Sejauh Mana Competency dan Capacity Diperlukan dalam Pengambilan Consent Seseorang?

Ferryal Basbeth*, Agung Frijanto**,Rizqan Anugrah Alamsyah*** Dept IKF & Medikolegal*, Dept Psikiatri**, Dept Anethesi*** Fakultas Kedokteran Universitas YARSI Jl Let Jen Soeprapto Cempaka Putih Jakarta Pusat 10510

Objective

Definisi Competency dan capacity Competency dan capacity dalam hubungannya dengan etik dan legal Alasan moral tentang pentingnya persetujuan tindakan medis Apa yang menyebabkan penderita mental disorder tidak cakap dalam memberikan informed consent? Bagaimana cara mengukur capacity? Kapan dirujuk ke ahlinya? Standard surrogate dalam mengambil keputusan Mental capacity act 2005 di UK

Contoh Kasus 1

Tn. B 42 th, penderita skisofrenia kronis, seorang pengangguran, yang secara fungsional tidak tergantung pada komunitasnya. Tn B jarang meninggalkan rumahnya karena percaya bahwa tetangganya akan masuk dan mengambil barang-barangnya bila dia pergi meninggalkan rumah, Tn B datang ke dokter dan mengeluh tentang sakit tenggorokan, setelah mengalami pemeriksaan dinyatakan bahwa Tn B menderita sakit tenggorokan. Dokter kemudian memberikan terapi antibiotik dan menerangkan bila timbul diarea dan kemerahan pada kulit maka Tn B sebaiknya menghentikan pengobatan. Dokter kemudian menyuruh Tn B untuk mengulangi apa yang telah ia katakan, pasien kemudian mengatakan bahwa dokter memberikan pil ini untuk menyembuhkan tenggorokan saya dan apabila saya menderita mencret atau kemerahan pada kulit, maka sebaiknya saya menghentikan obat ini. Pengambilan keputusan ini bukan berdasarkan khayalan (delusi) pasien tetapi keinginan untuk pengurangan symptom. Dokter menyimpulkan bahwa Tn B cakap (menpunyai capacity) untuk melakukan terapi sakit tenggorokannya.

Contoh Kasus 2

Tn R 56 th penderita schizophrenia paranoid dengan multiple delusi, tipe grandiose, datang dalam keadaan rupture ulcus peptic pada cavum abdominal suatu kondisi yang memerlukan operasi life saving dengan segera. Setelah mendapat informasi tentang persetujuan tindakan medis penderita mengerti maksud dan tujuan pembedahan, tetapi dengan Tegas Tn R mengatakan dan menyatakan pilihan untuk tidak dilakukan pembedahan bahkan lebih lanjut Tn R memberi keterangan, bahwa dia mempunyai kekuatan gaib di dalam perutnya, dimana sumber kekuatan itu berasal dari kekuatan yang melebihi manusia biasa. Tn R percaya bila perutnya dibuka secara laparotomy maka kekuatan gaib itu akan keluar, dan tanpa sumber kekuatan ini dia akan mati. Dia mengatakan bahwa kekuatan dalam perutnya itu akan menyembuhkan ulcus peptic yang rupture tersebut, sehingga Tn R memutuskan tidak perlu dilakukan pembedahan.

Contoh kasus 3

Kasus Apotemnophilia = desire for amputation Tn A 65 th mempunyai keinginan kuat agar kakinya diamputasi, Tn A mengatakan bahwa saat ini dia tidak bahagia dengan kakinya yang ada sekarang kecuali dengan kaki palsu yang panjang, dan dia menghendaki agar kakinya diamputasi dan diganti kaki palsu Apakah kita sebagai dokter kemudian melakukan amputasi pada penderita mental illness ini?

Definisi Competency dan capacity

Competency atau kebalikannya incompetency adalah keputusan hukum, Decision-making capacity atau kapasitas seseorang, adalah istilah klinis tentang sesuatu yang spesifik Capacity refers to an ability having capacity Capacity comes in degrees Competence refers to a property or characteristic a person possesses being competent Competence (relative to a particular decision) is all or nothing.

