Professional Documents
Culture Documents
Rev.: 07 03/2013
Trabalho elaborado pela equipe do Setor Tcnico da Laborclin destinado orientao para execuo do antibiograma pela tcnica de difuso em disco de Kirby & Bauer.
Laborclin Produtos para Laboratrios Ltda. Rua Cassemiro de Abreu, 521 CEP 83.321-210 0800-410027 sac@laborlcin.com.br
Pgina 1 de 32
ANTIBIOGRAMA
1. DEFINIO Tcnica destinada determinao da sensibilidade bacteriana in vitro frente a agentes antimicrobianos, tambm conhecido por Teste de Sensibilidade a Antimicrobianos (TSA). 2. INTRODUO A realizao do antibiograma e sua interpretao no uma tarefa fcil, por suas limitaes e principalmente pela crescente descoberta de novos mecanismos de resistncia, o que exige cada vez mais atualizao e treinamento dos profissionais. A metodologia de Kirby e Bauer para antibiograma a mais difundida e utilizada at hoje na rotina de anlises clnicas, devido a sua praticidade de execuo, baixo custo e confiabilidade de seus resultados. Apesar de sua relativa simplicidade de execuo, a tcnica de Kirby e Bauer exige que as instrues sejam seguidas rigorosamente de forma que os resultados obtidos correspondam realidade e possam ser comparados com as tabelas internacionais. A Laborclin oferece os discos impregnados com antimicrobianos em duas formas, como monodiscos (avulsos em frascos com 50 unidades) ou multidiscos (embalagens contendo 25 estrelas com 12 discos em cada). 2.1 Fatores determinantes para realizao do TSA: - Material clnico cuidado no isolamento de microbiota normal de determinado stio anatmico, pois no indicada a realizao do TSA neste tipo de amostra; - Realizao da tcnica verificar se todos os passos esto sendo seguidos rigorosamente conforme prescrito; - Escolha dos antimicrobianos a escolha dos antimicrobianos deve ser adequado a realidade da instituio ou hospital; - Resistncia intrnseca cuidado ao reportar resultados errneos; - Pesquisa e confirmao de mecanismos de resistncia. - Atualizao das recomendaes dos grupos de antimicrobianos para cada grupo de micro-organismo e de seus halos de interpretao conforme indicado nas atualizaes anuais das organizaes internacionais (CLSI ou EUCAST). No Brasil a ANVISA padroniza a utilizao do CLSI para os laboratrios. 3. AMOSTRA
Rev.: 07 03/2013
- Tipo de amostra Colnias puras de bactrias gram-positivas ou gramnegativas. Colnias provenientes de cultivo bacteriano recente de 18 a 24 horas, isoladas a partir de meios de cultura no seletivos. - Armazenamento e estabilidade As amostras mantem-se viveis para a execuo das anlises at cerca de 24 horas de cultivo em meio no seletivo. Alm deste prazo, deve-se fazer novo repique da cepa, cultivar por mais 24 horas em meio no seletivo para depois proceder ao exame. - Critrio para rejeio As amostras que j ultrapassaram o prazo mximo de estabilidade devem ser rejeitadas para a anlise, devendo ser repicadas em meio apropriado, e usadas colnias recentes. Outro cuidado importante consiste em verificar a pureza do inculo, e na dvida, sugere-se o repique da cepa. Em caso de contaminao, deve-se reisolar o micro-organismo a ser testado para evitar erros na medio dos halos. 4. INFORMAES SOBRE OS PRODUTOS a- Princpio da tcnica O procedimento consiste no preparo de uma suspenso de bactrias de cultivo recente, inoculao desta suspenso na superfcie de uma placa de Agar Mueller Hinton, e adio dos discos de papel impregnados com antimicrobianos. Aps a incubao em estufa, analisado o padro de crescimento ou inibio ao redor de cada disco, sendo ento medido o tamanho de cada halo e o resultado pesquisado em tabelas apropriadas segundo a espcie bacteriana em anlise. b- Reagentes Discos de papel impregnados com antibiticos de forma a cada disco apresentar uma concentrao padronizada. Cada disco possui impresso em uma de suas faces seu cdigo e o valor numrico de sua concentrao. O frasco contm um disco agente indicador de umidade, que consiste em um disco de colorao azul, que caso modifique para rsea indica impregnao por umidade. Neste caso, os discos devem ser inutilizados. Os multidiscos constituem uma boa alternativa para laboratrios com pequenas rotinas de antibiograma. As combinaes disponveis foram estabelecidas de forma a aproximar aos critrios de escolha do CLSI, 2013.
Laborclin Produtos para Laboratrios Ltda. Rua Cassemiro de Abreu, 521 CEP 83.321-210 0800-410027 sac@laborlcin.com.br
Pgina 2 de 32
ANTIBIOGRAMA
Na forma de multidiscos, esto disponveis as seguintes combinaes:
GRAM NEGATIVO GRAM POSITIVO URINA
Rev.: 07 03/2013
Ampicilina Amicacina Amoxicilina + Ac. Clavulnico Ceftazidima Cefalotina Cefepime Cefoxitina Cefuroxima Ciprofloxacina Gentamicina Meropenem Sulfazotrim
Cefepime Ciprofloxacin Cloranfenicol Clindamicina Eritromicina Gentamicina Oxacilina Penicilina-G Rifampicina Sulfazotrim Tetraciclina Vancomicina
Ac. Nalidxico Ampicilina Cefalotina Cefepime Ciprofloxacin Cloranfenicol Moxifloxacin Gentamicina Norfloxacin Nitrofurantona Sulfazotrim Tetraciclina
Recomenda-se a execuo do controle de qualidade com cepas padro, e detectados desvios referentes aos discos, estes devero ser descartados e substitudos (esta regra aplica-se principalmente aos discos de conservao em freezer). - O produto destina-se ao uso diagnstico in vitro; - O material usado dever ser descartado aps sua esterilizao pelo calor mido a 121 C (autoclave) por 20 minutos. Para acondicionamento do material usado, recomendamos o uso do Detrilab (cdigos 570668 ou 570670); - No usar materiais com o prazo de validade expirado, ou que apresentem selo de qualidade rompido ou violado no momento do recebimento. 5. MATERIAIS E EQUIPAMENTOS NECESSRIOS (NO FORNECIDOS) - Estufa bacteriolgica (cdigos 570700 ou 570701); - Alas bacteriolgicas em platina ou descartveis (cdigos 570659, 570660 e 570657); - Agar Mueller Hinton em placas 90X15mm (cdigo 540145) ou 140X15mm (cdigo 542518); - Tubo com escala 0,5 Mac Farland ou tubidmetro; - Soluo salina estril (NaCl 0,85%); - Termmetro de mxima e mnima para controle da estufa; - Swabs estreis para espalhamento da suspenso; - Tabelas com os valores esperados de halos inibitrios; - Bico de Bunsen. 6. PROCEDIMENTO TCNICO Retirar as placas e os frascos com os discos da geladeira cerca de 20-30 minutos para que adquiram a temperatura ambiente antes da execuo da prova. a- Com uma ala bacteriolgica em platina devidamente flambada e resfriada, tocar na colnia recente (18-24h); b- Suspender as colnias em soluo salina estril (NaCl 0,85%) at se obter uma turvao compatvel 6 com o grau 0,5 da escala Mac Farland (1x10 UFC/mL). Para este passo deve ser utilizado um tubo aferido na escala 0,5 de Mac Farland como comparativo (solicite ao seu vendedor) ou um turbidmetro. c- Embeber um swab estril na suspenso bacteriana, comprimindo-o contra as paredes do tubo para tirar o excesso da suspenso, e semear em seguida de forma suave em todas direes na placa (cinco direes), procurando abranger toda a superfcie; d- Aguardar (no mais que 15 minutos) a superfcie do agar secar;
c- Armazenamento e estabilidade Os monodiscos e multidiscos podem permanecer em temperatura ambiente por um prazo mximo de 3 dias para fins de transporte. No laboratrio ao se receber o material, colocar imediatamente nas condies indicadas de armazenamento, em geladeira (2-8 C) ou freezer (abaixo de -10 C), condio em que no ocorrendo contaminao microbiana ou umidificao, o produto se manter estvel at a data de validade expressa em rtulo. d- Precaues e cuidados especiais - Deixar que os discos atinjam a temperatura ambiente antes do uso (a abertura precoce dos mesmos causa condensao de gua no interior do frasco, aumento da umidade e conseqente inativao do antibitico com queda em sua atividade); - Se no momento da abertura do frasco o indicador de umidade estiver com colorao rsea, descartar o produto (presena de umidade). No caso do frasco estar lacrado, entrar em contato com o Servio de Assessoria ao Cliente (SAC - 0800 410027); - Usar pinas estreis para manipulao dos discos, nunca as mos. Cuidar para no utilizar pina quente, pois os antimicrobianos so termosensveis; - No deixar o frasco desnecessariamente aberto ou por longos perodos em temperatura ambiente (pode haver inativao do produto); - A validade do produto expressa em rtulo refere-se ao frasco fechado e com o vcuo intacto. Aps sua abertura, a validade do produto fica condicionada s boas condies de armazenamento e manipulao.
