UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS Fundada en 1551

FACULTAD DE MEDCNA HUMANA

UNDAD DE POST GRADO
PrevaIencia y vaIor predictivo de vaginosis
bacteriana para parto pretrmino
espontneo
TESS Para optar el Ttulo de: ESPECALSTA EN GNECO OBSTETRCA
AUTORES:
ELADIO EDISSON PONCE PAJUELO
PEDRO MARTN SNCHEZ CABRERA
LIMA - PER 2004
Resumen .
1
CAPTULO I: Introduccin . .
3
CAPTULO II: Objetivos .
7
CAPTULO III: MateriaI y mtodos .
9
CAPTULO IV: ResuItados . .
11
CAPTULO V: Discusin .
15
ConcIusiones .
19
BibIiografa .
21
Resumen
El objetivo del estudio fue determinar la prevalencia y evaluar el valor de la deteccin de
Vaginosis Bacteriana entre las 22 24 semanas en la prediccin de parto pretrmino espontneo
en gestaciones nicas. Se realiz un estudio observacional analtico de tipo cohorte en el Instituto
Especializado Materno Perinatal durante enero a diciembre del 2002. Un total de 1218 gestantes
cumplieron los criterios de inclusin (perdindose 18 al seguimiento); a quienes se tom una
muestra de secrecin vaginal para tincin Gram interpretndose los resultados para Vaginosis
Bacteriana segn los criterios de Nugent. La incidencia de parto pretrmino fue 11,8% y la
prevalencia de Vaginosis Bacteriana 37,2%. De las 1200 muestras, 475 tuvieron flora normal
(39,6%), 279 flora intermedia (23,2%) y 446 (37,2%) Vaginosis Bacteriana. El antecedente de
parto pretrmino, multiparidad y riesgo social alto se asociaron con parto pretrmino espontneo.
No hubo diferencia significativa entre Vaginosis Bacteriana y parto pretrmino < 37 semanas de
gestacin; observndose en los casos con flora normal, intermedia y Vaginosis Bacteriana, 40
(28,3%), 49 (34,8 %) y 52 (36,9%) partos pretrminos; respectivamente. El parto muy
pretrmino (< 33 semanas) se asoci significativamente con el grado de la flora, presentndose
17 (12,1%), 27 (19,1%) y 52 (36,9%) partos muy pretrminos, en los casos con flora normal,
intermedia y Vaginosis Bacteriana; respectivamente. Para parto pretrmino espontneo la
Vaginosis Bacteriana tuvo una sensibilidad de 12,8%, una especificidad de 95,3% un valor
predictivo positivo de 35,3% y un valor predictivo negativo de 84,3%. Concluimos que la
Vaginosis Bacteriana no es predictor de parto pretrmino espontneo y no recomendamos su uso
en la prctica clnica.
Palabras Claves: Vaginosis Bacteriana, parto pretrmino espontneo, prediccin.
Resumen
"Programa Cybertesis PER - Derechos son del Autor" 1
PrevaIencia y vaIor predictivo de vaginosis bacteriana para parto pretrmino espontneo
2 "Programa Cybertesis PER - Derechos son del Autor"
CAPTULO I: Introduccin
A pesar de los grandes avances en la medicina perinatal y en el conocimiento de los
procesos reproductivos, el parto pretrmino contina siendo uno de los problemas ms
importantes de la obstetricia moderna (1-3). La prematuridad es la principal causa de
morbilidad y mortalidad perinatal en prcticamente todo el mundo, considerndosele
causa de muerte entre el 50 - 70% de todas las muertes neonatales y en alrededor de
85% de recin nacidos con bajo peso (2,4,5); dependiendo su supervivencia de la edad
gestacional al parto, del peso al nacer y de la calidad de la asistencia neonatal.
El parto pretrmino constituye un problema de salud pblica, por sus consecuencias
mdicas, psicolgicas (separacin madre hijo) y por su repercusin econmica,
registrando el 35% del total de gastos en cuidados a la salud infantil (6).
Durante los ltimos 30 aos no ha cambiado la incidencia de parto pretrmino
espontneo y registra del 5,9% al 10, 7% del total de partos, tanto en pases
desarrollados como en aquellos en vas de desarrollo (7-8), considerando la OMS nacido
pretrmino "a aquel nacido con menos de 37 semanas cumplidas de gestacin (menos
de259 das), con independencia del peso al nacer (9).
En el Per, la incidencia del parto pretrmino ha registrado un mximo de 8,8% (10);
y en el nstituto Especializado Materno Perinatal el ao 2000 fue 3,6%, siendo la causa
principal de muerte y discapacidad neonatal (11). Dos principales factores contribuyen a
este cuadro desalentador: el insuficiente arsenal teraputico, eminentemente sintomtico;
y la ausencia de criterios confiables para la seleccin de poblaciones en alto riesgo de
parto pretrmino; a pesar de la dedicacin invertida en desarrollar diferentes estrategias
CAPTULO I: Introduccin
"Programa Cybertesis PER - Derechos son del Autor" 3
de prediccin en pacientes sintomticas y asintomticas (12-19).
Las evidencias indican que la infeccin se asocia con parto pretrmino,
especialmente cuando ocurre antes de las 30 semanas (20-21). En ese sentido, los datos
de la literatura sugieren que la Vaginosis Bacteriana sera un marcador infeccioso
temprano y un fuerte predictor de parto pretrmino porque se asocia con rotura prematura
de membranas y corioamnionitis (22-26).
Actualmente existe evidencia innegable que la infeccin es causa de parto
pretrmino (22-28), ya sea directamente o a travs de la respuesta inflamatoria del
husped mediada por citoquinas (27). Esta informacin tendra valor limitado cuando la
paciente se presenta en trabajo de parto, debido a que en ese momento los intentos para
inhibir el proceso no tendran xito. De esta manera, es ms apropiado usar la etiologa
infecciosa como medio de predecir que mujeres se encuentran en riesgo de parto
pretrmino (23-26).
En la actualidad, la Vaginosis Bacteriana contina siendo una entidad clnica
ampliamente discutida, que no sigue el postulado de Koch que seala que un patgeno
nico es responsable de una enfermedad especfica, sino se caracteriza por un
sobrecrecimiento de una mixtura de bacterias anaerbicas y micoplasmas, que incluyen
Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Bacteroides spp, y Mycoplasma hominis, que
reemplazan los lactobacilos normales de la vagina (24). Todos estos organismos son de
relativamente baja virulencia, lo que no hace obvio que la Vaginosis Bacteriana sea
responsable de complicaciones severas. Asimismo, la Vaginosis Bacteriana es un
trastorno comn, que persiste en forma asintomtica en casi la mitad de mujeres, y se
resuelve espontneamente. Sin embargo, una gran cantidad de bibliografa, confirma que
la Vaginosis Bacteriana se asocia considerablemente con enfermedades ginecolgicas y
obsttricas; enfocndose principalmente en la asociacin entre parto pretrmino y
Vaginosis Bacteriana (29). Aunque el rol de la Vaginosis Bacteriana en la patognesis del
parto pretrmino no es bien comprendido, la asociacin entre Vaginosis Bacteriana y
parto pretrmino ha sido confirmada repetida y consistentemente. En un gran estudio (20)
y un metaanlisis reciente (30), el riesgo relativo de parto pretrmino ha sido calculado
como > 2 en mujeres con Vaginosis Bacteriana, an despus de controlar otros
importantes factores de riesgo.
Minkoff et al. estudiaron 233 mujeres en alto riesgo de parto pretrmino usando
resultados microbiolgicos de hisopados vaginales entre las 14 y 18 semanas de
gestacin, encontrando que las mujeres colonizadas por Trichomonas vaginalis, especies
de Bacteroides, o Ureaplasma urealyticum tenan riesgo incrementado de parto
pretrmino recurrente, parto pretrmino y rotura prematura de membranas pretrmino
(31).
Kurki et al. encontraron que mujeres con Vaginosis Bacteriana entre las 8 17
semanas de gestacin tenan un riesgo incrementado de dos a seis veces de parto
pretrmino (32).
Hay et al. (33) hallaron un incremento de 5 veces en el riesgo de parto pretrmino y
aborto tardo cuando se diagnostic Vaginosis Bacteriana antes de las 16 semanas de
gestacin, mientras que Hiller et al. (34) observaron que la Vaginosis bacteriana se
PrevaIencia y vaIor predictivo de vaginosis bacteriana para parto pretrmino espontneo
4 "Programa Cybertesis PER - Derechos son del Autor"
asoci con parto pretrmino y bajo peso al nacer independientemente de otros factores
de riesgo reconocidos.
Mc Gregor et al. (35) reportaron un incremento de 3,3 veces en el riesgo de parto
pretrmino y 3,8 veces en el riesgo de rotura prematura de membranas pretrmino en
asociacin con Vaginosis bacteriana.
Garca (36) encontr que las pacientes con parto pretrmino tenan ms de 5 veces
la probabilidad de tener Vaginosis Bacteriana que aquellos sin patologa.
La Vaginosis Bacteriana comprende un disbalance en el ecosistema vaginal, donde
los lactobacilos productores de perxido de hidrgeno estn disminuidos y abundan los
anaerobios, Gardnerella vaginalis y micoplasmas (37). Los sntomas incluyen flujo
vaginal, prurito, o mal olor; sin embargo, aproximadamente, la mitad de mujeres con
Vaginosis Bacteriana son asintomticas (38).
Se encuentra Vaginosis Bacteriana en 10-15% de mujeres embarazadas y a pesar
que el tratamiento de esta condicin se asocia a cura microbiolgica no existe reduccin
en la incidencia del parto pretrmino, excepto para aquellas mujeres quienes han tenido
un parto pretrmino previo (24, 26, 35, 39,41). De la misma manera, la Vaginosis
Bacteriana se ha asociado con un 40% de riesgo incrementado de parto pretrmino y
ocurre en aproximadamente un 16% de la poblacin femenina no tratada (39).
La flora vaginal anormal de la Vaginosis Bacteriana relacionada con parto
pretrmino, ha demostrado concentraciones elevadas de ciertas bacterias, niveles
elevados de sialidasa, un pH elevado, y niveles elevados de citoquinas en el crvix y la
vagina (40).
El tratamiento de la Vaginosis Bacteriana ha disminuido el parto pretrmino en varias
series, pero no en todos los estudios y no entre todas las mujeres, especialmente
aquellas de bajo riesgo (24, 26, 35, 39, 41,42). La falla de la terapia antibitica en
prevenir el parto pretrmino reflejara que los microorganismos han ascendido al tero o
que los antibiticos son incapaces de erradicar los biofilms de Vaginosis Bacteriana y
negar su actividad sialidasa (39).