Penentuan suatu kompetensi bukan suatu fenomena yang menyatakan bahwa ia kompeten secara keseluruhan atau tidak sama sekali. mengevaluasi competency sebenarnya adalah untuk mengevaluasi capacity

Definisi Capacity (Kecakapan)

Capacity adalah derajad dimana seseorang dapat mengerti informasi yang berhubungan dengan pengambilan keputusan persetujuan tindakan medis dan menyadari konsekuensi2 yang akan terjadi bila keputusan itu diambil atau tidak diambil Capacity dapat berubah sepanjang waktu misalnya karena delirium, obat-obatan, karena penyakit dan pengobatan.

Kecakapan seseorang (capacity) adalah spesifik untuk keputusan tertentu, seseorang mungkin cakap (capacity) untuk membuat beberapa keputusan tetapi tidak cakap untuk keputusan tindakan medis yang lainnya Pasien mungkin tidak cakap untuk memberikan persetujuan tindakan medisnya pada satu intervensi medis tertentu tetapi mungkin cakap dalam memberikan consent pada keadaan lainnya. Sebagai contoh pasien yang menderita schizophrenia mungkin cakap memberikan persetujuan tindakan medik untuk terapi diabetesnya tetapi tidak untuk terapi schizofrennya (ECT).

Bila kita kuatir tentang Kapasitas pasien untuk menolak beberapa pengobatan, kita sebaiknya kuatir juga tentang Kapasitasnya pada waktu menerima pengobatan tersebut. Misalnya seorang dokter dapat menentukan bahwa seorang pasien tidak mempunyai Kapasitas untuk membuat keputusan tindakkan medis pada fraktur tungkai bawah karena pasien tersebut memutuskan bahwa dia lebih menginginkan obat tidur atau obat pencahar untuk terapi fraktur tungkai bawah.

Ketidakcakapan (incapacity) pasien dalam memberikan persetujuan tindakan medis seharusnya tidak diasumsikan bahwa pasien juga tidak cakap melakukan persetujuan tindakan medik untuk semua intervensi medis Setiap intervensi medis akan memerlukan penilaian kecakapan (capacity) tertentu dari pasien untuk memberikan consent untuk intervensi medis tertentu.

Apa yang menyebabkan penderita mental disorder tidak cakap dalam memberikan informed consent?
1.

2.

3.

4.

5.

Beberapa gangguan mental disorder menghambat penderita untuk memahami dasar dan tujuan dari intervensi medis, Dementia dan learning disability yang cukup berat menghambat penderita untuk melakukan komunikasi tentang persetujuan tindakan medis mereka. Episode manic atau episode mayor depressive, yang ditandai dengan sikap acuh tak acuh, ambivalence, atau keragu-raguan, atau bentuk apapun yang dapat menghambat pasien untuk memilih dengan tepat. Schizophrenia hebephrenic hendaya pikir yang kacau menyebabkan pasien mengalami kesulitan untuk memahami dasar dan tujuan sebenarnya dari suatu intervensi medis, atau dalam memilih, atau mengkomunikasikan persetujuan mereka Lack of Insight: Mereka mungkin mengerti tujuan dari terapi medis tetapi tetap menolak dilakukan tindakan medis karena keputusan mereka bahwa mereka tidak sakit dan tidak memerlukan terapi medis untuk mengatasi kesulitan yang dialaminya

Alasan moral tentang pentingnya persetujuan tindakan medis

Penderita yang cakap, menurut definisi dapat memberikan persetujuan tindakan medis Pentingnya persetujuan tindakan medis didukung oleh

prinsip-prinsip otonomi yaitu untuk menghormati penderita terutama untuk penderita dalam pengambilan keputusan tindakan medis yang telah diinformasikan kepadanya Prinsip-prinsip beneficence/non-maleficence yang secara umum merupakan sesuatu yang diinformasikan kepada pasien adalah suatu keputusan terbaik mengenai terapi apa yang terbaik untuk pasien itu sendiri

