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Trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa y bulimia nerviosa.

Prevencin y diagnstico oportuno en el primer nivel de atencin

Ave. Reforma No. 450, piso 13, Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, 06600, Mxico, D. F.

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Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica. Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Deber ser citado como: Trastornos Trastornos de la ingestin de alimentos anorexia nerviosa y bulimia nerviosa. Prevencin y diagnstico oportuno en el primer pri mer nivel de atencin. Mxico: Secretara de Salud, 2008. Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

Trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa y bulimia nerviosa. Prevencin y diagnstico oportuno en el primer nivel de atencin

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CIECIE-10: F00F00 -F099 Trastornos mentales y del comportamiento F50 Trastornos de la ingestin de alimentos: F500 Anorexia n erviosa, F502 Bulimia n erviosa. erviosa . GPC Trastornos de la ingestin de alimentos anorexia nerviosa y bulimia nerviosa Prevencin y diagnstico oportuno en el primer nivel de atencin
Autores Dra. Mara Antonieta Hernndez Franco M. en A. S. S. Laura M. Urbez Castro Medicina General / Salud Pblica con concentracin en Administracin. Qumica, Desarrollo de Frmacos, Validacin de Metodologa Analtica, Procesos de Evaluacin y Auditora/ Administracin de Servicios de Salud. Medicina general / Medicina interna. Servicios de Salud de Morelos. Servicios de Salud de Morelos. Subdirectora de Enseanza, Investigacin y Capacitacin. Coordinadora Estatal de Investigacin.

Dra. Mara Teresa Domnguez Aguilar

Servicios de Salud de Morelos/ISSSTE.

Mdico Especialista/Hosp. Gral. de Cuernavaca Dr. Jos G. Parres y Hospital General Dr. Carlos Calero Elorduy. Mdico Especialista/Hospital General de Jojutla, Dr. Ernesto M,eana San Romn. Consultor y Asesor.

Dr. Luis Daniel Miranda Daz

Medicina General/Pediatra, Neonatologa.

Servicios de Salud de Morelos.

Dr. J. Armando Barriguete Melndez

Conducta alimentaria, tratamiento psicolgico trastorno de la ingestin de alimentos y ENSANUT 2006. Medicina General/Psiquiatra/ Especialidad en Trastornos de la Conducta Alimentaria, Investigacin Clnica y Docencia en Trastornos de la Conducta Alimentaria. Psicologa/Dra. en Psicologa Clnica/Psicoterapia CognitivoConductual/Docencia pre-grado y postgrado.

Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente.

Dr. Alejandro de Jess Caballero Romo

Coordinador de la Clnica de la Conducta Alimentaria del Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente (INPRF). Investigadora en la Direccin de Investigaciones Epidemiolgicas y Psicosociales del Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente (INPRF). Mdico residente.

Dra. Claudia Unikel Santoncini

Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente.

Dra. Dulce Alejandra Balandrn Duarte Colaboradores Mtra. Laura Gonzlez Macas

Medicina General / Salud Pblica y Medicina Preventiva. Psicologa/Maestra en Clnica Psicoanaltica/Psicoterapia CognitivoConductual. Licenciada en Nutricin.

Instituto Nacional de Salud Pblica.

Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente.

Psicoterapeuta de la Clnica de la Conducta Alimentaria del Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente. Nutricionista de la Clnica de la Conducta Alimentaria del Ins. Nal. de Psiquiatra Ramn de la Fuente. Nutriloga de los Servicios de Salud Coordinadora de Enseanza, investigacin y Capacitacin del Centro Estatal de Transfusin Sangunea. Coordinacin de guas de medicina interna. Subdireccin de guas de prctica clnica. Asesor de guas de prctica clnica (OMS). Mdico Especialista en la Clnica de la Conducta Alimentaria del Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente (INPRF). Mdico adscrito al servicio de Gastroenterologa. Mdico adscrito al servicio de Endocrinologa.

L.N. Erika Stancati Rojas

Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente. Servicios de Salud de Morelos. Servicios de Salud de Morelos.

Lic. Ariadna Prieto Rosiol Dra. Bertha Alicia Solano Rodrguez

Licenciada en Nutricin. Medicina General y Salud Pblica con concentracin en Administracin en Salud. Medicina interna. Administracin en salud. Medicina interna. Administracin y polticas pblicas. Medicina interna Medicina General/Psiquiatra/Especialista en Trastornos de la Conducta Alimentaria, Investigacin Clnica y Docencia en Trastornos de la Conducta Alimentaria. Mdico especialista en nutricin clnica. Endocrinlogo

M. en A. Luis Agero y Reyes. M. en A. Hctor Javier Gonzlez Jcome. Dr. David Eduardo Hernndez Santilln. Validacin interna interna: nterna: Dra. Magdalena Ocampo Regla.

Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud, SSA. Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud, SSA. Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud, SSA. Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente.

Revisin institucional: Dra. Aurora Elizabeth Serralde Ziga Dr. Juan Antonio Peralta Calcneo

Hospital General de Mxico. Hospital General de Mxico.

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ndice

1. Clasificacin.. 2. Preguntas a responder. 3. Aspectos generales. 3.1. Justificacin 3.2. Objetivo. 3.3. Definicin. .. 4. Evidencias y recomendaciones. 4.1. Prevencin primaria. 4.1.1. Promocin de la salud. .. 4.1.1.1. Estilo de vida. 4.1.1.2. Educacin para la salud. .. 4.2. Prevencin secundaria. .. 4.2.1. Factores de riesgo. 4.2.2. Historia clnica. 4.2.3. Tamizaje. 4.2.4. Diagnstico temprano y limitacin del dao. 4.2.5. Estudios complementarios. .. 4.2.6. Tratamiento no farmacolgico. . 5. Anexo. .. 6. Bibliografa. 7. Agradecimientos. 8. Comit Acadmico 9. Directorios .. 10. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica.............................................................................

