Dr.

Poliana Leru Medic primar medicina interna si alergologie Sef lucrari UMF Carol Davila

Definitie
Grup de boli caracterizate prin obstructia cailor

aeriene, produsa prin mecanisme fie intraluminale, fie care tin de peretele cailor aeriene sau de tesuturile peribronsice
Bronhie normala Aspect bronsic obstructiv

Mecanismele obstructiei
Mecanisme intraluminale

Hipersecretii bronsice (bronsita cronica) Obstructie partiala a cailor aeriene prin corpi straini, edem pulmonar sau postoperator

Modificari ale peretelui cailor aeriene:

Contractia musculaturii bronsice, hipertrofie glandulara, inflamatie si edem Emfizem pulmonar (distrugerea parenchimului pulmonar det. pierderea tesutului elastic care asigura tractiunea radiala) Compresie prin adenopatii sau tumori Edem peribronsic

Mecanisme extraluminale

Curba debit- volum

Spirometria normala
Subdiviziunile volumelor pulmonare

Sindroamele ventilatorii
1.

Obstructiv: VEMS sub 80% din valoarea teoretica, raportul VEMS/CVF (indice Tiffneau) sub 70%. Grade de obstructie (dupa valoare VEMS):

Usoara: VEMS > 80% Moderata VEMS= 60-80% Severa VEMS < 60%

Restrictiv: CVF sub 80% din valoarea teoretica. VEMS scazut mai putin, iar raportul VEMS/CVF este normal sau chiar crescut 2. Mixt: CVF, VEMS si indicele Tiffneau scazute
1.

Aspectul curbei debit- volum in sindroamele ventilatorii

Mecanisme de aparare a cailor aeriene

Patologia obstructiva bronhopulmonara

Principalele entitati clinice
Astmul bronsic BPOC

Bronsiolita obliteranta la copil si adult

Astmul indus viral la copil(wheezing recurent postviral) Emfizemul pulmonar

Bronsiectazii

Interrelatia principalelor entitati clinice

Emphysema Chronic Bronchitis

Airflow limitation

Asthma

Astmul bronsic

Boala inflamatorie cronica a cailor aeriene ,insotita de hiperreactivitate bronsica si episoade recurente de wheezing,dispnee,tuse si constrictie toracica ,asociate de obicei cu obstructie difuza si variabila a cailor aeriene,adesea reversibila spontan sau cu tratament. Pattern caracteristic al inflamatiei bronsice limfocite Th2( citokine IL-4,Il-5,Il-13), eozinofile activate Grup heterogen de sindroame afecteaza indivizi de toate varstele,poate fi severa si este uneori fatala cea mai frecventa boala cronica si cea mai frecventa urgenta medicala a copilului aprox.10% dintre decesele nonviolente la copil si adultul tanar

Etiopatogenie
Alergica/nonalergica 50% -sensibilizare la aeroalergene(acarieni,

mucegaiuri, polenuri, animale de casa, gandaci) -alergene alimentare ( faina, metabisulfiti) Factori iritanti: vapori, gaze, fumat Poluarea atmosferica (ozon, dioxid de sulf ) Infectii virale: rinovirusuri, sincitial respirator, gripal Factori trigger: 1. Efortul fizic 2. Boli asociate: BRGE, sinuzita, polipoza nazala, rinita 3. Co-medicatia: betablocante si AINS

Tablou clinic
1.
2.

3.
4. 5. 6.

Anamneza: episoade de wheezing, dispnee, tuse, constrictie toracica Agravare: nocturna, la efort, contact cu aeroalergene sau factori iritanti Asociere cu alte boli alergice: rinita, dermatita atopica Antecedente familiale de astm sau alte alergii Examen obiectiv: hiperinflatie toracica, wheezing sau expir prelungit, raluri sibilante si/sau ronflante Semne asociate nazale/cutanate

Diagnosticul diferential la adult

BPOC
Insuficienta cardiaca (nu toti batranii au boala cardiaca

ischemica!) Tromboembolismul pulmonar Neoplasmul bronhopulmonar Afectiuni ORL (disfunctie corzi vocale) Tumori traheo-bronsice (carcinoide) Aspiratia de corpi straini Boli interstitiale pulmonare

