STEVEN-JOHNSON SYNDROME & TOXIC EPIDERMAL NECOLYSIS

Prof DR Dr Ariyanto Harsono SpA(K) Fakultas Kedokteran UNAIR Surabaya 16 Maret 2013 BATASAN Sindrom Steven-Johnson (SSJ) merupakan suatu kumpulan gejala klinis erupsi mukokutaneus yang ditandai oleh trias kelainan pada kulit vesikulobulosa, mukosa orifisium serta mata disertai gejala umum berat. Sinonimnya antara lain : sindrom de Friessinger-Rendu, eritema eksudativum multiform mayor, eritema poliform bulosa, sindrom muko-kutaneo-okular, dermatostomatitis. PATOFISIOLOGI Etiologi SSJ sukar ditentukan dengan pasti, karena penyebabnya berbagai faktor, walaupun pada umumnya sering berkaitan dengan respon imun terhadap obat. Beberapa faktor penyebab timbulnya SSJ diantaranya : infeksi (virus, jamur, bakteri, parasit), obat (salisilat, sulfa, penisilin, etambutol, tegretol, tetrasiklin, digitalis, kontraseptif), makanan (coklat), fisik (udara dingin, sinar matahari, sinar X), lain-lain (penyakit kolagen, keganasan, kehamilan). Patogenesis SSJ sampai saat ini belum jelas walaupun sering dihubungkan dengan reaksi hipersensitivitas tipe III (reaksi kompleks imun) yang disebabkan oleh kompleks soluble dari antigen atau metabolitnya dengan antibodi IgM dan IgG dan reaksi hipersensitivitas lambat (delayed-type hypersensitivity reactions, tipe IV) adalah reaksi yang dimediasi oleh limfosit T yang spesifik. GEJALA KLINIK Gejala prodromal berkisar antara 1-14 hari berupa demam, malaise, batuk, koriza, sakit menelan, nyeri dada, muntah, pegal otot dan atralgia yang sangat bervariasi dalam derajat berat dan kombinasi gejala tersebut. Setelah itu akan timbul lesi di : 1. Kulit berupa eritema, papel, vesikel, atau bula secara simetris pada hampir seluruh tubuh. Lesi dasar adalah Eritema eksudativum multiforme, mengenai lebih 10% permukaan tubuh. Ada beberapa "Lesi Target" merupakan gejala ptognomonik.

2. Mukosa berupa vesikel, bula, erosi, ekskoriasi, perdarahan dan kusta berwarna merah. Bula terjadi mendadak dalam 1-14 hari gejala prodormal, muncul pada membran mukosa, membran hidung, mulut, anorektal, daerah vulvovaginal, dan meatus uretra. Stomatitis ulseratif dan krusta hemoragis merupakan gambaran utama.

Bila vesikel/bula kuang dari 10% disebut SJS, 10-20% disebut SJS-TEN, >20% disebut TEN (Toxic Epidermal Necrolysis). 3. Mata : konjungtivitas kataralis, blefarokonjungtivitis, iritis, iridosiklitis, kelopak mata edema dan sulit dibuka, pada kasus berat terjadi erosi dan perforasi kornea yang dapat menyebabkan kebutaan. Cedera mukosa okuler merupakan faktor pencetus yang menyebabkan terjadinya ocular cicatricial pemphigoid, merupakan inflamasi kronik dari mukosa okuler yang menyebabkan kebutaan.

