Professional Documents
Culture Documents
PANTELIMON" FOCANI
SECIA NEUROLOGIE
Funcia cardiac
Aritmiile cardiace, mai ales fibrilaia atrial, sunt destul de frecvente dup AVC n insuficiena
cardiac, infarctul miocardic i moartea subit sunt, de asemenea, complicaii recunoscute. Un
numr mic de pacieni cu AVC au niveluri crescute ale troponinei sanguine indicnd o afectare
cardiac.
Fiecare pacient cu AVC trebuie s aib un ECG iniial. Monitorizarea cardiac trebuie efectuat
pentru depistarea FA. Optimizarea debitului cardiac cu meninerea tensiunii arteriale n gama nalt
a valorilor normale i un ritm cardiac normal este o component standard a managementului AVC.
Folosirea agenilor inotropi pozitivi nu este o practic de rutin, dar umplerea volemic este
frecvent folosit pentru corectarea hipovolemiei. Creterea debitului cardiac poate crete perfuzia
cerebral. Poate fi uneori necesar restabilirea ritmului cardiac normal folosind medicamente,
cardioversie sau un pacemaker.
Refacerea volemiei
Muli pacieni cu AVC sunt deshidratai la internarea n spital i aceasta se asociaz cu prognostic
prost. Dei dovezile clinice sunt limitate, administrarea de fluide pe cale intravenoas este de obicei
considerat parte a managementului general al AVC acut, mai ales la pacienii cu risc de
deshidratare datorat tulburrilor de contien sau de deglutiie. Experiena n managementul
hiperglicemiei susine evitarea glucozei n faza precoce post-AVC.
Controlul glicemiei
Hiperglicemia apare la pn la 60% din pacienii cu AVC fr diabet cunoscut. Hiperglicemia dup
AVC acut este asociat cu volume mai mari ale infarctului i afectarecortical i cu prognostic
funcional prost; reducerea nivelurilor glicemice care depesc 180 mg/dl (10mmol/l) este o practic
obinuit n AVC. Folosirea serului fiziologic intravenos ievitarea soluiilor glucozate n primele 24
de ore dup AVC este practic curent i pare a reduce nivelurile glicemice. Hipoglicemia
(<50mg/dl [2.8 mmol/l]) poate mima un infarct ischemic acut i trebuie tratat cu injectarea
intravenoas de glucoz n bolus sau perfuzii cu glucoz 10- 20%.
Terapia antiplachetar
;
;
Aspirina eficient atunci cnd tratamentul este nceput pn la 48 de ore dup AVC.
Clopidogrel, dipiridamol, trflusal sau combinaie de medicamente antiagregante.
Anticoagularea precoce
Heparina nefracionat (HNF) administrat subcutanat n doze sczute sau moderate, nadroparina,
certoparina, tinzaparina,dalteparina i danaparoidul intravenos la pacienii cu AVC cardioembolic
acut a artat c anticoagulantele administrate n maximum 48 de ore de la debutul clinic au fost
asociate cu o reducere nesemnificativ n recurena AVC ischemic dar fr reducerea substanial a
deceselor sau dizabilitii. n ciuda lipsei de dovezi unii experi recomand heparina n doz uzual
la pacieni selecionai, ca de exemplu cei cu surse cardiace de embolie cu risc nalt de reembolizare, disecie arterial sau stenoz de grad nalt naintea operaiei. Contraindicaiile
tratamentului cu heparin includ infarctele de mari dimensiuni (de exemplu peste 50% din teritoriul
Neuroprotecia
Nici un program de neuroprotecie nu a demonstrat ameliorarea obiectivului primar predefinit SCR.
Tratamentul medical
Tratamentul de baz include poziionarea capului ridicat pn la 30 de grade, evitarea stimulilor
nociceptivi, terapia durerii, oxigenare adecvat i normalizarea temperaturii corporale. Dac
monitorizarea presiunii intracraniene (PIC) este posibil, perfuzia cerebral ar trebui meninut la
peste 70 mm Hg. Glicerolul administrat intravenos (4x250 ml de glicerol 10% n 30-60 de minute)
sau manitol (25-50 g la fiecare 3-6 ore) reprezint prima linie de tratament medical dac apar semne
clinice sau radiologice de edem cerebral nlocuitor de spaiu. Soluiile saline hipertone administrate
intravenos sunt probabil la fel de eficiente. Soluiile hipotone i care conin glucoz ar trebui evitate
ca fluide de umplere vascular. Dexametazona i corticosteroizii nu sunt utili. Thiopentalul
administrat ca bolus poate reduce rapid i semnificativ PIC i poate fi folosit pentru tratamentul
crizelor acute. Tratamentul barbituric necesit monitorizarea PIC, electroencefalografic (EEG) i
hemodinamic deoarece poate aprea o scdere semnificativ a tensiunii arteriale.