Los estudios han demostrado que los diversos grmenes asociados a Vaginosis
Bacteriana y que producen infeccin intrauterina producen fosfolipasas que, a su vez, son
capaces de estimular la liberacin de prostaglandinas de las clulas amniticas en
cultivo; la produccin de prostaglandinas se estimula tambin por diversas endotoxinas
(22-28). Adems los estudios in vitro han demostrado que, aunque la sntesis de
prostaglandinas en las membranas es mayor despus de los partos a trmino que de los
partos pretrmino, la produccin ms elevada se observa en presencia de
corioamnionitis.
Las citoquinas, como las interleukinas 1, 6 y 8 producidas en respuesta a la
inflamacin, pueden estimular la activacin de las vas de lipooxigenasa y ciclooxigenasa,
lo que lleva a la produccin de numerosos metabolitos del cido araquidnico, que
provocan el parto. As, por ejemplo, los estudios recientes de biologa molecular han
demostrado que la interleukina 1 (L-1) estimula receptores especficos sobre el amnios
para inducir la produccin de ciclooxigenasa ; en un lapso de 30 minutos tras la
CAPTULO I: Introduccin
"Programa Cybertesis PER - Derechos son del Autor" 5
estimulacin, se demostr la presencia de RNA mensajero especfico de la enzima. Las
clulas amniticas, al igual que otras clulas epiteliales, responden a la estimulacin por
una citoquina y producen otras. Por ejemplo, la interleukina 1 (L - 1) estimula las
clulas amniticas en cultivo para producir RNA mensajero de interleukina 8 (27).
La invasin microbiana del lquido amnitico o el parto pretrmino, o ambos, se
relacionan con un aumento en las concentraciones de prostaglandinas, leucotrienos, y
diversos mediadores de la inflamacin. Las concentraciones ms elevadas se observan
en los casos en que se asocian la infeccin y el parto (27, 40,43).
Carrol et al. midieron la concentracin de L - 1 en el plasma fetal y materno y en el
lquido amnitico, en embarazos complicados con rotura prematura de membranas
pretrmino. En las pacientes con cultivo positivos de sangre fetal o de lquido amnitico, o
en ambos, se encontraban elevados los niveles de L - 1 en plasma y en lquido
amnitico, y el intervalo desde la amniorrexis hasta el comienzo del parto era ms breve
que en el grupo no infectado. Sin embargo, no se observaron asociaciones significativas
de las cifras de L - 1 en plasma fetal con las existentes en el plasma materno o en el
lquido amnitico, ni con la cifra de leucocitos fetales o el intervalo desde la amniorrexis
hasta el comienzo del parto (44).
En 1991, para el diagnstico de Vaginosis Bacteriana; Nugent et al. introdujeron un
sistema estandarizado de puntaje para la tincin Gram. En este sistema de puntaje, tres
morfotipos son usados para crear un puntaje total de 0 10. Estos morfotipos son bacilos
grampositivos grandes (especies de Lactobacillus), bacilos pequeos gramnegativos o
gramvariables (especies de Bacteroides o Gardnerella), y bacilos curvados
gramnegativos a gramvariables (especies de Mobiluncus). El puntaje total es la suma de
la cantidad asignada (0, 1 4+) de los tres morfotipos. Un puntaje de 7 10 es
considerado diagnstico (45).
La literatura es rica (22-37) en referencias; sin embargo; en la bibliografa revisada
no existen trabajos nacionales con relacin a prediccin del parto pretrmino por
deteccin de Vaginosis Bacteriana.
La importancia del presente estudio radica en que contribuir a detectar mujeres en
alto riesgo de parto pretrmino, mejorar el conocimiento de esta patologa y aportar al
diseo de estrategias que contribuyan a reducir la morbimortalidad neonatal, ms an al
realizarse en un hospital de referencia principalmente obsttrico que concentra gestantes
de alto riesgo referidas de los diferentes niveles de atencin de menor complejidad.
PrevaIencia y vaIor predictivo de vaginosis bacteriana para parto pretrmino espontneo
6 "Programa Cybertesis PER - Derechos son del Autor"
CAPTULO II: Objetivos
Determinar la tasa de prevalencia y el valor de la deteccin de Vaginosis Bacteriana entre
las 22 24 semanas en la prediccin de parto pretrmino espontneo en gestaciones
nicas en el nstituto Especializado Materno Perinatal durante el ao 2002.
CAPTULO II: Objetivos
"Programa Cybertesis PER - Derechos son del Autor" 7
PrevaIencia y vaIor predictivo de vaginosis bacteriana para parto pretrmino espontneo
8 "Programa Cybertesis PER - Derechos son del Autor"
CAPTULO III: MateriaI y mtodos
Se realiz un estudio observacional analtico de tipo cohorte. En el nstituto Materno
Perinatal de Lima, a las gestantes que acudan a su control prenatal entre las 22 y 24
semanas de gestacin durante enero y diciembre del ao 2002 que formaron parte de un
estudio de evaluacin de longitud cervical por ultrasonografa transvaginal se les ofreci
la opcin de la determinacin de Vaginosis Bacteriana por tincin Gram.