Waktu yang diperlukan mulai onset sampai terjadinya ocular cicatricial pemphigoid bervariasi mulai dari beberapa bulan sampai 31 tahun. DIAGNOSIS Diagnosis ditujukan terhadap manifestasi yang sesuai dengan trias kelainan kulit, mukosa, mata, serta hubungannya dengan faktor penyebab yang secara klinis terdapat lesi berbentuk target, iris atau mata sapi, kelainan pada mukosa, demam. Selain itu didukung pemeriksaan laboratorium antara lain pemeriksaan darah tepi, pemeriksaan imunologik, biakan kuman serta uji resistensi dari darah dan tempat lesi, serta pemeriksaan histopatologik biopsi kulit. Anemia dapat dijumpai pada kasus berat dengan perdarahan, leukosit biasanya normal atau sedikit meninggi, terdapat peningkatan eosinofil. Kadar IgG dan IgM dapat meninggi, C3 dan C4 normal atau sedikit menurun dan dapat dideteksi adanya kompleks imun beredar. Biopsi kulit direncanakan bila lesi klasik tak ada. Imunoflurosesensi direk bisa membantu diagnosa kasus-kasus atipik. DIAGNOSIS BANDING 1. Diagnosis banding utama adalah nekrosis epidermal toksik (NET/TEN) dimana manifestasi klinis hampir serupa tetapi keadaan umum NET terlihat lebih buruk daripada SSJ.

2. Staphylococcal Scalded Skin Syndrome.

PENATALAKSANAAN Pada umumnya penderita SSJ datang dengan keadan umum berat sehingga terapi yang diberikan biasanya adalah : 1. Cairan dan elektrolit, serta kalori dan protein secara parenteral. 2. Antibiotik spektrum luas, selanjutnya berdasarkan hasil biakan dan uji resistensi kuman dari sediaan lesi kulit dan darah. 3. Kotikosteroid parenteral: deksamentason dosis awal 1mg/kg BB bolus, kemudian selama 3 hari 0,2-0,5 mg/kg BB tiap 6 jam. Penggunaan steroid sistemik masih kontroversi, ada yang mengganggap bahwa penggunaan steroid sistemik pada anak bisa menyebabkan penyembuhan yang lambat dan efek samping yang signifikan, namun ada juga yang menganggap steroid menguntungkan dan menyelamatkan nyawa. 4. Antihistamin bila perlu. Terutama bila ada rasa gatal. Feniramin hidrogen maleat (Avil) dapat diberikan dengan dosis untuk usia 1-3 tahun 7,5 mg/dosis, untuk usia 3-12 tahun 15 mg/dosis, diberikan 3 kali/hari. Sedangkan untuk setirizin dapat diberikan dosis untuk usia anak 2-5 tahun :

2.5 mg/dosis,1 kali/hari; > 6 tahun : 5-10 mg/dosis, 1 kali/hari. Perawatan kulit dan mata serta pemberian antibiotik topikal. 5. Bula di kulit dirawat dengan kompres basah larutan Burowi. 6. Tidak diperbolehkan menggunakan steroid topikal pada lesi kulit. 7. Lesi mulut diberi kenalog in orabase. 8. Terapi infeksi sekunder dengan antibiotika yang jarang menimbulkan alergi, berspektrum luas, bersifat bakterisidal dan tidak bersifat nefrotoksik, misalnya klindamisin intravena 8-16 mg/kg/hari intravena, diberikan 2 kali/hari.

PROGNOSIS Pada kasus yang tidak berat, prognosisnya baik, dan penyembuhan terjadi dalam waktu 2-3 minggu. Kematian berkisar antara 5-15% pada kasus berat dengan berbagai komplikasi atau pengobatan terlambat dan tidak memadai. Prognosis lebih berat bila terjadi purpura yang lebih luas. Kematian biasanya disebabkan oleh gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, bronkopneumonia, serta sepsis.

Toxic Epidermal Nekrolisis (TEN) Nekrolisis epidermal toksik, juga dikenal sebagai TEN, adalah penyakit kulit yang berpotensi mematikan yang biasanya disebabkan dari reaksi obat. Seperti Stevens-Johnson Syndrome, penyakit ini biasanya adalah reaksi obat. Kedua bentuk penyakit dapat mematikan serta sangat menyakitkan dan menyedihkan. Obat lain sering dikaitkan dengan nekrolisis epidermal toksik adalah, antibiotik penisilin. Dalam banyak kasus tidak ada penyebab dikenal untuk TEN, meskipun obat adalah penyebab utama dari penyakit kulit. Kondisi ini bisa sangat serius, dan dapat menyebabkan ketidak nyamanan dan rasa sakit, dan dalam beberapa kasus infeksi yang dapat tertular melalui penyakit ini dapat mengakibatkan kematian pasien. Setiap kelompok usia dapat terkena oleh nekrolisis epidermal toksik. Namun, biasanya terlihat pada pasien yang lebih tua daripada yang lebih muda, dan ini adalah karena pasien yang lebih tua cenderung untuk minum obat lebih, dan karena itu lebih mungkin untuk menemukan obat yang mereka memiliki reaksi. Ada juga kelompok lain yang lebih rentan ketika datang untuk tertular nekrolisis epidermal toksik. Ini termasuk mereka dengan AIDS, yang memiliki kekebalan rendah terhadap infeksi dan penyakit. Orang tua dan semua kelompok usia lainnya disarankan untuk waspada tanda-tanda TENS jika mereka dalam pengobatan.

Gejala Kedua nekrolisis epidermal toksik dan SJS dapat dimulai dengan gejala non-spesifik seperti batuk, sakit, sakit kepala, dan demem. Hal ini dapat diikuti oleh gejala-gejala yang lebih spesifik seperti ruam merah di wajah dan batang tubuh, yang dapat terus menyebar ke bagian lain dari tubuh. Ruam dapat terbentuk menjadi lepuh, dan lepuh ini dapat terbentuk dalam bidang-bidang seperti mata, mulut dan daerah vagina. Selaput lendir dapat menjadi meradang.TEN adalah SJS yang berat. Bulla pada TEN lebih luas dari 20%, tanda Nichosky positif.

Penyebab paling umum kematian dalam kasus TENS adalah infeksi, yang dapat tertular melalui daerah kulit yang terkena. Kulit pada pasien yang memiliki penyakit ini dapat menyerupai terbakar kulit karena sejauh yang bisa menguliti, dan daerah yang terkena dapat meresap cairan dan menjadi cepat terinfeksi.

Pengobatan Mereka yang menderita TEN yang dirawat di rumah sakit, dan jika penyebab masalah adalah obat yang terkait maka obat segera dihentikan. Pasien diberi cairan intravena untuk mengganti cairan yang hilang, dan kulit yang tersisa untuk kembali tumbuh sendiri. Namun, kemungkinan bertahan hidup dapat bervariasi tergantung pada tingkat kerusakan dan derajat infeksi yang dialami oleh pasien. IVIG dengan dosis 500mg/kg BB dosis tunggal diberikan per infuse selama 6-8 jam sangat efektif untuk TEN.

Disarankan mereka yang mengkonsumsi obat-obatan yang dapat mengakibatkan TEN waspada dan dapat mengidentifikasi tanda-tanda bahaya yang terkait dengan penyakit ini. Nekrolisis epidermal toksik yang berpotensi mematikan.

DAFTAR PUSTAKA 1. Darmstadt GL, Sidbury L. Vesicobullous disorders. In: Behrman RE, Kliegman RM,Jenson HB (eds) : Textbook of Pediatrics. 17th Ed Philadelphia, WB Saunders 2004. pp. 2181-4. 2. Carroll MC, Yueng-Yue KA, Esterly NB. Drug-induced hypersensitivity syndrome in pediatric patients. Pediatrics 2001; 108 : 485-92. 3. Gruchalla R. : Understanding drug allergies. J Allergy Clin Immunol 2000; 105 : S637-44.

4. Reilly TP, Lash LH, Doll MA. A role for bioactivation and covalent binding within epidermal keratinocytes in sulfonamide-induced cutaneous drug reactions. J Invest Dermatol 2000; 114 : 1164-73. 5. Yawalkar N, Egli F, Hari Y. Infiltration of cytotoxic T cells in drug-induced cutaneous

eruptions. Clin Exp Allergy 2000; 30 : 847-55. 6. Yawalkar N, Shrikhande M, Hari Y. Evidence for a role for IL-5 and eotaxin in activating and recruiting eosinophils in drug-induced cutaneous eruptions. J Allergy Clin Immunol 2000; 106 : 1171-76.