LAPORAN KASUS ACUTE CORONARY SYNDROME

PEMBIMBING: dr. H. Syahrir Nurdin, Sp.JP

DISUSUN OLEH: !""inda Pa#!ra$ari %&%.%'.%() KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA EKASI *AKULTAS KEDOKTERAN UNI+ERSITAS TRISAKTI PERIODE ' DESEM ER ,%-& . -/ *E RUARI ,%-(

LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT DALAM RSUD KOTA EKASI

Na0a Maha$i$1a

: !""inda Pa#!ra$ari 2 %&%.%'.%() 3

Tanda Tan4an:

D56#!r P!07i07in4 : dr. H. Syahrir Nurdin, Sp.JP

I.

IDENTITAS PASIEN : Tn. Edi Suryono : !" Ta#un Jenis kelamin : Laki-laki Suku $angsa : Indonesia 'gama Pendidikan : Islam : S1

Nama lengkap mur

S%a%us perka&inan : Menika# Peker(aan 'lama% II. : Supir Bus : T)' $lok * +,-!.

Tanggal masuk /S:0.-.1-0.1"

ANAMNESIS 2T4" ,- Januari ,%-( p6. %8.&%3 :

K!"uhan u#a0a Sesak se(ak 0 #ari SM/S.

Ri1aya# P!nya6i# S!6aran4 : Pasien da%ang ke IG1 /S 1 2o%a Bekasi dengan kelu#an sesak napas se(ak 0 #ari yang lalu. Sesak suda# dirasakan se(ak 1 %a#un yang lalu #ilang %im$ul3 semakin lama semakin mem$era%3 dan men(adi mene%ap se(ak 0 #ari yang lalu. Sesak dirasakan saa% ak%i4i%as maupun saa% is%ira#a%. Pasien $iasa %idur dengan digan(al + $an%al a%au posisi duduk karena sesak. Pasien sering %er$angun pada malam #ari karena sesak. Pasien (uga mngelu# dada kanan %erasa nyeri men(alar ke $a#u dan 0

%angan kanan se#ingga %angan dan $a#u kanan %erasa kram3 suli% un%uk mengepalkan %angan. 1ada (uga %erasa $erde$ar-de$ar saa% kelu#an %im$ul3 kaki %erasa sediki% $engkak %eru%ama pada siang #ari. B'2 dan B'B lan5er dan %idak perna# ada kelu#an selama ini. Pasien mengelu# mual namun %idak mun%a#3 masi# dapa% makan melalui mulu%. 1emam disangkal3 saa% sesak pasien $erkeringa% $anyak #ingga pakaian pasien $asa#. Ri1aya# p!nya6i# dahu"u : Pasien suda# perna# didiagnosis adanya penyempi%an pem$ulu# dara# pada (an%ung 1 %a#un yang lalu. Jarang kon%rol ke dok%er spesialis (an%ung3 #anya minum o$a% sendiri (ika kelu#an sesak %im$ul. /i&aya% %ekanan dara# %inggi3 ken5ing manis3 dan asma disangkal ole# pasien. Ri1aya# p!nya6i# 6!"uar4a : Tidak ada ri&aya% operasi $en(olan di keluarga pasien3 $aik dari aya# maupun i$u pasien. Tidak ada keluarga pasien yang menderi%a $a%uk lama. /i&aya% dara# %inggi3 ken5ing manis3 asam ura%3 dan koles%erol dalam keluarga pasien disangkal. Ri1aya# p!n457a#an : Selama 1 %a#un sesak ini pasien mengonsumsi isosor$id un%uk mengurangi kelu#an sesak yang %im$ul. Pasien mengaku le$i# enak se%ela# minum o$a%3 namun 0 #ari $elakangan ini %idak mem$aik meskipun suda# minum isosor$id.

Ri1aya# A"!r4i : Pasien menyangkal adanya alergi %er#adap o$a% a%au makanan %er%en%u. Ri1aya# $5$ia" dan 6!7ia$aan: +

Pasien mengaku %idak perna# merokok a%aupun minum-minuman $eralko#ol. Pasien (uga (arang $erola#raga karena kesi$ukannya.

III. PEMERIKSAAN *ISIK P!0!ri6$aan U0u0 2eadaan mum Tekanan 1ara# Nadi Su#u Perna;asaan K!pa"a Ekspresi &a(a# : Sime%ris /am$u% Ben%uk Ma#a 2on(ung%i4a Sklera Pupil T!"in4a Selapu% pendengaran : suli% dinilai Penyum$a%an Perdara#an Mu"u# " : --: --Lu$ang Serumen :airan : lapang : =-= : --: pu5a% <=-=> : ik%erik <---> : $ula% isokor +mm-+mm. : 7i%am mera%a %ampak u$an di $agian depan : Normo5ep#ali : Tampak sesak : 1+. - 6. mm7g : 8.9-meni% : +,.8 o: : +.9-meni%

