BAB 1 PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang Celah bibir dan palatum berhubungan erat secara embriologis, fungsionil, dan genetik. Celah bibir muncul akibat adanya hipoplasia lapisan mesenkim yang menyebabkan kegagalan penyatuan prosesus nasalis media dan prosesus maksilaris. Celah palatum muncul akibat terjadinya kegagalan dalam mendekatkan atau memfusikan lempeng palatum. Insiden celah bibir (sumbing) dengan atau tanpa adanya celah pada palatum, kira-kira terdapat pada 1:600 kelahiran. Insiden celah palatum saja sekitar 1:1.000 kelahiran. Bibir sumbing lebih lazim terjadi pada laki-laki. Kemungkinan penyebabnya meliputi ibu yang terpajan obat, kompleks sindrom malformasi, murni-tak diketahui, atau genetik. Faktor genetik pada bibir sumbing, dengan atau tanpa celah palatum, lebih penting daripada celah palatum saja. Namun, keduanya dapat terjadi secara sporadis. Insiden tertinggi kelainan ini terdapat pada orang Asia dan terendah pada orang kulit hitam. Insiden yang terkait dengan malformasi kongenital dan gangguan dalam proses perkembangan meningkat pada anak-anak dengan cacat celah, terutama pada mereka yang menderita cacat celah palatum saja. Penemuan ini sebagian terjelaskan oleh adanya kenaikan insiden gangguan pendengaran konduktif pada anak yang menderita celah palatum, sebagian terjelaskan oleh adanya kenaikan insidens gangguan pendengaran konduktif pada anak yang menderita celah palatum, sebagian disebabkan karena infeksi berulang pada telinga tengah juga oleh frekuensi cacat celah pada anak-anak yang mempunyai kelainan kromosom (Arvin, 1999).

1.2

Rumusan Masalah 1. Bagaimanakah konsep gangguan Cleft Lip and Palate? 2. Bagaimanakah konsep proses keperawatan pada gangguan Cleft Lip and Palate?

1.3

Tujuan

1.3.1 Instruksional Umum Menjelaskan konsep dan asuhan keperawatan pada pasien Cleft Lip and Palate. 1.3.2 Tujuan Instruksional Khusus 1. Mengetahui definisi dari gangguan Cleft Lip and Palate 2. Mengetahui etiologi dari gangguan Cleft Lip and Palate 3. Mengetahui patofisiologi dari gangguan Cleft Lip and Palate 4. Mengetahui manifestasi klinis dari gangguan Cleft Lip and Palate 5. Mengetahui komplikasi dari gangguan Cleft Lip and Palate 6. Mengetahui bagaimana asuhan keperawatan pada pasien dengan left Lip and palate 1.4 Manfaat Penulisan 1. Mahasiswa mampu dan mengerti tentang gangguan Cleft and Palate. 2. Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pada dengan gangguan Cleft and Palate. pasien

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Anatomi Fisiologi Rongga Mulut Dan Langitan Rongga mulut merupakan sebuah bagian tubuh yang terdiri dari : lidah bagian oral (dua pertiga bagian anterior dari lidah), palatum durum (palatum keras), dasar dari mulut, trigonum retromolar, bibir, mukosa bukal, alveolar ridge, dan gingiva. Tulang mandibula dan maksila adalah bagian tulang yang membatasi rongga mulut. Rongga mulut yang disebut juga rongga bukal, dibentuk secara anatomis oleh pipi, palatum keras, palatum lunak, dan lidah. Pipi membentuk dinding bagian lateral masing-masing sisi dari rongga mulut. Pada bagian eksternal dari pipi, pipi dilapisi oleh kulit. Sedangkan pada bagian internalnya, pipi dilapisi oleh membran mukosa, yang terdiri dari epitel pipih berlapis yang tidak terkeratinasi. Otot-otot businator (otot yang menyusun dinding pipi) dan jaringan ikat tersusun di antara kulit dan membran mukosa dari pipi. Bagian anterior dari pipi berakhir pada bagian bibir.