Laborclin Produtos para Laboratrios Ltda. Rua Cassemiro de Abreu, 521 CEP 83.321-210 0800-410027 sac@laborlcin.com.br
Pgina 3 de 32
ANTIBIOGRAMA
e- Com auxlio de uma pina colocar os monodiscos ou superfcie do meio inoculado, presso com a ponta da pina dos discos; flambada e resfriada, multidiscos, sobre a exercendo uma leve para uma boa adeso em estufa
Rev.: 07 03/2013
- A temperatura de incubao deve ser rigorosamente controlada; - O tempo de incubao indicado no deve ser nem abreviado nem aumentado, sob risco de se obterem resultados falsamente diminudos (pouco tempo) ou falsamente aumentados (mais tempo); - Para as placas com tamanho 90x15 mm recomendase a colocao de no mximo 5 discos, j para a placa com 140x15 mm podem ser colocados at 12 discos. Esta sugesto visa impedir que o contato entre os antimicrobianos difundidos no meio, podendo fornecer distores ligadas a sinergismo ou outros tipos de interao. 8. CONTROLE DE QUALIDADE
g- Resultados: Com o auxlio de uma rgua, paqumetro ou dispositivo semelhante, medir o dimetro dos halos inibitrios de cada disco, e consultar uma tabela apropriada para determinar se a bactria em anlise sensvel, intermedirio ou resistente ao antimicrobiano testado. 7. PRECAUES E CUIDADOS ESPECIAIS - Seguir padronizao tcnica para execuo da prova (CLSI, 2013); - O meio de Mueller Hinton utilizado deve estar com pH, composio qumica (ons clcio, ons magnsio, timina e timidina) e espessura do agar adequados; - As placas devem ter espessura mdia de 4 mm no podendo ser inferiores a 3 mm ou superiores a 5 mm (respectivamente provocam resultados falsamente aumentados ou diminudos); - Inculos mais carregados (acima do padro 0,5 da escala Mac Farland) fornecem resultados falsamente diminudos e inculos mais fracos resultados falsamente aumentados; - A pr-incubao da placa em estufa por 5 minutos aps a inoculao com o swab importante para remover o excesso de umidade, que pode causar a difuso errtica do antibitico aps a implantao dos discos; - Observar critrios para escolha dos antibiticos apropriados para a bactria em anlise e suas resistncias intrnsecas; - Aguardar para que os materiais atinjam a temperatura ambiente no momento do uso; - O uso de swabs com base de algodo e haste de madeira no so recomendados. Vrios trabalhos mostraram que os cidos graxos naturais presentes no material interferirem no crescimento bacteriano;
- Materiais necessrios Cepas padro ATCC ou derivadas - utilizadas at o quinto repique. - Escherichia coli ATCC 25922; - Staphylococcus aureus ATCC 25923; - Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 - Periodicidade Testar cada novo lote (dos discos e dos meios de cultura) em uso com a cepa padro e em periodicidade definida pelo laboratrio segundo sua rotina e necessidade. - Interpretao e avaliao Espera-se que cada cepa testada produza um halo inibitrio dentro dos limites estabelecidos para controle. Estes so esto definidos a seguir na Tabela 1. Considerando que depois de aberto o frasco a tendncia do antibitico de ter sua potncia diminuda com o passar do tempo, normal o decrscimo dos valores dos halos de inibio. Uma vez que os valores atinjam pontos muito prximos ou inferiores aos limites mnimos preconizados, recomenda-se que os discos sejam desprezados. Resultados alterados no controle de qualidade implicam em reviso completa de todos os componentes do sistema analtico. Nestas circunstncias no se recomenda a liberao dos resultados at que sejam investigadas as causas do desvio de controle. No recomendado o uso de cepas clnicas para controle de qualidade, uma vez que na maior parte dos casos estas cepas j passaram por diversos estgios de adaptao ao meio ambiente, exposio a antibiticos e outras drogas que determinam a modificao de seu comportamento. As cepas ATCC
Laborclin Produtos para Laboratrios Ltda. Rua Cassemiro de Abreu, 521 CEP 83.321-210 0800-410027 sac@laborlcin.com.br
Pgina 4 de 32
ANTIBIOGRAMA
podem ser utilizadas apenas at o quinto repique, o que garante sua integridade de resposta para controle de qualidade. 9. SUGESTES DO CLSI PARA ESCOLHA DE DISCOS PARA ANTIBIOGRAMA As sugestes referem-se a padres adotados nos Estados Unidos, e indicados pela ANVISA. So referenciados no grupo A as drogas de primeira escolha para o antibiograma, no grupo B as de segunda escolha e no grupo C as drogas suplementares, testadas quando o primeiro e segundo grupos no se mostrarem eficazes. Para amostras de urina, recomenda-se a
Rev.: 07 03/2013
adio das drogas que esto descritas no grupo Urinrio. Como o prprio nome indica, sugestes para uma escolha mais racional de antibiticos. A recomendao original a de que se o micro-organismo testado for sensvel aos antibiticos do grupo A apenas estes resultados sejam liberados, assim, as drogas do grupo B so testadas apenas quando se verificar alto ndice de resistncia ao grupo A, o mesmo raciocnio aplicado ao grupo C em relao ao grupo B.
Laborclin Produtos para Laboratrios Ltda. Rua Cassemiro de Abreu, 521 CEP 83.321-210 0800-410027 sac@laborlcin.com.br
Pgina 5 de 32
ANTIBIOGRAMA
Tabela 1: Sugesto do FDA Clinical Indications para grupos de agentes antimicrobianos
Enterobacteriaceae P. aeruginosa Staphylococcus spp. Azitromicina(c) ou Claritromicina(c) ou Eritromicina(c) Clidamicina(c) Oxacilina Penicilina Trimetropin-Sulfametoxazol Ceftarolina * Daptomicina Linezolida Telitromicina(c) Cefepime Doxacilina Minociclina Tetraciclina (a) Ciprofloxacina Levofloxacina Doripenem Imipenem Meropenem Vancomicina Rifampina * Daptomicina Linezolida
Rev.: 07 03/2013
Enterococcus spp.
