Chetionarul CAT in BPOC primul instrument de imbunatatire a dialogului dintre medic si pacient

Conf. Dr. Antigona Trofor

BPOC la nivel global

Epidemiologie
210 millioane pacieni

Mortalitate
3 milioane decese n 2005 (5% din totalitatea deceselor)

Progresie estimat
A treia cauz de deces n 2030 >30% cretere a numrului de decese n urmtorii 10 ani fr implementarea unor msuri de prevenie

Variabilitate
90% din decese n rile cu venituri mici i medii n care nu sunt disponibile sau implementate strategii eficiente de prevenie i control

World Health Organization. 2009.

BPOC este singura cauz major de deces n ntreaga lume care a crescut semnificativ n ultimii ani
Proporia din rata de deces din 1965 3,0 2,5 2,0 1,5

Boal coronarian ischemic

AVC

Alte Boli CV

BPOC

Toate celelalte cauze

1,0
0,5 0

59%

64%

35%

+163%

7%

Modificrile procentuale ale ratelor de deces ajustate dup CV = cardiovasculare vrst n SUA, 19651998
Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com

Pana in 2020 BPOC va deveni a 3-a cauza de mortalitate din lume

1990
Boala coronara ischemica Boli cerebrovasculare Infectii de tract respirator inferior Boli diareice Afectiuni perinatale BPOC Tuberculoza Pojar Accidente rutiere Cancer pulmonar

2020

6 Cancer de stomac HIV Suicid

Murray & Lopez LANCET 1997

BPOC n Europa
A patra cauz de deces cu potenialul de a deveni a treia cauz de deces n urmtorii15 ani 200,000300,000 decese anual n Europa

Pierderi n productivitatea muncii cauzate de BPOC

28.5 miliarde anual

European Lung Foundation. Raise awareness about COPD in the EU. 2006.

Pacienii pot subestima impactul bolii de care sufer

Datele studiului referitor la impactul BPOC n Europa i America de Nord n 20001 (n=3265) au indicat urmtoarele: 36% dintre cei pe care dispneea i-a mpiedicat s prseasc domiciliul i-au descris starea ca fiind medie sau moderat

60% dintre cei cu apariia dispneei dup cteva minute de mers pe o suprafa plan i-au descris starea ca fiind medie sau moderat

1. Rennard S et al. Eur Respir J 2002;20:799805.

BPOC are un impact semnificativ asupra pacienilor*1

Impactul BPOC n Europa i America de Nord n 2001
100

<65 ani Subieci cu limitari (%)

80

65 ani
p<0.05

60 40 20 0

Activiti Efort fizic sportive i normal recreative

Activitati sociale

Somn

Activiti casnice

Via sexual

Familie

*Persoanele cu vrste 45ani diagnosticate cu emfizem, bronit cronic sau BPOC, sau care respect definiia simptomatic a bronitei cronice. 1. Rennard S et al. Eur Respir J 2002;20:799805.

Exacerbrile BPOC nu sunt ntotdeauna raportate

Chiar i dup diagnosticarea BPOC, pot avea loc exacerbri ale bolii care nu sunt raportate, ceea ce conduce la un tratament suboptim al afeciunii1,2
100 90 80 Pacieni (%) 70 60 50 40 30 20 10 0
Exacerbare raportat Exacerbare neraportat
Adaptat din Seemungal TAR et al 2

n=61*

51%

49%

*Un total de 190 exacerbari pe parcursul unui an Exacerbare diagnosticat n cazul n care urmtoarele simptome s -au manifestat pe parcursul a 2 zile consecutive: 2+ simptome majore (dispnee, expectoraie purulent, expectoraie abundent) 1 simptom major + 1 simptom minor (rinoree abundent, dificulti de respiraie, dureri n gt, tuse, febr)

1. Wilkinson TM et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;169;12981303. 2. Seemungal TAR et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:14181422

i atunci ce facem cnd suntem fa n fa cu aceti pacieni?

