Formato Virginia Henderson

Secretaria de Salud
Direccin de Educacin e Investigacin

Subdireccin de Formacin de Recursos Humanos para la Salud
Escuela de Enfermera
FORMATO DE VALORACION DE ENFERMERIA (VIRGINIA HENDERSON)
DATOS GENERALES
NOMBRE: ___________________________________________________
EDAD: ________ SEXO: __________ ESTADO CIVIL: _________________
OCUPACION: _________________ TELEFONO: ________________ SERVICIO: ___________________ FECHA: _____________________

DOMICILIO: __________________________________________________________________________________________________________
LLEGA: SOLO (
) FAMILIA (
) AMBULANCIA (
) OTRO (
) ESPECIFICAR: _____________________________________________
DIAGNOSTICO DE INGRESO:_____________________________TIEMPO QUE TIENE CON EL: ________________________________________

ESPECIFICAR MEDICAMENTOS QUE TOMA:
MEDICAMENTO
VIA
DOSIS
HORARIO
MEDICAMENTO
VIA
ARRITMIA
) B(
PULSO: ____ TAQUISFIGNIA (
AB (
)O(
) Rh POS. (
) BRADISFIGNIA (
) Rh NEG. (
) PROFUNDA (
) PAM: _______
SIGNO DE HOMMANS POSITIVO (

ESTILO DE VIDA:
SEDENTARIA
TIPO: KUSMAULL (
) NEGATIVO (
(
) FILIFORME (
) BRADICARDIA (
) REBOTANTE (
GRUPO SANGUNEO:
PATRN RESPIRATORIO: FRECUENCIA.: ________ RITMO: TAQUIPNEA (

(
HORARIO
OXIGENACION
TENSIN ARTERIAL: BRAZO DERECHO _________ BRAZO IZQUIERD____________ TAQUICARDIA (

A(
DOSIS
) BRADIPNEA (
) ORTOPNEA (
) NORMAL (
) DISNEA (
) PROFUNDIDAD: SUPERFICIAL
) CHEYNE STOKES (
PVC: __________
ACTIVA
TIENE ALGN PROBLEMA CON SU RESPIRACIN? S (
) NO (
) NO ( ) ESCASA (
CUL? ______________________________________________________________________________________________
TOS: FRECUENTE (
ABUNDANTE (
) AISLADA ( ) PRODUCTIVA (
) BLANQUECINA (
EXISTE MOLESTIA AL TOSER? S (

PRESENTA: MAREO (
OTROS (
) VERDOSA (
) SECA (
) HAY SECRECIONES AL TOSER? S (
) AMARILLENTA (
) HEMATICA (
) NO ( ) DESCRBALA: ______________________________________________________
) AGITACION (
) VERTIGO (
) FATIGA AL: SUBIR ESCALERAS (
) AL CAMINAR ( ) AL COMER (
) ESPECIFICAR: _____________________________________
COLORACION: CIANOSIS DISTAL (

LLENADO CAPILAR MENOR A 5 (
) PUNTAS NASALES (
) CIANOSIS PERIBUCAL (
) MAS DE 5 (
) CANULA (
) VENTILADOR (
) PALIDEZ (
) EQUIMOSIS (
) VARICES (
) HEMATOMAS (
) TORTUOSIDAD VENOSA (
) APOYO VENTILATORIO: MASCARILLA (
BIOMETRIA HEMATICA
QUIMICA SANGUINEA
GASOMETRIA ARTERIAL
TIEMPOS
HEMOGLOBINA ________
GLUCOSA __________________
pCO2
________________
T.T.
________________
HEMATOCRITO _________
UREA
pO2
________________
T.P.T.
________________
LEUCOCITOS
_________
CREATININA ________________
pH
________________
PLAQUETAS
_________
COLESTEROL _______________
_________________
TRIGLICERIDOS _____________
ACIDO URICO _____________
OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
DATOS DE DEPENDENCIA SI (
) NO (
PARCIAL (
TOTAL (
AREA DE DEPENDENCIA: FALTA DE FUERZA ( ) FALTA DE VOLUNTAD (
) INDEPENDIENTE (
) FALTA DE CONOCIMIENTOS (
Secretaria de Salud

