BAB I PENDAHULUAN

Apendisitis adalah peradangan yang terjadi pada Appendix vermicularis. Appendix merupakan organ tubular yang terletak pada pangkal usus besar yang berada di perut kanan bawah dan organ ini mensekresikan IgA namun seringkali menimbulkan masalah bagi kesehatan. Peradangan akut Appendix atau Appendicitis acuta menyebabkan komplikasi yang berbahaya apabila tidak segera dilakukan tindakan bedah. Apendisitis merupakan kasus bedah akut abdomen yang paling sering ditemukan. Apendisitis dapat mengenai semua kelompok usia, meskipun tidak umum pada anak sebelum usia sekolah. Hampir 1/3 anak dengan Apendisitis acuta mengalami perforasi setelah dilakukan operasi. Meskipun telah dilakukan peningkatan pemberian resusitasi cairan dan antibiotik yang lebih baik, appendicitis pada anak-anak, terutama pada anak usia prasekolah masih tetap memiliki angka morbiditas yang signifikan. Diagnosis Apendisitis akut pada anak kadang-kadang sulit. Hanya 50-70% kasus yang bisa didiagnosis dengan tepat pada saat penilaian awal. Angka appendectomy negatif pada pasien anak berkisar 10-50%. Riwayat perjalanan penyakit pasien dan pemeriksaan fisik merupakan hal yang paling penting dalam mendiagnosis Appendicitis2. Semua kasus apendisitis memerlukan tindakan pengangkatan dari Appendix yang terinflamasi, baik dengan laparotomy maupun dengan laparoscopy. Apabila tidak dilakukan tindakan pengobatan, maka angka kematian akan tinggi, terutama disebabkan karena peritonitis dan syok. Reginald Fitz pada tahun 1886 adalah orang pertama yang menjelaskan bahwa Appendicitis akut merupakan salah satu penyebab utama terjadinya akut abdomen di seluruh dunia 3. Appendicular infiltrat merupakan komplikasi dari Apendisitis acuta yang terjadi bila Apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi dilokalisir atau dibungkus oleh omentum dan/atau lekuk usus halus.

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Definisi Apendisitis adalah peradangan pada apendiks vermiformis. Apendisitis

akut adalah penyebab paling umum inflamasi akut pada kuadran kanan bawah rongga abdomen, penyebab paling umum untuk bedah abdomen darurat.

2.2

Anatomi Apendiks Vermiformis Apendiks vermivormis adalah struktur berbentuk cacing yang muncul dari

posteromedial dari dinding sekum, kira-kira 2 cm di bawah ileum. Posisi ini mungkin menempati dari beberapa posisi. Posisi apendiks yang lain sepeti retrosekal, retrokolik (dibelakang sekum atau kolon ascenden), pelvical atau descenden (pinggir panggul atau tergantung didekat ovarium atau rahim. Itu semua adalah posisi yang paling sering dijumpai di praktek. Posisi lain yang kadang-kadang terlihat terutama ketika ada mesentrium apendiks yang panjang memungkinkan mobilitas yang lebih besar, termasuk subcaecal (di bawah sekum), preilial (ke anterior terminal ileum), postileal (belakang terminal ileum).[7]

Gambar 2.1 Macam Letak Apendiks

Tiga taenea coli dari colon ascenden dan caecum yang mengikat dasar dari apediks dan tertanam ke dalam otot lungitudinal. Panjang apendiks kira-kira 10 cm (kisaran 3-15 cm), dan berpangkal di sekum, lumennya sempit di bagian proksimal dan melebar di bagian distal.[8] Namun tidak demikian, pada bayi, apendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit ke arah ujungnya. Keadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnya insidens apendisitis pada usia bayi.[7]

Gambar 2.2 Struktur Apendiks Persarafan parasimpatis berasal dari cabang nervus vagus yang mengikuti arteri mesentrika superior dan arteri apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari nervus torakalis X. Oleh karena itu, nyeri viseral pada apendisitis bermula di sekitar umbilikus. Perdarahan apendiks berasal dari arteri

apendikularis yang merupakan arteri tanpa kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya karena trombosis pada infeksi, apendiks akan mengalami gangren.[5]

2.3

Fisiologi Appendiks menghasilkan 1-2 ml per hari lender itu normalnya dicurahkan

ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan aliran lender di muara apendiks tampaknya berperan pada pathogenesis apendisitis.

Imunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (gut associated lymphoid tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk apendiks, ialah IgA. Immunoglobulin itu sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun demikian, pengangkatan apendiks tidak mempengaruhi system imun tubuh karena jumlah jaringan limf disini kecil sekali dibandingkan dengan jumlahnya di saluran cerna dan di seluruh tubuh. 2.4 Epidemiologi Insidens apendisitis akut di Negara maju lebih tinggi dibandingkan dengan Negara berkembang. Apendisitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya pada anak kurang dari 1 tahun jarang dilaporkan. Insidens tertinggi pada kelompok umur 20-30 tahun, setelah itu menuurn. Insidens laki-laki dan perempuan sama kecuali pada umur 20-30 tahun. Insiden laki-laki lebih tinggi. 2.5 Etiologi Apendisitis akut merupakan infeksi bakteri. Berbagai hal berperan sebagai faktor pencetusnya. Sumbatan lumen apendiks merupakn faktor yang diajukan sebagai faktor pencetus. Di samping hiperplasia jaringan limf, fecalit, tumor apendiks, dan cacing askariasis dapat pula menyebabkan sumbatan. Penyebab lain yang diduga dapat menimbulkan apendisitis ialah erosi mukosa apendiks akibat parasit seperti E. Histolytica.[5] Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendisitis. Konstipasi akan meningkatkan tekanan intrasekal, yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional apendiks dan meningkatnya pertumbuhan kuman flora normal kolon. Semua ini akan mempermudah timbulnya apendisitis akut.[5]

2.6

Patogenesis Apendisitis adalah peradangan apendiks yang mengenai semua lapisan

dinding organ tersebut. Patogenesis utamanya diduga karena adanya obstruksi lumen, yang biasanya disebabkan oleh fekalit (feses keras). Hal ini akan menyebabkan terjadinya penyumbatan pengeluaran sekret mukus yang

mengakibatkan terjadingan pembengkakan, infeksi dan ulserasi. Peningkatan

tekanan intraluminal dapat menyebabkan terjadinya oklusi arteri terminalis (endartery) apendikularis. Bila keadaan ini dibiarkan berlangsung terus, biasanya mengakibatkan nekrosis, gangren dan perforasi.[2] Penelitian terakhir menunjukkan bahwa ulserasi mukosa berjumlah sekitar 60 hingga 70% kasus, lebih sering dari pada sumbatan lumen. Penyebab ulserasi tidak diketahui, walaupun sampai sekarang diperkirakan disebabkan oleh virus. Akhir-akhir ini penyebab infeksi yang paling sering diperkirakan adalah Yersinia enterocolitica.[2]

Gambar 2.3 Skema Patogenesis Apendisitis 2.7 Patologi Patologi apendisitis dapat dimulai di mukosa dan kemudian melibatkan seluruh lapisan dinding apendiks dalam waktu 24-48 jam pertama. Upaya pertahanan tubuh berusaha membatasi proses radang ini dengan menutup apendiks dengan omentum, usus halus, atau adneksa sehingga terbentuk massa periapendikular. Di dalamnya, dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. Jika tidak terbentuk abses, apendisitis akan sembuh dan massa periapendikular akan menjadi tenang dan selanjutnya akan mengurai diri secara lambat.[5]

Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna tetapi membentuk jaringan parut yang melengket dengan jaringan sekitar. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang di perut kanan bawah. Suatu saat, organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan sebagai apendisitis eksaserbasi akut.[5] 2.8 Manifestasi Klinis Apendisitis akut sering tampil dengan gejala khas yang didasari oleh radang mendadak umbai cacing yang memberikan tanda setempat, disertai maupun tidak disertai rangsang peritoneum lokal. Gejala klasik apendisitis ialah nyeri samar-samar dan tumpul yang merupakan nyeri viseral di daerah epigastrium di sekitar umbilikus. Keluhan ini sering disertai mual dan kadang ada muntah. Umumnya nafsu makan menurun. Dalam beberapa jam nyeri akan berpindah ke kanan bawah ke titik Mc. Burney. Disini nyeri dirasakan lebih tajam dan lebih jelas letaknya sehingga merupakan nyeri somatik setempat. Kadang tidak ada nyeri epigastrium, tetapi terdapat konstipasi sehingga penderita merasa memerlukan obat pencahar. Tindakan itu dianggap berbahaya karena bisa mempermudah terjadinya perforasi. Bila letak apendiks retrosekal retroperitoneal, karena letaknya terlindung oleh sekum, tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak tanda rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih ke arah perut sisi kanan atau nyeri timbul pada saat berjalan karena kontraksi m.psoas mayor yang menegang dari dorsal. Apendiks yang terletak di rongga pelvis, bila meradang, dapat menimbulkan gejala dan tanda rangsangan sigmoid atau rektum sehingga peristaltis meningkat, pengosongan rektum akan menjadi lebih cepat dan berulang-ulang. Jika apendiks tadi menempel ke kandung kemih, dapat terjadi peningkatan frekuensi kencing karena rangsangan dindingnya

2.9

Diagnosis Demam biasanya ringan, dengan suhu 37,5-38,5. Bila suhu lebih tinggi,

mungkin sudah terjadi perforasi. Pada inspeksi perut kembung sering terlihat pada komplikasi perforasi. Pada palpasi didapatkan nyeri yang terbatas pada region iliaka kanan, biasanya disertai nyeri lepas. Defans muskulare menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietal. Pada penekanan perut kiri bawah akan dirasakan nyeri di perut kanan bawah yang disebut tanda Rovsing. Peristaltis usus sering normal, peristaltis dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitis generalisata akibat apendisitis perforate. Karakter klinis dari appendisitis dapat bervariasi, namun umumnya ditampikan dengan riwayat sakit perut yang samar-samar, dimana dirasakan pertama kali di ulu hati. Mungkin diikuti mual dan muntah, demam ringan. Nyeri biasanya berpindah dari fossa ilaka kanan setelah beberapa jam, sampai dengan 24 jam. Titik maksimal nyeri adalah pada sepertiga dari umblikus ke fossa ilaka kanan, itu disebut titik Mc Burney. Nyeri biasanya tajam dan diperburuk dengan gerakan (seperti batuk dan berjalan). Nyeri pada titik Mc Burney juga dirasakan pada penekanan iliaka kiri, yang biasa disebut tanda Rovsing. Posisi pasien dipengaruhi oleh posisi dari apendiks. Jika apendiks ditemukan di posisi retrosekal (terpapar antara sekum dan otot psoas) nyeri tidak terasa di titik Mc Burney, namun ditemukan lebih ke lateral pinggang. Jika apendiks terletak retrosekal nyeri jika ilaka kiri ditekan tidak terasa. Ketika apendiks dekat dengan otot psoas, pasien datang dengan pinggul tertekuk dan jika kita coba meluruskan maka akan terjadi nyeri pada lokasi apendiks (tanda psoas). Ketika apendiks terletak retrosekal maka bisa menyebabkan iritasi pada ureter sehingga darah dan protein dapat ditemukan dalam urinalisis. Jika apendiks terletak di pelvis, maka tanda klinik sangat sedikit, sehingga harus dilakukan pemeriksaan rektal, menemukan nyeri dan bengkak pada kanan pemeriksaan. Jika apendiks terletak di dekat otot obturator internus, rotasi dari pinggang meningkatkan nyeri pada pasien (tanda obturator). Hiperestesia kutaneus pada daerah yang dipersarafi oleh saraf spinal kanan T10,T11 dan T12 biasanya juga mengikuti kejadian appendisitis

akut. Jika apendiks terletak di depan ileum terminal dekat dengan dinding abdominal, maka nyeri sangat jelas. Jika apendiks terletak di belakang ileum terminal maka diagnosa sangat sulit, tanda-tanda yang ada samar dan nyeri terletak tinggi di abdomen. Leukisitosis sedang 10.000-18.000mm3 dengan dominasi sedang dari polimorfonuklear sering ditemukan. Poliuria ada bila apendiks yang meradang di dekat ureter atau kandung kemih.

