LPM/AM 18.

pin 5/96
LAMPIRAN "A"
KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI
BAGI OKTOBER & NOVEMBER 2008
(Bulan) (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar): NAZRIE BIN A. RAHMAN

No. Kad Pengenalan: 761121-13-5275
Gred/Kategori/ DG41
[Kumpulan (*)]: IV
Jawatan: PPP. SISWAZAH

Gaji : RM 2690.80 No. Akaun : 157157157720590

Pendapatan (RM) Elaun-elaun : RM 984.54 Nama Bank : Maybank

Jumlah : RM 3675.34 Alamat Bank : Jalan Sultan Azlan Syah,Gelugor

Jenis/Model : PROTON GEN-2

No. Pendaftaran : PGP8495
Kenderaan
Kuasa (C.C) : 1600
Kelas Tuntutan : A/B/C/D/E (**)

SMK BUKIT JAMBUL, JALAN

BUKIT GAMBIER, 11700 GELUGOR, Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat 9
Alamat Pejabat
PULAU PINANG Kilometer

1-G-11 HALAMAN TERATAI,

LEBUH NIPAH 2, SG. NIBONG, Jarak dari rumah ke tempat mesyuarat 10
Alamat Rumah
11900 BAYAN BARU, PULAU PINANG Kilometer

KENYATAAN TUNTUTAN

Waktu Jarak Teksi

Tarikh Tujuan/Tempat
Bertolak Sampai (Km) (RM)
24/10/08 8.10AM 8.25AM Bertolak ke IPPPP untuk Mesyuarat 18
Penyelarasan Tempatan (1) PMR (pergi dan balik)

25/10/2008 8.10AM 8.25AM Bertolak ke IPPPP untuk Mesyuarat 18

Penyelarasan Tempatan (1) PMR (pergi dan balik)

26/10/2008 8.10AM 8.25AM Bertolak ke IPPPP untuk Mesyuarat 18

Penyelarasan Tempatan (1)PMR (pergi dan balik)
Jumlah 54
 Waktu Jarak Teksi
Tarikh Tujuan/Tempat
Bertolak Sampai (Km) (RM)

01/11/2008 9.40AM 10.00AM Bertolak ke IPPPP untuk Hantaran 1 18

Penyelarasan Tempatan PMR (pergi dan balik)

10/11/2008 8.10AM 8.25AM Bertolak ke IPPPP untuk Mesyuarat 18

Penyelarasan Tempatan (2) PMR (pergi dan balik)

11/11/2008 8.10AM 8.25AM Bertolak ke IPPPP untuk Mesyuarat 18

Penyelarasan Tempatan (2) PMR (pergi dan balik)

12/11/2008 8.10AM 8.25AM Bertolak ke IPPPP untuk Mesyuarat

Penyelarasan Tempatan (3) PMR (pergi dan balik) 18

13/11/2008 8.10AM 8.25AM Bertolak ke IPPPP untuk Mesyuarat

Penyelarasan Tempatan (3) PMR (pergi dan balik) 18

Jumlah 144
 TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi: 144 km
500 km pertama: 144 km x 70 sen/km: RM 100.80
501 - 1 000 km: 0 km x sen/km: RM 0.00
1 001 - 1 700 km: 0 km x sen/km: RM 0.00
1 701 km dan seterusnya: 0 km x sen/km: RM 0.00
Jumlah RM 100.80

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi [ Resit ]: RM
Bas [Resit ]: RM
Kereta Api [Resit ]: RM
Feri [Resit ]: RM
Lain-lain [Resit ]: RM
Jumlah RM 0.00

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

x Elaun Makan Sebanyak RM /hari: RM 0.00

x Elaun Harian Sebanyak RM /hari: RM 0.00
Jumlah RM 0.00

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING

x BSH sebanyak RM /hari: RM 0

[Resit
Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan: RM
x Elaun Lojing sebanyak RM /hari: RM 0.00
Jumlah RM 0.00

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol [Resit ]: RM
Tempat Letak Kereta [Resit ]: RM
Dobi [Resit ]: RM
Pos [Resit ]: RM
Telefon, Teleks, Faks [Resit ]: RM
Kerugian Pertukaran Matawang Asing ( @ 3% ) : RM
[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja]
Jumlah Tuntutan RM 100.80
 PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa:
(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi:
(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai
bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa;
(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM 100.80 telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya;
(d) panggilan telefon sebanyak RM dibuat atas urusan rasmi; dan
(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh: 14/11/2008
(Tandatangan)

PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh: ……………………………………………………….
(Tandatangan)

(Nama)

