثيرات المباشخخرة الرافعخخة لضخخغط الخخدم الشخخرياني ‪،‬‬

‫وانقباض الوعية الدميخخة تعتخخبر ذات فخخائدة عظمخخى عنخخد تخخخدير‬
‫مريض يعاني من هبوط في الخخدورة الدمويخخة ‪ ،‬وانخفخخاض حجخخم‬
‫الدم ‪ ،‬كما في حالت الحوادث ‪ ،‬والطوارئ كانفجار الورطي ‪.‬‬

‫الجهخخاز التنفسخخي ~ قخخد يتوقخخف التنفخخس فخخي بعخخض الحيخخان ‪،‬‬

‫وخصوصا إذا ماعولج المريض قبل العملية بجرعات من " الوبيويخخد‬
 ‫‪166‬‬
‫كالمورفين " ‪ ،‬ويعتبر الكيتامين موسع للشعب الهوائيخخة لتنشخخيطه‬
‫للجهاز السميثاوي ‪ ،‬وهذا يفيد في حالت الربو الشعيبي ‪.‬‬

‫كما يبقى الكيتخخامين علخخى انعكاسخخات الممخخرات الهوائيخخة العليخخا‬

‫كالموجودة باللهاث والحلق ‪ ،‬كما يزيد مخن الفخرازات اللعابيخخة ‪،‬‬
‫والممرات الهوائية ‪ ،‬ويمكن التغلخخب عليهخخا بإعطخخاء " أتروبيخخن "‬
‫قبل العملية ‪.‬‬

‫الدمخخخخخخخخخخخاغ ~ يزيخخد الخخخ " كيثخخامين " مخخن اسخختهلك المخخخ‬

‫للكسجين ‪ ،‬ويزيد من تدفق الخخدم داخخخل القحخخف ‪ ،‬ويرفخخع مخخن‬
‫الضغط داخخل الجمجمخة ‪ ،‬والعيخن ‪ ،‬كمخا أنخه يزيخد مخن النشخخاط‬
‫الكهربائي لما تحت قشرة الدماغ ‪ ،‬ويلحظ في تخطيط المخخخ )‬
‫‪ ( EEG‬ويخخخؤدي للحلم المزعجخخخة ‪ ،‬والهخخخذيان ‪ ،‬وخاصخخخة خلل‬
‫الفاقخخة ‪ ،‬ولهخخذا يجخخب إعطخخاء " فخخاليوم " لتجنخخب هخخذه الحلم‬
‫المزعجة ‪ ،‬ووضع المريض فخخي غرفخخة مظلمخخة وهخخادئة ‪ ،‬ولكنهخخا‬
‫أقل شيوعا في الطفال عنها في كبار السن ‪.‬‬

‫ومن خواصه المميزة ‪ ،‬قدرته الفائقة على إزالخخة اللم ‪ ،‬وبخخذلك‬

‫يعتخخبر مسخخكن قخخوي إضخخافة إلخخى قخخدرته التخديريخخة ‪ ،‬ول يحتخخاج‬
‫لضافة مسكن عند استعماله ‪.‬‬

‫كما أنه يؤدي إلى فقدان الذاكرة اللحظية أثناء التخخخدير ‪ ،‬وهخخذه‬
‫ميزة أخرى يتميز بها عن أقرانه‪.‬‬

‫جدول المقارنة بين أدوية التخدير الوريدية الكثر‬

‫استعمال حاليخا‬
‫الكتامين) الك‬ ‫صخخخخخخخخخوديوم بروبافول‬
‫تالر (‬ ‫تابينتوم‬
‫تصل إلى عدة‬ ‫دورة دموية ما بين‬ ‫المخخخخخخخخخخدةالتي دورة دموية ما بين الذراع‬
‫دقائق إذا أعطي‬ ‫الذراع والمخ ‪.‬‬ ‫يحتاجهخخخخخخخخخخخخخا والمخ وهي مـن ‪ 10‬ــ ‪20‬‬
‫عن طريق الوريد‬ ‫الخخخخخدواء لبخخخخخدء ثانيــــــــــة‬
‫وقد تصل إلى‬ ‫المفعول‬
‫‪ 15 - 11‬دقيقة‬
‫إذا أعطي عن‬
‫طريق العضل ‪.‬‬
‫يعطى عن طريق‬ ‫عن طريق الوريد‬ ‫عن طريق الوريد‬ ‫طريقة الحقخخن‬
‫العضل وعن‬ ‫فقط‬ ‫فقط‬
‫طريق الوريد‬
‫وتحت الجلخخخخد‬
 ‫‪167‬‬
‫جرعة وريدية‬ ‫بدء التخدير من ‪2‬خ‬ ‫من ‪ 3‬خخ ‪ 7‬ملغ‪/‬‬ ‫الجرعخخخخخة‬
‫‪2‬ملغ‪/‬كلغ‬ ‫‪ 2.5‬ملغ‪/‬كلغ‬ ‫كلغ لدى الطفال‬
‫للطفال من ‪ 3‬خ‬ ‫‪ 6‬ملغ‪/‬كلغ‪.‬‬
‫جرعة من ‪ 8‬خ ‪10‬‬ ‫‪ 3.5‬ملغ‪/‬كلغ‬
‫ملغ‪/‬كلغ‬ ‫كبار السن ‪ 2.5‬خ‬
‫للكبار تنقص‬ ‫‪ 3‬ملغ‪/‬كلغ‬
‫جرعة كمسكن‬ ‫الجرعة إلى‬
‫من ‪ 0.5‬خخ ‪0.25‬‬ ‫‪1.5‬ملغ‪/‬كلغ ‪.‬‬
‫ملغ‪/‬كلغ‬
‫‪ 15‬خ ‪ 30‬دقيقة‬ ‫ل يزيد عن ‪10‬‬ ‫مخخخخخخخدة تخخخخخخخأثير جرعة واحدة تؤثر‬
‫قد يعطي لعدة‬ ‫دقائق يعطى بعدة‬ ‫لعدة دقائق ل‬ ‫الخخخخخخخخخدواء‬
‫جرعات ‪.‬‬ ‫جرعات أو بالحقن‬ ‫تتجاوز ‪ 15‬دقيقة‬
‫المستمر وتأثيره‬ ‫على الكثر وإذا‬
‫نفس المدة ‪.‬‬ ‫تم اعطاء أكثر من‬
‫جرعة قد تستمر‬
‫إلى ‪ 24‬ساعة‬
‫مزيل قوي لللم‬ ‫ل يؤثر على اللخم‬ ‫يزيد من اللخخخخم‬ ‫اللخخخخخم‬
‫يؤدي للسترجخاع‬ ‫يمنع السترجخخخاع‬ ‫يؤدي إلى‬ ‫السترجخخاع‬
‫السترجاع‬
‫يرفع الضغط‬ ‫يهبط الضغط‬ ‫يهبط الضغط‬ ‫الضغط داخخل‬
‫داخل الجمجمة ‪.‬‬ ‫ومضاد للتشنجات‪.‬‬ ‫ومضاد‬ ‫الجمجمخة‬
‫للتشنجات ‪.‬‬
‫يرفع ضغط الدم‬ ‫يخفض ضغط الخخدم‬ ‫التأثير على ضغط يخفض ضغط‬
‫ويزيد من عدد‬ ‫الخخدم‬ ‫الدم‬
‫ضربات القلب‬
‫يرفع ضغط الدم‬ ‫قد يؤدي إلى ألم‬ ‫إذا حقن خارج‬ ‫التأثيرات‬
‫ويزيد من‬ ‫في الذراع عند‬ ‫الوريخخد يسبب ألم‬ ‫الجانبيخخة‬
‫ضربات القلب‬ ‫الحقن ويؤديإلى‬ ‫في الذراع وإذا‬
‫ويؤدي إلى‬ ‫انقباضات‬ ‫حقن في الشريان‬
‫هلوسة وأحلم‬ ‫عضليةلإرادية‬ ‫يسبب في احتقان‬
‫مزعجة عند‬ ‫ويؤدي إلى‬ ‫‪ .‬الذراع ‪ ،‬وقد‬
‫الفاقة لهذا‬ ‫انخفاض ضغط الدم‬ ‫تصل إلى البتر ‪،‬‬
‫يحتاج إلى إفاقة‬ ‫‪ ،‬وتوقف التنفس‬ ‫ولذا يجب أخذ‬
‫خاصه المريض‬ ‫يصل إلى ‪ 2‬خخ ‪3‬‬ ‫الحيطة عند‬
‫قي عرفة‬ ‫‪ ..‬دقائخخخخخق‬ ‫الحقن ‪ ،‬وقد‬
‫مظلمة هادئة‬ ‫يؤدي إلى‬
‫وقد يعطى‬ ‫انخفاض ضغط‬
‫للمريض لتخفيف‬ ‫الدم ‪ ،‬وقد يؤدي‬
‫آلآمه إل أنه قد‬ ‫لحدوث الخ "‬
‫يؤدي إلى هذيان‬ ‫بروفيريا " عند‬
‫المريض عند‬ ‫المرضى الذين‬
‫الفاقة ول يؤدي‬ ‫لديهم استعدادات‬
‫إلى هبوط‬ ‫وراثية ‪ ،‬ويؤدي‬
‫التنفس حيث أنه‬ ‫إلى توقف‬
‫يحافظ على‬ ‫التنفس قد يطول‬
‫النعكاسات‬ ‫إلى ‪ 5‬دقائخخق ‪.‬‬
‫بالممرات‬
‫الهوائية العليا‬
‫مثل لسان‬
‫المزمار والحلق‬
‫والبلعوم ‪. .‬‬

‫ل يعطى في‬ ‫ل يعطى في حالت‬ ‫ل يعطى في‬

 ‫‪168‬‬
‫حالت ارتفاع‬ ‫انخفاض ضغط الدم‬ ‫حالت انخفاض‬
‫ضغط الدم‬ ‫والصدمخخخة ‪.‬‬ ‫ضغط الدم الشديد‬ ‫موانع الستعمخخال‬
‫وحالت ارتفاع‬ ‫والصدمة ‪ ،‬وفي‬
‫الضغط داخل‬ ‫حالت الخ "‬
‫الجمجمة ‪،‬‬ ‫بروفيريا " ‪.‬‬
‫وحالت جراحة‬
‫فتح العين ‪ ،‬وفي‬
‫حالت سوء‬
‫انقباض القلب‬
‫الناتج عن نقص‬
‫تروية عضلة‬
‫القلب ‪ ،‬وانسداد‬
‫الشريان التاجي‬

‫جدول يوضح النسخخبة المئويخخة لحخخدوث اللخخم ‪ ،‬وجلطخخة اللتهخخاب‬

‫الوريدي بعد أخذ أدوية التخدير عخخبر الوريخخد فخخي وريخخد عريخخض ‪،‬‬
‫ووريد صغير في خلف اليد أو الساعد ‪.‬‬

‫العامل أو الدواء‬ ‫اللتهاب الوريخخدي اللخخخخخخخم‬

‫التخثري‬
‫وريخخخخخخد وريخخخخخد وريخخخخخد وريخخخخد‬
‫كبير‬ ‫صغير‬ ‫كبير‬ ‫صغير‬
‫‪% Thiopental 2.5‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬
‫‪Methohexital 1%‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪21‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬
‫‪Propofol‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬
‫‪Etomedate‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪20‬‬
 ‫‪169‬‬

‫الباب الثاني‬

‫الفصل الثالث‬

‫المرخيات العضليه‬
 ‫‪170‬‬

‫المرخيات العضلية‬

‫من أهم الكتشفات الطبيةخلل القرن الماضى اكتشاف عمليخخة‬

‫التخدير العام الذى أدى الى عدم احساس المريخخض بخخاللم اثنخخاء‬
‫اجخخراء العمليخخات الجراحيخخة‪,‬ولكخخن ذلخخك خلخخق صخخعوبات لخخدى‬
‫الجراحين فى تطبيق التقنيات الجراحية المتطخخورة نتيجخخة عخخدم‬
‫استرخاء العضلت وعدم وجود عقار يؤدى الى حالة السخخترخاء‬
‫هذه ‪.‬‬

‫فكان من الضرورى زيادة جرعة التخدير للوصول الى حالخخة مخخن‬

‫التخدير العميق يصخخاحبة اسخخترخاء فخخى العضخخلت ممخخا أدى الخخى‬
‫ظهخخور أعخخرض جانبيخخة وخيمخخة علخخى القلخخب والجهخخاز التنفسخخى‬
‫كنتيجة للجرعه ‪.‬‬

‫أستمر ذلك حتى بدايخخة الثلثينيخخات مخخن القخخرن الماضخخي حيخث‬

‫اكتشخخف اسخختخدام أسخخهم مسخخمومة تسخختخدمها بعخخض قبخخائل‬
‫المازون فى أمريكيخخا الجنوبيخخة ينتخخج عنهخخا المخخوت نتيجخخة شخخل‬
‫جميع العصاب العضلية‪ ,‬وهذه السخخهم مسخخمومة بمخخادة سخخمية‬
‫تسمى كورارين أصبحت موضع اهتمام البحات الطبية‪ ,‬و تعتخخبر‬
‫مادة كورار)‪ (curare‬هى المادة الخام النشخخطة فخخى هخخذا السخخم‬
‫وبالتالى شكلت هذه المادة أسخاس الدراسخات العلميخة المبكخرة‬
‫فى علم الصيدلة للمرخيات العضلية‪.‬‬

‫فى البداية استخدم العقار المخخؤدى الخخى ارتخخخاء العضخخلت فخخى‬

‫حالت بسيطة جدا ً و بجرعات صغيرة و ذلك كعامل مسخخاعد فخخى‬
‫بعض العمليات الجراحية‪,‬و لم يكن استخدامة روتيني خا ً ومخخع ذلخخك‬
‫فلقخخد كخخان هنخخاك تقخخدير عخخام فخخى الوسخخط الطخخبى للعقخخار‬
‫المكتشف) )‪ curare‬الذى استخدم بجرعات كبيرة للوصخخول الخخى‬
‫حالة الأسترخاء العضلي ‪,‬و كذلك نصح باسخختخدام هخخذا العقخخار و‬
‫بجرعات أكبر فى العمليات التى تستغرق زمن طويخخل بخخدل مخخن‬
‫التخدير العميخخق و كخخان هخخذا هخخو أسخخاس اسخختخدام عقخخار حصخخر‬
‫استجابة العصب العضلى فى التخدير‪.‬‬
 ‫‪171‬‬
‫و سمحت هذه الطريقة بزيادة الهتمخخام بخخالمريض بعخخد العمليخخة‬
‫الجراحيخة وفخى العنايخة الفائقخة فتمكخن الجراحخون مخن اجخراء‬
‫العمليات الجراحية المعقدة بالتخدير الغير عميق و بدون التخخأتير‬
‫الشديد على وظائف الجسم الحيوية مثل الجهاز الدورىوالقلب‪.‬‬

‫وأول استعمال لهخخا خلل سخخنة ‪ 1942‬عخخن طريخخق) ‪Johnso and‬‬

‫‪ ( Grifth‬فى مونتريال حيث استعمل الكورارين لتسهيل عملية‬
‫ارتخاء العضلت عند تخدير المريض بمادة السيكلوبروبان‪.‬‬

‫( فخخى سخخنة ‪ 1946‬فخخى‬ ‫وتمكن العالمان ) ‪Halton and Gray‬‬

‫ليفربول من اجراء دراسخخة بحثي خة علخخى اسخختعمال تيوبوكخخوراين‬
‫كمرخى عضلى فى أكثر من ‪ 1000‬حالة مع أنخخواع مختلفخخة مخخن‬
‫الدويخخة المخخخدرة اسخختغرقت الدراسخخة ‪ 6‬سخخنوات توصخخل الخخى‬
‫استنتاج فوائده فخخى اى عمليخخة تخخخدير يتطلخخب اسخختعمال منخخوم‬
‫ومسكن و مرخى عضلى و هو ما سمى بثالوت التخدير‪.‬‬

‫مكانيكية عمل الناقلت العصبية العضلية‬

‫قبل التعرف على المرخيات العضلية و طريقة عملها و أنواعها‬
‫يجب أخد فكخخرة وجيخخزة عخخن مكانيكيخخة عمخخل النخخاقلت العصخخبية‬
‫العضلية الستايل كولين )‪ ( acetyl choline‬الناقل العصخخبى فخخى‬
‫النهايخخات العصخخبية العضخخلية و الخخذى يتخخم افخخرازه مخخن النهايخخة‬
‫العصبية ما قبل التصال مع العضلة بمرور التنبيه العصبى كجهد‬
‫كهربائى خلل النهايات العصبية والتى تعمل علخخى منخخع تسخخرب‬
‫النبضة الكهربائية أثناء مرورها بالمحخخاور و بالتخخالى يخخؤدى ذلخخك‬
‫الى زيخخادة سخخرعة انتقخخال النبضخخة أو الستشخخارة العصخخبية فخخى‬
‫التجاة المعاكس لجسم الخلية ‪.‬‬

‫ينتهى المحور))‪Axon‬بنهايخخات دقيقخخة تسخخمى نهايخخات عصخخبية))‬

‫‪Nerve Ending‬يوجخخد بهخخا انتفاخخخات تسخخمى عقخخدة التشخخابك )‬
‫‪ ( Synapatic Knob‬تتشابك مع العضلة عند منطقة تسمى منطقة‬
‫التشابك ووظيفتها نقل النبضة العصبية من العصب الى الخليخخة‬
‫العضلية فالمرسلت العصبية توجخخد فخخى الجخخزء المنتفخخخ لنهايخخة‬
‫العصب وهى مخزنة فى حويصلت التخزين قبل غشخاء مخا قبخخل‬
‫التشابك)‪ (Presynaptic membrane‬ويطلق على النسخخيج مخخا بعخخد‬
‫التشابك ‪(Postsynaptic membrane).‬‬
 ‫‪172‬‬
‫كيفية عمل التصال العصبي العضلى‪-:‬‬

‫من أهم خصاص العصب العضلى هو الستثارة لحداث النقباض‬

‫العضلي‪ ,‬وهى القدرةعلىالستجابة لمنبه ما ومن ثم توليخد قخوة‬
‫بواسطة العضله عند وصول النبضة العصبية الخخى نهايخخة العصخخب‬
‫يتم فتح قنوات الكالسيوم حيت يتدفق الى داخل نهايخخة العصخخب‬
‫مما يؤدى الى التحام حويصلت تخزين استيل كولين مع الجدار‬
‫الداخلى لغشاء منطقة ما قبل التشابك فينتخخج عخخن ذلخخك افخخراز‬
‫المرسل العصبى الى منطقة شق التشابك حيخخت ينفخخد و يتحخخد‬
‫مع غشاء منطقة ما بعد التشخخابك ممخخا يخخؤدى الخخى تغيخخر نفخخاديه‬
‫غشاء ما بعد التشخابك نحخو الصخوديوم و ذلخك عخن طريخق فتخح‬
‫القنوات الخاصة به فيتدفق الصوديوم الى داخخخل الخليخخه يتبعخخة‬
‫خخخروج البوتاسخخيوم مؤديخا ً الخخى حخخدوت نبضخخة كهربائيخخة بالخليخخة‬
‫العضلية مما يسبب فى انقباضها‪.‬‬
‫ونضريا ً يمكن ارخاء العضلة لو تم ايقاف هذه العملية‬

‫المرسلت العصبية ) ) ‪Neurotrasmitters‬‬

‫يتم افراز المرسلت العصخخبية بواسخخطة الخليخخة العصخخبية )‪Nerve‬‬
‫‪(cell‬ويتم انتقال المرسل العصخخبى الخخى مكخخان التخخأتير بواسخخطة‬
‫سخخائل الخليخخا‪,‬أى أن تخخأتير المرسخخلت العصخخبية محخخددا ً بمكخخان‬
‫الفراز ) تأثير موضعى(‪ .‬العصب يسمى بما يحتويه ويفرزه من‬
‫سخخائل العصخخب‪ ,‬فالخليخخة العصخخبية الخختى تفخخرز اسخختيل كخخولين‬
‫تسمى بالخلية ))‪ Cholinergic‬وعمليخخة تكخخوين المرسخخل العصخخبى‬
‫أسيتل كولين تتخخم عنخخد دخخخول الكخخولين ) ‪ (Choline‬الخخى داخخخل‬
‫النهايات العصخخبية حيخخث يتخخم اسخختلته )‪ (Acetylation‬الخخى اسخختيل‬
‫) ‪Cholin-‬‬ ‫كولين بواسخطة أنزيخم يسخمى مغيخر الكخولين‬
‫‪ (acetyltransferase‬بعد ذلخخك يتخخم تخزيخخن السخخيتل كخخولين فخخى‬
‫حويصلت التخزين لحفظه من الستقلب بوسطة انزيم اسخخترز‬
‫كولين ‪. ) (Choline estrase‬‬

‫كيفية حدوث عملية استثارة العصب العضلى‪-:‬‬

‫عندما تكون الخلية فخخى حالخخة اسخختقرار فخخان وسخخطها الخخداخلى‬
‫يحمل شحنة سالبة و تسمى هذه الشخحنة بطاقخة وضخع الغشخاء‬
‫نتيجة تركز ايونات الصوديوم خارج الخلية و ايونخات البوتاسخخيوم‬
‫داخلها ‪.‬حيت ان نفادية الغشاء ليخخون البوتاسخخيوم تكخخون اعلخخى‬
‫بكتير من نفادية ايخخون الصخخوديوم و نتيجخخة لفخخرق الخختركيز فخخأن‬
‫أيونات البوتاسيوم تتسرب من داخل الخلية الخخى خارجهخخا ممخخا‬
‫يجعل داخل الخلية سخخالب الشخخحنة و هخخذا يخخؤدى الخخى حالخخة مخخن‬
‫الستقطاب ‪.‬‬
 ‫‪173‬‬
‫عندما يتم افراز المرسل العصخخبى مخخن النهايخخات العصخخبية فخخأنه‬
‫يتحد مخخع المسخختقبلت الخاصخخة بخخه فخخى غشخخاء منطقخخة مخخا بعخخد‬
‫التشخخابك ممخخا يخخؤدى الخخى اسخختثارة و حخخث المسخختقبلت فتفتخخح‬
‫قنوات ايون الصوديوم و يتدفق الصوديوم داخل الخلية العصبية‬
‫فيحدث تعادل لجزء من الشحنة السالبة داخل الخلية وينتخخج عخخن‬
‫ذلك زيادة طاقة الغشاء و يصخبح غشخاء الخليخة فخى حالخة ازالخة‬
‫الستقطاب ‪) (Depolarization‬اى فى حالة استثارة و قخخابل لنقخخل‬
‫النبضة العصبية‪.‬‬
‫وتستمر عملية ازالة الستقطاب لكخخثر مخخن عشخخرين جخخزء مخخن‬
‫الثانية‪ ,‬يعقبة خروج البوتاسيوم معخخدل ً للشخخحنه و يطخخرد بعخخدها‬
‫الصوديوم من داخل الخلية و يعود البوتاسيوم الى داخلها فتعود‬
‫طاقة الوضع للغشخخاء كمخخا فخخى السخخابق‪,‬و تسخخمى هخخذه العمليخخة‬
‫بعودة الستقطاب‪.‬‬

‫الغرض من المرخيات العضلية‬

‫أصخخبح اسخختعمال الدويخخة المرخيخخة للعضخخلت جخخزء مهخخم فخخى‬
‫التطبيقات العلمية و العملية لعلخخم التخخخدير خلل السخختين سخخنة‬
‫الخيرة ومن اهم استخداماته ‪-:‬‬
‫‪ -1‬كمرافق للمخدرات العامة ‪ -:‬أثناء العمليات الجراحية لرخخخاء‬
‫العضلت وتوسيع الجرح لتسهيل العمليخخات الجراحيخخة للحصخخول‬
‫على جراحةافضل‪.‬‬
‫‪-2‬لتسهيل ادخال المناظير فى الجهازين التنفسخخى و الهضخخمى‬
‫و لدخال القسطرة الحنجرية ‪.‬‬
‫‪ -3‬تسخختعمل المرخيخخات العضخخلية داخخخل غخخرف العنايخخة المركخخزة‬
‫لمرضى تحت جهاز التنفس الصناعى لمنع مكافحة المريض‪.‬‬
‫‪-4‬منخخخع الحخخخوادث العارضخخخة فخخخى العلج بواسخخخطة الصخخخدمات‬
‫الكهربائية لمرض الجهاز العصبى‪.‬‬
‫‪ -5‬فى تشخيص مرضى الوهن العضلى‪.‬‬

‫تصنيف المرخيات العضلية‬

‫‪ -1‬المرخيات العضلية الستقطابية ‪Depolarizing muscle Relaxants‬‬
‫* ومنها السكسينيل كولين ‪ Succiny/cholin‬المسمى بالسكولين‪.‬‬
‫‪ -2‬المرخيات العضلية الغير استقطابية ‪non Depolarizing muscle‬‬
‫ومنها‪:‬‬
‫أ‪ -‬طويلة المفعول‪ *Long - acting----------------------‬‬
‫كورارين‪d-tubocurarine--------‬‬ ‫‪‬‬
‫ميتاكيورين‪Metacurin-----‬‬
 ‫‪174‬‬
‫‪Gallamine ----------‬‬ ‫قالمين‬
‫بانكروينم ‪Pancuronium -------‬‬
‫بيبكيوروينم‪Pipecuronium -------‬‬
‫‪Doxaurium ------‬‬ ‫دوكساكيوريم‬

‫ب‪ -‬متوسط المفعول ‪Intermediate - acting *--------------‬‬

‫اتراكيوريم‪ Atracurium------------‬‬
‫سيس اتراكيوريم ‪Cisatracurium ------‬‬
‫فاكرورنيم ‪Vecuronium ------------‬‬
‫روكرونيم ‪Rocuronium ------------‬‬

‫ج‪ -‬قصيرة المفعول ‪Short- acting *-------------------‬‬

‫‪Mivacurium ---------‬‬ ‫ميفيكيوريم‬
‫رباكيوريم ‪Rapacurorium ---------‬‬

‫المرخى العضلى المثالى‬

‫ان يكون غير استقطابى‪.‬‬ ‫‪.1‬‬

‫سريع المفعول‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫ذو تاثير قصير المدة ‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫الفاقة سريعه و بدون مضاد له‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫ل يخخؤتر علخخى القلخخب او الخخدورة الدمويخخة ول علخخى‬ ‫‪.5‬‬
‫العصب السباتى‪.‬‬
‫ل يفرز مادة الهستامين من الجسم‪.‬‬ ‫‪.6‬‬
‫ل يتجمع بالجسم و ناتج ايضة غير فعال‪.‬‬ ‫‪.7‬‬
‫يتم ايضة عن طريق الخاصية الفيزوكيميائه ‪.‬‬ ‫‪.8‬‬
 ‫‪175‬‬
‫خواص المرخيات العضلية الستقطابية‬
‫يوجد منها دواء واحد مستعمل وهو السكساميثونيوم‬
‫السكساميثونيوم‬
‫خواصة ‪-:‬‬
‫‪ -1‬يؤدى الى استقطاب بالنسجة العضلية و يمنع حدوت العوده‬
‫من الستقطاب و ذلك لفقخخد حساسخخية الغشخخاء العضخخلى لمخخادة‬
‫الستيلى كولين‪.‬‬
‫‪ -2‬يؤدى الى ارتعاش و تشنج عضلى يسمى ‪Twich‬او ‪Fasciculatio‬‬
‫‪ n‬و يعقبة السترخاء وهذا التشنج يؤدى الخى الم العضخلت بعخد‬
‫الفاقة‪.‬‬
‫‪-3‬ل ينتهى مفعوله بواسطة النيوستجمين‪.‬‬
‫‪ -4‬يزداد مفعوله بواسطة النفلورين واليزوفلخخورين والسخختيل‬
‫كخخخخولين و القلويخخخخة و انخفخخخخاض درجخخخخة حخخخخرارة المريخخخخض و‬
‫المغينسيوم‪.‬‬
‫‪- 5‬يتم مقاومته بواسطة اليثير و الهالوثين و حموضة الدم‪.‬‬
‫‪ -6‬ينفصخخل بسخخرعة عخخن المسخختقبل عنخخد التصخخال العضخخلى‬
‫العصبى‪.‬‬
‫‪ -7‬يتم ايضه بأنزيم الكولين استريز الكاذب و المسخخمى بكخخولين‬
‫استريز البلزما‪.‬‬
‫‪ -8‬ل تظهر العضله علقة التلشى ‪Fading‬فى منحنخخى التخطيخخط‬
‫الكهربخخائى للعضخخلت نتيجخخة التنبيخخة الكهربخخائى المتقطخخع أو‬
‫التكرارى‪.‬‬
‫‪ -9‬قخخخد يتحخخخول مخخخن مرخخخخى اسخخختقطابى الخخخى مرخخخخى غيخخخر‬
‫استقطابى) )‪ Daul block‬عند اعطخخاء اكخخثر مخخن حقنخخة واحخخده او‬
‫اكثر من جرعة واحخخدة وهخخذه المرخيخخات مثخخل السكسخخاميثونيوم‬
‫يتم ايضها بأنزيم الكولين استريز ولخخذلك فخخأن مفعولهخخا يطخخول‬
‫فى حالة نقص هذا النزيم او فى حالة وجود انزيم غير سوى او‬
‫مشوه جينيا ً و غير طبيعى‪.‬‬
‫أسباب نقص أنزيم كولين استريز‪-:‬‬
‫‪ -1‬فقر فى الدم أو نقص فى التغدية‪.‬‬
‫‪ -2‬العلج الطويل بوسطة اشعة‪.x -‬‬
‫‪ -3‬حالت التسمم بمواد الفسفور العضوية‪.‬‬
‫‪-4‬حالت هبوط القلب‪.‬‬
‫‪-5‬حالت هبوط الكلى و التسمم بالبولينا ‪.‬‬
‫‪ -6‬الحمل‪.‬‬
 ‫‪176‬‬
‫‪-7‬مرض الوهن العضلى ‪. Mysthenia gravis‬‬
‫‪ -8‬الربو الشعيبى ‪.‬‬
‫‪ -9‬هبوط الغده الدرقية‪.‬‬
‫‪ -10‬حلت السمنة المفرطة‪.‬‬
‫‪-11‬بعد العلج بقطرت العين اكثيوبيت ‪.‬‬
‫‪ -12‬عند استعمال القلب الصناعى ‪.‬‬
‫‪-13‬بعض انواع السرطانات ‪.‬‬

‫الكولين استريز المشوه او غير الطبيعى جينيًا‪-:‬‬

‫‪-1‬تشوه غير كامل و يوجد فى ‪ %15‬مخخن النخخاس و تكخخون نسخخبة‬
‫النزيخخم غيخخر الطبخخبيعى حخخوالى ‪ %40‬ويسخختمر توقخخف التنفخخس‬
‫لفخخخختره تمتخخخخد مخخخخن ‪ 10‬الخخخخى ‪ 15‬دقيقخخخخة عنخخخخد حقنهخخخخم‬
‫بالسكساميثونيوم‪.‬‬
‫‪ -2‬تشخوة كامخل ‪ Homogen‬ويصخاب ‪ 1:3000‬مخن النخاس و تكخون‬
‫نسبة النزيمخخات الغيخخر طبيعيخخة حخخوالى ‪ %80‬والطبيعيخخة ‪%20‬و‬
‫تستمر فترة توقف التنفس بعخخد اعطخخاء السخخكولين عنخخد هخخؤلء‬
‫ساعات و من الطبيعى السخختمرار فخخى التنفخخس الصخخناعى فخخى‬
‫كلتا الحالتين الى ان يسترد المريخخض تنفسخخة الطخخبيعى ويمكخخن‬
‫اعطخخاء انزيخم كخولين اسختريزعلى شخكل دم طخازج مخن مريخض‬
‫طبيعى‪.‬‬
‫التخخأتيرات الجانبيخخة و المضخخاعفات الخختي قخخد تنتخخج عخخن‬
‫السكساميثونيم ‪-:‬‬
‫‪ -1‬الم بالعضلت بعد العملية‪.‬‬
‫‪-2‬زيادة الضغط داخل المعدة ‪.‬‬
‫‪-3‬زيادة الضغط داخل العين ‪.‬‬
‫‪-4‬زيادة فى مستوى البوتاسيوم فى البلزما ‪.‬‬
‫‪-5‬نقص فى عدد ضربات القلب و قد يؤدى الى توقف القلب ‪.‬‬
‫‪-6‬تفخخاعلت الحساسخخية و زيخخادة مخخادة الهسخختامين مخخن بعخخض‬
‫الشخاص الذين لديهم ارتفاع لمعدل الحساسية‪.‬‬
‫‪ -7‬حث ضاهرة الحمى الخبيثة‪.‬‬
‫‪ -8‬عدم عودة التنفس عند عدم وجود انزيم كخخولين او مسخختواه‬
‫فى الدم تحت الطببيعى‪.‬‬
‫‪ -9‬ظاهره التحول الى مادة غير اسخختقطابية و اسخختطالة فخخترة‬
‫توقف التنفس ‪.‬‬
‫موانع الستعمال‪-:‬‬
 ‫‪177‬‬
‫زيادة او ارتفاع فى معدل البوتاسيوم فى الدم ‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫كولين استريز غير سوى جينيًا‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫زيادة الضغط داخل العين ‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫الحساسية المفرطة ‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫للذين يوجد لديهم مرض الحمى الخبيثة الوراثى ‪.‬‬ ‫‪.5‬‬
‫الستعمال السريرى‪-:‬‬
‫الجرعة ‪ 1.5 -1‬ملغ‪ /‬كلغ‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫سريع البداية خلل دقيقة واحده ‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫قصير المفعول ‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫يعطى عن طريق الوريد او في العضل او تحت الجلد‬ ‫‪.4‬‬
‫‪.‬‬
‫يفيد للتنبيب فى حالت المعدة الممتلئه ‪.‬‬ ‫‪.5‬‬
‫يفيد فى حالت الصدمة الكهربائيه للمرض العصبيه‪.‬‬ ‫‪.6‬‬

‫الحمى الخبيثه‬

‫تسمى بمرض الحمى الخبيثة الورثى او ارتفاع الحرارة الخخخبيث‬

‫و هذا المرض وراثي و ينتقل فى العائلة الواحدة كمرض وراثى‬
‫سائد )‪ Dominant)‬وغالبا ً ما يكخخون المعرضخخين لخخه مصخخابين باحخخد‬
‫المرض العضلية الورثية الخرى‪.‬‬
‫وتحدت الحمى الخبيثة بعد حقخن مخادة معينخة فىجسخم المريخض‬
‫المعرض لها او يحمل الجين الخاص بالمرض واهم الدوية الخختى‬
‫تخخؤدى الخخى الحخخرارة الخبيثخخة هخخى السكسخخاميثونيوم وجميخخع‬
‫المخدرات الستنشاقية‪.‬‬
‫حيت تبداء الحخخرارة بالارتفخخاع تخخدرجيا ً لمعخخدل يصخخل الخخى )‪(0.5‬‬
‫درجة مئويه كل فترة ‪ 15‬دقيقة وذلك بعد حقن الدواء بخخدقائق ‪.‬‬
‫واول العلمخخات غالبخخا ً مخخا تكخخون تشخخنج عضخخلى فخخى العضخخلت‬
‫الماضغة و انغلق الفكين بشدة‪.‬‬
‫م او اكخختر و تقضخخى علخخى المريخخض‪.‬‬ ‫و قد تصل الحرارة الخخى ‪ْ 42‬‬
‫والخلل يكمن داخل الخلية العضلية و خاصخخة فخخى مكخخان تخزيخخن‬
‫الكالسيوم )‪ (sarcoplasmic reticulum‬حيت يفشل هذا الجزء من‬
‫الخلية فى التقاط مادة الكالسيوم بعد أفرازها مما يخخوئدى الخخى‬
‫تراكمهخخا فىالسخخايتوبلزم بالخليخخة و مخخن جهخخة اخخخرى يتخخم قخخدح‬
‫شخخرارة اطلق الكالسخخيوم الخخى السخخيتوبلزم فيخخزداد تكاثفخخة‪.‬‬
‫وتجمع الكالسيوم يؤدى الى تقلص مستمر فى اللياف العضلية‬
 ‫‪178‬‬
‫مخختزامن مخخع تفريخخغ للجيليكخخوجين المخخخزون فخخى الكبخخد كمخخادة‬
‫لنتاج الطاقة اللازمة للتقلص و النقباض العضلى وبذلك يحدت‬
‫زيخادة فخى اسخختهلك الكسخخجين و انتخخاج حمخخض اللبنيخخك وثخانى‬
‫اكسيد الكربون و تنطلق الحراره نتيجة النقبخخاض و اسخختهلك و‬
‫حخخرق الطخخاقه و الكسخخجين ممخخا يخخؤدى الخخى نفخخاد مركبخخات‬
‫الفوسفات الثلثية وهذا يعرقل خروج الصخخوديوم مخخن الخليخخة و‬
‫دخول البوتاسيوم اليها و بالتالى يرتفخخع البوتاسخخيوم فخخى الخخدم‬
‫مهددا الحياه‪.‬‬