Ampicilina (d)
Ampicilina Penicilina
Cefuroxima Cefepime Cefotetam Cefoxitina Cefotaxima(d) ou Ceftriaxona(d) Ciprofloxacin(d) Levofloxacin(d) Ertapenem Imipenem Meropenem Doripenem Piperacilina TrimetropinSulfametoxazol Aztreonam Ceftazidima
Cloranfenicol(c) Ciprofloxacina ou Levofloxacina ou Ofloxacina Moxifloxacina Gentamicina Quinupristina-dalfopristina Lomefloxacina Nofloxacin Lomefloxacina ou Ofloxacin Nofloxacin Nitrofurantona Sulfisoxazole Trimetropim
Ceftarolina
Tetraciclina (a)
Laborclin Produtos para Laboratrios Ltda. Rua Cassemiro de Abreu, 521 CEP 83.321-210 0800-410027 sac@laborlcin.com.br
Pgina 6 de 32
ANTIBIOGRAMA
Rev.: 07 03/2013
Tabela 1: Sugesto do FDA Clinical Indications para grupos de agentes antimicrobianos (continuao)
Acinetobacter spp. Burkholderia cepacia Stenotrophomonas maltophilia * outras no-enterobactrias(e)
* Ceftazidima * Cloranfenicol(c)
Amicacina Aztreonam
Piperacilina-tazobactam Ticarcilina-clavulanato
* Levofloxacin Levofloxacin Cefepime Ciprofloxacin Levofloxacin Imipenem Meropenem * Ticarcilina-clavulanato Piperacilina-tazobactam Ticarcilina-clavulanato TrimetropinSulfametoxazol Cefotaxima Ceftriaxona Cloranfenicol(c)
Meropenem Minociclina
Minociclina
* Ticarcilinaclavulanato
Laborclin Produtos para Laboratrios Ltda. Rua Cassemiro de Abreu, 521 CEP 83.321-210 0800-410027 sac@laborlcin.com.br
Pgina 7 de 32
ANTIBIOGRAMA
Rev.: 07 03/2013
Penicilina * Ampicilina *
Trimetropinsulfametoxazol Ampicilina-sulbactam
Tetraciclina
Cefuroxima (parenteral)
Cefepime Cefotaxima Ceftriaxona Clindamicina Doxiciclina Gemifloxacin Levofloxacin Moxifloxacin Ofloxacin Meropenem Telitromicina
Cefotaxima ou Ceftazidima ou Ceftriaxona Cloranfenicol * Meropenem Azitromicina Claritromicina Aztreonan Amoxaclinina/cido clavulnico Cefaclor Cefprozil Cefixime ou Cefpodoxima Cefotaxima ou Ceftriaxona
Tetraciclina Vancomicina
Cloranfenicol
Cefepime ou Cefpodoxima ou Cefdinir Ceftarolina ** Cefuroxima (oral) Ciprofloxacina ou Levofloxacina ou Moxifloxacina ou Ofloxacina Gemifloxacina Ertapenem ou Imipenem Rifampicina Tetraciclina Telitromicina
Clindamicina
Eritromicina
Espectinomicina Tetraciclina
Rifampicina Quinupristinadaldopristina
Linezolida
* somente para MIC, para teste de disco difuso no est disponvel ** somente para Haemophillus influenzae
Laborclin Produtos para Laboratrios Ltda. Rua Cassemiro de Abreu, 521 CEP 83.321-210 0800-410027 sac@laborlcin.com.br
Pgina 8 de 32
ANTIBIOGRAMA
Tabela 2: Controle de Qualidade por teste de Disco Difuso.
Valores de halos inibitrios esperados para Controle de Qualidade (mm) Concentrao P. aeruginosa ATCC 27853 Observaes E. coli ATCC 25922 S. aureus ATCC 25923 E. coli ATCC 35218
Rev.: 07 03/2013
Agente
cido Nalidxico Amicacina Amoxicilina + clavulanato Ampicilina Ampicilina + Sulbactam Azitromicina Aztreonam Carbenicilina Cefaclor Cefazolina Cefdinir Cefepime Cefixime Cefmetazole Cefalexina Cefamandole Cefalotina Cefetamet Cefonicid Cefoperazona Cefotaxima Cefotetan Cefoxitina Cefpodoxima Cefprozil Ceftazidima Ceftriaxona Cefuroxima Ciprofloxacina Claritromicina Clindamicina Cloranfenicol Colistina Doripenem Doxiciclina Ertapenem Eritromicina Estreptomicina Fosfomicina
NAL AMI AMC AMP ASB AZI ATM CFC CFZ CPM CFM CFX CFL CFT CTX CFO CEZ CAZ CRO CRX CIP CLA CLI CLO DOX ERI -
Cdigo
22-28 19-26 18-24 16-22 19-24 28-36 23-29 23-27 21-27 24-28 31-37 23-27 26-32 15-21 26-32 15-21 24-29 25-29 28-34 29-35 28-34 23-29 23-28 21-27 25-32 29-35 20-26 30-40 21-27 11-17 27-35 18-24 29-36 12-20 22-30
20-26 28-36 27-35 29-37 21-26 27-31 29-35 25-32 23-29 25-34 29-37 26-34 29-37 22-28 24-33 25-31 17-23 23-29 19-25 27-33 16-20 22-28 27-35 22-30 26-32 24-30 19-26 33-42 23-29 24-31 22-30 14-22 25-33
18-26 23-29 18-24 24-30 23-29 18-22 22-29 17-23 25-33 11-17 28-35 13-21 -
17-22 6 13-19 -
Condies para o teste: - Meio: para Disco Difuso - Agar Mueller Hinton 90x15mm ou 140x15mm - Inoculo: suspenso realizada direto da colnia over night, equivalente a escala 0,5 de Mac Farland - Incubao: temperatura de 352C, por 20 a 24 horas em ar ambiente.
Laborclin Produtos para Laboratrios Ltda. Rua Cassemiro de Abreu, 521 CEP 83.321-210 0800-410027 sac@laborlcin.com.br
Pgina 9 de 32
ANTIBIOGRAMA
Rev.: 07 03/2013
Valores de halos inibitrios esperados para Controle de Qualidade (continuao) S. aureus ATCC 25923 Concentrao P. aeruginosa ATCC 27853 Observaes E. faecalis ATCC 29212: 16-23 mm
Pgina 10 de 32
Agente
Gatifloxacin Gentamicina Gentamicina Imipenem Levofloxacin Linezolida Lomefloxacin Moxifloxacin Meropenem Netilmicina Nitrofurantona Norfloxacin Oxacilina Ofloxacin Penicilina G Piperacilina Piperacilina + Tazobactam Polimixina B Rifampicina Sulfametoxazol/ Trimetropin Ticarcilina Ticarcilina + clavulanato Teicoplamina Tetraciclina Tigeciclina Tobramicina Trimetoprim Vancomicina
GTF GEN GEN IPM LVX LMX MFX MER NIT NOR OXA OFX PEN PPT POL RIF SUT TIC TET TIG TOB TRI VAN
30-37 19-26 26-32 29-37 27-33 28-35 28-34 22-30 20-25 28-35 29-33 24 - 30 24-30 13-19 8-10 23-29 24-30 24-30 18-25 20-27 18-26 21-28 -
27-33 19-27 25-30 25-32 23-29 28-35 29-37 22-31 18-22 17-28 18-24 24-28 26-37 27-36 26-34 24-32 29-37 15-21 24-30 20-25 19-29 19-26 17-21
20-28 17-23 20-28 19-26 22-28 17-25 27-33 17-23 22-29 17-21 25 - 33 25-33 14-18 21-27 20-28 9-13 20-26 -
12 - 18 24-30 6 21-25 -
Condies para o teste: - Meio: para Disco Difuso - Agar Mueller Hinton 90x15mm ou 140x15mm - Inoculo: suspenso realizada direto da colnia over night, equivalente a escala 0,5 de Mac Farland - Incubao: temperatura de 352C, por 20 a 24 horas em ar ambiente.
Laborclin Produtos para Laboratrios Ltda. Rua Cassemiro de Abreu, 521 CEP 83.321-210 0800-410027 sac@laborlcin.com.br
Cdigo
ANTIBIOGRAMA
Tabela 3: Valores de halos inibitrios esperados para Enterobacteriaceae.
Halos de inibio (mm) Agente cido Nalidxico Amicacina Amoxicilina + Clavulanato Ampicilina Ampicilina + Sulbactam Aztreonam Cefaclor Cefalotina Cefamandole Cefazolina Cefepime Cefdinir Cefetamet Cefixime Cefmetazole Cefonicid Cefoperazona Cefotaxima Cefotetan Cefoxitina Cefpodoxima Cefprozil Cdigo NAL AMI AMC AMP ASB ATM CFC CFL CFZ CPM CFT CFM CTX CFO Discos R 10 g 30 g 20/10 g 10 g 10/10 g 30 g 30 g 30 g 30 g 30 g 30 g 5 g 10 g 5 g 30 g 30 g 75 g 30 g 30 g 30 g 10 g 30 g 13 14 13 13 11 17 14 14 14 19 14 16 14 15 12 14 15 22 12 14 17 14 I 14-18 15-16 14-17 14-16 12-14 18-20 15-17 15-17 15-17 20-22 15-17 17-19 15-17 16-18 13-15 15-17 16-20 23-25 13-15 15-17 18-20 15-17 S 19 17 18 17 15 21 18 18 18 23 18 20 18 19 16 18 21 26 16 18 21 18 Observao
Rev.: 07 03/2013
* Apenas para isolados do trato urinrio e para todos isolados de Salmonella spp.