Sunt bine, dar nu pot urca scrile fr s rmn fr suflu

Ce mai faci? Sunt bine, cred

Stabilirea unui limbaj i a unei nelegeri comune medic-pacient este necesar pentru gestionarea optim a BPOC

Ce facem n timpul unei vizite normale de control n cazul unui pacient cu BPOC?
Intrebm despre simptomatologie? Intrebm despre starea de sntate n general? Efectum o msurtoare spirometric? Intrebm despre persistena obiceiului de a fuma? Discutm despre vreme? Intrebm despre limitrile pe care le resimte pacientul n viaa de zi cu zi? Verificm tehnica inhalatorie?

Ce facem n timpul unei vizite normale de control n cazul unui pacient cu BPOC? Care dintre aceste intrebri sunt de fapt importante pentru a decide ce facem n continuare? Intrebm despre simptomatologie? Intrebm despre starea de sntate n general? Efectum o msurtoare spirometric? Intrebm despre persistena obiceiului de a fuma? Discutm despre vreme? Intrebm despre limitrile pe care le resimte pacientul n viaa de zi cu zi? Verificm tehnica inhalatorie?

Necesitatea unei nelegeri adecvate a impactului BPOC, att din partea pacientului, ct i din partea medicului
Stabilirea unui limbaj i a unei nelegeri generale medic-pacient este necesar pentru gestionarea optim a BPOC Simpla msurare a funciei pulmonare nu reflect impactul BPOC Este necesar ca medicii i pacienii s aib la dispoziie o metod standard de evaluare a impactului BPOC

O mai bun nelegere va permite o gestionare optim a pacientului Un nou chestionar ar trebui s fie scurt i simplu, auto-administrat, adecvat pentru uz frecvent i ar trebui s realizeze o evaluare general a impactului BPOC asupra pacientului

Chestionarele existente actual

Relevante n privina impactului bolii Comprehensive conin multiple domenii de investigare Reproductibile i transparente Utile pentru ca aduc mult mai multe informaii comparativ cu simplul Cum te mai simi astzi?

Diferenele dintre chestionarele de evaluare a impactului BPOC

SGRQ1
Msoar starea de bine a pacientului i starea alterat de sntate Utilizat n studii clinice Lung (76-ntrebri) Completare pe calculator Complex Dezvoltat fr consultarea pacienilor

Scala de msurare a dispneei (MRC)2

Msoar doar dispneea

CCQ3
Msoar controlul clinic

CAT
Msoar impactul general al BPOC asupra pacienilor Utilizat n practica de zi cu zi Scurt (8 ntrebri) Pe hrtie Simplu Dezvoltat pe baza declaraiilor pacienilor

Scurt (5 ntrebri) Pe hrtie Simplu Dezvoltat fr consultarea pacienilor

Utilizat n practica de zi cu zi Scurt (10 ntrebri) Pe hrtie Simplu Dezvoltat cu consultarea pacienilor

Diferene comparativ cu CAT

CCQ, Clinical COPD Questionnaire; MRC, Medical Research Council; SGRQ, St Georges Respiratory Questionnaire. 1. Jones PW et al. Resp Med 1991; 85 (Suppl B): 2531; 2. Bestall JC et al. Thorax 1999; 54: 581586; 3. Van der Molen T et al. Health Qual Life Outcomes 2003; 1: 1322.

