BAB III TINJAUAN KASUS

1. A. 2. a. Nama Umur

Pengkajian Identitas klien : Ny. U : 60 tahun : perempuan : islam : ibu rumah tangga : Desa P kecamatan C Tasikmalaya : 055347 : cempaka : hipertensi : 08 April 2011 jam 12.00 WIB : 08 April 2011 jam 14.00 WIB

Jenis kelamin Agama Pekerjaan Alamat No. medrek Ruangan Dx. Medis Tanggal masuk Tanggal pengkajian

1. b. Nama Umur

Identitas penanggung jawab : Tn. E : 40 tahun : laki-laki : Islam : desa pakemitan kidul kec. Ciawi Tasikmalaya : anak

Jenis kelamin Agama Alamat Hubungan dengan klien

1. c.

Keluhan utama

Pusing / sakit kepala

1. d.

Riwayat kesehatan sekarang

Pada tanggal 07 April 2011 jam 11.00 WIB klien sedang beraktivitas seperti biasa, beberapa saat kemudian klien merasakan sakit kepala, pada saat yang bersamaan klien sedang flu. Kemudian sakit kepala yang dirasakan semakin berat setelah klien mandi dengan mengguanakan air dingin. Kemudia pada tanggal 08 April 2011 jam 08.30 WIB oleh keluarga klien dibawa ke UGD YARSI Tasikmalaya dan dirawat di Ruang melati jam 09.00 WIB, pada saat dikaji jam 10.00 WIB keluarga klien mengatakan pada malam harinya klien tidak bias tidur karena sakit kepala yang dirasakannya, ditambah juga klien merasa sakit perut. Selama dirawat klien agak terbatas memenuhi ADL sehingga untuk memenuhinya dibantu sebagian oleh keluarga.

1. e.

Riwayat kesehatan dahulu

Keluarga klien mengatakan klien mempunyai riwayat hiperteni 5 tahun yang lalu sejak usia klien 55 tahun, klien rutin mengontrol tekanan darahnya karena klien mempumyai alat pengukur tekanan darah sendiri dirumahnya, terakhir sebelum dibawa ke rumah sakit tekanan darahnya 170/100 mmHg. Klien juga mempunyai penyakit maag karena pola makan yang tidak teratur. 1. f. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga klien mengatakan di keluarga hanay klien yang mempunyai riwayat hipertensi, dan di keluarga juga tidak mempunyai riwayat penyakit kronis lainnya, seperti TBC, DM, asma dan lain-lain. 1. g. Aspek psikologis

keluarga klien mengatakan klien mudah panic dan gelisah jika mendengar sesuatu yang mengejutkan dan setelah itu tekanan darahnya akan naik. 1. h. Aspek social

Hubungan klien dengan keluarga sangat baik, terbukti anaknya bergantian menjaganya selama di Rumah Sakit. Hubungan klien dengan lingkungan juga sangat baik, terbukti banyak yang menjenguknya, 1. i. Aspek spiritual

Klien dan keluarga beragama islam menurut keluarga selama sehatnya klien rajin beribadah, begitu juga selama dirawat di rumah sakit.

1. B. 2. a. -

Pemeriksaan fisik Pemeriksaan umum : lemah : compos mentis : 15 :4 :6 :5 : 180/100 mmHg : 25x/menit : 85x/menit : 36oC

Keadaan umum Kesadaran

Nilai GCS Respon membuka Respon motorik Repon verbal TD R N S

1. b. 1)

System pengindraan

Sistem penglihatan

Inspeksi : bentuk mata dan bola mata simetris, reflek pupil klien baik, saat ada rangsangan cahaya miosis, konjungtiva tak anemis, sclera tidak ikterik, gerakan bola mata baik. Palpasi : tidak terdapat lesi atau oedema, tidak dirasakan nyeri tekan.

2)

System pendengaran

Bentuk dan letak simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran cukup baik karena klien mampu mengerjakan apa saja yang diperintahkan.

3)

System penciuman

Bentuk dan letak simetris, klien di tes dengan mengguanakan alcohol dan kopi disertai dengan tulisan alcohol dan kopi, klien dapat menunjuk dengan tepat bau yang dirasakan.