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1. Clasificacin
Clasificacin SSASSA-113113- 08 Personal de promocin de la salud, trabajadores sociales, mdico general, 1.15 Enfermera, 1.23 Mdico familiar, 1.45 Psicloga(o), 1.34 Licenciada(o) en nutricin, 1.36 Odontloga(o). CIE-10: F50 Trastornos de la ingestin de alimentos. F500 Anorexia nerviosa. F502 Bulimia nerviosa. 3.1.1 Nivel de atencin primario. 3.2 Consejera. 3.4 Diagnstico y tamizaje. 3.11 Prevencin. 4.3 Departamentos de salud pblica. 4.4 Dietistas. 4.5 Enfermeras generales. 4.7 Estudiantes. 4.11 Investigadores. 4.12 Mdicos especialistas. 4.13 Mdicos generales. 4.14 Mdicos familiares. 4.15 Odontlogos. 4.17 Organizaciones orientadas a enfermos. 4.23 Planificadores de servicios de salud. 4.25 Proveedores de servicios de salud. 4.47 Psiclogos/profesionales de la conducta no mdicos. 4.28 Tcnicos en enfermera. 4.32 Trabajadores sociales. 6.3 Gobierno federal: Secretara de Salud. 6.4 Servicios de Salud de Morelos. 7.4 Adolescente13 a 18 aos. 7.9 Hombre. 7.5 Adulto 19 a 44 aos. 7.10 Mujer. 8.1 Gobierno Federal 8.4 Mixto: Servicios de Salud de Morelos. 06.19 Otros procedimientos diagnsticos sobre glndulas tiroides y paratiroides. 24.99 Otra operacin dental 89.01 Entrevista y evaluacin, descritas como breves. 89.02 Entrevista y evaluacin, descritas como limitadas. 89.03 Entrevista y evaluacin, descritas como globales. 89.04 Otra entrevista y evaluacin. 89.05 Entrevista y evaluacin diagnsticas, no especificadas de otra manera. 89.06 Consulta descrita como limitada. 89.07 Consulta descrita como global. 89.08 Otra consulta. 89.09 Consulta no especificada de otra manera. 89.31 Examen dental. 89.39 Otras Mediciones y exmenes no quirrgicos. 89.7X Reconocimiento mdico general. 94.08 Otras pruebas y evaluacin psicolgica. 94.49 Otro asesoramiento. Antropometra (peso y talla, permetro abdominal).

Profesionales de la salud Clasificacin de la enfermedad Categora de GPC Usuarios potenciales Tipo de organizacin desarrolladora Poblacin blanco Fuente de financiamiento / patrocinador

Intervenciones y actividades consideradas

Impacto esperado en salud

Metodologa

Mtodo de validacin y adecuacin Conflictos de inters Registro y actualizacin

Fomentar la adopcin de estilos de vida saludables Incremento en la tasa de diagnstico oportuno de anorexia nerviosa. Incremento de la tasa de referencia oportuna de anorexia nerviosa. Incremento en la tasa de diagnstico oportuno de bulimia nerviosa. Incremento de la tasa de referencia oportuna de bulimia nerviosa. Disminucin de las complicaciones mdicas atribuibles a los estados de desnutricin severa de las pacientes con anorexia nerviosa. Disminucin de las complicaciones mdicas atribuibles a los estados de desnutricin severa de las pacientes con bulimia nerviosa. Mejorar la calidad de vida a corto y largo plazo de los pacientes con anorexia nerviosa. Mejorar la calidad de vida a corto y largo plazo de los pacientes con bulimia nerviosa. Definicin del enfoque de la GPC. Elaboracin de preguntas clnicas. Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia. Protocolo sistematizado de bsqueda. Revisin sistemtica de la literatura. Bsquedas de bases de datos electrnicas. Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores. Bsqueda manual de la literatura. Nmero de fuentes documentales revisadas: 8 Guas seleccionadas: Tres del periodo 2004-2006. Revisiones sistemticas. Ensayos controlados aleatorizados. Reporte de casos. Calificacin del nivel de evidencia Validacin del protocolo de bsqueda: Adopcin de guas de prctica clnica internacionales: Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia. Construccin de la gua para su validacin. Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas. Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica. Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional. Validacin del protocolo de bsqueda: Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos. Validacin interna: Dra. Magdalena Ocampo. Validacin externa:. Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters. Registro SSA-113-08 Fecha de actualizacin

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2. Preguntas a responder por esta gua
1. Cules son los factores de riesgo para padecer anorexia nerviosa? 2. Cules son los factores de riesgo para padecer bulimia nerviosa? 3. Cules son las acciones especficas para la prevencin de la anorexia? 4. Cules son las acciones especficas para la prevencin de la bulimia nerviosa? 5. Cules son los signos y sntomas con los que se establece el diagnstico de anorexia nerviosa? 6. Cules son los signos y sntomas con los que se establece el diagnstico de bulimia nerviosa? 7. Qu mtodo de tamizaje se puede aplicar como apoyo para la deteccin de conductas alimentarias alteradas que pueden derivar en el futuro en el diagnstico de la anorexia nerviosa? 8. Qu mtodo de tamizaje se puede aplicar como apoyo para la deteccin de conductas alimentarias alteradas que pueden derivar en el futuro en el diagnstico de la bulimia nerviosa? 9. Qu estudios de laboratorio y gabinete son de ayuda para evaluar al paciente con anorexia nerviosa? 10. Qu estudios de laboratorio y gabinete son de ayuda para evaluar al paciente con bulimia? 11. Cundo referir al paciente con anorexia nerviosa a segundo nivel de atencin? 12. Cundo referir al paciente con bulimia nerviosa a segundo nivel de atencin?