2. NUTRICION E HIDRATACION
PESO: __________ TALLA: __________ PESO IDEAL: ____________ I.M.C. ____________________________
A PERDIDO PESO EN LOS LTIMOS SEIS MESES?: S (
) NO (
) CUNTO? ____________________
A GANADO PESO EN LOS LTIMOS SEIS MESES?: S (
) NO (
) CUNTO? ____
COMPLEXIN: ATLETICA (
) CAQUEXICA (
SE ALIMENTA:
CON AYUDA (
SOLO (
) OBESO (
)
SONDA (
CENA: ___________ COMIDAS HABITUALES: UNA (

INGIERE AL DA: MENOS DE 500 ML (
REFRESCO (
) JUGOS (
) DELGADO (
)
OTRO (
) DOS (
) T ( ) CAF (
) HORARIO: DESAYUNO: __________ COMIDA: ________
) TRES (
) 500 A 1000 ML (
) PIKNICO (
) CUATRO O MAS (
) MS DE 1000 ML. (
) CANTIDAD DE LQUIDOS QUE
) ACOSTUMBRA TOMAR: AGUA (
ALIMENTOS O LQUIDOS QUE ORIGINAN:

PREFERENCIA: ______________________________________________________________________________________________________
DESAGRADO: _______________________________________________________________________________________________________
TIPO DE DIETA: NORMAL (
PRESENTA: ANOREXIA (
(
) BLANDA (
) NUSEAS (
) AUMENTO DEL APETITO (
HEMATEMESIS (
) DISTENSION (
) FLATULENCIA (
FLICTENAS (
) PAPILLA (
) SUPLEMENTOS (
) VMITO PREPRANDIAL(
) VOMITO POSPRANDIAL (
) DISMINUCIN DEL APETITO (

) MASTICACION DOLOROSA (
) ACIDEZ (
) DISFAGIA (
) INDIGESTIN (
) REGURGITACIN (
) POLIDIPSIA (
) HIPERCIDEZ
) ERUCTOS (
) CRECIMIENTO ABDOMINAL (
CAVIDAD ORAL: SECA (

SIALORREA (
) AYUNO (
) HIDRATADA (
) XEROSTOMIA (
) ESTOMATITIS (
) CARIES (
) SENSIBILIDAD AL FRO (
) PROTESIS DENTAL FIJA (
) MOVIBLE (
) PRTESIS (
) GINGIVITIS (
) SENSIBILIDAD AL CALOR (
) ULCERAS (
FALTA DE PIEZAS DENTALES (
OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________________________________________
) NO (
PARCIAL (
AREA DE DEPENDENCIA: FALTA DE FUERZA (

3
TOTAL (
) FALTA DE VOLUNTAD (
) LIQUIDA (
) SEMILIQUIDA (
CON RESTOS ALIMENTICIOS (

) INCONTINENCIA (
) ESTOMA (
LQUIDOS (
ELIMINACION
INTESTINAL EN 24 HORAS: FRECUENCIA: ______COLOR: CAF (

FORMADA (
) INDEPENDIENTE (
) PASTOSA (
) SANGUIOLENTAS (
) HEMORROIDES (
) MELENA (
) FRMACOS (
) NEGRA (
) AMARILLA (
) CARACTERISTICAS: OLEOSA (
) FETIDA (
) PRESENCIA DE: DOLOR (
) ACOLIA (
) RUIDOS PERISTALTICOS ANORMALES (

) ALIMENTOS (
) VERDOSA (
) PUJO (
) DISTENSIN (
ENEMAS (
) TENESMO (
) MASAS (
) CONSISTENCIA:
) MUCOSA (
) GRUMOSA (
) ESTREIMIENTO (
) DIARREA (
) FLATULENCIA (
) HERIDAS (
CUANDO ESTA ESTREIDO UTILIZA:
VESICAL EN 24 HORAS: FRECUENCIA: ______________ CANTIDAD: _____________ COLOR: ____________ OLOR: ____________
PRESENCIA DE: HEMATURIA: (
ENURESIS (
) ANURIA (
) NICTURIA (
) RETENCION (
) DISURIA (
) POLIURIA (
) GIORDANO POS. (
) COLURIA (
) GIORDANO NEG. (
OLIGURIA (
) SONDA (
) POLAQUIURIA (
) PAAL (
) OTRO (
) ESPECIFICAR: _____________________________________________
MENSTRUACIN: CANTIDAD ______________________
ASPECTO __________ COLOR __________ OLOR __________
SECRECION VAGINAL: CANTIDAD _________ ASPECTO ________ COLOR ________ OLOR ________ PRURITO: ________
EGO: CREATININA _________ UREA _________ BACTERIAS _________ PROTEINAS _________ GLUCOSA _________
OBSERVACIONES:
__________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
AREA DE DEPENDENCIA:
) NO (
PARCIAL (
FALTA DE FUERZA (
TOTAL (
) INDEPENDIENTE (
Secretaria de Salud
MOVERSE Y MANTENER BUENA POSTURA
REALIZA ACTIVIDAD FSICA? S (

) OCASIONALMENTE (
) NO (
) SABE LA IMPORTANCIA DE REALIZAR ACTIVIDAD FSICA? S (
PRESENCIA DE: DOLOR MUSCULAR (

) CUADRIPLEJIA (
DEBILIDAD (
) ESPECIFICAR ACTIVIDAD: _______________________ DIARIO (
) EDEMA ARTICULAR (
) DISMINUCION DE FUERZA (
) RIGIDEZ MATUTINA (
) LIMITACION DE MOVIMIENTO (
) REPOSO RELATIVO (
OBSERVACIONES:
) PARESIAS (
) ARTRALGIAS (
REPOSO ABSOLUTO (
NO (
) PARESTESIAS (
) CREPITACION (
) UTILIZA APARATOS (
TEMBLORES (
) SEMANALMENTE (
) ESPECIFIQUE:
) HEMIPLEJIA (
) ASTENIA (
) PARLISIS (
) PARAPLEJIA (
) ADINAMIA (
) DEFECTOS SEOS (
___________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
5
) NO (
) INSOMNIO (
HORAS (
SE NOTA:
SOMNOLIENTO (
CANSADO (
PARCIAL (
TOTAL (
) INDEPENDIENTE (
FALTA DE CONOCIMIENTOS (
DESCANSO Y SUEO
AL DA DESCANSA: MENOS DE 30 MIN. (

INDUCIDO (
FALTA DE FUERZA (
) TENSO (
) DE 30 MIN. A 1 HORA (
) RONQUIDOS (
) BOSTEZA FRECUENTEMENTE (
) DESCANSADO (
) MS DE 1 HORA (
) TIPO DE SUEO: FISIOLGICO (
) HORAS DE SUEO: MENOS DE 5 HORAS (

) CANSADO (
) DE 5 A 7 HORAS (
) TIENE OJERAS (
) MS DE 7
AL DESPERTAR SE SIENTE:
OBSERVACIONES: ______________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
6
) NO (
PARCIAL (
FALTA DE FUERZA (
TOTAL (
) INDEPENDIENTE (
FALTA DE VOLUNTAD (
USO DE PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS
CAMBIO DE ROPA INTERIOR (
) FRECUENCIA: diario NYLON (
CAMBIO DE ROPA EXTERIOR (
) FRECUENCIA: diario AJUSTADA (
NECESITA AYUDA PAR VESTIRSE/DESVESTIRSE?

INADECUADO A LA SITUACIN (
S (
) NO (
) EXHIBICIONISMO (
) ALGODN (
) HOLGADA (
) VESTIDO: INCOMPLETO (
) DESCUIDADO (
) SUCIO (
OBSERVACIONES: ______________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
) NO (

7
TOTAL (
) INDEPENDIENTE (
TERMORREGULACION
TEMPERATURA: _____________ ORAL (

PRESENCIA DE: ESCALOFRIOS (
________________
PARCIAL (
SE
) OTICA (
) AXILAR (
) PILOERECCION (
PROTEGE
DE
CAMBIOS
) RECTAL (
) DIAFORESIS (
BRUSCOS
DE
) CONTROL DE TEMPERATURA: S ( ) NO (
TEMPERATURA?
) MEDIOS:
NO
CMO?______________________________________________________________________________________________
Secretaria de Salud

OBSERVACIONES:
________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
8
BAO:
) NO (
PARCIAL (
FALTA DE FUERZA (
TOTAL (
) INDEPENDIENTE (
HIGIENE Y PROTECCION DE LA PIEL
PARCIAL (
) TOTAL (
) REGADERA (
6 veces LAVADO DE DIENTES (