Diagnosticul diferential la copil

Aspiratia de corpi straini
Mucoviscidoza Diskinezii traheo-bronsice (traheobronhomalacia) Malformatii vasculare intratoracice Reflux gastroesofagian Astmul indus viral (wheezing-ul recurent postviral) Sindrom rinosinobronsic

Clasificare (1)

Etiologica alergic (extrinsec) nonalergic (intrinsec) Nu astm infecto alergic ! (factori trigger diferiti,proces inflamator asemanator) Dupa gradul de severitate ghidul GINA 2002 intermitent persistent : uor, moderat sau sever Forma clinica acut (status astmaticus) Cronic, cu obstructie fixa

Clasificare (2)
Forme clinice particulare: instabil, dificil de controlat, corticodependent/rezistent Dupa debut - precoce (early onset asthma) - tardiv (late onset asthma) Dupa gradul de control (Gina 2006) -necontrolat -partial controlat -controlat

Forme particulare de astm bronsic

Corticorezistent
Dificil de controlat Fragil ( instabil)=brittle asthma Varianta tusigena (cough variant) Astm ocupaional Astm cu intoleranta la AINS (boala Vidal) Vasculita Churg Strauss Aspergiloza bronhopulmonara alergica

Clasificarea astmului in functie de severitate (Gina 2002)

Caracteristici inainte de tratament

a
STEP 4 persistent sever STEP 3 persistent moderat STEP 2 persistent usor STEP 1 intermitent

Simptome diurne continuu limitare fizica a activitatii zilnice crizele afecteaza activitatea > 1 data / sapt. dar < 1 / zi < 1 data / sapt. asimptomatic si cu VEMS ( PEF ) normal intre crize

Simptome nocturne frecvente

VEMS sau PEF 60% prezis variabilitate > 30% 60 - 80% prezis

> 1 data / sapt.

variabilitate > 30%

80% prezis

> 2 ori / luna

variabilitate 20-30%

2 ori / luna

80% prezis variabilitate < 20%

Clasificarea astmului in functie de nivelul de control (Gina 2006)

Evoluia astmului (1)

Debut -majoritatea in copilrie, aproximativ 80% se remite la pubertate -2/3 cazuri debuteaza la copil si adultul tanar (posibila confuzie cu wheezing-ul infantil) -1/3 cazuri cu debut tardiv (peste 50 ani) Studiu CHEST 2002: doar 22% debut sub 20 ani si 16% peste 60 ani

Evoluia astmului (2)

Predictori progresie boala la copilul mic: Wheezing infantil atopic Calibru redus al cailor aeriene la nastere (prematuritate, greutate mica la nastere) Defect de maturare a sistemului imun Expunere materna perinatala la ageni sensibilizani si fumatul matern Severitatea bolii initiale si a atopiei

Explorarea functionala respiratorie

Spirometria: gold standard
! <25% dintre pacientii varstnici care se prezinta

ambulator pentru tuse si/sau dispnee fac spirometrie Obstructia nediag. la 8-10% pts peste 65 ani Absenta obstructiei la o consultatie nu exclude astmul! Reversibilitatea: la batrani se prefera combinatie albuterol + ipratropium efect 30 min

Medicatie de urgenta Beta agonisti cu durata scurta de actiune SABA

Salbutamol Terbutaline

Medicatie de control Corticosteroizi

Inhalatori: Budesonide, Fluticasone, Ciclesonide, Beclometasone, Mometasone Sistemici: HHC, Medrol, Prednison, Prednisolon, Dexametazona

Anticolinergice
Bromura de ipratropiu

Corticosteroizi sistemici Metilxantine

Antileucotriene Montelukast Beta agonisti cu durata lunga de actiune Terapie combinata ICS+LABA Anti-IgE (omalizumab) Metilxantine Cromone

Doze recomandate
Doza mica zilnica Beclomethasone Budesonide Ciclesonide Fluticasone Mometasone 200-500 200-400 80-160 100-250 200-400 Doza mica zilnica Copii> 5 ani Doza medie zilnica Doza mare zilnica >500-1000 400-800 160-320 250-500 400-800 Doza medie zilnica Copii> 5 ani 1000-2000 800-1600 320-1280 500-1000 800-1200 Doza mare zilnica Copii> 5 ani