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3. Aspectos generales generales
3.1 Justificacin
Los trastornos de la conducta alimentaria han llegado a ser una preocupacin de salud pblica en muchos pases, sobre todo en ciudades clasificadas como urbanas, en las cuales los jvenes aspiran a un modelo fsico que implica un peso corporal bajo comparado con la talla del individuo. Este comportamiento se ha hecho particularmente evidente entre las mujeres. La estimacin de la incidencia y prevalencia de los trastornos de la conducta alimentaria vara dependiendo del tamao y edad de la muestra y de los mtodos de evaluacin. En el ao 2000, a nivel mundial, la tasa de incidencia de anorexia nerviosa en la poblacin de entre 10 y 30 aos de edad fue de 17 y 19 casos entre 100,000 habitantes y en el caso de bulimia es de 50 por cada 100,000 habitantes. La prevalencia para anorexia nerviosa era del 1% y para la bulimia nerviosa del 1 al 3 %. Estudios en Estados Unidos de Amrica y Europa Occidental encontraron una tasa de prevalencia promedio de 0.3% para anorexia nerviosa, de 1% para bulimia nerviosa en mujeres jvenes y 0.1% para bulimia nerviosa en hombres jvenes. En adolescentes espaolas se ha reportado una prevalencia que flucta entre 0.3 y 0.45% para anorexia nerviosa, 0.41 y 0.8% para bulimia nerviosa, 3.1 y 4.71% para los trastornos alimentarios no especificados (TANE); entre 4.1 y 5.17% de la poblacin total sufre un trastorno de la conducta alimentaria. Estos trastornos se presentan con una razn de prevalencia hombre/mujer de entre 1:6 y 1:10. Respecto de la incidencia de anorexia nerviosa, la tasa global es de por lo menos ocho por 100 000 aos persona y de bulimia nerviosa 12 por 100 000 aos persona. Para el grupo de mujeres de 15 a 24 aos de edad la incidencia se ha incrementado en el ltimo siglo desde 1970. En Mxico no hay datos sobre la incidencia y prevalencia de los trastornos de la conducta alimentaria en adolescentes, pero se ha detectado que 0.9% de los hombres y 2.8% de las mujeres en edad de 12 a 19 aos, presentan alto riesgo de padecer un trastorno de la conducta alimentaria. La anorexia nerviosa y bulimia nerviosa estn relacionadas con una tasa de morbilidad de 33% despus de casi 12 aos de la primera admisin en servicios hospitalarios; se han reportado tasas de mortalidad estandarizada de 9.6, siendo las principales causas de muerte las arritmias y enfermedades infecciosas. Papel de los mdicos generales y del equipo de primer nivel de atencin. El primer contacto con los servicios de salud, para la mayora de los pacientes con algn trastorno de la conducta alimentaria es el primer nivel de atencin. Este acercamiento puede ser directo cuando los pacientes buscan ayuda para su trastorno alimentario- o indirecto cuando los pacientes buscan ayuda por otra condicin-. Adicionalmente, muchos padres o familiares pueden acercarse al primer nivel de atencin a pedir consejo sobre algn miembro de la familia. Cualquier contacto con primer nivel de atencin debe ser visto como una oportunidad para captar al paciente con trastorno en la conducta alimentaria y se debe intentar el garantizar que regresaran en el futuro. Lo anterior no es un proceso simple, ya que muchos de los pacientes no desean comprometerse con los servicios de salud, y si el proceso de asesoramiento no es el adecuado, puede llevar a que el paciente no quiera cooperar. Por lo anterior, es de relevancia contar con una gua que ayude a estandarizar el actuar del personal de salud de primer nivel de atencin tanto en el mbito de la prevencin, como en la del diagnstico y seguimiento del paciente. 7

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3. Aspectos Generales
3.2 Objetivo de esta gua

La gua de prctica clnica Prevencin y diagnstico oportuno de los trastornos de la conducta alimentaria (anorexia nerviosa y bulimia nerviosa) forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012. La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre: 1. La identificacin de factores de riesgo para padecer trastornos de la conducta alimentaria (anorexia nerviosa y bulimia nerviosa). 2. Acciones especficas de tamizaje y referencia oportuna. Lo anterior favorecer a la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

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3. Aspectos Generales
3.3 Definicin

Los trastornos de la conducta alimentaria son un grupo de condiciones relacionadas con la perturbacin de la imagen corporal y el comportamiento anormal de comer (CIE 10, F50 Trastornos en la ingestin de alimentos). De este grupo de trastornos, dos de ellos sern tratados en esta gua, aunque existen otras categoras diagnsticas, como los trastornos alimentarios no especificados (TANE) y el trastorno por atracn, en los cuales no se cumplen todos los criterios para el diagnstico de anorexia nerviosa ni bulimia nerviosa. DSM-IV-TR, APA, 2002 La anorexia nerviosa es un trastorno alimentario en el cual una persona presenta una aversin al alimento que ocasiona inanicin y una incapacidad para permanecer en un peso corporal mnimo, considerado normal para su edad y estatura. La bulimia nerviosa es una enfermedad que se caracteriza por comilonas o episodios recurrentes de ingestin excesiva de alimentos (atracn), acompaados por una sensacin de prdida de control. Luego, el paciente utiliza diversos mtodos para prevenir el aumento de peso corporal (conducta compensatoria): vomitar, usar laxantes o diurticos, hacer ejercicio, etc.

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4. Evidencias y recomendaciones recomendaciones

Las recomendaciones sealadas en esta gua, son producto del anlisis de las guas de prctica clnica internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Los niveles de las evidencias y la graduacin de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente original consultada, marcada en cursivas. Las evidencias se clasifican de forma numrica y las recomendaciones con letras; ambas, en orden decreciente de acuerdo con su fortaleza. Para fines de esta gua se aplic el sistema del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua:

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Evidencia

Recomendacin

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4.1 Prevencin primaria
4.1.1 Promocin de la salud 4.1.1.1 Estilo de vida Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La prevencin de los trastornos mentales se enfoca 3 en aquellos determinantes que ejercen una influencia Estudios no analticos causal, predisponiendo su aparicin. OMS, 2004 Los factores de riesgo se asocian con mayor probabilidad de aparicin mayor gravedad y mayor duracin de la enfermedad. Los factores de proteccin se refieren a las condiciones que mejoran la resistencia de las personas a los factores de riesgo y se definen como aquellas condiciones que modifican la respuesta del individuo a los elementos agresivos del medio ambiente. En su mayora, los factores de proteccin son idnticos a las caractersticas que integran la salud mental positiva, como autoestima, fortaleza emocional, pensamiento positivo, destrezas sociales y de resolucin de problemas, habilidades para el manejo del estrs y sentimientos de control. C Las intervenciones preventivas dirigidas a fortalecer Consenso de expertos los factores de proteccin son ms relevantes que la OMS, 2004 promocin de la salud mental. Existe slida evidencia de que tanto los factores de 3 riesgo como los de proteccin intervienen Estudios no analticos directamente en el desarrollo de los trastornos OMS, 2004 mentales. Ambos factores se relacionan estrechamente con el medio ambiente, social, econmico familiar e individual de las personas. En la gran mayora, es el efecto acumulativo de la presencia de mltiples factores de riesgo, la prdida de factores de proteccin y la interrelacin de situaciones de riesgo y proteccin lo que predispone a los individuos a pasar de una condicin mentalmente saludable a una de vulnerabilidad, luego a un problema mental y finalmente a un trastorno mental con todas sus caractersticas.