‫اعراض الحمة الخبيثة و علماتها‪-:‬‬

‫‪ -1‬تشنج فى العضلت و تلحظ فى ‪ %75‬من دون العشرين من‬
‫الحاملين للجين ‪.‬‬
‫‪-2‬ارتفاع شديد متوالى و مستمر للحراره‪.‬‬
‫‪ -3‬سرعة فى التنفس ‪.‬‬
‫‪ -4‬تسارع فى القلب وعدم انتظام ووجخخود موجخخات خارجخخة قخخد‬
‫ينتهى برجفان للقلب‪.‬‬
‫‪-5‬حموضة فى الدم ‪.‬‬
‫‪ -6‬نقص فى اكسجة الدم مع زرقة فى الطراف‪.‬‬
‫‪ -7‬زيادة البوتاسيوم فى الدم و نقص فى الكالسيوم‪.‬‬
‫‪ -8‬الكزاز الكلسى ‪. Tetany‬‬
‫‪-9‬ارتفاع فى انزيمات الكرياتين فسفوكاينيز‪.‬‬
‫‪-10‬تكسر كرات الدم الحمراء‪.‬‬
‫‪-11‬هبوط فى الكلى ‪.‬‬

‫العلج‪-:‬‬
‫‪ -1‬ايقاف التخدير و العمليه فورا ً ‪.‬‬
‫‪ -2‬استعمال جهاز تخدير لم تدخلة المخدرات الستنشاقية ‪.‬‬
‫‪ -3‬إعطاء اكسجين بنسبة ‪ %100‬و اجراء تنفس صناعى ‪.‬‬
‫‪ -4‬تبريخخد المريخخض ووضخخع كمخادات ثلخخج و خصوصخا ً تحخخت البخخط‬
‫ويفضخخل غسخخل المعخخده بمحلخخول بخخارد كطريقخخه اضخخمن واسخخرع‬
‫لتخفيض حرارة المريض‪.‬‬
‫‪ -5‬اعطاء مادة البروكين ‪40-30‬ملغ لكل كلغ مخخن وزن المريخخض‬
‫فى الوريد مباشرة والسخختمرار علىشخخكل حقخخن مسخختمر بنسخخبة‬
‫‪ %6.0‬مع محلول البيكربونات لتعديل الحموضة ومخخادة مخخانيتول‬
‫لدرار البول و قد يتخم اعطخاء انسخولين مخع سخكرلعادة ادخخال‬
‫البوتاسيوم للخلية‪.‬‬
 ‫‪179‬‬
‫‪-6‬اعطاء سوائل فى الوريد ويفضل محلول ‪ %0.18‬دكستروز ‪.‬‬
‫‪ -7‬اعطاء مادة الدانترولين كمادة مضادة للحمى الخبيثة‬
‫بالطريقه التية‪-:‬‬
‫أ‪ -‬يتم حقن دانخخترولين ‪ 2-1‬ملخخغ ‪ /‬كلخخغ كخخل ‪ 5‬دقخخائق حخختى يتخخم‬
‫التحكم فى تانى اكسيد الكربون الناتج‪.‬‬
‫ب‪ -‬يتم اعطاءه بعد ذلك عن طريق الفخخم جرعخخه كخخل ‪ 8‬سخخاعات‬
‫لمدة ‪ 48‬ساعة ‪.‬‬
‫‪ -8‬يجب مراقبة تانى اكسيد الكربون الناتخخج و الضخخغط الوريخخدى‬
‫المركزى و ضغط الدم الشريانى و تخطيط القلب و البول ‪.‬‬
‫‪ -9‬سلسله من تحاليل غخخازات الخخدم و التجلخخط و شخخوارد الخخدم و‬
‫خاصة البوتاسيوم و السكر‪.‬‬
‫‪ -10‬مضخخادات عخخدم انتضخخام تسخخارع القلخخب قخخد يحتخخاج اليهخخا‬
‫المريض ‪.‬‬
‫‪ -11‬رافعات الضغط كالدوبامين ربما تكون مفيدة ‪.‬‬
‫‪-12‬يجب معالجة الحالة فى العناية المركخخزةه لمخخدة ‪ 48‬سخخاعة‬
‫على القل ‪.‬‬
‫‪ -13‬القارب من الدرجة الولى يجخخب الكشخخف عليهخخم و اجخخراء‬
‫كشف تجربة التعرف على الحمى الخبيثة بالطريقه التيه‪:‬‬
‫اخذ عينخخه مخخن احخخدى عضخخلت المريخخض وتعريضخخها للهخخالوثين و‬
‫الكافائين فنلحظ تحت الميكروسكوب انقباض العضله التى تخخم‬
‫اخدها من الشخص الحامل لمرض الحمى الخبيثة ‪.‬‬

‫المرخيات العضلية غير الستقطابيه او المانعه‬

‫لتبدل الستقطاب‬

‫خواصها‪.:‬‬
‫‪ (1‬تحتخخل هخخذة المركبخخات ثغخخرات معينخخة فخخى الغشخخاء‬
‫النهائى للتصال العضخخلى العصخبى و تمنخع وصخول المخادة‬
‫الناقلة ] أستيل كولين [ من الوصول الى اللياف العضلية‬
‫و ل تتركها ال بعخخد انخفخخاض مسخختوى تركيزهخخا الخخى درجخخة‬
‫معينة و ارتفاع مستوى المادة الناقلة الى مستوى يجعلهخخا‬
‫تتغلخخب عليهخخا فتجليهخخا عخخن موقعهخخا و تحتخخل مكانهخخا و‬
‫تستأنف المادة الناقلة عملها مرة اخرى‪.‬‬
 ‫‪180‬‬
‫‪ (2‬ل تحدت اى تشخنج عصخبى ))))‪Twich‬قبخل السخترخاء‬
‫كما فى حالة السكولين‪.‬‬
‫‪ (3‬يتنخخخاقص ارتفخخخاع المنحنخخخى الخخخذى يحدثخخخة التخخخأثير‬
‫الكهربائى المتقطع الربخخاعى للعضخخله تخخدرجيا ً كمخخا يحخخدت‬
‫نفخخس الفعخخل عنخخد التنخخبيه الكهربخخائى المسخختمر ويسخخمى‬
‫بالثلشى))))‪.fading‬‬
‫‪ (4‬تعطى العضلة استجابة اكبر من السخختجابة السخخابقة‬
‫عقب فترة الاستراحة بعد التنبية الكهربائى و الذى يسمى‬
‫بالتسجيل بعد التنبيخخة الكهربخائى المسختمر ‪Post- Titanc)).‬‬
‫‪((Facilitation‬‬
‫‪ (5‬المواد االمضادة لنزيمات االكخولين اسختربز تعخاكس‬
‫عمل تاثير المرخيات العضخخلية الغيخخر اسخختقطابيه واهمهخخا‬
‫النيوستجمين‪.‬‬
‫‪ (6‬كخخل المرخيخخات العضخخلية الغيخخر اسخختقطابية بطيئة‬
‫التخخخخاثير و اسخخخخرعها يعمخخخخل خلل ‪ 2-1‬دقيقخخخخه و هخخخخو‬
‫الروكرونيوم‪.‬‬
‫‪ (7‬تذوب فى الماء‪.‬‬
‫تاتيرها يقل بالدرينالين و الستيل كولين‪.‬‬ ‫‪(8‬‬
‫يزداد مفعولها بكل مواد التخدير الستنشاقية و‬ ‫‪(9‬‬
‫المغنيسيوم فى الدم‪.‬‬
‫تبريد المريض يعاكس عملها‪.‬‬ ‫‪(10‬‬
‫حموضة الدم ترفع من زمن و درجة التاثير‪.‬‬ ‫‪(11‬‬

‫الكورارين أو تيوبوكورارين ‪Tobocorarine‬‬

‫اول مرخي عضلي استخدم سنة ‪ 1942‬يبدا العمل بعخخد ‪ 3‬دقخخائق‬
‫مخخن حقنخخه فخخى الوريخخد و يسخختمر حخختى ‪ 30‬الخخى ‪ 60‬دقيقخخة‬
‫والجرعة‪ 0.25 – 0.5 -:‬ملغ‪ /‬كلغ‪.‬‬
‫خواصه‪-:‬‬
‫يؤدى الى اطلق مادة الهستمين‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬يخفض ضغط الدم بقيمخخة كخخبيره وخاصخخة علخخى‬
‫كبخخار السخخن ومرضخخى القلخخب بسخخبب شخخلل العقخخد‬
‫العصبية الغير اراديه‪.‬‬
‫‪ ‬قد يحخخدث تقلخخص للشخخعب الهخخوائيه بعخخد اطلق‬
‫مادة الهستامين ولهذا يجب تجنبة فى حلت الربو‪.‬‬
‫‪ ‬قد يحدت طفح جلدى احمر فى الصدر و الرقبة‬
‫نتيجة الهستامين المفرز‪.‬‬
 ‫‪181‬‬
‫‪ ‬يفضل هذا الدواء فى الحالت التى تحتاج الخخى‬
‫تخفيض ضغط الدم ول يفضل فى غيرها ‪.‬‬
‫‪ ‬يحدث ايضخخة عخخن طريخخق الكلخخى بنسخخبة ‪ %50‬و‬
‫حوالى ‪ %20-10‬عن طريق الكبد ولهذا فخخأن تخخاثيرة‬
‫يطول عند الفشل الكلوى‪.‬‬

‫بانكرونيوم ‪Pancronium‬‬
‫‪Pavelon.‬‬ ‫و يسمى تجاريا بالبافلون‬
‫الخواص‪-:‬‬
‫‪ ‬اول استعمال له سنة ‪. 1964‬‬
‫تركيبتة هرمونيه من السترويد ‪.‬‬
‫‪ ‬طول المفعول ‪ 40-20‬دقيقة وبداية بطيئة ‪ 3‬دقائق‬
‫‪ ‬يتم اغلب ايضه عن طريق الكلى و ‪ %40‬عخخن طريخخق‬
‫الكبد و لهذا ل يستخدم فى الفشل الكلوى ‪.‬‬
‫‪ ‬يطلق مادة التورادرينالين و يؤدى الى ارتفخخاع ضخخغط‬
‫الدم وزيادة ضبات القلب و لهذا يفيد فخخى حخخالت هبخخوط‬
‫ضغط الدم الشريانى و يمنع اعطائة فخخى حخخالت ارتفخخاع‬
‫ضغط الدم‪.‬‬
‫‪ ‬ل يفرز الهستامين ‪.‬‬
‫‪ ‬له تاتير مباشخخر علخخى العصخخب السخخمبتاوى و العصخخب‬
‫البهر ‪.‬‬
‫‪ ‬يهبط مفعول انزيم الكولين استريز و لهذا يؤدى الى‬
‫زيادة مفعول الدويه التى يتم ايضها بوسطة هذا النزيم‬
‫متل السكولين و الميفاكيوريم ‪.‬‬

‫الجرعة‪ 0.05-0.1 -:‬ملغ‪ /‬كلغ‬

‫بيبى كيورونيم‪Pipecuronium :‬‬

‫‪ :-‬خواصه‬
‫‪ ‬يشابة البانكرونيم ‪.‬‬
‫‪ ‬اكتشف سنه ‪ 1980‬فى المجر‪.‬‬
‫‪ ‬يتميز بقلة تأثيره على القلب و الدوره الدمويه ‪.‬‬
‫‪ ‬ليطلق الهستامين‪.‬‬
‫‪ ‬اليخخض ‪ %70‬عخخن طريخخق الكلخخى و ‪ %20‬عخخن طريخخق‬
‫الكبد ‪.‬‬
 ‫‪182‬‬
‫‪ ‬تطخخول مخخدة تخخاثيره فخخى حخخالت الفشخخل الكلخخوى و‬
‫هبوط الكبد‪.‬‬
‫‪ ‬يفضل استعمالة فى حخخالت مرضخخى القلخخب و عخخدم‬
‫استقرار الدورة الدمويه و ارتفاع ضغط الدم الشريانى‪.‬‬

‫دوكساكيوريم‬
‫خواصه ‪-:‬‬
‫‪ ‬له بدايه بطيئه كثيرا ً ‪.‬‬
‫‪ ‬له مفعول ليذكر على القلب والوعية الدموية‪.‬‬
‫‪ ‬ل يفرز الهستامين‪.‬‬
‫‪ ‬يعتبر اقوى المرخيات العضلية‪.‬‬
‫‪ ‬و اطولها مدة حيث تزيد مدة تأثيره على ‪ 80‬دقيقخخة‬
‫و يعمل الى ساعة ونصف او ساعتين‪.‬‬
‫‪ ‬جزء منه يتم ايضة بواسخخطة الكخخولين اسخختريز ولكخخن‬
‫اكثرة يتم اخراجة عن طريق الكلى‪.‬‬

‫روكرونيم ‪Rocuronium bromide‬‬

‫خواصه ‪-:‬‬
‫‪ ‬يسمى تجاريا ً أزمورن‬
‫‪ ‬اخر دواء مكتشف من مجموعة الستيرويد‪.‬‬
‫‪ ‬يعتبر اسرع المرخيات العضلية الغير استقطابية‪.‬‬
‫‪ ‬ضخخعيف المفعخخول وعنخخدما تصخخل اعخخداد هائلخخة مخخن‬
‫جزيئات الدواء الى مكان العمل خلال الدورة الدمويخخة يتخخم‬
‫تهبيط التصال العضلى العصبى مباشرة و بسرعة‪.‬‬
‫‪ ‬يبدأ تأثيره بعخخد ‪ 90-60‬ثانيخخة مخخن حقخخن الخخدواء فخخى‬
‫الوريد بجرعة ‪ 0.6‬ملغ‪ /‬كلغ ‪.‬‬
‫‪ ‬وزمن عملة يصل الى ‪ 40-30‬دقيقة‪.‬‬
‫قد يؤدى الى افراز كمية بسيظة من الهستامين ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬يهبط العصب الحائر موديا ً الى زيادة سرعة القلب‪.‬‬
‫يتم اخراجة فى البول عن طريخق الكليخة وجخزء منخه‬ ‫‪‬‬
‫يتم اخراجة عن طريق الكبد ‪.‬‬

‫‪d-tubocurarine‬‬ ‫‪Gallamine‬‬ ‫‪Pancuronium‬‬ ‫‪Pipecuroniu‬‬ ‫‪Doxacuriu‬‬

‫‪m‬‬ ‫‪m‬‬
‫الجرعخخخخه‬ ‫‪0.5-0.25‬‬ ‫‪1.2‬‬ ‫‪0.05‬‬ ‫‪0.07‬‬ ‫‪0.025‬‬
‫‪(ED(mg/kg‬‬
‫البديخخخخخة‬ ‫‪2-3‬‬ ‫‪2-3‬‬ ‫‪2-3‬‬ ‫‪2-3‬‬ ‫‪3-4‬‬
‫القصوى‬ ‫دقيقه‬
 ‫‪183‬‬
‫الخخخخخخخخراج‬ ‫‪45%‬‬ ‫‪95%‬‬ ‫‪60%‬‬ ‫‪66%‬‬ ‫‪70%‬‬
‫الكلخخخخخخخخوى‬
‫الغيرمتغيخخخر‬
‫‪%‬‬
‫الخخخخخخخخراج‬ ‫‪10-40%‬‬ ‫‪0%‬‬ ‫‪10-40%‬‬ ‫‪20%‬‬ ‫‪30%‬‬
‫الصخخخفراوى‬
‫الغير متغيخخر‬
‫‪%‬‬
‫النحلل‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪10-40%‬‬ ‫‪20%‬‬ ‫‪/‬‬
‫الكبدى ‪%‬‬
‫التحلل فخخى‬ ‫‪No‬‬ ‫‪No‬‬ ‫‪No‬‬ ‫‪No‬‬ ‫‪6%‬‬
‫البلزما‬
‫جدول مقارنه بين المرخيات العضليه طويلة المفعول‬

‫اتراكيوريم ‪Atracorium‬‬
‫‪ ‬هخخذا المركخخب اول اسخختخدام لخخه طبيخخا ً سخخنة ‪1982‬‬
‫بوسطة العخخالم سخختيبن لك بجامعخخة سشخخرات كلبخخد حيخخت‬
‫تعرف على خاصية النشادر الرباعى فى تكسخخرة المسخختمر‬
‫عند درجات حخرارة حموضخة معينخة وتعخرف هخذه الظخاهرة‬
‫بظاهرة هوفمان التكسرية‪.‬‬
‫عدد كبير مخخن مركبخخات النشخخادر الربخخاعى لخخه خاصخخية‬ ‫‪‬‬
‫ارخاء العضخلت ولخه خاصخية هوفمخان ‪,‬و عنخد البحخت فخى‬
‫خواص تلك المواد تم التعرف على التراكريم‪.‬‬
‫‪ ‬وظخخاهرة هوفمخخان يمكخخن اعتبارهخخا شخخبكة المخخان‬
‫للمرضى الذين يعانون مخخن قصخخور كلخخوى و كبخخدى ‪ ,‬مخخازل‬
‫لهذه المادة طريخخق للخخخروج مخخن الجسخخم و التخلخخص منهخخا‬
‫بوسطة هذه الظاهرة‪.‬‬
‫و لكنخخخة يتخخخم تكسخخخير مخخخا قيمتخخخة ‪ %45‬فقخخخط مخخخن‬ ‫‪‬‬
‫التراكيوريم بواسطة هذه الظاهرة اما الباقى فيتم ايضخخة‬
‫عن طريق الكبد و الدم‪.‬‬
‫تخخم تطخخوير التراكيخخوريم عنخخد البحخخث عخخن مرخيخخات‬ ‫‪‬‬
‫عضلية جديده لهخخا مفعخول اسخرع ول تخخؤدى الخخى اى تخخأثير‬
‫علخخخى القلخخخب و الخخخدورة الدمويخخخة كمخخخا اكتشخخخف ايضخخخا‬
‫الفاكرونيم‪.‬‬

‫خواصة‪-:‬‬
‫‪ ‬بداية ل تختلف عن باقى المرخيخخات ‪ 3-2‬دقيقخخة مخخدة‬
‫مفعولة تعتبر قصيرة نوعا ً ما حوالى ‪ 25-20‬دقيقة‪.‬‬
‫‪ ‬ثابت التاتير على الدورة الدموية و القلب فخى اغلخب‬
‫المرضى‪.‬‬
 ‫‪184‬‬
‫‪ ‬يفخرز مخخادة الهسخختامين فخخى بعخض الحيخخان و يمكخن‬
‫التغلب على هذا الفراز بوسطة الحقن ببطخخء فخخى الوريخخد‬
‫لمدة ‪ 90-60‬ثانية ‪.‬‬
‫‪ 40% ‬يتخخم ايضخخة عخخن طريخخق هوفمخخان ولخخذلك يمكخخن‬
‫استخدامة بوسطة الحقن المستمر ‪.‬‬
‫‪ ‬ناتج ايضة جزء منه مخخادة ضخخارة تسخخمى اللودينخخوزين‬
‫وتنتج هذه المادة بكميه ملحوضه لخخو تخخم حقنخخة لمخخدة ايخخام‬
‫فى العناية المركزة و تؤدى الى نوبات صرع و تقلص فخخى‬
‫العضلت و لهذا يجخخب اخخخذ الحيطخخة عنخخد حقنخخة بالطريقخخة‬
‫المستمرة لعدة ايام ‪.‬‬
‫‪ ‬يفضخخل اسخختعمالة فخخى حخخالت هبخخوط الكلخخى والكبخخد‬
‫وزراعتهما ‪.‬‬
‫‪ ‬الجرعة‪ 0.5 -:‬ملغ‪/‬كلغ‪.‬‬

‫سيس تراكريم‬
‫هخخو احخخدى المركبخخات العشخخرة المحخخوره مخخن‬ ‫‪‬‬
‫التراكيوريم كمشتقات و مركبات النشادر الرباعى ‪.‬‬
‫مماتخخخل للتراكريخخخم ولخخخه نفخخخس الخصخخخائص و‬ ‫‪‬‬
‫المواصفات ‪.‬‬
‫الفارق هو قوة المفعول حيت يعتبر اقخخوى مخخن‬ ‫‪‬‬
‫التراكريم ‪.‬‬
‫جرعتخخة ‪ 1.0‬ملخخغ‪/‬كلخخغ يجخخب اخخخد الحيطخخة عنخخد‬ ‫‪‬‬
‫استعمال التراكيخخوريم والسخخيس تراكريخخم حيخخث انهخخم‬
‫فى نفس لون الحقنه و لهذا يجب الحذر فى الجرعة‪.‬‬

‫فيكيورونيم ‪Vecuronium‬‬

‫له تركيبه هرمونية من الستيرويد القصيرة المفعول‬ ‫‪‬‬

‫‪.‬‬
‫‪ ‬مفعولة ل يتجاوز ‪ 30-15‬دقيقة ‪.‬‬
‫‪ ‬البداية متوسطة بعد دقيقتين ‪.‬‬
‫‪ ‬موجود فخخى حقخخن علخخى هيئة مسخخحوق يمكخخن حقنخخة‬
‫لمدة ‪ 24‬ساعة بعد حقنة ‪.‬‬
‫‪ ‬ل يوجد له اى تأثير يذكر على الجهاز الخخدورى و لهخخذا‬
‫يفضل استعمالة لمرضى القلب و الدورة الدموية ‪.‬‬
 ‫‪185‬‬
‫‪ ‬ايضخخة يتخخم فخخى الكبخخد و يفضخخل اسخختعمالة لمرضخخى‬
‫الفشل الكلوى‪.‬‬
‫‪ ‬ل يفرز مادة الهستامين ‪.‬‬

‫ميفاكيوريم‬
‫خواصة ‪-:‬‬
‫‪ ‬بداية المفعول بعد ‪ 2.5-2‬دقيقة مماتلة للبانكرونيم‪.‬‬
‫‪ 8% ‬يتم ايضها بوسطة الكولين استريز فى البلزما‪.‬‬
‫‪ ‬ل يثخخأثر مفعولخخة عنخخد وجخخود الجيخخن الغيخخر طبخخبيعى‬
‫لنزيم البلزما كولين استريز‪.‬‬
‫‪ ‬يطول مفعولة فى مرضى الهبوط الكبخخدى و الفشخل‬
‫الكلوى ‪.‬‬
‫‪ ‬مخخدة مفعولخخة ‪ 20-10‬دقيقخخة و غالبخخا ً ل يتجخخاوز ‪15‬‬
‫دقيقة‪.‬‬
‫‪ ‬يستعمل فى العمليات الصغرى و المناظير‪.‬‬
‫‪ ‬غالبخخا ً ل تحتخخاج للمخخادة العاكسخخة او المضخخادة بعخخد‬
‫العملية‪.‬‬
‫‪ ‬يفخرز الهسخختامين فخخى بعخخض المرضخخى و لهخخذا يجخخب‬
‫تجنبة فى حالت الربو ‪.‬‬
‫‪ ‬فى بعض الحيان قد يخخؤدى الخخى زيخخادة عخخدد ضخخربات‬
‫القلب و يرفع ضغط الدم الشريانى نتيجة تهبيطه للعصخخب‬
‫الحائر و تحرير النهايات العصبية ‪.‬‬
‫‪ ‬قد يؤدى الى هبوط ضغط الدم بسبب تأثيره المباشر‬
‫على الوعية الدموية‪.‬‬

‫الدوية المعيدة للنشاط العضلى العصبى‬

‫))منشطات العضلت الرادية((‬
‫‪Neuro muscular reversal‬‬
 ‫‪186‬‬
‫تعمل الدوية المعاكسة للمرخيات العضخخلية)مثخخل النيوسخختجمين‬
‫‪,‬البيريدوستجمين‪ ,‬الدروفونيخخوم( علخخى رفخخع تركيخخز الس خيتايل‬
‫كخخولين فخخى الموصخخل العضخخلى العصخخبى و لتعخخاكس التثخخبيط‬
‫المحخخدث بالسكس خينايل كخخولين او التثخخبيط الشخخديد الناتخخج عخخن‬
‫المرخيات العضلية الغير استقطابية‪.‬‬

‫ونادرا ما تكون معاكسة التثخخبيط ضخخرورية فخخى غخخرف العنايخخة و‬

‫اسخختخدام هخخذه الدويخخة يسخخبب تفعيل ً مسخخكارينيا)بطخخء القلخخب‬
‫الشديد وزيادة افرازات الجهخخاز التنفسخخى( اى مشخخابة لمفعخخول‬
‫مادة المسكرين و يوجد فى نخخوع مخخن الفطريخخات و يمكخخن منخخع‬
‫التأثيرات المسكارينية باعطاء التروبين او الغليكوبيرولت قبل‬
‫اعطاء الدواء المضاد للمرخى العضلى‪.‬‬

‫نيوستجمين‬

‫‪ ‬يعمل على زيادة استايل كولين و ذلك بتهبيط كولين‬

‫استريز‪.‬‬
‫يخخؤدى الخخى تهخخبيط معخخدل نبخخض القلخخب وزيخخادة‬ ‫‪‬‬
‫الفرازات فى الجهاز التنفسى و انقباض الشعب الهوائية‬
‫وزيادة حركة المعاء‪.‬‬
‫‪ ‬الجرعة‪ 35 -:‬ميكروغرام لكل كلغ ‪.‬‬
‫‪ ‬الجرعة القصوى‪-:‬أعلى جرعة ‪ 5‬ملغ ‪.‬‬
‫‪ ‬يبدا العمل بعد ‪ 5-3‬دقائق ‪.‬‬
‫مدة المفعول ‪ 30-20‬دقيقة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬يضاف اليه او يعطى معه التروبيخخن ‪ 1.2‬ملخخغ و ذلخخك‬
‫لمنع زيادة الفرازات فى الجهاز التنفسى و هبوط معخخدل‬
‫نبض القلب‪.‬‬

‫البيريدوستجمين‬
‫‪Pyridostigminie‬‬
‫بطى المفعول وطويل المدة وايضا يعطى معة التروبين‪.‬‬
‫‪ -3‬الدروفونيوم‪edrphonium-:‬‬
‫الجرعة‪-:‬على حسب الوزن ‪ 1-0.5‬ملغ ‪.‬‬
‫سريع المفعول اكثر مخخن النيوسخختجمين يعطخخى معخخه التروبيخخن‬
‫قبل اعطاء ‪ edrophoniam‬ومدة المفعول تعتمد على الجرعة‪.‬‬

‫مراقبة المرخيات العضلية‬

 ‫‪187‬‬
‫ل بد من احتلل ‪ %75‬تقريب خا ً مخخن كخخل المسخختقبلت لحخخداث اى‬
‫ضعف عضلى هيكلى‪,‬بينما ل بد من تثبيط بنسبة ‪ %95‬لحخخداث‬
‫ارتخاء عضلى كامخخل ونجخخد ان الحجخخاب الحخخاجز واحخخد مخخن اكخخثر‬
‫العضلت المقاومخة للمرخيخات ‪,‬حيخث لبخد مخن حصخر ‪ %90‬مخن‬
‫المستقنلت لرخائه حيث يزود منبه العصخخب المحيطخخى بأفضخخل‬
‫مؤشر موضوعى على شدة التثبيط العصخخبى العضخخلى و لكخخن ل‬
‫يستخدم بشكل فعال فى الممارسة العمليه عمومًا‪.‬‬
‫و الهدف من استخدام منبة العصب المحيط هو منع اللغاء التام‬
‫للتنبيه الكهربائى)بقطار الربعخخة ‪ ) Train of four‬فىحالخخة مخخا إذا‬
‫كان المريض قادرا ً على توليد ‪ 3-1‬تقلصات عضلية عند كل تنبية‬
‫كهربائى رباعى تعتبر عضلتة فى حالة فشل تام ويجب الحفاظ‬
‫عليها فى هذا الستوى حتى ل يتحخرك المريخض او يمخد يخده لن‬
‫الحركة اتناء العمليه قد تؤدى الى مخاطر‪.‬‬
‫و يسمى الجهخخاز المسخختعمل لهخخذا الغخخرض بالريلكسخخوجراف او‬
‫المنبة العصبى الكهرئى‪.‬‬

‫ملحظات طبية عملية‬

‫عنخخد اعطخخاء المرخيخخات العضخخلية للمرضخخى و خاصخخة‬ ‫‪‬‬

‫الطفال و كبار السن يجب ان تكون الجرعة مقاسة جيخخدا ً‬
‫وعلى اية حال ينصح ان تكون الجرعة عنخخد الحخخد الدنخخى و‬
‫ان تعطى ببطء‪.‬‬
‫التعامل بحدر عنخخد اعطخخاء المرخيخخات العضخخلية وذلخخك‬ ‫‪‬‬
‫لتفادى المخاطر التى قد تحدث‪.‬‬
‫اللمخام التخام بمفعخول الدويخه لتفخادى مخاطرهخا و‬ ‫‪‬‬
‫ً‬
‫ذلك حرصا على حياة المرضى‪.‬‬
‫‪ ‬يمنع منعا ً باتا ً اعطاء اى مرخى عضلى قبل التخدير‪.‬‬
‫عنخخد اعطخخاء مضخخادات كخخولين اسخختريز يجخخب ان يتخخم‬ ‫‪‬‬
‫ببطء‪.‬‬
‫ان تكون التهوية الميكانكيخخة للرئتيخخن مسخختمره حخختى‬ ‫‪‬‬
‫الفاقة التلقائية‪.‬‬
‫الختيار الفضل للمرخخخى العضخخلى لمرضخخى الكبخخد و‬ ‫‪‬‬
‫الكلى ‪.‬‬
‫‪ ‬عند اجراء العمليات الجراحية القصيرة يعطى مرخخخى‬
‫عضلى قصير المفعول و سريع التاثير‪.‬‬
‫تقخخاس العلمخخات الحيويخخة للمريخخض قبخخل اعطخخاءه‬ ‫‪‬‬
‫المرخيات العضلية لمعرفة التغيرات التىتحدت لضغط الخخدم‬
‫الشريانى من ارتفاع و انخفاض و كذلك نبض القلب‪.‬‬
 ‫‪188‬‬
‫حفظ ادوية المرخيات العضلية فخخى مكخخان بخخارد الخخى‬ ‫‪‬‬
‫حيخخن اسخختعمالها و التخلخخص مخخن اى كميخخة متبقيخخة فخخى‬
‫القوارير او فى الحاقنات‪.‬‬

‫الباب الثالث‬
‫التخدير السريري‬
 ‫‪189‬‬

‫الفصل الول‬
‫المعالجة قبل التخدير‬

‫المعالجة قبل التخديخخخخخر‬

‫يقصد بها زيارة طبيب التخدير للمريض وإجراء مقابلخخة شخصخخية‬

‫لخخه ‪ ،‬والخختي إمخخا أن تتخخم فخخي العيخخادة الخاصخخة بالتخخخدير أو فخخي‬
‫القسام الجراحية بالمستشفى ‪.‬‬
‫يبدأ تحضير المريض للعملية من اللحظة التي يتقرر فيها إجخخراء‬
‫التخخدخل الجراحخخي ‪ ،‬لكخخي تجخخرى العمليخخة فخخي أفضخخل الظخخروف‬
‫بالنسبة لحالته الصحية العامة ‪،‬وللحصول علخخى أفضخخل النتخخائج ‪،‬‬
‫وكذلك لتجنب المضاعفات التي قد تحدث للمريض أثناء العمليخخة‬
‫وبعدها وحتى يتسنى إعخخداد مخخا يلخخزم مخخن وسخخائل طبيخخة لزمخخة‬
‫لجراء العملية ‪.‬‬
 ‫‪190‬‬
‫يتم إعداد جدول محخخدد لكخخل مريخخض حيخخث يشخخمل هخخذا الجخخدول‬
‫مجموعة من النقاط وهي ‪-:‬‬

‫التأكخخخد مخخخن أن العمليخخخة الخخختي سخخختجرى للمريخخخض‬ ‫‪.1‬‬

‫ضرورية ‪ ،‬وذات فائدة مع الخذ في عين العتبار المخاطر‬
‫المحتملخخة والخختي قخخد تحخخدث للمريخخض فخخي أثنخخاء ‪ ،‬أو بعخخد‬
‫العملية ‪ ،‬وقد تودي بحياته ‪.‬‬
‫التحقخخق لمعرفخخة مخخدى تخخوفر الوسخخائل والعناصخخر‬ ‫‪.2‬‬
‫المؤهلة لجراء هذه العملية ‪.‬‬
‫التأكد من ان المريض معد إعدادا جيدا ‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫ضرورة إبلغ المريض عما يجري وما سيجري له قبخخل‬ ‫‪.4‬‬
‫وأثناء وبعد العملية مثل كيفية إجراء التخخخدير ‪ ،‬ومعلومخخات‬
‫عن العملية ‪ ،‬وما سيكون عليه وضعه بعد العملية ‪.‬‬
‫وصف بعض الدوية لعلج بعخخض المخخراض الخختي لخخدى‬ ‫‪.5‬‬
‫المريض تحسبا لية مضاعفات قد تحدث له ‪.‬‬
‫تحضير المريض قبخخل العمليخخة يتطلخخب تعخخاون طخخبيب‬ ‫‪.6‬‬
‫التخدير وطبيب الجراحة وممرضة القسم ‪.‬‬
‫يشمل تحضير المريض إجراءات قد تطول أو تقصر حسخب حالخخة‬
‫المريخخض الصخخحية ‪ ،‬والعمليخخة الخختي سخختجرى لخخه ؛ هنخخاك بعخخض‬
‫المرضى يعانون من بعض المخخراض وهخخي عديخخدة ‪ ،‬ولهخخذا فخخإن‬
‫إجراءات تحضير المريض للعملية تختلف من مريض لخر ‪.‬‬

‫الغرض من المعالجة قبل التخدير ‪-:‬‬

‫معرفة المرض الذي يعاني منه المريض ‪.‬‬ ‫‪.1‬‬

‫‪ .2‬معرفة المشاكل أو المراض المصاحبة لهخخذا المخخرض‬
‫مثل أمراض القلب ‪ ،‬أو الرئتين أو الكلي ‪ ،‬وهخخي مصخخاحبة‬
‫للمرض الذي يشكو منه المريض لغرض العملية الجراحية ‪.‬‬
 ‫‪191‬‬
‫‪ .3‬معرفخخة أنخخواع الدويخخة الخختي يسخختعملها المريخخض أو‬
‫أستعملها خلل أو على طول السنة ‪ ،‬وذلك لن كثيرا من‬
‫الدويخخة سخخواء كخخانت طبيعيخخة أو صخخناعية قخخد تتفاعخخل أو‬
‫تتداخل مع أدوية التخدير ‪.‬‬
‫‪ .4‬معرفة تواريخ المراض السابقة ‪ ،‬والعمليات ‪ ،‬ومخخواد‬
‫التخدير لتي تعرض لها المريض ‪.‬‬
‫‪ .5‬إعطخخاء علج لبعخخض المخخراض للتحكخخم فخخي الخخدورة‬
‫الدمويخخة ‪ ،‬أو لعلج بعخخض أمخخراض الجهخخاز التنفسخخي أو‬
‫الهرمونات ‪.‬‬
‫‪ .6‬إجراء فحوصات قخخد يحتاجهخخا المريخخض ‪ ،‬مثخخل فحخخص‬
‫وظائف الجهاز التنفسي ‪ ،‬والقلب ‪ ،‬الكبد والكليتين ‪.‬‬
‫‪ .7‬معرفة الفترة التي مخخرت علخخى المريخخض وهخخو ملزم‬
‫للفراش بدون حركة ‪.‬‬
‫توضيح خطوات العملية والتخدير للمريض ‪.‬‬ ‫‪.8‬‬
‫‪ .9‬وضع مخطخط لتخخخدير المريخض علخى حسخب العمليخخة‬
‫المقررة وحالته الصحية ‪.‬‬
‫‪ .10‬أخذ موافقة المريض على إجخخراء التخخدخل الجراحخخي ‪،‬‬
‫وتوقيعه على ذلك في النموذج المخصص لذلك ‪.‬‬
‫‪ .11‬إجخخراء كشخخوفوفات ‪ ،‬وفحوصخخات كاملخخة للمريخخض‬
‫لمعرفة وجود أي صعوبة فخخي التخخخدير بمخخا فيهخخا مشخخاكل‬
‫التنخخبيب ‪ ،‬أو وجخخود أيخخة أمخخراض مصخخاحبة مثخخل السخخمنة ‪،‬‬
‫والضغط ‪ ،‬والسكر ‪ ،‬والقلب ‪.‬‬