4)

System pengecapan

Keadaan lidah sedikit kotor, klien dites dengan menggunakan garam dan gula disertai tulisan garam dan gula, klien dapat menunjuk dengan tepat apa yang dirasakan.

5)

System integument

Gastisitas/turgor kulit baik walaupun saat di tarik kulit klien kembali ke semuala +/- 3-5 detik karena proses penuaan, tidak ada lesi, warna kulit putih,tidak ada masa, tampilan umum kulit bersih, kulit kepala bersih, distribusi rambut merata.

6)

System pencernaan

Bentuk mulut simetris, gigi tidak utuh beberapa sudah tanggal, jumlah gigi sudah tanggal, jumlah gigi susu dan gigi taring 4, geraham premolar 2, gerakan motor 12, jumlah gigi 26, mukosa bibir kering, reflek menelan ada, auskultasi pada bising usus 10x/menit.

7)

System pernafasan

Bentuk hidung simetris, tidak tampak polip, tidak aa pernafasan cuping hidung, retraksi dada negative, tidak ada nyeri tekan pada adda, tidak ada benjolan pada dada, terdengar suara sonor pada dada sebelah kiri dan kanan, tidak ada wheezing.

8)

System kardiovaskuler

Tachicardi, cyanotic negative pada akral bibir klien, tidak terdapat peningakatan vena juularis, tidak ada bunyi tambahan.

9)

System perkemihan

Eliminasi urine tidak sering, ketok CVA tidak dirasaka nyeri, tidak ada nyeri pada aderah supra pubis, blas tidak teraba keras dan saat di palpasi tidak terasa nyeri.

10) System persarafan N1 (olfaktorius) N2 (optikus) N3 (okulomotorius) cahaya) N4 (trakelis) N5 (trigeminus) secara simetris N6 (abdusen) N7 (fasialis) N8 (cochlealis) N9 (glosopharingeus) N10 (vagus) N11 (accesorius) N12 (hipoglosus) : klien dapat membedakan bau minyak kayu putih : lapang pandang klien agak berkurang behubungan dengan penuaan, : normal (bila terkena cahaya miosis dan midriasis bila tidak terkena

: mata masih terkoordinasi sesuai perintah. : reflek mengunyah ada, kelopak mata(+), rahang dapat mengatup

: klien dapat menggerakan bola mata ke kiri dan ke kanan. : klien dapat menggerakan muka. : pendengaran baik. : ada reflek menelan. : kemampuan menelan baik. : kedua bahu masih mampu mengatasi tahanan dengan cukup baik. : pergerakan lidah normal.

11) System musculoskeletal Tidak ada kelumpuhan pada ekstermitas, kekuatan otot penuh, tidak ada nyeri dan tidak ada luka.

1. C.

Kebiasaan sehari-hari

No.

ADL(Activity Daily Living) 1. Nutrisi 1. Makan Frekuensi

Sebelum Masuk RS 3x/hari

Di RS Kalori

Nasi dan lauk-pauk (sayur, ikan, Diet rendah garam tempe, dll) 1.500 kall/hari Tidak Ada

Jenis 6-7 gls/hari Porsi/Jumlah 1.500 1.750 ml/hari

Makanan pantangan 1. Minum Frekuensi

Jumlah 2. Eliminasi 1. BAB Frekuensi Konsistensi 1. BAK Frekuensi

1

1-2 x/hari Lembek /2 -1 cc/kg berat badan/jam 900 1.000 ml/hari Jernih

1 x/hari Lembek Tidak tentu 900 1.000 ml/hari Jernih

Tidak Ya

Jumlah urine output Warna 21.00 05.00 WIB 12.00 13.00 WIB 8 jam Siang 1 jam Lama Tidur : 2 jam 21.00 05.00 WIB 11.30 13.30 WIB 8 jam

Terpasang kateter 3. Istirahat Tidur Waktu Tidur : Malam

Malam Siang Masalah tidur 4. Personal Hygiene 1. Mandi Frekuensi Penggunaan Sabun Cara 1. Oral Hygiene gigi Frekuensi Penggunaan pasta