Hipotermia
Hipotermia uoar (35C) asociat chirurgiei decompresive a dus la o tendin ctre un prognostic
clinic mai bun dect chirurgia decompresiv singur (P=0,08).
;
;
;
;
;
Aspiraia i pneumonia
Pneumonia bacterian este una dintre cele mai importante complicaii la pacienii cu AVC i este
cauzat n principal de aspiraie. Aspiraia apare frecvent la pacienii cu tulburri ale strii de
contien i la cei cu tulburri de deglutiie. Alimentarea oral trebuie s fie amnat pn cnd
pacientul demonstreaz deglutiie intact cu cantiti mici de ap i posibilitatea de a tui la
comand. Alimentarea nazogastric (NG) sau prin gastrostom enteral percutan (GEP) pot
preveni pneumonia de aspiraie dei refluxul hranei lichide, staza gastric, diminuarea reflexului de
tuse i imobilizarea cresc riscul. Schimbarea frecvent a poziiei pacientului n pat i terapia fizic
pulmonar pot preveni pneumonia de aspiraie. O stare imunodepresiv, mediat cerebral,
contribuie la infeciile post-AVC. Administrarea profilactic de levofloxacin (500 mg/100 ml/zi
pentru 3 zile) nu este mai bun dect ngrijirea optim la pacienii cu AVC acut nonseptic i a fost
invers asociat cu prognosticul la 90 de zile (OR 0,19; 95% CI 0,04-0,87; P=0,03).
Escarele de decubit
La pacienii cu risc nalt de a dezvolta escare, folosirea suprafeelor speciale de susinere,
repoziionarea frecvent, optimizarea statusului nutriional i hidratarea pielii din regiunea sacrat
sunt strategii preventive adecvate. Pielea pacientului incontinent trebuie meninut uscat. Pentru
pacienii la risc deosebit de nalt trebuie folosit o saltea cu aer sau fluid.
Convulsiile
Crizele convulsive pariale sau generalizate pot aprea n faza acut a AVC ischemic.
Medicamentele antiepileptice standard trebuie folosite pe principiile generale de tratament al
crizelor. Nu exist dovezi c tratamentul antiepileptic profilactic ar fi benefic.
Agitaia
Agitaia i confuzia pot fi o consecin a AVC acut, dar se pot datora i complicaiilor cum ar fi
febra, deshidratarea sau infeciile. Tratamentul adecvat al cauzei trebuie s precead orice tip de
sedare sau tratament antipsihotic.
Cderile
Cderile sunt frecvente (pn la 25%) dup AVC n faza acut, n timpul recuperrii n spital i pe
termen lung. Factori de risc probabili pentru cderi la supravieuitorii unui AVC includ tulburrile
cognitive, depresia, polimedicaia i tulburrile senzoriale. Un pachet de prevenie multidisciplinar
care se concentreaz pe factori personali i de mediu a fost considerat ca avnd succes n cadrul
departamentelor generale de reabilitare. Incidena leziunilor severe este de 5% inclusiv fracturile de
old (care sunt de patru ori mai frecvente dect la subiecii de control de aceeai vrst) care sunt
asociate cu prognostic prost. Exerciiile fizice, suplimentele de calciu i biofosfonaii cresc duritatea
oaselor i scad rata fracturilor la pacienii cu AVC.
Dispozitivele de protecie a oldurilor pot reduce incidena fracturilor pentru grupurile de risc nalt
n cadrul ngrijirii instituionalizate, dar dovezile sunt mai puin convingtoare pentru folosirea lor
n comunitate.