The Modified Alvarado Score Gejala

Skor

Perpindahan nyeri dari ulu hati 1 ke perut kanan bawah Mual-Muntah Anoreksia 1 1 2 1 1 2

Tanda

Nyeri di perut kanan bawah Nyeri lepas Demam diatas 37,5 C

Pemeriksaan Lab

Leukositosis

Hitung jenis leukosit shift to 1 the left Total Interpretasi dari Modified Alvarado Score: 1-4 5-7 : sangat mungkin bukan apendisitis akut : sangat mungkin apendisitis akut 10

8-10 : pasti apendisitis akut

2.9.1

Perjalanan Penyakit Nyeri perut merupakan gejala utama dari apendisitis akut. Nyeri biasanya

berawal di daerah epigastrium bagian bawah atau di daerah umbilikal kemudia setelah 1-12 jam, tetapi biasanya antara 4-6 jam nyeri menjadi terlokalisir di

daerah kuadran kanan bawah.[6,11] Gejala tipikal apendisitis nyeri berawal di sekitar umbilikal diikuti dengan anoreksia dan mual. Nyeri yang telah terlokalisir di daerah kuadran kanan bawah merupakan tanda proses inflamasi yang progres ke lapisan parietal peritoneum dari apendiks.[10] 2.9.2 Pemeriksaan Fisik Pasien dengan apendisitis akut akan tampak kesakitan dan lebih suka berbaring di kasur. Suhu tubuh yang tidak begitu tinggi sering menyertai (38oC) pada pasien apendisitis.[8] Pemeriksaan abdomen biasanya ditemukan suara bising usus melemah dan fokal tenderness. Pada daerah tersebut terletak apendiks dan biasanya tepat pada titik McBurney. Normalnya apendiks itu mobil, namun jika terjadi inflamasi bisa berubah 360o mengelilingi dasar dari sekum. Oleh karena itu pada pemeriksaan fisik bisanya ditemukan tanda-tanda berikut:[6,11] Dunphy's sign: nyeri kanan bawah semakin meningkat saat batuk. Rovsing's sign : nyeri perut kanan bawah saat dilakukan palpasi pada perut kiri bawah. Obturator sign : nyeri saat hip joint di rotasikan ke dalam. Curiga letak apendiks di pelvik. Iliopsoas sign : nyeri saat hip joint kanan diekstensikan. Curiga letak apendiks di retrosekal. Apendiks yang telah mengalami perforasi nyeri perut menjadi lebih hebat dan lebih menyeluruh, dan muskulus abdominal menjadi tegang dan kaku. Detak jantung meningkat disertai dengan peningkatan temperatur tubuh di atas 39oc. pasien tampak kesakitan dan membutukan cairan resusitasi dan antibiotik sebelum dilakukan induksi anastesi.[11] 2.9.3 Temuan Laboratorium Terjadi peningkatan hitung jenis sel darah putih dengan lebih dari 75% neutrofil pada kebanyakan pasien. Hitung jenis leukosit normal terdapat perbedaan 10% dengan pasien apendisitis akut. Peningkatan tajam dari hitung sel darah putih (>20.000/mL) curiga ke arah komplikasi apendisitis dengan gangren atau perforasi. Analisa urin bisa membantu untuk menyingkirkan piolenefritis atau nefrolitiasis. Pyuri yang minimal biasanya bisa tampak pada wanita-wanita yang berusia tua, namun tetap tidak bisa menyingkirkan apendisitis dari diagnosis