Pada penderita yang tidak cakap (incapable) prinsip beneficence adalah: Penilaian atau pengukuran capasitas seseorang menolong memecahkan masalah yang terjadi secara moral Pada kasus-kasus pasien yang tidak cakap (Incapable), maka kita tidak lagi mengandalkan prinsip otonomi dalam menolong penderita Prinsip dari beneficence /non malefisence mewajibkan klinisi atau dokter bahwa penderita yang tidak cakap harus dilindungi dari pengambilan keputusan yang membahayakan. Bila pasien tidak cakap, dokter harus mendapatkan consent yang ditanda tangani oleh wali atau pengampu yang mengambil keputusan

Cara mengukur capacity

Ada 7 Area untuk memutuskan atau menentukan kecakapan (capability) Kecakapan (capable) untuk mengerti atau memahami masalah medis Kecakapan (capable) untuk memahami tujuan terapi Kecakapan (capable) untuk memahami alternatif terapi bila ada Kecakapan (capable) untuk memahami pilihan bila menolak dilakukan tindakkan terapi Kecakapan (capable) untuk menyadari risiko medis yang dapat diramalkan dan beralasan dari tujuan terapi bila dia menandatanganinya Kecakapan (capable) untuk menyadari risiko medis yang dapat diramalkan dan beralasan dari tujuan terapi bila dia menolak menandatanganinya Kecakapan (capable) untuk membuat keputusan yang secara substansi tidak berdasarkan delusi dan depresi

Cara mengukur capacity

Tabel dibawah ini dapat dipakai untk menilai capacity seseorang Table for Assessment of capacity to make treatment decision Does the patient understand his or her Current medical condition? Expected course? Recommended treatment? Risk and benefit of treatment? Likely course without treatment? Treatment alternatives? Risk and benefit of alternative treatment? Sumber Diadaptasi dari Leo 1999

Cara mengukur capacity

Kesan2 menyeluruh dari kapasitas dari pemeriksaan klinik Pengujian fungsi cognitif misalnya MMSE Penilaian capacity yang spesifik dengan menggunakan alat bantu misalnya ACE

Diagram dibawah menunjukkan Faktor-faktor yang digunakan untuk melakukan seleksi ambang batas competency. Sumber. Diadaptasi dari Roth LH, Meisel A, Lidz CW: Test of Competency to Consent to Treatment. American Journal of Psichiatry 124:279-284, 1977. Copyright 1977, American Psychiatric Association. Used with permission.

Treatment risk-benefit ratio

Patient Decision

Favorable outcome likely (i.e, relatively low risk and/or high potential benefit)

Unfavorable or questionable outcome quite possible (i.e, high risk) High Threshold for competency

Patient Consents

Low Threshold for competency

Patient Refuses

High Threshold for competency

Low Threshold for competency

Kapan Kita merujuk ke Ahli untuk penilaian Capacity?

Bila kita ragu apakah pengambilan keputusan ini merupakan suatu delusi atau wahamnya

Surrogate Decision-Making

Bagaimana kita membuat keputusan medis terhadap seseorang yang kehilangan capacitynya apakah secara permanent?

kita harus mempercayakan pada keluarga terdekat untuk membuat keputusan medis melalui pengampu

pasangannya, anak pasien yang sudah dewasa, saudara sekandung, orang tuanya atau rekan pasien dlsbnya

Surrogate-Decision Making

Pengampu yang tepat adalah seseorang yang mengetahui pasien dan kecakapan pasien, harapan pasien dan nilai-nilai yang diinginkan pasien Standar apa yang akan digunakan oleh pengampu untuk mengambil keputusan?