‫تقييم حالة المريض قبل العملية‬

‫تشتمل على أربع نقاط وهي ‪-:‬‬
‫التاريخ ‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫فحص المريض ‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫التحاليل الطبية ‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫إعطاء العلج المناسب لبعخض الحخالت الخاصخة قبخل‬ ‫‪.4‬‬
‫العملية ‪.‬‬

‫أول تاريخخخ المرض ‪-:‬‬

 ‫‪192‬‬
‫ينبغي التركيز على النقاط التالية ‪-:‬‬
‫الصابة بأمراض أخرى مثل السخخكر ‪ ،‬وارتفخخاع ضخخغط‬ ‫‪‬‬
‫الخخدم ‪ ،‬وانخفخخاض ضخخغط الخخدم و " الزمخخا" ‪ ،‬والصخخرع ‪،‬‬
‫والنيميا ‪ ،‬والتهابات الجهاز التنفسخخي ‪ ،‬وأمخخراض الكلخخي ‪،‬‬
‫والقلب ‪ ،‬والكبد ‪ ،‬الخ ‪.‬‬
‫التاريخ الجراحي ‪ -:‬في حالة إجراء عملية سابقة يتخخم‬ ‫‪‬‬
‫السخخؤال عخخن نوعيخخة التخخخدير الخخذي اسخختعمل ‪ ،‬فخخإذا مخخا‬
‫استعمل الهالوثان في العملية السابقة هناك توصيات بأن‬
‫تكون الفترة بين كل عملية وأخرى ثلثة أشهر على القل‬
‫‪ ،‬وإل حخخدثت للمريخخض مضخخاعفات فخخي الكبخخد ‪ ، ،‬كمخخا يتخخم‬
‫السؤال عن أية مضاعفات تكون قد حدثت سواء مخخن خلل‬
‫الجراحة ‪ ،‬أو التخدير ‪.‬‬
‫الدوية التي يستعملها واستعملها من قبل ‪ /‬مثخخل ‪-:‬‬ ‫‪‬‬
‫) ‪Diuretics , Digoxin , Antibiotics , Inhibitors , Oxidase ,‬‬
‫‪. ( Monoamine‬‬
‫من الدوية التي تتداخل مع أدوية التخدير ) جخخدول ‪ ( 1‬أو وجخخود‬
‫حساسية لبعض الدوية مثل البنسلين أو الثايبنتون صخخوديوم إذا‬
‫سبق وأن استعمله المريخخض ‪ ،‬أو أي دواء آخخخر ‪ ،‬وتكتخخب الدويخخة‬
‫المسببة للحساسية بلون مختلف على غلف ملف المريض تجنبا‬
‫للمشاكل ‪ ،‬كما يتم التحقق من الدوية التي تؤخذ بشكل يخخومي‬
‫مثل أدوية الضغط ‪ ،‬ويجب أن تعطخخى أدويخة الضخغط حختى قبخخل‬
‫العملية ‪ ،‬لنه من الفضل أن يكون ضغط المريض الذي ستجرى‬
‫له العملية عاديخخا قبخخل دخخوله حجخخرة الجراحخخة ‪ ،‬وكخخذلك الدويخخة‬
‫المسخخيلة للخخدم مثخخل ) ‪ ( Marivan , Warfrin‬وتعطخخى للمرضخخى‬
‫الخخدين زرعخخت لهخخم صخخمامات صخخناعية فخخي القلخخب ‪ ،‬كمخخا يجخخب‬
‫إيقافها أثنخخاء العمليخخة ‪ ،‬ويعطخخى بخخدل منهخخا ) ‪ ( Heparin‬والخخذي‬
‫يعتبر أقصر مفعول ‪ ،‬وأيضا حبوب منخخع الحمخخل يجخخب أن توقخخف‬
‫قبل العملية لخطر الجلطة ‪.‬‬
‫وجود أعراض خاصة بالجهاز التنفسخي مثخل الكحخة ‪،‬‬ ‫‪‬‬
‫والبلغم ‪ ،‬وصعوبة التنفس والصخخفير ‪ ،‬وكخخذلك السخخؤال إذا‬
‫ما كان المريض من مدمني التدخين ‪.‬‬
‫التدقيق فيما إذا وجخخدت أيخخة أعخخراض خاصخخة بالجهخخاز‬ ‫‪‬‬
‫الخخدوري مثخخل آللم فخخي الصخخدر ‪ ،‬أو خفقخخان يخخدل علخخى‬
‫احتمال وجود قصور في عضلة القلب ‪.‬‬
‫الصابة بالتهابات الكبد ‪ ،‬والتهابات المسخالك البوليخة‬ ‫‪‬‬
‫أو أية أعراض لها علقة بالجهاز البخخولي والخختي تفيخخد فخخي‬
‫تحديد كفاءة الكبد والكلي كمكان لخروج الدويه ‪.‬‬
‫قابلية حصول تقيؤ للمريض ‪ ،‬حيث أنها قد تغيخخر مخخن‬ ‫‪‬‬
‫نوعية المواد المستخدمة في التخدير ‪.‬‬
 ‫‪193‬‬
‫وجود حمل ‪ ,‬إذا مخخا تأكخخد وجخود حمخخل فخخإنه يجخخب أن‬ ‫‪‬‬
‫تؤجل العملية الغير مستعجلة للحفاظ على الجنين ‪.‬‬

‫أدوية محتملة التفاعخخل مخخع أدويخخة التخخخدير أثنخخاء‬

‫التخدير وتحدث تداخلت‬

‫التعليقخخخخخخخخخخخخات‬ ‫الخخخخخخخخخخخخخخخدواء‬
‫يميل لحداث نزيف‬ ‫أسبيريخخخخخخخخخن‬
‫أدوية تزيد من تأثير التخدير‬ ‫تعاطي الكحخخخخخول‬
‫تطيل تأثير المرخيات العضلية‬ ‫المضادات الحيويخخخخخة‬

‫يتم العتماد عليها لخخذا ل يجخخب‬ ‫أدوية تسمى آسترويخخخد‬

‫إيقاف إعطائها‬
‫تخخخخخؤدي الىتقويخخخخخة مفعخخخخخول‬ ‫السلفخخا‬
‫الثايوبنتون‬
‫مهبطخخخات وقخخخافلت قنخخخوات انخفاض الضغط وزيادة تأثير‬
‫المرخيات العضليه‬ ‫الكالسيخخوم‬
‫تخخؤدي الىانخفخخاض البوتاسخخيوم‬ ‫مدرات البخول‬
‫في الدم‬
‫استجابات مبالغ فيها للدوية‬ ‫أدوية مضادة النهيار‬
‫النفسخخخي‬
‫تزيد من تأثير التخدير‬ ‫بينزوديازيبينخخخخخخس‬
‫يضخخخخعف اسخخخختجابة الجهخخخخاز‬ ‫أدوية مضادة لضغط الخخدم‬
‫العصبي السمبثاوي‬
‫يجخخخب إيقافهخخخا قبخخخل أربعخخخة‬ ‫موانع الحمل عن طريق‬
‫أسابيع من موعد العملية لنهخخا‬ ‫الفخخخم‬
‫قخخد تزيخخد مخخن خطخخورة حخخدوث‬
‫جلطة بأوردة الساقين ‪D V T‬‬
 ‫‪194‬‬
‫ثانيا الفحص الطبخخخخي‪-:‬‬
‫الفحص العام ويشمل ‪-:‬‬
‫العمخخخخخخخخخخر ‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫قيخخاس العلمخخات الحيويخخة ) نبخخض ‪ /‬ضخخغط ‪ /‬تنفخخس ‪/‬‬ ‫‪.2‬‬
‫حرارة ( وبشكل دوري ‪ ،‬وتدوينها في سجل خاص وبشخخكل‬
‫دقيق ‪.‬‬
‫الوضع الغذائخخخخخخخخي ‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫ملحظخخخة كخخخل مخخخن ) أوردة الرقبخخخة ‪ /‬الوديميخخخا ‪/‬‬ ‫‪.4‬‬
‫الزرقاق ‪ /‬الشحوب ( ‪.‬‬
‫الحالخخة الصخخحية للسخخنان ‪ ،‬والتأكخخد مخخن عخخدم وجخخود‬ ‫‪.5‬‬
‫أسنان صناعية في الفم قبل العملية ‪.‬‬
‫الحالة الصحيخخخخخخخخة ‪-:‬‬ ‫‪.6‬‬
‫الحالة الصخحية للمرضخخى يتخم تصخنيفها إلخى خمسخخة مجموعخخات‬
‫وضعتها الجمعية المريكية لطباء التخدير وهي ‪:‬‬
‫المجموعة الولى ‪ /‬المريض بحالة صخخحية جيخخدة‬ ‫‪‬‬
‫ما عدا مشكلة الجراحة ‪.‬‬
‫المجموعخخة الثانيخخخة ‪ /‬المريخخض مصخخاب بمخخرض‬ ‫‪‬‬
‫مزمن ولكنه في حالخخخخخخةمتوسطة وتحت السيطرة ‪.‬‬
‫المجموعة الثالثخخة ‪ /‬المريخخض يعخخاني مخخن مرضخا‬ ‫‪‬‬
‫مزمنا ويمر بحاله غير مسيطر عليها ‪.‬‬
‫المجموعة الرابعخخة‪ /‬المريخخض يعخخاني مخخن مرضخخا‬ ‫‪‬‬
‫مزمنا ويشكل خطورة على الحياة كهبوط للقلب‪.‬‬
‫المجموعة الخامسة‪ /‬المريض على وشك الموت‬ ‫‪‬‬
‫‪.‬‬
‫كما يتم إضافة الحرف ‪ E‬إذا كانت العمليخخة طخخارئة ‪ ،‬ففخخي هخخذه‬
‫الحالة يكتب رقم المجموعه مع حرف الطواري ‪ ،‬وهذا يعنخخي أن‬
‫المريض يعاني مخخن مخخرض مزمخخن وحخخاد ويتخخوجب إجخخراء عمليخخة‬
‫طارئة ‪ ،‬وبدون تأخير ‪.‬‬
‫هذا الجدول يوضخخح نسخخبة حصخخول الوفخخاة اعتمخخادا علخخى الحالخخة‬
‫الصحية للمريض ونوع التخدير‬
‫تخدير نصفخخي‬ ‫تخدير عخخام‬ ‫التصنيخخخخف‬
‫‪1:100,000‬‬ ‫‪1:25000‬‬ ‫‪G1‬‬
‫‪1:3500‬‬ ‫‪1:1000‬‬ ‫‪G11‬‬
‫‪1:400‬‬ ‫‪1:350‬‬ ‫‪G111‬‬
 ‫‪195‬‬
‫‪1:35‬‬ ‫‪1:46‬‬ ‫‪G1V‬‬
‫‪1:16‬‬ ‫‪1:24‬‬ ‫‪GV‬‬

‫فحص اجهخخزة المريض الحيويه‪-:‬‬

‫يتم فحص كل جهاز من أجهزة الجسم علخخى حخخده ‪ ،‬مخخع الخختركيز‬

‫على الجهزة الحيوية مثل الجهاز التنفسي والجهاز الدوري ‪.‬‬
‫هنخخاك علمخخات تنبخخه لوجخخود أمخخراض كعلمخخات أمخخراض الجهخخاز‬
‫التنفسي وهي ‪-:‬‬
‫طبيعة تنفس المريض ) هل هو سطحي أم عميق ( ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫سماع أصوات غريبة صادره من الرئة ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ملحظخخة أي تحخخول فخخي المسخخالك الهوائيخخة مثخخل ~‬ ‫‪‬‬
‫ميول القصبة الهوائية أو أي مشخخكلة فخخي بخخاقي المجخخاري‬
‫الهوائية ‪.‬‬

‫هناك علمات لمراض الجهاز الدوري وهي ‪-:‬‬

‫مثل إيقاعية القلب ~ ‪. Murmurs , Thrill , Triple‬‬ ‫‪‬‬
‫ارتفاع ضغط الوريد الودجي ) ‪( C V P‬‬ ‫‪‬‬
‫تضخم الكبد‬ ‫‪‬‬
‫الوديما) ‪ (Odema‬في الطراف السفلى‬ ‫‪‬‬
‫الزرقاق ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫أما باقي الجهزة والختبارات تعتمد على نوع المرض ‪.‬‬

‫اختبارات سريريخخة‬

‫لمعرفة المرضى الذين يوجد لديهم خلل في وظخخائف القلخخب أو‬

‫الرئة ‪ ،‬يتم اجخخرأ بعخخض الختبخخارات السخخريريه الوقخختيه وتسخخمى‬
‫الختبخخارات جنخخب السخخريريه نخخذكر منهخخا علخخى سخخبيل المثخخال ل‬
‫الحصر ‪-:‬‬
‫اختبار قدرة المريض على المشي ‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
 ‫‪196‬‬
‫قدرة المريض على كتم النفس لمدة ‪ 15‬ثانية ‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪ ~ Valsalva test .3‬يكخخون هخخذا الختبخخار بأخخخذ المريخخض نفخخس‬
‫عميق ‪ ،‬ثم زفيخخر قخخوي مخخع قفخخل الفخخم والحنجخخره ‪ ,‬فيرتفخخع‬
‫ضغط الدم الشرياني بمعخدل ‪ 40‬ملخم‪ /‬زئبقخي أو أكخثر لمخخدة‬
‫ثلث ثخخواني ينخفخخض الضخخغط بعخخدها تخخدريجيا خلل الثخخواني‬
‫التالية ‪ ،‬وعند الرجوع إلخخى التنفخخس الطخخبيعي يرجخخع الضخخغط‬
‫للمعدل الطخخبيعي أو أقخخل ‪ .‬أمخخا إذا كخخان الختبخخار إيجخخابي ‪،‬‬
‫كارتفاع بضغط الدم أو عدم تغير معدل النبض بخخاكثر مخخن ‪10‬‬
‫نبضات ‪ .,‬دل ذلخخك علخخى وجخخود مشخخكلة فخخي الجهخخاز الخخدوري‬
‫والجهاز السمبثاوي او الباراسمبثاوي ‪.‬‬
‫‪ .4‬يطلب من المريض أن يسعل سعلة قوية لكي يتم ملحظة‬
‫التي ‪-:‬‬
‫‪ ‬القدرة على السعال ‪.‬‬
‫‪ ‬مدة السعال ‪.‬‬
‫‪ ‬فعالية السعال ‪.‬‬
‫وتعمخخل هخخذا الختبخخار لتجنيخخب المريخخض اللتهابخخات الرئويخخة ‪ ،‬أو‬
‫النسخخداد فخخي المسخخالك الهخخوائيه اثنخخاء التخخخدير ‪ ،‬ولمعرفخخة‬
‫اللتهابخخات بالشخخعب الهوائيخخة ‪ ،‬ووجخخود كميخخة غيخخر طبيعيخخة مخخن‬
‫المخاط ‪.‬‬
‫‪ .5‬تقييم الممخخرات الهوائيخخة ‪ ،‬ويجخخري هخخذا الختبخخار لمعرفخخة‬
‫وجود صعوبة في التنبيب ‪ ،‬فقد يواجه طبيب التخدير صخخعوبة‬
‫في وضع القسطرة داخل القصبة الهوائية بعد إعطخخاء أدويخخة‬
‫مرخية للعضلت ‪ ،‬فيواجه مشخخكلة فخخي تنفخخس المريخخض بعخخد‬
‫عشرة دقائق إذا لم يتم إجراء تنفس صناعي له‪.‬‬
‫ومن أسباب وجود مصاعب في إجراء تنبيب للقصبة الهوائية ‪-:‬‬
‫صعوبة فتح فم المريض نظرا لوجود التهابات بربخخاط‬ ‫‪‬‬
‫الفك السفلي والعلوي أو التصاق الفك السفلي بالعلوي ‪.‬‬
‫وجود سرطان أو انتفاخ داخل الفم ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫صغر الفك السفلي ‪ ،‬فإذا كانت المسافة بين اللحيخخة‬ ‫‪‬‬
‫والغضروف أقل مخن ‪ 6‬سخم أي أقخل مخن ثلثخة أصخابع دل‬
‫ذلك على وجود صعوبة في التنبيب ‪ ،‬وذلك لوجود الحنجخرة‬
‫إلى المام ‪ ،‬فل يمكن رؤية فتحة الحنجرة ‪.‬‬
‫قصيري الرقبة يصعب تنبيههم لصعوبة حركة الخخرأس‬ ‫‪‬‬
‫مع الرقبة ‪ ،‬وحركة فقرات الرقبه‪.‬‬
‫السمنة المفرطة وخاصة في النساء ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫وجود التهابات حادة في الحبال الصخخوتية ‪ ،‬أو أوديمخخا‬ ‫‪‬‬
‫في الحبال الصوتية ‪.‬‬
 ‫‪197‬‬
‫تشوهات خلقية في الفخخم أو البلعخخوم أو الحنجخخرة أو‬ ‫‪‬‬
‫الرقبة أو في جميعها أحيانا ‪.‬‬

‫يمكن معرفة وجود صعوبة بالتنبيب بالطريقة التالية ‪-:‬‬

‫أ‪ -‬فحص مالمباتي ‪ /‬حيخخث يطلخخب مخخن المريخخض فتخخح فمخخه إلخخى‬
‫أقصى حد ممكن لملحظة المسخخافة بيخخن سخخقف الحلخخق ونهايخخة‬
‫اللسان فإذا ما لوحظ‬
‫فخي كشخف مالمبخاتي ‪ ,‬اللهخاث ل‬ ‫الدرجخة رقخم)‪(0‬‬ ‫‪‬‬
‫تلتصق بنهاية اللسان ‪.‬‬
‫الدرجة رقم )‪ (1‬تدل على وجود تمخخاس بيخخن اللهخخاث‬ ‫‪‬‬
‫ونهاية اللسان ‪.‬‬
‫الدرجة رقم )‪ (2‬تدل على أن نصخخف الجخخزء السخخفلي‬ ‫‪‬‬
‫من اللهاث ل يمكن رؤيته ‪.‬‬
‫الدرجخخة رقخخم )‪ (3‬تخخدل علخخى أنخخه يمكخخن رؤيخخة الجخخزء‬ ‫‪‬‬
‫العلوي فقط ‪.‬‬
‫الدرجخخة رقخخم )‪ (4‬تخخدل علخخى أنخخه ل يمكخخن ملحظخخة‬ ‫‪‬‬
‫اللهاث على الطلق ‪.‬‬

‫نتيجة الختبار ‪-:‬‬

‫الدرجة ‪ 1‬و ‪ 2‬من السهل تنبيبهما ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الدرجة ‪ 3‬و ‪ 4‬من صعب تنبيبهما ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ب‪ -‬حركة الرقبة سهولة حركتها تدل على سهولة التنبيب ‪.‬‬
‫ج‪ -‬حركة الفك السفلي ‪.‬‬
‫د‪ -‬عدم وجود أي من مشاكل التنبيب السابقة الذكر ‪.‬‬

‫ثالثا التحاليل الطبيخخخخخخخة ‪-:‬‬

‫تقسم التحاليل إلى نوعين ‪-:‬‬
‫تحاليخخل روتينيخخة إلزاميخخة تجخخرى لكخخل المرضخخى دون‬ ‫‪‬‬
‫استثناء ‪.‬‬
‫تحاليل خاصة تتوقخخف علخخى حالخخة المريخخض والمخخرض‬ ‫‪‬‬
‫الذي يعاني منه ‪.‬‬

‫التحاليل الروتينية ‪-:‬‬

 ‫‪198‬‬
‫‪.‬‬ ‫‪Hemoglobin (Hb) , (HCT) Hematocrit‬‬ ‫‪.1‬‬
‫‪.Blood Urea , Creatinine‬‬ ‫تحليل وظائف الكلية ‪،‬‬ ‫‪.2‬‬
‫تحليل البول ) ‪. ( Urine Analysis‬‬ ‫‪.3‬‬
‫تحليخخل )اختبخخار ( الحمخخل للسخخيدات فخخي عمخخر‬ ‫‪.4‬‬
‫النجاب ) ‪. ( Pregnancy test‬‬
‫نسبة السكر في الدم ) ‪. ( Serum glucose level‬‬ ‫‪.5‬‬
‫تخطيط القلب للشخاص فوق ‪ 40‬سنة ‪.‬‬ ‫‪.6‬‬
‫صورة أشعة للصدر للشخاص فوق ‪ 40‬سنة ‪.‬‬ ‫‪.7‬‬

‫تحاليل خاصة بناء على حالة المريض والمرض ‪-:‬‬

‫زمن التخثر ‪. Prothrombine time /‬‬ ‫‪.1‬‬
‫زمن التخثر الجزئي ‪ ،‬ويجري هذا التحليخخل فخخي حالخخة‬ ‫‪.2‬‬
‫‪Partial /‬‬ ‫خلخخخخل تجلخخخخط الخخخخدم‬
‫‪thromboplastine time‬‬
‫زمن النزف ‪. bleeding time /‬‬ ‫‪.3‬‬
‫عدد الصفائح الدموية ‪. Platelet count /‬‬ ‫‪.4‬‬
‫مريض أقل من ‪ 40‬سنة إل أن الحالة تستلزم تصخخوير‬ ‫‪.5‬‬
‫أشعة ‪. Chest X ray /‬‬
‫اختبار وظائف الكبد ‪. Liver function test /‬‬ ‫‪.6‬‬
‫اختبار الصابة بمرض الدرن الرئوي ‪Tuberculin test /‬‬ ‫‪.7‬‬
‫مصل الدم المنحل بالكهرباء ‪. Serum Electrolyte/‬‬ ‫‪.8‬‬
‫اختبارات وظائف الرئة ‪. Lung function test /‬‬ ‫‪.9‬‬
‫تخطيط كهربائي للقلب بجهد ‪. Stress ECG /‬‬ ‫‪.10‬‬
‫‪ .11‬صخخخورة بالموجخخخات فخخخوق الصخخخوتية للقلخخخب ‪Echo /‬‬
‫‪. cardiography‬‬

‫وكخخل تحليخخل مخخن التحاليخخل السخخابقة يعطينخخا فكخخرة ع خن حالخخة‬

‫المريض الصحية ‪ ،‬ومدى تأثر جسمه بالمرض ‪ ،‬وهذه أمثلة علخخى‬
‫ذلك ‪-:‬‬
‫‪ -1‬تحليل ) ‪ CBC ) Complete blood count‬حساب نسب مكونات‬
‫الدم الكامل ويتضخمن التحليخل ‪ /‬نسخخبة الهيموجلخوبين ‪ ،‬والخذي‬
‫يتراوح في الحالة الطبيعية بين ‪ 14‬خخ ‪ 16‬جرام‪ %‬فخخي البخخالغين‬
‫الرجال ‪ ،‬ومن ‪ 12‬خخ ‪ 15‬جخخم‪ %‬لخخدى النسخخاء ‪ ،‬ويجخخب أن ل تقخخل‬
 ‫‪199‬‬
‫نسبة ‪ Hb‬عن ‪ 9‬جم‪ %‬أن قلة الهيموجلوبين أو ما يعرف بالنيميا‬
‫تسبب مضخخاعفات كخخثيرة للمريخخض أثنخخاء العمليخخة ‪ ،‬ولخخذلك يجخب‬
‫تصحيح هخخذه النسخخبة ورفعهخخا إلخخى الحخخد الملئم ويتضخخمن أيضخخا‬
‫نسبة كرات الدم البيضاء التي تتراوح في الطخخبيعي مخخن ‪ 4‬آلف‬
‫خخ ‪ 11‬ألف وتركيز الهيموجلوبين الكروي الوسطي ‪Mchc – mean‬‬
‫‪ corpuscular hemoglobin con cerntration‬وتتراوح نسبته الطبيعية‬
‫‪ 30‬خخ ‪ 40‬جخم ‪ 100 /‬مخل ويكخون ) ‪ ( Mchc‬منخفخض فخي نقخص‬
‫الحديد أو فقدان الدم وفقر الدم في المراض المزمنة والحجم‬
‫الكريوي الوسطي ‪ Mcv – mean corpuscular valume : 70‬خخ ‪96‬‬
‫فمتولتر ~ ويكون منخفضا جدا في نقص الحديد ‪ ،‬وفقدان الدم‬
‫المزمن ‪ ،‬والمراض المزمنة ‪ ،‬ويكون منخفضا في كثرة الكريات‬
‫الصغيرة في فقدان الدم الحاد وفقر الخخدم النحللخخي ‪ ،‬وقصخخور‬
‫نخاع العظم ‪ ،‬ومرتفخع ) كخثرة الكريخات الكخبيرة ( ‪ ،‬فخي حخالت‬
‫نقص حمض الفوليك وأمراض الكبد وابيضاض الدم ‪.‬‬
‫الهيموجلوبين الكريوي الوسطي ‪-:‬ويتراوح في الطخخبيعي مخخن‬
‫‪ 27‬خخ ‪ 31‬بيكوجرام ‪ ،‬أو ‪ 1.7‬خخ خ ‪ 2.1‬فمتولخختر ‪ ،‬ويكخخون منخفضخخا‬
‫في حالة نقص الحديد أو فقر الخخدم المزمخخن ‪ ،‬والحمخخل ‪ ،‬وفقخخر‬
‫الدم ؛ ومرتفع في نقص حمض الفوليك ‪ ،‬وقصور الغدة الدرقية‬
‫‪.‬‬
‫كريات الدم الحمراء ~ ‪: RBC – Red blood cell‬‬
‫لدى الذكور ‪ 5.4‬مليون خلية‪ /‬ملم ‪. 3‬‬ ‫‪‬‬
‫لدى الناث ‪ 4.8‬مليون خلية‪ /‬ملم ‪. 3‬‬ ‫‪‬‬
‫حديثي الولدة ‪ 6‬مليون خلية‪ /‬ملم ‪. 3‬‬ ‫‪‬‬
‫تكون منخفضة في حالت النيميا الناتجة عن نقص كريات الخخدم‬
‫الحمراء ‪ ،‬المحتوية على الكميخخة الطبيعيخخة مخخن الهيموجلخخوبين ‪،‬‬
‫وتحليل ‪ CBC‬يكون ضروريا للرجال فوق ‪ 50‬سنة ‪ ،‬وكل النسخخاء‬
‫البالغات ‪ ،‬والمرضى الذين لديهم تاريخخ النيميخا أو فقخد الخخدم ‪،‬‬
‫ومرضى القلب ‪ ،‬وحالت سوء التغذية ‪.‬‬
‫‪ -2‬تحليل وظائف الكلى ~ ‪. Blood urea , creatinine‬‬
‫يتخخم تقييخخم قيخخام الكليتخخان بوظيفتهمخخا بواسخخطة قيخخاس تركيخخز‬
‫مختلف المواد فخخي الخخدم ‪ ،‬ومثخخال علخخى ذلخخك‪ -:‬الخختركيز السخخوي‬
‫لليوريا في الدم ‪ 26‬مليجخخرام‪ 100 /‬ملخخي ‪ ،‬كمخخا يمكخخن أن يصخل‬
‫في حالة القصورالكلوي الشخخديد إلخخى ‪ 300‬مليجخخرام‪100 /‬ملخخي‬
‫كما يبلغ تركيز" الكرياتنين " فخي الخخدم ‪ 1.1‬مليجخخرام‪100 /‬ملخي‬
‫ويمكخخن أن يتضخخاعف عشخخرات المخخرات فخخي حخخالت ‪ /‬القصخخور‬
‫الكلوي الحاد ‪ ،‬والمزمن ‪ ،‬والمسنين ‪.‬‬
‫‪ -3‬تحليل البول ‪. : Urine analysis‬‬
‫تحليخخل البخخول يتخخم إجخخرائه لمعرفخخة نسخخبة السخخكر ‪ ،‬والخخزلل ‪،‬‬
‫والملح ‪ ،‬والسخخيتون فخخي البخخول ‪ ،‬وهخخذا التحليخخل يجخخري لكخخل‬
 ‫‪200‬‬
‫المرضخخى ‪ ،‬ويعطينخخا فكخخرة عخخن حالخخة الكليخخة ووظيفتهخخا ‪ ،‬وقخخد‬
‫توحي نتيجة التحليل إلى داء سكري غير مشخص ‪ ،‬ممخخا يعطينخخا‬
‫فرصة لتشخيصه وعلجه ‪.‬‬
‫‪ -4‬نسخخبة السخخكر فخخي الخخدم ‪ Serum glucose level . 60 :‬خخخ ‪100‬‬
‫مليجرام‪ 100 /‬ملي من الدم عند الصخخيام قخخد يرتفخخع فخخي الخخداء‬
‫السخخكري ‪ ،‬وفخخرط الدرقيخخة ‪ ،‬وفخخرط النخاميخخة ‪ ،‬وفخخرط قشخخرة‬
‫الكظريخخة ‪ ،‬وأمخخراض الكبخخد ‪.‬وينخفخخض فخخي فخخرط النسخخولين ‪،‬‬
‫وقصور الغدة الكظرية ‪ ،‬وقصور الغدة النخامية ‪ .‬وزيخخادة السخخكر‬
‫وانخفاضه لدى المريض يجب علجه والسيطرة عليه قبل إجخخراء‬
‫العملية ‪ ،‬لن هناك بعض أدوية التخخخدير تزيخخد مخخن نسخخبة السخخكر‬
‫في الدم مثل الثير ‪ ،‬والكلوروفورم مما يزيد الحالة سوء ‪ ،‬وقد‬
‫تؤدي إلى غيبوبة بعد العملية المر الذي يحتاج إلى علج باطني‬
‫معقخخد ‪ .‬تحليخخل السخخكر يكخخون ضخخروريا لخخدى مرضخخى القلخخب‬
‫والمرضى الدين يتناولون الكورتيزون ‪.‬‬
‫‪ -5‬تخطيط القلب الكهربائي ‪: Electro Cardiography :‬‬
‫يكون ضروريا في رجل مدخن عمره ‪ 40‬سنة فما فوق والنسخخاء‬
‫فوق ‪ 40‬سنة ‪ ،‬ومرضخى القلخب ‪ ،‬ومرضخى ارتفخاع ضخغط الخدم‬
‫الشرياني ‪ ،‬وأي مريض يتناول أدوية تؤثر علخخى الجهخخاز الخخدوري‬
‫أو مدرات البول ‪.‬‬
‫‪ -6‬صورة أشعة للصدر ‪: : Chest X Ray‬‬
‫تكون ضرورية في الشخاص ما فوق ‪ 40‬سخخنة ‪ ،‬وكخخذلك مرضخخى‬
‫القلب ومريض يعاني من مرض في الخخرئة ‪ ،‬مصخخحوبا بعلمخخات ‪،‬‬
‫ومريضا عنده أشعة للصدر غير طبيعيخخة حخختى وأن كخخانت قديمخة‬
‫‪ _7‬زمن عامل مخثر للدم ‪. : Prothrombin time‬‬
‫المعدل الطخخبيعي لخخه ‪ 12‬خخخ ‪ 16‬ثانيخة ‪ ،‬طويخخل فخخي حالخخة نقخص‬
‫) الفيخخبرينوجين ‪ ،‬البروثرومخخبين ( وأمخخراض الكبخخد ‪ ،‬والمعالجخخة‬
‫بمضادات التخثر ‪.‬‬
‫‪-8‬زمن النزف ‪: : Bleeding time‬‬
‫من ‪ 1‬خخ ‪ 7‬دقائق يعتبر مرتفعا في المعالجة بالسخبيرين ‪ ،‬وقلخة‬
‫الصفائح ؛ يعمل هذا الختبار لمعرفة زمن النزف عنخخد المعالجخخة‬
‫بمضخخادات التخخخثر ) الهيبخخارين ‪ ،‬واللوورفخخارين ( وهخخذا الختبخخار‬
‫يقيس وظيفة الصفائح ‪.‬‬
‫‪-9‬عدد الصفائح الدموية ‪-: : Platelet cunt‬‬
‫معدلها الطخخبيعي ‪ 150.000‬خخ خ ‪ / 450.000‬ملخخي ‪ ، 3‬خ تقخخل فخخي‬
‫تليف النخاع والسباب عادة ما تكون ولدية ‪ ،‬وأسخخباب أخخخرى ل‬
‫زالت غامضة ‪ ،‬وعند استعمال بعض الدوية مثخخل ) الهيبخخارين أو‬
‫الكينيدين ( ‪.‬‬
‫‪-10‬وظائف الكبد ‪: : Liver function test – LFT‬‬
 ‫‪201‬‬
‫يتخخم إجخخراء ‪ LFT‬فخخي بعخخض الحخخالت المرضخخية مثخخل اليرقخخان‬
‫النسدادي ‪ ،‬ومدمني الكحول ‪ ،‬والمصابين بأمراض الكبد ‪.‬‬
‫هناك تحاليل كخخثيرة لوظخخائف الكبخخد مثخخل قيخخاس نسخخبة بروتيخخن‬
‫( ويتم قياس اللون‬ ‫البلزما ) ‪Fibrinogen , Globulin , Albumin‬‬
‫الصفر للبلزما بقياس تركيز " البيليروبين " في البلزما الخخذي‬
‫عادة ما يكون معدله الطبيعي ‪ 0.5‬خخ ‪ ، mg / dl 2‬وفي الحالت‬
‫التي تكون فيها وظيفخخة الكبخخد غيخخر طبيعيخخة فخخأنه يمنخخع إعطخخاء‬
‫بعض مواد التخدير مثل الهخخالوثين ‪ ،‬كمخخا يجخخب الحخخرص الشخخديد‬
‫في إعطاء بعخض المرخيخات الختي يكخون للكبخخد دور عظيخم فخي‬
‫إفراز مضادات لها كولين استيرز ( ‪.‬‬
‫‪-11‬أملح مصل الدم ‪: : Serum Electrolyte‬‬
‫للملح دور كبير في كهربية القلب وحركة العضلت والمحافظة‬
‫على ميزان السوائل ‪ ،‬لذا وجخخب قياسخخها قبخخل إجخخراء العمليخخة ‪،‬‬
‫ومن هذه الملح ‪-:‬‬
‫)‪ (1‬الصوديوم في الدم ~ معدله الطبيعي من ‪ 130‬خخ ‪150‬ملخخي‬
‫مخخول‪ /‬لخختر ‪ ،‬ويكخون منخفضخخا عخخن هخخذا المعخخدل فخخي كخخل مخخن ‪:‬‬
‫السهال الحاد أو المزمن ‪ ،‬أو العتلل الكلوي ‪ ،‬وداء أديسخخون ‪،‬‬
‫والقصور الكلوي الحاد ‪.‬‬
‫الصوديوم في البول من ‪ 100‬خخ ‪ 200‬ملي مول ‪/‬اليخخوم ‪ ،‬مرتفخخع‬
‫في داء أديسون والتهاب الكلية المزمن ‪.‬‬
‫)‪ (2‬البوتاسخخيوم فخخي الخخدم ~ ‪ 3.5‬خخ خ ‪ 5.5‬ملخخي مخخول ‪ /‬لخختر ‪،‬‬
‫ينخفض في المعالجة بالمدرات ويرتفع مع الجرعخخات المفرطخخة‬
‫من البوتاسيوم والفشل الكلوي ‪.‬‬
‫)‪ (3‬الكالسيوم في الدم ~ ‪ 8‬خخ ‪ 10 ، 9‬ملغ ‪ /‬ملي ‪ ،‬مرتفعا في‬
‫فخخرط نشخخاط الغخخدة الجخخار درقيخخة ‪ ،‬وفخخرط فيتخخامين د ‪ ،‬وزيخخادة‬
‫امتصاص الكالسخخيوم ‪ ،‬ول خدى الطفخخال الرضخخع ‪ ،‬وينخفخخض فخخي‬
‫نقص الفيتامين د ‪ ،‬ومرضى القصور الكلوي وهبوط الغده الجار‬
‫درقيه ‪.‬‬
‫الكالسيوم في البول ‪ 2.5‬خخ ‪ 7.5‬ملي مول ‪ /‬اليوم ‪ ،‬مرتفعا في‬
‫تخلخل العظام ‪ ،‬والقصور الكلوي ‪.‬‬
‫)‪ (4‬الكلوريخخد فخخي الخخدم ~ ‪ 98‬خخ خ ‪ 107‬ملخخي مخخول ‪ /‬اليخخوم ‪،‬‬
‫منخفض في العلج بالمدرات ‪ ،‬والسهال المزمن والشديد ‪.‬‬
‫الكلوريد في البول ‪ 100‬خخ ‪ 200‬مل مول ‪ ،‬يختلف حسخخب الخوزن‬
‫الحمضي ‪ ،‬والقلوي ‪ ،‬والتوازن المائي ‪.‬‬