karena ureter bisa teriritasi akibat dari perlengketan apendiks yang sedang mengalami inflamasi. Namun, hematuri mikroskopik umum terjadi pada kasus apendisitis, gross hematuri jarang terjadi dan bisa mengindikasikan dari gejala batu ginjal. Tes darah yang lain secara umum tidak dapat membantu dan tidak mengindikasikan kepada pasien curiga ke arah apendisitis.[10] 2.9.4 Temuan Radiografi Ultrasonography (USG) memiliki sensitivitas kira-kira 80% dan memiliki spesifisitas lebih dari 90% untuk mendiagnosis apendisitis akut. Temuan sonografi pada pasien dengan apendisitis akut adalah diameter anteroposterio 7 mm atau lebih, penebalan pada dinding apendiks, tidak adanya penekanan lumen (terihat pada potong lintang target lesi) atau gambaran appendicolith.[10] Computed tomography (CT) sering digunakan untuk mengealuasi pasienpasien dengan suspek apendisitis akut. CT memiliki tingkat sensitivitas mencapai 90% dan spesifisitas 80% sampai 90% untuk mendiagnosis apendisitis akut pada pasien-pasien dengan keluhan nyari abdomen. Secara umum, ukuran apendiks akan meningkat sesuai derajat keparahan apendisitis. Temuan klasik yaitu terjadinya distensi pada apendiks dengan diameter lebih dari 7 mm dan pada dinding apendik terjadi penebalan. Selama proses inflamasi, kita dapat melihat lemak periapendikel yang melekat, edema, cairan peritoneal, plegmon atau abses periapendikeal.[10] 2.10 Diagnosis Banding Pada keadaan tertentu, beberapa penyakit perlu dipertimbangkan sebagai diagnosis banding, seperti: Gastroenteritis, pada gastroenteritis, mual, muntah, dan diare mendahului rasa sakit. Sakit perut lebih ringan dan tidak berbatas tegas. Hiperperistaltis sering ditemukan. Panas dan leukositosis kurang menonjol dibandingkan dengan apendisitis akut. Demam Dengue, dapat dimulai dengan sakit perut mirip peritonitis. Di sini didapatkan hasil tes positif untuk Rumpel Leede, trombositopenia, dan hematokrit meningkat.

 Kelainan ovulasi, folikel ovarium yang pecah (ovulasi) mungkin memberikan nyeri perut kanan bawah pada pertengahan siklus menstruasi. Infeksi panggul, salpingitis akut kanan sering dikacaukan dengan apendisitis akut. Suhu biasanya lebih tinggi daripada apendisitis dan nyeri perut bagian bawah perut lebih difus. Kehamilan Ektopik, hampir selalu ada riwayat terlambat haid dengan keluhan yang tidak menentu. Jika ada ruptur tuba atau abortus kehamilan di luar rahim dengan pendarahan, akan timbul nyeri yang mendadak difus di daerah pelvis dan mungkin terjadi syok hipovolemik. Kista ovarium terpuntir, timbul nyeri mendadak dengan intensitas yang tinggi dan teraba massa dalam rongga pelvis pada pemeriksaan perut, colok vaginal, atau colok rektal. Endometriosis ovarium eksterna, endometrium di luar rahim akan memberikan keluhan nyeri di tempat endometriosis berada, dan darah menstruasi terkumpul di tempat itu karena tidak ada jalan keluar. Urolitiasis pielum/ ureter kanan, adanya riwayat kolik dari pinggang ke perut menjalar ke inguinal kanan merupakan gambaran yang khas. Eritrosituria sering ditemukan. Penyakit saluran cerna lainnya, penyakit lain yang perlu diperhatikan adalah peradangan di perut, seperti divertikulitis Meckel, perforasi tukak duodenum atau lambung, kolesistitis akut, pankreatitis, divertikulitis kolon, obstruksi usus awal, perforasi kolon, demam tifoid abdominalis, karsinoid, dan mukokel apendiks. 2.11 Penatalaksanaan Sebagian besar pasien dengan apendisitis akut mendapakan penanganan pemotongan apendiks dengan pembedahan. Antibiotik pasca operasi dapat mencegah pertumbuhan bakteri aerob dan anaerob yang berasal dari kolon. Untuk pasien apendisitis tanpa perforasi, antibiotik dosis tunggal dapat mencegah infeksi