(Jawatan)
b.p. Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri diberi RM

Tolak : Tuntutan sekarang RM

Baki dituntut/Baki dibayar balik RM

Catatan:
(*) jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB
(**) potong mana yang tidak berkenaan
(LPM/AM(17) -- Pin.10/2004
LEMBAGA PEPERIKSAAN MALAYSIA
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
TUNTUTAN BAGI BAYARAN-BAYARAN DAN PERBELANJAAN

Peperiksaan PMR 20 08

2. No. Kad Pengenalan

7 6 1 1 2 1 1 3 5 2 7 5
1. Nama Penuh
(Dalam Huruf Besar)
NAZRIE BIN A.RAHMAN 3. No. Fail Cukai

4. Jawatan 5. Gred 6. Gaji 7. No. Akaun Bank

PPPS DG41
Pokok 7.1 Nama Bank MAYBANK
8. Alamat Sekolah SK TANJUNG GEM
9. No. Tel : 046564826

10 Rumah
1-G-11, Teratai View, Lebuh Nipah 2, Sungai Nibong, 11900 Bayan Baru,Penang 9.1 E-mail: narsmkbj@streamyx.com
7.2 Cawangan Bank: Gelugor

11 Nama Matapelajaran SAINS 12 Kod Kertas 55/2 13 Nombor Kod Pemeriksa P1507
14 Nama Pusat/Tempat* 15 No. Pusat
(Untuk Diisi oleh semua Pengawas)
16 Bayaran Pengelolaan Kod Ringgit Sen
16.1 Bayaran bagi lain-lain perlantikan RM
16.2 Bayaran bagi Penyelia Kawasan/Penyelia Matapelajaran/Ketua Pengawas/Penolong Pengawas RM
Jumlah Kecil ( 16.1 + 16.2 ) A
17 Bayaran bagi Ahli Panel/Penggubal/Pentaksir B
18 Perbelanjaan pos surat-surat
18.1 Belanja setem bagi surat-surat berdaftar (dengan resit) RM
18.2 Belanja setem bagi surat-surat biasa RM
Jumlah Kecil ( 18.1 + 18.2 ) (seperti borang LPM/AM(17A) C
19 Belanja setem menghantar bungkusan-bungkusan (dengan resit-resit seperti LPM/AM (17C) D
20 Bayaran Pemeriksaan
20.1 226 kertas jawapan telah diperiksa bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM 2
senaskah (seperti dalam borang peruntukan pemeriksa) RM 452
20.2 kertas jawapan telah diperiksa bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM
senaskah (seperti dalam borang peruntukan pemeriksa) RM
20.3 kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM
senaskah (seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LPM/A
20.4 kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM
senaskah (seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LPM/AM(19)) RM
Jumlah Kecil ( 20.1 + 20.2 ) E 4 5 2 0 0
21 Bayaran Ketua Pemeriksa/Timbalan Ketua Pemeriksa
21.1 Pasukan di bawah jagaan saya dengan kadar RM
21.2 Bayaran minima kepada Pemeriksa matapelajaran yang mempunyai seorang sahaja Pemeriksa RM
Jumlah Kecil ( 21.1 + 21.2) bagi tiap-tiap Pasukan RM F
22 Bayaran Ketua Pasukan
Penolong Pemeriksa di bawah jagaan saya dengan kadar RM bagi setiap Penolong Pemeriksa. G
23 Jumlah tuntutan perjalanan (seperti borang LPM/AM (18)) H 1 0 0 8 0
24 Bayaran bagi panggilan Telefon (seperti borang LPM/AM (17D)) I
25 Bayaran untuk membeli alat-alat tulis menulis/bahan peperiksaan (dengan resit seperti borang LPM/AM(17E)) J
26 Bayaran Elaun Kerani / Pegawai Sambilan / Pengemas Bilik K
27 Jumlah perbelanjaan minuman mesyuarat (dengan resit atau surat akuan) L
28 Jumlah tuntutan dengan perkataan ( Ringgit Malaysia Jumlah
Lima ratus lima dua puluh ringgit lapan puluh sen 5 5 2 8 0
Tuntutan
)
29 Saya mengaku bahawa butir-butir yang tersebut di atas ialah bayaran-bayaran dan perbelanjaan-perbelanjaan tuntutan yang sebenar.

Tandatangan yang membuat tuntutan

(Nama: NAZRIE BIN A. RAHMAN ) Tarikh : 14/11/2008

30 Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah benar.

Tandatangan Tarikh :
Nama : UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LPM
Jawatan :* Disemak oleh :
Tarikh : 14/11/2008 Tarikh :
* Potong yang tidak sesuai
** Nyatakan sama ada Pengarah Pendidikan.Ketua Unit/Ketua Pemeriksa/Ketua Pasukan/Penyelia Kawasan/Ketua Pengawas atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab.