Impactul intensitii vocii i modelarea tonului in rinolalie.

Un studiu pilot publicat in august 2010

Rinolalia (vorbirea pe nas) este o tulburare de pronunie

palatoschizis(despicatura valului palatin-cerul gurii) Obiectivul cest studiu isi propune sa e!amineze impactul modularii tonului si intensitatii vocale in rinolalie "etode #ost #olosit un singur grup de design pretest si posttest in care subiectii citeau pasa$e pe un anumit ton si cu o anumita intensitate. %asometer-ul (aparat ce masoara si o#era #eed-bac& cu privire la prezenta nazalitatii in vorbire) a #ost #olosit pentru a inregistra rinolalia la subiectii cu sau #ara cerul gurii despicat. 'ezultate O crestere in intensitate la grupul #ara cerul gurii despicat a dus la o scadere mica dar semni#icativa a rinolaliei. (caderea nivelului a rezultat o scadere mica dar semnni#icativa a rinolaliei pentru ambele tipuri de subiecti. )oncluzii (chimbarile rinolaliei dupa modulatiile vocale sunt de incredere si nu in#luentate dar impactul acestor schimbari vocale in discursul inteligibil* comunicarea de zi cu zi si utilitatea acestor modulatii vocale ca parte a unui program de management comportamental nu este inca dovedita. Introducere +entru a ,mbunti ,nchiderea velo-#aringian* pentru a reduce prezena emisiei nazale i a stabili inteligibilitate normal sau aproape normal ,n vorbire este necesar administrarea unor proteze chirurgicale. -a copiii cu limit sau inconsisten velo-#aringian este necesar logopedia. .ehnicile de terapie in logopedia comportamental pot #i clasi#icate pe / grupe0 1rupa 1 2 conine e!erciii care trebuie s consolideze #unciile musculare ale mecanismului velo-#aringian.In 1340 s-au utilizat e!ercitii de su#lare* supt si inghitire pentru a consolida cerul gurii si muschii* pentru a creste gama de micare si control voluntar i pentru a ,mbunti controlul neuro-muscular. 1rupa 2 2 include e!erciii vocale* ,n special modularea ,nlimii si intensitaii vocale*care pot ,mbunti rezonana.)on#orm lui 5oone i "c6arlane* terapia vocal poate a$uta mai mult la dezvoltarea rezonanei orale. 1rupa 7 2 conine e!erciii ale articulaiilor.)ei mai multi autori accentuau contactele articulatorii uoare sau puternice* deschiderii gurii si articularea precis erau o condiii prealabile pentru un mai bun control velo-#aringian. 1rupa / 2 se utiliza #ormarea bio-#eedbac&-ului (aceasta metoda consta ,n ataarea unor senzori legai la un dispozitiv de monitorizare) Unul din cele mai importante obiective ale logopediei este de a dezvolta auto-controlul utiliznd auzul (un tub de ascultare) i8 sau tactilul (de e!emplu atingerea nrilor) i8sau #eedbac&-ul vizual (cu a$utorul nasometer-ului). 5io-#eedbac&-ul* care observa structurile velo#aringiene ,n timp ce se produce sunetul* este o tehnica util atat la aduli c9t i la copii.