Tidak

Tidak

2x sehari Ya Sendiri 2x sehari Ya Sendiri 2x Seminggu Ya Sendiri

2x sehari Ya Sendiri Tidak Tidak Belum cuci rambut Tidak tentu -

Cara melakukan Tidak tentu 1. Pemeliharaan Rambut sendiri

Frekuensi

Penggunaan shampoo Cara melakukan 1. Pemeliharaan Kuku Frekuensi

Cara melakukan 5. Aktivitas

Klien mengatakan mulai beraktivitas pada jam 05.30 16.30 WIB sebagai Petani

Klien melakukan aktivitasnya Sendiri

1. D. 2. a. Hb L T Ht GD puasa Kalium Natrium

Pemeriksaan penunjang Laboratorium 08-04-2011 = 11,5 gr/dl = 5.900/mm3 = 155.000/mm3 = 30 % = 105 mg/dl = 4,05 = 146 (13,5 18 gr/dl) (4.500 10.000/mm3) (150.000 400.000/mm3) (40 48 %) (75 105 mg/dl) (3,5 5,1 mmol/l) (135 148 mmol/l)

1. b. Clorotiazid Ctm

Terapi 08-04-2011 21 31 31 31 31

Antasida doen Pct B1

1. E. No. 1. DS:

Analisa data Data fokus Etiologi Medulla Saraf simpatis Ganglia simpatis Tekanan darah masalah Peningkatan TD

Keluarga klien mengatakan klien mempunyai riwayat hipertensi DO:

Kontriksi TD klien

meningkat 2. DS: Keluarga klien mengatakan klien merasa sakit kepala yang sangat hebat DO:

Peningkatan tekanan darah Saraf simpatis Ach Saraf pasca ganglion Aorepinefrine Konriksi

Sakit kepala

Klien meringis sampai menangis menahan sakit kepala yang dirasakan TD: 170/100 mmHg ADL klien sedikit terhambat

Sakit kepala

3. DS: Keluarga klien mengatakan klien tidak tidur semalaman dan terus merasakan sakit kepala nya. DO:

Peningkatan tekanan vaskular Gangguan pola serebral istirahat Saraf simpatis Tidak mampu mengatasi nyeri Gangguan pola istirahat insomnia

TD: 170/100 mmHg Mata klien tampak cekung 4. DS: Tidak ada makanan masuk ke Nyeri lambung abdomenalis Keluarga klien mengatakan klien merasa Tidak ada proses pencernaan sakit perut karena klien tidak makan apapun dan Peningakatan asam lambung hanya minum saja sejak sakit kepala dirasakan. Peningkatan peristaltik usus

DO: Peristaltik usus 12x/menit Terpasang infus

Nyeri abdomenalis

1. 2. 3. 4. 5.

F. Diagnose keperawatan berdasarkan prioritas masalah Peningkatan TD berhubungan dengan penurunan curah jantung Nyeri/sakit kepala berhubungan dengan peningkatan vascular serebral Insomnia berhubungan dengan ketidakmampuan mengatasi nyeri Nyeri abdomenalis berhubungan dengan tidak terpenuhinya kebutuhan nutrisi

1. G.

Perencanaan Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 124 jam TD klien dapat kembali normal Intervensi 1. Pantau TD klien Rasional

No Dx . 1. Peningakatan TD berhubunagn dengan penurunan curah jantung DS:

Keluarga klien mengatakan klien Tupan: mempunyai riwayat Berpartisipas hipertensi i dalam aktivitas DO: yang menurunkan TD/beban TD klien kerja jantung meningkat

1. Adanya pucat, dingin, kulit lembab, dan masa pengisian kapiler lambat mungkin berkaitan dengan vasokontriksi atau mencerminkan deskompensasi / penurunan CO.

1. Amati warna kulit, kelembaban

Tupen: Keluarga klien mengatakan sakit kepala yang dirasakna klien berkurang

, suhu, dan masa pengisian.

1. Membantu untuk menurunkan rangsangan simpatis; meningkatkan relaksasi.

1. Berikan lingkungan tenang, nyaman, kurangi aktivitas/ keributan lingkungan. Batasi jumlah pengunjung dan lamanya tinggal.

1. Pertahankan pembatasan aktivitas, spt. Istirahat di tempat tidur/kursi; jadwal periode istirahat tanpa gangguan; bantu klien melakukan aktivitas perawatan diri sesuai kebutuhan.

