FICHA DE INSCRIPCION EVENTO

Avalancha en el volcn 2013

Entiendo que el Avalancha en el volcn es una competencia que implica una gran
responsabilidad de mi parte, pues estoy sometido a la rigurosidad de un descenso desde la
cumbre de un Volcn con 1500 metros de desnivel. Al mismo tiempo entiendo que mi
comportamiento como competidor lo hago de manera responsable conmigo mismo y con mis
dems contendores frente a los peligros de la montaa y mos que la carrera implica.

1. Datos personales (adjuntar 2 fotos: 1 rostro, 1 en su deporte)

- Nombre : ____________________________________________________
- Pas
: ____________________________________________________
- Fecha nac. : ___________________________________________________
- Edad
: ____________________________________________________
- Sexo
: ____________________________________________________
2. Currculo Deportivo
- Experiencia en ski / snowboard: (Breve descripcin de su experiencia
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- Descensos de montaa (2 en el ltimo ao)
1.__________________________________________________________
2.__________________________________________________________
3.__________________________________________________________
- Descensos de pistas negras
1.__________________________________________________________
2.__________________________________________________________
3.__________________________________________________________
Direccin particular:
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E-Mail: _________________________ Telfono: ___________________

CARTA DE RESPONSABILIDAD

Por medio de la presente, libero de toda responsabilidad a la organizacin de la

competencia por accidentes, lesiones o enfermedades de cualquier ndole que se
produzca a mi persona o a mi representado, durante las actividades que se produzcan
en el Avalancha en el volcn 2013.
Tambin declaro honorablemente que con respecto a mi estado de salud me encuentro
apto para participar en esta competencia.

C. I. : ______________________________
Firma : _____________________________________________