:ei cercetarea continu s dezvolte strategii terapeutice de reducere a hipernasalitatii* tinde sa generalizeze ca cea mai e#icienta procedura ramane cea chirurgicala si8sau cea protetica.:ovezile empirice cu privire la e#icacitatea strategiilor vocale pentru hipernasalitate sunt #oarte limitate.)ele mai multe abordari descrise in terapia logopedica se bazeaza pe intuitie clinica si e!perienta si 2 cele mai bune cunostinte ale noastre 2 nu sunt sustinute de date cercetate. (copul principal al acestui studiu a #ost de a determina impactul imediat al gradului si intensitatii modulatiilor in rezultatele rinolaliei (masurarea cantitatii relative de energie orala si nazala) in discursul subiectilor cu sau #ara hipernazalitate. 5arlo; a sugerat ca un plan e#icient de gestionare velo-#aringiana ar bene#icia de pe urma unei analize a dinamicii esantionului in di#erite conditii de vorbire (ubiecti si materiale (ubiecti In primul grup <= de subieci #r cerul gurii despicat au #ost de acord sa participe la acest studiu.(ubiecii cu a#eciuni otorinolaringologice (O'-)* cu caracteristici anormale ale nazalitaii*cu raceli comune* congestii nazale i cei care au picat testul auditiv de baza (trebuiau sa asculte cu atentie prin casti puse pe urechi sau inserate in canalele urechii apoi sa repete cuvintele pe care le aud*rezultatele #iind interpretate pe o audiograma) au #ost e!clui din studiu. = subieci au #ost e!clui0 ase cu rceli comune sau congestie nazal ,n ziua testrii* unul cu o tulburare de articulaie i unul cu o tulburare de voce. >n #inal* ,n grup au #ost inclui <0 de subieci aduli sntoi #r cerul gurii despicat (2< #emei i 2< brbai). ?9rstele subiecilor au variat de la 1= la 23 ani* media #iind 22 ani.%ici unul dintre ei nu a avut in trecut anomalii cranio#aciale sau insu#icien velo-#aringian(care determina vorbirea nazala). 6iecare subiect a #ost evaluat de ctre O'--ist care a e!aminat urechile*nasul si gatul* pentru a e!clude tulburrile de voce* condiiile patologice la nas i urechi etc. +entru e!aminarea nazo-#aringiana i laringian traditional* laringologistul (medic cu un interes special in tulburari de voce si boli ale laringelui) a utilizat laringoscopia si otoscopia. #ost #olosit un instrument pentru inspecia nasului* ambele urechi au #ost e!aminate separat la #recvene audiometrice standard. .oi subiecii care au participat la acest studiu au structurile i #unciile orale i velo-#aringiane normale.?ocea*rezonana si articularea au #ost considerate a #i normale*vorbind #r in#luene dialectice. .oti pacientii din )entrul Universitar )ranio#acial al Universitatii din 1ent au #ost selectati sa participe la acest studiu.%ici unul din ei nu a avut despicaturi asociate cu vreun sindrom*nu au #ost su#erit vreo chirurgie #aringiana secundara* nu au avut de#icit cognitiv* dis#unctie neuromotorie sau un prag de auz mai mare de 20 d5 (decibeli).6iecare subiect a #ost evaluat de catre un O'--ist #olosind acelasi protocol asa cum este descris mai sus. (ubiecii cu patologie a nasului (2-cu deviaie de sept) i cei care erau racii in ziua tastrii (/ subieci) au #ost e!clui din studiu. / subieci au #ost abseni in ziua testrii. 12 subiecti de se! masculin cu despicatura palatin* cu varsta medie de 13 ani si = luni s-au prezentat pentru o analiz ulterioar*4 subiecti au avut despicatura buzii si cerului gurii unilaterala si < bilaterala. .oti pacientii au consultat aceeasi echipa cranio#aciala si protocol chirurgical identic. Inchiderea buzei in mod chirurgical a #ost realizat la o medie de <*< luni (interval de 7-@ luni).:espicaturile au #ost ,nchise ,ntr-o singur etap. .oi copiii au urmat terapie de vorbire pentru o perioad minim de @ luni* 2 sau 7 ori pe sptm9n. Obiectivele logopediei au #ost de a stabili plasarea corecta a #oneticii sau articulatiilor compensatorii si de a modi#ica tulburarile de rezonanta. cest studiu a #ost aprobat de ctre comisia de subieci umani* de la Universitatea din 1ent.