pasca operasi dan mencegah terbentukan abses intra abdomen. Antibiotik oral pasca operasi tidak dapat mencegah insiden komplikasi infeksi pasien tersebut. Untuk pasien dengan ferforasi atau apendisitis gangren, harus diberikan antibiotik lanjutan intravena sampai pasien tidak demam.[10] Apendiktomi dengan pembedahan biasanya sering dalakukan baik pembedahan dengan metode insisitranversal pada kuadran kanan bawah (metode Davis-Rockey) atau pembedahan dengan metode insisi oblig (McArthurMcBurney). Pada beberapa kasus apendisitis yang telah mengalami plegmontasi yang luas atau apendisitis yang diagnosisnya belum diketahui sejauh mana perjalanannya, pembedahan subumbilikal midline bisa digunakan. Untuk kasuskasus apendisitis yang belum mengalami komplikasi kami lebih suka menggunakan pembedahan dengan insisi tranversal, dengan memotong otot bagaian lateral dari musculus rectus abdominalis sampai ke titik McBurney. Anastesi lokal dapat diberikan sebelum dillakukan insisi, untuk mengurangi nyeri setelah operasi.[10] Setelah memasuki rongga peritoneum, indentifikasi apendiks dengan cara tentukan konsistensinya dan lakukan pembebasan secara gentle. Perhatikan struktur-struktur yang sedang mengalami inflamasi untuk meminimalkan terjadinya ruptur selama prosedur tindakan. Pada kasus yang sulit, insisi yang lebar dapat dilakukan sampai terlihat taenea coli dari sekum, karena biasanya disitu lokasi dari fecalit. Perhatikan gambar berikut: [10]

Gambar 2.4 Lokasi insisi pada apendiktomi, dan tehnik penjahitan yang umum digunakan pada kasus apendisitis.[10]

2.12

Komplikasi

2.12.1 Massa Periapendikuler Massa apendiks terjadi bila apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi atau dibungkus oleh omentum dan/atau lekuk usus halus. Pada massa periapendikular dengan pembentukan dinding yang belum sempurna, dapat terjadi penyebaran pus ke seluruh rongga peritoneum jika perforasi diikuti oleh peritonitis purulenta generalisata.[5] Penderita sering datang dengan keluhan ringan berupa rasa tidak enak di perut kanan bawah. Kadang teraba massa memanjang di regio iliaka kanan. Suatu saat bila terjadi infeksi, akan timbul tanda apendisitis akut.[5] Apendiktomi dilakukan pada infiltrat periapendikuler tanpa pus yang telah ditenangkan. Sebelumnya, pasien diberi antibiotik kombinasi yang aktif terhadap kkuman aerob dan anaerob. Baru setelah keadaan tenang, yaitu sekitar 6-8 minggu kemudian, dilakukan apendiktomi. Pada anak kecil, wanita hamil dan penderita usia lanjut, jika secara konservasif tidak membaik atau berkembang menjadi abses, dianjurkan operasi secepatnya.[5] 2.12.2 Apendisitis Perforata Keterlambatan diagnosis, merupakan faktor utama yang berperan dalam terjadinya perforasi apendiks. Insidens perforasi pada penderita di atas usia 60 tahun dilaporkan sekitar 60%. Faktor yang mempengaruhi tingginya insidens perforasi pada orang tua adalah gejalanya yang samar, keterlambatan berobat, adanya perubahan anatomi apendiks berupa penyempitan lumen dan

arteriosklerosis. Inidens tinggi pada anak disebabkan oleh dinding apendiks yang masih tipis, anak kurang komunikatif sehingga memperpanjang waktu diagnosis dan proses pendindingan kurang sempurna akibat perforasi yang cepat dan omentum anak belum berkembang.[5] Perforasi apendiks akan mengakibatkan peritonitis purulenta yang ditandai dengan demam tinggi, nyeri makin hebat yang meliputi seluruh perut dan perut menjadi tenggang dan kembung. Nyeri tekan dan defans muskuler terjadi di seluruh perut, mungkin disertai dengan pungtum maksimum di regio iliaka kanan, peristaltik usus dapat menurun sampai menghilang akibat adanya ileus paralitik.[5]

Perlu dilakukan laparotomi dengan insisi yang panjang, supaya dapat dilakukan pencucian rongga peritoneum dari pus maupun pengeluaran fibrin yang adekuat secara mudah serta pembersihan kantong nanah. Akhir-akhir ini, mulai banyak dilaporkan pengelolaan apendisitis perforasi secara laparoskopi

apendiktomi. Pada prosedur ini, rongga abdomen dapat dibilas dengan mudah. Hasilnya dilaporkan tidak berbeda jauh dibandingkan dengan laparotomi terbuka.[5]