Disfagia i alimentarea
Disfagia orofaringian apare la pn la 50% dintre pacienii cu AVC cu hemiplegie. Prevalena
disfagiei este cea mai ridicat n fazele acute de AVC i scade pn la aproximativ 15% la 3 luni.
Disfagia se asociaz cu o inciden mai mare a complicaiilor medicale i cu o mortalitate general
crescut. Interzicerea sau limitarea aportului oral poate agrava starea catabolic asociat unei boli
acute cum este AVC.
Pentru pacienii cu disfagie permanent opiunile pentru nutrie enteral include alimentarea NG sau
RECUPERAREA
;
;
;
Fizioterapia
Stimularea funcional electric poate crete fora, dar efectul asupra prognosticului clinic este incert.
Antrenamentul electromecanic al mersului n combinaie cu terapia fizic poate fi mai eficient
dect fizioterapia singur.Statusul cardiovascular se poate deteriora n timpul fazei de recuperare
post-AVC.
Aceast decondiionare fizic afecteaz negativ recuperarea activ i este marker de risc pentru
evenimente ulterioare.
Ergoterapia
Cele mai mari efecte au fost observate la pacienii mai n vrst i pentru folosirea interveniilor
focalizate.
Logopedia
Alte grupuri
n funcie de scopurile specifice ale fiecrui pacient aportul altor terapii poate fi indicat.
Astfel de grupuri includ dieteticieni, opticieni i asisteni sociali.
Deficitele cognitive
Deficitele cognitive sunt frecvente dup AVC i influeneaz calitatea vieii. Antrenamentul
cognitiv pentru deficitul de atenie.
Sexualitatea
Sexualitatea poate fi afectat dup un AVC. Limitrile fizice subiacente i bolile vasculare
concomitente se pot asocia cu efectele secundare ale medicamentelor. Este de dorit s se discute
problemele de sexualitate i via intim cu pacienii. Oferirea de sprijin i informaii este
important: muli pacieni se tem pe nedrept c reluarea unei viei sexuale active poate duce la un
nou AVC.
Depresia post-AVC
Depresia post-AVC este asociat cu rezultate slabe ale recuperrii i n final cu un prognostic prost.
Medicamentele antidepresive cum sunt inhibitorii selectivi ai receptrii serotoninei (ISRS) i
antidepresivele heterociclice pot ameliora dispoziia dup AVC. ISRS sunt mai bine tolerai dect
heterociclicele. Labilitatea emoional este un simptom deranjant pentru pacieni i aparintori.
ISRS pot scdea accesele de emotivitate, dar efectele asupra calitii vieii sunt neclare.
Durerea i spasticitatea
Durerile de umr post-AVC sunt frecvente mai ales la pacienii cu afectarea funcionalitii braului
i status funcional precar, asociindu-se i cu un prognostic mai prost. Micarea pasiv a membrului
paretic poate fi o metod preventiv. Lamotrigina i gabapentina pot fi luate n considerare pentru
durerea neuropat.
Par a fi bine tolerate, dar trebuie luate n considerare efectele secundare cognitive. Spasticitatea n
faza cronic poate afecta negativ ADL i calitatea vieii. Terapia postural i dinamic, terapia de
relaxare, atelele i suporturile sunt toate frecvent folosite. Farmacoterapia cu toxin botulinic s-a
Medicament
Labetalol
Esmolol
Urapidil
Nitroprusside
Nicardipine
Enalaprilat
Hydralazine
Fenoldopam
Diuretice
Furosemid
Doza
20-80 mg bolus la
fiecare 10 minute,
pn la 300mg; 0,5-2,0
mg/min
250-500g/kg/min
bolus, apoi 50500g/kg/min
12,5-25 mg bolus 5-40
mg/h
0,2-10g/kg/min
5-15 mg/h
1,25-5 mg la fiecare 6
ore
10-20 mg bolus
0,1-0,3 g/kg/min
Rspuns
5-10 min
Durata
3-6 ore
1-2 min
10-30 min
3-5 min
4-6 ore
5-10 min
15-30 min
2-5 min
0,5-4 ore
6-12 ore
10-20 min
<5 min
1-4 ore
30 min
20-40 mg bolus
2-5 min
2-3 ore
Craniotomia trebuie luat n considerare dac apare deteriorarea starii de contien (de la
scor GCS 9-12 la mai mic sau egal cu 8 ), dac hemoragia este superficial ( subcortical la
sub 1 cm de la suprafa i nu ajunge pan la ganglionii bazali ) , sau dac hemoragia este
localizat la nivelul cerebelului i este mai mare de 3 cm, cu tablou neurologic spre agravare
sau compresie pe trunchiul cerebral i/sau hidrocefalie care necesit terapie chirurgical
evacuatorie ct mai curand posibil.Hematoamele profunde nu au indicaie de craniotomie.
