ASUHAN KEPERAWATAN NY.

A DENGAN FRAKTUR

OLEH KELOMPOK 1

ANDAM DEWI ANNISA NURULLAH SYAFRI ADE RIO ZULKURNIAWAN MUTIARA AYUNDA RIVANNY WIDYA MUHARRAMAH

KASUS PEMICU
Ny.A, 30 tahun, islam, menikah, alamat Jl. Tan Malaka No. 7 Belakang balok, bekerja sebagai karyawan BANK, datang ke IGD RS Ibnu Sina, 26 November 2013 pukul 13.00. Pengkajian perawat dilakukan tanggal 27 November 2013 pukul 09.00 dengan no RM : 013456. Saat masuk Rumah Sakit klien mengatakan nyeri pada tungkai bawahnya sebelah kanan, kaki nya bengkak dan tidak dapat digerakkan setelah jatuh dari tangga dengan ketinggian 2 meter. Nyeri dirasakan nya terus menerus dan sekarang terasa sangat nyeri seperti tertekan, kemerahan, dan klien mengatakan sulit melakukan aktivitas dan berjalan. Klien mengatakan dulu dia juga pernah terpleset di kamar mandi dan tidak ditangani dengan serius, dan yang kena juga tungkai sebelah kanannya. Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat sakit seperti yang dialaminya sekarang.

Next,,,,,

Pada pemeriksaan fisik di dapatkan TD 130/100 MmHg, Nadi 70x/i, RR 24x/i. Keadaan umumnya baik, kesadaran composmentis, tampak meringis, terdapat anglusi ekstermitas yang sakit, deformitas, edeme pada tungkai, ecymosis, saat palpasi suhu teraba hangat sekitar trauma, dan hematoma. Dan pada pemeriksaan labor ada beberapa hasil yang meningkat sperti kalsium serum dan alkali fosfatase. Lokasi regio cruris inferior dextra. Buatlah Asuhan Keperawatan pada pasien di atas ?

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. A

Umur

30 tahun

Jenis kelamin

Perempuan

Pekerjaan

Karyawan BANK

No register

013456

Alamat

Jl. Tan Malaka Bukittinggi

Suku/bangsa

Indonesia

Agama

Islam

Tingkat pendidikan

S1

Diagnosa medis

Fraktur cruris inferior dextra

2. Riwayat kesehatan/keperawatan

Keluhan utama

Klien datang ke rumah sakit dengan keluhan adanya nyeri pada tungkai bawahnya sebelah kanan, kaki nya bengkak, dan tidak dapat digerakkan setelah jatuh dari tangga dengan ketinggian 2 meter.

Riwayat kesehatan sekarang Klien mengatakan nyeri dirasakan nya terus menerus, dan juga sejak beberapa bulan yang lalu ssetelah terpekeset dikamar mandi, dan sekarang terasa sangat nyeri seperti tertekan, klien juga mengatakan tungkai bawah kanan nya tidak dapat digerakkan, klien juga mengatakan tungkainya bengkak, kemerahan, dan klien mengatakan sulit melakukan aktivitas dan berjalan.

Riwayat kesehatan dahulu Klien mengatakan dulu dia pernah terpleset di kamar mandi, dan yang kena juga tungkai sebelah kanannya
Riwayat kesehatan keluarga Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat sakit seperti yang dialaminya sekarang.