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Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Las intervenciones para prevenir los problemas de 3 salud mental pretenden neutralizar los factores de Estudios no analticos riesgo y reforzar los factores de proteccin, con la OMS, 2004 finalidad de interrumpir los procesos que contribuyen a la disfuncin mental humana. Entre mayor sea la influencia que tienen los factores individuales sobre la salud mental y el desarrollo de los trastornos mentales, mayor ser el efecto preventivo esperado cuando son adecuadamente dirigidos. Las intervenciones que abordan exitosamente los 3 factores genricos pueden dar lugar a un amplio Estudios no analticos espectro de efectos preventivos. Es de esperar que las OMS, 2004 intervenciones que abordan exitosamente la pobreza y el abuso de menores tengan impacto en tales trastornos. Los factores de riesgo y de proteccin especficos de la enfermedad son aquellos que estn principalmente relacionados con el desarrollo de un trastorno en particular. Es imperativo que los determinantes incluidos en las C intervenciones preventivas sean maleables e incluyan Consenso de expertos tanto factores especficos de la enfermedad como OMS, 2004 factores genricos de riesgo y proteccin, los cuales son comunes a varios trastornos mentales. Las intervenciones preventivas mal diseadas podran 3 incrementar el riesgo y producir ms dao que Estudios no analticos beneficio. Fisterra, 2000

Las intervenciones preventivas deben ser C cuidadosamente elaboradas, por profesionales Consenso de expertos autoridades en la materia y coordinadas por las Fisterra, 2000 instituciones con el fin de unificar criterios.

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Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Con el objeto de reducir los hbitos alimenticios no 3 saludables y los trastornos alimentarios, Pratt y Estudios no analticos Woolfenden, en 2003, realizaron intervenciones OMS, 2004 prevn-tivas en estudiantes de primaria, secundaria y educacin media (prevencin universal), as como en poblaciones especficas en riesgo como bailarinas de ballet, atletas, estudiantes de modelaje y arte culinario (prevencin selectiva), y en mujeres adolescentes y jvenes que mostraban hbitos alimenticios no sanos a niveles subclnicos (prevencin indicada). Un estudio australiano sobre un programa interactivo 3 dirigido a la autoestima y a las actitudes y conductas Estudios no analticos alimenticias en adolescentes jvenes, mostr que an OMS, 2004 12 meses despus del programa, los participantes mejoraron el grado de satisfaccin con su apariencia corporal, tuvieron una mayor autoestima positiva y aceptacin social y menor obsesin por estar delgadas (ODea & Abraham, 2000). Las adolescentes en alto riesgo mostraron un aumento en el peso corporal en tanto que las estudiantes en riesgo en el grupo de control mostraron una disminucin del mismo.

Otros posibles focos, que tienen que ver con la C promocin de estilos de vida, para programas de Consenso de expertos intervencin podran involucrar la construccin de Cochrane, 2007 habilidades para manejar el estrs o recursos para enfrentar los factores de estrs (que a su vez pueden desencadenar un trastorno de la ingestin de alimentos) y/o para aumentar el conocimiento emocional y la verbalizacin de sentimientos para encaminar una tendencia de afrontamiento que se dirige hacia lo psicosomtico.

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4.1 Prevencin primaria
4.1.1 Promocin de la salud 4.1.1.2 Educacin para la salud

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Fomentar programas de prevencin con abordaje de 3 esquemas cognoscitivos importantes relacionados con la Estudios no analticos dependencia a la aprobacin de otros y el perfeccionismo Fairburn 1997 y 1999 para construir una resistencia ante el desarrollo de estilos de personalidad poco saludables. Las intervenciones educativas escolares sobre nutricin deben ser planeadas y secuenciales. Deben iniciarse en preescolar y continuar hasta secundaria para aportar a los alumnos el conocimiento y las habilidades que les ayude a adoptar y mantener durante toda su vida patrones de alimentacin saludable. Las investigaciones validan que el cambio en el comportamiento es directamente proporcional a la cantidad de instruccin sobre nutricin recibida. El nmero de horas promedio por ao escolar recomendado en educacin nutricional es de un mnimo de 50, en los Estados Unidos. Cuando se incluye a los padres de familia en la intervencin educativa se obtiene un incremento significativo en el conocimiento y mejora el comportamiento de los estudiantes en los hbitos alimenticios y de actividad fsica. D Position of the American Dietetic Association, Society for Nutrition Education, and American School Food Service-Nutrition services: An essential component of comprehensive school health programs. Journal of American dietetic association 2003 IV Opinin de expertos American Dietetic Association, Society for Nutrition Education, and American School Food Service-Nutrition services, 2003

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4.2 Prevencin secundaria
4.2.1 4. 2.1 Factores de riesgo

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Se ha documentado que los trastornos de la alimentacin 4 son ms prevalentes entre mujeres (es un marcador fijo), Opinin de expertos con una edad promedio de inicio del trastorno que ocurre Striegel Moore, 1997 entre 14 y 20 aos de edad (factor de riesgo variable). El hacer dieta para perder peso es el factor de prediccin 4 ms importante de los trastornos de la conducta Opinin de expertos alimentaria. Patton, 1999 El desarrollo de bulimia est influido por: 3 (1) obesidad de los padres, (2) obesidad en la infancia, Estudios no analticos (3) comentarios crticos de la familia acerca de la figura, el Fairburn 1997 y 1999 peso o la alimentacin, (4) menarquia prematura, (5) trastorno psiquitrico en los padres y (6) algunos problemas familiares (baja comunicacin y altas expectativas, y abuso de alcohol). Algunos antecedentes frecuentes en la anorexia y la 3 bulimia se relacionan con conductas de perfeccionismo y Estudios no analticos una autoevaluacin negativa. Fairburn 1997 y 1999 El antecedente de obesidad ha sido documentada en casos 3 de pacientes que presentan anorexia nerviosa (7 a 20%) Estudios no analticos y/o bulimia nerviosa (18 a 40%). National Collaborating Centre for Mental Health, 2004

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Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado 3 Estudios no analticos National Collaborating Centre for Mental Health, 2004

Los problemas de alimentacin a edades tempranas de la infancia estn frecuentemente documentados como un factor de riesgo fsico, pero no es claro si esto constituye verdaderamente un factor de riesgo fsico o si est vinculado con la relacin entre la madre y el nio.