Se requiri que las pacientes tengan una ecografa antes de las 15 semanas, previa
al enrolamiento. La edad gestacional se bas en la fecha de ltima menstruacin, si la
edad correspondiente a esta y aquella de la medicin ecogrfica ms temprana del
dimetro biparietal de la cabeza fetal concordaban en 10 das. De lo contrario, se us el
dato ecogrfico. Se obtuvo el consentimiento informado de las gestantes que aceptaron
participar en el estudio. Aquellas con gestacin no viable (feto muerto o con
malformaciones), embarazo mltiple, hemorragias de la segunda mitad del embarazo,
rotura de membranas corioamniticas o cerclaje cervical fueron excluidas.
Calculamos el tamao de la muestra necesario precisando que el porcentaje de parto
pretrmino en el nstituto Materno Perinatal para el ao 2000 fue 3,6 por ciento, que al
menos el 5 por ciento de mujeres tendran resultados positivos en alguna prueba dada, y
que el odds ratio para parto pretrmino era 4.0 o ms para mujeres con resultado positivo
en la prueba comparado con mujeres con resultado negativo. Una muestra de 1218
mujeres se escogi para dar al menos un 95 por ciento de intervalo de confianza.
El resultado primario fue el parto pretrmino espontneo, definido como el parto
despus de trabajo de parto pretrmino o rotura de membranas antes de las 37 semanas.
CAPTULO III: MateriaI y mtodos
"Programa Cybertesis PER - Derechos son del Autor" 9
Se consider tabaquismo al consumo de 10 o ms cigarrillos al da, alcoholismo a la
ingesta de bebida(s) alcohlica(s) hasta la embriaguez por lo menos una vez al mes y
drogadiccin al consumo frecuente de droga(s) de cualquier tipo: barbitricos,
anfetaminas, cannabis, cocana, opiceo y solvente voltil, que genere ansiedad,
problemas familiares y/o conductas antisociales.
El riesgo social se bas en la estratificacin de la gestante en funcin de su actividad
laboral, grado de instruccin y estado conyugal; segn criterios del Servicio de Asistencia
Social del nstituto Materno Perinatal en 3 grupos: bajo, mediano y alto.
Para tomar las muestras de secrecin vaginal a las pacientes se les pidi que se les
colocaran en posicin de litotoma y se realiz un examen con espculo y se tom una
muestra de secrecin vaginal del frnix posterior con hisopo estril para determinar
presencia de Vaginosis Bacteriana por tincin Gram de acuerdo al score de Nugent (29).
La flora se clasific de la siguiente manera: grado : normal (score < 4); grado
intermedio (score 4 6); y grado anormal, esto es, Vaginosis Bacteriana (score > 6,
escasos o ningn morfotipo de Lactobacillus con gran incremento en el nmero G.
Vaginalis u otros mofotipos, o ambos)l
Se obtuvo datos demogrficos (edad materna, instruccin, tabaquismo, alcoholismo,
drogadiccin, riesgo social) y de historia obsttrica previa (paridad y antecedente de parto
pretrmino).
La presencia de Vaginosis Bacterianafue la principal variable usada para predecir
parto pretrmino. Se realiz anlisis bivariado y multivariado para examinar la relacin
entre la presencia de Vaginosis Bacteriana y la probabilidad de parto pretrmino.
Se analiz mediante tablas de doble entrada la sensibilidad, especificidad, valor
predictivo positivo y valor predictivo negativo de la determinacin de Vaginosis bacteriana
en la prediccin del parto pretrmino espontneo. Los datos categricos se compararon
con la prueba de Chi cuadrado y las variables continuas con la prueba t de Student y la
prueba de correlacin de Pearson. P < 0.05 fue significativo. Se utiliz el clculo de los
Odds ratio y de los intervalos de confianza (C) al 95% para cada factor estudiado. El
anlisis multivariado (regresin logstica) se us para evaluar la contribucin de factores
que fueron significativos en el anlisis bivariado. Los datos se registraron en una base de
datos elaborada en la hoja de clculo del programa SPSS 11.0 y el anlisis descriptivo y
analtico se realiz con el apoyo de los paquetes estadsticos EPNFO 6 y SPSS 11.0
PrevaIencia y vaIor predictivo de vaginosis bacteriana para parto pretrmino espontneo
10 "Programa Cybertesis PER - Derechos son del Autor"
CAPTULO IV: ResuItados
Durante el perodo de estudio, a un total de 1218 mujeres que cumplan los criterios de
inclusin y consintieron participar del mismo se les realiz la determinacin de la
presencia de Vaginosis Bacteriana por tincin Gram de acuerdo al score de Nugent. De
ese total de pacientes examinadas 18 se perdieron al seguimiento. En todos los casos se
obtuvo la muestra de secrecin vaginal exitosamente.
Las caractersticas demogrficas de las pacientes y de historia obsttrica previa de la
poblacin se muestran en la Tabla .
Ninguna paciente registr antecedente de tabaquismo y/o alcoholismo.
TabIa 1: Caractersticas demogrficas y de historia obsttrica
CAPTULO IV: ResuItados
"Programa Cybertesis PER - Derechos son del Autor" 11
CARACTERSTICA CASOS
(n)
PORCENTAJE (%)
Edad
< 19 aos 142 11,4
19 34 aos 960 80,0
35 aos 98 8,6
Paridad
Nulparas 463 38,6
Multparas 737 61,4
Riesgo social
Alto 1040 86,7
Mediano 0 0,0
Bajo 160 13,8
Antecedente de parto pretrmino
S 46 3,8
No 1154 96,2
La incidencia de parto pretrmino fue 11,8% (141/1200).