1. Menurunkan stresss dan ketegangan yang mempengaruhi tekanan darah dan perjalanan penyakit

hipertensi 1. Lakukan tindakan- tindakan yang nyaman seperti pijatan punggung dan leher, meninggikan kepla tempat tidur

1. Kolaborasi dalam pemberian tiazid, mis. Klorotiazid (diuril); hidroklorotiazi(esidrix/hidroDI URIL) 2. Perbandingan dari tekanan memberikan gambaran yang lebih lengkap tentang keterlibatan/ bidang masalah vascular 1. Mengurangi ketidaknyaman an dan dapat menurunkan rangsangan simpatis.

1. Tiazid mungkin digunakan sendiri atau dicampur dengan obat lain untuk menurunkan

TD pada pasien dengan fungsi ginjal relative normal. 2. Nyeri/ sakit kepala berhubungan dengan peningkatan vascular serebral DS: Keluarga Tupan: klien mengatakan Klen dapat klien merasa kembali sakit kepala beraktifitas yang sangat dengan hebat normal DO: Klien meringis sampai menangis menahan sakit kepala yang dirasakan Tupen: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 124 jam dengan criteria: 1. Mempertahankan tirah baring selama fase akut

1. Berikan tindakan nonfarmakologis untuk menghilangkan sakit kepala, mis. Kompres dingin pada dahi pijat punggung bdan leher, redupkan lampu kamar, teknik relaksasi, dan aktivitas di waktu senggang

1. Kolaborasi dalam pemberian analgesic 2. Meminimalkan stimulasi/meningakatkan relaksasi

1. Tindakan yang menurunkan tekanan vascular serebral dan yang memperlambat/ memblok respon simpatis efektif dalam menghilangkan sakit kepala dan komplikasinya.

Keluarga klien mengatakan sakit kepala yang TD: dirasakan 170/100 mmHg klien berkurang. ADL klien sedikit terhambat

1. Menurunkan/ mengontrol nyeri dan menurunkan rangsang system saraf simpatis

3. Insomnia Setelah berhubungan dilakukan dengan tindakan ketidakmampua keperawatan n mengatasi selam 124 nyeri jam, dengan criteria: DS: Keluarga klien Tupan: mengatakan klien tidak tidur Tidak semalaman dan mengalami terus merasakan lagi sakit kepala gangguan nya. pola aktifitas DO: TD: Tupen: 170/100 mmHg Mata klien Keluarga tampak cekung klien mengatakan klien tidak terbangun lagi pada malam hari. 4. Nyeri Setelah klien abdomenalis diberikan berhubungan tindakan dengan tidak keperawatan terpenuhinya selama 124 kebutuhan jam, dengan nutrisi. criteria: DS: Keluarga Tupan: klien mengatakan Nutrisi klien merasa terpenuhu sakit perut sehingga karena klien metabolism

1. Batasi jumlah pengunjung dan lamanya tinggal

1. Kolaborasi dalam pemberian antihistamin

1. Vasodilatasi pada system saraf simpatis

1. Membacakan aya suci al-quran sebelum waktu tidur 2. Agar klien dapat istirahat 1. Memberikan ketenangan batin pada klien dan memperkuat keimanan klien sebagai umat islam.

1. Kolaborasi dalam Pemberian antasida dan antimual 1. Merangsang peristaltic usus sehingga gerakan peristaltiknya kembali normal

1. Memberikan ko,pres hangat di nagian perut klien

1. Berikan makanan sesuai dengan diet yang disarankan 2. Menirmalkan kadar asam lambung sehingga dapat

1. Memenuhi kebutuhan nutrisi klien

tidak makan tubuh apapun dan kembali hanya minum normal saja sejak sakit kepala dirasakan. Tupen: DO: Keluarga Peristaltik usus klien 12x/menit mengatakan klien sudah Terpasang mau makan infuse kembali sesuai diet yang disarankan

mengurangi kembung dan mual

1. H. No. 1.

Implementasi Dx Implementasi I T = mengakaji TTV, TD:170/100 mmHg R = klien kooperatif T = mengamati warna kulit (sedikit pucat), kelembaban(berkeringat sehingga lembab), dan suhu (36oC) R = klien kooperatif III T = memberikan kompres hangat di perut klien R = klien mau dikompres T = memberikan antasida dan antimual jam sebelum makan R = klien mau minum obat T = menyajikan dan memberikan makana rendah garam Paraf