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4.2 Prevencin secundaria
4.2.2 4. 2.2 Historia clnica

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

El interrogatorio oportuno en la atencin primaria debe D comenzar con preguntas desadvertidas y aplicar despus NHS, 2006 un cuestionario de trastornos de la conducta alimentaria.

La evaluacin de personas con trastornos de la C alimentacin debe ser amplia e incluir necesidades fsicas, Consenso de expertos psicolgicas y sociales, as como una evaluacin completa NICE, 2004 del riesgo para s mismo. La evaluacin fsica, adaptada a la gravedad de la C enfermedad, debe ser realizada de forma rutinaria en Consenso de expertos pacientes con trastornos de la conducta alimentaria. NHS, 2003 Una vez que se ha establecido que un paciente puede C tener un trastorno de la conducta alimentaria, es Consenso de expertos necesario complementar la historia clnica. Se deben NHS Quality Improvement explorar los factores familiares o personales relevantes; es Scotland. 2006 tambin importante buscar sntomas fsicos significativos como: hematemesis, anomalas intestinales, debilidad, letargia, desvanecimientos, intolerancia al fro y problemas dentales. A lo largo de este proceso la prioridad es mantener un ambiente de confianza y comprometer en forma positiva al paciente en el proceso de evaluar sus sntomas. Los profesionales de salud necesitan ser sensibles a la 4 ansiedad extrema que algunos pacientes pueden presentar Opinin de expertos. cuando es el momento de realizar la exploracin fsica NHS, 2006 (debido a que evidenciar su peso e imagen corporal).

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Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Si el paciente se siente confortable, se debe tomar el peso, C la talla y calcular el ndice de masa corporal (IMC). Si el Consenso de expertos paciente presenta resistencia, no debe ser confrontado en NHS, 2006 la primera cita. Otras exploraciones bsicas incluyen, tomar el pulso y la C presin sangunea. Consenso de expertos En pacientes con bajo peso, se debe buscar evidencia de NHS, 2006 hipotensin o pulso dbil, temperatura corporal baja y debilidad muscular. En pacientes graves se requiere de una exploracin fsica ms detallada. En jvenes debe incluirse una valoracin de antecedentes de retraso en el crecimiento y desarrollo. Es importante que los profesionales de la salud detecten la C prdida de peso en los nios y adolescentes a travs de las Consenso de expertos grficas de peso y talla por grupos de edad. El IMC es de NHS, 2006 valor limitado, debido a las variaciones en el crecimiento (altura). Cuando no se cuenta con las grficas, la opinin de los padres, puede ser de utilidad. El peso muy bajo (IMC menor de 15), la prdida de peso C acelerada (ms de 0.5 Kg. en un semana), los vmitos Consenso de expertos frecuentes (ms de una vez por da) y el abuso de NHS, 2003 laxantes requieren vigilancia. Frecuentemente los pacientes con trastornos de la 4 conducta alimentaria pueden presentar ansiedad, Opinin de expertos depresin, sntomas gastrointestinales, sntomas NHS, 2006 menstruales o bien pueden ser pacientes diabticos con poco control de su enfermedad. La asesora a los pacientes con trastornos de la conducta 4 alimentaria, debe ser detallada y considerar las Opinin de expertos necesidades fsicas, psicolgicas y sociales, as como una National Collaborating consejera amplia de los riesgos individuales. Centre for Mental Health, 2004

R E

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Trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa y bulimia nerviosa. Prevencin y diagnstico oportuno en el primer nivel de atencin

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Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El nivel de riesgo de la salud fsica y mental de los C pacientes debe ser monitoreado durante el Consenso de expertos tratamiento ya que puede incrementarse. Por National Collaborating Centre for ejemplo, en el caso de anorexia nerviosa se debe Mental Health, 2004 seguir los cambios de peso cuando el paciente es contrarreferido al primer nivel de atencin. Los profesionales de la salud que atienden a nios y C. adolescentes con trastornos de la conducta Consenso de expertos alimentaria, deben estar alertados de seales de National Collaborating Centre for abuso (emocional, fsico y sexual) y debe Mental Health, 2004 mantenerse alerta durante todo el seguimiento. Los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria, con vmito como conducta compensatoria, pueden presentar una o ms de las siguientes manifestaciones: perimilolisis (desgaste del esmalte dental), un incremento en la caries apical, separacin de la mucosa y del tejido periodontal, xerostoma, o sialorrea crnica de las glndulas partidas. 3 Estudios no analticos Eating disorder: anorexia and bulimia nervosas. Journal of dentistry for children 1986, p. 378

Debe ser respetado el derecho a la confidencialidad C de los adolescentes con trastornos de la conducta Consenso de expertos alimentaria. National Collaborating Centre for Mental Health,2004 Los profesionales de la salud que trabajan con C pacientes con trastornos de la conducta alimentaria Consenso de expertos deben familiarizarse con las guas clnicas y las National Collaborating Centre for polticas sobre confidencialidad en su pas. Mental Health,2004

Los equipos de atencin primaria deben incluir C pacientes con trastornos de la conducta alimentaria Consenso de expertos severos y crnicos en los registros de personas con NHS, 2003 enfermedades mentales graves y perdurables.

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Trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa y bulimia nerviosa. Prevencin y diagnstico oportuno en el primer nivel de atencin

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4.2 Prevencin secundaria
4.2.3 4. 2.3 Tamizaje

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado C Consenso de expertos National collaborating Centre for Mental Health, 2004

Los pacientes con alto riesgo para trastornos de la conducta alimentaria: las mujeres jvenes con un ndice de masa corporal (IMC) bajo para su edad, los pacientes con peso normal que refieren tener sobrepeso, las mujeres con trastornos menstruales o amenorrea, los pacientes con sntomas gastrointestinales, los pacientes con signos fsicos de inanicin o repetidos vmitos y los adolescentes con crecimiento y desarrollo deficiente, deben ser sometidos a tamizaje,

3 La deteccin y el tratamiento oportuno mejoran el pronstico, pero generalmente el padecimiento est Estudios no analticos oculto, por ejemplo, en el primer nivel, el paciente llega a John F Morgan. 1999 pedir atencin por algn sntoma fsico y no por la anorexia o bulimia en s. La habilidad para diagnosticar el padecimiento vara y puede ser inadecuada. Existen cuestionarios para la deteccin, pero en su mayora son largos y requieren de la interpretacin de un especialista. A los pacientes jvenes con diabetes mellitus tipo 1 y C baja adherencia al tratamiento, se les debe aplicar el Consenso de expertos cuestionario (tamizaje) y ser asesorados en trastornos de NHS, 2006 la conducta alimentaria.