De las 1200 muestras, 475 tuvieron flora normal (39,6%), 279 flora intermedia
(23,2%) y 446 Vaginosis Bacteriana, representando una prevalencia de 37,2%.
La presencia de Vaginosis Bacteriana no estuvo asociada con edad, paridad,
drogadiccin o riesgo social. Sin embargo; el anlisis de regresin logstica demostr que
el antecedente de parto pretrmino, la multiparidad y un riesgo social alto se asociaron
con la ocurrencia de parto pretrmino espontneo (Tabla 2).
No hubo diferencia significativa al evaluar la relacin entre Vaginosis Bacteriana y
parto pretrmino < 37 semanas de gestacin (Tabla 3). En los casos de flora normal,
intermedia y anormal (Vaginosis Bacteriana), hubo 40 (28,3%), 49 (34,8 %) y 52 (36,9%)
partos pretrminos; respectivamente.
TabIa 2: Caractersticas demogrficas y cInicas de pacientes con parto pretrmino espontneo y parto a
trmino
PrevaIencia y vaIor predictivo de vaginosis bacteriana para parto pretrmino espontneo
12 "Programa Cybertesis PER - Derechos son del Autor"
CARACTERSTICA PARTO
PRETRMINO
PARTO A
TRMINO
SIGNIFICANCIA
ESTADSTICA
Poblacin
n 141 1059
% del total 11,8 88,2
Edad (aos)
Media +/- DE 26,9 +/- 5,4 26,5 +/- 5,9 NS
Rango (15 42) (16 41)
Paridad
Nulpara 13 (9,2%) 450 (42,5%) P < 0,05
Multpara 128 (90,8%) 609 (57,5%)
Antecedente parto
pretrmino
S 31 (21,9%) 15 (1,4%) P < 0,0001
No 110 (78,1%) 1044 (98,65)
Edad gestacional al parto
(semanas)
Media +/- DE 34,3 +/- 1,2 39,4 +/- 1,4
Rango (28 36) (37 42)
Riesgo social
Alto 140 (99,3%) 951 (85,0%) P < 0,05
Bajo 1 (0,7%) 159 (15,0%)
NS: No significativo
El parto muy pretrmino (antes de las 33 semanas de gestacin) se asoci
significativamente con el grado de la flora (Tabla 3). Hubo 17 (12,1%), 27 (19,1%) y 52
(36,9%) partos muy pretrminos, en los casos de flora normal, intermedia y Vaginosis
Bacteriana; respectivamente.
TabIa 3: ResuItados de Ia gestacin segn presencia de Vaginosis Bacteriana
FIora normaI
(N= 475)
FIora intermedia
(N=279)
Vaginosis
Bacteriana (N = 446)

Parto < 33
semanas, N (%)
17 (12,1) 27 (19,1) 52 (36,9) 0,02
Parto < 37
semanas, N (%)
40 (28,3) 49 (34,8) 52 (36,9) NS
NS: No significativo
Cuando excluimos del anlisis a las mujeres que tuvieron parto despus de las 32
semanas de gestacin, la Vaginosis Bacteriana se asoci significativamente con parto
muy pretrmino, con 52 (54,5%) y 350 (31,7%) casos, respectivamente; entre las mujeres
que tuvieron parto antes de las y despus de las 33 semanas (Tabla 4). El Odds ratio que
estima el riesgo de parto muy pretrmino en pacientes con Vaginosis Bacteriana es 2,95,
CAPTULO IV: ResuItados
"Programa Cybertesis PER - Derechos son del Autor" 13
con intervalo de confianza la 95% (C 1,1 8,1).
TabIa 4: Parto muy pretrmino de acuerdo a presencia de Vaginosis Bacteriana
Parto pretrmino < 33
semanas (N=96), (%)
Parto > 33 semanas
(N=1104), (%)

Vaginosis
Bacteriana
17 (12,1) 27 (19,1) 0,04
NS: No significativo
La sensibilidad, especificidad, y valores predictivos de la presencia de Vaginosis
Bacteriana para parto pretrmino se muestran en la Tabla 5.
TabIa 5: SensibiIidad, especificidad y vaIores predictivos de Ia presencia deI Vaginosis Bacteriana para parto
pretrmino
Sensibilidad (%) 12,8%
Especificidad (%) 95,3%
Valor predictivo positivo (%) 35,3%
Valor predictivo negativo (%) 84,3%
PrevaIencia y vaIor predictivo de vaginosis bacteriana para parto pretrmino espontneo
14 "Programa Cybertesis PER - Derechos son del Autor"
CAPTULO V: Discusin
Existe evidencia que, en una proporcin de gestaciones complicadas por parto
pretrmino, la causa subyacente sera una infeccin intrauterina ascendente del tracto
genital inferior, por accin directa o a travs de la respuesta del husped por liberacin de
citoquinas, que estimularan la produccin de prostaglandinas induciendo contracciones
uterinas y cambios morfolgicos posiblemente por alteraciones estructurales en la matriz
del colgeno; sin embargo, el despistaje para Vaginosis Bacteriana se ha realizado ms
frecuentemente entre la poblacin general, encontrndose una sugestiva relacin con
parto pretrmino (20-25, 28-30, 32,33).