Contribuii la procesul de dezvoltare CAT

Contribuia pacienilor si a unor organizaii de renume implicate n managementul bolilor respiratorii

Comitet Director alctuit din experi internaionali independeni, cu sprijinul GSK

Paul Jones (Regatul Unit) David Price (Regatul Unit) Christine Jenkins (Australia) Fernando Martinez (SUA) Thys Van der Molen (Olanda) Marianella Salapatas (Preedinte EFA) Alvar Agusti (Spania) Marc Miravitles (Spania) Nicholas Roche (Frana) Peter Kardos (Germania) Mike Thomas (Regatul Unit) Otto Bauerle (Mexic) Eduardo Calvo (Spania)

EFA (Federaia European a Asociaiilor de Pacieni suferind de Alergii i Boli Respiratorii ) IPCRG International primary care Respiratory Group (Federatia internationala a medicilor de familie grupul de boli respiratorii)

Comitetul tiinific al Societii Europene de Boli Respiratorii (ERS) Au existat de asemenea discuii cu comisiile de dezvoltare a ghidurilor terapeutice

Acest chestionar a fost elaborat cu sprijinul GlaxoSmithKline CAT constituie marca inregistrata a grupului de companii GlaxoSmithKline

nvnd din alte patologii

Instrumente simple au fost dezvoltate, validate i utilizate n ultimii ani pentru a facilita dialogul eficient dintre pacient i medic
Testul de Control al Astmului (ACT) Scorul Internaional al Simptomelor Prostatice (IPSS) Instrument de evaluare a riscului de fractur secundar osteoporozei (FRAX)

Este necesar utilizarea unui instrument simplu pentru a asigura nelegerea reciproc a stadiului i impactului bolii i o gestionare optim a BPOC n viitor

Ce este CAT?
Este un instrument de comunicare intre medic i pacient n condiiile timpului limitat pe care-l au la dispoziie Ajut medicul s neleag mai bine impactul BPOC asupra pacientului Ajut pacientul s exprime n detaliu ce il afecteaz Identific aspecte ce pot necesita investigaii suplimentare Ajut la evaluarea progresiei i deteriorrii BPOC

Ce nu este CAT?
CAT nu va realiza:
Diagnosticarea BPOC / nlocuirea spirometriei Msurarea controlului Evaluarea severitii BPOC i a severitii impactului Ghidarea medicilor n luarea de decizii specifice de gestionare i tratament, ci doar de avertizare a necesitii de modificare a tratamentului

Utilizarea CAT
De ce? De ctre cine? Cnd?

Motivele ce susin utilizarea CAT

CAT este un chestionar simplu i scurt care poate fi completat cu uurin i rapiditate de ctre pacientul cu BPOC. CAT creeaz un cadru propice pentru nceperea unei discuii eficiente ntre medic i pacient. CAT are scopul de a v ajuta att pe dumneavoastr ct i pe pacient s obinei o nelegere comun i o evaluare ct mai obiectiv a impactului bolii asupra calitii vieii.

Motivele ce susin utilizarea CAT

CAT v poate ajuta s identificai n ce domenii BPOC are o influen

semnificativ asupra strii de sntate a pacientului.

n consecin, vei avea mai multe informaii n momentul discuiei cu pacientul i vei putea lua decizii privind managementul, astfel nct s-i oferii pacientul dumneavoastr o calitate a vieii mbuntit.

Care sunt pacienii potrivii pentru completarea CAT?

CAT se adreseaz tuturor pacienilor diagnosticai cu BPOC CAT a fost elaborat i validat la pacieni cu grade diferite de severitate a BPOC conform definiiei Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Nu va ajuta la identificarea co-morbiditilor i nici nu va oferi informaii pentru deciziilor de management ale acestora.

Incadrarea CAT n evaluarea clinic a BPOC

CAT asigur informaii suplimentare celor obinute prin alte evalurii clinice a BPOC recomandate de ghidurile actuale de management (evaluarea riscului de

exacerbare i a gradul de obstrucie al cilor aeriene,

evaluate prin intermediul spirometriei).

Instruciuni pentru completarea chestionarului CAT

Coninutul chestionarului CAT a fost dezvoltat prin consultarea pacienilor cu BPOC. Include 8 ntrebri simple pe care pacienii le pot nelege i la care pot rspunde cu uurin.

Nu este necesar s i ajutai pentru completarea acestuia.

De fapt, este mult mai bine s l completeze n mod independent.

