MORNING REPORT JAGA IGD 14 JANUARI 2012

DR JAGA:

DR JOHANES DR MADE

DM JAGA:

DM STANLEY DM DYN BAGUS

Tn. Ali Wafa, 25 th

No RM: 36.98.70

S:

KU: nyeri perut kanan bawah RPS: nyeri di perut kanan bawah sejak hari senin, nyeri terusmenerus. Nyeri dirasakan saat berjalan, duduk, dan bertambah parah . RPD: (-) RPO: (-) RPK: (-)

 O: KU: sedang
TTV: TD: 130/80 mmhg N: 88x/menit

Kes: CM RR: 24 x/menit Tax: 36,5 oC

K/L: a/i/c/d: -/-/-/ Thorax:

Cor: S1S2 tunggal, reguler, e/g/m: -/-/ Pulmo: simetris, retraksi (-), ves +/+, rh -/-, wh -/-

Abdomen: flat, BU (+), soepel, timpani Ext: AH: ++ Oe:-++

--

 Status lokalis:
Abdomen: Nyeri tekan (+) R. Hipokondriaka (D): Murphys sign (+), R. Hipokondriaka (S): Rovsings sign (+) RT: TSA (+), BCR (+), mukosa licin, massa (-) Prostat: konsistensi padat kenyal, sulcus teraba, pole atas teraba, nyeri (+) arah jam 10-2

A: peritonitis generalisata e.c. apendiks perforasi

 P: Diagnosis: BOF Terapi: inf RL 1500 cc/24 jam inj cefotaxim 3x1 g inj antrain 3x1 a Monitoring: (-) Edukasi: (-)

Sdr. Dani, 19 th

No RM: 36.98.62

Primary Survey S: KU: luka post KLL O:

A: airway patent, c-spine stabile B: RR: 28x/menit, simetris, retraksi (-), ves +/+, rh -/-, wh -/C: TD: 90/60 mmhg, N: 140 x/menit, reguler, lemah, cepat di a. radialis dekstra D: AVPU, GCS: 3-4-6 RP +/+ 3/3 mm isokor E: Abdomen kuadran kanan bawah: v. appertum p: 5 cm Pelvis: Nyeri (+) R. antebrachii (D): v abrasi

A: C problem P: inf RL 2000 CC/24 jam DC inj Taxegram 1 vial obs TTV selama 2 jam Acran 1@ lingkar abdomen Kalnex 1 @ R pelvis

 Secondary Survey S: KU: luka post KLL

JK: 14.30 JD: 16.00

MOI: penumpang SPM bertabrakan dengan SPM lain RPS: Pasien, penumpang SPM, ditabrak spm lain dari arah depan dan terjatuh ke sebelah kiri. Helm (+), pusing (-), mual (-), muntah (-), amnesia retrograde (+), bloody otorhea (-), bloody rhinorea (-). RPD: (-) RPO: (-) RPK: (-)

 Secondary Survey O: KU: lemah

TTV: TD: 100/70 mmhg N: 120 x/menit

Kes: CM

GCS: 4-5-6

RR: 28 x/menit Tax: 37,2 oC

K/L: a/i/c/d: -/-/-/ Thorax:

Cor: S1S2 tunggal, reguler, e/g/m: -/-/ Pulmo: simetris, retraksi (-), ves +/+, rh -/-, wh -/-

Abdomen: flat, BU (+), soepel, timpani -++ Ext: AH: ++ Oe:--

 Status lokalis:
Abdomen kuadran kanan bawah: v. appertum p: 5
cm Pelvis: L: deformitas (-) F : nyeri tekan (+) M: false movement (-) R. antebrachii (S): v abrasi 10x15 cm

A: Dx Primer: Gross hematuri susp rupture vu Dx Sekunder: CF rami pubis (S) Dx Komplikasi: (-)

 P: Diagnosis: IVP Terapi: inf RL 1500 cc/24 jam inj cefotaxim 3x1 g inj antrain 3x1 a inj ATS 1500 unit Monitoring: lingkar abdomen, tanda- tanda syok Edukasi: (-)