En la poblacin estudiada no encontramos una asociacin entre Vaginosis
Bacteriana y parto pretrmino antes de las 37 semanas de gestacin, pero el riesgo de
parto pretrmino antes de las 33 semanas fue significativamente mayor en presencia de
Vaginosis Bacteriana, resultado similar a lo reportado por Goffinet (23); sin embargo
nosotros slo detectamos Vaginosis Bacteriana entre las 22- 24 semanas, a diferencia de
l, que incluy pacientes hasta de 34 semanas de edad gestacional.
La prevalencia de Vaginosis Bacteriana en nuestro estudio (37,2%) es menor al 52%
reportado por Garca (36) en el nstituto Materno Perinatal y mayor al 31,2 %y 27,2%,
reportado por Rivera y colaboradores (46) y Rojas y colaboradores (47 en poblaciones
obsttricas; respectivamente. En tales poblaciones, la incidencia de parto pretrmino es
cercana al 10%. Estas variaciones con relacin a la Vaginosis Bacteriana probablemente
estn asociadas con su prevalencia en una localidad determinada y el estado
socioeconmico.
CAPTULO V: Discusin
"Programa Cybertesis PER - Derechos son del Autor" 15
En nuestro estudio, no encontramos como factores de riesgo para Vaginosis
Bacteriana: edad, paridad, drogadiccin o riesgo social, a diferencia de lo observado por
otros autores (23,24,27,29).
Existen pocos resultados de estudios prospectivos en mujeres con parto pretrmino y
su explicacin generalmente es difcil. Gofinet (23) demostr que la presencia de
Vaginosis Bacteriana no se asocia solo con parto pretrmino sino tambin con infeccin
subclnica del lquido amnitico.
A diferencia de otras series (22, 25, 29, 31,36, 46,47) cortas y con definiciones de
Vaginosis Bacteriana diferentes de las recomendadas actualmente, podemos explicar el
valor de la prevalencia encontrada estableciendo que la muestra fue representativa de la
poblacin estudiada y que no se excluyeron casos que finalmente pudieron llegar a
trmino.
Muchos estudios han demostrado la importancia de la infeccin en el inicio del parto
pretrmino (20-25, 28-30, 32,33). Se piensa que el rol de la infeccin est inversamente
relacionado con la edad gestacional (a ms temprana la edad gestacional, ms
importante el rol de la infeccin). De acuerdo a esto, el 80% de los partos antes de las 30
semanas estaran asociados con corioamnionitis determinada histolgicamente
(22,27,37,40); hallazgos que podran explicar porque encontramos asociacin entre
Vaginosis Bacteriana y parto pretrmino antes de las 33 semanas de gestacin, pero no
despus. Asimismo, en estos casos asociados con infeccin son mayores los riesgos
para leucomalacia neonatal periventricular y secuelas neurolgicas (2,7, 23).
Dos hiptesis explicaran el mecanismo por el cual la Vaginosis Bacteriana juega un
rol en el inicio del parto pretrmino: primero, los microorganismos causantes de Vaginosis
Bacteriana ascenderan dentro del tero; segundo, y ms probablemente la Vaginosis
Bacteriana es un marcador de colonizacin intrauterina por microorganismos similares
(22).
La asociacin que encontramos en este estudio entre Vaginosis Bacteriana y parto
muy pretrmino fundamenta la hiptesis que la Vaginosis Bacteriana podra ser un
marcador de parto pretrmino de origen infeccioso. Sin embargo, el bajo valor predictivo
de Vaginosis Bacteriana para parto pretrmino es muy decepcionante y nos previene de
recomendar su uso en la prctica clnica. Adems, otros autores no encontraron
asociacin con el riesgo de infeccin neonatal (22-25).
Los nuevos marcadores infecciosos de prematuridad tendran un rol importante en la
reduccin del parto pretrmino, haciendo posible la identificacin de un subgrupo de
mujeres para quienes un manejo particular sera til; sin embargo, los resultados de
ensayos intervencionales en estas pacientes tienen resultados contradictorios,
destacando lo reportado por el ensayo ORACLE respecto a que el uso sistemtico de
antibiticos en pacientes con parto pretrmino espontneo no ofrece beneficio alguno
(18,19,26,39, 48).
La prueba de deteccin de Vaginosis Bacteriana no es invasiva y ha sido evaluada
ms a fondo que cualquier otro marcador nuevo para la reduccin del riesgo de parto
pretrmino ; sin embargo, depende de las tcnicas bacteriolgicas usadas y del horario
del laboratorio; aspectos que todava explican los resultados controversiales; quedando
PrevaIencia y vaIor predictivo de vaginosis bacteriana para parto pretrmino espontneo
16 "Programa Cybertesis PER - Derechos son del Autor"
tambin por estudiar en series grandes, aspectos como las variaciones en la longitud
cervical medida por ultrasonido en pacientes con Vaginosis Bacteriana y el efecto del
tratamiento antibitico en este tipo de pacientes.
"Programa Cybertesis PER - Derechos son del Autor" 17
PrevaIencia y vaIor predictivo de vaginosis bacteriana para parto pretrmino espontneo
18 "Programa Cybertesis PER - Derechos son del Autor"
ConcIusiones
La presencia de Vaginosis Bacteriana no es predictor de parto pretrmino espontneo y
no recomendamos su uso en la prctica clnica.
El antecedente de parto pretrmino, la multiparidad y el riesgo social alto se
asociaron significativamente con la ocurrencia de parto pretrmino espontneo.