NO (
) TINA (
) OTRO (
) FRECUENCIA:
FRECUENCIA: si LAVADO DE MANOS (x) FRECUENCIA:
USA ALGN PRODUCTO PARA EL CUIDADO DE LA PIEL? S (
) ESPECIFICAR: ___________________________________
PIEL
CARACTERISTICAS
OBSERVACIONES
PIGMENTACIN
PALIDEZ (
ESPECIFICAR REGION
) CIANOSIS (
HIPERPIGMENTADA (
) NORMAL (
) CLOASMA (
) MANCHADA (
TEMPERATURA
NORMAL (
) FRIA (
TEXTURA
CELULITIS (
) ASPERA (
TURGENCIA
MENOS DE 5 (
LESIONES
CONTUSIONES (
(
TATUAJES (
ANGIOMAS (
) NORMAL (
) EDEMA (
) CICATRICES (
) SECA (
) MASAS (
) VESICULAS (
) VERRRUGAS (
) MELASMA (
) CALIENTE (
) EROSION (
) ROBICUNDEZ (
) MAS DE 5 (
) PAPULAS (
ESCAMAS (
(
) ICTERICIA (
) ESTRIAS (
) ISQUEMIA (
) ESCORIACION (
) COMEDON (
)
) HERIDAS
) COSTRAS (
) ULCERAS (
) AMPOLLA (
) NEVOS
) PUSTULA (
PRURITO
UAS
QUEBRADIZAS (
) MICOSIS (
) MORDIDAS (
) BLANCAS (
OLOR
CABELLO: ALINEADO (
ESCAMAS (
) DESALINEADO (
) LIMPIO (
) SUCIO (
) SEBORREA (
), FACIL DESPRENDIMIENTO (
),
OJOS: LAGRIMEO (
) ENROJECIMIENTO (
OREJAS: CERUMEN (
) SECRECIN (
) OTRO (
OBSERVACIONES: ______________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
9
) NO (
FALTA DE FUERZA (
TOTAL (
) INDEPENDIENTE (
EVITAR PELIGROS
ESQUEMA DE VACUNACION: COMPLETO (

TT (
PARCIAL (
) FECHA: _________ INFLUENZA (
ADICCINES: DROGAS (
) INCOMPLETO (
) ESPECIFICAR: ___________________ SR (
) FECHA: _________ HEPATITIS (
) ESPECIFICAR: _______________ ALCOHOL (
) FECHA: _________
) FECHA: _________
) FARMACODEPENDENCIA (
OTRA (
ESPECIFICAR: ________
FRECUENCIA CON QUE ACUDE AL: MEDICO: __________________ DENTISTA: _____________________
MEDIDAS PREVENTIVAS QUE REALIZA PARA PREVENIR ENFERMEDADES Y ACCIDENTES: _________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Secretaria de Salud

DOLOR: SI (
) N0 (
CONSTANTE (
) CARACTERISTICAS: COLICO (
) INTERMITENTE (
) PUNZANTE (
) ESPORADICO (
) OPRESIVO (
) INTENSIDAD + (
) ++ (
) LACERANTE (
) +++ (
) QUEMANTE (
) UBICACIN: __________________ SE
INTENSIFICA CON: ______________________ DISMINUYE CON: ____________________

ALERGIAS: ______________________________________________________________________________________________
CARACTERSTICAS DE LA VIVIENDA QUE SEAN FACTORES DE RIESGO PARA LA SALUD: HUMEDAD ( ) ESCALERAS SIN
BARANDAL (
) PISOS: TIERRA ( ) CEMENTO (
PERSONAS CON LAS QUE VIVE:

PROMISCUIDAD (
1-2 (
) NO (
) GATOS (
) AVES (
) MOSCAS (
CUENTA CON AGUA POTABLE? SI ( ) NO (

ESTADO MENTAL: ALERTA (
)
)
) 7 o ms (
) CUCARACHAS (
) NUM. DE HABITACIONES (
) ROEDORES (
) CON DRENAJE SI (
) ORIENTADO EN: TIEMPO (
) INCONSCIENTE (
LETARGICO (
) 5-6 (
) HACINAMIENTO (
FAUNA NOCIVA SI (
AGRESIVO (
) LOZETA (
) 3-4 (
SEDADO (
) NO (
), LUGAR (
) LUZ ELECTRICA SI (
) ESPACIO (
) VISION BORROSA (
) EXCITABILIDAD PSICOMOTRTIZ (
) FAUNA DOMESTICA SI (
) NO (
) NO (
) PERROS (
) ESCOTOMA (
) DIPLOPIA (
) CONVULSIONES (
OBSERVACIONES: ______________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
) NO (
PARCIAL (
AREA DE DEPENDENCIA: FALTA DE FUERZA: (