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Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado El interrogatorio debe comenzar con preguntas que no C sean intimidantes para los pacientes, por ejemplo, Consenso de expertos Cuando se altera tu estado de nimo, tiene esto algn NHS, 2006 efecto en tu sueo o manera de comer? O bien, ha habido algn cambio en tu apetito, forma de comer o en tu peso? En algunas ocasiones los jvenes pueden sentirse sin ganas de responder si alguno de sus padres est presente. Se debe ofrecer a los jvenes la oportunidad de hablar sobre cualquier preocupacin sobre su salud o dificultades, sin la presencia de los padres. Preguntas posteriores pueden clarificar si el paciente puede tener algn trastorno de la conducta alimentaria. El cuestionario (ver Anexo) ha sido validado para ser usado en pacientes mayores de 18 aos con desrdenes alimentarios.

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Trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa y bulimia nerviosa. Prevencin y diagnstico oportuno en el primer nivel de atencin

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4.2 Prevencin secundaria
4.2.4 4. 2.4 Diagnstico temprano y limitacin del dao

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

E E

La intervencin precoz puede reducir la cronicidad de la 4 anorexia y la bulimia. Opinin de expertos Perkins SJ, 2008 Los trastornos de la conducta alimentaria pueden ser 4 detectados en las escuelas. Los profesionales de la salud Opinin de expertos que realizan acciones en las escuelas, as como los NHS, 2006 maestros, deben recibir apoyo para la asesora y manejo de los adolescentes con factores de riesgo. Esto se puede lograr estableciendo una comunicacin cercana entre los maestros, el personal de salud de las unidades de primer nivel de atencin y el equipo de salud mental en nios y adolescentes.

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Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Criterios diagnsticos para anorexia nerviosa: 1.

2. 3.

4.

4 Consenso de expertos Rechazo a mantener el peso corporal igual o por DSM-IV-TR (APA, 2002) encima del valor mnimo normal considerando la edad y la talla (p. ej. prdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85% del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el periodo de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85% del peso esperable). Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal. Alteracin de la percepcin del peso o la silueta corporales, exageracin de su importancia en la autoevaluacin o negacin del peligro que comporta el bajo peso corporal. En mujeres post-puberales, presencia de amenorrea: por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos (se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen nicamente con tratamientos hormonales, por ejemplo, con la administracin de estrgenos).

Tipos especficos 1. Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas (por ejemplo, provocacin del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas). 2. Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (por ejemplo, provocacin del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas).

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Evidencia / Recomendacin Criterios para el diagnstico de bulimia nerviosa: Nivel / Grado C Consenso de expertos 1. Presencia de atracones recurrentes. Un atracn se DSM-IV-TR (APA, 2002) caracteriza por: 1.1 ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un perodo de dos horas) en cantidad superior a la que la mayora de las personas ingeriran en un perodo de tiempo similar y en las mismas circunstancias 1.2. sensacin de prdida de control sobre la ingesta del alimento (p. ej., sensacin de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se est ingiriendo) 2. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocacin del vmito; uso excesivo de laxantes, diurticos, enemas u otros frmacos; ayuno, y ejercicio excesivo. 3. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un perodo de tres meses. 4. La autoevaluacin est exageradamente influida por el peso y la silueta corporales. 5. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa. Tipos especficos Tipo purgativo: purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vmito o usa laxantes, diurticos o enemas en exceso. Tipo no purgativo: purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vmito ni usa laxantes, diurticos o enemas en exceso.

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Trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa y bulimia nerviosa. Prevencin y diagnstico oportuno en el primer nivel de atencin

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4.2 Prevencin secundaria
4.2.5 4. 2.5 Estudios complementarios

Evidencia / Recomendacin

Ni vel / Grado

Los estudios de laboratorio y gabinete son auxiliares para 4 valorar la gravedad de cualquiera de los trastornos de la Opinin de expertos conducta alimentaria e indican la referencia a segundo o NHS, 2006 tercer nivel. 1. Pruebas de laboratorio y gabinete indispensables son: Biometra hemtica completa Qumica sangunea Electrolitos sricos Examen general de orina Pruebas de funcionamiento heptico Perfil lpido completo Electrocardiograma Perfil tiroideo bsico (T3, T4, TSH) 2. Pruebas de laboratorio y gabinete opcionales: Fosfato srico (durante el proceso de realimentacin en el caso de desnutricin). Densitometra sea de cadera y columna lumbar (en el caso de anorexia nerviosa con amenorrea secundaria de ms de seis meses de evolucin).

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4.2 Prevencin secundaria
4.2.6 4. 2.6 Tratamiento no farmacolgico Evidencia / Recomendacin Ni vel / Grado C Consenso de expertos. National Collaborating Centre for Mental Health, 2004 C Consenso de expertos National Collaborating Centre for Mental Health, 2004

El mdico de primer nivel de atencin que recibe a un paciente con trastornos de la conducta alimentaria debe responsabilizarse del asesoramiento y coordinacin inicial. Esto incluye el determinar si el paciente necesita de atencin mdica urgente o evaluacin psiquitrica. Cuando el manejo del paciente con trastorno de la conducta alimentaria es compartido entre primer y segundo nivel, debe establecerse un acuerdo claro entre los profesionales de la salud sobre la responsabilidad del monitoreo al paciente. Este acuerdo debe ser por escrito y debe ser compartido con el paciente y, donde sea apropiado, con los familiares o cuidadores.