Beclomethasone Budesonide Ciclesonide Fluticasone Mometasone

100-200 100-200 80-160 100-200 100-200

200-400 200-400 160-320 200-500 200-400

>400 >400 >320 >500 >400

Dispozitive pentru terapia inhalatoare

Managementul astmului GINA 2006

Treapta 2
Selecteaza una
CSI n doz mic

Treapta 3
Selecteaza una
CSI n doz mic + BADLA CSI n doz medie/mare CSI n doz mic + Antileucotriene CSI n doz mic + teofilin retard

Treapta 4
Adaug una sau mai multe
CSI n doz medie/mare + BADLA Antileucotriene Teofilin retard

Treapta 5
Adaug una sau amndou
CSO

Antileucotriene

Anti IgE

SCADE

CRESTE

Simptome Dispnee Vorbeste in Gradul de agitatie Frecventa respiratorie Folosirea m. accesori Wheezing Puls PEF PO2 PCO2

Usoara La mers Poate sta intins Propozitii Poate fi agitat

Moderata La vorbit Prefera sa stea asezat Fraze Agitat

Severa De repaus Aplecat inainte Cuvinte Agitat

Stop respirator iminent

Confuz

Crescuta

Crescuta

>30/min Miscari paradoxale toracoabd. Absent Bradicardie

Nu Moderat la sfarsitul expir. <100 >80 Normal <45

De obicei

De obicei

Puternic 100-120 60-80 >60 <45

Puternic >120 <60 <60 >45

O2 sat

>95

91-95

<90

Tratamentul astmului acut (I)

Oxigenoterapia pentru a mentine SaO2 > 90%
Bronhodilatatoare: inhalator (beta2 agonisti cu actiune

rapida SABA (ex:salbutamol), anticolinergic), si metilxantine iv (aminofilina) Glucocorticoizi sistemici: sunt indicati in majoritarea acutizarilor astmatice (exceptand formele usoare, care se amelioreaza prompt cu bronhodilatatoare), cu atat mai mult cu cat pacientul a necesitat corticosteroid sistemic cu ocazia unei exacerbari precedente

Tratamentul astmului acut (II)

Exacerbare usoara si moderata

2-4 pufuri SABA la 20 minute in prima ora, max. 12 pufuri Apoi 2-4 puf la 3-4h(usoara) sau 6-10 puf la 1-2h(moderata) Marirea dozei de corticosteroizi inhalatori (dublarea) De obicei nu necesita oxigenoterapie si tratament costicosteroid sistemic, pot fi tratati ambulator Oxigenoterapie pe sonda sau masca SABA continuu in prima ora preferabil prin spacer Se adauga alt bronhodilatator inhalator si/sau IV Cortizon oral /IV (prednison 60-80 mg/HHC 300-400 mg)

Exacerbare severa

Evaluarea raspunsului terapeutic

Un prim bilant dupa prima ora, apoi dupa 3-4 ore : Raspuns nefavorabil: nu se obtine cresterea SaO2, PEF se mentine sub 60% se continua tratamentul, se inlocuieste corticoidul oral cu cel injectabil (HHC, SoluMedrol, Dexametazona), se poate creste doza pana la 1-2 mg/kg Raspuns favorabil: SaO2 peste 90%, PEF peste 70%, iar examenul fizic nu releva semne ingrijoratoare (puls <100/min, wheezing absent /doar in inspir, dispare agitatia, frecventa respiratorie normala sau usor crescuta) - pacientul poate fi externat Continua tratamentul corticosteroid oral cu doze in scadere aproximativ 2 saptamani

Managementul exacerbarilor
Exacerbarea moderata: necesita oxigenoterapie, ventolin+

anticolinergic, corticosteroid oral (prednison 30-40 mg/zi) dupa 3- 4 ore de tratament se face un prim bilant
Daca nu se obtine cresterea SaO2 iar PEF se mentine sub 60%

se continua tratamentul si se inlocuieste corticosteroidul oral cu cel injectabil (HHC, SoluMedrol, Dexametazona) Sa O2 peste 90%, PEF peste 70%, iar examenul fizic nu releva semne ingrijoratoare( puls <100/min, wheezing absent sau numai in inspir, dispare agitatia, frecventa respiratorie normala sau usor crescuta) pacientul poate fi externat Acasa continua tratamentul corticosteroid oral cu doze in scadere