Hari/tgl/jam Senin, 08-04-2011 07.30 WIB

08.00 WIB

08.30 WIB

08.45 WIB

R = klien mau makan T = memberikan obat oral klorotiazid 21

R = klien mau minum obat II T = memberikan obat oral pct 31 R = klien mau minum obat IV T = memberikan obat oral Ctm 31 R = klien mau minum obat T = meninggikan kepala tempat tidur dan menganjurkan klien untuk ROM R = klien kooperatif dan mau melakukan apa yang disuruh

11.30 WIB

T = melakukan pijitan di punggung dan leher klien

12.00 WIB

R = klien mau dipijit dan merasa nyaman sampai tertidur III T = menyajikan dan membari makanan rendah garam dan menyajikan obat sesuai resep R = klien kooperatif T = mengaji TTV klien TD: 150/95 mmHg R = klien kooperatif T = menyarankan pada klien untuk membatasi jumlah pengunjung dan lamanya tinggal R = klien kooperatif T = mengkaji TTV klien TD: 140/90 mmHg R = klien kooperatif IV T = menganjurkan keluarga untuk membacakan ayat suci al-quran kepada

13.00 WIB

16.00 WIB

18.30 WIB

20.00 WIB

klien R = keluarga kooperatif T = mengkaji TTV klien TD: 140/80 mmHg R = klien kooperatif III T = menyaajikan dan memberikan makanan rendah garam dan menyiapkan obat sesuai resep R = klien kooperatif T = memberikan penyuluhan kepada klien dan keluarga sebelum pulang R + klien dan keluarga kooperatif

2.

Selasa, 09-04-2011 07.30 WIB

10.00 WIB

1. I. No. 1.

Evaluasi Dx Catatan perkembangan I S : keluarga klien mengatakan TD klien sudah normal O : TD: 140/90 mmHg Paraf

Hari/tgl/jam Selasa, 09-04-2011 10.30 WIB

A : masalah teratasi P:I:E : terapi cukup berhasil dan klien pulang II S : keluarga klien mengatakan klien tidak mengeluj sakit kepala lagi O : TD: 140/90 mmHg A : masalah teratasi P:-

I:E : terapi cukup berhasil dan klien pulang III S : keluarga klien mengatakan kliem tidak lagi susah tidur O : TD: 140/90 mmHg Mata klien tidak cekumg. A : masalah teratasi P:I:E : terapi cukup berhasil dan klien pulang IV S :keluarga klien mengatakan klien tidak mengeluh sakit perut lagi O : perut tidak kembung Peristaltic usus 8x/menit] A : masalah teratasi P:I:E : terapi cukup berhasil dank lien pulang.

BAB IV

PEMBAHASAN

Dalam pemabhasan makalah mengenai asuhan keperawatan pada klien Ny. U dengan gangguan sisem kardiovaskular: hipertensi di Ruang Melati YARSI Tasikmalaya pada tanggal 89 April 2011 melalui pendekatan studi kasus didapatkan kesenjangan antara teori dan kenyataan di lapangan, pembahasan dibahas melalui langkah-langkah keperawatan sebagai berikut: 1. A. Pengkajian

Pada waktu pengkajian pada kenyataannya lebih mudah melaksanakan pengkajian secara head tu-toe daripada melakukan pengkajian per sistem. Pada saat mengakaji riwayat kesehatan klien, peran keluarga klien lebih dominan daripada klien sendiri, perankeluarga sangatkooperatif dalam memberikan berbagai informasi yang dibutuhka untuk menegakkan diagnosa, disamping itu berbagai dukungan penulis dikatakan baik dari perawat ruangan, dokter, maupun petugas kesehatan yang lainya yang bekerja di Ruang Melati. 1. B. Diagnosa Keperawatan

Diagnose keperawatan menurut Doenges, 1999 tentang cardiovascular/ hipertensi adalah sebagai berikut: 1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload, vasokonstriksi, iskemia miokard, hipertropi ventricular. 1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2. 2. Gangguan rasa nyaman : nyeri ( sakit kepala ) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral. 3. Potensial perubahan perfusi jaringan: serebral, ginjal, jantung berhubungan dengan gangguan sirkulasi