‫رابعا ‪ :‬معالجة بعض الحالت قبل إجراء العمليات‬

‫الجراحة العامة ومريض القلب‬
 ‫‪202‬‬
‫تؤدي الجراحة غير القلبيخخة عنخخد مريخخض القلخخب إلخخى مضخخاعفات‬
‫شخخديده ‪ ،‬فقخخد يتفخخاقم المخخرض القلخخبي بالتخخخدير ‪ ،‬والتخخدخل‬
‫الجراحخخي ‪ ،‬والخمخخج ‪ ،‬والنخخزف ‪ ،‬والقصخخور الخخرئوي ‪ ،‬ويستشخخار‬
‫الطبيب الباطني عادة لتقييم خطر العمل الجراحي الغير قلخخبي‬
‫على مريخخض القلخخب ‪ ،‬والمسخخاعدة فخخي المعالجخخة قبخخل العمليخخة‬
‫وبعدها ‪.‬‬
‫يقلل التخدير العام من قدرة القلب النقباضية ‪ ،‬وله تأثير علخخى‬
‫كمية الدم التي يضخها القلخخب ‪ ،‬وقخخد يحخخدث هبخخوط فخخي ضخخغط‬
‫الدم أو ارتفاع في ضغط الخخدم الشخخرياني و التخخخدير النصخخفي‬
‫) تخدير الم الحنون ‪ ،‬وتخدير الم الجافية ( يخفض ضخخغط الخخدم‬
‫بدرجه كبيره ‪ .‬وبصورة عامة يبدو أنه ل يوجد فخخرق فخخي الخطخخر‬
‫بين التخدير العام ‪ ،‬والتخدير النصفي في مريخخض القلخخب ‪ ،‬كمخخا‬
‫يجب أن يحافظ المخدر على تهوية جيخخدة ‪ ،‬وأكسخخجين جيخخد فخخي‬
‫الخخدم ‪،‬ومعخخدل حمضخخي دمخخي طخخبيعي خلل العمخخل الجراحخخي ‪،‬‬
‫ويجب مراقبة تخطيط القلب الكهربخخائي بشخخكل مسخختمر طخخوال‬
‫فترة العمخخل الجراحخخي كمخخا يراقخخب تخطيخخط القلخخب الكهربخخائي‬
‫بشكل متواصل طيلة فترة العمل الجراحي ‪ ،‬أما إذا كان المرض‬
‫القلخخبي شخخديد ‪ ،‬عنخخدها يراقخخب الضخخغط الشخخرياني المباشخخر ‪،‬‬
‫والضغط الوريدي المركزي وضغط الشريان الرئوي فترة إجخخراء‬
‫العمليخخخة الجراحيخخخة لتفخخخادي احتمخخخال حخخخدوث هبخخخوط القلخخخب‬
‫واضطرابات للكهربائية القلبية عند مريض القلخخب ‪ ،‬خاصخخة عنخخد‬
‫بداية التخدير وتنبيب القصبة الهوائية ‪.‬‬
‫إذا كان الستطباب بالعمل الجراحي في بعض المرضى مؤكخخد ‪،‬‬
‫وأن عدم إجراء العملية يهدد حياة المريض ‪ ،‬فإن وجخخود المخخرض‬
‫القلبي ل يؤثر على تقرير إجراء العمل الجراحي ‪ ،‬أما العمليخخات‬
‫الجراحية النتقائية ‪ ،‬فتعتمد على تخخوقيت العمخخل الجراحخخي ‪ ،‬أو‬
‫حتى إلغائه وذلك حسب تقييخخم مخخدى خطخخورة العمخخل الجراحخخي‬
‫قبل إجراءه ‪ ،‬ويزيد الخطر في العمليخخات السخخعافية فخخي حالخخة‬
‫عدم توفر الوقت الكافي لتحضير المريض جيدا للعمل الجراحي‬
‫‪.‬‬
‫أهم المراض القلبية التي تزيد من خطر العمل الجراحي ‪.‬‬
‫فشل القلب المحتقن ‪.Heart Failure : Congestive‬‬ ‫‪‬‬
‫انسداد القلب بالكامل ‪. : Complete Heart block‬‬ ‫‪‬‬
‫أمراض نقص تروية القلب ‪ /‬الذبحة الصدرية ‪ /‬احتشاء‬ ‫‪‬‬
‫عضلة القلب ‪.‬‬
‫إرتفاع ضغط الدم الشرياني ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ويمكن الستعانة بالتي لتشخيص أمراض القلب ‪-:‬‬
‫‪-1‬السوابق المرضية فوجخخود حمخخى رئويخخة أو الصخخابة المتكخخررة‬
‫بالتهاب اللوزتين ‪ ،‬يجب أن يحملنا على التفكير باحتمخخال وجخخود‬
 ‫‪203‬‬
‫مرض قلبي ‪ ،‬بل إن تكرار الصابة بالحميات سبب قخخوي يفخخرض‬
‫علينا ضرورة تحري وظيفة القلب فقد تبين أن أحد الفيروسات‬
‫من نخخخخوع ‪،‬‬
‫‪Syncytial Virus‬تتوافق الصابة به بالتهاب في شغاف القلب‬
‫‪ Endocarditis‬وفي عضلة القلب ذاتها ‪.Myocarditis‬‬
‫‪ -2‬القصة العائليخخخخخخخة ل تشكل أهمية كبرى في أمراض القلب‬
‫إل فيما يختص بالحمل الذي يورث بعض المراض القلبيخخة ‪ ،‬كمخخا‬
‫أنه من المحتمل أن تلعب الوراثة دورا محددا في أمراض نقخخص‬
‫التروية القلبية ‪.‬‬
‫‪ -3‬القصخخة السريريخخخخة وفيهخخا يتخخم التحخخري مخخن خلل شخخكاوي‬
‫المريض على شكل العراض التالية‪:‬‬
‫أ‪ -‬آلآم الصدر الخختي تكخخون فخخي منتصخخف الصخخدر وقخخد تمتخخد إلخخى‬
‫الذراع اليسر وطرفي الرقبخخة ‪ ،‬والفخخك السخخفلي ‪ ،‬كمخخا أن له خا‬
‫علقة وثيقة بالجهد كالسير ‪ ،‬والتسخخلق ‪ ،‬والتمخخارين الرياضخخية ‪،‬‬
‫أو بعخخد الطعخخام أو فخخي الجخخواء البخخاردة ‪ ،‬وهخخذا اللخخم يخخزول‬
‫بالراحخخة ‪ ،‬أو بخخالنترات ‪ ،‬وحينئذ فقخخط يمكخخن القخخول أنخخه مخخن‬
‫المحتمل جدا أن يكون ناجما عن نقص في تروية القلب ‪.‬‬
‫ب‪ -‬صعوبة التنفس أو ضيق التنفس ) ‪ ( Dyspnea‬وهو ينقسم‬
‫إلى وظيفي وعضوي ‪ ،‬فالوظيفي يكون ناجما عن سبب نفسي‬
‫‪ ،‬ول علقة لخه بالجهخخد ‪ ،‬ويتغيخر باسختمرار نحخو الفضخل حينخخا ‪،‬‬
‫والسوأ حينا آخر ‪ ،‬ويفيد المريض بأنه يضخخطر إلخخى أخخخذ شخخهيق‬
‫عميق بين الفترة والخخخرى ؛ أمخخا العضخخوية فلهخخا علقخخة بالجهخخد‬
‫ومرض القلب ‪.‬‬
‫ج‪ -‬الخفقان قد يكون ناجمخخا عخخن القلخخق أو فخخرط نشخخاط الغخخدة‬
‫الدرقية ‪.‬‬
‫د‪ -‬الغماء مؤقت ويكون نتيجة لهبوط فخخي ترويخخة الخخدماغ نخخاجم‬
‫عن انخفاض مفاجئ في ناتخخج القلخخب بسخخبب عخخدم كفايخخة الخخدم‬
‫الشرياني المتدفق ‪.‬‬
‫‪ -4‬كما يمكن الستعانة بالفحوصات الطبية التية لتصنيف أنواع‬
‫أمراض القلب المصاب بها المريض وهي ‪-:‬‬
‫‪ ‬الفحص القلبي الشعاعي لتحري أية ضخامة قلبية ‪.‬‬
‫‪ ‬تخطيط كهربخخائي للقلخخب بجهخخد لمعرفخخة ألحتيخخاطي‬
‫الفسيولوجي وقدرة تحمل القلب ‪.‬‬
‫‪ ‬إجراء تصوير بالموجات فخوق الصخوتية لحركخة عضخلة‬
‫القلب لمعرفة الحركه النقباضيه لعضلة القلخخب ومخخا إذا‬
‫كان بها قصور ‪.‬‬
‫‪ ‬قسطرة قلبية حيث يتم حقن مخخادة ملخخونه ) صخخبغة (‬
‫لجراء ما يعرف بخ تصوير القلب والوعية بجهخخاز يسخخمى‬
 ‫‪204‬‬
‫‪ Angiocardiogram‬أو ‪ Angiocardiography‬؛ فعنخخد وجخخود أي‬
‫انسداد ل تخخدخل المخخادة الملونخخة إلخخى الشخخرايين التاجيخخة‬
‫المسدودة أو يلحظ وجود اختناق بها ‪.‬‬
‫فشل القلب المحتقخخخخن‬ ‫‪.1‬‬
‫‪Congestive Heart failure‬‬
‫غالبخخا مايسخخببه فشخخل انقبخخاض عضخخلة القلخخب بسخخبب أمخخراض‬
‫الشرايين التاجية أو شذوذ صمامات القلب أو مرض فخخي عضخخلة‬
‫القلخخب مثل ) إحتشخخاء العضخخلة القلبيخخة او وجخخود تليخخف ( ومخخن‬
‫المفيد أن يوصف فشل القلب الحتقاني على النحو التالي ‪-:‬‬
‫فشل القلب اليسر ‪ ،‬أو فشل القلب اليمن ‪ ،‬أو فشخخل‬
‫البطينين ‪.‬‬
‫ومن المهخم التعخرف علخى وجخود فشخل القلخب المحتقخن قبخل‬
‫العمليخخة ‪ ،‬حيخخث أن التخخخدير العخخام مخخن الممكخخن أن يخخؤدي إلخخى‬
‫انخفاض شديد في ضغط الدم الشرياني والخى مضخاعفة هبخوط‬
‫القلب يصل الى الفشل التام عند وجخخود هبخخوط القلخخب ‪ ،‬لخخذلك‬
‫تؤجل العملية إلى حين معالجة الحالة ‪ ،‬وتحسخخن حالخخة المريخخض‬
‫العامة بواسطة مدرات البول ‪ ،‬وموسعات الوعيخخة ‪ ،‬ومنشخخطات‬
‫عضلة القلب ‪. Digoxine‬‬
‫نقص تروية القلب ‪Ischemic heart disease‬‬ ‫‪.2‬‬
‫مرضى الشرايين التاجية الذين سيخضعون لجراحة غيخخر قلبيخخة ‪،‬‬
‫يجب ان يؤخذ في العتبخخار المعالجخخة قبخخل الجراحخخة ‪ ،‬والعنايخخة‬
‫المتتاليخخة بخخالمريض ‪ ،‬وفخخي هخخذه الحالخخة يتخخم العتمخخاد علخخى‬
‫متطلبخخات المريخخض مخخن الكسخخجين اللزم لعضخخلة قلبخخه وكخخذلك‬
‫الكسجين المتوفر لها مع مراعاة العوامل الوارده في الجخخدول‬
‫المرفق ‪-:‬‬
‫عوامخخخل تزيخخخد مخخخن الحاجخخخة عوامخخخل تقلخخخل مخخخن وصخخخول‬
‫الكسجيخن‬ ‫للكسجيخن‬
‫نقص تدفق الدم في الشرايين‬ ‫زيادة نبضات القلب‬
‫التاجية‬
‫نقص تشبع الدم بالكسجين‬ ‫زيادة ضغط الخدم الشرياني‬
‫زيادة الشد في جدار‬ ‫زيادة النقباضيخخخة‬
‫الوعيخخخخخخخخخخخخة‬

‫ومع أن الذبحة الصدرية المستقرة تزيد الوفيات بنسخخبة قليلخخة ‪،‬‬

‫فإننا نجد أن الذبحة الصدرية الغير مستقرة عامخخل خطيخخر علخخى‬
‫المريض المقبل على الجراحة ‪.‬‬
 ‫‪205‬‬
‫فتكخخرار احتشخخاء عضخخلة القلخب عنخخد المصخابين بهخا سخخابقا فخخي‬
‫غضون ثلثخخة أشخخهر هخخو أكخخثر مخخن ‪ %30‬وأقخخل مخخن ‪ % 5‬عنخخد‬
‫المصابين بها فخخي غضخخون سخختة أشخخهر سخخابقة ‪ ،‬وهخخذا المعخخدل‬
‫يتنخخاقص إلخخى ‪ (Tarahan ) %1.2‬بسخخبب اسخختخدام المراقبخخه‬
‫المستمره من داخل الورده الدمويه ‪. ( ( Invasive monitoring‬‬
‫لهذه السباب فإن أي مريخض لخه تاريخخ إصخابة باحتشخاء القلخب‬
‫يجب أن يستمر علجه إلخخى سخختة أشخخهر لتفخخادي تكخخرار احتشخخاء‬
‫العضله والذي قد يؤدي بحيخخاة المريخخض بنسخخبه تصخخل الخخى ‪%40‬‬
‫عند تكرار الحتشاء ‪.‬‬
‫وبالنسبة للذين يعانون من ذبحة صخخدرية غيخخر مسخختقرة يجخخب‬
‫إجراء تصوير إشعاعي ملون لشخخرايين القلخخب البحخخث للتعخخرف‬
‫علخخى إمكانيخخة عمخخل زراعخخة شخخريان تخخاجي او عمليخخة توسخخيع‬
‫للشرايين التاجيه قبل جراحة غيخر قلبيخخة لتقليخل الخطخر علخخى‬
‫المريخض للحفخاظ علخخى حيخاته وغالبخخا ماينصخح هخؤلء المرضخى‬
‫بأجراء جراحخخه قلخخبيه قبخخل اي عمليخخه اخخخرى إذا تخخوفرت لخخديهم‬
‫متطلبخخات تلخخك الجراحخخه حسخخب توصخخيات الكخخاديميه المريكيخخه‬
‫للقلب والجمعيه المريكيه لطباء القلب المنشخخوره سخخنة ‪2002‬‬
‫مسيحي ‪.‬‬
‫‪-4‬ارتفاع ضغط الدم الشرياني‬
‫ارتفاع ضغط الدم الشرياني‬

‫زيادة الشد في جدران عضلة القلب‬

‫زيادة الحاجة‬ ‫تضخم في عضلة البطين اليسر‬

‫للكسجيخخن‬

‫قصخخور فخخي‬ ‫فشل وظخخائف القلخخب‬

‫وظائف الشرايين التاجية‬
 ‫‪206‬‬

‫زيخخادة معخخدل الذبحخخة الصخخدرية واختلل‬

‫النبض‬

‫الرتفاع المزمن في ضغط الدم يؤدي إلى تغييخرات سخيئة أثنخاء‬

‫التخخخدير ‪ ،‬خصوصخخا إذا لخخم يكخخن معالجخخا بانتظخخام ‪ ،‬أمخخا إذا كخخان‬
‫المريض محافظا علخخى معخخدل ضخخغطه باسخختمرار فهخخو عخخادة مخخا‬
‫يكون مستعدا للعملية بدون زيادة في الخطر إذا كان ‪-:‬‬
‫مخخم زئبقخخي‬ ‫‪ ‬ضخخغطه النبسخخاطي ل يزيخخد عخخن ‪110‬‬
‫عندما يسجل طوال مدة ‪ 24‬ساعة ‪.‬‬
‫ل يعاني من قصور في عضلة القلب ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬ل يعاني من احتشاء فخخي عضخخلة القلخخب سخخابقا ‪ ،‬ول‬
‫يتوجع من ذبحة صدرية ‪.‬‬
‫‪ ‬ل يعاني من السمنة أو من فقر الدم ‪.‬‬
‫كل مرضى الضغط يجب أن يسخختمروا علخخى علجهخخم حخختى يخخوم‬
‫العملية ‪ ،‬إذا لم يكن مريض الضغط متحكما في ضغطه بالشخخكل‬
‫المطلوب ) بمعنخخى أن ضخخغطه النبسخخاطي أكخخثر مخخن ‪110‬ملخخم‪/‬‬
‫زئبقي ( ؛ يجب أن يتم التحكم في ضغطه قبل العملية للتقليل‬
‫من حدوث المضاعفات أو الوفيات ‪.‬‬

‫مرضى الجهاز التنفسي والجراحخخخخة‬

‫بين التخدير والتنفس علقة وطيدة وهي ان التخخخدير والجراحخخة‬

‫يحخخدثان خلل نسخخبيا فخخي الوظيفخخة التنفسخخية ‪ ,‬والضخخطرابات‬
‫التنفسية تعرقل التخدير ‪ ،‬وتزيد من خطورة العمل الجراحي ‪.‬‬
‫كنتيجة لما سلف ذكره ‪ ،‬تحخخدث مضخخاعفات تنفسخخية قخخد تتطخخور‬
‫إلى دورانية ‪ ،‬ففي دراسة أجريت على مجموعات من المرضى‬
‫الخخذين خضخخعوا إلخخى تخخدخل جراحخخي ‪ ،‬تخخبين ان المضخخاعفات‬
‫التنفسية التي تعقب العمل الجراحي هي كما يلي ‪-:‬‬
‫‪ ‬انسداد المجاري التنفسية ‪.‬‬
‫‪ ‬انكماش الرئة ‪.‬‬
‫التهاب القصبه الهوائيه ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫أوديما الرئه ‪.‬‬ ‫‪‬‬
 ‫‪207‬‬
‫‪ ‬الخراجات الرئوية ‪.‬‬
‫‪ ‬مشاكل في الحبال الصوتيه‬
‫‪ ‬انخفاض ألحجام الرئويه ‪.‬‬
‫‪ ‬هبوط التنفس ‪.‬‬
‫والسبيل الوحيد للحيلولة دون هذه المضاعفات ‪ ،‬هو الكشف‬
‫على المريض مسبقا وذلك بفحص الجهاز التنفسي ‪ ،‬مع‬
‫استعراض السوابق المرضية ‪ ،‬والدوائية العلجية ‪ ،‬والتاريخ‬
‫السريري للمريض ‪ ،‬وتحضيره طبيا ونفسيا على ضوء تلك‬
‫الفحوصخخات ‪.‬‬

‫تأثير التخدير والجراحة على الوظيفة التنفسية ‪-:‬‬

‫‪ ‬تهخخخبيط التهويخخخة ‪ ،‬والسخخخعال والحركخخخة‬
‫الهدبية بتأثير المواد المخدرة ‪ ،‬والمزيلخخة لللخخم‬
‫وبقايا تأثير المرخيات العضليه التي قد تسخختمر‬
‫فترة بعد العملية ‪.‬‬
‫‪ ‬اللم الذي يعقب عمليات الصخدر ‪ ،‬وأعلخى‬
‫البطخن يجعخل المريخض يتجنخب التنفخس بعمخق‬
‫وكذلك السعال لخراج الفرازات من الرئتين ‪.‬‬
‫‪ ‬أنخفخخاض الحجخخوم الرئويخخه وماينتخخج عنخخه‬
‫كأنخفخخاض السخخعه الحيخخويه المتبقيخخه والسخخعه‬
‫الرئويه الكليه نتيجة تأثير المخدرات على عضلة‬
‫الحجاب الحاجز لمدة قد تصل الى اسبوعين ‪.‬‬
‫ونتيجة لما تقدم ‪ ،‬يصاب المريض بالتغييرات التالية ‪-:‬‬
‫‪ .1‬نقص في الضغط الجزئي للكسجين في الدم يسخختمر طيلخخة‬
‫فخخترة مابعخخد العمليخخة ‪ ،‬خاصخخة إذا تخخرك المريخخض يتنفخخس بصخخفة‬
‫عفوية بدون اضافة اكسيجين ‪ ،‬ويستمر هذا النقص لفخخترة قخخد‬
‫تصل إلى أسبوعين ‪.‬‬
‫‪ .2‬تراكم الفرازات وانسداد بعض الممرات التنفسية ‪.‬‬
‫‪ .3‬انكماش في بعض أجزاء النسيج الرئوي ‪.‬‬
 ‫‪208‬‬
‫تأثير المراض التنفسية على التخدير‬
‫والجراحة‬
‫‪ .1‬عرقلة التخدير الستنشاقي إذ أننا نتخذ مخخن الرئتيخخن‬
‫وسخخيلة لدخخخال مخخواد التخخخدير الستنشخخاقية ‪ ،‬وفخخي حالخخة‬
‫وجود مرض تنفسي فإن ذلك يقتصر على الجزاء السليمة‬
‫من الرئتين ‪ ،‬مما يجعل بدء التخدير يستغرق فترة أطول ‪.‬‬
‫‪ .2‬ردود فعل عنيفة لي إثخخارة مثخخل تنظيخخر الحنجخخرة أو‬
‫تنبيب القصبة الهوائية أو بعض إفرازات الفم التي تنساب‬
‫إلى الحنجرة ثم القصبة الهوائية أو غبخار الكلخس الصخودي‬
‫ممخخا يعخخرض المريخخض لنوبخخات سخخعال حخخادة أو تشخخنج فخخي‬
‫الحنجرة أو القصبات قد تؤدي إلى الختناق ‪.‬‬
‫‪ .3‬تثخخبيط التهويخخة والسخخعال يتخخأثر بخخالمواد المخخخدرة ‪،‬‬
‫والمهخخدئة ‪ ،‬ومسخخكنات اللم أشخخد وأعمخخق تخخأثيرا ‪ ،‬وقخخد‬
‫يستمر لفترة أطول في مرضى الجهاز التنفسي ‪.‬‬
‫‪ .4‬المرضخخى المصخخابون بخخأمراض تنفسخخيه اسخخوأ وضخخعا‬
‫نظرا لرتفاع الضغط الجزئي لثخخاني اكسخخيد الكربخخون فخخي‬
‫دمهخخم واعتمخخادهم علخخى النقخخص المزمخخن فخخي الكسخخجين‬
‫واضطراب الموازنه الحمضيه ‪.‬‬
‫‪ .5‬وضخخعية المريخخض علخخى طاولخخة العمليخخات والتنخخبيب‬
‫والتهوية الصطناعية ‪ ،‬آلية كانت أم يدوية ‪ ،‬قد تسبب في‬
‫انتشار الفرازات التي قد يكون بعضها متقيحخخا ممخخا ينجخخم‬
‫عنه بعض المشاكل كالنسخخداد فخخي الممخخرات التنفسخخية ‪،‬‬
‫وانتقال المرض إلى الجزاء السليمة من الرئه ‪.‬‬

‫فحص مرضى الجهاز التنفسي قبل العمل‬

‫الجراحي‬

‫الستماع إلى القصة المرضية ‪ ،‬والسؤال عن السوابق المرضية‬

‫التنفسية وإجراء فحوصات مخبرية واختبارات وظائف الرئتيخخن ‪،‬‬
‫وكخخذلك الخخخذ فخخي العتبخخار أن هنخخاك نخخوعين مخخن التصخخنيفات‬
‫لمراض الجهاز التنفسي ‪-:‬‬
‫أول‪ -‬تصنيف مرضي سخخببي ~ كالتهخخاب القصخخبات ‪ ،‬والرئتخخان ‪،‬‬
‫والتخخدرن ‪ ،‬والورام ‪ ،‬وسخخرطان القصخخبات ‪ ،‬والورام الثانويخخة ‪،‬‬
‫والمراض المهنية ‪.‬‬
 ‫‪209‬‬
‫ثانيا‪ -‬تصنيف مرضي وظيفخخخي ~ وتقسخخم المخخراض فيخخه إلخخى‬
‫انسدادية ‪ Obstructive‬مثل الربو ‪ ،‬وانتفاخ الرئتين وتصخخلبهما و)‬
‫‪ ( Restrictive‬كخخالتليف الخخرئوي)‪ ،( Pulmonary fibosis‬والتهخخاب‬
‫الحويصلت الهوائيخخة الليفخخي) ‪ ، ( Alveolitis fibrosis‬والتحخخدب‬
‫الخلقي للظهر ‪. Kypho - Scoliasis‬‬
‫ومخخن العخخراض الخختي تخخدل علخخى وجخخود مشخخاكل فخخي الجهخخاز‬
‫التنفسي ‪-:‬‬

‫ضيق التنفس ويحدث نتيجة‬

‫أ‪ -‬انسداد في المنافذ الهوائية ‪ ،‬كما في حالت الربخخو الشخخعبي‬
‫والتهاب الشعب الهوائية المزمخن ‪.‬‬
‫ب‪ -‬انخفاض في ليونخخة الرئتي خن كمخخا فخخي حخخالت الستسخخقاء‬
‫الرئخخوي والتليف الرئوي والتهاب الحويصلت الهوائية الليفخي ‪.‬‬
‫ج‪ -‬انحسار في تمدد القفص الصدري ‪ ،‬مثل حالت تحدب الظهر‬
‫والتحدب الخلقي للظهر ‪.‬‬
‫الزيز التنفسخخي ‪ -:‬وهو عبارة عن صوت صفير ينتج ع خن مخخرور‬
‫الهواء فخيالشعب الهوائية الضيقة ‪ ،‬وهي علمة رئيسية أو مخخخن‬
‫العراض الرئيسية لنسداد المنافذ الهوائية ‪ ،‬كما فخخي حخخخخخالت‬
‫الربخخو الشخخعبي ‪ ،‬والزيخخز التنفسخخي قخخد يكخخون مسخختمرا كمخخا‬
‫فخخخخخخخي‬
‫حخالت سخرطان الشخعب الهوائيخة ‪،‬والتهخاب الشخعب الهوائيخخخة‬
‫المزمن ‪ ،‬ومرضى الربو الشعيبي المزمخخن ‪ ،‬وقخخد يكخخون الزيخخز‬
‫التنفسي غير مستمر أي على فترات متقطعة وفي هخذه الحالة‬
‫فخخإن المريخخض يعخخاني مخخن الزيخخز نتيجخخة لتعرضخخه لمخخواد تخخثير‬
‫الحساسية مثل الغبار والدخان وحبوب اللقخخاح ‪ ،‬ومخخا إلخخى ذلخخك‬
‫من أسباب الحساسية ‪ ،‬وقد يحدث الزيز نتيجخخخةتناول المريخخض‬
‫بعض العقاقير مثل ‪Aspirin‬و ‪. Atenolol‬‬
‫‪ -3‬السعخال‪-:‬هو عبخخارة عخخن زفيخخر قخخوي باتجخخاه لسخخان المزمخخار‬
‫المغلخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخق ‪،‬‬
‫والذي يتخخم فتحخخه فجخخأة ‪ ،‬وينتخخج عخخن ذلخخك خخخروج الهخخواء محمل‬
‫بإفرازات الجهاز التنفسي ‪ ،‬وقخد يكخون السخعال جافخا أي غيخر‬
‫محمل بإفرازات ‪.‬‬
‫وتعتخخبر المخخدة الزمنيخخة الخختي يسخخعل المريخخض فيهخخا مهمخخة فخي‬
‫تشخيص بعض المراض ‪،‬‬
‫‪ ‬السعال الطويل لعخخدة أشخخهر ومصخخحوبا ببلغمخخا قليل‬
‫أبيضا ‪ ،‬وخاصة في الصخخباح ‪ ،‬قخخد يكخخون بسخخبب التهخخاب‬
‫الشخخعب الهوائيخخة المزمخخن ‪ ،‬والسخخعال مخخن شخخهور إلخخى‬
‫سنوات ويكون مصحوبا بكمية كبيرة مخخن البلغخخم ‪ ،‬قخخد‬
‫يكون من اعراض ازما الشعب الهوائية‪.‬‬
 ‫‪210‬‬

‫‪ ‬السعال المزمن لعدة أشهر ‪ ،‬وخاصة لخخدى المخخدخنين‬

‫ويكون مصحوبا ببلغما دميا ‪ ،‬مع فقدان الشهية ‪ ،‬والوزن‬
‫‪ ،‬قخخد يكخخون مخخن اعخخراض سخخرطان الشخخعب الهوائيخخة أو‬
‫الرئتان ‪.‬‬
‫‪ ‬السخخعال المفخخاجئ يكخخون بسخخبب التهخخاب الحلخخق أو‬
‫الحنجرة ‪.‬‬
‫‪ ‬السخخعال الخخدموي ) السخخعال المصخخحوب بالخخدم ( قخخد‬
‫يكون عرض من أعراض مرض السل الخخرئوي أو سخخرطان‬
‫الشعب الهوائية والرئتان ‪.‬‬
‫‪ -4‬البلغخخم ‪ -:‬كمية البلغم تعتبر مخن العخراض الهامخة ‪ ،‬وعنخخدما‬
‫تكون الكميخخة كبيرة ولمدة أشهر أو سنوات فإن هذا قد يكخخون‬
‫عرض لمخخخخرض تكيخخس الشخخعب الهوائيخخة ‪ ،‬وعنخخدما تكخون هخذه‬
‫الكميخخة مصخخحوبة بلخخون وردي ‪ ،‬قخخد تكخخون مخخن أعخخراض مخخرض‬
‫استسقخخاء الرئتين‪ ،‬أو سخخرطان الحويصخخلت الهوائيخخة ‪ ،‬أمخخا إذا‬
‫كان البلغخخم مصحوبا بالدم ‪ ،‬وخاصة في المخخدخنين ‪ ،‬فإنهخخا قخخد‬
‫تكون أعراضا لمرض سرطان الشعب الهوائية ‪ ،‬أما إذا كان لخخون‬
‫البلغم مائل للخضرار فإنها قد تكخخون أعخخراض للتهابخخات رئويخخة‬
‫بكتيريخخة ‪.‬‬
‫‪ -5‬آلم الصخخخخدر‪ Chest Pain -:‬ألم الصدر عادة ما يكون طرفي‬
‫وليس مركزي أي ليخخس فخخخخخخخي مركخخز القفخخص الصخخدري ‪ ،‬كمخخا‬
‫يجب التمييز بين ألم الصخدرالناتج من أمراض الجهاز التنفسي ‪،‬‬
‫وألم الصدر الناتج مخخخخخخن أمراض القلب ‪ ،‬وكخخل هخخذه العخخراض‬
‫تعتبر غير ثابتة وتختلف من شخص الى آخر‪.‬‬
‫علمات وجود مشاكل في الجهاز التنفسي ‪-:‬‬
‫‪ ‬تغير لخخون الطخخراف والشخخفتين إلخخى اللخخون الزرق ‪،‬‬
‫نتيجة لنقص الكسجين في الدم ‪.‬‬
‫‪ ‬سرعة التنفس وعمقه ونمطه ‪.‬‬
‫‪ ‬ارتفاع درجة الحرارة ‪ ،‬وتكون نتيجة لللتهابخخات ‪ ،‬لن‬
‫المضادات الجسمية تفرز موادا تحفز مركز الحرارة على‬
‫رفعهخخا ‪ ،‬وتعمخخل أيضخخا علخخى زيخخادة النبخخض والتنفخخس‬
‫لتعويض النقص في الكسجين ‪.‬‬
‫‪ ‬صعوبة تنفس وارهاق ‪.‬‬
‫‪ ‬اضطراب وقلق ‪.‬‬
‫‪ ‬تغير في الضغط والنبض ‪.‬‬
‫ويستكمل الكشف السريري بالفحوصات التالية ‪-:‬‬
‫أول ‪ :‬فحوصات مخبريخخة ‪-:‬‬
 ‫‪211‬‬
‫‪ -1‬عينة من البلغم لجراء مزرعة ‪ ،‬لمعرفخخة الخليخخا والجراثيخخم ‪،‬‬
‫ووجخخود الخليخخا الحمضخخية ‪ ،‬فخخإذا كخخانت كخخثيرة فهخخي تخخدل علخخى‬
‫التحسن ‪.‬‬
‫‪ -2‬الهيموجلوبين ‪ ،‬والهيماتوكريت ‪.‬‬
‫‪ -3‬التصوير الشعاعي للصدر لبيان الصابة في الصخخور الماميخخة‬
‫الخلفية وتوضحها في الصور الجانبية ‪ ،‬أما في حالة عدم وجخخود‬
‫اشتباه فل ضرورة للفحص الشعاعي ‪.‬‬
‫ثانيا‪ :‬اختبارات وظائف الرئخختين ‪-:‬‬

‫واكثر وظائف الرئتين اختبارا هي ‪-:‬‬

‫‪ ‬السعة الحيوية وتعني أكبر كمية من الهواء يمكخخن أن‬
‫يطردهخخا النسخخان بزفيخخر عميخخق بعخخد شخخهيق عميخخق ‪،‬‬
‫وانخفاض السعة الحيوية يدل على وجود إصخخابة تنفسخخية‬
‫انسخخدادية أو تصخخلبيه ‪ ،‬وإذا كخخان النخفخخاض كخخبير تكخخون‬
‫الصابة التنفسية تصلبيه ‪.‬‬
‫‪ ‬منحنى حجم الزفيخر القصخى ‪ ،‬أي أن المريخض يأخخخذ‬
‫شهيقا عميقا ثم يغلخخق فمخخه بإحكخخام حخخول النبخخوب كمخخا‬
‫يغلق أنفه ‪ ،‬ثم يزفخخر بشخخدة كأقصخخى زفخخرة وبأسخخرع مخخا‬
‫أمكن ‪ ،‬بينما يسجل الجهاز منحنى الزفير ‪.‬‬
‫قمة السرعه القصوى للزفير ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬الموجه التنفسيه ‪.‬‬

‫تجهيز المريض تنفسيا للتخدير‬

‫تحضير المريض للجراحخخة والتخخخدير حينمخخا يكخخون مصخخابا بمخخرض‬

‫رئوي مزمن يكون على النحو التالي ‪-:‬‬
‫‪ .1‬تمخخارين التنفخخس ‪ ،‬ويجخخب إجرائهخخا يوميخخا صخخباحا ومسخخاء ‪،‬‬
‫وتتضمن هذه التمارين ما يلي ‪-:‬‬
‫‪ ‬تمارين على التنفس والزفير العميقان ‪.‬‬
‫تمارين إثارة السعال ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬تفريغ الفرازات ‪.‬‬
‫‪ .2‬إعطاء المضخادات الحيويخة المناسخبة لعلج التهابخخات الجهخاز‬
‫التنفسي ‪.‬‬
‫‪.3‬المعالجة بالستنشاق باستعمال موسخخعات الشخخعب الهخخوائيه ‪،‬‬
‫وأكثر الموسعات استعمال هخي ‪-:‬‬
 ‫‪212‬‬
‫ايزوبرينالين ‪. Isoprenaline‬‬
‫سالبوتامول ‪. Salbutamol‬‬
‫‪ .4‬استعمال أدوية مسيلة للفرازات مثل ‪، Bisolvan‬‬
‫وأثنخخاء العمخخل الجراحخخي يستحسخخن إعطخخاء المريخخض‬ ‫‪‬‬
‫نسبة أعلى مخخن الكسخخجين وخاصخخة فخخي عمليخخات الخخرئة‬
‫الواحدة ‪ ،‬وتجنب مثبطات التنفس قدر المكان ‪ ،‬وإبقخخاء‬
‫المريض فخخترة أطخخول فخخي غرفخخة النعخخاش مخخع إعطخخائه‬
‫الكسجين ‪ ،‬وإعادة ما سبق ذكره من تمارين تنفسية ‪.‬‬
‫أمثلة المرضى الذين يعانون من مشاكل في الجهاز التنفسي ‪-:‬‬
‫أول ‪ :‬المدخنيخخخن ‪-:‬‬
‫للتدخين أثار سيئة على الجهاز التنفسي والجهاز الدوري ‪ ،‬ولذا‬
‫أصبح من البديهي اعتبار كل مدخن مريضخا تنفسخيا ‪ ،‬ومخن أثخار‬
‫التدخين ‪-:‬‬
‫انسداد نسبي في الممرات التنفسية ‪ ،‬وارتفخخاع فخخي‬ ‫‪.1‬‬
‫مقاومة الممرات الهوائية ‪.‬‬
‫انخفاض في مرونة الرئتين ‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪ .3‬انخفخخاض فخخي المخخادة المعدلخخة للتخخوتر السخخطحي‬
‫‪. Surfactant‬‬
‫زيادة فخخي نسخخبة الهيموجلخخوبين المتأكسخخد بغخخاز أول‬ ‫‪.4‬‬
‫أكسيد الكربون ‪.‬‬
‫‪ .5‬تأثر في الوعيخخة الدمويخخة ‪ ،‬حيخخث يحخخدث بهخخا تصخخلب‬
‫شرياني ) أوعية القلب ( ‪ ،‬تكون سببا للذبحة الصخخدرية أو‬
‫ارتفاع ضغط الدم ‪.‬‬
‫التهابات البلعوم والقصبة الهوائية ‪.‬‬ ‫‪.6‬‬
‫التصاق الصفائح في الدم ‪.‬‬ ‫‪.7‬‬
‫‪ .8‬انخفاض كمية الكسجين إلخخى ‪ %25‬وزيخخادة المخخخاط‬
‫في الرئتين ‪.‬‬
‫يجهز المدخنين المقبلين على تدخل جراحخخي بنفخخس الخطخخوات‬
‫السابقه مع امكانية ايقخخاف التخخدخين بفخخترة لتقخخل عخن اسخخبوع‬
‫قبل العمليه لن ايقاف التدخين قبل العمليه بفترة قصخخيره قخخد‬
‫يزيد من إحتمالية حدوث المضاعفات ‪.‬‬