Cuando se identifica que hay presente abuso de laxantes, C se debe aconsejar al paciente de reducir gradualmente el Consenso de expertos. uso de los mismos e informarles que los laxantes no National Collaborating reducen significativamente la absorcin de energa. Centre for Mental Health, 2004 Debido al gran riesgo fsico en que se encuentran los pacientes con diabetes que presentan trastornos de la conducta alimentaria, es relevante que comiencen a recibir tratamiento; por tanto, se deben referir a segundo nivel de atencin. C Consenso de expertos National Collaborating Centre for Mental Health, 2004

Los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y un trastorno C de la conducta alimentaria deben recibir monitoreo Consenso de expertos clnico en forma regular, porque tienen un riesgo elevado National Collaborating de presentar retinopata y otras complicaciones. Centre for Mental Health, 2004

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Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado C Las mujeres embarazadas con trastornos de la conducta alimentaria requieren ser cuidadosamente Consenso de expertos monitoreadas a lo largo del embarazo y en el National Collaborating Centre for Mental Health, postparto. 2004

Los pacientes que vomitan deben tener revisiones dentales peridicas y recibir consejera sobre higiene dental por un dentista o estomatlogo capacitado en el manejo de estos pacientes (medidas que eviten la accin del cido sobre el esmalte dental).

C Consenso de expertos. National Collaborating Centre for Mental Health, 2004

El profesional de la salud debe advertir a los pacientes C con osteoporosis (o padecimientos relacionados del Consenso de expertos sistema seo) y trastornos de la conducta alimentaria National Collaborating que eviten la actividad fsica. Centre for Mental Health, 2004 Se recomienda no implementar programas escolares C de una sola visita, orientados a lograr cambios en la Consenso de expertos concepcin cultural sobre los temas del peso corporal Fisterra, 2000 y dietas, ya que son claramente inefectivos y pueden provocar ms dao que beneficios. Debido a las serias implicaciones de la desnutricin, C incluyendo el dejar de crecer y el retardo de la Consenso de expertos pubertad, se debe buscar en forma temprana, el NHS, 2006 apoyo de especialistas (servicios de salud mental para nios y adolescentes).

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Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Existen una serie de caractersticas clnicas clave que C sugieren que se debe referir al paciente a un Consenso de expertos NHS, 2006 especialista. El consultar los grficos de peso, talla e ndice de masa corporal es la mejor forma de evaluar la necesidad de referir al paciente. La referencia a un especialista de segundo o tercer nivel de atencin est indicada cuando se presentan las siguientes caractersticas clnicas: Anorexia nerviosa Prdida continua de peso Deterioro severo, ej. IMC<16 kg/m2 de superficie corporal Abuso del uso de laxantes o vomitivos Complicaciones fsicas, ej. hipotensin Cuando la depresin es evidente y/o hay riesgo de que el paciente se cause dao Condiciones de comorbilidad tales como diabetes o embarazo Bulimia nerviosa Sntomas severos y persistentes Duracin de la sintomatologa por un periodo mayor a seis meses Otros comportamientos que reflejan descontrol, como robos pequeos, intentos suicidas, sobredosis, etc. Depresin evidente Cuando la consejera ha fallado Prdida rpida de peso, an si no satisface el criterio de anorexia nerviosa

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Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado C Consenso de expertos NHS, 2006

La referencia urgente a un especialista para hospitalizacin est indicada cuando se presenta lo siguiente: Anorexia nerviosa 2 IMC menor de 13.0 kg/m de superficie corporal Velocidad de prdida de peso de ms de un kilogramo por semana Vomitar ms de una vez al da Uso excesivo de laxantes Prolongacin del intervalo QT corregido u otra alteracin significativa del electrocardiograma Temperatura corporal menor de 34C Debilidad muscular incapacidad para elevarse de la postura de cuclillas sin la ayuda de sus brazos Pulso menor de 40 por minuto o presin sistlica menor de 80 mm/Hg Alteracin de las cifras normales en la qumica sangunea o biometra hemtica Disminucin de la capacidad cognitiva Ideas suicidas Bulimia nerviosa Pensamientos suicidas persistentes Auto infringirse dao en forma persistente y deliberada. Prdida rpida de peso, an si no satisface el criterio de anorexia nerviosa Alteracin de las cifras normales en la qumica sangunea o biometra hemtica Ideacin suicida

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.

5. Anexo

Cuestionario de conductas conducta s alimentarias de riesgo (CAR)


Instrucciones: Marca una opcin para cada inciso, considerando los tres meses previos. Con Nunca frecuencia: A No. Descripcin o casi dos veces veces nunca en una semana 1 Me ha preocupado engordar. En ocasiones he comido demasiado, me he atascado 2 de comida. He perdido el control sobre lo que como (tengo la 3 sensacin de no poder parar de comer). He vomitado despus de comer, para tratar de bajar 4 de peso. He hecho ayunos (dejar de comer por 12 horas o 5 ms) para tratar de bajar de peso. 6 He hecho dietas para tratar de bajar de peso. He hecho ejercicio para tratar de bajar de peso. He usado pastillas para tratar de bajar de peso. 8 Especifica cul(es)____________________________ He tomado diurticos (sustancia para perder agua) para tratar de bajar de peso. 9 Especifica cul(es)___________________________ He tomado laxantes (sustancia para facilitar la 10 evacuacin) para tratar de bajar de peso. Especifica cul(es)____________________
Fuente: Unikel-Santoncini C y col. Salud Pblica de Mxico/ vol. 46 No. 6, Noviembre-Diciembre 2004.

Con mucha frecuencia: ms de dos veces en una semana

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Autores Referencias Evala No de tems Administracin Descripcin Tabla descriptiva e interpretacin del cuestionario CAR. C Unikel , JA Villatoro, ME Medina-Mora, C Fleiz, N Alcntar, S Hernndez Conductas alimentarias de riesgo en adolescentes mexicanos.
Datos en poblacin estudiantil del Distrito Federal. Revista de Investigacin Clnica. 2000;52(2), 140-147.

Calificacin e interpretacin Bibliografa complementaria

Conductas alimentarias comunes a los trastornos de la conducta alimentaria 10 Autoaplicada Es un cuestionario que mide las conductas alimentarias caractersticas de los trastornos de la conducta alimentaria definidos por el DSM-IV (APA, 1994). Consta de 10 preguntas con 4 opciones de respuesta sobre la frecuencia que se lleva a cabo la conducta (0=nunca o casi nunca, 1=algunas veces, 2=Con frecuencia -2 veces a la semana-, 3= muy frecuentemente -ms de dos veces en una semana-). Es una escala con 4 opciones de respuesta cuya suma de reactivos proporciona un punto de corte, cuando la puntuacin es menor a 11 se califica sin riesgo de TCA, cuando la suma es mayor a 10 se califica con riesgo de TCA. Unikel C, Bojrquez I, Carreo S. (2004) Validacin de un cuestionario breve para medir conductas alimentarias de riesgo. Salud Pblica de Mxico, 46, 509-515. Unikel C, Gmez Peresmitr G, Bojorquez I. Manual de aplicacin del cuestionario de factores de riesgo de trastornos de la conducta alimentaria. Publicacin interna. Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente Muiz.