Recomandri privind frecvena utilizrii CAT

Frecvena optim pentru completarea CAT urmeaz s fie determinat conform utilizrii n condiii reale n practica clinic. Pn n momentul n care devin disponibile date suplimentare referitoare la acest aspect, comitetul de elaborare recomand ca pacienii s completeze chestionarul CAT la fiecare 3 luni.

Intervalul de scor n CAT

Intervalul de scor al CAT este ntre 0-40
Implicaia scorurilor CAT trebuie interpretat n corelaie cu gradul de severitate a bolii pentru fiecare pacient. Se ateapt ca pacienii cu BPOC mai sever (conform GOLD) s aib scoruri mai mari.

Intelegerea scorului
Scorul initial (prima administrare a chestionarului)
la un pacient cu BPOC poate fi folosit pentru a testa daca scorul pacientului este mai ridicat decat ne asteptam dupa evaluarea clinica scorurile cu valorile mari pentru anumite elemente din CAT (pentru un VEMS dat) pot indica nevoia de iniiere sau adugarea unei intervenii

Scorul longitudinal (administrarea secvenial n timp) poate fi folosit pentru a evalua: - dac pacientul raspunde la tratament
- dac starea de sntate a pacientului s-a deteriorat

Daca scorul CAT nu se modific, tratamentul nu trebuie oprit, deoarece mbuntirea calitii vieii nu este singurul obiectiv al terapiei.

Relaia ntre scor i ntrebri

CAT pune la dispoziie un scor general care semnific:
Gradul de extindere/impact al BPOC asupra pacientului Gradul de modificare al acestui impact n urma tratamentului

Fiecare ntrebare cu scor mare reprezint

Zona n care att medicul ct i pacientul trebuie s se concentreze pentru o analiz mai atent i investigaii suplimentare

Ce nseamn o modificare a scorului CAT?

Ce modificare (cretere) n scorul CAT nseamn o deteriorare din punct de vedere clinic, una care s necesite reevaluarea abordrii tratamentului existent?
Comitetul de Elaborare a chestionarului CAT sugereaz

o modificare de minim 2 puncte

Relaia ntre ntrebri i aspectele importante ce necesit evaluare n BPOC

Simptome Statusul mental Statusul funcional Gradul de oboseal 1,2,3,4 6 5 7

Gradul de dispnee
Limitarea activitilor Exacerbri

4
8 1,2

Efectul exacerbrilor asupra scorurilor CAT

Scorurile CAT la pacienii cu exacerbri moderat-severe sunt cu aproximativ 5 uniti mai mari dect cele ale pacienilor fr exacerbri.

Pe baza cunotinelor din acest moment, cel mai probabil aceasta va fi amploarea modificrii scorului CAT n momentul n care un pacient are o exacerbare.
O alt potenial aplicare a CAT ar putea fi evaluarea gradului de recuperare n urma unei exacerbri acute prin reevaluarea scorului CAT la 2-3 luni de la producerea evenimentului.

CAT - sprijin n managementul exacerbrilor

Prin identificarea unor scoruri mari la intrebrile privind simptomatologia

Identificarea meninerii unor scoruri generale mari la

evaluarea urmtoare poate atrage atenia n privina necesitii suplimentarii aciunilor terapeutice.

Evaluarea rspunsul la tratament cu ajutorul CAT

Testul CAT are un grad mare de reproductibilitate, similar VEMS Se consider c amploarea relativ a rspunsului la tratament pe care l indic va fi similar cu cel oferit de VEMS. Testul CAT va fi o metod sigur de evaluare a rspunsului la tratament n general, dar mai puin eficient n evaluarea raspunsului individual la un tratament specific. Cu toate acestea, CAT va asigura o evaluare a strii de sntate a pacientului care va fi foarte util n evaluarea iniial i pentru urmrirea evolutiei pe termen mediu i lung.