‫ثانيا ‪ :‬مرضى ضيق التنفس ) الزما ( ‪-:‬‬

‫مخخن الممكخخن أن يسخخبب صخخعوبات خطيخخرة أثنخخاء التخخخدير ‪ ،‬لهخخذا‬
‫يسأل المريض عن وجود أية حساسية لي دواء أو مخخادة معينخخة ‪،‬‬
‫ول تتم العملية إل عندما يكون المريض في أفضخخل حخخالته ‪ ،‬ول‬
 ‫‪213‬‬
‫يعاني من التهابات الجهخخاز التنفسخخي ‪ ،‬ويسخختمر المريخخض علخخى‬
‫أدويته المعتادة ‪ ،‬وإذا أمكن تجنب التخدير العام وإجراء التخخخدير‬
‫النصفي ) ‪ ( Epidural Spinal‬؛ وذلك أفضل للمريض ‪ ،‬وفي حالة‬
‫اللزوم لجراء التخدير العام نعطخخي للمريخخض موسخخعات الشخخعب‬
‫قبل بداية التخدير كوقاية ‪ ،‬وتخدير القصبة الهوائية قبل إدخخخال‬
‫النبوب الحنجري ‪ ،‬وتجنب بعض الدوية مثل ‪-:‬‬
‫‪ Thiopentone, Tbocurarins‬ونبخخدأ بتخخخدير المريخخض باسخختعمال‬
‫‪ Midazolam, Ketamine, Etiomedate, Diprivan‬والهالوثخان ‪ ،‬ويجخب‬
‫الحخخخذر مخخخن التقلخخخص العضخخخلي أللا إرادي للشخخخعب الهوائيخخخة ‪،‬‬
‫‪ Bronchospasm‬وإذا حدث شئ ما نعطي المريخض ‪ Aminophyline‬أو‬
‫نزيخخد جرعخخة أدويخخة التخخخدير الستنشخخاقية ‪ ،‬ويعتخخبر ‪Atropine,‬‬
‫‪ Ipratropium‬مفيخخدان فخخي تجفيخخف إفخخرازات القصخخبة الهوائيخخة ‪،‬‬
‫وبعد العملية يجب أن يوضع المريض في وحدة العناية الفائقة ‪.‬‬

‫علج لبعض المراض التي قد تكون‬

‫مصاحبة لمريض سيخضع لتدخل جراحي‬

‫فقر الدم ‪-:‬‬

‫حتى الن ل يوجخد أي دليخل علخى أن النيميخخا تخؤثر علخخى نتيجخة‬
‫الجراحة ‪ ،‬أو تزيد المضاعفات ‪ ،‬أو مدة البقاء في المستشفى ‪،‬‬
‫لكنه من المستحسن أن نطمئن إلى عدم حدوث مفاجخخآت أثنخخاء‬
‫نقص كمية الدم الخختي يضخخخها القلخخب أو نقخخص الكسخخجين فخخي‬
‫الدم ‪ ،‬لهذا عادة ما تؤجل الجراحات الغير مستعجلة إلى أن يتخخم‬
‫تعديل نسبة الهيموجلوبين إلى ‪ 10‬جم‪100 /‬مل او اعلى ‪.‬‬
‫عملية إعداد مرضى النيميا قبل الجراحة تشمل تشخيص سخخبب‬
‫النيميا ‪ ،‬ول تشمل نقل الدم للمحافظة علخخى الخصخخائص ‪ ،‬كمخخا‬
‫أنه لم نتأكد من أن نقخل الكسخجين تحسخن مخن حالخة المريخض‬
‫بالنيميا مباشرة بعد نقل الخخدم ‪ .‬فزيخخادة حجخخم الخخدم ‪ ،‬وارتفخخاع‬
‫نسبة الملح ) بوتاسخخيوم ‪ /‬صخخوديوم ‪ /‬كالسخخيوم ( النخخاتجه عخخن‬
‫نقل الدم حيث يمكن أن تكون أسخخوأ ممخخا تحسخخنه زيخخادة كريخخات‬
‫الدم الحمراء ‪،‬ولئن أنزيم ‪ Diphosph Glycerate 2.3‬قليخخل فخخي‬
‫الدم الذي حفظ عدة أيام قبل نقلخخه إلخخى المريخخض ‪ ،‬ممخخا يقلخخل‬
‫من نقل الكسجين إلى النسجة ‪.‬‬

‫أمراض الكبخخخخخخخد‪-:‬‬
‫التخخخدير عنخخد مرضخخى اليرقخخان ) الصخخفير ( قخخد يسخخبب مخخخاطر‬
‫منها ‪-:‬‬
 ‫‪214‬‬
‫نزيخخف بسخخبب نقخخص ‪. Prothrombine‬ولخخذلك يعطخخى‬ ‫‪‬‬
‫المريخخض فيتخخامين ك لحخخث الكبخخد علخخى افخخراز عوامخخل‬
‫التجلط ‪.‬‬
‫الفشل الكلوي ‪ ،‬وعادة ما يعطخخى المخخانيتول ‪Manitol‬‬ ‫‪‬‬
‫أثناء العملية للمحافظة على تدفق البول ‪.‬‬
‫الفشل الكبدي الحاد الذي يطيل أيض الدوية وتطول‬ ‫‪‬‬
‫فترة مفعول الدواء لذا يجب أخذ الحذر من إعطاء أدويخخة‬
‫يتم إخراجها عن طريق الكبد ‪.‬‬
‫الفشل الكلوي ‪-:‬‬
‫مرضى الفشل الكلوي المزمن عادة ما يعانون مخخن ارتفخخاع فخخي‬
‫ضخخغط الخخدم وأنيميخخا ‪ ،‬وزيخخادة فخخي البوتاسخخيوم ‪،‬أو نقخخص فخخي‬
‫الكالسخخيوم ‪ ،‬ومشخخاكل تجلخخط الخخدم واضخخطراب فخخي الملح‬
‫وموازنة الحماض ‪.‬‬
‫هخخؤلء المرضخخى بحاجخخة إلخخى عمليخخة غسخخيل دم قبخخل التخخخدير ‪،‬‬
‫ويمكن أن يستخدم تخدير موضعي ‪ ،‬أو تخدير نصخخفي ) ‪Low sub‬‬
‫‪ ( arachnoid epidnral‬فهذا أفضل من التخدير العام ‪ ،‬أما إذا كان‬
‫المريخخض بحاجخخة إلخخى تخخخدير عخخام فيجخخب تجنخخب الدويخخة الخختي‬
‫تفرزعن طريق البخخول خصوصخخا ‪ Gallmine‬أم خا إذا كخخان المريخخض‬
‫بحاجة إلى تخدير عام فيجب ألمحافضه على موازنخخة المخخاء مخخع‬
‫كمية البول ‪ ،‬والسوائل الخرى ‪.‬‬
‫الداء السكخخخخخخري‪-:‬‬
‫يجب فحص نسبة السكر فخي الخدم فخي اليخوم السخابق للعمليخة‬
‫وإذا زاد معدل الجلوكوز في الدم عن ‪300‬ملخخغ‪/‬ديسخخيلتر ‪ ،‬يجخخب‬
‫تأجيل العملية حخختى يتخخم تعخخديل نسخخبة السخخكر فخخي الخخدم بقخخدر‬
‫المكان ‪ ،‬وفي مرضى السكر يجب الحذر من التي ‪-:‬‬
‫أ خخ قد يكون الداء السخكري يشخخص لول مخرة ‪ ،‬لخذلك يجخب أن‬
‫يكون تحليل السكر في الدم والبول أحخخد الفحوصخخات الروتينيخخة‬
‫لكل المرضى المقبلين على التدخل الجراحي ‪ ،‬ول يكفي البول‬
‫وحده‬
‫ولن طرح السكر بالبول قد يكون منخفضا ‪ ،‬ويظهر السكر فخخي‬
‫البول نتيجة لما يدعى بداء السكر الغذائي ‪ ،‬أو يكون مرتفعا فل‬
‫يظهر شئ في البول بالرغم من المريض يعاني من هذا الداء ‪.‬‬
‫جرت العادة على أن يفحخخص الخخدم صخخباحا قبخخل تنخخاول المريخخض‬
‫إفطاره ‪ ،‬إل إن ذلك قد يعطي نتخخائج غيخخر صخخحيحة ‪ ،‬فالمرضخخى‬
‫ذوو الصابة المعتدلة قد ينخفخخض السخخكر فخخي دمهخخم بعخخد بضخخع‬
‫ساعات من التوقف عن الطعام ‪ ،‬ويبدو في الحخخدود الطبيعيخخة ‪،‬‬
‫ولهخخذا يستحسخخن فحخخص سخخكر الخخدم بعخخد سخخاعتين مخخن تنخخاول‬
‫المريض وجبة تحتوي على ‪ 50‬غرام من المخخواد السخخكرية ‪ ،‬فخخإذا‬
 ‫‪215‬‬
‫ارتفعخخت نسخخبة السخخكر إلخخى أعلخخى مخخن ‪ 180‬مليغخخرام ‪ %‬اعتخخبر‬
‫المريض مصخابا بالخخداء السخخكري ‪ ،‬ويفضخل أن يجخرى لخخه اختبخخار‬
‫تحمل السكر للتأكد من الصابة بداء السكري ‪.‬‬
‫ب خخ ألخ ‪ 24‬سخخاعة الولخخى بعخخد العمليخخة سخختكون هخخي المرحلخخة‬
‫الخطخر علخى المريخض وإذا كخان معخدل السخكر فخي الخدم غيخر‬
‫مرتفعا يجب عدم إعطاء النسولين بدون سكر ‪.‬‬

‫معالجة مرضى الداء السكري قبل العملية ‪-:‬‬

‫عملية المعالجة يجب أن تشتمل على ‪ ،‬إلمام كامل قبل العملية‬
‫بكل ما يشكو منه المريض مخخن مشخخاكل فخخي القلخخب ‪ ،‬والوعيخخة‬
‫الدموية ‪ ،‬والحموضة الكيتونيخخة والضخخطرابات العصخخبية ‪ ،‬والخختي‬
‫تظهر كهبوط في الضغط الورثوستاتيكي ‪ ،‬وزيخخادة فخخي معخخدل‬
‫النبض الذي ل يستجيب للتروبين ‪ ,‬واضطرابات وظخخائف الكلخخي‬
‫التي قد تكون بسبب مشاكل مرضخخية فخخي الشخخعيرات والوعيخخة‬
‫الدموية الدقيقة ‪ ،‬وقد تؤدي إلخخى وجخخود الخخبروتين فخخي البخخول ‪،‬‬
‫وارتفاع نسبة " الكرياتينين " ‪ Creatinine‬في الدم ‪.‬‬
‫المعالجة لمستوى السكر في الدم ‪-:‬‬
‫هناك هدفان رئيسيان ‪ :‬الول‪ /‬هو الوقاية من انخفخخاض السخخكر‬
‫في الدم ‪ ،‬أو ارتفاع السكر في الدم ‪.‬‬
‫الثاني‪/‬هوالوقاية من الجفخاف ‪ .‬ويعالجان كالتالخخي ‪-:‬‬
‫‪ -1‬مريض السكري الذي ل يتناول أدوية السكر يجرى لخخه تحليخخل‬
‫للتأكد من نسبة السكر فخخي دمخخه قبخخل العمليخخة ‪ ،‬ويتخخم إعطخخائه‬
‫سكر وأنسولين اذا كانت العمليه كبرى او ان السكر مرتفع فخخي‬
‫الدم عند بداية العملية ‪ ،‬ويعطى السكر مخخع النسخخولين كالتخخالي‬
‫‪ % 10‬دكسخختروز ‪ 500‬مليلخختر ‪ 10 +‬وحخخدات أنسخخولين قصخخير‬
‫المفعول ‪ kcl / meg 10 +‬كلوريد بوتاسيوم كل ‪ 4‬ساعات ‪.‬‬
‫‪ -2‬مريض يتناول حبوب لخفض السكر يتم إلتوقف قبل العملية‬
‫بخثلثة أيام على القل عن تنخخاول الحبخخوب ‪ ،‬والبخخدء بالنسخخولين‬
‫قصخير المفعخول عخن طريخق الحقخن تحخت الجلخد ‪ ،‬وعنخد بدايخة‬
‫العملية يعطى أنسولين ‪ 10‬وحخخدات ‪ 10 +‬وحخخدات بوتاسخخيوم ‪+‬‬
‫‪ 500‬مليلختر دكسختروز ‪ %10‬كخل اربخع سخاعات مخع التأكخد مخن‬
‫مستوى السكر قبل العمليه ‪.‬‬
‫‪-3‬إذا كان المريض يسخختخدم النسخخولين ‪ ،‬تجخخرى لخخه الخطخخوات‬
‫الثلث التالية ‪-:‬‬
‫‪ ‬يفحص السخكر بانتظخام ‪ ،‬ويعطخى النسخولين قصخير‬
‫المفعول حسب الحاجة ‪.‬‬
‫‪ ‬محاولة الوصول لعطاء النسولين بشكل منتظم بعد‬
‫العملية ‪ ،‬وذلك عن طريق الجرعه المعخخدله حسخخب نسخخبة‬
 ‫‪216‬‬
‫السكر في الدم ) ‪ ( Sliding Scale‬وبالعتماد على معدل‬
‫الجلوكوز في الدم ‪.‬‬
‫‪ ‬محاولة الوصول إلى إعطاء أنسولين بشكل مستمر ‪،‬‬
‫وبجرعخخات منخفضخخة ‪ ،‬بمعخخدل ‪ 1‬خخ خ ‪/ 2‬وحخخدة كخخل سخخاعة‬
‫أثنخخاءالعمليه وذلخخك بخلخخط ‪ 10‬وحخخدات أنسخخولين مخخع‬
‫‪10‬وحخخدات بوتاسخخيوم مخخع ‪ 500‬مليلخختر جلوكخخوز ‪. %10‬‬
‫وتعطخخى بمعخخدل ‪ 50‬مليلخختر ‪ /‬سخخاعة ويمكخخن زيخخادة ‪50‬‬
‫مليلتر ‪ /‬ساعه وبذلك يتم الوصول إلى نسبة ‪ 1‬خخ ‪ 2‬وحدة‬
‫‪/‬ساعة ‪ ،‬وذلك حسب معدل الجلوكوز في الدم ‪.‬‬
‫مما تقدم تكخخون معالجخخة المرضخخى الخخذين يتنخخاولون النسخخولين‬
‫طويل المفعخخول ‪ ،‬بخخأن يتخخم إيقخخافه قبخخل العمليخخة بثلثخخة أيخخام ‪،‬‬
‫وإعطاء النسولين قصير المفعول كبديل حخختى بدايخخة العمليخخة ‪،‬‬
‫وعند بداية العملية يعطى لهم البرنامج السابق الخخذكر كخخل أربخخع‬
‫ساعات مع إجراء تحليل كل سخخاعة أثنخخاء العمليخخة أمخخا المرضخخى‬
‫الذين يتنخخاولون النسخخولين قصخخير المفعخخول ‪ ،‬يسخختمرون علخخى‬
‫نفس العلج إلى غايخخة يخخوم العمليخخة بعخخدها يتخخم تحخخويلهم علخخى‬
‫البرنامج السابق ‪ ،‬مع أخذ عينخخات لفحخص نسخخبة السخخكر فخي دم‬
‫المريض ‪ ،‬أما بعد العملية فيتم تعديل السخخكر بإعطخخاء أنسخخولين‬
‫يتناسب مع نسبة السكر في الدم كما في الجدول التالي ‪-:‬‬

‫وحدات النسوليخخخخخخخخخن‬ ‫نسبة السكخخخخخخخخخخر‬

‫ل يعطى شئ‬ ‫‪ 0/0‬خخ ‪ … 150‬مليجرام‬
‫‪2‬‬ ‫‪ 0/0‬خخ ‪ 150‬خخ ‪= = 200‬‬
‫‪ 4‬وحدات‬ ‫‪ 0/0‬خخ ‪ 200‬خخ ‪= = 250‬‬
‫‪ 6‬وحدات‬ ‫‪ 0/0‬خخ ‪ 250‬خخ ‪= = 300‬‬
‫‪ 8‬وحدات‬ ‫‪ 0/0‬خخ ‪ 300‬خخ ‪= = 350‬‬
‫‪ 10‬وحدات‬ ‫‪ 0/0‬خخ ‪ 400‬خخ ‪= = 450‬‬

‫وقد يختلف هذا الجدول من مستشخخفى لخخخر حسخخب نظخخام كخخل‬

‫مستشفى ‪.‬‬

‫دور ممرضة القسم في تحضير‬

‫المريض للعملية الجراحية‬
‫‪ -1‬يجب أن يأخذ المريض قسط من الراحة ‪.‬‬
 ‫‪217‬‬
‫‪ -2‬العناية بنظافة الجلد وإزالة الشعرمن مكان العملية ‪.‬‬
‫‪ -3‬إزالة ألبسة المريض واستبدالها باللباس الخاص بالعمليات ‪.‬‬
‫‪ -4‬الستحمام قبل العملية بالماء والصابون ‪ ،‬ومادة مطهرة ‪.‬‬
‫‪ -5‬خلع السنان الصناعية قبل الذهاب إلى صالة العمليات ‪.‬‬
‫‪ -6‬إبلغ المريضخخة بعخخدم وضخخع أيخخة مسخخاحيق تجميخخل الخخوجه أو‬
‫الشفاه ‪ ،‬وعخخدم طلء الظخخافر ‪ ،‬لن ذلخخك يعرقخخل عمخخل طخخبيب‬
‫التخدير في معرفة التغييرات التي قد تحدث للمريض كالزرقاق‬
‫‪.‬‬
‫‪ -7‬لمنع حدوث القيء أثناء العملية ‪ ،‬يجخخب عخخدم تنخخاول الطعخخام‬
‫لمخخدة سخخت سخخاعات علخخى القخخل قبخخل العمليخخة ‪ ،‬أمخخا الطفخخال‬
‫والمواليد فمدة صيامهم تختلف ‪.‬‬
‫‪ -8‬على المريض القيام بالتبول فبل إجراء العمليخخة لكخخي تكخخون‬
‫المثانة فارغة من البول ‪.‬‬
‫‪ -9‬عل المريض القيام بالتبرز قبل إجراء العمليخخة ‪ ،‬حخختى تكخخون‬
‫المعاء خالية من الفضلت ‪ ،‬وإذا كان المريض ل يستطيع التبرز‬
‫‪ ،‬ويعاني من إمساك ‪ ،‬يتم إجراء حقنة شخخرجية فخخي صخخباح يخخوم‬
‫العملية وقبلها بحوالي ساعتين أو ثلث تقريبا ‪.‬‬
‫صيام الطفال والمواليد ‪-:‬‬
‫المشاكل الناتجة عخخن دخخخول محتويخخات المعخخدة إلخخى الخخرئة فخخي‬
‫الطفال نادرة ‪ ،‬والصيام لفترة طويلة ‪ ،‬وعدم إعطخخاء السخخوائل‬
‫للمواليد ‪ ،‬والطفال ينتج عنه جفخخاف ونقخخص فخخي سخخكر الخخدم ‪،‬‬
‫ونقخص فخي حجخم الخدم ‪ ،‬وخاصخة فخي حخديثي الخولدة ‪ ،‬نتيجخة‬
‫لحيوية المواليد ‪ ،‬والكميات الكبيرة التي تحتوي عليها أجسامهم‬
‫من الماء ‪ ،‬فإن أفضل زمن للصيام على النحو التالي ‪-:‬‬
‫أول‪-‬الطعمة الصلبة ‪ ،‬والحليب ‪ ،‬وتغذية الزجاجة يجب أل تعطى‬
‫لفترة ست ساعات قبل العملية ‪.‬‬
‫ثانيا‪-‬الطفال الرضع من أمهخخاتهم يجخخب عخخدم إرضخخاعهم لفخخترة‬
‫أربع ساعات قبل العملية ‪.‬‬
‫ثالثا‪-‬السوائل الشفافة التي ل تحتخخوي علخخى أجخخزاء دقيقخخة مخخن‬
‫الفواكه ‪ ،‬يمكن أن تعطى قبل ثلث ساعات من موعد العمليخخة ‪،‬‬
‫ويجب تشجيع الطفال على تناول السوائل حتى المدة المحددة‬
‫لمنع المضاعفات السالفة الذكر ‪.‬‬
‫ويجب التأكد من زيخخارة طخخبيب التخخخدير قبخخل العمليخخة وإبلغخخه‬
‫بذلك ‪.‬‬
‫‪ -10‬التأكد من محتويات ملف المريض ‪ ،‬والكشف قبل العمليخخة ‪،‬‬
‫ومطابقخخة الخخدم ‪ ،‬والتحاليخخل الطخخبيه والموافقخخة علخخى إجخخراء‬
‫العملية ‪.‬‬
‫‪ -11‬التأكد من إعطاء أدوية ما قبل العملية والدوية العامة ‪.‬‬
 ‫‪218‬‬

‫بعض الدوية التي تعطى قبل العمليخخخخة‬

‫تتلخص الهداف من إعطاء الدوية قبل العملية فيما يلي ‪-:‬‬

‫إبعاد الخوف والتوتر عن المريض ‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫مسخخخاعدة تخخخأثير المنخخخوم ‪ ،‬وأدويخخخة التخخخخدير علخخخى‬ ‫‪.2‬‬
‫المريض ‪.‬‬
‫تقليل الفرازات في الجهاز التنفسي ‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫القلل مخخن درجخخة الحموضخخة ‪ ،‬لمحتويخخات المعخخدة‬ ‫‪.4‬‬
‫لحمايتها من التقرح ‪ ،‬وإقلل تأثير الحماض فيما لو حخخدث‬
‫وإن أستنشق المريض محتويات من المعدة ‪.‬‬
‫تثبيط الفعال النعكاسية للعصب الحائر ‪.‬‬ ‫‪.5‬‬

‫ومن هذه الدوية ‪-:‬‬

‫‪ -1‬مجموعة بنزوديازبين‬
‫وهي عبارة عن أدوية مهدئة ‪ ،‬ويمكن إعطائها بالفم للتنخخويم ‪،‬‬
‫للتخلص من القلق وتهدئة العصاب ‪ ،‬وهخخذه الدويخخة تخخؤدي إلخخى‬
‫إيقاف الذاكرة ‪ ،‬وتعمخخل علخخى المسخختقبلت العصخخبية فخخي المخخخ‬
‫والنخاع الشوكي ‪ ،‬والنخخخاع المسخختطيل ‪ ،‬عخخن طريخخق تنشخخيطها‬
‫للخخ) إلفا أمينو بيوتريبك آسيد ‪ (Alfa Amino Butyric Acid‬وهي‬
‫مادة تعمل على المستقبلت المهبطة لنشخخاط الجهخخاز العصخخبي‬
‫المركزي ‪.‬‬
‫وتقسم مجموعة البنزوديازبين حسب مدة عملها إلى ‪-:‬‬
‫أ‪ -‬طويلة المفعول مثل الدايازبام أو الفاليوم ‪ /‬وجرعتها بالفم‬
‫‪ 10‬خخ ‪ 20‬مليجرام أو في الوريد ‪ 10 __ 5‬ملغ ‪ 4 ,‬خخ ‪ 8‬سخخاعات‬
‫قبل العملية ‪.‬‬
‫ب‪ -‬قصخخيرة المفعخخول مثخخل ميخخدازولم ‪ /‬يسخختعمل كمهخخدي فخخي‬
‫مليجخخرام للتهخخدئة‬ ‫الليلة السابقة للعمليخخة ‪ ،‬ويعطخخى ‪15‬‬
‫قبل الجراحة أو في العضل بجرعة ‪ 70‬خخ ‪ 100‬ميكروغرام ‪ /‬كيلو‬
‫غرام خلل ‪ 30‬خخ ‪ 60‬دقيقة قبل العملية ‪.‬‬
‫‪-2‬مجموعة الفينوثيازين ‪Phenothiazine‬‬
 ‫‪219‬‬
‫أ‪ Promethazine -‬بروميتازين ~ منخخوم ‪ ،‬مزيخخل للقلخخق ‪ ،‬مضخخاد‬
‫للهيستامين ‪ ،‬ومضاد للقيء ‪.‬‬
‫ب‪ ~ Trimeprazine Tartarate-‬متوفر كشراب يعطى عن طريق‬
‫الفم للأطفال بجرعة ‪ 2‬خخ ‪ 4‬مليجرام ‪ /‬كيلو غرام خلل ساعتان‬
‫من موعد إجراء العملية ‪.‬‬
‫‪-3‬مجموعة ‪ Anticholinergic Agents‬وتشمل ‪-:‬‬
‫* أتروبين ‪ Atropine‬ويقوم بالتأثيرات التالية ‪-:‬‬
‫خخ لتثبيط العصب الحائر يعطى أتروبين بجرعخخة تزيخخد‬ ‫‪.1‬‬
‫عن ‪ 3‬مليجرام ‪.‬‬
‫خخ يوسع حدقة العين ‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫خخ يقلل اللعاب وإفرازات القصبة الهوائية ‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫خخ يوسع الشعب الهوائية ‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫الجرعخخة فخخي البخخالغين ‪ 0.6‬مليجخخرام فخخي الوريخخد أو ‪0.05‬‬
‫مليجرام ‪ /‬كيلو غرام خلل ساعة قبل العملية ‪.‬‬
‫* ‪ ~ Hyocine Hydrobromide‬يهدئ بتقليله لسريان الدم المغذي‬
‫للدماغ ‪ ،‬كما يؤثر بشكل قوي على اللعاب ‪ ،‬والعرق ‪ ،‬وإفخرازات‬
‫الشعب الهوائية ‪.‬‬
‫أقوى من تأثير التروبين ضد القي ‪ ،‬ويعطي بجرعخخة ‪ 10‬خخخخ‬
‫‪ 30‬مليجرام ‪.‬‬
‫* ‪ ~ Glycopyrolate‬يحد من إفراز اللعاب ‪ ،‬ويزيد النبض ‪ ،‬وهو‬
‫بديل التروبين المناسب للطفال لنه ل يرفع من عخخدد ضخربات‬
‫القلب كثيرا ‪.‬‬
‫والجرعة ‪ 0.2‬خخ ‪ 0.4‬مليجخخرام غخخرام ) ‪ 4‬خخ خ ‪ 8‬ميكروغخخرام ‪/‬‬
‫كيلو غرام (‪.‬‬

‫‪ _ 4‬مضادات الحموضة‬
‫تعطى للمرضى المعرضون لخطخخر القيخخء ‪ ،‬ومخخن هخخذه الدويخة‬
‫الزانتيدين أو الزنتاك ‪ ،‬والسيماتيدين ‪.‬‬
‫‪-5‬الدوية ذات الستعمالت الخاصة‬
‫ومنهخخا أدويخخة الضخخغط ‪ ،‬والنسخخولين ‪ ،‬والاسخخترويد ‪ ،‬وموسخخعات‬
‫الشعب الهوائية ‪ ،‬والمضادات الحيوية ‪ Anti free Redicals ،‬والخ‬
‫من الدويه العامه ‪.‬‬

‫ملحظات ما قبل العملية‬

 ‫‪220‬‬
‫‪ .1‬خطوات تحضير المريض للجراحة تختلف مخخن مريخخض‬
‫لخر ‪ ،‬فهي تتوقف على حالة المريض الصحية ‪ ،‬والمراض‬
‫المصاحبه ‪.‬‬
‫التحاليخخل الخختي تجخخرى للمريخخض قبخخل العمليخخة هخخي‬ ‫‪.2‬‬
‫تحاليخخل روتينيخخة ‪ ،‬وتحاليخخل خاصخخة تختلخخف حسخخب حالخخة‬
‫المريض الصحية ‪.‬‬
‫مريض احتشاء عضلة القلخخب يجخخب أن تؤجخخل عمليتخخه‬ ‫‪.3‬‬
‫لمخخدة ‪ 6‬أشخخهر مخخن تاريخخخ الحتشخخاء لمنخخع خطخخر تكخخرار‬
‫الحتشاء ‪.‬‬
‫‪ .4‬مرضخخى إرتفخخاع ضخخغط الخخدم الشخخرياني يجخخب أن‬
‫يستمروا على علجهم حتى صباح يوم العملية ‪ ،‬وذلك بأخذ‬
‫العلج المعتاد مع قليل من الماء ‪.‬‬
‫‪ .5‬مرضى ضيق التنفس ) الزما ( يجب تجنيبهم التخدير‬
‫العام قدر المكان ‪ ،‬وذلك لمنع المضاعفات التي قد تحدث‬
‫لهم أثناء إجراء الجراحة ‪.‬‬
‫‪ .6‬المرضخخى المصخخابون بخخأمراض الكلخخى أو الكبخخد يجخخب‬
‫تجنيبهم الدوية التي يتم أيضها أو إخراجهخخا فخخي الكبخخد أو‬
‫الكليتين ‪.‬‬
‫‪ .7‬أي مريض مدخن ‪ ،‬يعتبر مريضا تنفسخخيا ‪ ،‬وتجخخرى لخخه‬
‫معالجة مرضخخى الجهخخاز التنفسخخي مخخع منعخخه مخخن التخخدخين‬
‫لمدة اسبوع قبل بدء العملية الجراحية له ‪.‬‬
‫‪ .8‬مرضى السكر ‪ ،‬يجخخب أن تجخخرى لهخخم معالجخخة فعالخخة‬
‫لمسخختوى السخخكر قبخخل العمليخخة ‪ ،‬وذلخخك لمنخخع ارتفخخاع أو‬
‫انخفاض مستوى السكر ‪ ،‬أو الجفاف ‪.‬‬
‫مرضى النيميا تتم معالجتهم بمعرفة سبب النيميا ‪،‬‬ ‫‪.9‬‬
‫وعلجه ليس بنقل الدم فقط ‪.‬‬
 ‫‪221‬‬

‫الباب الثالث‬
‫الفصل الثاني‬

‫التقنية السريرية للتخدير‬

‫بداية التحدير وأستمراريته‬

‫أساسيات تخدير المرضى‬

 ‫‪222‬‬
‫فى التعامل مع المرضى يجب أن يكون هناك أساسيات للمهنخخة‬
‫وبخخدون هخخذه الساسخخيات تنتفخخى هخخذه المهنخخة وتصخخبح جريمخخه‬
‫وابتزاز فأساسيات مهنة التحدير والتى تعتبر من اخطخخر المهخخن‬
‫على النسان حيث ل توجد مهنة أخرى تنقل الانسان مخخن عخخالم‬
‫الوجود الى عالم اللوجخخود بمخخوافقته و حسخخب رغبتخخة ال مهنخخة‬
‫التخدير‪ ,‬فعنخخدما تنقخخل المريخخض مخخن عخخالم الوجخخود الخخى عخخالم‬
‫الغيبوبة يصبح عبارة عن جثة هامدة يفعل بها مخخا يشخخاء دون أن‬
‫يشعر أو يخخدرى أويتخخذكر ولهخخذا تعتخخبر هخخذة المهنخخة مخخن اخطخخر‬
‫المهن على البشرية‪.‬ولذلك يمنع و يحرم تحريما ً مطلق خا ً تخخخدير‬
‫أى ٍانسان أو نقلة مخخن عخخالم الفاقخة والخخوعى دون ٍابخخدءا رغبخة‬
‫ذلك النسان أو الموافقة الصخخريحة بمطلخخق الحريخخة أو موافقخخة‬
‫من ينوب عنه‪.‬‬
‫كما يمنع بدايخة التخخدير دون الكشخف المسخبق علخى المريخض‬
‫لطلع على ملفه وتاريخه المرضى والدويخة الخختى يسخختعملها‬ ‫وا ٍ‬
‫لن هنخخاك الك خثير مخخن ألمخخراض والدويخخة تتخخداخل وتخخؤثر علخخى‬
‫مفعخخول التخخخدير سخخواء كخخان باليجخخاب أو بالسخخلب مثخخل أدويخخة‬
‫الضغط والدويخخة المخخؤثرة علخخى الكلخخى و التنفخخس و المضخخادات‬
‫الحيوية و غيرها كما يمنع منعا ً باتا ً الخلو بمريض وتخخخديره دون‬
‫وجود شخص ثالث ولهذا يجب اتباع الكشخخف المسخخبق وشخخروط‬
‫التخدير قبل بداية التخدير ‪.‬‬

‫الكشف المسبق يوم العمليه‬

‫يتم الكشف المسبق يوم العمليه لجراء التي‬
‫‪-1‬التأكد التام من وجود ملف مفتوح للمريض داخل المستشفى‬
‫‪.‬‬
‫‪ -2‬أن تكون محتويات الملخخف تحتخخوى علخخى أقخخل مخخا يمكخخن مخخن‬
‫التحاليل وهى التحاليل الضخخرورية اللزمخخة للتخديروتعتمخخد هخخذه‬
‫التحاليخخل علخخى عمخخر المريخخض و المخخرض والمخخراض المصخخاحبة‬
‫والعمليه الجراحيه ‪.‬‬
‫‪ -3‬التأكد من أن المريض تناول الدوية قبل التخدير و لم تحصل‬
‫له مشاكل طبية آخرى ليلة العمليه كألتهابات المسالك الهخخوائيه‬
‫وغيرها‪.‬‬
‫‪-4‬موافقة كتابية شخصية من المريض وتوقيع مع وجخخود شخهود‬
‫بقبول التخدير‪.‬‬
‫‪-5‬وجود مطابقة دم أو على القل فصيلة دم المريض‪.‬‬
‫‪ -6‬عمر المريض و جنسة ومرضة و اسمه و عن وانه و عنوان أحد‬
‫أقاربه يجب أن يكون مدونا ً بالملف ‪.‬‬
‫‪ -7‬قبل نقل المريض الى غرفة العمليات يجب مقابلته شخصخخيا ً‬
‫مع شرح وافى لما سيحدث مخخع اسخختيفاء عخخن كيفيخخة التخخخدير و‬
 ‫‪223‬‬
‫لفاقة ومعالجة اللم بعد العمليخة كمخا يجخب الجابخة علخى كخل‬ ‫ا ٍ‬
‫الاستفسارات التى تخخدور فخخى رأس المريخخض قبخخل ٍادخخخاله ٍالخخى‬
‫غرفة العمليات‪.‬‬
‫لفاقة ٍالى غرفة‬ ‫‪ -8‬يجب عدم ادخال المريض فى حالة مكتملة ا ٍ‬
‫العمليخخات حخختى ل يصخخاب بخخالخوف و الهلخخع أى يجخخب ٍاعطخخاؤه‬
‫مهدئات نفسية أو منومات فى الليلة السابقة أو قبل نقله الخخى‬
‫غرفة العمليات‪.‬‬
‫‪-9‬يجب عدم ا ٍيذاء المريض أو وخزه بٍابرة ٍال بعد تسخخكين مكخخان‬
‫الوخز وذلك بوضع مسكن موضعى‪.‬‬
‫‪ -10‬بعد وضع القسطرة الورديخة يتخم ايٍصخاله بخاجهزة المراقبخة‬
‫الضرورية و التأكد من سلمة المريض و سلمة الجهزة‪.‬‬
‫شروط التخدير‬
‫قبل بداية التخدير يجب أ ن تتوفر الشروط التالية‪-:‬‬
‫‪-1‬وجود طبيب التخدير ومساعد له على القل‪.‬‬
‫‪ -2‬جهاز تخخخدير متكامخخل مخخع أكسخخجين متصخخل بالجهخخاز ٍامخخا عخخن‬
‫طريق ٍاسطوانات أو وصلت مركزية‪.‬‬
‫‪ -3‬جهاز تنفس صناعى كامل‪.‬‬
‫‪ -4‬وجود أجهزة النعاش و المراقبة الضرورية‪.‬‬
‫‪ -5‬وجود أدوية النعاش و توافرها فى متناول اليد‪.‬‬
‫‪ -6‬جهاز شفاط قوى لشفط الفرازات مع آخر احتياطى‪.‬‬
‫‪ -7‬وجود جهاز صدمة كهرابائية فى متناول اليد‪.‬‬
‫‪ -8‬وجخخود الدوات الخخخرى اللازمخخة للتخخخدير و اهمهخخا القسخخاطر‬
‫الحنجريخخة المختلفخخة الحجخخام والممخخرات الهوائيخخة المختلفخخة‬
‫الحجام والمحخخاقن بأحجخخام مختلفخخة والسخخلك المعخخدنى))سخخلك‬
‫تنبيب(( والمناظير الحنجريه‪.‬‬
‫‪ -9‬كل الدويه الخاصه بالتخدير يجب تحضيرها قبل بداء التخخخدير‬
‫حسب الخطة‪.‬‬