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6 . Bibliografa

1. National Institute for Clinical Excellence. Clinical Guideline 9. Eating disorders. Core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia and related eating disorders. London, January 2004. 2. NHS Quality Improvement Scotland. Eating Disorders in Scotland. Recommendations for Management and Treatment. Glasgow - Edinburgh, November 2006. 3. Pratt, B.M., & Woolfenden, S.R. Intervenciones para prevenir los trastornos de la alimentacin en nios y adolescentes. The Cochrane Collaboration, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2007, Nmero 4. 4. Perkins, S.J., Murphy, R., Schmidt, U., & Williams, C. Autoayuda y ayuda guiada para los trastornos alimentarios. The Cochrane Collaboration, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2007, Nmero 4. Otras referencias: 1. Behar, A.R., Manzo, G.R., & Casanova Z.D. Trastornos de la conducta alimentaria y asertividad. Rev Med Chile 2006; 134: 312-319. 2. Manual de evaluacin del estado de nutricin. Departamento de Ciencias de la Salud, Universidad Iberoamericana Tijuana. Recopilado por LN. Silvia Olivia Castro Quezada. 3. Manual de obesidad. Dr. Rafael Violante Ortiz, Dr. Agustn Lara Esqueda, Dr. Vctor Huggo Crdova Pluma, Lic. Alexandra Styger, Lic. Martha Cavazos Milanes, Lic. Laiza Fuentes Chaparro, Lic. Paola Alvaradejo, Lic. Tatiana Briseo Clement, Lic. Milena lvarez Martnez. 4. Organizacin Mundial de la Salud (OMS). www.who.org

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7. Agradecimientos

Se agradece a las autoridades de los Servicios Estatales de Salud del Estado de Morelos las gestiones realizadas para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua; asistiera a los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Se agradece a las autoridades de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad y de la Direccin General de Coordinacin de los Hospitales Federales de Referencia, las gestiones realizadas para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua; asistiera a los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud.

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8. Comit Acadmico
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz Dr. Esteban Hernndez San Romn M. en A. Hctor Javier Gonzlez Jcome. M. en A. Mara de Lourdes Dvalos Rodrguez Dra. Jovita Lorraine Crdenas Hernndez Dr. Eric Romero Arredondo Dr. Domingo Antonio Ocampo Dr. Luis Agero y Reyes Lic. Jos Alejandro Martnez Ochoa Lic. Ana Mara Otero Prieto Lic. Margarita Isela Rivera Ramos Lic. Alejandra Thom Martnez Directora General Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud Subdirector de guas de prctica clnica Coordinacin Sectorial de guas de prctica clnica Coordinador de guas de gineco-obstetricia Coordinador de guas de ciruga Coordinador de guas de pediatra Coordinador de guas de medicina interna Investigacin documental Comunicacin y logstica Diseo grfico Revisin editorial

9. Directorios

Secretara de Salud. Salud. Dr. Jos ngel Crdova Villalobos. Secretario de Salud. Salud . Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad. Especialidad . Dr. Julio Sotelo. Comisonado. Comisonado. Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS. IMSS . Mtro. Juan Francisco Molinar Horcasitas. Director General. General. Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado / ISSSTE. ISSSTE . Lic. Miguel ngel Yunes Linares. Director General. General. DIF. . Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin. Titular Titular del organismo SNDIF. SNDIF. Petrleos Mexicanos / PEMEX. PEMEX. Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza. Director General. General. Secretara de la Marina. Marina. Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza. Secretario de Marina. Marina. Secretara de la Defensa Nacional. Nacional. General Guillermo Galvn Galvn. Secretario de la Defensa Nacional. Nacional. Consejo de Salubridad General. General. Dr. Enrique Ruelas Barajas. Secretario del Consejo de Salubridad General. General.

Directorio institucional.
Secretara de Salud del Estado de Morelos Dr. Vctor Manuel Caballero Solano Secretario de Salud Servicios de Salud de Morelos Dra. Mara Luisa Gontes Ballesteros Directora General Subdireccin de Enseanza, Investigacin y Capacitacin Dra. Mara Antonieta Hernndez Franco Subdirectora Subdireccin de Enseanza, Investigacin y Capacitacin M. en A. S. S. Laura Margarita Urbez Castro. Coordinadora Estatal de Investigacin

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8. Comit nacional de guas de prctica clnica
Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Subsecretaria de Innovacin y Calidad y Presidenta del Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica Dr. Mauricio Hernndez Avila Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Dr. Julio Sotelo Morales Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud Dr. Octavio Amancio Chassin Representante del Consejo de Salubridad General General de Brigada Mdico Cirujano Vctor Manuel Rico Jaime Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional CONTRALMIRANTE SSN MC Miguel ngel Lpez Campos Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico Dr. Santiago Echevarra Zuno Director Mdico del Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Carlos Tena Tamayo Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos Lic. Ma. de las Mercedes Gmez Mont Urueta Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico Dr. Jorge E. Valdez Garca Director General de Calidad y Educacin en Salud Dr. Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacin del Desempeo Dra. Gabriela Villarreal Levy Directora General de Informacin en Salud M en A Maria Luisa Gonzlez Rtiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Dr. Octavio Rodrigo Martnez Prez Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Chihuahua Dra. Elvia E. Patricia Herrera Gutirrez Secretaria de Salud y Directora General de los Servicios de Salud del Estado de Durango Dr. Ramn Armando Luna Escalante Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Michoacn Acad. Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero Presidente de la Academia Nacional de Medicina Acad. Dr. Jorge Elas Dib Presidente Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga Dra. Mercedes Juan Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina Mtro. Rubn Hernndez Centeno Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales Dr. Roberto Simon Sauma Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud Dr. Esteban Hernndez San Romn Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud de CENETEC y Secretario Tcnico del Comit Nacional de GPC Presidenta

Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular

Titular Titular Titular Titular Titular y suplente del presidente Titular 2009-2010 Titular 2009-2010 Titular 2009-2010 Titular Titular Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Secretario Tcnico

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