Standard untuk pengampu dalam mengambil keputusan melakukan terapi medis?

substituted judgment (keputusan pengganti):

Surogate sebaiknya mengambil keputusan pasien, yang akan dibuat oleh pasien itu sendiri seandainya pasien tersebut dapat melakukannya Surogate sebaiknya tidak melakukan sesuatu kepada pasien bila pasien tidak ingin hal tersebut dilakukan terhadap dirinya proses ini sering membebaskan pengampu dari persepsi bahwa dia yang mengambil keputusan tentang mati atau hidup

Bagaimana tahu tentang keinginan pasien?

Advance Directive, Kata-kata terakhir kepada orang yang dicintainya tentang apa yang dia inginkan atau tidak dia inginkan

Standard untuk pengampu dalam mengambil keputusan melakukan terapi medis?

best interest atau standard keinginan yang terbaik Bila tidak mungkin mendapatkan subsitutude Judgment karena tidak ada pengampu atau tidak ada pengetahuan/ pengalaman proxy Just do whatever you think its right lakukan apa yang dapat dilakukan bila ini menjadi yang terbaik ternyata ini tidak sederhana dan tidak mudah dilakukan

Standard untuk pengampu dalam mengambil keputusan melakukan terapi medis?

Bila sulit mengambil keputusan best interest maka dapat dipikirkan what would most people choose in this situation atau apa yang terbanyak orang inginkan pada situasi seperti ini Sebaiknya melibatkan opini kedua atau opini ke tiga, Mungkin juga melakukan konsultasi dengan orang yang mengerti betul tentang ethics, sementara dilakukan penilaian langsung terhadap pasien dan kualitas hidupnya.

Informed consent dalam peraturan perundang-undangan di Indonesia:

UU No 29 th 2004 tentang Praktik Kedokteran pasal 45 Permenkes RI No 1419 / Menkes/Per/X/2005 tentang penyelenggaraan praktik kedokteran Permenkes RI No 585 / Menkes/Per/IX/1989 tentang persetujuan medik Tidak ada yang menyebutkan tentang capacity

Mental Capacity Act 2005 Definisi seseorang dikatakan kurang capacity adalah:

Bila tidak dapat

Mengerti informasi yang berhubungan dengan keputusan Memahami informasi itu sendiri yang telah diberikan kepadanya Menggunakan atau mempertimbangkan informasi yang diberikan Mengkomunikasikan keputusannya

Menurut Mental Capacity Act 2005

Semua orang harus diperkirakan mempunyai kecakapan (capacity) Sebelum memutuskan bahwa seseorang tidak mempunyai kecakapan (capacity) semua langkah atau cara harus dilakukan atau dibuat untuk meningkatkan kemampuan membuat keputusan Keputusan yang kurang hati-hati atau ceroboh tidak dapat dikatakan sebagai tidak mempunyai kecakapan (capacity) Kekuatan positif yang terbaik dari seseorang harus selalu diperhitungkan

Membuktikan bahwa seseorang mempunyai kompetensi sebaiknya

Mengerti bila diterangkan dalam bahasa yang dimengerti tentang terapi medis, maksud dan tujuan mengapa terapi itu diberikan Mengerti apa konsekuensinya bila tidak dilakukan tindakkan medis yang akan diberikan Memahami informasi yang diberikan untuk membuat keputusan yang effektif Dapat membuat keputusan dengan bebas

Kesimpulan:

Competency adalah keputusan hukum sedangkan capacity adalah istilah klinis Capacity dapat berubah karena penyakit atau obatobatan Seseorang mungkin cakap (capacity) untuk membuat beberapa keputusan tetapi tidak cakap untuk keputusan tindakan medis yang lainnya, sehingga setiap akan melakukan intervensi medis capacity harus selalu di nilai Indonesia belum mempunyai undang-undang yang menyebutkan kecakapan (capacity) seseorang dalam mengambil persetujuan tindakkan medis.

Denpasar 15 Agustus 2008