BPOC: definitie
BPOC este o boal ce se caracterizeaz prin limitarea fluxului aerian n cile respiratorii, limitare care este incomplet reversibil
Limitarea fluxului aerian este de obicei progresiv i se asociaz cu un rspuns inflamator anormal al plmnilor la particule nocive sau gaze Poate fi prevenit i tratat, cu unele consecinte

extrapulmonare semnificative, care pot contribui la severitatea bolii la unii pacieni

Factori de risc pentru BPOC

Definiti

Fumatul Expunerea ocupationala (pulberi, vapori, fum) Deficitul de alfa-1-antitripsina

Poluarea atmosferica Factori economico-sociali Expunerea la fumat in copilarie Hiperreactivitatea cailor aeriene Greutatea mica la nastere, istoric familial Infectiile respiratorii in copilarie Grupa de sange A, IgA nonsecretor, atopia

Probabili

Posibili

Indicatori cheie pentru diagnosticul BPOC

Istoric de expunere la factori de risc
Fumul de igar Pulberi i substante chimice din mediul profesional

Dispneea
Progresiv De obicei agravat de efort Persistent Descris de pacient ca un efort crescut de a respira

Tuse cronic
Poate fi intermitent sau neproductiv

Expectoraie cronic
Orice expectoraie cronic poate indica BPOC

Examenul fizic
Rareori diagnostic, in special la pacienii cu BPOC uor sau

moderat Inspecia

Cianoz central Modificri ale cutiei toracice, cum ar fi toracele n butoi

Palparea i percuia
Adesea nefolositoare n BPOC

Auscultaia
Pacienii au diminuarea murmurului vezicular, dar aceasta nu este

caracteristica BPOC Wheezing-ul poate fi prezent

Spirometria
Spirometria este o metod fiabila n detectarea

obstruciei cilor aeriene si trebuie efectuat la toi pacienii suspecti de a avea BPOC
Evaluarea limitrii fluxului aerian este important n confirmarea diagnosticului de BPOC Este standardul de aur pentru diagnosticul i

monitorizarea progresiei BPOC

Absena reversibilitii semnificative trebuie confirmat, pentru a exclude diagnosticul de astm

Clasificarea BPOC dupa gradul de severitate

Stadiul I Uor
II Moderat

VEMS % prezis >80% VEMS/CVF <70%

5080% VEMS/CVF <70%

Descriere Tuse si expectoratie cronic

Pacienii prezint dispnee care poate interfera cu activitile zilnice Stadiul n care adesea pacientul solicit asisten medical i n care se stabilete diagnosticul Simptomele de tuse i expectoratie persist, dispneea se agraveaz Unii pacieni nu au simptome pn n acest stadiu i nu solicit asisten medical pn n momentul n care afeciunea nu devine sever

III Sever

3050%

VEMS/CVF <70%

IV Foarte sever

<30% sau <50% + insuficien

respiratorie cronic

Pot aprea i alte simptome, cum ar fi cele de insuficien cardiac dreapt sau scderea ponderal

GOLD

Obiectivele managementului in BPOC

Ameliorarea simptomelor
Prevenirea progresiei bolii mbuntirea toleranei la efort mbuntirea strii de sntate Prevenirea i tratarea complicaiilor Prevenirea i tratarea exacerbrilor Scderea mortalitii

Farmacoterapia n BPOC
Tratamentul BPOC include o gam larg de opiuni: Bronhodilatatoare 2-agoniti cu durata scurt de aciune(Salbutamol) 1-2 pufuri x 100mcg la nevoie anticolinergice cu durata scurt de aciune (Ipratropium) 2 pufuri 34 mcg si cu durata lung de aciune(Tiotropium) 1 capsula 18 mcg/zi Teofiline retard Teotard 350-400 mg/zi Corticosteroizi inhalatori (CS):Fluticazona 125- 250 mcgx2/zi, Budesonid 200 mcgx2/zi Terapii combinate: Bronhodilatatoare + CS (Seretide 150/50, 250/50, 500/50mcg x2/zi, Symbicort 160/4.5) Mucolitice