3. Pemeriksaan fisik

a. Gambaran Umum
Keadaan umum: Pasien tampak baik Kesadaran penderita: kesadaran penderita compos mentis Kesakitan terhadap keadaan penyakit: klien tampak kesakitan dengan enyakit yang diderita, dari ekspresi wajah klien tampak meringis kesakitan Tanda Tanda Vital TD : 130/100 MmHg Nadi : 70x/i RR : 24X/i

Secara sistemik dari kepala sampai kelamin Sistem Integumen Terdapat erytema, suhu sekitar daerah trauma meningkat, bengkak, oedema, nyeri tekan, eksimosis disekitar lokasi, pendarahan (hematoma) Sistem musculoskletal Adanya nyeri pada lokasi fraktur Saat pemeriksaan di dapatkan skla nyeri 7 Pembengkakkan Paralisis (hilangnya daya gerak) Spasme otot Deformitas Gerakan terbatas

Next,,,,,
Sistem neurosensori Spasme otot Paralisis (hilangnya daya gerak) Sistem kardiovaskuler Takikardi Nadi meningkat Sistem respirasi Adanya penigkatan pernafasan

b. Keadaan lokal Harus diperhitungkan keadaan proksimal serta bagian distal terutama mengenai status neurovaskuler (untuk status neurovaskuler 5 P yaitu Pain, Palor, Parestesia, Pulse, Pergerakan).

Pemeriksaan pada sistem muskuloskeletal adalah:

Look (inspeksi)

Feel (palpasi)

Warna kemerahan atau kebiruan (livide) atau hyperpigmentasi. Benjolan, pembengkakan, atau cekungan dengan hal-hal yang tidak biasa (abnormal). Posisi dan bentuk dari ekstrimitas (deformitas) Posisi jalan (gait, waktu masuk ke kamar periksa)
Perubahan suhu disekitar trauma (hangat) dan kelembaban kulit. Capillary refill time Normal 3 5 Apabila ada pembengkakan, apakah terdapat fluktuasi atau oedema terutama disekitar persendian. Nyeri tekan (tenderness), krepitasi, catat letak kelainan (1/3 proksimal, tengah, atau distal). dicatat apakah terdapat keluhan nyeri pada pergerakan. Pencatatan lingkup gerak ini perlu, agar dapat mengevaluasi keadaan sebelum dan sesudahnya. Gerakan sendi dicatat dengan ukuran derajat, dari tiap arah pergerakan mulai dari titik 0 (posisi netral) atau dalam ukuran metrik. Pemeriksaan ini menentukan apakah ada gangguan gerak (mobilitas) atau tidak. Pergerakan yang dilihat adalah gerakan aktif dan pasif. (Reksoprodjo, Soelarto, 1995)

Move (pergerakkan terutama lingkup gerak)

g. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan Rontgen menentukan lokasi/luasnya fraktur/luasnyatrauma, skan tulang, temogram, scan CI: memperlihatkan fraktur juga dapat digunakan untuk mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak Pemeriksaan Laboratorium Kalsium Serum dan Fosfor Serum meningkat pada tahap penyembuhan tulang. Alkalin Fosfat meningkat pada kerusakan tulang dan menunjukkan kegiatan osteoblastik dalam membentuk tulang. Enzim otot seperti Kreatinin Kinase, Laktat Dehidrogenase (LDH-5), Aspartat Amino Transferase (AST), Aldolase yang meningkat pada tahap penyembuhan tulang

2.

3.

Pemeriksaan lainnya Pemeriksaan mikroorganisme kultur dan test sensitivitas: didapatkan mikroorganisme penyebab infeksi. Biopsi tulang dan otot: pada intinya pemeriksaan ini sama dengan pemeriksaan diatas tapi lebih dindikasikan bila terjadi infeksi. Elektromyografi: terdapat kerusakan konduksi saraf yang diakibatkan fraktur. Arthroscopy: didapatkan jaringan ikat yang rusak atau sobek karena trauma yang berlebihan. Indium Imaging: pada pemeriksaan ini didapatkan adanya infeksi pada tulang. MRI: menggambarkan semua kerusakan akibat fraktur. (Ignatavicius, Donna D, 1995)

Analisa Data

Di word

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri berhubungan dengan agen cedera biologis (adanya fraktur pada daerah tungkai kanan bawah/ fraktur cruris inferior dextra) 2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan, kerusakan musculoskletal 3. Resiko disfungsi neurovaskuler perifer

