BAB 3 Asuhan Keperawatan

3.1 Pengkajian 1. Keluhan Utama Pasien biasanya akan mengeluhkan rasa lemah,gangguan penglihatan atau kaki kejang. Dapat pula ditemukan keluhan mual muntah, namun lebih jarang jika dibandingkan dengan KAD. Kadang pasien datang dengan disertai keluhan saraf seperti letargi, disorientasi, hemiparesis, kejang, atau koma. 2. Riwayat Keperawatan a. Riwayat Penyakit Sebelumnya: Pasien dengan riwayat penyakit diabetes melitus tipe 2,memiliki penyakit dasar lainnya seperti akromegali,tirotoksikosis dan penyakit cushing. Terdapa juga riwayat penggunaan obat berupa kortikosteroid, diuretik tiazid, furosemid, interferon, suplemen kalium, fenitoin natrium, dan propranolol. b. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien sedikit mengantuk,mengonsumsi makanan dan minuman sedikit selama beberapa hari dan lebih banyak tidur hingga sulit dibangunkan. c. Riwayat Kesehatan Keluarga Dapat ditemukan riwayat keluarga dengan diabetes melitus 3.2 Pemeriksaan Fisik 1. Primary Survey a. Airway Kemungkinan adanya sumbatan jalan nafas yang terjadi karena adanya penurunan kesadaran/koma sebagai akibat dari gangguan transport oksigen ke otak. b.Breathing Adanya tachypnea, sebagai upaya untuk memenuhi kebutuhan oksigen. c. Circulation Sebagai akibat diuresis osmotik, akan terjadi dehidrasi. Visikositas darah juga akan mengalami peningkatan yang berdampak pada resiko

14

15

terbentuknya trombus sehingga akan menyebabkan tidak adekuatnya perfusi organ. d.Disability 2. Secondary Survey 1) B1 breathing - Tachypnae - Dyspnae - Nafas tidak bau aseton - Pernafasan cepat yang tidak disertai nafas kusmaul 2) B2 blood - Tachicardia - curah jantung rendah - Hipotensi postural - Capilary refill > 3 detik 3) B3 brain Penurunan kesadaran dan ganguan status mental dari konfusi hingga koma 4) B4 blader - Poliuria( tahap awal ) - Oliguria ( tahap lanjut ) - Nocturia - inkontinensia 5) B5 bowel Distensi abdomen dan penurunan bising usus 6) B6 bone - pasien terlihat lemah - kulit hangat kemerahan - Membran mukosa dan kulit kering - Turgor kulit buruk - Mempunyai infeksi kulit dengan luka yang sulit sembuh

16

3.3

Analisis Data DATA DO : 1. Turgor kulit buruk 2. Bibir kering 3. Penurunan kesadaran 4. Membran bukal kering 5. Osmolalitas serum < 275 mOsm/l 6. Kalium serum <3,5 mEq/l 7. Haluaran urine <30 ml/jam DS : Pasien keluhkan mual dan muntah Volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh Kehilangan elektrolit Dehidrasi Diuresis osmotik Hiperglikemia Pengurangan pelepasan asam lemak bebas ANALISA Intoleransi glukosa MASALAH Volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh

DO : 1. Natrium serum <135 mEq/l 2. Glukosa serum >250 mg/dl 3. Osmolalitas serum <275 mOsm/kg 4. penurunan kesadaran DS : 1. Pasien keluhan rasa lemah dan

Gangguan transport oksigen ke otak

Risiko cedera

Disfungsi sistem saraf

Penurunan kesadaran/ koma

Risiko cidera

17

lemas 2. Ketidakmampuan mencukupi ADL secara mandiri 3. Rasa kantuk yang berlebihan

DO : 1. Berat badan kurang dari berat badan normal 2. Prealbumin <15mg/dl 3. Albumin serum <3,5 g/dl 4. Transferin serum <200 mg/dl 5. Limfosit <1500 sel/mm3 DS : Pasien merasa mual muntah dan penurunan berat badan DO : 1. Tekanan darah rendah (hipotensi postural) 2. Nadi perifer teraba dangkal, hidrasi kulit buruk 3. Suhu ekstremitas hangat

Penurunan transport glukosa ke dalam sel

Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Sel kurang nutrisi

Perombakan simpanan karbohidrat, lemak dan protein untuk pembakaran

Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Gangguan transpor oksigen ke jaringan