"etode si instrumente 6iecare subiect a #ost rugat sa citeasca doua pasa$e* unul oronazal-pe cale nazala si unul oral..e!tul oronazal contine apro!imativ acelasi procent de consoane nazale aa cum se gaseste in discursul olandez standard si corespunde e!act pasa$ului englez rainbo;. .e!tul oral e!clude consoane nazale si este utilizat pentru a detecta hipernazalitatea in discursul unui subiect. Aste similar cu pasa$ul englez zoo in care sunt e!cluze consoanele nazale.+esa$ele speci#ice sunt prezentate in ane!e. +rima data subiectii au #ost instruiti sa citeasca pasa$e oronazale si orale la un nivel con#ortabil si cu intensitate obisnuita. Ulterior au #ost instruii s citeasc pasa$ele cu o scdere a volumului (voce #oarte moale* #r oapt)* cu o cretere a volumului (voce #oarte tare* #r s strige)*la un nivel mai inalt #ata de cel obisnuit si la un nivel mai mic #ata de cel obisnuit. "odi#icarile volumului si ,nalimii vocii au #ost monitorizate de 2 specialisti de voce. %asometer-ul era utilizat pentru a ,nregistra valorile rinolaliei din timpul #iecarei lecturi. cesta este un dispozitiv pe baza de microcalculator* componentele orale i nazale din discursul subiectului sunt simite de micro#oane montate pe #iecare parte a unei placi ce separa sunetele se spri$ina pe buza de sus a subiectului. (emnalul de la #iecare dintre micro#oane este #iltrat individual i scanat de module electronice particularizate. (emnalul rezultat este raportul dintre nazal si nazal plus energia acustica orala. cest raport se inmulteste cu 100 si e!prima rinolalia sub #orma procentuala. n-semnal nazal m-energia acustica orala :eoarece acest e!periment implic creterea intensitii* nasometer-ul a #ost monitorizat vizual* atunci cand participanii lecturau tare* pentru a se asigura ca nu este supraincarcat micro#onul si nu da rezultate #alse. %asometer-ul a #ost intai testat pe subiecti care nu au #ost inclusi in acest studiu. +articipantii011 adulti normali (@ barbati*< #emei)* / copii normali (2 baieti*2 #ete) si < copii cu tulburari velo-#aringiene (7 baieti*2 #ete). "edia rezultatelor rinolaliei pentru pronuniile individuale a celor trei pasa$e au #ost comparate cu cele doua lecturi.'ezultatele analizei variaiei ( %O? ) au indicat ca nu e!ista nici o di#erenta semni#icativa intre scorurile celor 2 pasa$e citite - oranazala si orala - de cei 20 de subiecti normali(adulti si copii) i subiecii cu tulburare velo-#aringiana. %O? a comparat pasa$ele oranazale i orale a celor cu tulburare velo-#aringian i cum nu a e!istat nici o di#eren semni#icativ ,ntre citirea te!telor* a #ost calculat coe#icientul de corelaie +earson pentru a e!amina relaia dintre variabilele pronuniei in citire. .oate comparatiile au rezultate semni#icative (te!tul oronazal-0*3=B te!tul oral0*33).+ronuntiile celor doua pasa$e de lectura au dus rezultatele rinolaliei ,n / puncte de rezonan nazal. (+(( a #ost utilizat pentru analiza statistic a datelor rinolaliei..stul Cilco!on a #ost solicitat pentru a comparara rezultatele rinolaliei date de pasa$ele oronazale i orale la ,nalime i intensitate obisnuit* mare i mic. 'ezultate .estul Cilco!on a dezvaluit ca rezultatele rinolaliei sunt semni#icativ mai mici cand pasa$ele oronazale si orale au #ost produse la o intensitate mai mare i ,nlimea vocii scazutB vorbitul ,ncet a aratat rezultate semni#icativ ,nalte de rinolalie ,n pasa$ul oronazal. .estul a aratat rezultate semni#icativ mai mici in ambele pasa$e* produse la nivel scazut

:iscutie (copul principal al acestui studiu a #ost de a determina impactul intensitatii vocii i gradul de modulare asupra rinolaliei ,n timpul discursurilor unor subieci cu i #r cerul gurii despicat. -a <0 de adulti #r cerul gurii despicat*creterea intensitaii(vorbirea cu voce tare) a aratat o scadere mica dar semni#icativa a rinolaliei in pasa$ele citite oronazal si oral. ceste rezultate sunt in contrast cu cele ale lui Catterson.-a 70 de subiecti #ara cerul gurii despicat nu s-a gasit nici o di#erenta semni#icativa intre cele 7 conditii de intensitate vocala pentru pasa$e dar a e!istat tendinta ca la subiectii cu rinolali scazuta sa apara in cea mai puternica stare vocala in timpul citirii pasa$ului nazal dar nu si pentru pasa$ul oral si cel oronazal. In acest studiu au #ost inclusi 2< barbati si 2< #emei pe cand in studiul lui Catterson au participat 70 #emei. (caderea datelor rinolaliei din acest studiu e in concordanta cu concluziile lui 5oone si "c6arlane* care au sugerat ca vorbind cu voce tare si ipotetic dezvoltand o deschidere orala mai mare se poate reduce rezonanta nazala. :easemenea in alte studii*cu alte patologii*s-a evaluat ca mai multe niveluri ale vorbirii pot bene#icia de singur tratament concentrandu-se pe intensitate crescuta. )on#orm 5enninger i "urrD*controlul intensitatii crescute este posibil la nivel glotal*subglotal si supraglotal. 1lotaE+oriunea cea mai ,ngust a laringelui* cuprins ,ntre cele dou coarde vocale. (unt necesare cercetari suplimentare pentru a studia #actorii supraglotali (mrimea* #orma i plasarea de rezonatoare) i comportamentul s#incterului velo-#aringian (dispozitiv muscular care incon$oara un ori#iciu sau un canal natural* permitand deschiderea si inchiderea lui.) in timpul cresterii intensitatii vocii. 6enomenul scaderii semni#icative in datele rinolaliei dupa intensitatea modularii nu a #ost observat la subiectii cu cerul gurii despicat..rebuie luat in considerare numarul mic de subieci cu despicare si situaiile terapeutice limitate in acest moment.Aste necesar un numar mai mare de subiecti cu despicare pentru a obtine e#ectul scaderii rezultatelor rinolaliei si daca scaderea*deasemenea*duce la o di#erenta a hipernazalitatii*merita cercetari suplimentare. (caderea nivelului inaltimii a aratat o mica dar semni#icativa scadere a rezultatelor rinolaliei in pasa$ul oronazal si cel oral pentru ambele tipuri de populatii(cu sau #ara despicatura).
((nlimea sunetelor se refer la frecvena de vibraie a coloanei de aer, coardelor sau membranelor ce produc sunetul))