No aplicvel em Morganella spp No usar disco difuso para Providencia spp pois foram relatados casos de falsa sensibilidade por este mtodo. Apenas para ser testado e reportado em amostra de urina.
Ceftarolina Ceftazidima Ceftibuten Ceftizoxima Ceftriaxona Cefuroxima (oral) Cefuroxima (parenteral) Ciprofloxacina (para enterobactrias que no Salmonella spp e S. typhi) Ciprofloxacina (para Salmonella spp e S. typhi extraintestinal) Cloranfenicol Doripenem Doxiciclina Ertapenem Enoxacin Fosfomicina Gatifloxacin Gentamicina Imipenem Kanamicina Levofloxacin (para enterobactrias que no Salmonella spp e S. typhi)
CAZ CRO CRX CRX CIP CIP CLO DOX GEN IPM LVX
30 g 30 g 30 g 30 g 30 g 30 g 30 g 5 g 5 g 30 g 10 g 30 g 10 g 10 g 200 g 5 g 10 g 10 g 30 g 5 g
19 17 17 21 19 14 14 15 20 12 19 10 18 14 12 14 12 19 13 13
20-22 18-20 18-20 22-24 20-22 15-22 15-17 16-20 21-30 13-17 20-22 11-13 19-21 15-17 13-15 15-17 13-14 20-22 14-17 14-16
23 21 21 25 23 23 18 21 31 18 23 14 22 18 16 18 15 23 18 17
Laborclin Produtos para Laboratrios Ltda. Rua Cassemiro de Abreu, 521 CEP 83.321-210 0800-410027 sac@laborlcin.com.br
Pgina 11 de 32
ANTIBIOGRAMA
Tabela 3: Valores de halos inibitrios esperados para Enterobacteriaceae (continuao)
Halos de inibio (mm) Agente Tobramicina Lomefloxacin Loracarbef Mecilinam Meropenem Minociclina Moxalactam Netilmicina Nitrofurantona Norfloxacin Piperacilina Piperacilina + Tazobactam Ofloxacin Sulfametoxazol + Trimetoprim Sulfonamidas Streptomicina Ticarcilina + clavulanato Tetraciclina Tobramicina Trimetoprim Cdigo LMX MER NET NIT NOR PPT OFX SUT SUL TIC TET TOB TRI Discos R 10 g 10 g 10 g 10 g 10 g 30 g 30 g 30 g 300 g 10 g 100 g 100/10 g 5 g 23,75/1,25 g 250 ou 300 g 10 g 75/10 g 30 g 10 g 5 g 12 18 14 11 19 12 14 12 14 12 17 17 12 10 12 11 14 11 12 10 I 13-14 19-21 15-17 12-14 20-22 13-15 15-22 13-14 15-16 13-16 18-20 18-20 13-15 11-15 13-16 12-14 15-19 12-14 13-14 11-15 S 15 22 18 15 23 16 23 15 17 17 21 21 16 16 17 15 20 15 15 16 Uso indicado para urina Observao
Rev.: 07 03/2013
Condies para o teste: - Meio: para Disco Difuso - Agar Mueller Hinton 90x15mm ou 140x15mm - Inoculo: suspenso realizada direto da colnia over night, equivalente a escala 0,5 de Mac Farland - Incubao: temperatura de 352C, por 20 a 24 horas em ar ambiente.
Laborclin Produtos para Laboratrios Ltda. Rua Cassemiro de Abreu, 521 CEP 83.321-210 0800-410027 sac@laborlcin.com.br
Pgina 12 de 32
ANTIBIOGRAMA
- Screening para pesquisa de ESBL - Para cepas de E. coli, K. pneumoniae e K. oxytoca . Antibitico Cefpodoxima Ceftazidima Aztreonam Cefotaxima Ceftriaxona - Para Proteus mirabilis Antibitico Cefpodoxima Ceftazidima Cefotaxima Halo 22 mm 22 mm 27 mm Halo 17 mm 22 mm 27 mm 27 mm 25 mm
Rev.: 07 03/2013
Teste confirmatrio para produo de ESBL: - Mtodo de duplo disco difuso: testar a cepa frente a dois discos, um contendo a cefalosporina de terceira gerao e o outro, disposto a 20 mm de distncia, contendo o inibidor de beta-lactamase (amoxacilina + cido clavilnico). O aparecimento de uma zona fantasma ou o alargamento do halo de inibio da cefalosporina, confirma a produo de ESBL.
- As setas mostram a formao da zona fantasma e alargamento da zona de inibio. - Resultados: A pesquisa de ESBL indicada para confirmao da presena das enzimas para fim de controle epidemiolgico. No indicado que qualquer resultado das cefalosporinas sejam editados. - Controle de Qualidade: Escherichia coli ATCC 25922: controle negativo Klebsiella pneumoniae ATCC 700603: controle positivo Antimicrobiano Cefpodoxima Ceftazidima Aztreonam Cefotaxima Ceftriaxona Halo esperado 9-16 mm 10-18 mm 9-17 mm 17-25 mm 16-24 mm
Laborclin Produtos para Laboratrios Ltda. Rua Cassemiro de Abreu, 521 CEP 83.321-210 0800-410027 sac@laborlcin.com.br
Pgina 13 de 32
ANTIBIOGRAMA
Teste Fenotpico Confirmatrio para pesquisa de KPC
Rev.: 07 03/2013
Quando utilizados estes novos critrios de interpretao, os laboratrios clnicos no necessitam realizar o Teste de Hodge Modificado, exceto em casos de controles epidemiolgicos e de infeco. - TESTE DE HODGE MODIFICADO: Para as amostras nas quais o teste de triagem for positivo para produo de KPC, pode ser realizado o Teste de Hodge Modificado como teste confirmatrio fenotpico. - Preparar uma suspenso de Escherichia coli ATCC 25922 em soro fisiolgico estril (NaCl 0,9%), a partir de colnias isoladas em placa de gar no seletivo, ajustada para a escala 0,5 de McFarland. - Realizar uma diluio 1:10 em soro fisiolgico estril. Em seguida com auxlio de um swab inocular esta diluio na superfcie de uma placa de gar Mueller Hinton. - Colocar um disco de imipenem no centro da placa. - Ao redor deste disco fazer estrias com as amostras suspeitas. - Incubadas a 37 C por 18 a 24 horas. O teste de Hodge considerado positivo quando houver um alargamento da rea de crescimento bacteriano na insero com o limite externo do halo de inibio (Fonte: Metodologia descrita no Consenso em Deteco de Resistncia Bacteriana,
2008).
Laborclin Produtos para Laboratrios Ltda. Rua Cassemiro de Abreu, 521 CEP 83.321-210 0800-410027 sac@laborlcin.com.br
Pgina 14 de 32
ANTIBIOGRAMA
Tabela 4: Valores de halos inibitrios esperados para Pseudomonas aeruginosa
Halos de inibio (mm) Agente cido Nalidxico Amicacina Aztreonam Ceftazidima Cefepime Cefoperazona Cefotaxima Ceftriaxona Ciprofloxacin Colistina Doripenem Gatifloxacina Gentamicina Imipenem Meropenem Lomefloxacin Levofloxacin Netilmicina Norfloxacin Ofloxacin Piperacilina Piperacilina + tazobactam Polimixina B Ticarcilina Ticarcilina + clavulanato Tobramicina Cdigo NAL CAZ CPM CTX CRO CIP GEN IM MER LMX LVX NOR OFX PPT TIC Discos R 10 g 30 g 30 g 30 g 30 g 75 g 30 g 30 g 5 g 10 g 10 g 5 g 10 g 10 g 10 g 10 g 5 g 30 g 10 g 5 g 100 g 100/10 g 300 U 75 g 75/10 g 10 g 13 14 15 14 14 15 14 13 15 10 15 14 12 15 15 18 13 12 12 12 14 14 11 15 15 12 I 14-18 15-16 16-21 15-17 15-17 16-20 15-22 14-20 16-20 16-18 15-17 13-14 16-18 16-18 19-21 14-16 13-14 13-16 13-15 15-20 15-20 16-23 16-23 13-14 S 19 17 22 18 18 21 23 21 21 11 19 18 15 19 19 22 17 15 17 16 21 21 12 24 24 15 Uso indicado para Urina Uso parenteral Uso parenteral Observao
Rev.: 07 03/2013
Condies para o teste: - Meio: para Disco Difuso - Agar Mueller Hinton 90x15mm ou 140x15mm - Inoculo: suspenso realizada direto da colnia over night, equivalente a escala 0,5 de Mac Farland - Incubao: temperatura de 352C, por 20 a 24 horas em ar ambiente.