‫العناية التمريضية قبل التخدير‬

‫تبداء العناية التمرضية داخل غرف العمليات قبخخل الوصخخول الخخى‬
‫صالة العمليات و تتمتل فى التى‪-:‬‬
‫‪-1‬ازلة ملبس المريض بمخا فيهخا الملبخس الخداخليه و الحلخى و‬
‫الساعات و الخواتم و القرط ‪.‬‬
‫ويكون المريخخض عنخخدها قخخد اسخختحم بالمخخاء والصخخا بخخون ومخخادة‬
‫مطهرة وتخخم ارتخخداء الملبخخس الخاصخخه بالعمليخخات والخختى تكخخون‬
‫معقمة و مفتوحة من الخلف و تسمى بلباس العمليات‪.‬‬
 ‫‪224‬‬
‫كما يجب ازالة كخخل مخخا هخخو عخخالق بالشخخعر كخخأدوات شخخد الشخخعر‬
‫واغطية الرأس و يوضع غطاء معقم خاص بالشعر كبديل‪.‬‬
‫‪ -2‬التأكد من ملخخف المريخخض و أسخخمة وعمخخره وجنسخخه وعنخخوانه‬
‫ونوع العمليه و الكشوفات قبخخل العمليخخه شخخاملة لكخخل التحاليخخل‬
‫المطلوبخة مخع الموافقخة المكتخوبه بالتخخدير والعمليخة والطلع‬
‫على ملحظات طبيب التخدير قبل العمليه‪.‬‬
‫‪-3‬التأكد من الجراءات الدارية للملف‪.‬‬
‫‪ -4‬استقبال و استلم المريض ووضعه فى غرفة النتظار‪.‬‬
‫‪ -5‬بعد تجهيز غرفة العمليات وجهاز التخدير والدوية الخاصة به‬
‫يتم نقل المريض الى طاولخخة العمليخخات حسخخب الولويخخات الخختى‬
‫يضخخعها طخخبيب التخخخدير و الخختى تؤخ خذ فخخى العتبخخار المخخراض‬
‫المصاحبة وخاصة مرضى السخكر الخذين غالبخا ً مخا يكونخون علخى‬
‫رأس القائمة‪.‬‬
‫‪ -6‬وضع المريض فوق طاولخخة العمليخخات مخخع تغطيتخخه بشرشخخاف‬
‫كستار للمريض لطمئنتخخه نفسخخيا ً و ليوضخع المريخخض فخى وضخخع‬
‫العمليه ال بعد تخديره تخديرا كاملا‪.‬‬
‫‪ -7‬يتم توصخيل المريخخض بخخاجهزة المراقبخخة الضخخرورية و أهمهخخا‬
‫جهخخخاز تخطيخخخط القلخخخب المسخخختمر و جهخخخاز قيخخخاس تشخخخبع‬
‫الهيموجلوبين بالكسجين وقياس ضغط الدم الشريانى‪.‬‬
‫‪ -8‬يتم وضع مخدر موضعى فخخى المكخخان المخخراد وضخخع قسخخطرة‬
‫وريديه فيه‪.‬‬
‫‪ -9‬يتم وضع قسطرة ورديه واحده على القل قبل التخدير على‬
‫ان تكون كبيرة الحجم قدر المكان‪.‬‬
‫‪ -10‬يتخخم البخخدء فخخى التخخخدير و تسخخمى بمرحلخخة الح خث او بدايخخة‬
‫التخدير حتى ينام المريض نوما ً عميقًا‪.‬‬

‫بداية تنويم المريض وكيفية بداية التخدير‬

‫أول ً عن طريق الستنشاق‬

‫كانت هخخذه الطريقخخه سخخائدة النتشخخار خلل النصخخف الول مخخن‬
‫القخخرن العشخخرون باسخختعمال اليخخثير‪,‬ونظخخرا ً لمشخخاكل اليخخثير‬
‫وأكتشاف أدوية أخرى بديلة تعطى عخخن طريخخق الوريخخد و أهمهخخا‬
‫الصوديوم ثايوبتون وأكتشاف الهالوثين كمخدر ٍاستنشاقى فقد‬
‫ٍانتشر أسخختعمال المخخخدر الوريخخدى كمخخاده جيخخده لبدايخخة التخخخدير‬
‫واقتصراستعمال الهالوثين لستمرار التخخخديرللكبار و أسخختعمال‬
‫الهالوثين فى بداية التخدير للطفال‪.‬‬
 ‫‪225‬‬
‫حخختى العقخخد الخيخخر مخخن القخخرن العشخخرين‪ ‬حي خن تخخم اكتشخخاف‬
‫السيفوفلورين و الديسوفلورين‪ ,‬فاستعمل لبداية التخخخديرنظرا ً‬
‫للسرعة الفائقة و التى لتزيد عن ٍاستنشخخاقة واحخخده او اثنتخخان‬
‫فعخخاد اسخختعمال المخخخدرات الستنشخخاقية كمخخادة بديلخخة لبدايخخة‬
‫التخديرو استمراره‪.‬‬
‫وكخخثرا اسخختعمال هخخذه الطريقخخه خلل بدايخخة القخخرن الواحخخد و‬
‫العشرون و مما يحد من استعمال السيفوفلورين هو غلء ثمنخخه‬
‫مقارنخخة بأدويخخة التخخخدير الخخخرى و خاصخخة الثخخايوبنتون الرخيخص‬
‫الثمن و لكن استعمال السيفوفلورين كبداية للتخدير فقخخط مخخع‬
‫أسخختخدام أدويخخةأخرى لسخختمرار التخخخدير ولتعتخخبر زيخخاده فخخى‬
‫المصروف لن البداية ل تتجاوز دقيقة أو اثنتين فقط‪.‬‬
‫يمكخن اسختعماله عنخخدما تكخخون البدايخخة عخن طريخق الوردة غيخخر‬
‫عمليه ‪ ،‬كما في حالخة عخدم تجخاوب الطفخخل أو المريخض ‪ ،‬أو أن‬
‫المريض ل يملخخك أوردة مناسخخبة ‪ .‬كمخخا انهامفيخخدة مخع المرضخى‬
‫الذين يعانون مخخن مشخخاكل تنفسخخية وخاصخخة عنخخدما نريخخد تجنخخب‬
‫توقف التنفخخس الخخذي يحخخدث بوسخخطة الدويخخة الوريديخخة فتصخخبح‬
‫التهوية والكسجه مستحيلة مع نتائج سيئة ‪.‬‬
‫فخخالمريض يمكنخخه ان يستنشخخق تركيخخزات متزايخخدة مخخن المخخادة‬
‫المخدرة في الكسجين ) في حالة وجود مشخخاكل فخخي المجخخرى‬
‫الهوائي ( أو خليط من الكسجين وأكسيد النيتروز ‪.‬‬
‫ويتم تقييخخم ملئمخخة التخخخدير ) بتجنخخب ارتفخخاع الجرعخخة ( ‪ ،‬علخخى‬
‫أسخخاس العلمخخات السخخريرية ‪ ،‬أو " مراحخخل التخخخدير " والوصخخف‬
‫الصلي لهذه المراحل من أسس مبنيخخة علخخى أسخخاس اسخختعمال‬
‫اليثير ‪ ،‬ولكن الصفات الرئيسية مخخا زالخت موجخودة مخخع الدويخخة‬
‫الحديثة ‪ ،‬ولكنها تتغير مخع إعطخاء الفيونخات والدويخة المضخادة‬
‫للكولين ‪.‬‬
‫ويمكخخن اعطخخاء سخخيفوفلورين للمريخخض بخختركيز ‪ 2‬الخخى ‪ 3‬مخخاك‬
‫ويطلب من المريض اخذ استنشاقه جيده بعدها يخخدخل المريخخض‬
‫في عدم الل شعور مع اعطخخاء اكسخخجين ونيختروز بنسخب ‪% 40‬‬
‫اكسجين و ‪ 60‬نيتروز اما فخخي حخخالت الطفخخال فيعطخخى ‪%100‬‬
‫اكسيجين ‪.‬‬
‫مميزات هذه الطريقه‬
‫غير مكلفه ‪.‬‬ ‫•‬
‫السرعه والمان ‪.‬‬ ‫•‬
‫عدم وجود تغيخخر كخخبير فخي الخخدوره الخخدمويه والجهخاز‬ ‫•‬
‫الدوري والقلب ‪.‬‬
‫عدم تهبيط الجهاز التنفسي ‪.‬‬ ‫•‬
‫عدم هيجان المريض ورفضه ‪.‬‬ ‫•‬
 ‫‪226‬‬
‫غير مهيجه للجهاز التنفسي ‪.‬‬ ‫•‬
‫استمرار التنفس وسهولة التنبيب ‪.‬‬ ‫•‬
‫مساوي هذه الطريقه‬
‫قد يحدث قي او أسترجاع ‪.‬‬ ‫•‬
‫السيفوفلورين غير مزيل لللم ‪.‬‬ ‫•‬
‫تحتاج لخبره ‪.‬‬ ‫•‬
‫ويمكن استخدام ادوية التخدير الستنشاقيه الخرى كالهخخالوثين‬
‫واليزوفلخخورين مخخع مخخدة اطخخول وتكخخاليف اقخخل مخخع العلخخم ان‬
‫اليزوفلورين يؤدي الخخى تهيخخج الجهخخاز التنفسخخي لخخدى المريخخض‬
‫ويعتبر الهالوثين افضل منه واكثر ملئمه ‪.‬‬

‫ثانيا ُ بداية التخدير عن طريق الوريد‬

‫واهم الدويه المستخدمه‪-:‬‬
‫‪ -1‬الباربيتورات‬
‫أ‪-‬الصوديوم ثايوبنتون‪.‬‬
‫ب‪-‬الميثوهكسيتال‪.‬‬
‫‪-2‬اليمتازول‪ :‬و أهمهخخا اليتومخخديت و يسخختخدم لحخخالت مرضخخى‬
‫القلب نظرا لقلة تاثيره على ضغط الدم و الدورة الدمويه‪.‬‬
‫‪ -3‬الكيتامين‪ :‬بطى نوعا ً ما و لكنه يستخدم فى المرضى الخخذين‬
‫يعانون من أنخفاظ فى الدورة الدموية أو انخفخخاض فخخى ضخخغط‬
‫الدم الشخخريانى ‪,‬و فخخى حخخالت الحخخوادت و النزيخخف المسخختمر و‬
‫حلت نقص حجم الدم ‪.‬‬
‫‪ -4‬البروبافول‪:‬هذا الدواء يعتبر من أفضل أدوية التخدير الوردية‬
‫على الطلق كما أشرنا سابقا ً لسرعة الفاقه التي يتميز بها ‪.‬‬
‫‪ -5‬الجرعات الكبرى من المخخورفين و مشخختقاتة و تسخختعمل فخخى‬
‫حالت مرضى القلب و جراحة القلب‪.‬‬
‫جرعات الخ " بروبافول "‬
‫أول ‪ -‬بداية التخديخخخخخخر‬
‫أ‪-‬الجرعة المبدائية ‪ 2‬خخ ‪ 2.5‬ملغ‪ /‬كيلوجرام من وزن المريض ‪.‬‬
‫ب‪ -‬تعطى على جرعتين أو ثلث ببطء في الوريد ‪.‬‬
‫جخ‪-‬المريض يتوقف تنفسه لمدة ‪ 30‬خخ ‪ 90‬ثانية ‪.‬‬
‫د‪ -‬يعاود المريض التنفس بعد اجراء عملية التنفس الصناعي ‪.‬‬
‫ثانيا استمرار التخديخخخخر ‪ -:‬يسخختمر فخخي التخخخدير بأحخخدى الطخخرق‬
‫الموصوفه في استمرار التخدير ) راجع استمرار التخدير (‬
 ‫‪227‬‬
‫المشاكل التى قد تحدث عند بداية التخدير‬
‫‪ -1‬هبوط مفاجى فى ضغط الدم إما نتيجخخة انحس خار حجخخم الخخدم‬
‫الموجود فى الخخدورة الدمويخخة أو نتيجخخة تخخاثير المخخخدر المعطخخى‬
‫للمريض و يمكن علجه باعطاء سوائل رافعه لحجم الدم‪.‬‬
‫‪ -2‬اضطراب مفاجى فى النبض و له الكثير من السباب و بعض‬
‫الحالت ل يوجد لها سبب واضح و لكخخن أهخخم السخخباب و أكثرهخخا‬
‫شيوعا ً هى التنبيب فى عدم اعطاء جرعه كافيه مخخن المخخخدر أو‬
‫شعور المريض اثناء التنبيب أو عخخدم تخخخدير البلعخخوم و الحنجخخره‬
‫كما قد يحدت أنعكاس من العصب الحخخائر علىخخالقلب وقخخد يكخخون‬
‫السبب ملمسخخة النبخخوب الحنجخخرى لتفخخرع القصخخبة الهوائيخخة أو‬
‫وجود أضطراب فى الملح أوالشخخوارد أو الضخخطراب الحمضخخى‬
‫القاعدى و ألخ من القائمة المسببه لضطراب النبض‪.‬‬
‫‪ -3‬وجود نقص حاد فى أكسجين الدم نتيجخخة البخخط الشخخديد فخخى‬
‫التنبيب أو نتيجة عدم القدره على التنبيب أوالتنخخبيب الخطخخاء أو‬
‫عدم اجراء تنفس صناعى أوخطأ فى غازات التخدير و قد يحدت‬
‫نتيجة انسخداد المسخخالك الهخخوائيه أو انقباضخخها كمخخا فخخى حخخالت‬
‫الزما أو انقباض الحبال الصوتيه‪.‬‬
‫‪ -4‬أرتفاع فى نسبة ثانى أكسد الكربون فى الدم وما يحدثه من‬
‫مشاكل ‪.‬‬
‫‪ -5‬أرتفاع مفاجى فى ضغط الدم الشخخريانى نتيجخخة لطخخول مخخدة‬
‫التنبيب أو عدم اعطاء جرعة كافيه من المسخخكنات أتنخخاء اعطخخاء‬
‫التخدير أو نتيجة النعكسات الناتجة عن التنبيب‪.‬‬
‫‪ -6‬تشنج عضلى بخخدل الرتخخخاء نتيجخخة مشخخاكل خلقيخخة كمخخا فخخى‬
‫حلت الحمى الخبيثة‪.‬‬
‫‪ -7‬توقف مفاجى للقلب قد يحدت أما نتيجخخة التنخخبيب الخطخخأ أو‬
‫نقص اكسجة الدم أولعدم القدرة علخخى التنخخبيب أونتيجخخة وجخخود‬
‫حساسية مفرطة لحدى الدوية المعطاه‪.‬‬
‫‪ -8‬أرتفاع فى الضخغط داخخل العيخخن و الجمجمخة نتيجخخة مفعخخول‬
‫بعض أدوية التخدير و أهمها المرخيات العضليه الستقطابية‪.‬‬
‫‪ -9‬استرجاع أو قىء نتيجة تنخخاول المريخخض أكخخل أو شخخرب قبخخل‬
‫البخخدأ فخخى التخخخدير بزمخخن قصخخير أو نتيجخخة انسخخداد المعخخاء أو‬
‫فىالحالت الطارئة كالحوادث وحخخالت العمليخخات القيصخخرية ممخخا‬
‫قد يؤدى الى استنشاق محتويات المعده مما قد ينتج عنخخه وفخخاة‬
‫المريض‪.‬‬
‫‪ -10‬عدم قدرة طبيب التخدير على تنبيب الحنجره و تعتبر كارتة‬
‫اذا لم يتخد الجخخراء الصخخحيح حيخخال هخخذا الموضخخوع خلل دقخخائق‬
‫معدوده‪.‬‬
‫و لهذا تعتبر بداية التخدير من أخطر المراحخخل علخخى المريخخض و‬
‫على طبيب التخدير نفسخخه لمخخاتثيره مخخن تخخوترات نفسخخيه وشخخد‬
 ‫‪228‬‬
‫للعصخخاب لمخا قخخد يحخخدت فخى هخخذه المرحلخخة و مايصخاحبها مخخن‬
‫مشاكل قد تؤدى بحياة المريض و لهذا فأن اليقظخه و الحتيخخاط‬
‫دائما ً يجب أن يكونا حاضرين قبل البدايه و الهم مخخن ذالخخك هخخو‬
‫الهدوء و خاصة فى الجو المحيط بطبيب التخخخدير و وجخخود أك خثر‬
‫من طبيب تخدير و مساعد وخاصة وجود مستشخخار طخخبى تخخخدير‬
‫يعطخخى المخان و الشخعور بالراحخة والطمخخأنينه لطخخبيب التخخدير‬
‫العام ‪.‬‬

‫شكل يوضح بداية التخدير ووضع القسطره الحنجريه‬

‫و بعد مرور هذة المرحلة بأمان يطمئن طقم التخدير و ينتقلون‬
‫الخخى المرحلخخة الثانيخخة و هخخى اعخخداد المريخخض للجراحخخة و وضخخعة‬
‫الوضع الملئم للعمليه‪.‬‬
 ‫‪229‬‬
‫الوضع المناسب بعد بداية التخديراستعدادا‬
‫للجراحه‬

‫وضعية المريض أتناء العملية الجراحية عادة ما يكون حل وسخخط‬

‫بيخخن قخخدرة تحمخخل المريخخض للتخخخدير مخخن الناحيخخة الجسخخدية‬
‫والفسيولوجية وما يحتاجة الجراح للوصخخول الخخى مكخخان العمليخخة‬
‫فيكون وضع المريض في الوضع المناسب بحضور طقم التخدير‬
‫والجراحه وبأتفاق كحل وسط بينهما و يحتخخاج الوضخع المناسخب‬
‫الى‪-:‬‬
‫أن يوضع المريض بشكل آمن على طاولة العمليات ‪.‬‬ ‫•‬
‫تضميد كل المناطق المعرضه للضغط‪.‬‬ ‫•‬
‫ربط المريض و التأكد من عدم تعرصه للسقوط أتناء‬ ‫•‬
‫العملية‪.‬‬
‫أن يكخخخون انبخخخوب التنفخخخس الموصخخخول بالقسخخخطرة‬ ‫•‬
‫الحنجرية حر الحركه و فى متنخخاول اليخخد و يمكخخن مراقبتخخه‬
‫بأستمرار‪.‬‬
‫عدم وجود ما يعيق الدورة الدموية أو التنفس ‪.‬‬ ‫•‬
‫المحافظة علخى راحخة المريخض و التأكخد مخن أمخاكن‬ ‫•‬
‫الضعط و أماكن ملمسة الطاولة للمريض‪.‬‬
‫عخخدم وجخخود مخخايعيق طخخبيب التخخخدير علخخى مراقبخخة‬ ‫•‬
‫المريض و تمكينة من الوصول للمريض و اتخاذ الجخخراءات‬
‫اللزمه عند الضروره‪.‬‬

‫شكل يوضح وضع الستلقاء‬

 ‫‪230‬‬

‫شكل يوضح وضع‬

‫البطن‬

‫شكل يوضح الوضع المقلوب لعمليات خلف الجسم‬

 ‫‪231‬‬

‫شكل يوضح وضع ليثوتومي‬

‫شكل يوضح وضع الكليه‬

‫المشاكل والمضاعفات التي قد تنتج من وضع المريخخض‬

‫فوق طاولة العمليات‬
‫تأتير التنفس نتيجة وجود رئه الى أعلى و أخرى الى‬ ‫•‬
‫أسفل كنتيجة حتمية لتوزيع الدم حسب الجادبية و تأتيرهخخا‬
‫على سريان الدم‪.‬‬
‫هبوط ضغط الدم الشرياني ‪.‬‬ ‫•‬
‫صعوبه في إجراء التنفس ‪.‬‬ ‫•‬
 ‫‪232‬‬
‫صعوبة فخخي قيخخاس ضخخغط الخخدم الوريخخدى خصوصخا ً و‬ ‫•‬
‫الشريانى احيانا ‪.‬‬
‫حدوت مضاعفات كالم الظهر ومضاعفات بالعيون‪.‬‬ ‫•‬
‫‪-‬حجز كميه من الدم فى بعض أطراف الجسم‪.‬‬ ‫•‬
‫‪-‬حدوت مشاكل و اصابات بالصدر و الثدى ‪.‬‬ ‫•‬
‫الضغط على البطن و الصدر قد يؤدى الى مشخخاكل و‬ ‫•‬
‫صعوبة فى تنفس المريض و صعوبه فى التنفس الصناعى‬
‫أحيانًا‪.‬‬
‫قد يحدت أنتفاخ فى الوجة و اللسان و الرقبه‪.‬‬ ‫•‬
‫حدوث اصابات بالعصاب الطرفيه ‪.‬‬ ‫•‬
‫حروق وتقرحات ‪.‬‬ ‫•‬
‫حدوث جلطات دمويه طرفيه ‪.‬‬ ‫•‬
‫سقوط المريض من على الطاوله ‪.‬‬ ‫•‬
‫والمسؤليه القانونيه تكون مشتركه بين اطباء الجرحه والتخخخدير‬
‫والطاقم الفني والتمريض ‪.‬‬

‫استمرار التخدير‬

‫يظن الكتير من المرضى فضخخل عخخن الصخخحاء ان التخخخدير العخخام‬

‫للمرضى خلل العمليات الجراحية ما هو ال أبرة سخخحرية تحقخخن‬
‫فخى ذراع المريخض ليجخرى بعخد ذلخك الجخراح العمليخة الجراحيخة‬
‫بيسر و سهولة وفى الحقيقة يحق لهخخؤلء المرضخخى أن يفكخخروا‬
‫بهذه البساطة حيث أن ما يراه المريض مخن الجراحخة و التخخدير‬
‫ل يتعدى هذه البرة التى يدخل بعخخدها فخخى نخخوم عميخخق الخخى ان‬
‫يصل الى سخخريرة سخخليما معخخافى مسخختردا كامخخل وعيخخه غيخخر ان‬
‫الحقيقة غير ذلك حيث ان هذه الحقنة الولية من مواد التخدير‬
‫ل يتعدى مفعولها خمس دقخخائق الخخى عشخخر دقخخائق ويتخم تخخأمين‬
‫اسخختمرارية التخخخدير بعخخدها بأحخخد أسخخلوبين أولهمخخا عخخن طريخخق‬
‫الوريخخد بحقخخن المسخخكنات و المخخخدرات الوريديخخة والمرخيخخات‬
‫العضليه ‪ ,‬التى تضمن النوم و التسكين الكافيين لنوعيخة العمخل‬
 ‫‪233‬‬
‫الجراحى المراد ٍانجازه‪,‬وثانيهخخا وا ً‬
‫لكخخثر شخخيوعا هخي بأسخختخدام‬
‫المخخخدرات الستنشخخاقية الخختى يتخخم استنشخخاقها للمريخخض عخخن‬
‫طريق جهاز التخدير و ما يتصل بخخه مخخن أجهخخزة متطخخورة خاصخخة‬
‫بأدوية متعخخددة كالهخخالوثين و اليزوفلخورين و السخيفوفلورين و‬
‫الديسو فلورين وما يزود به من غازات هامة كالكسخخجين و غخخاز‬
‫أكسيد النيتروز الخخذى يعطخخى بنسخخب محخخددة تتناسخخب مخخع حالخخة‬
‫المريض ووزنه و عمره وطول العمل الجراحى المرتقب‪ٍ ,‬اضافة‬
‫الى أجهزة التنفس الصخخناعى المرتبخخط بجهخخاز التخخخدير و الخخذى‬
‫يسخختعمل خلل العمليخخة بعخخد ان يتخخم وقخخف التنفخخس للمريخخض‬
‫العفوى بشكل مؤقت ومقصخخود مخخن قبخخل طخخبيب التخخخدير أثنخخاء‬
‫الجراحة و علوة على ذلك يخضع المريض لمراقبخخة دقيقخخة عخخبر‬
‫أجهخخزة متطخخورة تسخخاهم فخخى سخخلمة المريخخض خلل العمخخل‬
‫الجراحي بعد أن تم تطوير علم التخدير فى السخخنوات الخيخخرة ‪,‬‬
‫تطويرا متسارعا خلل العديد مخخن الدويخخة و الجهخخزة الحديثخخة و‬
‫التى تحرص جميع المستشفيات على تأمينها مخخن أجخخل خخخدمات‬
‫طبية لتواكب التطورات الطبية المتسارعة فى العالم‪.‬‬
‫وأثنخخخاء العمليخخخة يخخخوفر طخخخبيب التحخخخدير الوضخخخع الطخخخبى و‬
‫الفسيولوجى الملئم للعملية بما يضيفة من تحكخخم فخخى الخخدورة‬
‫الدموية للقلل مخخن النزيخخف و التحكخخم فخخى حجخخم هخخذه الخخدوره‬
‫ليلئم حالة المريض الصحية و المراض المصخخاحبة و احيانخخا يتخخم‬
‫التحكم فى درجة حخخرارة المريخخض للحفخخاض علخخى حيخخاة اجهخخزة‬
‫المريض من الصابة عنخخد نقخخص الخترويه لتلخخك العضخخاء ويخخواجه‬
‫طقم التخدير أثناء العمليات الكبرى الكثير من المشاكل الطبيخخة‬
‫التى يجب حلها وقتيا كنتيجه حتمية للجراحة و التدخل الجراحى‬
‫‪ ,‬كالتغيرات فى درجات الحرارة و ضغط الدم و النزيف و التغير‬
‫فى الموازنة الحمضية القاعدية ونقص تروية المخ وغيرهخخا مخخن‬
‫المشاكل‪.‬‬
 ‫‪234‬‬
‫تعريف استمرارية التخدير‬
‫هو الستمرار فى اعطاء جرعات تخدير مناسخخبة للحفخخاض علخخى‬
‫عمق التخدير المناسب للمريض و ذلك باعطاء أقخخل قخخدر ممكخخن‬
‫مخخن عناصخخر التخخخدير المختلفخخة))منومخخات‪ -‬مسخخكنات‪ -‬مرخيخخات‬
‫عضخخلية(( مخخع الخ خذ فخخى العتبخخار كخخل المتغيخخرات والمخخؤثرات‬
‫الخاصه بخخالمريض ك خوزنه و عمخخره و المخخراض المصخخاحبة الخختى‬
‫يعانى منهخا مثخل)مخرض ارتفخاع ضخغط الخخدم و مخرض السخكر و‬
‫أمراض الجهاز الدورى و التنفس‪....‬والخ(والفترة الزمنيخخة الخختى‬
‫تستغرقها العملية الجراحية ))الفترة التى تبخخدا مخخن بعخخد ادخخخال‬
‫القسطرة الحنجرية الى نهايخخة العمليخخة الجراحيخخة فخخى الحخخالت‬
‫التى تستوجب ادخال قسطرة حنجرية((‪.‬‬
‫و من المعروف ان بداية التخخخدير مجخخرد بدايخخة فقخخط و اذا تخخرك‬
‫المريض فانه يعود للفخخاقه مخخرة اخخخرى فخخى خلل دقخخائق نظخخرا‬
‫لقصر فترة تأثير المخدرات التى تعطى للمريض و لكى يسخختمر‬
‫التخدير لفترة أطول وقخخد يسخختمر لسخخاعات فخخى بعخخض الحيخخان‬
‫يجب اعطاء مواد تخديرية اضافية وباستمرار ‪.‬‬

‫طرق استمرارية التخدير‬

‫توجد عدة طرق لستمرارية التخدير و هى كالتى‪-:‬‬
‫‪-1‬الطريقة الكلسكية استمرارية التخخخدير باسخختخدام المخخخدرات‬
‫الستنشاقية‪.‬‬
‫‪-2‬التسكين بالتنويم العصبى‪.‬‬
‫‪-3‬استمرارية التخدير باستخدام المخدرات الوريدية‪.‬‬
‫‪-4‬اسمرارية التخدير عند استخدام التخدير الموضعى‪.‬‬

‫استمرارية التخدير عن طريخخق الستنشخخاق‪))-:‬الطريقخخة‬

‫الكلسيكية((‬
 ‫‪235‬‬
‫فى هذه الطريقة يتم استعمال مواد استنشاقية مثل الهالوث خان‬
‫أو النفلخخورين أو اليزوفلخخورين أو السخخافوفلورين أو الديسخخى‬
‫فلورين مع غخخازات حاملخخة كمخلخخوط مخخن الكسخخجين والنيخختروز‪,‬‬
‫واختبار مادة التخدير المناسة تعتمد على حالخخة المريخخض وخخخبرة‬
‫الطبيب فى كيفية التعامل مع هذه المواد‪.‬‬
‫وفخخى حالخخة اسخختخدام هخخذه الطريقخخة يكخخون مسخختوى تركيخخز‬
‫المخدرات الستنشاقية داخل الحويصلت الهوائية هخخو السخخاس‬
‫فى قياس درجة التخدير وهذا ما يسمى بالماك‪.‬‬

‫ثانيا‪:‬استمرارية التخدير عن طريق الوريد‪-:‬‬

‫فى هذه الطريقة يتم استخدام الدوية المخدرة وريديا فقط ول‬
‫وجود لى دواء اخر استنشاقى ومن اهم الدوية الخختى تسخختخدم‬
‫فخخى اسخختمرارية التخ خدير هخخى الخخديبريفان وهخخو الخخدواء المثخخل‬
‫لسخختمرار التخخخدير فخخى الكخخثير مخخن الحخخالت وقخخد يسخختخدم‬
‫الكيتامين كبديل فى استمرارية التخدير‪.‬‬

‫التخدير الوريدى المتكامل‬

‫‪Total Intraveanous anaesthesia‬‬

‫ويقصد به التخخخدير عخخن طريخخق الوريخخد بأسخختخدام ادويخخة تخخخدير‬

‫وريدية فقط دون استخدام أى نوع من المخدرات الستنثافية و‬
‫عند استخدام هذا النوع من التخدير يجب الختيار المثخخل لنخخوع‬
‫المخدر الوريدى و الذى يجب أن يكون مثالى و أن يحمل خواص‬
‫ادوية التخدير الوردية و التى سخخبق ذكرهخخا و حيخخث أنخخه ل يوجخخد‬
‫مخدر وريدى مثخالى الخى حخد الن و لكخن أخخر مخا أكتشخف مخن‬
‫أدويخخة التخخخدير الوريديخخة هخو الخخبروبوفول حيخخث أنخخه هخخو الخخدواء‬
‫المثل لهذا النوع من التخدير وهو القرب من المثخالى واحسخن‬
 ‫‪236‬‬
‫‪Target contorl‬‬ ‫طريقة لستعماله هى طريقة الضخ المسخختمر((‬
‫‪ )) inufusion‬بمعنى اخر هى التحكم في التركيز بالضخ المهدوف‬
‫‪ ,‬والمقصود بهذه الطريقة هى الوصول الخخى هخخدف معيخخن وهخخو‬
‫مستوى تركيز الدواء فى الدم عن طريق التحكم بجهخخاز حاسخخب‬
‫آلى و استعماله كمضخة الية على ان يكون هذا التركيز مسخختمر‬
‫وحسب الحاجة للمحافظه على مستوى تركيخخز معيخخن فخخى الخخدم‬
‫يكون مهدوفا او مقصودا ‪.‬‬
‫مثال على ذلك‪-:‬‬
‫عنخخدما نريخخد تنخخويم شخخخص مريخخض باسخختعمال الخخديبريفان فخخان‬
‫مستوى هذا الخخدواء فخخى الخخدم يجخخب ان ل يقخخل عخخن مسخختوى ‪5‬‬
‫ميكروغرام لكل ‪100‬مللتر دم ‪ ,‬وان قل المستوى عخن ‪ 2‬ميكخرو‬
‫غخخرام لكخخل ‪ 100‬مللخختر دم فخخان المريخخض يصخخبح مخخدركا واذا زاد‬
‫تركيز الدواء فى الدم عن ‪ 8‬ميكروغرام لكل ‪ 100‬مللتر دم فان‬
‫المريخخخض يخخخدخل فخخخى تخخخخدير عميخخخق ولهخخخذا فخخخان مسخخختوى‬
‫‪7‬‬ ‫تركيزالديبريفان فى الخخدم يجخخب ان يكخخون فيمخخا بيخخن ‪- 4‬‬
‫ميكخخرو غخخرام لكخخل مللخختر دم ‪ ,‬وهخخذا المسخختوى مثخخالى لجخخراء‬
‫العملية الجراحية بدون الم ودون اى شخخعور للمريخخض و يحخخافظ‬
‫على مستوى ضخخغط الخخدم و التنفخخس فخخي المسخختوى الطخخبيعي‪,‬‬
‫وبما ان الديبريفان يتميز بسرعة الفاقة فانه اقرب للمثخخالى و‬
‫يتم أضافة مسكن لللم ومرخى عضلى ليكون التحخخدير متكامخخل‬
‫عن طريق الوريد‪.‬‬

‫العوامل المؤثرة فى كمية الخخدواء المعطخخاه للمحافظخخة‬

‫على مستوى التركيز المطلوب‪-:‬‬
‫‪-1‬وزن المريض‬
 ‫‪237‬‬
‫تختلخخف الجرعخخة حسخخب اختلف وزن المريخخض كلمخخا كخخان وزن‬
‫المريض كبير كلما كانت الجرعة المطلوبة اكبر فمخخن المعخخروف‬
‫أن الجرعه تعتمد على وزن المريض بالكيلوغرام‪.‬‬
‫‪-2‬عمر المريض‬
‫الجرعة تختلخخف حسخخب اختلف عمخخر المريخخض حيخخث ان الطفخخل‬
‫الوليخخد يحتخخاج لجرعخخة تتناسخخب مخخع ووزنخخه بخخالكيلوجرام ‪ ,‬وهخخى‬
‫اكترللكيلو الواحد مما يحتاجة الطفل الذى عمخخره سخختة اشخخهر ‪,‬‬
‫وهخخي اقخخل ممخخا يحتاجخخة النسخخان البخخالغ ‪ ,‬فالنسخخان بعخخد بلخخوغ‬
‫الربعين تصبح فى مستوى معتدل الى سخخن السخختين ‪ ,‬وبعخخدها‬
‫تقل الكمية المطلوبة للتاثير لكل كلغ من وزن المريض‪.‬‬
‫‪ -3‬اليض والخراج‬
‫كلما زادت درجخخة اليخخض داخخخل الجسخخم زادت الكميخخة المطلخوبه‬
‫لنفس التأثير وكذلك كلما قلت كمية الخراج مخخن الجسخخم قلخخت‬
‫الجرعة ‪ .‬ومن ذلك وجد انه يمكن حساب الجرعة حسب العمخخر و‬
‫الجنس و الوزن فهذه التوابث الثلث متغيرة من شخص لخخخر و‬
‫يمكن حسخخاب الجرعخخة مخخن خللهخخا‪ ,‬وكخخذلك يمكخخن ادخالهخخا الخخى‬
‫الحاسب اللى حيث يتخخولى الحسخخاب حسخخب الجرعخخة واعطاءهخخا‬
‫حسب التوابث الثلثة‪.‬‬