10
TOTAL (
) INDEPENDIENTE (
NECESIDAD DE COMUNICARSE
PERTENECE A ALGN GRUPO SOCIAL?

VIVE CON:
HIJOS (
) PADRES (
S (
) NO (
) PAREJA (
) POR QU? ___________________________________

) PARIENTES (
) AMIGOS (
) SOLO (
) OTRO (
) ESPECIFIQUE:
________________________________________
TIENE PROBLEMAS EN LA RELACIN CON ALGN MIEMBRO DE LA FAMILIA?
S (
NO (
CON QUIEN?
_____________________________________________________
TIPO DE COMUNICACIN: ORAL (
INCOHERENTE (
BALBUCEO (
) PAUSADO (
)
) DISPOSITIVO (
) ESCRITA (
) AFASIA (
VERBORREICO (
) SEAS (
) HABLA: NORMAL (
) IDIOMA/DIALECTO (
) DISLXICO (
) POCO CLARA (
) SIN HABLA (
) COPROLAICO (
) DISLALIA (
) AUDITIVO: SORDERA (
) INCOMPLETA (
) TARTAMUDEO (
) DETERIORO AUDITIVO (
OBSERVACIONES: ______________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
11
) NO (
PARCIAL (
FALTA DE FUERZA (
TOTAL (
) INDEPENDIENTE (
VIVIR SEGN CREENCIAS Y VALORES
RELIGIN: __________________ FRECUENCIA DE ALGN SERVICIO RELIGIOSO: ___________________________

QU VALORES CONSIDERA IMPORTANTES?____________________
QU VALORES CONSIDERA QUE HA PERDIDO? _________________
CMO INFLUYEN SUS CREENCIA EN SU ESTILO DE VIDA? ________________________________________________________
Secretaria de Salud

CONSIDERA QUE SUS CREENCIAS INFLUYEN EN SU ESTADO DE SALUD? ___________________________________________
RECURRE A TERAPIAS ALTERNATIVAS PARA MANTENER SU SALUD? _______________________________________________
EN QUE MEDIDA SUS VALORES SE HAN ALTERADO POR SU SITUACIN DE SALUD? _________________________________
FETICHES (
) COLGIJES (
) TATUAJES (
) IMGENES (
OBSERVACIONES: ______________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
12
) NO (
PARCIAL (
FALTA DE FUERZA (
TOTAL (
) INDEPENDIENTE (
NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE
COMO CONSIDERA SU ESTADO DE SALUD ACTUAL: BUENO (
) GRAVE (
) MALO (
HISTORIA LABORAL: __ ____________________________________________________________________________________

TRABAJA ACTUALMENTE: ______ ____ TIPO DE EMPLEO: FIJO (
JORNADA: ____________ TIENE INCAPACIDAD? SI (
LA ENFERMEDAD LE HA TRAIDO PROBLEMA:
ENFERMEDAD LE CAUSA: INQUIETUD (
DEPENDIENTE ECONOMICO (
) TEMPORAL (
) NO (
) TIPO: ___________________________
PSICOLGICO (
) CORAJE (
) ANTIGEDAD: ___________
) ECONMICO (
) DESESPERACION (
) INDEPENDIENTE ECONOMICO (
) TRISTEZA (
) LABORAL (
) DEPRESION (
) FAMILIAR (
) LA
CONSIDERA QUE PUEDE LOGRAR EL CONTROL DE SU ENFERMEDAD? ________________________________________

CONOCE LOS CUIDADOS QUE DEBE TENER EN SU PADECIMIENTO?: SI (
NO (
MENCIONE ALGUNOS? ___________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES: ______________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
) NO (

13
PARCIAL (
)
TOTAL (
) INDEPENDIENTE (
FALTA DE VOLUNTAD (
FALTA DE CONOCIMIENTOS (
PARTICIPACION EN ACTIVIDADES RECREATIVAS
REALIZA ALGUNA ACTIVIDAD RECREATIVA? :

EN SU TIEMPO LIBRE: VA AL CINE (
ASISTE A CONCIERTOS (
ESPECIFIQUE: ________________________________________
) AL PARQUE (
) CAMINA (
) COME (
) BAILA (
) VE T:V. (
) OYE MSICA (
) OTRA ACTIVIDAD: _______________________________
CUNDO PARTICIPO POR LTIMA VEZ EN ACTIVIDADES DE ESTE TIPO? _______________________________________