Tn. Zainal Arifin, 19 th

No RM: 36.98.72

Primary Survey JK: 15.30 JD: 17.00 S: KU: penurunan kesadaran post KLL A: airway obstructed, c-spine stabile O: B: RR: 40x/menit, simetris, retraksi (-), ves +/+, rh -/-, wh -/C: TD: 158/72 mmhg, N: 125 x/menit, irreguler di a. radialis dekstra D: AVPU, GCS: 1-1-2 RP -/- 3/3 mm isokor E: R. Colli (S): hematom infraauricula R. mandibula: L: oedem (+), hematom (+) F: krepitasi (+) M: ROM terbatas R. dorsopedis (S): v laserasi post hecting

A: D problem: COB P: suction O2 Mask & Bag 10 lpm inf Mannitol 6x100 cc obs TTV, GCS

DC

Catt: Pasien meninggal pk 22.00

Bu. Nasipah, 27 th

No RM: 36.98.78

Primary Survey S: KU: luka post KLL O:

A: airway patent, c-spine stabile B: RR: 24x/menit, simetris, retraksi (-), ves +/+, rh -/-, wh -/C: TD: 120/80 mmhg, N: 88 x/menit, reguler, kuat angkat di a. radialis dekstra D: AVPU, GCS: 4-5-6 RP +/+ 3/3 mm isokor E: R. Occipital (D): v. laserasi: 3x1 cm R. Genu (D): L: oedem (+), deformitas (+) F: krepitasi (+), nyeri (+) M: ROM terbatas karena nyeri

A: E problem: susp CF femur, v. laserasi P: O2 masker 6 lpm inf PZ 1500 CC/24 jam DC inj Cefotaxim 1 vial Ketorolac 1 @

 Secondary Survey S: KU: luka post KLL

MOI: pejalan kaki ditabrak mobil

JK: 18.30 JD: 19.05

RPS: Pasien, pejalan kaki, ditabrak mobil dari arah kanan saat akan menyeberang dan terjatuh ke sebelah kiri, pusing (-), mual (-), muntah (-), amnesia retrograde (+), bloody otorhea (-), bloody rhinorea (-). RPD: (-) RPO: (-) RPK: (-)

 Secondary Survey O: KU: lemah

TTV: TD: 120/80 mmhg N: 88 x/menit

Kes: CM

GCS: 4-5-6

RR: 24 x/menit Tax: 36 oC

K/L: a/i/c/d: -/-/-/ Thorax:

Cor: S1S2 tunggal, reguler, e/g/m: -/-/ Pulmo: simetris, retraksi (-), ves +/+, rh -/-, wh -/-

Abdomen: flat, BU (+), soepel, timpani -++ Ext: AH: ++ Oe:--

 Status lokalis:
R. Occipital (D): v laserasi 3x1 cm
R. Genu (D): L: oedem (+), deformitas (+)

F: krepitasi (+), nyeri (+)

M: ROM terbatas karena nyeri

A: Dx Primer: COR Dx Sekunder: susp CF Femur 1/3 distal (D) Dx Komplikasi: (-)

 P: Diagnosis: Ro R. Femur Terapi: O2 masker 6 lpm inf PZ 1500 cc/24 jam inj cefotaxim 3x1 g inj ranitidine 3x1 @ inj ketorolac 3x1 @ inj piracetam 3x1 @ Monitoring: (-) Edukasi: (-)

Sdr. Ilham Bhatiar, 22 th No RM: 36.98.81

Primary Survey S: KU: luka post KLL O:

A: airway patent, c-spine stabile B: RR: 24x/menit, simetris, retraksi (-), ves +/+, rh -/-, wh -/C: TD: 120/80 mmhg, N: 80 x/menit, reguler, kuat angkat di a. radialis dekstra D: AVPU, GCS: 4-5-6 RP +/+ 3/3 mm isokor E: R. Genu (S): L: v laserasi 5x4 cm, deformitas (-) F: krepitasi (+), nyeri (+) M: ROM terbatas karena nyeri

A: E problem: susp OF patella, v. laserasi P: inj Cefriaxon 1 vial Ketorolac 1 @ ATS 1500 IU

 Secondary Survey S: KU: luka post KLL

JK: 18.30 JD: 18.50

MOI: pengendara SPM ditabrak SPM lain RPS: Pasien, pengendara SPM, ditabrak SPM lain di persimpangan jalan dan terjatuh ke sebelah kiri, helm (+). pusing (-), mual (-), muntah (-), amnesia retrograde (-), bloody otorhea (-), bloody rhinorea (-). Riwayat minum alkohol dan pil

trex RPD: (-) RPO: (-) RPK: (-)