)oborarea inaltimii necesita contractia muschiului tiroaritenoid Avaluand actiunea combinata a vocii si mecanismele velo-#aringiene nu au #ost tinta acestui studiu. Ipotetic vorbind* se poate presupune c scderea inaltimii vocii implic scderea presiunii aerului glotal 8 e#ortul respirator* cre9nd ast#el o strategie compensatoare pentru a reduce hipernazalitatea. ceast ipotez se bazeaz pe rapoartele mai multor cercettori* care au studiat interdependena dintre presiunea aerului glotal i #recventa #undamentala ,n timpul discursului.Ai au descoperit ca scaderea #recventei a #ost determinata de scaderea presiunii aerului in subglota)u toate acestea p9n ,n prezent nu e!ist dovezi ca o scadere a inaltimii vocii poate in#luenta #unctia velo-#aringiana.In alte studii dar si in acesta nasometer-ul s-a dovedit a #i e!trem de #iabil.

:atele prezentate ,n acest i alte e!perimente de #iabilitate arat c di#erenele rinolaliei de / puncte sau mai puin sunt* eventual* din cauza unei varietati #iziologice sau instrumentale normale. In acest studiu sunt di#erente mici dar semni#icative la rezultatele rinolaliei in grupul cu cerul gurii despicat s-a constatat un ton scazut. O limitare a acestui studiu este c evaluarea rezonanei (rasunet) se limiteaza la msurari obiective.(tudii anterioare au subliniat #aptul ca nu trebuie utilizate doar rezultatele rinolaliei pentru a masura rezonanta.%u au #ost incluse in studiu analize perceptuale ale nazalitatii si prin urmare nu e!ista dovezi de schimbare in perceperea hipernazalitatii cu cresterea sau scaderea intensitatii sonore sau scaderea inaltimii vocii."ai mult* nu a #ost vizualizat direct s#incterul velo#aringian in acest studiu.:easemenea trebuie remarcat #aptul ca din grupul #ara cerul gurii despicat #aceau parte adulti* iar grupul cu cerul gurii despicat era alcatuit din copii.Aste cunoscut #aptul ca pentru copii este o tendinta sa #ie mai variabili in toate aspectele legate de controlul vorbirii de aceea este posibil ca constatarile statistice semni#icative pentru adulti sa nu #ie la #el de puternice in grupul de copii cu cerul gurii despicat. :eoarece metoda s-a bazat pe monitorizarea perceptuala a intensitatii si inaltimii vocii nu e!ista nici un control real asupra gradului de schimbare de la un participant la altul. 'ezultatele acestui studiu nu indic ,n mod direct integrarea e!ercitiilor vocale cu accent pe cresterea intensitatii si scaderea nivelului vocii in programele de gestionare a comportamentului. (caderea observata in rezultatele rinolaliei dupa modularea intensitatii si inaltimii vocii*care au #ost prezentate in acest studiu ar trebui sa #ie considerate ca date preliminare. (chimbarea rezultatelor rinolaliei dupa modularea vocala din timpul vorbirii sunt #iabile si nu partinitoare* dar impactul acestor schimbari vocale pe un discurs general inteligibil* comunicarea de zi cu zi* si utilitatea e!ercitiilor vocale ca parte a unui program de management comportamental raman de e!ploatat."ai mult decat atat e!ista o preocupare0 daca modularea intensitii i ,nlimii vocii poate duce la comportamente vocale compensatorii* care pot provoca tulburri de voce organice (noduli vocali) sau #uncionale (ragueala). )ercatarile viitoare care au ca obiectiv modularea intensitatii i ,nlimii vocii ar trebui sa e!amineze pacieni atent selectionai i s dezvolte programe care trateaza comportamentul* bazate pe dovezi.

ne!a