Laborclin Produtos para Laboratrios Ltda. Rua Cassemiro de Abreu, 521 CEP 83.321-210 0800-410027 sac@laborlcin.com.br
Pgina 15 de 32
ANTIBIOGRAMA
Tabela 5: Valores de halos inibitrios esperados para Burkholderia cepacia
Halos de inibio (mm) Agente Ceftazidima Cloranfenicol Levofloxacin Meropenem Minociclina Sulfazotrim Ticarcilina-cido clavulnico Cdigo CTX CLO LEV MER SUT Discos R 30 g 5 g 10 g 30 g 1,25/ 23,75 g 17 15 14 10 10 I 18-20 16-19 15-18 11-15 11-15 S 21 20 19 16 16 Observao
Rev.: 07 03/2013
S existem valores definidos pata MIC S existem valores definidos pata MIC
Condies para o teste: - Meio: para Disco Difuso - Agar Mueller Hinton 90x15mm ou 140x15mm - Inoculo: suspenso realizada direto da colnia over night, equivalente a escala 0,5 de Mac Farland - Incubao: temperatura de 352C, por 20 a 24 horas em ar ambiente.
Laborclin Produtos para Laboratrios Ltda. Rua Cassemiro de Abreu, 521 CEP 83.321-210 0800-410027 sac@laborlcin.com.br
Pgina 16 de 32
ANTIBIOGRAMA
Tabela 6: Valores de halos inibitrios esperados para Acinetobacter spp
Halos de inibio (mm) Agente Ampicilina+Sulbactam Amicacina Ceftazidima Cefepime Cefotaxima Ceftriaxona Ciprofloxacin Colistina Doxiciclina Gatifloxacina Gentamicina Imipenem Levofloxacin Meropenem Minociclina Piperacilina Piperacilina+tazobactam Polimixina B Sulfazotrim Tetraciclina Ticarcilina Ticarcilina+clavulanato Tobramicina Cdigo ASB AMI CAZ CPM CTX CRO CIP DOX GEN IPM LEV MER PPT POL SUL TET TIC TOB Discos R 10/10 g 30 g 30 g 30 g 30 g 30 g 5 g 30 g 5 g 10 g 10 g 5g 10g 30g 100 g 100/10g 1,25/ 23,75g 30g 75g 75/10g 10g 11 14 14 14 14 13 15 9 14 12 13 13 13 12 17 17 10 11 14 14 12 I 12-14 15-16 15-17 15-17 15-22 14-20 16-20 10-12 15-17 13-14 14-15 14-16 14-15 13-15 18-20 18-20 11-15 12-14 15-19 15-19 13-14 S 15 17 18 18 23 21 21 13 18 15 16 17 16 16 21 21 16 15 20 20 15
Rev.: 07 03/2013
Observao
Condies para o teste: - Meio: para Disco Difuso - Agar Mueller Hinton 90x15mm ou 140x15mm - Inoculo: suspenso realizada direto da colnia over night, equivalente a escala 0,5 de Mac Farland - Incubao: temperatura de 352C, por 20 a 24 horas em ar ambiente.
Laborclin Produtos para Laboratrios Ltda. Rua Cassemiro de Abreu, 521 CEP 83.321-210 0800-410027 sac@laborlcin.com.br
Pgina 17 de 32
ANTIBIOGRAMA
Tabela 7: Valores de halos inibitrios esperados para Stenotrophomonas maltophilia
Halos de inibio (mm) Agente Ceftazidima Miociclina Levofloxacin Sulfazotrim Ticarcilina-cido clavulnico Cloranfenicol Cdigo CAZ LEV SUT CLO Discos R 30 g 5 g 1,25/23,75 g 14 13 10 I 15-18 14-16 11-15 S 19 17 16 -
Rev.: 07 03/2013
S existem valores definidos pata MIC S existem valores definidos pata MIC
Condies para o teste: - Meio: para Disco Difuso - Agar Mueller Hinton 90x15mm ou 140x15mm - Inoculo: suspenso realizada direto da colnia over night, equivalente a escala 0,5 de Mac Farland - Incubao: temperatura de 352C, por 20 a 24 horas em ar ambiente.
Laborclin Produtos para Laboratrios Ltda. Rua Cassemiro de Abreu, 521 CEP 83.321-210 0800-410027 sac@laborlcin.com.br
Pgina 18 de 32
ANTIBIOGRAMA
Tabela 8: Valores de halos inibitrios esperados para Staphylococcus spp
Halos de inibio (mm) Agente Ampicilina Ampicilina + sulbactam Amoxicilina + clavulanato Amicacina Azitromicina Cefazolina Cefepime Cefmetazol Cefonicid Cefoperazona Cefotaxima Cefotetan Ceftazidima Ceftriaxona Cefuroxima (parenteral) Cefuroxima (oral) Cefalotina Cefaclor Cefpodoxima Cloranfenicol Clindamicina Ciprofloxacin Claritromicina Cefoxitina Doripenem Doxiciclina Enofloxacin Cdigo AMP ASB AMC AMI AZI CFZ CPM CTX CAZ CRO CRX CRX CFL CFC CLO CLI CIP CLA CFO DOX Discos R 10 g 10/10 g 20/10 g 30 g 15 g 30 g 30 g 30 g 30 g 75 g 30 g 30 g 30 g 30 g 30 g 30 g 30 g 30 g 10 g 30 g 2 g 5 g 15 g 30 g 10 g 30 g 10 g 28 11 19 14 13 14 14 12 14 15 14 12 14 13 14 14 14 14 17 12 14 15 13 21 24 12 14 I 12-14 15-16 14-17 15-17 15-17 13-15 15-17 16-20 15-22 13-15 15-17 14-20 15-17 15-22 15-17 15-17 18-20 13-17 15-20 16-20 14-17 13-15 15-17 S 29 15 20 17 18 18 18 16 18 21 23 16 18 21 18 23 18 18 21 18 21 21 18 22 25 30 16 18
Rev.: 07 03/2013
Observao
S. aureus e S. lugdunensis ENPC exceto S. lugdunensis aprovado pela FDA p/ S. saprophyticcus e S. epidermides (mas no para S. aureus)
15 g 10 g 10 g 10 g 30 g 30 g
13 15 12 13 13 20
23 19 15 16 18 21
Examinar halo de inibio utilizando luz transmitida. Para confirmao de resistncia utilizar mtodo por MIC.
Condies para o teste: - Meio: para Disco Difuso - Agar Mueller Hinton 90x15mm ou 140x15mm - Inoculo: suspenso realizada direto da colnia over night, equivalente a escala 0,5 de Mac Farland - Incubao: temperatura de 352C, por 20 a 24 horas em ar ambiente.