Gangguan perfusi jaringan

Gangguan perfusi jaringan

18

4. Tingkat sensasi abnormal DS : Pasien mengeluhkan rasa haus dan kelemahan DO : 1. Peningkatan suhu tubuh 2. Disuria 3. Urine berwarna kuning Sel darah putih >10.000/ml DS : Pasien mengeluhkan rasa pusing dan frekuensi berkemih yang sering Risiko infeksi Penurunan kesadaran/koma Disfungsi sistem saraf pusat Penurunan transpor ke otak Risiko Infeksi

3.4 Diagnosa dan Intervensi Keperawatan 1. Volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh b.d diuresis osmotik, ketidakmampuan mengonsumsi cairan per oral, mual dan muntah Tujuan : dalam 1 x 24 jam cairan terkoreksi Kriteria Hasil : a. CVP 2-6 mmHg b. SAP 15-30 mmHg c. DAP 5-15 mmHg d. TDS 90-140 mmHg e. MAP 70-105 mmHg f. Tidak ada mual muntah g. Membran bukal lembab

19

h. Turgor kulit baik i. Osmolalitas serum 275-295 mOsm/l j. Kalium serum 3,55,5 mEq/l k. Haluaran urine 30 ml/jam atau 0,5-1 ml/kg/jam No 1. Intervensi Periksa CVP, tekanan AP (jika memungkinkan) dan TD 15 menit selama resusitasi cairan Rasional Menemukan tanda terjadinya hipovolemia yang dapat ditandai dengan tekanan darah sistolik pasien yang turun lebih dari 10 mm Hg dari posisi berbaring ke posisi duduk atau berdiri serta mengevaluasi respon pasien terhadap terapi. 2. Pantau status volume cairan pasien (input dan output) 3. Lakukan resusitasi cairan dengan menggunakan NS 1 liter/jam (pasien hipotensi dan takikardia) dan D5W saat glukosa serum mencapai 250-300 mg/dl 4. Kaji ulang turgor kulit pada paha bagian dalam , kondisi membran bukal serta perkembangan edema dan bunyi krekels. 5. Kaji ulang tingkat kesadaran, denyut nadi perifer, suhu kulit dan kelembaban kulit Mengetahui tingkat perfusi jaringan pasien setelah koreksi dan mecegah hipovolemia yang dapat menyebabkan syok 6. Kolaborasi : Berikan plasma expander seperti albumin Apabila larutan isotonik tidak memperbaiki volume intravaskular Mengetahui status hidrasi pasien setelah koreksi cairan Mengetahui keseimbanan cairan pasien Koreksi cairan pada pasien dan menghindari dehidrasi

20

2. Risiko cidera berhubungan dengan perubahan tingkat kesadaran sekunder akibat insufisiensi insulin Tujuan : dalam 3 x 24 jam pasien mampu terhindar dari cedera Kriteria Hasil : a. Pasien sadar dan terorientasi b. Tidak ada aktivitas kejang c. Natrium serum 135-145 mEq/l d. Glukosa serum < 250 mg/dl e. Osmolalitas serum 275-295 mOsm/kg f. Pasien tidak akan mencederai diri sendiri No 1. Intervensi Pasang sisi pengaman tempat Rasional Melakukan tindakan

tidur, kurangi stimulus lingkungan, kewaspadaan kejang atur tempat tidur pada posisi rendah dan sediakan peralatan kedaruratan (jalan nafas oral, alat pengisap) 2. Pertahankan kepala tempat tidur tetap tinggi (jika TD stabil) dan pertahankan selang NG 3. Pantau kadar kalium secara cermat setiap jam Pada saat hiperglikemia dan kekurangan volume cairan dikoreksi, kalium akan bergeser ke intraseluler sehingga mengakibatkan hipokalemia 4. Kaji ulang status neurologis setiap 15-30 menit selama resusitasi cairan 5. Kaji ulang pasien terkait perkembangan sekuele klinis (defisit neurologis dan syok hipovolemik) Mencegah terjadinya kejang, perubahan neurologis fokal dan koma Menurunkan resiko terjadinya edema serebral Untuk mengurangi aspirasi

21

6.

Evaluasi glukosa serum dan osmolalitas serum

Untuk memnentukan keefektifan terapi. Tingkat kesadaran pasien akan membaik ketika terjadi penurunan osmolalitas.

7.