Dari diagnose penulis didapatkan berdasarkan pengakajian adalah sebagai berikut: 1. 2. 3. 4. Peningkatan TD berhubungan dengan penurunan curah jantung Nyeri/sakit kepala berhubungan dengan peningkatan vascular serebral Insomnia berhubungan dengan ketidakmampuan mengatasi nyeri Nyeri abdomenalis berhubungan dengan tidak terpenuhinya kebutuhan nutrisi

Sedangkan beberapa diagnose yang ada di lapangan tetapi tidak terdapat di buku acuan penulis antara lain: 1. Insomnia berhubungan dengan ketidakmampuan mengatasi nyeri 2. Nyeri abdomenalis berhubungan dengan tidak terpenuhinya kebutuhan nutrisi

1. C.

Perencanaan

Patokan penulis dalam tahap perencananan adalah sesuai teori Doenges pada tahun 1999. 1. D. Implementasi

Setelah perencanaan penulis mengacu pada tahap implementasi. Pada tahap ini penulis melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan perencanaan yang telah disusun sebelumnya. Banyak faktor yang mendukung terlaksananya implementasi keperawatan dianatranya: peran keluarga yang mendukung, tersedianya alat-alat serta adanya bimbingan dari perawat ruangan, CI ruangan, pembimbing dari akademik, serta adanay peran dokter yang menentukan diagnosa menurut medis. 1. E. Evaluasi

Dari hasil diagosa didapatkan ternyata ada kesenjangan antara teori dan kenyataan di lapangan, hal ini dapat dilihat dari perbandingan antara diagnosa teori dan diagnosa yang ada di lapangan.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.M DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERTENSI + CVA INFARK I. PENGKAJIAN 1. Identitas Identitas pasien Nama Umur Agama Jenis kelamin Status Pendidikan Pekerjaan Suku Bangsa Alamat Tanggal Masuk Tanggal pengkajian No Registrasi No RM Diagnosa Medis

: Ny.M : 50 tahun : Hindu : Perempuan : Menikah : SD : Ibu Rumah Tangga : Indonesia : : 10 Mei 2012 : 15 Mei 2012 : 1470501 : 363447 : Hipertensi dan CVA Infark (cerebral vascular accident).

2. Identitas Penanggung Jawab Nama : Tn.P Umur : 53 tahun Hub. Dengan pasien : Suami Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Br. Kambangan Apuan Baturiti, Tabanan 3. Status Kesehatan 1. Status Kesehatan saat ini 1. Keluhan Utama (saat MRS dan saat ini) Saat MRS Klien mengatakan badannya lemas dan tangan klien sulit digerakkan. Saat pengkajian Klien mengatakan kepalanya pusing

2. Alasan MRS dan perjalanan penyakit saat ini Alasan MRS Klien merasa lemas, tidak enak badan , mual, dan dada berdebar-debar. Perjalanan penyakit saat ini Klien merasa tidak enak badan, tidak dapat menggerakkan badan dan ekstremitas sebelah kiri, TD : 180/100 mmHg, RR: 18 x/mnt, suhu : 36,50C, nadi : 100 x/mnt. 3. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya Klien mengatakan pernah berobat kepuskesmas. 2. Status Kesehatan Masa Lalu 1. Penyakit yang pernah dialami Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit sebelumnya. 2. Pernah dirawat Klien mengatakan tidak pernah dirawat dirumah sakit. 3. Alergi Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi baik makanan,minuman, dan obat-obatan. 4. Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll) Klien mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok,kopi ataupun mengkonsumsi, alkohol, dll.

5.

Riwayat penyakit keluarga Klien mengatakan bahwa tidak memiliki riwayat penyakit di keluarganya. 6. Diagnosa medis dan therapy Diagnosa medis : Hipertensi dan CVA Infark (crebal vascular accident). : Brain act 500 mg IVFD RL(intravena fluid drip Ringer Laktat) 20 tts/mnt makro 3. Pola Kebutuhan dasar (data bio-psiko-sosio-kultural-spiritual) a. Pola persepsi dan manajemen kesehatan Pengetahuan klien terhadap penyakit hipertensi masih awam, pasien hanya mengetahui, beberapa cara untuk menghilangkan rasa sakit. b. Pola Nutrisi-Metabolik Sebelum sakit Therapy