El riesgo de parto pretrmino espontneo en pacientes con Vaginosis Bacteriana se
incrementa por debajo de las 33 semanas de gestacin.
ConcIusiones
"Programa Cybertesis PER - Derechos son del Autor" 19
PrevaIencia y vaIor predictivo de vaginosis bacteriana para parto pretrmino espontneo
20 "Programa Cybertesis PER - Derechos son del Autor"
BibIiografa
Watson W, Stevens D, Welter S, Day D. Observations on the sonographic
measurement of cervical length and the risk of premature birth. J Matern Fetal Med
1999; 8: 17 19.
Espejo A, Samanes F, Martel, Criado F. Epidemiologa del parto pretrmino. Toko Gin
Pract 1999; 58 (4): 169 75.
Horovitz J, Guyon F, Roux D, Dubecq J. Accouchement prmatur. Encycl Med Chir
(Elsevier, Paris France), Obsttrique 1996; 14: 5076 - A-10.
Rozenberg P, Gillet A, Ville Y. Transvaginal sonographic examination of the cervix in
asymptomatic pregnant women: review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol
2002; 19: 302 11.
Heath V, Southall T, Souka A, Elisseou A and Nicolaides K. Cervical length at 23 weeks
of gestation: prediction of spontaneus preterm delivery. Ultrasound Obstet Gynecol
1998; 12: 312-317
Thorp J, Hartmann K. Evidence based management of preterm labor: the role of
tocolytics and antibiotics. Curr Prob Obstet Gynecol Fert 2002; 25: 212 29.
The Epidemiology of Preterm Birth. In Gabbe: Obstetrics - Normal and Problem
Pregnancies 2002; 4th ed., Churchill Livingstone, Inc., pp 763.
Slattery M, Morrison J. Preterm delivery. Lancet 2002; 360: 1489 97.
Haram K, Helge J, Wollen A. Preterm delivery: an overview. Acta Obstet Gynecol
BibIiografa
"Programa Cybertesis PER - Derechos son del Autor" 21
Scand 2003: 82: 687 704.
Vsquez G, Ramrez J, Villar A. Epidemiologa del parto pretrmino en el Hospital San
Bartolom de Lima. Enero 94 Diciembre 98. XIII Congreso Peruano de Obstetricia y
Ginecologa, marzo 2000, Lima Per.
Direccin de Estadstica e Informtica. Instituto Materno Perinatal 2000.
Mozurkewich E, Naglie G, Krahn M, Hayashi R. Predicting preterm birth: A cost
effectiveness analysis. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 1589 98.
Papiernik E, Bouyer J, Dreyfus J, Collin D, Winisdorffer G, Guegen S, et al. Prevention
of preterm births: A perinatal study in Haguenau, France. Pediatrics 1985; 76: 154 8
Macones G, Segel S, Stamilio D, Morgan M. Prediction of delivery among women with
early preterm labor by means of clinical characteristics alone. Am J Obstet Gynecol
1999; 181 (6): 1414 - 8.
Iams J, Newman R, Thom E et al. Frequency of uterine contractions and the risk of
spontaneous preterm delivery. N Eng J Med 2002; 346: 250 - 255.
Carroll S, Papaioannou S, Ntumazah I, Philpott-Howard J, Nicolaides K. Lower genital
tract swabs in the prediction of intrauterine infection in preterm prelabour rupture of
membranes. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103: 54 9.
Terzidou, Vasso, Bennet, Philipp. Preterm Labour. Current opinion in Obstetrics and
Gynecology 2002; 14: 105-113.
Izquierdo, Juan: Presencia de fibronectina fetal en secrecin crvico-vaginal como
predictor de parto pretrmino. Ginecol Obstret Mex 1999; 67(1): 23 28.
Leitich H, Egarter C, Kaider A, Hohlagschwandtner, Berghammer P, Husslein P:
Cervicovaginal fetal fibronectin as a marker for preterm delivery: A meta-analysis. Am
J Obstet Gynecol 1999; 180(5): 1169 76.
Goldenberg R, Iams J, Mercer B, Meis P, Moawad A, Cooper R, et al. The Preterm
Prediction Study: The Value of New vs Standard Risk Factors in Predicting Early and
All Spontaneous Preterm Births. American Journal of Public Health 1998; Vol 88, N
233 38
Surbek D, Hoesli I, Holzgreve W. Morphology assessed by transvaginal
ultrasonography differs in patients in preterm labor with vs. without bacterial
vaginosis. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 15: 242 - 5.
Goldenberg R, Hauth J, Andrews W. Intrauterine infection and preterm delivery. N Engl
J Med 2000; 342: 1500 7.
Goffinet F, Maillard F, Mihoubi N et al. Bacterial vaginosis: prevalence and predictive
value for premature delivery and neonatal infection in women with preterm labour and
intact membranes. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive
Biology 2003; 108: 146 51.
Leitich H, Bodner-Adler B, Brunbauer M, Kaider A, Egarter C, Husslein P. Bacterial
vaginosis as a risk factor for preterm delivery: A meta-analysis. Am J Obstet Gynecol
2003; 189: 139 - 47.
Subtil D, Denoit V, Le Gouff D, Husson M, Trivier D, Puech F. The role of bacterial
vaginosis in preterm labor and preterm birth: a case control study. European
Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2002; 101: 41 6.