2.13

Prognosis Apendisitis akut merupakan alasan yang paling umum untuk melakukkan

operasi kedaruratan abdomen. Pembuangan apendiks memiliki resiko komplikasi sekitar 4-5%, serta biaya yang terkait dan ketidakyamanan rawat inap dan pembedahan. Oleh karena itu tujuan dari ahli bedah adalah untuk membuat diagnosis yang akurat sedini mungkin. Diagnosis dan pengobatan yang terlambat akan meningkatkan angka mortalitas dan morbiditas.[6] Angka kematian keseluruhan berkisar 0,2%-0,8% yang disebabkan komplikasi penyakit daripada intervensi bedah. Angka kematian pada anak-anak dalam rentang dari 0,1% menjadi 1% sedangkan pada pasien tua dengan usia >70 tahun tingkat kematian di atas 20%, terutama disebabkan karena keterlambatan diagnosis dan terapi.[6]

BAB 3 LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama Umur : : Ny. M 54 tahun Perempuan Sawahan, Padang Menikah 27 Februari 2014

Jenis kelamin : Alamat Status Tgl MRS : : :

ANAMNESA Keluhan Utama Nyeri di perut kanan bawah Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke RS dengan keluhan nyeri di perut kanan bawah terus menerus sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, awalnya nyeri dirasakan di sekitar pusar 4 hari yang lalu kemudian nyeri berpindah dan menetap di kanan bawah dirasakan semakin hebat. Nyeri dirasakan bertambah ketika pasien berbicara dan melakukan pergerakan yang menyebabkan pasien hanya tidur dengan posisi sedikit membungkuk. Mual dan muntah 1x sejak 1 hari sebelum rumah sakit. Isi muntah berisi apa yang dimakan dan diminum. Pasien juga mengeluhkan tidak ada nafsu makan dalam 4 hari ini. Keluhan perut kembung disangkal. Pasien menyangkal adanya demam, batuk, pilek dan sesak nafas. Buang air kecil tidak ada keluhan, warna jernih kekuningan. Buang air besar 2 hari ini tidak lancar. Sehari-hari pasien mengatakan jarang makan sayur dan minum air.

Pasien sudah tidak haid sejak 10 tahun terakhir. Riwayat nyeri disekitar ulu hati, nyeri-nyeri sendi dan riwayat meminum obatobatan bebas disangkal. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat operasi di perut sebelumnya disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang menderita keluhan yang sama dengan pasien.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran Status gizi Vital Sign TD HR RR : 110/70 mmHg : 98x/menit : 22x/menit : composmentis coorperatif : cukup

Suhu : 37.8o C Status Generalis Kepala : normochepal Mata : Pupil Refleks pupil Konjungtiva Sklera THT : : bentuk bulat, diameter 3 mm/3 mm : +/+, isokor : anemis -/: ikterik -/-

dalam batas normal pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)

Leher :

Thorax : Paru-paru Inspeksi : normochest, pergerakan dada simetris Palpasi : tidak ada pergerakan dada yang tertinggal, nyeri tekan (-), fremitus sama dekstra sinistra Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru Auskultasi : vesikular (+/+) normal, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-) Jantung Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat Palpasi : iktus teraba di RIC V 1 jari medial LMCS Perkusi : batas jantung dalam batas normal Auskultasi : bunyi jantung normal, bising (-) Ekstremitas : akral dingin, RCT < 2 detik, edema (-/-) Status Lokalis Abdomen Inspeksi : distensi (-), datar, Auskultasi : bising usus (+) normal : nyeri tekan (+), nyeri lepas (+) di titik Mc. Burney, Defans Muscular (+) Dunphy's sign (+), Rovsing's sign (+), Obturator sign (-), Iliopsoas sign (-) Perkusi : timpani di seluruh lapangan perut

Palpasi

Rectal Toucher anus tenang, sfingter ani baik, mukosa licin, ampula mengaga, massa (-), feses (+) lendir (-)

RESUME Anamnesis Pasien datang ke RS dengan keluhan nyeri di perut kanan bawah terus menerus sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, awalnya nyeri dirasakan di sekitar pusar 4 hari yang lalu kemudian nyeri berpindah dan menetap di kanan bawah dirasakan semakin hebat. Nyeri dirasakan bertambah dengan

pergerakan. Mual dan muntah (+), penurunan nafsu makan (+), dan jarang makan sayur dan buah.