Klien mengatakan pola makan baik, makan 3 x sehari habis 1 porsi dan minum kurang lebih 7 gelas/hari (1500 ml), klien mengatakan BB sebelum sakit 60 kg. Saat sakit Klien mengatakan nafsu makan menurun, 2 x sehari klien makan habis 5 sendok karena tidak nafsu makan, minum 3 gelas/hari (750 ml), saat di RS berat klien 57 kg. Hasil pemeriksaan labolatorium: LDL_Chol 68 100-129 mg/dl

c. Pola eliminasi 1. BAB Sebelum sakit Klien mengatakan klien tidak ada gangguan BAB. BAB normal yaitu 2 x sehari dengan konsisten lembek, bau khas feses, warna coklat kekuningan. Saat sakit Klien mengatakan klien tidak ada gangguan BAB. BAB normal yaitu 2 x sehari dengan konsisten lembek, bau khas feses, warna coklat kekuningan. 2. BAK Sebelum sakit Klien mengatakan BAK sebelum sakit normal, 3x sehari (1500 cc), bau khas urine, warna kuning Saat sakit Klien mengatakan BAK saat sakit sedikit, 2x sehari (1000 cc), bau khas urine, warna kuning. d. Pola aktivitas dan latihan 1. Aktivitas Kemampuan perawatan diri Makan minum Mandi toileting berpakaian berpindah Ket : 0 : mandiri dan 0 1 2 3 4

1: alat bantu 2 : dibantu orang lain 3 : dibantu orang lain dan alat 4: tergantumg total 2. Latihan Sebelum sakit Klien mengatakan dapat melakukan aktivitas seperti biasa, berjalan mandiri. Saat sakit Klien mengatakan hanya bisa terbaring lemas ditempat tidur.

e.

Pola kognitif dan persepsi Pengetahuan klien masih kurang mengenai penyakit hipertensi dan bagaimana cara mengatasinya dan persepsi klien tentang penyakit ini masih awam. f. Pola persepsi-konsep diri Situasi keluarga saat sakit klien tidak dapat melakukan pekerjaan. g. Tidur dan istirahat Sebelum sakit Klien mengatakan tidurnya tidak terganggu 6-7 jam/hari

Saat sakit Klien mengatakan tidurnya tidak nyenyak yaitu 4-5 jam/hari karena belum terbiasa dengan situasi RS. h. Pola peran-hubungan Klien mengatakan bahwa hubungan baik dengan keluarganya dan lingkungan sekitarnya. i. Pola seksual-reproduksi Sebelum sakit Klien mengatakan seksual-reproduksi nya normal, tidak ada gangguan dan hubungan dengan suami harmonis. Saat sakit Klien mengatakan seksual-reproduksinya normal, tidak ada gangguan dan hubungan dengan suami harmonis.

j.

Pola toleransi stress-koping Klien mengatakan agak cenderung stress dan ansietas biasanya klien mengatasi nya dengan cara mencari hiburan seperti menonton tv. k. Pola nilai kepercayaan Klien mengatakan taat beribadah, saat sakit, ataupun sebelum sakit. Saat sakit hanya bisa sembahyang ditempat tidur.

3. Pengkajian fisik a. Keadaan umum Tingkat kesadaran : komposmetis/apatis/somnolen/sopor/koma GCS (glasgow coma scale) : E: 4, V : 5, M :6 Tanda-tanda vital Nadi: 100 x/mnt Suhu: 36,5 0C TD : 180/100 mmhg RR : 18 x/mnt b. Keadaan fisik a. Kepala dan leher Kepala : persebaran rambut merata, tidak ada ketombe atau kutu, tidak ada nyeri tekan dikepala. Mata: mata simetris, konjungtiva pucat, sklera aniterik, tidak ada nyeri tekan pada mata. Telinga: telinga simetris, tidak ada lesi, tidak ada cairan yang keluar seperti nanah atau darah , tidak ada nyeri tekan. Hidung : tidak ada lesi, lubang hidung simetris antara kanan dan kiri, persebaran silia merata, tidak ada nyeri tekan. Mulut : tidak ada lesi, tidak ada sariawan, tidak ada karang gigi, tidak ada karies pada gigi. Leher: leher simetris antara kanan dan kiri, tidak ada perbesaran pada vena jugularis, dan tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid.