PrevaIencia y vaIor predictivo de vaginosis bacteriana para parto pretrmino espontneo
22 "Programa Cybertesis PER - Derechos son del Autor"
Ugwumadu A, Manyonda I, Reid F, Hay P. Effect of early oral clindamycin on late
miscarriage and preterm delivery in asymptomatic women with abnormal vaginal flora
and bacterial vaginosis: a randomised controlled trial. Lancet 2003; 361: 983 - 988.
Carrol S, Sebire N, Nicolaides K. Infeccin: amniorrexis, parto pretrmino y sepsis
neonatal. En Amniorrexis y parto pretrmino. MASSON, SA, Barcelona Espaa;
1998: 59 97.
Huiza L, Pacora P, Santibez A, Castro G, Ayala M. L a enfermedad perinatal y la
prematuridad pertenecen a un sndrome clnico multifactorial: participacin de
la herencia de enfermedad vascular, la flora microbiana vaginal y el estado
nutricional. An Fac Med 2003; 64 (3) : 167 - 179.
McGregor J, French J. Bacterial vaginosis in pregnancy. Obstet Gynecol Surv 2000;
55(Suppl): 1-19.
Flynn C, Helwig A, Meurer L. Bacterial vaginosis in pregnancy and the risk of
prematurity: a meta-analysis. J Fam Pract 1999; 48: 885-92.
Minkoff H, Grunebaum A, Schwarz et al. Risk factors for prematurity and premature
rupture of membranes: a prospective study of the vaginal flora in pregnancy. Am J
Obstet Gynecol 1984; 150: 965 72.
Kurki T, Sivonen A, Renkonen O et al. Bacterial vaginosis in early pregnancy and
pregnancy outcome. Obstet Gynecol 1992; 80: 173 77.
Hay P, Lamont R, Taylor Robinson D et al. Abnormal bacterial colonisation of the
genital tract and subsequent preterm delivery and late miscarriage. BMJ 1994; 308:
295 8.
Hillier S, Nugent R, Esenbach D et al. Association between bacterial vaginosis and
preterm delivery of a low birthweigth infant. N Engl J Med 1995; 333: 1737 42.
McGregor J, French J, Jones W et al. Bacterial vaginosis is associated with prematurity
and vaginal fluid fluid mucinase and sialidase: results of a controlled trial of topical
clindamycin cream. Am J Obstet Gyecol 1994; 170: 1048 60.
Garca P. Asociacin entre parto pretrmino y Vaginosis Bacteriana. XIII Congreso
Peruano de Obstetricia y Ginecologa, marzo 2000, Lima Per.
Wang J. Bacterial Vaginosis. Prim Care Update Ob/Gyns 2000; 7: 181185.
Guise J, Mahon S, Aickin M, Helfand M, Peipert J, Westhoff C. Screening for Bacterial
Vaginosis in Pregnancy. Am J Prev Med 2001; 20(3S): 62 72.
Reid G, Bocking A. The potential for probiotics to prevent bacterial vaginosis and
preterm labor. Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 1202 - 8.
Donders G, Bosmans E, Dekeersmaecker A, Vereecken A, Van Bluck B, Spitz B.
Pathogenesis of abnormal vaginal bacterial flora. Am J Obstet Gynecol 2003;189:
1202 - 8.
Keekki M, Kurki T, Pelkonen J et al. Vaginal Clindamycin in Preventing Preterm Birth
and Peripartal Infections in Asymptomatic Women With Bacterial Vaginosis: A
Randomized, Controlled Trial. Obstet Gynecol 2001; 97: 643 8.
Carey Ch, Klebanoff M, Hauth J. Metronidazole to prevent preterm delivery in pregnant
women with asymptomatic bacterial vaginosis. N Engl J Med 2000; 342: 534 40.
BibIiografa
"Programa Cybertesis PER - Derechos son del Autor" 23
Joesoef M, Schmid G, Hillier S. Bacterial Vaginosis: Review of tratment options and
potential clinical indications for therapy. Clinical Infectious Diseases 1999; 28 (Suppl
1): S 57 65.
Carroll S, Abbas A, Ville Y, Meher Homjii H, Nicolaides K. Fetal plasma and amniotic
fluid inyterleukin 1 concentration in pregnancies complicatedby preterm prelabour
amniorrhexis. Arch Dis Child 1995 b; 72: F43 6.
Nugent RP, Krohn MA, HillierSL. The reliability of diagnosing bacterial vaginosis is
improved by a standardized method of gram stain interpretation. J Clin Microbiol
1991; 29: 297 301.
Rivera J, Chau V, Heller S. Vaginosis Bacteriana en gestantes del Hospital de Apoyo
Iquitos. XIII Congreso Peruano de Obstetricia y Ginecologa, marzo 2000, Lima
Per.
Rojas J, Contreras H, Gutirrez I, Alemant J, Correa A. Vaginosis Bacteriana y
Gestacin Hospital Nacional Arzobispo Loayza. XIII Congreso Peruano de Obstetricia
y Ginecologa, marzo 2000, Lima Per.
Kenyon S, Taylor D, Tarnow-Mordi W. Broad-spectrum antibiotics for spontaneous
preterm labour: The ORACLE II randomised trial. ORACLE Collaborative Group.
Lancet 2001; 357: 989 94.
PrevaIencia y vaIor predictivo de vaginosis bacteriana para parto pretrmino espontneo
24 "Programa Cybertesis PER - Derechos son del Autor"