 Secondary Survey O: KU: cukup

TTV: TD: 120/80 mmhg N: 88 x/menit

Kes: CM

GCS: 4-5-6

RR: 24 x/menit Tax: 37 oC

K/L: a/i/c/d: -/-/-/ Thorax:

Cor: S1S2 tunggal, reguler, e/g/m: -/-/ Pulmo: simetris, retraksi (-), ves +/+, rh -/-, wh -/-

Abdomen: flat, BU (+), soepel, timpani -++ Ext: AH: ++ Oe:--

 Status lokalis:
R. Genu (S): L: v laserasi 5x4 cm, deformitas (-)
F: krepitasi (+), nyeri (+)

M: ROM terbatas karena nyeri

A: Dx Primer: susp OF patella Dx Sekunder: (-) Dx Komplikasi: (-)

 P: Diagnosis: Ro R. Genu Terapi: pro debridement & pemasangan TBW inf RL 1500 cc/24 jam inj cefriaxon 1x2 g inj ketorolac 3x1 @ Monitoring: (-) Edukasi: (-)

Sdr. Dhimas G.A., 18th

No RM: 36.98.82

Primary Survey S: KU: luka post KLL O: A: airwayx patent, c-spine stabile
dekstra

B: RR: 24 /menit, simetris, retraksi (-), ves +/+, rh -/-, wh -/-

C: TD: 120/80 mmhg, N: 100 x/menit, reguler, kuat angkat di a. radialis

D: AVPU, GCS: 4-5-6 RP +/+ 3/3 mm isokor

E: R. Pedis (S):

L: crush injury os metacarpal III-V,

deformitas (+) F: krepitasi (+), nyeri (+) M: ROM (-) karena nyeri & kerusakan tulang serta otot

A: E problem: OF R Pedis (S), v abrasi P: pro debridement inj Cefriaxon 1 vial Ketorolac 1 @ ATS 1500 IU

 Secondary Survey S: KU: luka post KLL

JK: 18.30 JD: 18.50

MOI: pengendara SPM diserempet SPM lain RPS: Pasien, pengendara SPM, diserempet SPM lain dan terjatuh ke sebelah kiri, helm (+). pusing (-), mual (-), muntah (-), amnesia retrograde (-), bloody otorhea (-), bloody rhinorea (-). RPD: (-) RPO: (-) RPK: (-)

 Secondary Survey O: KU: cukup

TTV: TD: 120/80 mmhg N: 88 x/menit

Kes: CM

GCS: 4-5-6

RR: 24 x/menit Tax: 37 oC

K/L: a/i/c/d: -/-/-/ Thorax:

Cor: S1S2 tunggal, reguler, e/g/m: -/-/ Pulmo: simetris, retraksi (-), ves +/+, rh -/-, wh -/-

Abdomen: flat, BU (+), soepel, timpani -++ Ext: AH: ++ Oe:--

 Status lokalis:
R. Pedis (S):

L: crush injury os metacarpal III-V,

deformitas (+) F: krepitasi (+), nyeri (+)

M: ROM (-) karena nyeri & kerusakan tulang

serta otot

R Genu (S): v abrasi 5x2 cm

A: Dx Primer: crush injury R. Pedis (S), OF metacarpi III-V Dx Sekunder: v abrasi Dx Komplikasi: (-)

 P: Diagnosis: Terapi:

Ro R. Pedis (S) pro pinning & wiring inf RL 1500 cc/24 jam inj cefriaxon 1x2 g inj ketorolac 3x1 @

Monitoring: (-) Edukasi: (-) Catt: Pasien pulang paksa & minta surat rujukan untuk ke Solo

An. Arariah Agra, 5th

No RM: 36.98.83

S:

KU: menelan mainan RPS: Pasien bermain dengan mainan yang terbuat dari magnet, ukuran 2x1 cm, dan tidak sengaja tertelan. JK: pk 18.00 JD: pk 19.50 RPD: (-)

RPO: (-)

RPK: (-)

 O: KU: cukup
TTV: CRT < 2 N: 120x/menit

Kes: CM

GCS: 4-5-6

RR: 28 x/menit Tax: 36,5 oC

K/L: a/i/c/d: -/-/-/ Thorax:

Cor: S1S2 tunggal, reguler, e/g/m: -/-/ Pulmo: simetris, retraksi (-), ves +/+, rh -/-, wh -/-

Abdomen: flat, BU (+), soepel, timpani Ext: AH: ++ Oe:-++

--

 A: Dx Primer: corpus alienum GI Tract Dx Sekunder: (-) Dx Komplikasi: (-)

 P: Diagnosis: BOF serial Terapi: (-) Monitoring: tanda2 obstruksi ileus Edukasi: (-) Catt: Pasien pulang

Tn. Juriyono, 37th No RM: 36.98.84

S:

KU: rahang tidak bisa menutup RPS: rahang tidak bisa menutup setelah menguap. RPD: (-) RPO: (-)

RPK: (-)

 O: KU: cukup
TTV: TD: 120/80 mmHg N: 86x/menit

Kes: CM

GCS: 4-5-6

RR: 18 x/menit Tax: 36,5 oC

K/L: a/i/c/d: -/-/-/ Thorax:

Cor: S1S2 tunggal, reguler, e/g/m: -/-/ Pulmo: simetris, retraksi (-), ves +/+, rh -/-, wh -/-

Abdomen: flat, BU (+), soepel, timpani Ext: AH: ++ Oe:-++

--

 A: Dx Primer: dislokasi temporomandibular joint Dx Sekunder: (-) Dx Komplikasi: (-)

 P: Diagnosis: (-) Terapi: reposisi secara manual, pemasangan elastic bandage selama 12 jam Monitoring: (-) Edukasi: makanan mudah kunyah selama 5 hari, jangan membuka mulut terlalu lebar Catt: Pasien pulang

Sdr. Dhimas G.A., 18th

No RM: 36.98.82

Primary Survey S: KU: luka post KLL O: A: airwayx patent, c-spine stabile
dekstra

B: RR: 24 /menit, simetris, retraksi (-), ves +/+, rh -/-, wh -/-

C: TD: 120/80 mmhg, N: 100 x/menit, reguler, kuat angkat di a. radialis

D: AVPU, GCS: 4-5-6 RP +/+ 3/3 mm isokor

E: R. Pedis (S):

L: crush injury os metacarpal III-V,

deformitas (+) F: krepitasi (+), nyeri (+) M: ROM (-) karena nyeri & kerusakan tulang serta otot

A: E problem: OF R Pedis (S), v abrasi P: pro debridement inj Cefriaxon 1 vial Ketorolac 1 @ ATS 1500 IU

 Secondary Survey S: KU: luka post KLL

JK: 18.30 JD: 18.50

MOI: pengendara SPM diserempet SPM lain RPS: Pasien, pengendara SPM, diserempet SPM lain dan terjatuh ke sebelah kiri, helm (+). pusing (-), mual (-), muntah (-), amnesia retrograde (-), bloody otorhea (-), bloody rhinorea (-). RPD: (-) RPO: (-) RPK: (-)

 Secondary Survey O: KU: cukup

TTV: TD: 120/80 mmhg N: 88 x/menit

Kes: CM

GCS: 4-5-6

RR: 24 x/menit Tax: 37 oC

K/L: a/i/c/d: -/-/-/ Thorax:

Cor: S1S2 tunggal, reguler, e/g/m: -/-/ Pulmo: simetris, retraksi (-), ves +/+, rh -/-, wh -/-

Abdomen: flat, BU (+), soepel, timpani -++ Ext: AH: ++ Oe:--

 Status lokalis:
R. Pedis (S):

L: crush injury os metacarpal III-V,

deformitas (+) F: krepitasi (+), nyeri (+)

M: ROM (-) karena nyeri & kerusakan tulang

serta otot

R Genu (S): v abrasi 5x2 cm

A: Dx Primer: crush injury R. Pedis (S), OF metacarpi III-V Dx Sekunder: v abrasi Dx Komplikasi: (-)

 P: Diagnosis: Terapi:

Ro R. Pedis (S) pro pinning & wiring inf RL 1500 cc/24 jam inj cefriaxon 1x2 g inj ketorolac 3x1 @

Monitoring: (-) Edukasi: (-) Catt: Pasien pulang paksa & minta surat rujukan untuk ke Solo

Terima Kasih