DISPONE DE RECURSOS PARA DEDICARSE A COSAS QUE LE INTERESEN? _____________________________________
LA DISTRIBUCIN DE TIEMPO ES EQUILIBRADA ENTRE TRABAJO Y DISTRACCIN? SI (
) NO (
OBSERVACIONES: ______________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
) NO (
PARCIAL (
TOTAL (
) INDEPENDIENTE (
Secretaria de Salud

14
NECESIDADES DE APRENDIZAJE
ESCOLARIDAD: ANALFABETA (
) ALFABETA (
) ULTIMO GRADO DE ESTUDIOS:
DESEMPEO ESCOLAR ____________________________________________________________________________________

PROBLEMAS ESCOLARES ___________________________________________________________________________________
CONOCE EL PROCESO DE SU ENFERMEDAD? __________ LA INFORMACION QUE HA RECIBIDO RESULTA: INSUFICIENTE (
(
) CONFUSA (
) COMPLETA (
) CLARA
CONOCE SU DIAGNOSTICO MDICO? ____________________________________________________________________

CUENTA CON RECURSOS PARA EL APRENDIZAJE?: _____________ MENCIONELO: _____________________________
LE GUSTARIA SABER MS SOBRE? SI MISMO (FSICAMENTE) (
) NECESIDADES BSICAS (
) ESTADO DE SALUD ACTUAL (
OBSERVACIONES: ______________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
) NO (
PARCIAL (

15
TOTAL (
) INDEPENDIENTE (
SEXUALIDAD Y REPRODUCCION
DEMUESTRA COMODIDAD CON SU PROPIA IDENTIDAD SEXUAL?
POR QU?
ENFERMEDADES QUE DIFICULTEN LA FUNCION SEXUAL Y REPRODUCTIVA: ETS (
) ESPECIFICAR: ___________________ OTRAS (
MUJER: MENARCA: ________ RITMO: __________ FLUJO: __________ CANTIDAD: __________ FUM: ____________ AMENORREA (
ESPECIFICAR: _________________________
GENITALES: ERUPCIN (
IVSA (
)
) IRRITACIN (
) HIPERMENORREA (
) LESIONES (
) METRORRAGA (
) FLACIDAS (
) DOLOROSAS (
DE MAMA: SI (
) MASAS (
) HIPEREMICAS (
) NO (
) NO PAREJAS SEXUALES (
CUL? ____________________ PAPANICOLAO (
TURGENTES (
) SECRECIN (
) CIRCUNCIDADO (
) FECHA:_______________
) SIMETRICAS (
) ASIMETRICAS (
) PEZON: FORMADO (
) INVERTIDO (
) MENOPAUSIA (
RESULTADO:_____________________
) GRIETAS (
) PLANO (
) SANGRADO (
) SEMIPLANO (
) P:F: (
MAMAS:
) GALACTORREA (
) EXAMEN MENSUAL
) POR QU? ______________________
SOLO EMBARAZADAS
HISTORIA DEL EMBARAZO:
GESTA: ______
PARTOS: ______ ABORTOS: ______ CESREAS: ______ LUI (
) OBITOS: _______ FUP:
_______________ FUM: ______________ FPP: ______________ SDG: __________ FU ___________ F.C.F __________
LOQUIOS: HEMATICOS(
) SEROHEMATICOS (
EXAMEN MENSUAL DE MAMA/TESTCULOS: SI (
) SEROSOS (
) NO (
) FETIDOS (
) COAGULOS (
) POR QU? ______________________
OBSERVACIONES: ______________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
) NO (
PARCIAL (
FALTA DE FUERZA (
TOTAL (
) INDEPENDIENTE (
ENFERMERA: _______________________________________________________

Formato Virginia Henderson

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Formato Virginia Henderson

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Secretaria de Salud

Direccin de Educacin e Investigacin

FORMATO DE VALORACION DE ENFERMERIA (VIRGINIA HENDERSON)