Nyeri berhubungan dengan agen cedera biologis (adanya peradangan pada sendi)
Batasan karakteristik : Melaporkan nyeri secara verbal Gangguan tidur (mata capek, tampak sayu, sulit atau gerakan kacau dan meringis) Diaforesis Perubahan tekanan darah Perubahan frekuensi pernafasan Perubahan selera makan Tingkah laku ekspresif (gelisah, marah, menangis, merintih, waspada, nafas panjang, iritabel) Indikasi nyeri yang dapat diamati Faktor yang berhubungan : Agen cedera (minsalnya biologis, zat kimia, fisik, dan psikologis)

NOC : 1) Pain Level, 2) pain control, 3) comfort level Kriteria Hasil : 1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) 2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri 3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) 4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang 5. Tanda vital dalam rentang normal

NIC :

1. Pain Management
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

2. Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi. Obatnya : antibiotik dosis tinggi oral maupun suntikkan, anti tetanus serum dan toksoid, anti imnflamasi, analgetik

 Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat

2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan musculoskletal

Batasan karakteristik : 1. Postur tubuh yang tidak stabil 2. Keterbatasan kemampuan untuk melakukan ketrampilan motorik kasar 3. Keterbatasan kemampuan untuk melakukan ketrampilan motorik halus 4. Tidak ada koordinasi gerakan 5. Keterbatasan ROM 6. Kesulitan berbalik 7. Perubahn gaya berjalan (penurunan kecepatan berjalan, kesulitan memulai berjalan, langkah sempit,kaki diseret, goyangan yang berlebihan pada posisi lateral) 8. Penurunan waktu reaksi 9. Bergerak menyebabkan nafas menjadi pendek

Faktor yang berhubungan : 1. Kehilangan integritas struktur tulang 2. Gangguan neuromuskular 3. Gangguan musculoskletal 4. Nyeri 5. Kaku sendi 6. Intoleransi aktivtas 7. Perubahan metabolisme seluler 8. Ansietas 9. Indeks massa tubuh di atas persentil ke 75 sesuai usia 10. Gangguan kognitif 11. Kontraktur 12. Aktivitas yang tidak sesuai usia 13. Fisik tidak bugar 14. Penurunan ketahanan tubuh 15. Penurunan kendali otot 16. Penurunan massa otot 17. Penurunan kekuatan otot 18. Agens obat

NOC : 1. Ambulation 2. Tingkat mobilitas Indicator : 1. Mampu mempertahankan berat badan 2. Mampu melangkah 3. Mampu berjalan lambat 4. Mampu berjalan dengan kecepatan sedang 5. Mampu berjalan dengan kecepatan lebih cepat 6. Mampu memiliki keseimbangan 7. Mampu memposisikan tubuh 8. Mampu berpindah tempat 9. Penampilan postur tubuh yang benar 10. Mampu meningkatkan gerakan otot 11. Mampu meningkatkan gerakan sendi

Terapi aktivitas : ambulasi Monitoring vital sign sebelum dan sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan Konsultasikan dengan fisioterapis tentang rencana ambulasi sesuai kebutuhan Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi Kaji kemampuan klien pasien dalam mobilisasi Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADL secara mandiri sesuai kemampuan Damping dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu pemenuhan kebutuhan ADL

Exercise therapy : joint movement Tentukan batasan gerakan Kolaborasi dengan fisioterapis dalam mengembangkan dan menentukan program latihan Tentukan level gerakan pasien Jelaskan pada keluarga/pasien tujuan dan rencana latihan Monitor lokasi ketidaknyaman atau nyeri selamam gerakan dan aktivitas Lindungi pasien dari trauma selama latihan Bantu pasien untuk mengoptimalkan posisi tubuh untuk gerakan pasif atau aktif Dorong ROM aktif Instruksikan pada pasien dan keluarga tentang ROM pasif dan aktif