‫أهخخم الدويخخة المسخختخدمة فخخى هخخذا النخخوع مخخن‬

‫التخدير‬
‫‪ -1‬الدوية المنومة المخدرة‪-:‬‬
‫أفضخخخخخخل دواء و الكخخخخخخثر شخخخخخخيوعا هخخخخخخو الخخخخخخبرويوفول‬
‫‪(( PRPOFOL‬ديبريفان ))‪DIPRIVAN‬‬
‫‪ 2-‬الدوية المرخية العضلية‪-:‬‬
‫أنسب دواء لهذا النوع من التخدير هو الثراكيريوم‪.‬‬
‫‪ -3‬الدوية المسكنة‪ -:‬أفضل دواء يؤدى الغرض المطوب لهذا‬
‫النوع من التخدير هو الفنتانيل و السوفنتانيل وأللفنتانيل ‪.‬‬
 ‫‪238‬‬

‫مميزات التخدير الوريدى الكامل‬

‫ضمان تخدير متعادل أثناء العملية الجراحية‪.‬‬ ‫‪-1‬‬
‫التنويم الكامل وسرعتة ‪.‬‬ ‫‪-2‬‬

‫ضخخمان تسخخكين اللم وعخخدم شخخعور المريخخض بخخاللم‬ ‫‪-3‬‬

‫طوال العملية الجراحية‪.‬‬

‫تجنب المضاعفات اثناء العملية الجراحية ‪.‬‬ ‫‪-4‬‬

‫تجنب مضعفات بعد العملية كالقى‪.‬‬ ‫‪-5‬‬
‫ل يحتاج الوضع الى العديد مخخن الدويخخة علخخى طاولخخة‬ ‫‪-6‬‬
‫التخدير و الذى قد يحدث ارتباك‪.‬‬
‫يضمن افاقة كاملة و بسرعة‪.‬‬ ‫‪-7‬‬
‫ل يحتاج لجرعة منومة ثم جرعة استمرارية للتخدير‪.‬‬ ‫‪-8‬‬
‫ولهذا يعتخخبر التخخخدير المتخخل و الفضخخل و ذلخخك عنخخدما يكخخون‬
‫اختيار ادوية التخدير المناسبة و القريبة من المثاليخخة لتجنخخب‬
‫حخخدوث اى مضخاعفات أثنخخاء العمليخخة وبعخخدها و كخخذلك يضخخمن‬
‫عمخخق التخخخدير المناسخخب مخخن خلل الحفخخاظ علخخى مسخختوى‬
‫الخختركيز للخخدواء فخخى الخخدم فخخى المسخختوى المطلخخوب طخخوال‬
‫العمليخخة الجراحيخخة و يسخخهل عمخخل طخخبيب التخخخدير و يعطخخى‬
‫الحرية لمعالجة ما تبقى من مشاكل للعملية الجراحية‪.‬‬

‫دليل جرعات الخ " بروبافول في التخدير‬

‫الوريديالكامل‬

‫أول ‪ -‬بداية التخديخخخخخخر ) راجع بداية التخدير(‬

‫ثانيا ‪ -‬استمرار التخديخخر‬

 ‫‪239‬‬
‫تحسب سرعة الحقن للكبار على اساس الملليلتر في الدقيقه‬
‫وتكافي نسبة اليزوفلورين عند استعمال تركيز مقارن بطريقة‬
‫الستنشخخخاق عنخخخد نفخخخس نقطخخخة الزمخخخن ) بمعنخخخى آخخخخر ‪%1‬‬
‫ايزوفلورين تكافي ‪ 1‬ملليلتر ديبريفان ‪. ( %1‬‬

‫ثالثا ‪ -‬التخدير الوريدي المتكامل‬

‫سوفنتانيل ‪ +‬بروبافول ‪ +‬مرخي عضلي بنفخخس الحقنخخه‬

‫مع استنشاق هواء جوي واكسيجين فقط ‪.‬‬

‫جرعة السوفنتانيل تحسب كالتي ‪-:‬‬ ‫‪(1‬‬

‫بداية الجرعة ‪ 25 :‬خخ ‪ 50‬ميكروغرام تسبب توقف التنفس ‪.‬‬

‫الحقخخخخخخخخخخن ‪:‬‬

‫التركيز في العاده يكون ‪ 5‬ميكروغرام‪ /‬مليلتر‬

‫ل يعطى السوفنتانيل خلل الخخ ‪ 25‬دقيقخخة الولخخى مخخن جرعخخة‬

‫البدايه ‪.‬‬

‫عند ‪ 25‬دقيقة ‪ 40‬ميكروغرام‪ /‬ساعة = ‪ 8‬مليلتر ‪ /‬ساعة ‪.‬‬

‫عند ‪ 35‬ميكروغرام‪ /‬ساعة = ‪ 7‬مليلتر ‪ /‬ساعة ‪.‬‬

‫عند ‪ 4‬ساعات ~ ‪ 25‬ميكروغرام ‪ /‬ساعة = ‪ 5‬مليلتر ‪ /‬ساعة ‪.‬‬

‫بروبافخخخخخخخول ‪-:‬‬ ‫‪(2‬‬

‫بدايخخة الجرعخخة ‪ 0.8 :‬خخ خ ‪ 1.2‬مليجخخرام‪ /‬كخخل كيلخخوجرام ) ‪ 1‬خخ خ ‪2‬‬

‫دقيقة بعد السوفنتانيل ( ‪.‬‬

‫الحقخخخخخخن ‪-:‬‬

‫‪ 0.75‬خخ ‪ 1.5‬مللي‪ /‬دقيقة ‪.‬‬ ‫البداية‪-:‬‬

‫‪ 0.5‬خخ ‪ 1‬مللي‪ /‬دقيقة ‪.‬‬ ‫بعد ‪ 10‬دقائق‪-:‬‬

‫‪ 0.3‬خخ ‪ 0.5‬مللي‪ /‬دقيقة ‪.‬‬ ‫بعد ساعتين‪-:‬‬

‫يتم إيقاف إعطاء الخ " بروبافول " بزمن قدره ‪ 5‬دقائق قبل‬
‫موعد الفاقة المتوقع ‪.‬‬
 ‫‪240‬‬
‫ملحظات حول استمراريت التخدير بالبروبافول‪-:‬‬
‫‪-1‬يتم التأكد بأستمرار من أن الحقن مستمر ولم يتوقخخف لى‬
‫سبب لنه اذا توقف الحقن لخخدقائق معخخدودة فخخأن المريخخض‬
‫يسترجع وعيه خلل العمليه‪.‬‬

‫البروبخخافول ليخخس مهبخخط للخخذاكره ولهخخذا يجخخب ان يكخخون‬ ‫‪-2‬‬

‫المريض فى درجه فقدان وعى كامل ‪.‬‬

‫مكان حقن الديبرفان يجب ان يكون القرب الخخى المريخخض‬ ‫‪-3‬‬

‫دائما عند وصل اكثر من محلول بنفس الوريد ‪.‬‬
‫‪-4‬الحقخخن يجخخب ان يتخخم القلل منخخه بأسخختمرار لمنخخع الجرعخخة‬
‫الزائده‪.‬‬
‫‪-5‬يمكن معادله الحقن مع ضغط الدم الشريانى و معدل النبض‪.‬‬

‫اذا دخخخل المريخخض فخخى درجخخه عميقخخة مخخن التخخخدير يمكخخن‬ ‫‪-6‬‬
‫ايقاف الجرعه لفترة قصيره‪ .‬واذا كان فخى درجخه قريبخة مخن‬
‫الفاقة يمكن اعطخخائه جرعخخة اضخخافية مخخن ‪ 4-1‬مللخختر وزيخخادة‬
‫سرعة الحقن‪.‬‬

‫ليمكن ايقاف الحقن حتى نهاية العملية ‪.‬‬ ‫‪-7‬‬

‫مراقبة التخدير وعمقه أثناء استمرار التخدير‬

‫عند البخخدء فخخى تخخخدير المريخخض يمخخر بعخخدة مراحخخل مخخن مراحخخل‬
‫التخدير التى تبدا من المرحله الولى الى المرحلة الرابعة حيخخث‬
‫تتميز المرحلة الولى بسكون و ازالة اللم أما المرحلخخة الرابعخخة‬
 ‫‪241‬‬
‫فأنها تتميز بتوقيف القلخب و التنفخس ففخى كخل مرحلخة توجخد‬
‫علمات سريرية خاصة بها‬
‫المرحلخخة الولخخى ‪ -:‬وتسخخمى مرحلخخة فقخخدان اللخخم حيخخث يصخخبح‬
‫المريخخض ل يحخخس أى ل يشخخعر بخخاللم الحسخخى الجسخخمى لكنخخه‬
‫يستجيب ويحس بالمؤترات الجانبية وتتميز هذه المرحلة بافاقخخة‬
‫كاملة وحركخخة طبيعيخخة للعينيخخن واسخختجابه للنعكاسخخات و حركخخة‬
‫طبيعية لانقباض العضلت وليحدث أى تغير فى حدقخخة العيخخن و‬
‫التنفس منتظم و طبيعى ‪.‬‬

‫المرحلخخة الثانيخخة‪ -:‬تسخخمى هخخذه المرحلخخة بالتهيخخج وفيهخخا يخخدخل‬

‫المريض الى مرحلة التهيج حيخخث يلحخخظ عخخدم انتظخخام التنفخخس‬
‫حيث يكون عميق و سخخطحى و اتسخخاع كامخخل لحدقخخة العيخخن مخخع‬
‫زيادة فخخى حركخخة العضخخلت و اضخخطراب ومقاومخخة المريخخض لمخخا‬
‫حوله مع اختفاء انعكاسات الهداب‪.‬‬
‫المرحلة الثالثة‪ -:‬وتنقسم هذه المرحلة الى ثلثة مستويات قبل‬
‫ان يدخل المرحلة الرابعة‪.‬‬
‫المستوى الول‪ -:‬يلحظ فيها عمق التنفس مع وجود اضخخطراب‬
‫بخخالتنفس ورجخخوع حدقخخة العيخخن الخخى مسخختواها الطخخبيعى مخخع‬
‫استمرار فى حركخخة العينيخخن شخخبه دورانيخخة ويلحخخظ زيخخادة فخخى‬
‫افراز الدموع كما يلحظ أن انقباض العضلت وانخفاض مستوى‬
‫التهيج ‪.‬‬
‫المستوى الثانى‪ -:‬يلحخخظ فخخى هخخذا المسخختوى أن التنفخخس بخخدء‬
‫يأخخخد الشخخكل الطخخبيعى و أقخخل سخخرعة وأعمخخق مخخن المرحلخخة‬
‫السخخابقة كمخخا يلحخخظ ان حخخدقتي العينيخخن بخخدأتا تتسخخعان وان‬
‫حركتهما بدات تختفى‪.‬‬
‫المسخختوى الثخخالث‪ -:‬فخخى هخخذه المرحلخخة والخختى تسخخمى مرحلخخة‬
‫التخدير الجراحى والتى يجب أن تحافظ عليها أى تحخخافظ علخخى‬
‫مستوها ول يجب للمريض أن يدخل فخخى مرحلخخة أعلخخى منهخخا أو‬
‫أقل منها وفيها المريض ل يشعر بللخخم ول يسخختجيب للمخخؤثرات‬
 ‫‪242‬‬
‫الخارجية و التنفس مستمر ومنتظم ولكنخخة أقخخل مخخن المسخختوى‬
‫الثانى للمرحلة الثالثة و حخخدقتا العينيخخن متسخخعتان قليل وليخخس‬
‫كخخثيرا وليسخختجيب المريخخض للنعكاسخات كمخخا تختفخخى اسخختجابة‬
‫العين للضوء و تكون العينان فى المنتصف اي الوسط ول يوجخخد‬
‫بهما اى حركة ول تستجيب لى مؤثرات‪.‬‬
‫المستوى الرابع‪ -:‬فى هخخذه المرحلخة يضخخطرب التنفخس ويصخخبح‬
‫غير منتظخخم وعخخن طريخخق الحجخخاب الحخخاجز ‪ ,‬كمخخا تتسخخع حخخدقتا‬
‫العينين وتقل حركة العضخلت ‪ .‬وفيهخخا يخخدخل المريخض مباشخخرة‬
‫للمرحلخخة الرابعخخة حيخخث ل يوجخخد فخخرق بيخخن المسخختوى الرابخخع و‬
‫المرحلة الرابعة و عند الدخول للمرحلة الرابعة يتوقف التنفخخس‬
‫و القلب مع ارتخاء كامل للعضلت وتوقف الحيخخاة ‪ .‬ويصخخبح مخخن‬
‫الصخخعب ارجخخاعه مخخن المرحلخخة الرابعخخة ‪ .‬وبخخذلك ل يجخخب ادخخخال‬
‫المريخخض الخخى المسخختوى الرابخخع مخخن المرحلخخة الرابعخخه ‪ ,‬ويجخخب‬
‫ارجاعخخة مباشخخرة عنخخدا اتسخخاع حخخدقتا العينيخخن أو ارتخخخاء فخخى‬
‫العضلت أو انخفاض فى ضغط الدم أو انخفاض نبضخخات القلخخب‬
‫أو انخفاض فى عدد مرات التنفس‪.‬‬
‫ملحظات‪ )) :‬يحدت تضيق فى حدقخخة العيخخن عنخخد ٍاعطخخاء ادويخخة‬
‫الوبيت متل‪((-:‬‬
‫المروفين‪ /‬بتيدين‪ /‬الفنتانيل‪/‬سوفنتانيل‪ /‬فنتانيل فى المستوى‬
‫الثالث من المرحلة الثالثة‪.‬‬
‫وحيث أنه ل يوجد جهاز مراقبة يعتمد علية فخى تشخخخيص عمخق‬
‫التخخخدير لخخذلك علينخخا ان نعطخخى جرع خات مناسخخبة مخخن التخخخدير‬
‫ومراقبة علمات التخدير الضعيف وهى ‪-:‬‬
‫أ‪-‬زيادة فى عدد ضربات القلب ‪.‬‬
‫ب‪ -‬زيادة ضغط الدم ‪.‬‬
‫ج‪ -‬اتساع حدقة العين‪.‬‬
‫د‪ -‬شحوب ‪.‬‬
‫هخ‪-‬عرق‪.‬‬
 ‫‪243‬‬
‫و عند ظهور هذة العلمات نزيد من جرعة الدوية المستخدمة‬
‫للتخدير و التى تؤدى الى دخول المريض فى عمق التخدير‬
‫المطلوب وعدم زيادة الجرعة أكثر من اللزم و ادخال المريض‬
‫فى تخدير عميق لكي نتجنب وصول المريض الى المستوى‬
‫الرابع من المرحلة الثالثة وظهور علماته وهى ‪-:‬‬
‫أ‪ -‬انخفاض نبض القلب ‪.‬‬
‫ب‪-‬انخفاض ضغط الدم‪.‬‬
‫ج‪-‬زيادة فى اتساع حدقة العين ‪.‬‬
‫د‪ -‬زيادة فى ارتخاء العضلت‪.‬‬
‫ه‪ -‬انخفاض فى عخخدد مخخرات التنفخخس اذا كخخان المريخخض يتنفخخس‬
‫تلقائيا وعند وجود هخذه العلمخات يجخب ارجاعخة الخى المسختوى‬
‫المطلوب و ذلك بالقلل من جرعات التخدير‪.‬‬
‫ولقد تم استعمال تخطيط المخ والتخطيط الكهربائي المقطعي‬
‫للمخخخ ‪ ,‬وحركخخة عضخخلت المخخري ‪ ,‬والنعكخخاس الرتخخدادي لتنخخبيه‬
‫مراكز معينه من المخ ولكن هذه المحاولت مازالت بدائيه وغيخخر‬
‫مؤكده ولهذا لم نتناولها ولمجال لذكرها ‪.‬‬
 ‫‪244‬‬

‫الباب الثالث‬
‫الفصل الثالث‬

‫الفاقه‬

‫الإفاقة‬
‫الإفاقة هى نقل المريض من حالة الغيبوبة و النوم العميق الخخى‬
‫حالخخة الفاقخخة و الدراك حيخخث يتخخم التوقخخف عخخن ٍاعطخخاء كخخل‬
‫المنومات و المسكنات و المرخيات العضلية سخواء كخانت أدويخة‬
‫استنشاقية أو وريدية‪.‬‬
‫ويتم اعطاء مضادات لبطال المرخيات العضلية لكى يتم ارجاع‬
‫العضلت الى سخخابق طبيعتهخخا مخخع اسخختمرار التنفخخس الصخخناعى‬
‫لمساعدة المريض على التنفس حخخثى يثخخم عخخودة التنفخخس الخخى‬
‫طبيعتة و يجخخب عخخدم ازالخخة القسخخطرة الحنجريخخة ال بعخخد رجخخوع‬
‫التنفس الى حالتة الطبيعية وقدرة المريخخض علخخى التحكخخم فخخى‬
‫التنفس‪.‬‬
 ‫‪245‬‬
‫خطوات الإفاقة‬
‫يتم إفاقة المريض بالخطوات التالية‪-:‬‬

‫اقفال الهالوتين و التوقف عن ٍاعطخخاء اى مخخدر مخع‬ ‫‪-1‬‬

‫أقفال النيتروز‪.‬‬

‫شخخفط الفخخرازات مخخن فخخم المريخخض و مخخن أنبخخوب‬ ‫‪-2‬‬

‫القسطرة الحنجرية‪.‬‬

‫اعطاء المريض العخخاكس او المضخخاد وهخخو عبخخاره عخخن‬ ‫‪-3‬‬

‫خليط من التروبين ‪1‬ملخخغ ونيوسخختجمين ‪ 2.5‬ملخخغ لرجخخاع‬
‫عمخخل العضخخلت و يعطخخى للمريخخض عنخخدما يلحخخظ رجخخوع‬
‫عضلت التنفس الى النقباض ‪.‬‬

‫اسخختمرار مراقبخخة المريخخض وعخخدم ازالخخة القسخخطرة‬ ‫‪-4‬‬

‫الحنجريخخة حخختى يرجخخع التنفخخس الطخخبيعى او ح ختى يزيلهخخا‬
‫المريض لوحده‪.‬‬

‫يتم وضع قناع اكسجين على وجة المريض بعخد ازالخة‬ ‫‪-5‬‬
‫القسطرة الحنجريخخة و قيخخاس نسخخبة تشخخبع الهيموجلخخوبين‬
‫بالكسخخجين ويوضخخع المريخخض فخخى الوضخخع المناسخخب مخخع‬
‫متابعة المراقبه الضروريه ‪.‬‬

‫كيفية التعرف على رجخخوع عضخخلت المريخخض الخخى قخدرتها علخخى‬

‫التنفس ومدى الستجابه‪-:‬‬
‫‪-1‬المريض بامكانة رفع راسه و البقاء فى وضع الرفع اكثر مخخن‬
‫‪ 15‬ثانية‪.‬‬
‫‪ -2‬يمكن للمريض فتح عينة‪.‬‬
‫‪ -3‬يمكن فتح و اخراج لسانه اذا طلب منه ذلك‪.‬‬
 ‫‪246‬‬
‫‪ -4‬مخخع وجخخود نبخخض وضخخغط الخخدم ودرجخخة حخخرارة عاديخخة اى ان‬
‫العلمات الحيوية طبيعيه و غير متغيرة وبذلك يمكن نقله لحجرة‬
‫الإفاقة‪.‬‬

‫أوضاع الإفاقة‬
‫‪ -1‬وضع سيمز ‪simus position‬‬
‫لمنع سقوط اللسان للخلف و غلق الممخخرات الهوائيخخة و خخخروج‬
‫السوائل و الفرازات و القيء اذا حصل و ل يخخدخل الخخى الخخرئة‪,‬‬
‫وفيه يتم وضع المريض على احد جانبيه و يفضل الجانب اليسر‬
‫و وضع رجله العليا للمام و السفلى للخلف مع ثني الركبخخة ‪ .‬و‬
‫بهذا يمكن للمريض ان يتنفس بهدؤ و بدون مشقة و بعخخد وضخخع‬
‫المريض في هذا الوضخخع يتخخم اعطخخاءه اكسخخجين حخختى ل يحخخدث‬
‫نقص اكسجين بالدم و يستعمل هذا الوضع في الحلت التية ‪:‬‬
‫أ‪-‬في فترة الإفاقة بعد العملية‪.‬‬
‫ب‪-‬في حالة الغيبوبة‪.‬‬
‫ج‪-‬في حالت اصابة الرأس وخاصة كسور قاع الجمجمة‪.‬‬
‫د‪-‬عمليات الفم واللسان و اللوز و الفكين و النف في الربخخع و‬
‫العشرين ساعة بعد العملية و ذلك لمنع حدوث اختنخخاق المريخخض‬
‫كما في شكل‬
 ‫‪247‬‬

‫شكل يوضح وضع سيمز‬

‫‪-2‬وضع فاولر‪:‬‬
‫و فيه يرفع راس المريخخض بزاويخخة ‪45‬م عنخخد منتصخخف الجسخخم ‪,‬‬
‫ويستعمل بعد عمليات الصدر و القلب مباشرة اذا كان المريخخض‬
‫ليس في حالة صدمة و كذلك بعد مخخرور ‪ 24‬سخخاعة مخخن العمليخخة‬
‫كما في الشكل‬

‫ادوية الإفاقة‬
‫‪-1‬اتروبين‪:‬‬
‫يعطي التروبين قبل العملية اما تحت الجلخخد و يسخختمر مفعخخوله‬
‫النخخخدير مباشخخرة ومخخع مضخخاد‬ ‫سخخاعة او فخخي الوريخخد قبخخل‬
‫اللمرخيات العضلية عند الفاقة‪.‬‬
‫الجرعة ‪:‬‬
‫جرعة البالغين ‪1‬ملغ اما في الطفال قد يعطى ‪ 0.1‬لكخخل سخخنة‬
‫من عمر الطفال و ذلخخك بتخفيخخف )امبخخول( فخخي ‪ 10‬ملخخي لخختر‬
‫فوائده‪-:‬‬
 ‫‪248‬‬
‫أ‪ -‬القلل من افرازات الغدد اللعابية و الغدة المخاطية بالقصبة‬
‫والشعب الهوائية و بذلك تقلل حدوث المضاعفات الرئوية‪.‬‬
‫ب‪ -‬يمنع حدوث تقلصات الحنجرة و الشخخعب الهوائيخخة و اللتخخي‬
‫يحدثهما المور فين‪.‬‬
‫ج‪ -‬القلل من افراز الغدد العرقيخخة وبخخذلك تقخخل كميخخة المخخاء و‬
‫الملح التي يفقدها المريض اثناء العمليخخة و خاصخخة فخخي فصخخل‬
‫الصيف‪.‬‬
‫د‪ -‬تنبيه مراكز التنفس بالمخ وبذلك يقلل مخخن تخخأثير المخخورفين‬
‫على مركز التنفس‪.‬‬
‫ه‪ -‬يقلل من مفعول العصخخب الحخخائر علخخى القلخخب و بخخذلك يمنخخع‬
‫حخخدوث النعكاسخخات الخختي تصخخدر مخخن االحنجخخرة و العينخخن و‬
‫البرتيون‪.‬‬
‫مضارالتروبين‪:‬‬
‫أ‪ -‬يزيد من سرعة ضربات القلب و لهذا يجب عدم اعطاءه في‬
‫حالت زيادة ضربات القلب‪.‬‬
‫ب‪ -‬يوسع حدقة العين و بذلك ل يمكن معرفة مراحل التخدير‬
‫عن طريق علماات العين ‪.‬‬
‫د‪ -‬يؤدي الى زيادة درجخخة الحرارة و خاصخة في فصل الصخيف‬
‫لنه يقلل من الفرازات العرقية‪.‬‬
‫الحلت التي ل يعطي فيها‪:‬‬
‫‪-‬امراض القلب ‪.‬‬
‫‪-‬يعطاى بحذر للطفال و خاصة في فصل الصيف ‪.‬‬
‫‪-2‬النيوستجمين ‪:‬‬
‫الجرعة‬
‫تعتبر الجرعة الموصي بها من النيوستجمين من ‪0.008‬‬
‫ملجم‪/‬كجم حتى ‪ 0.05‬ملجم‪/‬كجم في الكبار و لكن جرعات‬
‫قليلة تؤثر ايضا ً و تعبأ بعبوات تحتوي على ‪ 10‬مل بتركيز ‪1‬‬
‫ملجمم من المحلول و ايضا ً بتركيز ‪ 0.5‬ملجم‪/‬مل او ‪0.25‬‬
 ‫‪249‬‬
‫ملجم‪/‬مل‪.‬‬
‫التطبيقات السريرية ‪:‬‬
‫* تأثير النيوستجمين ‪ 0.044‬ملجم‪/‬كجم يظهر خلل ‪10-5‬‬
‫دقائق ويستمر لاكثر من ساعة‪ .‬و الطفال و الكهول اكثر‬
‫حساسية لهذا الدواء ويطول المفعول عند المتقدمين في‬
‫السن‪.‬‬
‫* يعمل على زيادة استايل كولين و ذلك بتنشيط الكولين‬
‫استريز و يؤدي الى تهبيط معدل نبض القلب و زيادة الفرازات‬
‫في الجهاز التتنفسي و انقباض الشعب الهوائية و زيادة حركة‬
‫المعاء‪.‬‬

‫إفاقة بعض العملبات‬

‫‪ -1‬إفاقة عمليات الولدة‬
‫يتم التوقف عن اعطاء الدوية المخدرة الستنشاقية والنيتروز‬
‫و يتم اعطاء المريض اكسجين ‪ %100‬عن طريق تنفس‬
‫صناعي يدوي و عند بداية محاولة التنفس او حركة عضلت‬
‫البطن يعطي نيوستجمين ‪2.5‬ملغ واتروبين ‪1‬ملغ وعندما‬
‫نلحظ ان التنفس بدأ طبيعي )منتظم وعميق( يتم اجراء‬
‫تشفيط للفم و المسالك الهوائية مع عدم ازالة القسطرة‬
‫الحنجرية حتى الفاقة الكاملة او حتى تزيلها المريضة بنفسها‬
‫حتى ليحدث استنشاق محتويات المعدة لن فترة الفاقة من‬
‫اخطر الفترات و يتم اعطاء المريضة مسكنات عند حدوث الم‪.‬‬

‫‪-2‬افاقة عمليات الطفال‬

‫افاقة الطفال يجب ان يتم اجراءها باحدى الطريقتين التيتين‪:‬‬
‫أ‪ -‬ان تترك القسطرة الحنجرية داخل القصبة الهوائية حتى‬
‫الفاقة الكاملة و عدم ازالتها ال عندما يفيق المريض افاقة‬
 ‫‪250‬‬
‫كاملة‪.‬‬
‫ب‪ -‬اخراج القسطرة من القصبة الهوائية تحت التخدير العميق‬
‫ثم اعطاء اكسجين عن طريق القناع حتى افاقة المريض افاقة‬
‫كامله ‪ .‬وليمكن افاقة المريض بينهما لمنع حدوث تشنج‬
‫الحبال الصوتية و الحنجرة و عدم قدرة المريض على التنفس‬
‫مما يحدث نقص الكسجين او توقف القلب‪.‬‬

‫‪-3‬افاقة عمليات القلب‬

‫يتم نقل المريض من غرفة العمليات تحت التخدير الى غرفة‬

‫العنايه ويوضع على جهاز التنفس الصناعي لمدة ‪ 24‬ساعة‬
‫وذلك كعمل احتياطي للمريض و يتم افاقته داخل غرفة العناية‬
‫ويتم إعطاء جرعات كبيره من المسكنات وخاصة المورفين‬
‫ومن المعروف عن هذه المسكنات تهبيط الجهاز التنفسي وهي‬
‫من احد السباب الرائيسيه لبقاء المريض على جهاز التنفس‬
‫الصناعي ‪.‬‬

‫‪-4‬افاقة العمليات المخدرة بالدبريفان‬

‫وذلك بايقاف ادوية التخدير و اجراء شفط للفرازات و وضع‬

‫قناع )اكسجين( و ل يعطي ادوية افاقة لن المرخيات العضليه‬
‫قصيرة المفعول ولداعي لمعاكستها‪ .‬وغالبا يتم ايقاف اعطاء‬
‫الدبريفان قبل الفاقه بمدة لتزيد عن ‪ 10‬دقائق ويجب دائما‬
‫اخذ الحتياط لهذا الموضوع حتى ليتم افاقة المريض قبل‬
‫انتهاء العمليه ‪.‬‬
251
 ‫‪252‬‬
‫تمريض الفاقه‬

‫المعدات اللزمة لغرفةالفاقة و كيفية استخدامها ‪:‬‬

‫‪-1‬السرة‪-:‬‬
‫يجب ان تحتوى غرفة الفاقخخة علخخى اسخخرة بنسخخبة معينخخة وهخخى‬
‫سبعة اسخخرة لكخخل ‪ 100‬سخخرير جراحخخة أو ‪ 20‬سخخرير افاقخخة لكخخل‬
‫قسم عمليات تجرى به حوالى ‪ 40‬عملية يوميا ً ‪ .‬ويجب ان تكون‬
‫السرة من نوع خاص يمكخخن تغيخخر وضخخعه حسخخب حالخخة المريخخض‬
‫بخفض الرأس لحالت الصدمة وبرفع الرأس و الصدر فى حالت‬
‫جراحة الصدر و القلب مع وجود أغطية كافية لكل سرير‪.‬‬
‫‪ -2‬الضاءة‪-:‬‬
‫احسن ضوء لحجرة الفاقة هو ضوء النهخخار الخخذى تعطخخى ٍاضخخاءة‬
‫جيخخخدة لملحظخخخة الزرقخخخاق أو الشخخخحوب‪ .‬أمخخخا فخخخى المسخخخاء‬
‫فيستحسن استعمال الضاءة بالفلورسخخنت وكخخذلك يجخخب وجخخود‬
‫مصخخابيح كهرابائيخخة ٍاضخخافية مسخختقلة تعمخخل بالكهربخخاء أو مخخن‬
‫بطارية خاصة بها فى حالة انقطاع التيار الكهربخخائى‪ .‬ويجخخب أن‬
‫يكون هناك مأخذ كهربائى بجانب كل سرير لستعمالها لتشخخغيل‬
‫الجهزة التى تعمل بالكهرباء مثل جهاز الشفط و جهاز التنفس‬
‫الصناعى‪.‬‬

‫المعدات الطبية والدوية بغرفة الفاقه‪-:‬‬

‫‪.1‬جهاز الصدمات الكهرابائية ‪.‬‬
‫‪ -2‬شفاط كهربائى‪.‬‬
‫‪ -3‬جهاز تنفس ميكانيكى وجهاز تخدير‬
‫أ‪ -‬معدات وأدوات للسعاف السريع‪-:‬‬
‫‪ -1‬شاش و قطن‪.‬‬
 ‫‪253‬‬
‫‪ -2‬مبعد مكين‪.‬‬
‫‪ -3‬جادب لسان ‪.‬‬
‫‪ -4‬منظار حنجرة‪.‬‬
‫‪ - 5‬ممر هوائى‪.‬‬
‫‪ -6‬جفت ماغيل‪.‬‬
‫‪ -7‬أنابيب قصبة هوائية ‪.‬‬
‫‪ -8‬منظار قصبة هوائية‪.‬‬

‫‪ -9‬اسطوانات أكسجين مركب عليها مخفض للضغط ‪.‬‬

‫‪ -10‬مجموعة الت معقمة لعمل شق قصبة هوائية‪.‬‬

‫ب‪ -‬معدات لسعاف الصدمة و النزيف‪-:‬‬
‫‪ -1‬حقن و أبر معقمة أحجام مختلفة‪.‬‬
‫‪-2‬جهاز نقل سوائل ‪.‬‬
‫‪ -3‬حامل سوائل ‪.‬‬
‫‪ -4‬مجموعة الت معقمة لعمل فتحة على الوريد‪.‬‬
‫‪ -5‬رباط ضاغط ‪.‬‬
‫‪-6‬مجموعة معقمة من الجفوت الشريانية‪.‬‬
‫‪-7‬قساطر وريديه مختلفة الحجام ‪.‬‬
‫‪ -8‬سوائل وريديه ‪.‬‬
‫‪ -9‬قساطر بوليه ‪.‬‬
‫ج ‪ -‬معدات اخرى‬
‫‪ -1‬مروحة كهربائية‪.‬‬
‫‪ -2‬جهاز تكييف وتدفئه ‪.‬‬
‫*معدات للفحص‪-:‬‬
‫أ‪ -‬ترمومتر‬
‫ب‪-‬سماعة‬
‫ج‪-‬جهاز قياس ضغط الدم ‪B.P‬‬
‫د‪-‬معدات لفحص البول للسكر و السيتون‬
 ‫‪254‬‬

‫*أدوية للاسعاف السريع‪-:‬‬

‫‪-1‬مسكنات لللم مثل مورفين و البيتدين‪.‬‬
‫‪ -2‬منبهات للدورة الدموية نورادرينالين‪.‬‬
‫‪-3‬محاليل مختلفة)جلكوز ‪ -%5‬محلول ملح طخخبيعى ‪ N.S‬بلزمخخا و‬
‫غيرها‪.‬‬
‫‪-4‬اتروبين‬
‫‪-5‬بروستتجمين‬
‫‪-6‬كالسيوم‬
‫‪-7‬ادوية ضد الحساسية‬
‫‪ -8‬كورتزون وريدى‬
‫‪-9‬انسولين‬
‫‪-10‬جلوكوز ‪%25‬‬
‫‪ -11‬مركبات الديجيتال‬
‫‪-12‬لرجاكتيل‬
‫‪-13‬فتامين ك‬

‫الطرق المتبعة لعطاء الكسجين‪-:‬‬

‫بأستعمال قناع أو ممر ‪ ,‬يوجد نوعان‪-:‬‬
‫‪ -1‬نوع عن طريق النف‪.‬‬
‫‪-2‬نخخوع عخخن طريخخق النخخف و الفخخم معخخا و يسخختعمل للمرضخخى‬
‫الفاقدين الوعى أو المرضى الغيخخر متعخخاونين الخخذين يتنفسخخون‬
‫عن طريق الفم‪.‬‬
‫‪ -3‬بأسخختعمال كيخخس خخخاص شخخفاف لستنشخخاق الكسخخجين و‬
‫يستعمل الكيس لمريض واحد ثم يلقى بعد ذلك ‪.‬‬
‫‪ -4‬بأستعمال قسخطرة رفيعخة عخن طريخق النخف يصخل طرفهخا‬
‫الداخلى حثى مستوى سقف الحلق ويمكن معرفة ذلخخك بخخالنظر‬
‫فى فم المريض مباشرة او بوسطة منظار حنجرى‪.‬‬
 ‫‪255‬‬
‫وفى هذه الحالة يعطى ‪O2‬بالكمية التى يتحملها المريض و التى‬
‫تتراوح عادة من ‪ 6-4‬لتر فى الدقيقة‪.‬‬
‫‪-5‬بأستعمال خيمة اكسيجين وفى هذه الحالة يمكن التحكم فخخى‬
‫درجخخة الحخخرارة ونسخخبة الكسخخيجين الموجخخودة بالخيمخخة واغلخخب‬
‫الخيم الحديثخخة تخخبرد بطريقخخة كهربائيخخة ولخخذلك يمكننخخا تحاشخخى‬
‫استعمال الثلج والماء و يدخل الكسيجين الى الخيمخخة بواسخخطة‬
‫مولد كهربائى ‪.‬‬
‫ويتم التأكخخد مخخن الكسخخيجين داخخخل الخيمخخة كخخل ‪4‬سخخاعات عخخن‬
‫طريق التحليخخل واذا كخخانت نسخخبة الكسخخجين فخخى الهخخواء داخخخل‬
‫الخيمة اقل من المتوقع يجب فحخخص الخيمخخه والتأكخخد مخخن عخخدم‬
‫وجود فتحات للتسرب‪ .‬ويجخخب ان تكخخون الحخخرارة داخخخل الخيمخخة‬
‫حوالى ‪ 20‬درجة مئوية‪.‬‬

‫الحطيات اللزمة عند استعمال خيمة الكسجين‪-:‬‬

‫‪ -1‬عخخدم السخخماح للمريضةالسخخماح للشخخخاص الموجخخدين داخخخل‬
‫الحجرة بالتدخين أو استعمال أىمصدر للهب‪.‬‬
‫‪ -2‬عدم استعمال الجرس الكهربائى او اى مصدر كهربخخائى اخخخر‬
‫ويستعمل بدل منه جرس بالزنبرك‪.‬‬
‫‪-3‬عدم اسيعمال زيت او اى مادة دهنيه‪.‬‬
‫‪ -4‬عدم تدليك المريض بالكحول‪.‬‬