Laborclin Produtos para Laboratrios Ltda. Rua Cassemiro de Abreu, 521 CEP 83.321-210 0800-410027 sac@laborlcin.com.br
Pgina 19 de 32
ANTIBIOGRAMA
Tabela 8: Valores de halos inibitrios esperados para Staphylococcus spp (continuao)
Halos de inibio (mm) Agente Cdigo Discos R Levofloxacin Lomefloxacin Moxifloxacin Meticilina Meropenem Nitrofurantona Norfloxacin Ofloxacin Oxacilina Para S. aureus e S. lugdunensis LEV LMX MFX MER NIT NOR OFX OXA 5 g 10 g 5 g 5 g 10 g 300 g 10 g 5 g 1 g 15 18 20 9 13 14 12 14 I 16-18 19-21 21-23 10-13 14-15 15-16 13-16 15-17 S 19 22 24 14 16 17 17 18 -
Rev.: 07 03/2013
Observao
No reportar sensibilidade para Oxacilina por disco difuso. Para isso utilizar o disco de Cefoxitina como substituto. Cefoxitina utilizada como substituta para Oxacilina. Reportar sensibilidade ou resistncia baseada no teste da cefalotina. Para estafilococos resistentes a oxacilina, reportar a penicilina como resistente ou no reportar.
30g de cefoxitina Piperacilina + tazobactam Penicilina Rifampicina Sulfazotrim Sulfonamida Teicoplamina Ticarcilina-cido clavulnico Trimetoprim Tobramicina Tetraciclina Vancomicina (para S. aureus) PPT PEN RIF SUT SUL TEI TRI TOB TET VAN 100/10 g 10 un 5 g 23,75/1,25 g 250/300 g 30 g 75/10 g 5 g 10 g 30 g 30 g
21 17 28 16 10 12 10 22 10 12 14 -
22 18 29 20 16 17 14 23 16 15 19 -
VAN
30 g
Este teste no mais recomendado pelo CLSI, para verificao da sensibilidade do S. aureus, por no apresentar resultados confiveis pelo mtodo de difuso em disco. Deve ser realizada a MIC. As MICs esperados so: Sensvel: 2 g/mL Intermedirio: 4-8 g/mL Resistente: 16 g/mL Este teste no mais recomendado pelo CLSI, para verificao da sensibilidade do Estafilococos coagulase negativa, por no apresentar resultados confiveis pelo mtodo de difuso em disco. Deve ser realizada a MIC. As MICs esperados so: Sensvel: 4 g/mL Intermedirio: 8-16 g/mL Resistente: 32 g/mL
Laborclin Produtos para Laboratrios Ltda. Rua Cassemiro de Abreu, 521 CEP 83.321-210 0800-410027 sac@laborlcin.com.br
Pgina 20 de 32
ANTIBIOGRAMA
Condies para o teste: - Meio: para Disco Difuso - Agar Mueller Hinton 90x15mm ou 140x15mm - Inoculo: suspenso realizada direto da colnia over night, equivalente a escala 0,5 de Mac Farland - Incubao: temperatura de 352C, por 20 a 24 horas em ar ambiente.
Rev.: 07 03/2013
RESISTNCIA CLINDAMICINA Cepas de S. aureus e ENPC (estafilococos no produtores de coagulase) resistentes a macroldeos podem apresentar resistncia constitutiva ou induzida a Clindamicina ou podem ser resistentes apenas aos macroldeos dependendo do mecanismo envolvido. A resistncia induzida clindamicina pode ser detectada atravs do D-teste ou Teste da zona D, em que so colocados um disco de clindamicina e um disco de eritromicina afastados a uma distncia de 15 a 26 mm, e aps a incubao, caso no se apresente o achatamento do halo inibitrio da clindamicina reporta-se a cepa como sensvel a esta. Caso seja visualizado o achatamento do halo de inibio entre os discos, deve ser reportado resistncia a clindamicina, mesmo que o teste in vitro tenha dado sensvel.
CLINDAMICINA S ENS VEL CLINDAMICINA RESIS T ENT E
Cli
Eri
Cli
Eri
20 mm
20 mm
Cepas que apresentem crescimento enevoado no halo inibitrio da clindamicina considerada resistente independente do teste de resistncia induzida. OBS: para Streptococcus -hemoltico = utilizar distncia de 12mm. RESISTNCIA A PENICILINAS Historicamente a resistncia dos estafilococos s penicilinas penicilinase - estveis referida como resistncia meticilina, desta forma o acrnimo MRSA (para S. aureus meticilina-resistente) ou MRS (Staphylococcus meticilinaresistente), neste trabalho os termos so expressos como resistncia a determinada droga (oxacilina resistente, meticilina-resistente etc.); Para S. aureus e ENPC (Staphylococcus no produtores de coagulase), resultados para cefens, parenterais e orais, combinaes com inibidores de beta-lactamase e carbapenems, se testados, so reportados de acordo com os resultados usando-se os critrios de interpretao; Para S. aureus resistentes oxacilina e ENPC meticilina-resistentes, outros agentes beta-lactmicos como penicilinas e combinaes com inibidores de beta-lactamase, cefens e carbapenems, pode surgir sensibilidade a estes agentes in vitro, porm sem eficcia clnica. Resultados destas drogas devem ser reportados como resistentes ou no reportados. Isto deve-se a casos documentados de infeces por MRS com respostas fracas terapia por beta-lactmicos, ou ainda em base de dados clnicos de tratamento;
Laborclin Produtos para Laboratrios Ltda. Rua Cassemiro de Abreu, 521 CEP 83.321-210 0800-410027 sac@laborlcin.com.br
Pgina 21 de 32
ANTIBIOGRAMA
Rev.: 07 03/2013
Deteco de resistncia oxacilina: testes para mec-A (determinante gentico do MRSA) ou para protena expressa por mec-A, a penicilina-binding protein 2a (PBP 2a) so os mtodos mais acurados para predizer a resistncia oxacilina podendo ser usados para confirmar os resultados dos testes de difuso por disco para estafilococos isolados de materiais provenientes de infeces severas. As cepas que no carregam mec-A ou no produzem PBP 2a so reportadas como oxacilina sensveis. Devido rara ocorrncia de outros mecanismos de resistncia, se o MIC (concentrao inibitria mnima) for executado em conjunto com o teste por difuso para oxacilina 4 g/mL e a cepa a for mec-A ou PBP 2 negativa, reportar como oxacilina resistente; Teste fenotpico primrio para resistncia mediada por mec-A em estafilococos: usar disco de cefoxitina (30 g) na presena da cefoxitina o mec-A expresso em nveis mais elevados que a oxacilina: S. aureus/S. lugdunensis: 22 mm (Oxacilina Sensvel) ou [ 21 mm (Oxacilina resistente) ENPC: 25 mm (Oxacilina Sensvel) ou [ 24 mm (Oxacilina resistente) Reportar os resultados do disco de cefoxitina como oxacilina resistente ou sensvel; - Ler a Cefoxitina com luz refletida; - Drogas de escolha nos casos de resistncia ou sensibilidade oxacilina: Perfil da Oxacilina SENSVEL RESISTENTE Primeira escolha Oxacilina Nafcilina Vancomicina Teicoplamina Segunda escolha Cefalosporinas, vancomicina, combinaes com inibidores, carbapenems, macroldeos, clindamicina, fluoroquinona Linezolida, sulfazotrim
Os estafilococos sensveis a penicilina so tambm sensveis a outras penicilinas (combinaes com inibidores de betalactamase, cefens e carbapenems. Cepas penicilina-resistentes, oxacilina-sensveis so consideradas resistentes s penicilinas lbeis porm sensveis a outras penicilinas penicilinase estveis, combinaes com inibidores de betalactamase, cefens e carbapenems. Estafilococos oxacilina-resistentes so resistentes todos os antibiticos betalactmicos. Desta forma sensibilidade ou resistncia antibiticos beta-lactmicos de largo espectro deduzida partindose do teste com penicilina e oxacilina; Desde o ano de 2009, o CLSI no recomenda que o teste de susceptibilidade a vancomicina seja realizado pelo mtodo de disco difuso, e sim pelo mtodo de determinao da concentrao inibitria mnima (CIM), pelo aumento do nmero de casos de S. aureus vancomicina intermedirio (VISA) e vancomicina resistente (VRSA). O grande problema do mtodo de disco difuso que este teste no detecta com eficincia os VISA, principalmente as amostras heterogenias. Os critrios de interpretao para o S. aureus de at 2 g/mL para as amostras sensveis, de 4 a 8 g/mL para as intermedirias e para as resistentes acima de 16 g/mL. Por este motivos, os testes de sensibilidade a vancomicina podem ser realizados em placas prontas de BHI contendo 2 g/mL de vancomicina, o que representa uma etapa do CIM, assim as cepas que no crescerem podem ser consideradas sensveis, com eficincia. Caso haja a formao de um filme bacteriano ou de apenas uma colnia caracteriza resistncia heterogenia a vancomicina, sendo necessrio o encaminhamento destas amostras para laboratrios de referncia para a deteco do gene VanA.