Utilizarea ntrebrilor incluse n CAT

CAT trebuie folosit ca ntreg. CAT a fost validat sub forma unui chestionar de 8 intrebri, iar acestea nu trebuie fragmentate sau folosite individual. Aceasta va reduce integritatea i capacitatea de evaluare a chestionarului. Cu toate acestea, rspunsul la ntrebrile individuale poate fi folosit pentru a v indica acele domenii legate de starea de sntatea a pacientului care pot fi afectate mai sever decat altele.
Ex.: Un pacient poate avea scoruri mai mari pentru tuse i sput, n timp ce altul este posibil s aib scoruri maxime la intrebarile despre activitate sau somn

Testul cultural al CAT

Utilizarea terminologiei CAT n afara limbii engleze

Obiectiv:
De a menine integritatea CAT n toate rile: Anumii termeni pot fi adaptai n vederea asigurrii integritii culturale nlocuirea intrebrilor nu va fi permis pentru a asigura validitatea chestionarului

Pentru a atinge acest obiectiv:

CAT a fost validat n diverse locaii similare sau diferite din punct de vedere cultural Dup validare a avut loc traducerea i analiza cognitiv a CAT

Traducerea i analiza cognitiv

Procesul de validare lingvistic a fost atent supravegheat pentru a nu se pierde sensul intrebrilor n procesul de traducere i pentru a pstra validitatea chestionarului
Traduceri din engleza n limba int, de ctre persoane diferite, vorbitori nativi de limb int, validate de tere persoane

Traducerea obinut a fost retradus n limba engleza de alte persoane vorbitori nativi de limb int, fr acces la chestionarul original n limba englez pentru a se verifica dac se obine varianta original
Aprobare de ctre un consiliu medical dup armonizarea traducerii

Verificarea final de ctre un numr de pacieni cu BPOC vorbitori nativi de limb int pentru verificarea nelegerii sensului fiecarei ntrebri

Traducere
Chestionarul a fost tradus ntr-un numr de 15 limbi (inclusiv romna) urmnd s se finalizeze traducerea ntr-un numr important de limbi la nivel global Disponibil on-line la adresa www.CATestonline.org CAT va fi disponibil i poate fi folosit gratuit oriunde (utilizarea sa nu va atrage nici un fel de costuri).

Utilizare uoar n practica de zi cu zi

Completarea CAT necesit aproximativ 2 minute
Completat de pacient fr efort suplimentar din partea medicului Poate fi completat: Acas In sala de ateptare In timpul consultaiei

Rolul CAT n managementul BPOC

Exemplificare a gradelor de impact i interveniile recomandate
Scor CAT 10-20 Nivelul de impact Mediu Imaginea clinic despre impactul BPOC n funcie de scorul CAT Posibile consideraii despre management

BPOC este una dintre cele mai importante probleme pe care pacienii le prezint. Ei au cteva zile bune pe sptmn ns tusea cu expectoraie sunt prezente n cele mai multe zile i au una sau 2 exacerbri pe an. Prezint deasemenea dispnee n majoritatea zilelor i deseori se trezesc cu senzaia de constricie toracic sau wheezing. Dispneea lor se accentueaz cnd ncearc s se aplece iar scrile le urc ntr-un ritm sczut. Treburile n gospodrie le fac cu greutate i trebuie s fac pauze dese pentru a se odihni.

Pacientul are posibilitatea de mbuntire a strii de sntate optimizarea managementului. In plus, fata de recomandrile pentru pacienii cu scor CAT sczut se mai ia in considerare: Revizuirea terapiei de ntreinere este optim? Trimiterea pentru realibitare pulmonar Asigurarea celor mai bune abordri terapeutice pentru reducerea i gestionarea exacerbrilor Revizuirea factorilor agravani pacientul nc fumeaz?