Emfizemul pulmonar
Definitie anatomica: largirea permanenta si anormala a spatiilor aeriene, dincolo de bronsiolele terminale, asociata cu distrugerea peretilor alveolari Tipuri: Difuz: centrolobular si panlobular Localizat: paralezional (paracicatricial) 1. E.difuz centrolobular: - insoteste constant BPOC, localizare lobi sup. - in general barbati mari fumatori, cu aspect pletoric, cianoza, dispnee de efort, toracica moderata si raluri bronsice (Blue Bloater)

Emfizemul pulmonar
2. E. difuz panlobular: mai rar, boala degenerativa

primitiva, nu se asociaza totdeauna cu BPOC (poate avea evolutie autonoma) Predomina la baze Etiologie: exogena (fumatul), dar si endogena(deficitul de alfa-1-antitripsina) In general barbat mai tanar, slab, cu dispnee progresiva, fara cianoza, hiperinflatie importanta.

Bronsiectaziile
Definitie: dilatatie anormala si permanenta a

bronhiilor de la nivelul subsegmentar Pot fi difuze sau localizate, asociate unei patologii cauzale sau idiopatice Substrat: edem, infiltrat inflamator, metaplazie epidermoida, ulceratii mucoase, distrugerea peretelui bronsic Manifestari clinice: tuse productiva, sputa abundenta Germeni: H. influenzae, P. aeruginosa, S. pneumoniae, S. aureus, bacili Gram negativi, M. avium intracelulare

Boli asociate cu bronsiectazii difuze

Infectii respiratorii virale sau bacteriene Mucoviscidoza Diskinezie ciliara primitiva (Sd. Kartagener) Hipogamaglobulinemie Deficit de alfa-1-antitripsina Aspergiloza bronhopulmonara alergica Colagenoze (artrita reumatoida)

Boala intestinala inflamatorie cronica

Pneumonia de aspiratie Inhalare gaze toxice

Bronsiolita obliteranta la adult

Definitie: grup de boli caracterizate prin inflamatie difuza,

nespecifica a cailor aeriene periferice Forma BOOP: bronsiolita obliteranta cu pneumonie in curs de organizare Cauze la adult:

inhalare de gaze toxice sau pulberi minerale Virusuri, M. pneumoniae, L. pneumophila Transplant de maduva Colagenoze (artrita reumatoida, LES, dermatomiozita) Medicamente: amiodarona, saruri de Au, Busulfan Pneumonite de hipersensibilizare

Bronsiolita acuta la copil

In general dupa infectii virale- virusul sincitial

respirator, rinovirus, virus paragripal, adenovirus, coronavirus. Mai frecventa la copilul sub 2 ani in perioada dec.- febr Factori de risc: sex masculin varsta intre 3-6 luni absenta alaptarii tabagismul matern cresterea in colectivitati

Astmul indus viral al copilului

(wheezing-ul recurent postviral al copilului)
Atacuri repetate de obstrucie a cilor aeriene i

simptome intermitente datorate creterii responsivitii cilor aeriene la factori triggeri, cum ar fi efortul fizic, expunerea la alergene i infecii virale Raportul de consens PRACTALL (EAACI si AAAI 2006): astmul trebuie suspectat la orice copil cu episoade de tuse si wheezing recurente Nu exista instrumente specifice de diagnostic sau markeri surogat pentru identificarea astmului in copilarie.

Astmul indus viral al copilului

Prevalenta wheezing-ului la copil pana la 6 ani este

de 50%, fiind o problema clinica frecventa in lume Se recomand ca la copiii precolari i colari, cu exacerbri virale recurente, s se utilizeze termenul astm indus viral n loc de orice alt termen care include wheezing (Practall 2008) ERS:
wheezing episodic viral (asimptomatic intre

episoade) wheezing cu triggeri multipli (perioade de exacerbari, dar simptomatic si intre episoade)

Particularitati ale astmului la copil

Copiii mici (0-2 ani):
Wheezing episodic (viral) Wheezing cu trigger multiplu

Copiii prescolari (3-5 ani):

Virusurile reprezinta cel mai frecvent trigger la aceasta varsta Astmul indus viral este cel mai frecvent fenotip Astmul indus de activitate este si el destul de frecvent

Copiii scolari(6-12 ani):

Astmul alergic este mai frevent fata de prescolari Astmul indus viral este in continuare frecvent si la acest grup

Adolescenti (peste 12 ani):

Multi sunt refractari la utilizarea regulata a tratamentului Nu accepta restrictii Fumatul devine o problema la aceasta varsta