Laborclin Produtos para Laboratrios Ltda. Rua Cassemiro de Abreu, 521 CEP 83.321-210 0800-410027 sac@laborlcin.com.br
Pgina 22 de 32
ANTIBIOGRAMA
DETECO DA PRODUO A BETA-LACTAMASE
Rev.: 07 03/2013
Para deteco de produo de beta-lactamase utilizado o Teste da Borda. Neste teste utilizado um disco de penicilina de 10g em um inoculo compatvel com a escala 0,5 de Mac Farland, semeado em Agar Mueller Hinton. Deve ser verificado o tipo de crescimento na borda do halo de inibio, conforme figura a seguir:
Laborclin Produtos para Laboratrios Ltda. Rua Cassemiro de Abreu, 521 CEP 83.321-210 0800-410027 sac@laborlcin.com.br
Pgina 23 de 32
ANTIBIOGRAMA
Tabela 9: Valores de halos inibitrios esperados para Enterococcus spp
Halos de inibio (mm) Agente Ampicilina Cloranfenicol Ciprofloxacin Doxiciclina Eritromicina Fosfomicina Levofloxacin Linezolid Nitrofurantona Norfloxacin Penicilina Rifampicina Tetraciclina Teicoplamina Vancomicina Cdigo AMP CLO CIP DOX ERI LEV LNZ NIT NOR PEN RIF TET TEC VAN Discos R 10 g 30 g 5 g 30 g 15 g 200 g 5 g 30 g 300 g 10 g 10 un 5 g 30 g 30 g 30 g 16 12 15 12 13 12 13 20 14 12 14 16 14 10 14 I 13-17 16-20 13-15 14-22 13-15 14-16 21-22 15-16 13-16 17-19 15-18 11-13 15-16 S 17 18 21 16 23 16 17 23 17 17 15 20 19 14 17
Rev.: 07 03/2013
Observao
Condies para o teste: - Meio: para Disco Difuso - Agar Mueller Hinton 90x15mm ou 140x15mm - Inoculo: suspenso realizada direto da colnia over night, equivalente a escala 0,5 de Mac Farland - Incubao: temperatura de 352C, por 20 a 24 horas em ar ambiente. - Para Enterococcus spp, cefalosporinas, aminoglicosdeos (exceto para screening de altos nveis de resistncia a aminoglicosdeos), clindamicina e SX+T so ativos in vitro, mas clinicamente desenvolvem resistncia; - Sinergismo entre ampicilina, penicilina ou vancomicina e os aminoglicosdeos ( gentamicina ou estreptomicina para testes de resistncias a altos nveis de aminoglicosdeos) pode ser previsto por meio dos testes de triagem (screening para altos nveis de resistncia); - Dadas as poucas alternativas, cloranfenicol, eritromicina, tetraciclinas e rifampicinas podem ser usados para enterococos vancomicina-resistentes (VRE), porm recomenda-se consulta ao mdico assistente;
Laborclin Produtos para Laboratrios Ltda. Rua Cassemiro de Abreu, 521 CEP 83.321-210 0800-410027 sac@laborlcin.com.br
Pgina 24 de 32
ANTIBIOGRAMA
Tabela 10: Valores de halos inibitrios esperados para Streptococcus pneumoniae
Halos de inibio (mm) R Amoxacilina (meningites e no meningites) Azitromicina Cefepime (meningites e no meningites) Cefotaxima (meningites e no meningites) Ceftriaxona (meningites e no meningites) Cloranfenicol Clindamicina AMO AZI CPM CTX CRO CLO CLI 15 g 30 g 30 g 30 g 30 g 2 g 13 20 15 I 14-17 16-18 S 18 21 19 Apenas por MIC Apenas por MIC Apenas por MIC Apenas por MIC
Rev.: 07 03/2013
Agente
Cdigo
Discos
Observao
Resistncia por induo da clindamicina pode ser testada utilizando o D-Teste por disco difuso.
Claritromicina Doxiciclina Eritromicina Levofloxacin Linezolida Ofloxacin Penicilina Penicilina parenteral (no-meningites) Penicilina parenteral (meningites) Rifampicina Tetraciclina Vancomicina
15 g 30 g 15 g 5 g 30 g 5 g 1 g de oxacilina 5 g 30 g 30 g
16 24 15 13 12 16 18 -
Condies para o teste: - Meio: para Disco Difuso - Agar Mueller Hinton com 5% de sangue de carneiro 90x15mm ou 140x15mm - Inculo: suspenso realizada direto da colnia over night, equivalente a escala 0,5 de Mac Farland - Incubao: temperatura de 352C, por 20 a 24 horas, em tenso de 5% de CO2. OBS: Se for realizado o teste de resistncia a clindamicina para S. pneumoniae, deve ser includa a Pesquisa da Resitncia Induzida a Clindamicina (D-teste). Meio: Mueller Hinton com 5% de sangue de carneiro Antibitico: disco de eritromicina (15g) e disco de clindamicina (2g) Condio de incubao: 352C / 5%CO2 Tempo de incubao: 20 a 24 horas Controle de Qualidade: S. pneumoniae ATCC 49619
NO INDUO
INDUO
Cli
Eri
Cli
Eri
12mm
Laborclin Produtos para Laboratrios Ltda. Rua Cassemiro de Abreu, 521 CEP 83.321-210 0800-410027 sac@laborlcin.com.br Pgina 25 de 32
ANTIBIOGRAMA
Tabela 11: Valores de halos inibitrios esperados para Streptococcus -hemoltico
Halos de inibio (mm) R Ampicilina Azitromicina Cefepime Cefotaxima Ceftriaxona Cloranfenicol Clindamicina Claritromicina Eritromicina Levofloxacin Linezolida Ofloxacin Penicilina Tetraciclina Vancomicina AMP AZI CPM CTX CRO CLO CLI CLA ERI LEV OFX PEN TET VAN 10 g 15 g 30 g 30 g 30 g 30 g 2 g 15 g 15 g 5 g 30 g 5 g 10 un 30 g 30 g 13 17 15 16 15 13 12 18 I 14-17 18-20 16-18 17-20 16-20 14-16 13-15 19-22 S 24 18 24 24 24 21 19 21 21 17 21 16 24 23 17
Rev.: 07 03/2013
Agente
Cdigo
Discos
Observao
Condies para o teste: - Meio: para Disco Difuso - Agar Mueller Hinton com 5% de sangue de carneiro 90x15mm ou 140x15mm - Inculo: suspenso realizada direto da colnia over night, equivalente a escala 0,5 de Mac Farland - Incubao: temperatura de 352C, por 20 a 24 horas, em tenso de 5% de CO2. - O grupo beta-hemoltico cujo termo empregado nesta tabela, inclui os grupos formadores de colnias grandes: A (S. pyogenes), B (S. agalactiae), C ou G. Cepas beta-hemolticas formadoras de colnias pequenas: grupo A, C, F ou G (S. anginosus) so consideradas pertencentes ao grupo viridans, que inclui tambm S. mitis, S. oralis, S. salivarius, S. bovis etc.; PESQUISA DE RESISTENCIA INDUZIDA A CLINDAMICINA Estreptococos beta-hemolticos resistentes aos macroldeos podem apresentar resistncia constitutiva ou induzida clindamicina (metilao do 23s rRNA codificado por gene erm (tambm referido como MLSb macroldeo, lincomicina e estreptogramina). Para testar, coloca-se um disco de eritromicina (15 g) distante 12 mm de um disco de clindamicina (2 mg) e correr o antibiograma conforme determinado para o gnero. Observar que a induo caracteriza-se pela deformao de halo da clindamicina em D
NO INDUO INDUO
Cli
Eri
Cli
Eri
12mm
Laborclin Produtos para Laboratrios Ltda. Rua Cassemiro de Abreu, 521 CEP 83.321-210 0800-410027 sac@laborlcin.com.br
Pgina 26 de 32
ANTIBIOGRAMA
Tabela 12: Valores de halos inibitrios esperados para Haemophilus influenzae e Haemophilus parainfluenzae
Halos de inibio (mm) R Ampicilina Ampicilina-sulbactam Amoxacilina-cido clavuilnico Azitromicina Aztreonam Cefepime Cefotaxima Ceftazidima Cefuroxima Ceftriaxona Cefpodoxima Cefaclor Ciprofloxacina Cloranfenicol Claritromicina Doripenem Ertapenem Imipenem Levofloxacin Meropenem Ofloxacin Piperacilina-Tazobactam Rifampicina Sulfazotrim Tetraciclina AMP AMC AZI AZT CPM CTX CAZ CRO CPD CIP CLO CLA ERT IMI LEV MER OFX PIP RIF SUT TET 10 g 10/10 g 20/10 g 15 g 30 g 30 g 30 g 30 g 30 g 30 g 30 g 30 g 5 g 30 g 15 g 10 g 10 g 10 g 5 g 10 g 5 g 100/ 10 g 5 g 1,25/ 23,75 g 30 g 18 19 19 16 16 25 10 20 10 25 I 19-21 17-19 17-1926-28 11-12 17-19 11-15 26-28 S 22 20 20 12 26 26 26 26 20 26 21 20 21 29 13 16 19 16 17 20 16 21 20 16 29
Rev.: 07 03/2013
Agente
Cdigo
Discos
Observao
Condies para o teste: - Meio: para Disco Difuso HTM (Haemophilus Test Medium) - Inculo: suspenso realizada direto da colnia over night, equivalente a escala 0,5 de Mac Farland - Incubao: temperatura de 352C, em tenso de 5% de CO2.