b. Dada Paru: bentuk dada simetris antara kanan dan kiri, suara nafas vesikuler. Ronchi -/- weezing -/Jantung: tidak Ada pembengkakan pada dada, suara perkusi jantung dulnes, auskultasi jantung lup-dup. c. Payudara dan ketiak Payudara : tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan. Ketiak : tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar keringat. d. Abdomen : tidak ada lesi, bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan, peristaltic usus 8 x/mnt. e. Genetalia: persebaran rambut kubis merata, tidak ada infeksi menular seksual. f. Integumen : turgor kulit elastis, tidak ada lesi, tidak kering (lembab). g. Ekstremitas 1) Atas : tangan simetris, tangan kanan dan kiri susah digerakkan, tangan kiri terpasang infus, kuku tidak ada sianosis, tidak ada lesi. 2) Bawah : kaki simetris, kaki kanan dan kiri tidak dapat bergerak, kuku tidak ada sianosis, tidak ada lesi. h. Neurologis 1) Status mental dan emosi Status mental dan emosi klien baik 2) Pengkajian saraf kranial Penglihatan dalam batas normal, pendengaran dalam batas normal, pengecapan dalam batas normal. 3) Pemeriksaan refleks Refleks fisiologis normal pada klien keempat ekstremitas berfungsi dengan baik . i. pemeriksaan penunjang 1. Data laboratorium yang berhubungan PARAMETER Trigliserida Cholesterol- T LDL_Chol HDL-Chol BUN (blood urea nitrogen) HASIL 76 133 68 49 5 NILAI RUJUKAN 30-150 mg/dl 130-200 mg/dl 100-129 mg/dl 35-60 mg/dl 7-18 mg/dl

2. pemeriksaan radiologi

Thorak fhoto : Cor S1 S2 tunggal ireguler 3.Hasil konsultasi 4. Hasil pemeriksaan penunjang diagnostic lain CT scan

5. Analisa data A. Tabel Analisa Data Data DS: Pasien mengatakan badannya lemas. DO: Pasien terlihat pucat dan tidak bisa mandi sendiri, tidak bisa membersihkan gigi. Etiologi (sesuai dengan patofisiologi) Penurunan kemampuan dan motivasi merawat diri. Masalah Defisit perawatan diri : -tidak bisa mandi sendiri -tidak bisa membersihkan gigi

Lemah Deficit perawatan diri

B. Daftar table diagnose keperawatan/masalah kolaboratif berdasarkan prioritas. No Tgl/jam ditemukan Diagnose keperawatan Tgl teratasi ttd

15 mei 2012

Deficit perawatan diri berhubungan dengan penurunan motivasi merawat diri ditandai dengan : bau badan,pakaian kotor, tidak bisa mandi sendiri,tidak bisa membersihkan gigi

C. Rencana Tindakan Keperawatan Hari/tgl No Rencana Perwatan Dx Tujuan dan criteria hasil intervensi 1 Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan pasien , badannya bisa lebih bersih dengan KH: -badan pasien lebih bersih -pasien terlihat lebih segar -pasien mampu melakukan perawatan perawatan diri secara mandiri -kaji kembali pola kebersihan diri -bantu klien dalam kebersihan badan. -lakukan pendidikan kesehatan : Pentingnya kebersihan diri Pola kebersihan diri Cara kebersihan - meningkatkan pengetahuan dan membuat klien lebih kooperatif ttd Rasional -data dasar dalam melakukan intervensi -mempertahankan rasa nyaman

selasa 15 mei 2012

D. Implementasi Keperawatan Hari/tgl/jam No dx Tindakan keperawatan Evaluasi proses Ttd

Rabu 16/5/2012 08:15 10.20

- bantu klien dalam kebersihan badan.

S= pasien merasa tubuhnya bersih O= pasien terlihat lebih segar dan dan bau badan lebih wangi. S= pasien mengerti apa yang telah di jelaskan O= pasien bisa menjawab pertanyaan yang telah diberikan

- melakukan pendidikan kesehatan

E. Evaluasi Perawatan No Hari/tgl/jam No dx 1 Evaluasi Ttd

Kamis 17/5/2012 08:00

S= mual,pusing pasien merasa berkurang, pasien merasa tubuhnya bersih, dan pasien mengerti apa yang telah di jelaskan O= pasien terlihat lebih segar ,bau badan lebih wangi dan lemas ,pucat sedikit menghilang A= masalah teratasi P= pertahankan kondisi pasien