CONSENTIMIENTO INFORMADO EN CLNICA PARA MENORES ADOLESCENTES

D/D.: _____________________________________ con DNI/Pasaporte n,______________ -en su nombre - en representacin de D/D __________________________________________ en calidad de ____________________________________________________

MANIFIESTA QUE: Ha recibido toda la informacin necesaria de forma confidencial, clara, comprensible y satisfactoria sobre la naturaleza y propsito de los objetivos, procedimientos, temporalidad y honorarios que se seguirn a lo largo del proceso a seguir, aplicndose los artculos referidos a las normas de confidencialidad establecidas en el Cdigo Deontolgico de los/as Psiclogos/as. Por otra parte y para un mejor resultado de la evaluacin/tratamiento psicolgico, el/la psiclogo/a guardar confidencialidad de los datos obtenidos del menor, salvo en el caso de existir un riesgo para su salud o la de terceros.

Por lo que AUTORIZO D/D ___________________________________________________ a realizar la citada intervencin profesional

En ________________________ a ______ de _________________ de ________ Firma: Firma:

D/D__________________________

D/D__________________________ Psiclogo/a Col. N AO-___________

Nota: Este modelo de consentimiento informado es a ttulo orientativo.