Laborclin Produtos para Laboratrios Ltda. Rua Cassemiro de Abreu, 521 CEP 83.321-210 0800-410027 sac@laborlcin.com.br
Pgina 27 de 32
ANTIBIOGRAMA
Rev.: 07 03/2013
Nitrofurantona
Organismo
Citrobacter freundii Citrobacter koseri Enterobacter aerogenes Enterobacter cloaceae Escherichia coli Escherichia hermannii Hafnia alvei Klebsiella pneumoniae Morganella morganii Proteus mirabilis Proteus penneri Proteus vulgaris Providencia rettgeri Providencia Stuart Salmonella e Shigella spp. Serratia marscens Yersinia enterocolitica
R R R R R R R R R R R R R R
R R R R R R
R R R R R
R R R R R R R R R R R R R
R R R R
R R R
R R R
R R R R R R
R R R R R R
R R R R R R R
R R
Observao: Cefalosporinas III (3 gerao), cefepime, aztreonam, ticarcilina-clavulonato, piperacilina-tazobactam carbapenmicos no esto listados pois no apresentam resistncia intrnseca em Enterobacteriaceae.
Polimixina B e Colistina
Amoxacilinaclavulonato
Piperacilina
Tetraciclina
Ampicilinasulbactam
Ampicilina
Ticarcilina
R R R R R R R
Laborclin Produtos para Laboratrios Ltda. Rua Cassemiro de Abreu, 521 CEP 83.321-210 0800-410027 sac@laborlcin.com.br
Pgina 28 de 32
ANTIBIOGRAMA
Rev.: 07 03/2013
10. QUESTES REFERENTES LEITURA E INTERPRETAO DOS HALOS INIBITRIOS E CRESCIMENTO 1. Luz Refletida x Luz Transmitida Na maioria dos casos recomenda-se o uso da luz refletida, ou seja, a placa posicionada abaixo da fonte de luz tendo como fundo um anteparo escuro. Nos casos em que se observe halos inibitrios tnues, como verificados em estafilococos com a oxacilina ou nos enterococos com a vancomicina, recomenda-se o uso de luz transmitida, ou seja, a placa deve ser posicionada contra a fonte luminosa. De qualquer forma, o observador deve determinar o melhor ngulo de leitura em qualquer que seja o tipo de fonte ou de iluminao utilizado (posiciona-se em vrios ngulos). 2. Halos inibitrios anormais H casos em que os halos inibitrios apresentam anormalidades, como crescimento de algumas colnias ou mesmo crescimento irregular. Muitas situaes so atribudas a fatores caractersticos de certas bactrias e antibiticos, cabendo ao laboratrio padronizar sua forma de tratamento. 2.1 Halo duplo Observa-se na zona de inibio uma diferena de densidade no halo. Considera-se a leitura da zona mais clara;
2.2 Crescimento de colnias dentro da zona inibitria Esta situao pode ser devida a sub-populaes resistentes dentro da amostra, ou a algum contaminante presente.
A tomada de ao nestes casos cuidadosa, pois em ambos os casos podem haver reflexos negativos em qualquer deciso tomada sem maiores avaliaes. Inicialmente recomenda-se o reisolamento da(s) colnia(s) e sua
Laborclin Produtos para Laboratrios Ltda. Rua Cassemiro de Abreu, 521 CEP 83.321-210 0800-410027 sac@laborlcin.com.br
Pgina 29 de 32
ANTIBIOGRAMA
Rev.: 07 03/2013
identificao. Tratando-se de espcie diferente, caracteriza-se a contaminao da amostra, recomendando-se purificar o inoculo original por repiques. Tratando-se da mesma espcie, feito novo antibiograma, se na repetio no foi verificado o crescimento de colnias dentro da zona de inibio o resultado validado, do contrrio, considera-se como halo inibitrio a zona livre de colnias conforme na figura acima. 2.3 Bordos difusos Neste caso h dificuldade em se estabelecer o halo em funo de crescimento fraco muito prximo a zona de inibio propriamente dita. Neste caso, procurar observar qual a exata delimitao entre a zona aonde o crescimento est bem definido, ignorando o crescimento pobre.
2.4 Proteus As cepas de Proteus costumam produzir o vu ou swarming em meios considerados no-pobres em eletrlitos, como o caso do Mueller Hinton. Assim, normal que o vu possa encobrir a zona de inibio de crescimento, dificultando a sua visualizao. Deve-se procurar um posicionamento mais eficaz da placa ante a fonte luminosa e considerar a area aonde a demarcao evidente.
Laborclin Produtos para Laboratrios Ltda. Rua Cassemiro de Abreu, 521 CEP 83.321-210 0800-410027 sac@laborlcin.com.br
Pgina 30 de 32
ANTIBIOGRAMA
2.5 Sulfazotrim
Rev.: 07 03/2013
O Sulfametoxazol + Trimetoprim apresenta particularidades no desenvolvimento de zonas de inibio em Mueller Hinton Agar devido a sua interao com antagonistas presentes no meio. Com isto a zona de inibio pode apresentar uma diminuio gradual de crescimento at indicar a completa inibio. A medida do halo deve considerar a regio aonde se observou uma reduo de cerca de 80% do crescimento.
2.6 Resistncia homognea e heterognea em S. aureus Caso num antibiograma de S. aureus verifique-se no disco de oxacilina um fenmeno semelhante ao swarming do Proteus, este fato significativo e significa resistncia heterognea. Na resistncia homognea o crescimento confluente at o disco.
Laborclin Produtos para Laboratrios Ltda. Rua Cassemiro de Abreu, 521 CEP 83.321-210 0800-410027 sac@laborlcin.com.br
Pgina 31 de 32
ANTIBIOGRAMA
11. REFERNCIAS
Rev.: 07 03/2013
CLSI publication M100-S23 Suggested Grouping of US-FDA Approved Antimicrobial Agents That Should Be Considered for Routine Testing and Reporting on Nonfastidious Organisms by Clinical Laboratories, 2013. OLPLUSTIL, C. P. et al. Procedimentos Bsicos em Microbiologia Clnica. 3.ed. Sarvier: So Paulo, 2010.
Laborclin Produtos para Laboratrios Ltda. Rua Cassemiro de Abreu, 521 CEP 83.321-210 0800-410027 sac@laborlcin.com.br
Pgina 32 de 32