Pemeriksaan fisik Abdomen Palpasi : nyeri tekan (+), nyeri lepas (+) di titik Mc. Burney, Dunphy's sign (+), Rovsing's sign (+), Obturator sign (+), Iliopsoas sign (-) Diagnosis kerja : peritonitis lokal e.c susp apendisitis akut PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Hemoglobin Leukosit Trombosit Hematokrit Kalium Natrium Chloride Ureum Kreatinin Kesan : leukositosis Urinalis makroskopik : warna kuning, tidak keruh dan tidak berbau mikroskopik : eritrosit : 0-1 leukosit : 0-1 epitel : + plano test : Kesan : dalam batas normal Foto polos Thorax dan Abdomen Kesan : dalam batas normal : 12,4 gr/dL : 21.400/mm3 : 269.000/ mm3 : 38% : 3,3 mEq/l : 141 mEq/l : 106 mEq/l : 30 mg/dl : 0,6 mg/dl

Pasien disiapkan di pre op : Informed consent Puasa IVFD Antibiotik Lapor anesthesi

Penatalaksanaan Direncakan apendiktomi emergency

Diagnosis post op : apendisitis akut

Prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam : ad bonam : ad bonam

DAFTAR PUSTAKA

1. Fitzmaurice GJ, McWilliams B, Hurreiz H, Epanomeritakis E. Antibiotics Versus Appendectomy in the Management of Acute Appendicitis: A Review of the Current Evidence. [Can J Surg] 2011. [database on the internet]. [cited on 01 May 2013]. Vol. 54, No. 5. Pages 307-314. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3195652 /pdf/0540307.pdf. 2. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Edisi 6 vol. 1. Jakarta: EGC, 2005. Hal. 448-449. Schizas AM, Williams AB. Management of Complex Appendicitis. [Journal of Surgery] 2010. [database on the internet]. [cited on 30 April 2013]. Volume 28, Issue 1. Pages 544-548. Available from: http://www.surgeryjournal.co.uk/article/S0263-9319%2810%2900178-X/pdf. Froggatt P, Harmston C. Acute Appendicitis. [Journal of Surgery] 2011. [database on the internet]. [cited on 30 April 2013]. Volume 29, Issue 8. Pages 372-376. Availabe from: http://www.surgeryjournal.co.uk/article/ S0263-9319%2811%2900108-6/pdf. Sjamsuhidajat R, Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 3. Jakarta: EGC, 2010. Hal. 756 Craig S, Brenner BE. Appendicitis. Medscape Article. [database on the internet] 2012. [cited on May 02, 2013]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/773895-overview#showall. Standring S, Ellis H, Healy JC, Johnson D, Williams A, et al. Grays Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. 39th Edition. [textbook of Anatomy]. Elsevier Churchill Livingstone: 2008. Minkes RK, Alder AC, Alder C. Pediatric Appendicitis.Medscape Article. [database on the internet] 2013. [cited on May 02, 2013]. Available from:http://emedicine.medscape.com/article/926795-overview#showall. Snell RS. Clinical Anatomy by Regions. 8th Edition. [textbook]. Washington: Lippincott Williams & Wilkins. 2008.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10. Basil A, Pruitt JR. Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. Saundres, 2007. 11. Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, et al. Schwartz's Principles of Surgery. Eighth Edition. [textbook] The McGrawHill Companies, 2007.

12. Quantitative Imaging in Medical and Surgery. [database on the internet] 2012. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles /PMC3533601/figure/f2/. 13. Castro S.M.M, Unl C, Steller E.Ph, Wagensveld B.A, Vrouenraets B.C. Evaluation of the Appendicitis Inflamatory Response Score for Patients with Acute Appendicitis. World J Surg. [database on the pubmed central] 2012. [cited on May 1, 2013]. 36:15401545. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3368113/pdf/268_2012_Artic le_1521.pdf.