MINI CEX I

SEORANG ANAK DENGAN MORBILI DAN GEDS

Pembimbing: dr. Z. Hidajati, Sp.A dr. Hartono, Sp.A dr. Slamet Widi, Sp.A Dr. Lilia Dewiyanti, Sp.A

Disusun oleh:

Ratna . Rizki .

012095881 012095933 012096043

Vike Poraddwita Y.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2013

MINI-CEX
A. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku Alamat Bangsal No. CM Masuk RS : An. A : 6 tahun 9 bulan : Laki-laki : Islam : Jawa :Mangunharjo RT 5/1 jomblang Semarang : Parikesit : 068604 : 19 Agustus 2013

Nama Ayah Umur Pekerjaan Pendidikan

: Tn. A : 39 Tahun : buruh : SMA

Nama Ibu Umur Pekerjaan Pendidikan

: Ny. W : 36 tahun : Pedagang : SMA

B. DATA DASAR 1. Anamnesis ( Alloanamnesis ) Alloanamnesis dengan ayah dan ibu penderita dilakukan pada tanggal 20 Agustus 2013 pukul 11.00 WIB di ruang Parikesit dan didukung dengan catatan medis. Keluhan utama : Demam Keluhan tambahan : mencret, mual muntah, dan bercak merah di dada Riwayat Penyakit Sekarang Sebelum masuk rumah sakit : Demam dan pusing kepala sejak 5 hari yang lalu, tanpa disertai kejang dan menggigil. Demam makin tinggi sejak 3 hari yang lalu disertai dengan timbulnya bintik bintik merah yang gatal yang bermula di perut kemudian muncul di punggung dan wajah yang kemudian menyebar hampir diseluruh tubuh. 2 hari yang lalu anak mengeluh sulit membuka mata, dan silau jika melihat cahaya, ibu menemukan mata anaknya merah dan berair. Anak juga mengeluh nyeri tenggorokan, sakit ketika menelan. Nafsu makan turun, sedangkan minum masih mau.Berak cair sejak 2 hari yang lalu, terdapat ampas, warna kuning, lendir (-) dan darah (-), frekuensi BAK berkurang dibanding biasanya. Nafsu makan turun, terdapat mual muntah, muntah sudah 5 kali sejak 1 hari yang lalu, muntah berupa cair. Batuk pilek (+), telinga tidak sakit dan tidak mengeluarkan cairan. Riwayat imunisasi campak dan DPT belum dilakukan

Setelah masuk rumah sakit : Pada saat masuk rumah sakit melalui IGD pasien diare, dan muntah. Rawat hari 1 dan 2 gatal gatal diseluruh tubuh, batuh berdahak, namun demam sudah turun. Bab bak sudah normal, dan sudah tidak muntah.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pada usia 7 bulan pernah dirawat di RS dengan diare dan muntah Riwayat TB disangkal Riwayat alergi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga : Adik mengalami gejala serupa. Tidak ada keluarga dengan riwayat pengobatan lama

Riwayat Persalinan dan Kehamilan : Anak perempuan lahir dari ibu G2P2A0, hamil 38 minggu, lahir spontan dirumah bidan, langsung menangis, berat badan lahir 3500 gram, panjang badan saat lahir ibu tidak ingat, lingkar kepala dan lingkar dada saat lahir ibu tidak ingat, tidak ada kelainan bawaan. Kesan : neonates aterm, vigorous baby, lahir spontan

Riwayat Pemeliharaan Prenatal : Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan terdekat. Mulai saat mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 7 bulan pemeriksaan dilakukan 1x/bulan. Saat usia kehamilan memasuki usia kandungan ke-8 bulan, pemeriksaan rutin dilakukan 2x/bulan hingga lahir. Selama hamil ibu telah mendapat suntikan TT 1x. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal. Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal cukup baik

Riwayat Pemeliharaan Postnatal : Pemeliharaan postnatal dilakukan di bidan dan anak dalam keadaan sehat.

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak : Pertumbuhan : Berat badan lahir 3500 gram, panjang badan lahir ibu tidak ingat, lingkar kepala dan lingkar dada ibu tidak ingat.Berat badan sekarang 42 kg, tinggi badan sekarang 145 cm

Perkembangan : Senyum Miring : ibu lupa : ibu lupa

Tengkurap : 4 bulan Duduk : ibu lupa

Gigi keluar : ibu lupa Merangkak : ibu lupa Berdiri Berjalan Lari Bicara : 12 bulan : 12 bulan : ibu lupa : 15 bulan

Saat ini anak berusia 10 tahun, anak berada dalam tingkat pendidikan SD kelas 5. Tidak ada gangguan perkembangan mental dan emosi. Kesan : pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai dengan umur.