<10

Sczut

Cele mai multe zile sunt bune, dar BPOC creeaz cteva probleme i oprete pacienii s fac anumite lucruri pe care ei ar dori s le fac. Ei tusesc mai multe zile pe sptmn i au dispnee cnd fac sport, sau trebuie s transporte greuti. Ei trebuie s ncetineasc ritmul sau s se opreasc cnd trebuie s urce un deal sau cnd au de mers mai repede pe teren plan. In general obosesc destul de uor.

Renunarea la fumat Vaccinare gripal anual Reducerea expunerii la factori de risc pentru exacerbri Administrarea terapiei justificat de evaluarea clinic

Rolul CAT n managementul BPOC

Exemplificare a gradelor de impact i interveniile recomandate
Scor CAT Nivelul de impact Foarte mare Imaginea clinic despre impactul BPOC n funcie de scorul CAT Starea lor de sntate i oprete s fac tot ce-i doresc i nu au niciodat o zi bun. In momentul n care doresc s fac un du sau o baie este nevoie de mult timp pentru a reui. Ei nu pot iei n ora pentru a-i face cumprturile, s se recreeze sau s fac anumite treburi n gospodrie. In cele mai multe cazuri ei nu se pot deplasa la o distan mare de scaun sau pat. Sentimentul lor este ca au devenit invalizi. Posibile consideratii despre management

>30

Pacientul are nevoie de o mbuntire a strii de sntate

In plus fa de recomandrile pentru pacientii cu scor CAT sczut sau mediu se mai ia in considerare:
Trimiterea la un medic specialist (daca suntei medic de familie)

>20

Mare

BPOC i oprete s fac majoritatea lucrurilor pe care i le doresc. Sunt dispneici n momentul n care fac o plimbare n jurul casei sau incearc s se spele sau s se imbrace singuri. Dispneea poate aparea chiar cand ncearc s vorbeasc. Tusea ii epuizeaz iar simptomele pulmonare le deranjeaz somnul n majoritatea nopilor. Ei simt c activitatea fizic nu este sigur pentru ei i tot ceea ce fac cere foarte mult efort. Ei se tem i devin panicai deoarece simt c nu pot controla problemele lor pulmonare.

De asemenea, luai n considerare: Adugarea de tratamente farmacologice Recomandare pentru reabilitatea pulmonar Asigurarea celor mai bune abordri cu privire la scderea i gestionarea exacerbrilor

Concluzii - CAT n practic

CAT i va ajuta pe medici s neleag starea fiecrui pacient n orice moment dat CAT va oferi medicilor i pacienilor o nelegere general asupra bolii i o evaluare a impactului BPOC

CAT nu va diagnostica BPOC, nu va nlocui spirometria i nu va msura gradul de control al bolii

CAT va contribui la optimizarea gestionrii BPOC

Concluzii: Beneficiile i viitorul CAT

CAT - chestionar de evaluare validat, scurt i simplu care msoar impactul general al BPOC asupra pacienilor

CAT va asigura nelegerea necesar att de ctre medic, ct i de ctre pacient pentru o gestionare optim a BPOC
CAT va contribui la detectarea schimbrilor produse de-a lungul evoluiei i tratamentului CAT va permite utilizarea regulat att de ctre medici, ct i de ctre pacieni pentru monitorizarea afeciunii

CAT a fost tradus ntr-o gam larg de limbi strine i a fost supus unei analize cognitive CAT este disponibil gratuit pe www.CATestonline.org

Concluzii
CAT marcheaz o dezvoltare important i unic n gestionarea i asistena acordat pacienilor diagnosticai cu BPOC
BPOC reprezint o surs semnificativ de ngrijorare pentru sistemele de sntate,medici i pacieni deopotriv Sunt necesare noi iniiative pentru reducerea poverii BPOC CAT poate contribui la o mai bun nelegere a impactului BPOC att de ctre medici, ct i de ctre pacieni Acest test va permite luarea de decizii terapeutice adecvate, ncercarea de a optimizeza calitatea vieii pacientului i de a reduce impactul afeciunii.

Discuii