KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDRAL BINA UPAYA KESEHATAN RSUP NASIONAL Dr.

CIPTO MANGUNKUSUMO
jalan dipenogoro No. 71 Jakarta 10430 kotak pos 1086 Telepon 3918301 Faximile 3148991

PRO JUSTISIA
VISUM ET REPERTUM No. 9864/376-85-78/VR/I/2012

Jakarta, 24 Januari 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini, Goldy Siuray, dokter pada bagian ilmu kedokteran forensik Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari kepolisian Restro Jakarta Pusat dengan nomor surat 028/VER/I/2012/RESJP tertanggal dua puluh satu januari dua ribu dua belas dengan ini memberitahukan bahwa pada tanggal dua puluh satu bulan januari tahun dua ribu dua belas puku empat belas titik empat puluh waktu Indonesia Bagian Barat, bertempat di ruang pemeriksaan forensik klinik Instalasi Gawat Darurat rumah Sakit Dokter Cipto Mangunkusumo telah melakukan pemeriksaan atas korban dengan nomor registrasi 367-13-70 yang menurut surat adalah :-------------------------------Nama : Syamsul Kamal Samai -------------------------------------------------------------Umur : 40 tahun ------------------------------------------------------------------------------Jenis kelamin : laki-laki ------------------------------------------------------------------------------Warga negara : Indonesia ----------------------------------------------------------------------------Pekerjaan : Tukang parkir -----------------------------------------------------------------------Agama : Islam ---------------------------------------------------------------------------------Alamat : Jalan KR Pulo Gadung RT 05/10 Johar Baru - Jakarta Pusat ----------------Hasil Pemeriksaan : ------------------------------------------------------------------------------------1. korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum sakit sedang.----------------2. Korban mengaku kurang dari satu hari sebelum pemeriksaan yaitu tanggal dua puluh januari dua ribu dua belas pukul dua pulu waktu Indonesia Barat, saat sedang bekerja di rumah makan Mas Miskun tiba-tiba ditempel celurit dari belakang oleh seorang pelaku laki-laki yang tidak dikenal. Setelaj kejadian itu hingga saat pemeriksaan korban mengeluh pusing berputar dan muntah sebanyak dua kali. Korban mengaku tidak mual dan tidak pingsan.--------------------------------------------------------------------3. Pada korban ditemukan : ------------------------------------------------------------------------a. tekanan darah seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air raksa, frekuensi nadi delapan puluh kali per menit, frekuensi nafas enam belas kali per menit.-----b. pada puncak kepala tepat garis pertengahan depan delapan sentimeter di belakang batas tumbuh rambut depan terdapat memar merah seluas dua sentimeter kali nol koma lima sentimeter.-----------------------------------------------------------------------c. pada leher sisi belakang dua sentimeter dari garis pertengahan belakang tiga sentimeter di garis puncak bahu terdapat luka lecet berbentuk garis sepanjang dua sentimeter. ------------------------------------------------------------------------------------d. pada bahu kiri enam belas koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan terdapat memar merah seluas empat sentimeter kali tiga koma lima sentimeter. ---e. pada dada sisi kanan tujuh koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan tujuh koma lima sentimeterdibawah puncak bahu terdapat memar berbentuk garis sepanjang dua sentimeter. -------------------------------------------------------------------

f. pada punggung sisi kanan........ Lanjutan visum nomor : 9864/376-85-78/VR/I/2012 Halaman ke dua dari dua halaman g. pada punggung sisi kanan sembilan sentimeter dari garis pertengahan belakang sepuluh sentimeter dibawah puncak bahu terdapat memar merah keunguan seluas empat sentimeter kali tiga belas sentimeter. ---------------------------------------------h. pada punggung sisi kanan delapan belas sentimeter dari garis pertengahan belakang lima belas sentimeter di bawah puncak bahu terdapat luka lecet berbentuk garis sepanjang dua koma lima sentimeterdisertai memar kuning kehijauan dua sentimeter kali satu sentimeter. ------------------------------------------i. pada punggung sisi kanan satu sentimeter dari garis pertengahan belakang dua pulu sentimeter di puncak bahu terdapat luka lecet ukuran empat koma lima sentimeter kali dua sentimeter dikelilingi memar merah keunguan seluas sepuluh sentimeter kali lima sentimeter. -----------------------------------------------------------4. Terhadap korban dilakukan konsultasi ke bagian neurologi dan didapatkan hasil simple head injury , cefalgia paska trauma. ---------------------------------------------------5. Korban dipulangkan. -----------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN : --------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan korban laki-laki usia empat puluh tahun ini ditemukan luka lecet pada leher dan punggung serta memar-memar pada kepala, bahu, dada, dan punggung akibat kekerasan tumpul yang tidak menimbulkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan, jabatan atau pencaharian. ----------------------------------------------------------------Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan menggunakan keilmuan yang sebaikbaiknya dengan sebenarnya mengingat sumpah sesuai dengan kitab undang-undang hukum acara pidana (KUHAP). -------------------------------------------------------------------------------Dokter Pemeriksa

Dr. Goldy Siuray SIP 112011117