2edudukan $ola ma%a : or%o;oria-or%o;oria

Bi$ir L!h!r

: Sianosis <->

luka <->

Trak#ea %erle%ak di%enga# Tidak %era$a $en(olan-2GB yang mem$esar 2elen(ar Tiroid: %idak %era$a mem$esar 2elen(ar Lim;e: %idak %era$a mem$esar Th5ra6$ Ben%uk Pem$ulu# dara# Paru . Paru
Pemeriksaan Inspeksi 2iri 2anan Palpasi 2iri 2anan Perkusi 'uskul%asi 2iri 2anan 2iri 1epan Sime%ris saa% s%a%is dan dinamis Sime%ris saa% s%a%is dan dinamis - Tidak ada $en(olan - ?remi%us %ak%il sime%ris - Tidak ada $en(olan - ?remi%us %ak%il sime%ris Sonor di seluru# lapang paru Sonor di seluru# lapang paru - Suara 4esikuler3 ekspirasi meman(ang 2anan - )#ee@ing <->3 /onki <=> - Suara 4esikuler3 ekspirasi meman(ang - )#ee@ing <->3 /onki <=> Belakang Sime%ris saa% s%a%is dan dinamis Sime%ris saa% s%a%is dan dinamis - Tidak ada $en(olan - ?remi%us %ak%il sime%ris - Tidak ada $en(olan - ?remi%us %ak%il sime%ris Sonor di seluru# lapang paru Sonor di seluru# lapang paru - Suara 4esikuler3 ekspirasi meman(ang - )#ee@ing <->3 /onki <=> - Suara 4esikuler3 ekspirasi meman(ang - )#ee@ing <->3 /onki <=>

: Sime%ris : Tidak %ampak pele$aran pem$ulu# dara#

Jan#un4 Inspeksi Palpasi : Tidak %ampak pulsasi ik%us 5ordis : Tidak %era$a ik%us 5ordis !

Perkusi

: : sela iga III-A linea s%ernalis kanan. : sela iga III-A3 " 5m se$ela# medial linea midkla4ikula kiri. : sela iga III linea paras%ernal kiri.

Ba%as kanan Ba%as kiri Ba%as a%as

'uskul%asi: Bunyi (an%ung I-II murni reguler3 Gallop <->3 Murmur <->. A7d50!n Inspeksi Palpasi : %idak ada lesi3 %idak ada $ekas operasi3 da%ar3 sime%ris3 smiling um$ili5us <->3 dila%asi 4ena <-> : 1inding peru% : supel3 %idak %era$a adanya massa - $en(olan3 de;ense mus5ular <->3 %idak %erdapa% nyeri %ekan pada epigas%rium3 %idak %erdapa% nyeri lepas3 %urgor kuli% menurun. 7a%i Limpa Gin(al Perkusi 'uskul%asi E6$#r!0i#a$ 'kral Tera$a #anga% pada keempa% eks%remi%as. edema <->. K!"!n9ar :!#ah !nin4 Preaurikuler : %idak %era$a mem$esar Pos%aurikuler : %idak %era$a mem$esar Su$mandi$ula : %idak %era$a mem$esar Supra5la4i5ula: %idak %era$a mem$esar '9illa Inguinal : %idak %era$a mem$esar : %idak %era$a mem$esar , : %idak %era$a : %idak %era$a : $allo%emen% ---

: %impani di keempa% kuadran a$domen : $ising usus <=> normal

I+. PEMERIKSAAN PENUNJAN: Pada pemeriksaan per%ama %anggal 10 Januari 0.1" didapa%kan #asil la$ora%orium dara# dengan #asil:
Para0!#!r 7$ 7ema%okri% Leukosi% Trom$osi% Troponin I reum :rea%inine 'sam ra% Trigliserida 2oles%erol To%al 2oles%erol 71L 2oles%erol L1L G1 Se&ak%u Ni"ai 1+.1 "+." --., 08+ ,/.-% (1.0. !.8 1.6 ,%& )) 11! --, Ni"ai Ru9u6an 10-1" +B-"B !-1. 1!.-"!. D...0 0.-". ..!-1.! +-B D1,. D0.. +!-!! D1,. ,.-11. Sa#uan g-dL C 1.+-uL 1.+-uL ng-mL mg-dl mg-dl mg-dl mg-dl mg-dl mg-dl mg-dl mg-dl

Ha$i" Radi5i0a4in4 1ilakukan ;o%o %#ora9 ada %anggal 0. Januari 0.1" In%erpre%asi: 5or mem$esarE in;il%ra% 0-+ medial pada paru3 5orakan normal. 2esan: :ardiomegali dan oedem paru. Ha$i" EK: In%erpre%asi:

Irama sinus 7/ 10!9-meni% a9is (an%ung normal gelom$ang P selalu diiku%i kompleks F/S in%er4al P/ ..1, de%ik kompleks F/S nega%i; di A1 dan posi%i; di A,3 S di A1 di%am$a# / di A, G B ko%ak sedang <H! ko%ak sedang> Tampak gelom$ang T in4er%ed di lead I3 aAL3 A"3 A!3 dan A,. Tampak ST ele4asi pada lead dada A13 A03 dan A+

2esan: miokard in;ark an%erosep%al dengan LA7.

