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2012: AO DE LA CULTURA MAYA

DATOS GENERALES Fecha: Hora de inicio: Hora final: Aplic : FICHA DE IDENTIDAD Nombre del nio: Como lo llaman en casa: Edad: Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento: Sexo: Escolaridad: Domicilio: ANTECEDENTES FAMILIARES Del padre Nombre: Edad: Nacionalidad: Estrado civil: Estado general de salud: Ocupacin: Lugar de traba o: !orario de traba o: Escolaridad: "eligin:

De la (adre
Nombre: Edad: Nacionalidad: Estrado civil: Estado general de salud: Ocupacin: Lugar de traba o: !orario de traba o: Escolaridad: "eligin:

Del tutor
Nombre: Centro Cultural del Nio Yucateco Calle 59 No. 424 por 48 y 50 (Ex Cuartel de Dragones !el"#ono 92$%2&%4'

2012: AO DE LA CULTURA MAYA

Edad: Nacionalidad: Estrado civil: Estado general de salud: Ocupacin: Lugar de traba o: !orario de traba o: Escolaridad: "eligin:

En#er(edades en la #a(ilia
Epilepsia %lcoholismo &roblemas de lengua e En'ermedad mental Suicidio o intento del mismo Diabetes De'iciencia mental &roblemas de alg(n miembro !ospitali)acin de alg(n tipo Cardiopat*as C+ncer ,ipo de casa: ,ipo de construccin: La casa tiene Servicios con .ue cuenta &ersonas .ue habitan la casa %dultos de sexo: Nios de sexo: 0venes de sexo: sexo: Nervioso # $ %gresivo # $ %dultos ma1ores de Si # Si # Si # Si # Si # Si # Si # Si # Si # Si # Si # $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ No # No # No # No # No # No # No # No # No # No # No # $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $

)istoria socioecon*(ica

!abitaciones %gua # $ /asculino /asculino /asculino /asculino DESCRIPCIN DEL NIO # $ # $ # $ # $

-aos Lu) # $ Drena e # $ Femenino Femenino Femenino Femenino # $ # $ # $ # $

Ni+el a#ecti+o
Distra*do # $ ,*mido # $ Sensible # $ %mistoso # $ Silencioso # $ ,artamude) # $ %mable # $ Otro: Explicito # $ "epetitivo # $

Ni+el +er,al

"enuente a contestar # $ 2erbali)acin excesiva # $ Otros:

Ni+el #-sico
%pariencia personal /al'ormaciones '*sicas &osturas inadecuadas %seado # $ Si # $ Si # $ No aseado # $ No # $ No # $

Centro Cultural del Nio Yucateco Calle 59 No. 424 por 48 y 50 (Ex Cuartel de Dragones !el"#ono 92$%2&%4'

2012: AO DE LA CULTURA MAYA

El nio es: !a su'rido en'ermedades: Cuales:

3urdo # $ HISTORIA CLNICA Si # $

Diestro # $ No # $

!a tenido 'iebre ma1or a los 45 grados !a tenido convulsiones !a su'rido golpes en la cabe)a ,iene o ha tenido problemas en: /archa Lengua e O*do 2ista

Si # $ Si # $ Si # $ Si # Si # Si # Si # $ $ $ $

No # $ No # $ No # $ No # No # No # No # $ $ $ $

Desarrollo (otor
Controla su cuello6 sostiene la cabe)a Su sonrisa 'ue espontanea Si # $ 0uego manual % .u7 edad se sent solo: % .u7 edad gate: % .u7 edad se sostuvo en pie Esto lo hi)o Solo # $ % .u7 edad dio sus primeros pasos % .u7 edad subi 1 ba o escaleras solo % .u7 edad corri Es capa) de comer solo Si # $ !abilidad manual observada -uena # $ "egular # $ ,ropie)a 1 cae con 'recuencia Si # $ No # $ No # $ % .u7 edad:

Con a1uda # $

Con apo1o # $

No # $ /ala # $ Si # $

Desde los: /u1 torpe # $ No # $

.engua/e
% .u7 edad empe) a balbucear: % .u7 edad pronuncio sus primeras palabras: % .u7 edad pronuncio sus primeras 'rases: Calidad del lengua e Normal # $ !orario de sueo: Con .uien duerme el nio: Necesita algo en especial para dormir Si # $ No # $ ,elegr+'ico # $ 0erga # $ Ecol+lico # $

Conductual

Centro Cultural del Nio Yucateco Calle 59 No. 424 por 48 y 50 (Ex Cuartel de Dragones !el"#ono 92$%2&%4'

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8ue necesita: !abla o llora mientras duerme De .u7 habla: Despierta con 'recuencia Con .ue 'recuencia: Cuantas comidas hace !orario de alimentacin en: Desa1uno Si # $ No # $

Si # $

No # $

Comida

Cena

Otra

8ue hacen cuando no .uiere comer:

%cepta todo tipo de alimentos Cuales recha)a: ,iene buen apetito Se chupa el dedo !a1 algo .ue le cause miedo al nio 8ue:

Si # $

No # $

Si # $ Si # $ Si # $

No # $ No # $ No # $

Control de es#-nteres
% .u7 edad comen) a avisar: 8ue procedimiento se sigui para .ue avisara:

/o a la cama actualmente por las noches 8ue hacen cuando esto sucede:

Si # $

No # $

Se toca o uega con sus genitales 8ue hacen cuando esto sucede:

Si # $

No # $

HISTORIA ESCOLAR 9rado escolar .ue cursa actualmente: %sisti al :*nder Si # $ Est+n ambos padres de acuerdo .ue el nio Si # $ va1a a la escuela &or.ue:

No # $ No # $

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!a perdido el nio alg(n grado escolar &or.ue: Le gusta ir al nio a la escuela "eali)a las actividades .ue se le ponen %costumbra reali)ar sus tareas "ecibe a1uda en esto De .uien Se generan .ue as de 7l constantemente De .u7 tipo: 8ue hacen cuando esto sucede:

Si # $

No # $

Si # Si # Si # Si #

$ $ $ $

No # No # No # No #

$ $ $ $

Si # $

No # $

Cu+les son las relaciones del nio con sus compaeros de clase: &articipa dentro de actividades colectivas en la escuela De .u7 tipo: Si # $ No # $

Conoce alguna ra)n '*sica .ue pueda disminuir su capacidad escolar Cual:

Si # $

No # $

HISTORIA PRENATAL Y PERINATAL Cuantos embara)os ha tenido: Se deseaba el embara)o Fue del sexo deseado Duracin del embara)o En'ermedades durante el embara)o Cuales: En'ermedades emocionales en el embara)o Cuales El parto 'ue Otro: Condiciones del parto Otro: Lloro inmediatamente al nacer No # $ observadas Lesiones Cuidados adicionales Normal # $ Si # $ Si # $ Si # $ No # $ No # $ No # $

Si # $

No # $

Ces+rea # $ Casa # $ Si # $

Frceps # $ !ospital # $

Si # $

No # $

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Especi'icar Cali'icacin .ue le dieron Fue alimentado con pecho materno "echa)o el pecho materno % .u7 edad ocurri el destete Le dieron bibern % .u7 edad de o el bibern De .u7 'orma lo de o ,uvo problemas de alimentacin De .u7 tipo:

Si # $ Si # $ Si # $ -rusca # $ Si # $ 2omito # $ Diarrea # $ AMBIENTE FAMI LIAR


0arentesco Edad

No # $ No # $ No # $ &rogresiva # $ No # $ Otro:

0ersonas 1ue co(ponen el grupo #a(iliar


No(,re 2cupaci*n

Come el nio a la misma hora .ue toda la 'amilia Lugar .ue dispone para ugar:

Si # $

No # $

Cuenta con uguetes propios Comparte los uguetes con otros nios 0uguete pre'erido: Lugar donde guarda sus uguetes:

Si # $ Si # $

No # $ No # $

0uegos dram+ticos pre'eridos:

Compaeros de uego: Espect+culos .ue 'recuenta:

%siste a 'iestas "eali)a paseos

Si # $ Si # $

No # $ No # $

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Con .uien:

Conducta en el uego:

L*der Como es la relacin con otros nios:

Si # $

No # $

Se viste solo 8ue prendas se coloca solo: Se desviste solo 8ue prendas se .uita solo: Se baa

Si # $

No # $

Si # $

No # $

El solo # $ Con a1uda # $ RELACIONES DE LAS FIGURAS PARENTALES CON EL NIO ,iempo .ue le dedica al nio El padre La madre ,ema .ue con ma1or 'recuencia comentan con el nio El padre:

La madre:

Cu+l es la actitud .ue se toma ante las travesuras del nio Castigo corporal # $ %mena)as # $ Coopera el nio con los traba os 'amiliares De .u7 'orma:

Encierro # $ Si # $

Otro: No # $

Le han proporcionado al nio in'ormacin acerca de: El origen de la vida De .u7 manera:

Si # $

No # $

De la muerte

Si # $

No # $

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De .u7 manera:

De las adicciones:

Otra in'ormacin:

Cu+les son los premios 1 recompensas utili)ados para estimular la conducta del nio:

Como considera usted .ue es el nio #alegre6 nervioso6 activo6 retra*do6 agresivo$:

Cu+les son las 'iestas .ue se reali)an 1 a las cuales asiste o participa:

Descripcin de un d*a completo de la vida del nio #'estivo6 s+bado o domingo$:

%lg(n problema especi'ico en el hogar con el nio

Si # $

No # $

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Describa con detalle el problema:

Cual considera .ue ser+ el problema m+s grande del nio En la casa:

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En la escuela:

En otros lugares:

Observaciones 1 comentarios

;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; "esponsable de la entrevista padres o tutor

Firma de los del nio#a$

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