‫كيفية تنظيف و تعقيم خيمة الكسجين‪-:‬‬

‫‪ -1‬تغسل جميع اجزاء الجهاز بالماء الخخدافى مخخع تنظيفهخخا جيخخدا‬
‫بالفرشاة حثى تزال جميع الفخرازات و المخواد العالقخة بهخا ثخم‬
‫تشطف جيدا‪.‬‬
‫‪-2‬تعقيخخم الجخخزاء الخختى لتتخخاثر بخخالحرارة مخخن الخيمخخة فخخى‬
‫الوتوكلف وتعقيم باقى الجزاء التى تتلف بخخالحرارة أمخخا بغخخاز‬
 ‫‪256‬‬
‫الفورمالدهايخخد او غخخاز اكسخخيد الثليخخن بادخالهخخا فخخى حقيبخخة‬
‫بلستيكية كبيرة مملوءة بالغاز‪.‬‬

‫*المعدات الواجب تحضيرها عند اعطاء ألكسجين‪-:‬‬

‫‪ -1‬اسطوانة اكسيجين للستعمال و اسطوانة اخرى احتياطية‪.‬‬
‫‪-2‬منظم الضغط لسطوانة الكسجين‪.‬‬
‫‪-3‬منظم تمرير الكسجين )فلوميتر(‬
‫‪-4‬القنعة الزمة السابق ذكرهخخا فخخى الطخخرق المختلفخخة لعطخخاء‬
‫الكسجين‪.‬‬
‫‪-5‬قسطرة دقيقة)قساطر حنجرية وانفية و فمية(‬
‫‪ -6‬منظار حنجرى‪.‬‬
‫‪-7‬مشمع لصق‪.‬‬
‫‪-8‬جهاز ترطيب الكسجين بالبخار ‪.‬‬

‫نقل المريض من غرفة العمليات و استقبالة‬

‫بالفاقة‬
‫عند نقل المريض من على طاولة العمليات الى النقاله ثخم الخى‬
‫سرير الفاقة يجب ملحظة التى‪-:‬‬
‫‪-1‬يستحسن أن يكون تحت المريخخض نقالخخة مخخن النسخخيج المخختين‬
‫يمكن ادخال عمودين خشبين متينين فخخى مكخخان خخخاص بالنقالخخة‬
‫من على طاولة العمليات الى النقاله بأمان كافى‪.‬‬
‫‪-2‬ينقل المريض بحذر وبدون عنف للقلل مخخن حخخدوث الصخخدمة‬
‫العصبية أثناء النقل‪.‬‬
‫‪ -3‬يجب ملحظة عدم تعريض أطراف المريض لى شد عند نقلة‬
‫حخخثى تتفخادى حخخدوث أى شخد علخخى العصخاب و بخذلك نتحاشخى‬
‫حدوث شلل الطراف‪.‬‬
 ‫‪257‬‬
‫‪ -4‬يجب ملحظة أن يكون رأس المريض غيخخر بخخارزة مخخن طخخرف‬
‫النقاله حتى ل يحدث للمريض اصابات او خلع بالرقبة ‪ .‬بل يجب‬
‫ان يكون الراس مسنود جيدا على النقاله ‪.‬‬
‫‪ -5‬يجب ملحظة وضع اذرع المريض بجانبه وعدم السماح بوجود‬
‫اى جزء بارز من جسمه عخخن النقخخاله لتفادىاصخخابة ذراعيخخة ببخخاب‬
‫مفتوح او جزء بارز من حائط ‪.‬‬
‫‪ -6‬يجب عدم ترك المريض بتاتا ولى سبب من السباب أثناء نقلة خوفا مــن ســقوطه مــن علــى‬
‫النقاله او من حدوث الختناق عند عدم العناية به أثناء النقل‪.‬‬
‫‪ -7‬العنايخخة بالنخابيب و الجهخخزة المثبتخخة بخخالمريض مثخخل أجهخخزة‬
‫الوريخخد و أنخخابيب الدرنفخخة والقسخخاطر المختلفخخة حخختى لتشخخد‬
‫ولتخلع من المريض أثناء نقله‪.‬‬

‫المضاعفات الكثر حدوثا بغرفة ألفاقه‬

‫وعلجها‬

‫‪ -1‬القىء‪-‬‬
‫يجخخب خفخخض راس المريخخض فخخى مسخختوى اسخخفل عخخن مسخختوى‬
‫الحنجرة بوضع اليد خلف ظهر المريض و رفع الظهر الى اعلخخى‬
‫والخخراس الخخى اسخخفل أو بخفخخض مسخخند راس السخخرير اذا كخخان‬
‫يمكن خفضه او بامالة الخخراس الخخى الجخخانب فخخورا ً ثخخم اسخختعمال‬
‫جهاز الشفط الكهربائي لشفط محتويات الفخخم والبلعخخوم فخخورا ً‬
‫بعد وضع مبعد الفكين وان لم يوجد شفاط كهربائي يتم تنظف‬
 ‫‪258‬‬
‫محتويات الفم و البلعوم بقطعخخة مخخن القطخخن المبلخخل )حخختى ل‬
‫يلتصق قطع القطن ان لم يكن مبلل ً بفم او بلعخخوم المريخخض و‬
‫يحدث اختناق(‪.‬‬
‫الفاقة ‪-:‬‬ ‫تحاشي أخطار القيء بحجرة‬
‫يوضع المريض في وضع سيمز حتى اذا حدث القيء يسخخيل مخخن‬
‫الفم الى الخارج و ل يخؤدي الخى الختنخاق‪ .‬او اذا كخان المريخض‬
‫نائما ً على ظهره مسطحا ً يمال الراس الى احد الجانبين ووضخخع‬
‫الراس في مستوى اسفل من مستوى الحنجرة‪.‬‬

‫‪ (2‬توقف التنفس‬
‫إعطخخاء اكسخخجين بتنفخخس صخخناعي امخخا بجهخخاز بويخخل او بجهخخاز‬
‫التنفس الصخخناعي الميكخخانيكي و ان لخخم يوجخخد هخخذين الجهخخازين‬
‫بالنفخ في فخخم المريخخض بفخخم الممرضخخة مباشخخرة ‪ 20‬مخخرة فخخي‬
‫الدقيقة حتى يعود تنفس المريخخض الخخى الطخخبيعي‪ .‬و اذا اشخختبه‬
‫بهبوط التنفس نتيجخخة لعخخدم ازالخخة مفعخخول المرخيخخات العضخخليه‬
‫قبل انتهاء العملية فيجب اعطاء امبول اتروبين اول ً بالوريد ثخخم‬
‫اعطاء البروستجمين الممخفف بالوريد بعد ذلك كجرعه اضخخافيه‬
‫وفي جميع الحالت يجب وضع قسطره حنجريه واجخخراء تنفخخس‬
‫صناعي لحين معرفة السبب وعلجه ‪.‬‬

‫‪ -2‬الختناق‬
‫قد ينتج عن ‪-:‬‬

‫وجود عائق بالمسالك الهوائية نتيجة هبوط اللسان للخلف‬ ‫‪-1‬‬

‫والتصاقه بسقف الحلق ‪.‬‬
‫‪-2‬سقوط اللسان الى الخلف عند فتحة مدخل الحنجرة ‪.‬‬

‫استنشاق جسم غريب مثل قطعة مخخن الشخخاش او القطخخن‬ ‫‪-3‬‬

‫من الفم او البلعوم الى الحنجرة او استنشاق دم او قيء‪.‬‬

‫تقلخخص عضخخلت الحنجخخرة بعخخد اسخختخراج انبوبخخة التخخخدير‬ ‫‪-4‬‬

‫)انبوبة القصبة الهوائية(‪.‬‬
 ‫‪259‬‬
‫‪-5‬التواء انبوبة القصبة الهوائية‪.‬‬

‫الضخخغط علخخى انبوبخخة القصخخبةالهوائية بواسخخطة اسخخنان‬ ‫‪-6‬‬

‫المريض و كذلك في حالة عدم وجود ممر هخخوائي بفخخم المريخخض‬
‫بجانب انبوبة القصبة الهوائية الداخلة من الفم‪.‬‬

‫تقلخخص عضخخلت الحنجخخرة نتيجخخة اصخخابة اعصخخاب الحبخخال‬ ‫‪-7‬‬

‫الصوتية في بعض عمليات الرقبة مثل استئصال الغخخدة الدرقيخخة‬
‫و عمليات ازالة الغدد السرطانية من الرقبة‪.‬‬

‫علمات الختناق ‪-:‬‬

‫‪ -1‬ازراقاق بالوجه و الشفتين و الظافر ثم باقي اجزاء الجسم‬
‫و ل تظهر الزرقة اذا كان هناك فقر شديد بالدم و نسبة‬
‫الهيموجلوبين بالدم اقل من ‪.% 6‬‬
‫‪ -2‬سرعة التنفس ‪.‬‬
‫‪ -3‬وجود خرخرة و صوت اثناء التنفس في الشهيق اكثر من‬
‫الزفير ‪.‬‬
‫‪ -4‬تقلص عضلت التنفس الثانوية مثل عضلت الكتفين و‬
‫الظهر و الرقبة‪.‬‬
‫‪ -5‬ظهور انخفاض في الفجوة فوق عظمتي الترقوة و في‬
‫المسافات بين الضلوع و في الجزء العلوي من البطن اثناء‬
‫الشهيق‪.‬‬
‫‪ -6‬ظهور علمات القلق والتوتر والخوف على وجه المريض ‪.‬‬
‫‪ -7‬قد يدخل المريض في غيبوبة في الحالت المتاخرة التي‬
‫تؤدي الى الوفاة‪.‬‬
‫إسعاف الختناق ‪-:‬‬

‫يوضخخع مباعخخد فكخخخين و يج خذب اللسخخان و تخخخشفط الفخخرازات و‬

‫القخيء و الدم مخن تجويخف الفخم و البلعوم و مدخخل الحنجرة و‬
‫تسخختخرج اي اجسخخام غريبخخة مخخن الفخخم او البلعخخوم او مخخدخل‬
 ‫‪260‬‬
‫الحنجرة بعد وضع منظار حنجري لرؤيتها و ذلك باستعمال جفت‬
‫ماغل ثم يوضع ممر هوائخي و يعطخي اكسجين بواسطخة تنفخخس‬
‫اصناعخي بجهاز بويل او بالطرق التي سخخبق ذكرهخخا فخخي اعطخخاء‬
‫الكسجين و يبلغ الطبيب فورا ً و ان لم تتحسن الحالخة بسرعخخخة‬
‫و كانت العمليخة الخختي اجريخخت مخخن النخخوع الخخذي قخخد يحخخدث فيخخه‬
‫تقلص الحبال الصوتيخة نتيجخة إصابخة الحبل الشوكي او العصب‬
‫الحائر او اصابة العصاب المغخخذيه للحنجخخره ف خي الرقبخخخة )عنخخد‬
‫استئصال الغدد الدرقيخة – او تفريغ الغدد السرطانية من الرقبة‬
‫( يقوم الطبيب باجراء عمالية شق قصبي عاجلة‪.‬‬

‫‪-4‬استمرار الغيبوبة السكريه‬

‫قد يستمر المريض في الغيبوبه وليستعيد وعيه بعد العمليه‬
‫نتيجة غيبوبه سكريه إذا لم يعطى له انسولين كافي اثناء‬
‫العمليه أو كنتيجة حتميه لزيادة حاجة المريض للنسولين‬
‫نتجة للجراحه وفي هذه الحاله عند إستمرار الغيبوبه يجب إتباع‬
‫التي ‪-:‬‬

‫‪ -1‬يتم وضع قسطرة للمريض و تؤخد عينة بول و تحلل لوجود‬

‫سكر او اسيتون و اذا وجد سكر او اسيتون تحتمل ان تكون‬
‫الغيبوبة غيبوبخة سكريخة و لذلك يقوم الطبيب باعطاء انسولين‬
‫و جلوكوز لعلج الحالخة‪.‬او قد ل يؤخد سكر بالبول في مريض‬
‫معروف انخه مريض بمرض البول السكري قبل العمالية و في‬
‫هذه الحالة يحتمل ان تكون الغيبوبة نتيجة اخذ كمية اكثر من‬
‫اللازم من النسولين و لذلك يقوم الطبيب بإعطاء جلوكوز‬
‫مركز فخي الوريد لرفع نسبخة السكر بالدم و ازالة الغيبوبخة‬
‫التي تحدث في هذه الحالة نتيجة نقص جلوكوز في الدم‪.‬‬
‫‪ -2‬ان لخم تكن الغيبوبخة نتيجخة زيادة او نقص السكر بالدم و‬
‫في الشخاص الغيرمصابين بمرض البول السكري تعطخى‬
 ‫‪261‬‬
‫منبهات للمريض و كذلك استنشاق اكسجين حتى يعود المريض‬
‫الى وعيه‪.‬‬

‫‪ -5‬الصدمة العصبية و الجراحي‬

‫أعراضها‪-:‬‬
‫‪-1‬شحوب بالوجه و الظافر‪.‬‬
‫‪ -2‬برودة الطراف و النف‪.‬‬
‫‪ -3‬سرعخة خفق النبض‪.‬‬
‫‪-4‬انخفاض ضغط الدم‪.‬‬
‫‪ -5‬عرق بارد‪.‬‬

‫إسعافها‪-:‬‬
‫‪ -1‬ترفع ارجل السرير‪.‬‬
‫‪ -2‬تدفئة المريض تدفئة طبية بالغاطية‪.‬‬
‫‪ -3‬يقوم الطبيب باعطاء منبهات للدورة الدموية و محاليل‬
‫بالوريد و مسكنات اللم مثل المورفين في الكبار و‬
‫النوفالجين في الطفال اذاكان المريض قد عاد الى وعيه و بدأ‬
‫يحس بالآم جرح العملية‪.‬‬
‫‪ -4‬اعطاء اكسجين للمريض‪.‬‬
‫‪ -5‬الستعداد لعمل فتحة على الوريد لعطاء المحاليل بالوريد‬
‫ان لم تكن هناك اوردة ظاهرة بالمريض‪.‬‬
‫‪ -6‬و ان لم تتحسن حالة المريض بعد علج الصدمة علجا ً كافيا ً‬
‫تعتبر الحالة صدمة نتيجة نزيف تفاعلي كحالة نزيف بإعطاء‬
‫نقل دم من فصيلة المريض ‪.‬‬

‫‪-6‬النزيف التفاعلي – أعراضه‪-:‬‬

‫أ‪ -‬العراض العامة للنزيف في حالت النزيف الداخلي‬
‫مثل‪:‬أعراض الصدمة مع الفروق التية‪-:‬‬
‫‪ -1‬يكون الشحوب شديدًا‪.‬‬
 ‫‪262‬‬
‫‪ -2‬الحساس بالظمأ اذاكان المريض قد عاد الى وعيه‪.‬‬
‫‪ -3‬يكون المريض قلقا ً و يتقلب في سريره اذا كان قد عاد الى‬
‫وعيه‪.‬‬
‫‪ -4‬يكون التقيء بطيء و عميق ‪.‬‬
‫‪ -5‬ل تتحسن حالة المريض بعد اعطاء العلج الكامل للصدمة‬
‫واستمرار باقي العراض بالمريض و هي سرعة و خفق النبض‬
‫– هبوط الضغط و الحرارة – مع عرق بارد‪-‬و برودة في النف و‬
‫الطراف ‪.‬‬
‫ب‪-‬ظهور النزيف خارجيا ً من ‪-:‬‬
‫‪ -1‬فتحة الدرنفة ووجود دم على الغيار ‪.‬‬
‫‪ -2‬من مكان العمليخة على الغيار مثل حالت عمليات الشرج‪.‬‬
‫‪ -3‬من الفم و النف مثل عمليات اللسان و الفكين و اللوزتين‬
‫و النف ‪.‬‬
‫‪ -4‬او في صورة قيء دموي في عمليات استئصال المعدة و‬
‫المريء ‪.‬‬
‫‪ -5‬او من انبوبة المعده اثناء الشفط في عمليات استئصال‬
‫المعدة اذا كانت كمية الشفط اكثر من ‪ 60‬سم ‪ 3‬دم صافي‪.‬‬
‫‪ -6‬او من القساطر البولية المثبتة بحوض الكلى او المثانة او‬
‫مجرى البول‪.‬‬
‫‪ -7‬أو من أنبوبة درنفة الصدر فى زجاجة استقبال افراز ات‬
‫درنفة الصدر ))غاطس تحث سطح الماء((‬
‫‪ -8‬او من جرح عمليات البتر على الغيار‪.‬‬
‫اسعاف النزيف‪-:‬‬
‫‪ -1‬ترفع ارجل السرير ‪.‬‬
‫‪ -2‬اعطاء المحاليل‪.‬‬
‫‪-3‬تدفئة المريض تدفئة طبية طبيعية بالغطية‪.‬‬
‫‪ -4‬عمل تحديد فصيلة الدم للمريض واختبار تجانس الدم‪.‬‬
 ‫‪263‬‬
‫‪ -5‬اعطاء نقل دم للمريض من فصخخيله بعخخد اختيخخار التجخخانس او‬
‫من فصيلة ‪O2‬ان لم يوجد دم من فصبلة المريض‪.‬‬
‫‪-6‬منبهات للدورة الدموية‪.‬‬
‫‪-7‬مسكنات اذا كان المريض قد بدأ يعود الى وعيه‪.‬‬
‫‪-8‬يغير الغيار الموجخخود علخخى الجخخرح اذا كخخان النزيخخف خارجيخخا و‬
‫يوضع غيار أخر على الجرح لمعرفة ظهور استمرار النزيخف مخن‬
‫عدمه‪.‬‬
‫‪ -9‬فى حالت النزيف التفاعلى من جروح عمليخخات البخختر تقخخوم‬
‫الممرضة بوضع رباط فورا علخخى الطخخرف المبتخخور أعلخخى مكخخان‬
‫البتر مع تحديد وقت وضع الرباط عليها‪.‬‬

‫*مضعفات نقل السوائل و الدم‬

‫أ‪ -‬التفاعل البيروجينى‬
‫ويتم التعرف عليه بزيادة النبض وأرتفاع درجة الحراره‬
‫ٍاسعافة ‪-:‬‬
‫‪ -1‬يوقف اعطاء السوائل أو الدم فى الوريد فورا ‪.‬‬
‫‪-2‬تغطية المريض‪.‬‬
‫‪-3‬اعطاء مضادات للحساسية ‪.‬‬

‫ب‪-‬استسقاء بالرئتين‬
‫)اوديما(نتيجة زيادة كمية السوائل المعطاء فى الوريد‪-:‬‬
‫ٍاسعافها‪-:‬‬
‫‪-1‬يرفع ظهر السرير قليل‪.‬‬
‫‪ -2‬يوقف اعطاء السوائل بالوريد ‪.‬‬
‫‪-3‬جلوكوز مركز مرساليل بالوريد للمساعدة علخخى التخلخخص مخخن‬
‫السوائل الزائده عن طريق البول )لزيكس(‬
 ‫‪264‬‬
‫أعرضها‪-:‬‬
‫‪ -1‬انتفاخ اوردة الرقبة ‪.‬‬
‫‪-2‬سرعة و صعوبة التنفس‪.‬‬
‫‪-3‬سماع خشخشة على الصدر بالسماعة أثناء التنفس‪.‬‬

‫ج‪ -‬عدم تجانس الدم‬

‫هو رفض الدم اى يعتبره الجسم جين غريب وهو تفاعل يحخخدث‬
‫مع كرات الدم البيضاء و الصفائح الدموية ‪.‬‬

‫أعراضه‪-:‬‬
‫‪ -1‬رعشة‬
‫‪-2‬قشعريرة‬
‫‪ -3‬ألم بالظهر بمنطقة الكليتين اذا كان المريض قخخد بخخداء يعخخود‬
‫الى وعية‪.‬‬
‫‪ -4‬هبوط سريع بالضغط الشرياني‪.‬‬
‫‪-5‬سرعة وضعف بالنبض الذى يكون غير محسوس‪.‬‬
‫‪-6‬ازرقاق خفيف بالطراف وزيادة سرعة التنفس مع دهشه ‪.‬‬

‫اسعافه‪-:‬‬
‫‪-1‬يوقف اعطاء الدم فورا ‪.‬‬
‫‪-2‬جلوكوز مركز بالوريد‪.‬‬
‫‪-3‬لبنات الصوديوم او كلوريد الصوديوم بالوريد‪.‬‬
‫‪-4‬هيدروكرتيزون بالوريد‪.‬‬

‫د‪ -‬سدة هوائية‪-:‬‬

 ‫‪265‬‬
‫نتيجة لدخول هواء خطأ فى الوريد نتيجة اعطاء محاليل بالوريخخد‬
‫عالى أو عدم امتلء غرفة التقطيخخر بجهخخاز الوريخخد‬ ‫تحت ضغط‬
‫الى ثلثهخخا السخخفلى بالسخخائل المعطخخى او وجخخود ثقخخب بزجاجخخة‬
‫المحلول ‪.‬‬
‫تحاشيها‪-:‬‬
‫‪ -1‬التأكد من امتلء الثلث السخخفلى فخخى غرفخخة التقطيخخر بجهخخاز‬
‫الوريد بالسائل المعطى ‪.‬‬
‫‪-2‬ملحظة جهاز الوريد لوجود أى فقاقيع هوائية به‪.‬‬
‫‪ -3‬فى حالخخة اعط خاء سخخوائل تحخخت ضخخغط عخخالى بالوريخخد يجخخب‬
‫الملحظة الجيدة للجهاز و قفخخل الجهخخاز بجفخخت شخخريانى قخخرب‬
‫انتهاء السائل المعطى فى الزجاجة‪.‬‬
‫‪ -4‬عدم ثقب زجاجة المحلول ‪.‬‬
‫‪ -4‬رفخخع جهخخاز الوريخخد مخخن المريخخض عنخخد قخخرب انتهخخاء السخخائل‬
‫بالزجاجة‪.‬‬

‫ةةةةةةةةة ةةةةةةة ةةةةةة‬

‫*انكماش حاد بالرئتين‬
‫بسبب وجود سائل مخاطي كثيف داخخخل الخخرئه وغالبخخا مخخايكون‬
‫سببه عدم قدرة المرض علخخى اخخخراج المخخخاط مخخن الخخرئه لعخخدم‬
‫قدرته على التنفس والكحه نتيجة لوجود الم بمكان العمليه ‪.‬‬

‫أعرضه‪-:‬‬
‫‪-1‬سرعة وصعوبة فى التنفس‪.‬‬
‫‪-2‬ازرقاق بالطراف و الشفتين‪.‬‬
‫‪-3‬عدم سماع اصوات التنفس على جانب اكناش الرئة بالصدر‪.‬‬
‫اسعافه‪-:‬‬
‫‪-1‬اعطاء أكسجين‪.‬‬
‫‪-2‬ادخال منظار قصبة هوائيخخة وشخخفط الفخخرازات فخخى القصخخبة‬
‫الهوائية واستخراج اى أجسام غريبة تكون بداخلها‪.‬‬
 ‫‪266‬‬
‫‪ .3‬أجراء علج طبيعي للصدر ‪.‬‬
‫‪ .4‬التاكد بأجراء اشعه للصدر ‪.‬‬
‫‪ .5‬إعطاء مسكنات كافيه لعطاء فرصه للمريض ليتنفس بحريخه‬
‫وراحه ‪.‬‬

‫* وقد يكون النكماش نتيجة تجمع هوائي بالبلورا‬

‫تحت ضغط عالى‬
‫اسبابه‪-:‬‬
‫‪ -1‬فخخى عمليخخة اسخخفل الرقبخخة )كأزالخخة الغخخدد السخخرطانية مخخن‬
‫الرقبة‪ -‬واستئصال الغدة الرقبة‪ -‬واستئصال العصب السمبتاوى‬
‫للطخخرف العلخخوى – واستصخخئال الضخخلعة العنقيخخة( وذلخخك باصخخابة‬
‫الغشاء البلورى فى اسفل الرقبة‪.‬‬
‫‪ -2‬عمليات فتح الصخخدر اذا حخخدث انسخخداد لنبوبخخة درنق خة الصخخدر‬
‫اوعدم وضع أنبوبة درنقة الصدر بعد عمليات فتح الصدر‪.‬‬
‫‪ -3‬فخخى العمليخخات الخختى تجخخرى علخخى الكليخختين باصخخابة الغشخخاء‬
‫البلورى فى اسفل الصدر ‪.‬‬
‫اعراضة‪-:‬‬
‫‪-1‬سرعة و صعوبة فى التنفس ‪.‬‬
‫‪-2‬ازرقاق المريض‪.‬‬
‫‪-3‬هبوط الضغط‪.‬‬
‫‪-4‬احساس فقاقيع هوائية تحت الجلد حول جرح العملية‪.‬‬

‫اسعافة‪-:‬‬
‫بادخال انبوبخخة درنق خة صخخدر علخخى جخخانب السخخترواح الهخخوائى و‬
‫توصيل هذه النبوبة بوصله تحت سطح الماء ‪.‬‬

‫*هبوط القلب الحاد‬

‫أسبابه‪-:‬‬
 ‫‪267‬‬
‫‪ -1‬عمليات القلب‪.‬‬
‫‪-2‬زيادة اعطاء السوائل بالوريد‪.‬‬
‫‪-3‬انسداد شريان القلب ‪.‬‬
‫‪ -4‬جلطه بالشريان الرئوي ‪.‬‬
‫‪ -5‬عقه قلبيه ‪.‬‬
‫‪ -6‬اسباب بعضلة القلب ‪.‬‬
‫‪ -7‬تجمع دموي او مائي بغشاء التامور ‪.‬‬
‫‪ -8‬تجمع دموي او مائي بالبلورا ‪.‬‬
‫‪ -9‬أسباب بصمامات القلب ‪.‬‬
‫اعراضه‪-:‬‬
‫‪-1‬انتفاخ أوردة الرقبة‬
‫‪-2‬سرعة و صعوبة التنفس‬
‫‪-3‬سرعة النبض‪.‬‬
‫‪-4‬هبوط الضغط‪.‬‬
‫علجة‪-:‬‬
‫‪ -1‬اعطاء مركبات الديجتال‪.‬‬
‫‪-2‬قخخد يحتخخاج المريخخض الخخى لزيكخخس بالوريخخد و جلوكخخوز مركخخز‬
‫للتخلص من السوائل الزائدة بالجسم بافرازها فى البول ‪.‬‬

‫*الرتفاع الشديدة فى درجة الحرارة‬

‫أسبابة‪-:‬‬
‫‪-1‬وجود دم فخخى السخخائل السخخحائى فخخى حخخالت جراحخخة المخخخ و‬
‫النخاع الشوكى‪.‬‬
‫‪-2‬الرتفاعى الذاتى نتيجة التروبيخخن قبخخل العمليخخة و اسخختعمال‬
‫اليثير أثناء التخدير خاصة فى الطفال خلل فصل الصيف‪.‬‬
‫‪ -3‬الحمه الخبيثه ‪.‬‬
‫‪ -4‬تفاعل بيروجيني ‪.‬‬
‫اسعافة‪-:‬‬
‫ملحظة الحرارة كل ربع ساعة ‪.‬‬ ‫‪-1‬‬
 ‫‪268‬‬
‫استعمال مروحة كهربائية‪.‬‬ ‫‪-2‬‬

‫اعطاء نوفالجين او مخفضات الحراره بالوريد‪.‬‬ ‫‪-3‬‬

‫مكمخخدات ثلخخج تحخخت البطيخخن و فخخى منطقخخة الربيخخن مخخع‬ ‫‪-4‬‬
‫استعمال قبعة ثلج للراس‪.‬و يستمر هذا العلج حخختى تنخفخخض‬
‫درجة الحرارةعخخن ‪38.5‬درجخخة مئويخخة‪ .‬مخخع اسخختمرار ملحظخخة‬
‫الحرارة كل ربع ساعة‪.‬‬

‫العناية بالمريض فى حجرة الفاقة‬

‫وضع المريض فى السرير‪-:‬‬ ‫‪-1‬‬
‫أ‪ -‬وضع الجانب) وضع سيمز ( ‪.‬‬
‫ب‪ -‬وضع المريض على ظهره فى وضع مسطح أفقى مع امالخة‬
‫الراس الى الجانب ‪.‬‬
‫ج‪ -‬وضع الصدمة ‪.‬‬
‫د‪ -‬وضع فولر‬
‫‪ -2‬ملزمة المريض باستمرار ‪-:‬‬
‫وعدم تركة اطلقا بأى حالة من الحوال اذ قد يتحخخرك المريخخض‬
‫ويقع من على سريرة وقد يسبب هذا الهمال ارتجاج في المخخخ‬
‫وكسر الجمجمة أو العظام‪.‬‬
‫‪ -3‬ملحظة القىء‪-:‬‬
‫والسراع بخفض رأس المريض عن مستوى الحنجرة و تشخخفيط‬
‫اى قىء بعد فتح الفخخم بمبعخخد فكيخخن اذا حخخدث القىخخء لتحاشخخى‬
‫حدوث الختناق‪.‬‬
‫‪-4‬ملحظة الطراف ‪-:‬‬
‫الطخخراف العلويخخة يجخخب التكخخون فخخى مسخختوى منخفخخض عخخن‬
‫مستوى الجسم حتى ل يحخخدث شخخلل بالخخدراع ولخخذلك توضخخع أمخخا‬
‫بجانبه أو مثناه فوق صدره والطخخراف السخخفلية يجخخب أل تكخخون‬
‫على جزء بارز من النقاله اوالسرير حتى ليحدث تجلط وانسداد‬
 ‫‪269‬‬
‫بأوردة السخخاقين نتيجخخة الضخخغط عليهمخخا والخخذى قخخد يخخؤدى الخخى‬

‫انسداد الشريان الرئوى والوفاة‪.‬‬

‫‪ -5‬العناية بالمريض و الجهزة المثبتة به‪:‬‬

‫أ‪ -‬قسطرة البول و المتانة و الحالبين و الكليخختين‪ -:‬توصخخل الخخى‬

‫زجاجخخة خاصخخة بجخخانب سخخرير المريخخض بأنبوبخخة ووصخخلة زجاجخخة‬
‫لملحظة كميات ومكونات البول‪.‬‬

‫ب‪-‬أجهزة الوريد‪-:‬‬
‫‪ -1‬ملحظتهخخا حخختى ل يتسخخرب الهخخواء مخخن الجهخخاز الخخى داخخخل‬
‫الوردة‪.‬‬
‫‪ -2‬ملحظة طرف المريض المثبت به القسخخطره ح ختى ليتحخخرك‬
‫أثناء الفاقة فتخرج القسطره من الوريد ويتسرب المحلول الى‬
‫تحت الجلد‪.‬‬
‫ج‪ -‬نقخخل الخخدم‪ -:‬ملحظخخة المريخخض جيخخدا لمعرفخخة اعخخراض عخخدم‬
‫تجانس الدم ‪.‬‬
‫د‪ -‬أنبوبة الشفط‪ -:‬ملحظة لون السخخائل و كميتخه وتخخدوين هخخذه‬
‫الملحظات‪.‬‬
‫ه‪-‬أنبوبة القنوات المرارية‬
‫توصخل بمجمخع زجخاجى بجخانب سخرير المريخض لتجمخخع السخخائل‬
‫المرارى لقياس كميته ومعرفة مكوناته ‪.‬‬
‫‪ -7‬أنبوبة الصدر‪-:‬‬
‫وفيه توصل انبوبة بالصدر بزجاجة بها فتحات فى أحدهما توجخخد‬
‫أنبوبة زجاجية طويلة تصل الى قرب قاع النخخاء الزجخخاجى تحخخت‬
‫سطح ماء معقم الى منتصفها ويتم غمر القسطره تحت ‪ 4‬سخخم‬
‫علخخى القخخل مخخن النبوبخخة الزجاجيخخة الطويلخخة الموصخخلة بأنبوبخخة‬
‫الصدر و الموجودة داخل الزجاجة ويجب ملحظة التى‪-:‬‬
‫‪ -1‬عدم رفع الزجاجة اطلقا اعلى من المريخخض حخختى ل يخخدخل‬
‫السائل الى صدر المريض‪.‬‬
 ‫‪270‬‬
‫‪ -2‬ملحظة امتلء المجمع الزجاجى بالدم و قياس كميته وابلغ‬
‫الطخخبيب فخخورا لتغيخخر الزجاجخخة بعخخد قفخخل النبوبخخة جيخخدا بجفخخت‬
‫شخخريانى ثخخم ينخخزع غطخخاء الزجاجخخة الخخذى بخه النبوبخة الزجاجيخخة‬
‫الطويلخخة و تفخخرغ الزجاجخخة ثخخم تمل الخخى منتصخخفها بمخخاء معقخخم‬
‫ويثبت غطاؤها ويرفع الجفت الشريانى‪.‬‬
‫الملحظة الجيدة للمريض بحجرة الفاقة‪-:‬‬
‫يجب ملحظة ومتابعة التى‪-:‬‬
‫‪-1‬لون المريض‪ :‬بملحظة لون الشفتين و الطراف و الزرقخخاق‬
‫او الشحوب‪.‬‬
‫‪-2‬برودة الطراف كاليدى و النف و القدام‪.‬‬
‫‪ -3‬تنفس المريخخض كخخل ‪ 10‬دقيقخخة بملحظخخة سخخرعة و عمخخق أو‬
‫صعوبة التنفس أو عدم انتظامه مع ملحظخخة حركخخة الصخخدر مخخع‬
‫الشهيق‪.‬‬
‫‪ -4‬النبض كل ‪ 10‬دقائق لسرعته او بطوءه او عدم انتظامه‪.‬‬
‫‪-5‬الحرارة كل ربع ساعة من تحت البط‪.‬‬
‫‪-6‬ضغط الدم كل ربع ساعة ‪.‬‬
‫‪ -7‬القىء و اذا حدث يجب السراع بشفطه‪.‬‬
‫‪-8‬النزيف من الجرح او من مكان اخر مثل النبوبه المعخخديه فخخى‬
‫عمليخخات استئصخخال المعخخدة او مخخن انبوبخخة الصخخدر او المثانخخة او‬
‫الكلخخى او مخن العخراض العامخة للنزيخف الخداخلى وهخى سخرعة‬
‫النبض وبرودة الطراف وهبوط الضخخغط الشخخرياني او الوريخخدي‬
‫او غياب البول ‪.‬‬
‫‪ -9‬حالة المريض عامة مثل درجة الفاقخخة او الغيبوبخخة او التهيخخج‬
‫او ابتداء الحساس باللم لعطاء المسكن اللزم‪.‬‬
‫‪-10‬الرعشة‪ -:‬وقد تكون من عدم تدفئة المريض جيدا بالغطيخخة‬
‫أومن التفاعل الخخبيروجينى للسخخوائل المعطخخاة بالوريخخد او عخخدم‬
‫تجانس الدم‪.‬‬

‫*متى ينقل المريض من حجرة الفاقة‬

 ‫‪271‬‬
‫عدم نقل المريض مخخن حجخخرة الفاقخخة قبخخل رجخخوع النعكاسخخات‬
‫الهامة الوافيخخة للمريخض مخخن المضخخاعفات مثخخل البلخخع لتحاشخى‬
‫سقوط اللسان وحدوث الختناق او استنشخخاق القىخخء و حخخدوث‬
‫الختنخخاق وكخخذلك يجخخب عخخودة انعكخخاس السخخعال الخخواقى مخخن‬
‫الختناق حتى ل يستنشق المريخخض الخخدم او القىخخء او الجسخخام‬
‫الغريبة من الفم او البلعوم الى الحنجرة‪.‬‬

‫الى اين ينقل المريض من غرفة الفاقة‪-:‬‬

‫اذا كان فى حالة عامة جيدة ينقل الى القسم ‪.‬‬ ‫‪-1‬‬

‫اذا كان فى حالة عامة غير مرضية ينقخخل الخخى غرفخخة‬ ‫‪-2‬‬
‫العناية المركزة حتى تتحسن حالتة ثم ينقل الى القسم بعخخد‬
‫ذلك ويلحظ ان نقله يتم بنفس الطريقة فى نقخخل المريخخض‬
‫من العمليات الى الفاقة‪.‬‬

‫المراجع والدوريات‬
272
273
‫‪274‬‬

‫الخاتمه‬
275