Riwayat Makan dan Minum Anak : ASI diberikan sejak lahir sampai umur 2 tahun. Mulai usia 6 bulan diberikan makanan tambahan berupa bubur. Mulai usia 10 bulan, anak diberi nasi lauk. Mulai usia 1 tahun sampai sekarang, anak makan nasi, lauk pauk, dan sayur Jenis Makanan Nasi Sayur Tempe/tahu Frekuensi dan Jumlah 3x/hari @ 1 piring 1-2x/hari, porsi tidak teratur 1x/hari @ 1 potong

Telur Daging

1-2x/hari, porsi tidak teratur 1-2x/minggu, teratur porsi tidak

Kesan : kualitas dan kuantitas makanan cukup.

Riwayat Imunisasi : BCG DPT Polio Hepatitis B Campak Kesan : 1x (1 bulan ), scar (+) di lengan kanan atas : 3x (2, 4, 6 bulan) : 4x (0, 2, 4, 6 bulan) : 4x (0,2,4,6 bulan) : 1x (9 bulan) : Imunisasi dasar sesuai dengan umur dan tepat waktu.

Riwayat Sosial Ekonomi : Ayah penderita belumbekerja, menanggung 1 istri dan 2 anak. . Ibu Biaya

penderitaadalahseorangwiraswastadengan pengobatan ditanggung jamkesmas. Kesan : Sosial ekonomi kurang

penghasilan

1.000.000

Riwayat Keluarga Berencana : Ibu penderita tidakmenggunakan KB

Data Keluarga
AYAH Pernikahanke Umursaatmenikah Pendidikanterakhir Keadaan kesehatan/ penyakit I 26 tahun SMA Sehat IBU I 23 tahun SMA Sehat

Data Perumahan Kepemilikanrumah Keadaan rumah : rumahsendiri : rumah dengan 3 kamar tidur, 1 ruang tamu dan 1 kamar mandi. Dinding rumah dari tembok, berlantaikan keramik beratapkan genteng. Sumber air minum berasal dari PAM. Sumber air mandi dan cuci menggunakan air PAM. Keadaan lingkungan : rumah saling berdampingan dengan tetangga lainnya

III. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 19 Agustus 2013, pukul 11.00 WIB di ruang Parikesit. Kesan umum : Compos mentis, tampak sakit sedang.

Tanda-tanda vital Tekanan Darah : 100/70 mmHg Nadi Pernapasan Suhu Status Internus Kepala Rambut Mata Hidung Telinga Mulut Leher Tenggorok Thorax o Jantung Inspeksi : Tidak terlihat pulsasi ictus cordis : Mesocephale. : Rambut hitam terdistribusi merata. : Oedem palpebra (+/+), injeksi konjuctiva (+/+), secret (+/+) sekret kental : Epistaksis (-/-), nafas cuping hidung (-/-) : Nyeri tekan tragus (-/-), sekret (-/-) : Gusi berdarah (-), bibir kering (-), bibir pucat (-), koplik spot (+), terdapat : 140 x / menit, isi dan tegangan cukup : 32x / menit : 36,60C (axilla)

3 stomatis yang terletak di palatum durum, mukosa buccal, dan ginggiva. : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe : T1-T1, hiperemis (+), detritus melebar (-)

Palpasi

: Pulsasi ictus cordis tidak melebar, teraba di ICS V 2 cmmedial linea

midclavicularis sinistra. Perkusi Batas atas Batas pinggang Batas kiri bawah : Redup : ICS II linea parasternalis sinistra : ICS III linea parasternal sinistra

Batas kanan bawah : ICS V linea sternalis dextra : ICS V 2 cm medial linea mid clavicula sinistra

Kesan : Konfigurasi jantung dalam batas normal Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-) o Paru-paru Inspeksi : Pergerakan hemithorax dextra = hemithorax sinistra, Retraksi (-) Palpasi Perkusi : Stem fremitus dextra = sinistra. : Sonor seluruh lapangan paru : vesikuler melemah di basal paru kanan

Auskultasi : Suara Dasar

Suara Tambahan : rhonki (-/-), wheezing (-/-), hantaran (-/-)

Abdomen o Inspeksi o Auskultasi o Perkusi o Palpasi : datar : Bising usus (+) normal : Timpani (+), pekak alih (-), pekak sisi(-) : Supel, nyeri tekan di regio kiri atas dan bawah.

Hepar : dalam batas normal Lien Genitalia Anorektal Ekstremitas Akral dingin Akral sianosis Oedem CRT : dalam batas normal : laki-laki : Dalam batas normal Superior -/-/-/<2 Inferior -/-/-/<2

Kulit : terdapat bintik merah dan eksoriasi di wajah, belakang telinga, perut, punggung, dan ekstremitas.

Pemeriksaan Penunjang Hematologi HB 13.0 HT 36.5 Jum Leuko 6.5 Jum Trombo 243 Feses rutin Makroskopis Warna Knsistensi Bau Lender Darah Mikroskopis Protein feses negative Karbohidrat Lemak Eritrosit Amoeba negative positif 1-2 negative kuning cair khas negative negative

Telur cacing negative Leukosit 1-3