Aspiraia stereotactic poate fi luat n considerare, mai ales dac exist efect de mas .
;
;
PREVENIA PRIMAR
Scopul preveniei primare este de a reduce riscul de AVC la persoanele asimptomatice, gestionand
factorii de risc. Sunt aceleai msuri ca i pentru accidentul vascular cerebral de tip ischemic.
Durata medie de spitalizare este variabil n funcie de tratamentul conservator sau intervenional i
de factorii individuali care determin o evoluie capricioasa. Apariia unor complicaii pulmonare,
renale, trofice i infecioase determin prelungiri ale duratei de spitalizare.
Criterii de externare:
; stare de contien bun;
; deficit neurologic n regresie evident;
; HTA controlat sub tratament medicamentos;
; lipsa unor complicaii;
; bolnavul va fi supravegheat prin dispensarizare neurologic i cardiologic, n primele 3
luni, internare n secii de recuparare n primele 3 luni, urmrirea n teritoriu de medicul de
familie.
HEMORAGIA SUBARAHNOIDIAN
Manifestarile clinice si diagnosticul HSA
HSA este o urgen medical care trece deseori nediagnosticat. Un nivel mare de suspiciune este
necesar, la pacienii cu cefalee sever.
La orice suspiciune de HSA, trebuie efectuat CT cerebral nativ, iar puncia lombar pentru analiza
LCR este recomandat cnd rezultatul CT este negativ.
Angiografia selectiv prin cateterizare trebuie efectuat la pacienii cu HSA pentru a documenta
prezenta, localizarea si morfologia anevrismului.
Angiografia RM si CT trebuie luat n considerare cnd angiografia convenional nu poate fi
efectuat n timp util.
Management hiponatremiei
Administrarea unor volume crescute de fluide hipotone i scderea volumului de fluide
intravascular trebuie n general evitate n HSA.
Monitorizarea statusului volumetric la anumii pacieni cu HSA recent prin combinarea mai multor
metode cum sunt presiunea venoas central, presiunea n artera pulmonar, balana fluidelor i
greutatea corporal sunt rezonabile, precum i tratamentul scaderii volumului de fluide cu fluide
izotone.
Administrarea fludrocortizonului acetat i a soluiei saline hipertone este rezonabil pentru
corectarea hiponatremiei.
n unele cazuri, ar putea fi rezonabil reducerea fluidelor administrate pentru a menine un status
euvolemic.
GLOSAR
ACI artera carotid intern
ACM artera cerebral medie
ADC coeficient de difuzie aparent (apparent diffusion coefficient)
ADL activitile vieii curente (activities of daily living)
AIT atac ischemic tranzitor
AOS apnee obstructiv de somn
AR risc absolut (absolute risk)
ARM C angiografie RM cu substan de contrast
CI interval de ncredere (confidence interval)
CT tomografie computerizat (computed tomography)
CTA angiografie prin tomografie computerizat (computed tomography
angiography)
CV cardiovascular
DSA angiografie cu substracie digital (digital subtraction angiography)
DTC examen Doppler transcranian
DU departamentul de urgene
DWI imagistic de difuzie prin rezonan magnetic (diffusion-weighted imaging)
EAC endarterectomie carotidian
ECG electrocardiografie
EEG electroencefalografie
EFNS Federaia European a Societilor de Neurologie (European Federation of
Neurological Societies)
EP embolie pulmonar
ESO Organizaia European de Accident Vascular Cerebral (European Stroke
Organization)
ETO ecocardiografie transesofagian
ETT ecocardiografie transtoracic
EUSI Iniiativa European pentru Accidentul Vascular Cerebral (European Stroke
Initiative)
FA fibrilaie atrial
FLAIR fluid attenuated inversion recovery