+. RESUME Seorang laki-laki3 !+ %a#un3 da%ang dengan kelu#an sesak napas se(ak 0 #ari yang lalu. Sesak suda# dirasakan se(ak 1 %a#un yang lalu #ilang %im$ul3 semakin lama semakin mem$era%3 dan men(adi mene%ap se(ak 0 #ari yang lalu. Sesak dirasakan saa% ak%i4i%as maupun saa% is%ira#a%. Pasien $iasa %idur dengan digan(al + $an%al a%au posisi duduk karena sesak. Pasien sering %er$angun pada malam #ari karena sesak. Pasien (uga mngelu# dada kanan %erasa nyeri men(alar ke $a#u dan %angan kanan se#ingga %angan dan $a#u kanan %erasa kram3 suli% un%uk mengepalkan %angan. 1ada (uga %erasa $erde$ar-de$ar saa% kelu#an %im$ul3 kaki %erasa sediki% $engkak %eru%ama pada siang #ari. Pasien mengelu# mual namun %idak mun%a#3 masi# dapa% makan melalui mulu%. /i&aya% didiagnosa penyempi%an (an%ung 1 %a#un yang lalu3 minum o$a% isosor$id se%iap kali kelu#an %im$ul dan merasa mem$aik3 namun 0 #ari $elakangan ini kelu#an %idak (uga mem$aik meski minum isosor$id. Pada pemeriksaan ;isik didapa%kan pasien %ampak sesak3 kesadaran 5ompos men%is3 %ekanan dara# 1+.-8. mm7g3 nadi 8.9-meni%3 pernapasan +.9-meni%3 dan su#u +,.8 o:. 2on(ung%i4a %ampak pu5a%3 pergerakan dada saa% $ernapas sime%ris saa% s%a%is dan dinamis3 suara napas 4esikuler dengan ekspirasi yang meman(ang3 %erdengar ronk#i pada kedua lapang paru. Pada pemeriksaan (an%ung didapa%kan $a%as (an%ung kiri mele$ar ke la%eral pada I:S III-A3 " 5m dari linea midkla4ikularis kiri3 $unyi (an%ung reguler3 %idak ada murmur dan gallop. Pada pemeriksaan la$ora%orium didapa%kan leukosi% yang meningka% namun %idak signi;ikan3 %roponin I yang meningka% %inggi <0!.1. ng-dL> dan koles%erol %o%al dia%as normal <0.+ mg-dL>. 1ari #asil E2G didapa%kan irama sinus reguler3 7/ 10!9-meni%3 a9is (an%ung normal3 gelom$ang P selalu diiku%i kompleks F/S3 in%er4al P/ ..1, de%ik3 kompleks F/S nega%i; di A1 dan posi%i; di A,3 S di A1 di%am$a# / di A, G B ko%ak sedang <H! ko%ak sedang> se#ingga dapa% disimpulkan adanya LA7 pada pasien. Tampak gelom$ang T in4er%ed di lead I3 aAL3 A"3 A!3 dan 6

A,. Tampak ST ele4asi pada lead dada A13 A03 dan A+. 2esan: miokard in;ark an%erosep%al dengan le;% 4en%rikel #iper%ro;i <LA7>. +I. Dia4n5$i$ '5u%e :oronary Syndrome STEMI Miokard in;ark an%erosep%al '5u%e 7ear% ?ailure 7Iperkoles%erolemia

+II. P!na#a"a6$anaan: 1. Non medikamen%osa *ksigen kanul 0-" li%er-meni%. Ba%asi ak%i4i%as %eru%ama ak%i4i%as $era%. 1ie% renda# lemak 1ari Spesialis Jan%ung : o o o o o o o o o o 'd 4i%am IA?1 /inger Lak%a% -0"(am In(. Lasi9 <;urosemide> 090. mg In(. ?lu9um <#eparin sodiIue> 09.., mg In(. 'ri9%ra <;ondaparinu9 sodium> 190.! mg :lopidrogel 19B!mg <oral> Isosor$id dini%ra% <IS1N> +9! mg <oral> Bisoprolol 190.! mg <oral> Aalsar%an 198. mg <oral> Sim4as%a%in 191. mg <oral> 'spile% 198. mg <oral> : 1u$ia ad $onam 1.

0. Medikamen%osa

I;. Pr54n5$i$

'd ;ungsionam 'd Sana%ionam

: 1u$ia ad $onam : 1u$ia ad malam

11