Kolaborasi : Berikan insulin sesuai intruksi

Untuk menurunkan glukosa serum

3. Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual dan muntah Tujuan : dalam 1 x 24 jam kebutuhan nutrisi pasien tercukupi Kriteria Hasil : a. Berat badan target stabil b. Prealbumin 15-32 mg/dl c. Albumin serum 3,5-5 g/dl d. Transferin serum >200 mg/dl e. Limfosit > 1500 sel/mm3 f. Keseimbangan nitrogen positif No 1. Intervensi Kaji kebutuhan energi pasien dengan kalorimetri tidak langsung (kebutuhan kalori pasien kritis didasarkan berat badan aktual sekitar 20-30kcal/kg) 2. Bandingkan berat badan serial setelah menentukan berat badan ideal 3. Berikan nutrisi enteral/parenteral sesuai intruksi Perubahan yang cepat menunjukkan pasien mengalami ketidakseimbangan cairan Mengembalikan status gizi pasien Rasional Mengetahui jumlah kalori yang dibutuhkan pasien

4.

Berikan perawatan mulut (oral hygiene)

Mencegah stomatitis yang dapat berpengaruh burukpada kemampuan pasien untuk makan

5.

Bantu pasien dalam melakukan

Kelemahan,keletihan dan adanya

22

pemenuhan kebutuhan nutrisinya

peralatan infasif dapat menyebabkan pasien kesulitan untuk makan

6.

Ciptakan lingkungan yang menyenangkan : kebersihan tempat tidur, ketenangan dan rasa aman

Meningkatkan nafsu makan

4. Gangguan perfusi jaringan b.d gangguan transport oksigen Tujuan : dalam 2 x 24 jam perfusi jaringan pasien baik Kriteria Hasil : a. Tekanan darah dalam rentang yang diharapkan b. Nadi perifer teraba, hidrasi kulit baik c. Suhu ekstremitas hangat d. Tingkat sensasi normal No 1. Intervensi Pertahankan tirah baring dengan posisi kepala datar Rasional Perubahan tekanan CSS mungkin akan menjadi potensi adanya herniasi batang otak yang membutuhkan tindakan medis segera. 2. Berikan tindakan yang menimbulkan rasa nyaman (masase punggung, lingkungan yang tenang dan sentuhan halus) 3 Pantau ada dan tidaknya reflek tertentu seperti menelan, batuk atau babinski 4. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi Menurunkan hipoksrmia yang dapat meningkatkan vasodilatasi dan volume darah serebral yang meningkatkan TIK serta Penurunan refleks menunjukkan kerusakan tingkat otak tengah Menurunkan stimulasi sensori yang berlebihan

23

meningkatkan pengiriman oksigen ke paru

5. Risiko infeksi b.d tingkat tirah baring yang lama dan penurunan kesadaran Tujuan : dalam 2 x 24 jam infeksi dapat dicegah Kriteria Hasil : a. Suhu 36,5O C (97,7 F) sampai 38O C (100,4 F) b. Tidak ada menggigil,diaforesis c. Kulit tanpa kemerahan dan eksudat d. Membran mukosa utuh e. Suara nafas bersih f. Tidak ada disuria g. Urine berwarna kuning jernih h. Sel darah putih 5000-10.000/ml No 1. Intervensi Gunakan teknik steril pada slang invasif, insisi, sistem slang dan drain, serta ikuti protokol pegendalian infeksi pada saat penggantian area IV, balutan, slang dan larutan. 2. Kaji ulang titik tekanan kulit, ubah posisi dan reposisi pasien, berikan sedikit pelembab, serta bersihkan kulit dari feses dan urine 3. Kaji ulang reflek muntah, batuk dan suara paru Untuk mengetahui fungsi pulmoner dan adanya suara tambahan 4. Berikan higiene pulmoner : batuk dan nafas dalam, fisioterapi dada dan spirometri intensif Meningkatkan masukan oksigen dan bersihan jalan nafas Melakukan perawatan kulit guna mencegah dekubitus, iskemia dan maserasi kulit Rasional Menimimalkan pertumbuhan kuman dan bakteri pada alat-alat yang berhubungan langsung dengan pasien

24

5.

Lakukan pergantian wadah makanan pada selang GI (NG) dan kaji ulang abdomen

Mengurangi resiko masuknya kuman melalui wadah dan slang, mengetahui adanya distensi/perubahan bising usus

6.

Periksa lekukan pada kateter, inspeksi meatus urinarius dan kaji ulang urine pasien

Mengetahui adanya hambatan urine,drainase dan keadaan urine abnormal