EDAD: ________ SEXO: __________ ESTADO CIVIL: _________________

OCUPACION: _________________ TELEFONO: ________________ SERVICIO: ___________________ FECHA: _____________________

DIAGNOSTICO DE INGRESO:_____________________________TIEMPO QUE TIENE CON EL: ________________________________________

PULSO: ____ TAQUISFIGNIA (

SIGNO DE HOMMANS POSITIVO (

PATRN RESPIRATORIO: FRECUENCIA.: ________ RITMO: TAQUIPNEA (

TENSIN ARTERIAL: BRAZO DERECHO _________ BRAZO IZQUIERD____________ TAQUICARDIA (

TIENE ALGN PROBLEMA CON SU RESPIRACIN? S (

EXISTE MOLESTIA AL TOSER? S (

) HAY SECRECIONES AL TOSER? S (

) FATIGA AL: SUBIR ESCALERAS (

COLORACION: CIANOSIS DISTAL (

) APOYO VENTILATORIO: MASCARILLA (

AREA DE DEPENDENCIA: FALTA DE FUERZA ( ) FALTA DE VOLUNTAD (

FORMATO DE VALORACION DE ENFERMERIA (VIRGINIA HENDERSON)

A GANADO PESO EN LOS LTIMOS SEIS MESES?: S (

CENA: ___________ COMIDAS HABITUALES: UNA (

) HORARIO: DESAYUNO: __________ COMIDA: ________

) CANTIDAD DE LQUIDOS QUE

) ACOSTUMBRA TOMAR: AGUA (

ALIMENTOS O LQUIDOS QUE ORIGINAN:

) AUMENTO DEL APETITO (

) DISMINUCIN DEL APETITO (

CAVIDAD ORAL: SECA (

) PROTESIS DENTAL FIJA (

FALTA DE PIEZAS DENTALES (

AREA DE DEPENDENCIA: FALTA DE FUERZA (

CON RESTOS ALIMENTICIOS (

INTESTINAL EN 24 HORAS: FRECUENCIA: ______COLOR: CAF (

) PRESENCIA DE: DOLOR (

) RUIDOS PERISTALTICOS ANORMALES (

CUANDO ESTA ESTREIDO UTILIZA:

ASPECTO __________ COLOR __________ OLOR __________

FORMATO DE VALORACION DE ENFERMERIA (VIRGINIA HENDERSON)

MOVERSE Y MANTENER BUENA POSTURA

REALIZA ACTIVIDAD FSICA? S (

) SABE LA IMPORTANCIA DE REALIZAR ACTIVIDAD FSICA? S (

PRESENCIA DE: DOLOR MUSCULAR (

) ESPECIFICAR ACTIVIDAD: _______________________ DIARIO (

AL DA DESCANSA: MENOS DE 30 MIN. (

) TIPO DE SUEO: FISIOLGICO (

) HORAS DE SUEO: MENOS DE 5 HORAS (

USO DE PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS

CAMBIO DE ROPA INTERIOR (

) FRECUENCIA: diario NYLON (

CAMBIO DE ROPA EXTERIOR (

) FRECUENCIA: diario AJUSTADA (

NECESITA AYUDA PAR VESTIRSE/DESVESTIRSE?

AREA DE DEPENDENCIA: FALTA DE FUERZA (

TEMPERATURA: _____________ ORAL (

FORMATO DE VALORACION DE ENFERMERIA (VIRGINIA HENDERSON)

HIGIENE Y PROTECCION DE LA PIEL

6 veces LAVADO DE DIENTES (

FRECUENCIA: si LAVADO DE MANOS (x) FRECUENCIA:

USA ALGN PRODUCTO PARA EL CUIDADO DE LA PIEL? S (

ESQUEMA DE VACUNACION: COMPLETO (

) FECHA: _________ INFLUENZA (

) FECHA: _________ HEPATITIS (

) ESPECIFICAR: _______________ ALCOHOL (

FORMATO DE VALORACION DE ENFERMERIA (VIRGINIA HENDERSON)

INTENSIFICA CON: ______________________ DISMINUYE CON: ____________________

EDAD: SEXO: ESTADO CIVIL: ___________

OCUPACION: _______ TELEFONO: SERVICIO: _ FECHA: _____________

DIAGNOSTICO DE INGRESO:_TIEMPO QUE TIENE CON EL: ____________

TENSIN ARTERIAL: BRAZO DERECHO _ BRAZO IZQUIERD____ TAQUICARDIA (

) HORARIO: DESAYUNO: __ COMIDA:

ASPECTO COLOR OLOR __

INTENSIFICA CON: __ DISMINUYE CON:

RELIGIN: FRECUENCIA DE ALGN SERVICIO RELIGIOSO: _________

HISTORIA LABORAL: __________________________________________________________________________________

PARTOS: ABORTOS: CESREAS: __ LUI (