Anatomi Rongga Mulut 3

Bibir dan Palatum Bibir atau disebut juga labia, adalah lekukan jaringan lunak yang mengelilingi bagian yang terbuka dari mulut. Bibir terdiri dari otot orbikularis oris dan dilapisi oleh kulit pada bagian eksternal dan membran mukosa pada bagian internal. Secara anatomi, bibir dibagi menjadi dua bagian yaitu bibir bagian atas dan bibir bagian bawah. Bibir bagian atas terbentang dari dasar dari hidung pada bagian superior sampai ke lipatan nasolabial pada bagian lateral dan batas bebas dari sisi vermilion pada bagian inferior. Bibir bagian bawah terbentang dari bagian atas sisi vermilion sampai ke bagian komisura pada bagian lateral dan ke bagian mandibula pada bagian inferior. Kedua bagian bibir tersebut, secara histologi, tersusun dari epidermis, jaringan subkutan, serat otot orbikularis oris, dan membran mukosa yang tersusun dari bagian superfisial sampai ke bagian paling dalam. Bagian vermilion merupakan bagian yang tersusun atas epitel pipih yang tidak terkeratinasi. Epitel-epitel pada bagian ini melapisi banyak pembuluh kapiler sehingga memberikan warna yang khas pada bagian tersebut. Selain itu, gambaran histologi juga menunjukkan terdapatnya banyak kelenjar liur minor. Folikel rambut dan kelejar sebasea juga terdapat pada bagian kulit pada bibir, namun struktur tersebut tidak ditemukan pada bagian vermilion. Permukaan bibir bagian dalam dari bibir atas maupun bawah berlekatan dengan gusi pada masing-masing bagian bibir oleh sebuah lipatan yang berada di bagian tengah dari membran mukosa yang disebut frenulum labial. Saat melakukan proses mengunyah, kontraksi dari otot-otot businator di pipi dan otot-otot orbukularis oris di bibir akan membantu untuk memosisikan agar makanan berada di antara gigi bagian atas dan gigi bagian bawah. Otototot tersebut juga memiliki fungsi untuk membantu proses berbicara. Palatum merupakan sebuah dinding atau pembatas yang membatasi antara rongga mulut dengan rongga hidung sehingga membentuk atap bagi rongga mulut. Struktur palatum sangat penting untuk dapat melakukan proses mengunyah dan bernafas pada saat yang sama. Palatum secara anatomis

dibagi menjadi dua bagian yaitu palatum durum (palatum keras) dan palatum mole (palatum lunak). Palatum durum terletak di bagian anterior dari atap rongga mulut. Palatum durum merupakan sekat yang terbentuk dari tulang yang memisahkan antara rongga mulut dan rongga hidung. Palatum durum dibentuk oleh tulang maksila dan tulang palatin yang dilapisi oleh membran mukosa. Bagian posterior dari atap rongga mulut dibentuk oleh palatum mole. Palatum mole merupakan sekat berbentuk lengkungan yang membatasi antara bagian orofaring dan nasofaring. Palatum mole terbentuk dari jaringan otot yang sama halnya dengan paltum durum, juga dilapisi oleh membran mukosa.

Anatomi Palatum

2.2

Definisi Celah bibir adalah fisura yang meluas dari batas bibir ke hidung.Celah ini dapat tunggal atau ganda, dan kerap berhubungan dengan palatoskisis (celah palatum). Celah palatum adalah kegagalan penggabungan antara prosesus palatum kanan dan kiri. Celah dapat beragam tetapi jika komplet, meluas melalui mole dan palatum durum ke rongga nasal (Chris Brooker, 2009). Tingkat pembentukan celah bibir dapat bervariasi, mulai dari yang ringan yaitu berupa sedikit takikan (notching) pada bibir, sampai yang parah dimana celah atau pembukaan yang muncul cukup besar yaitu dari bibir atas

sampai ke hidung. Celah langitan terjadi ketika palatum tidak menutup secara sempurna, meninggalkan pembukaan yang dapat meluas sampai ke kavitas nasal. Celah bisa melibatkan sisi lain dari palatum yaitu meluas ke bagian palatum keras di anterior mulut sampai palatum lunak ke arah tenggorokan. Seringkali terjadi bersamaan anyara celah bibir dan celah alveolar atau dapat tanpa kelainan lainnya.

Celah Bibir dan Celah Palatum

2.3

Etiologi Berbagai faktor dihubungkan dengan perkembangan celah bibir dan celah palatum, dan celah bibir dengan atau tanpa celah palatum berbeda baik secara perkembangan maupun genetic dengan celah palatum itu sendiri. Sebagian besar kasus muncul sesuai dengan konsep keturunan multifactor yang ditandai dengan peningkatan insidensi pada saudara dan kembar monozigot (Muscari Mary, 2005) Celah bibir dan palatum nyata sekali berhubungan erat secara embriologis, fungsional dan genetik. Celah bibir muncul akibat adanya hipoplasia lapisan mesenkim, menyebabkan kegagalan penyatuan prosesus nasalis media dan prosesus maksilaris. Celah palatum muncul akibat terjadinya kegagalan dalam mendekatkan atau memfusikan lempeng palatum (Behrman & Nelson, 2000) Sebagian kasus celah bibir dan palatum congenital disebabkan oleh pewarisan multifactor dan seringnya terjadi celah pada keluarga setelah beberapa generasi tanpa pola penurunan Mendell yang mendukung kesimpulan ini. Teratogen tertentu terlibat dalam celah palatum. Diantaranya yang paling utama adalah virus rubella, thalidomide, aminopterin, steroid dan alcohol. (Gordon Pederson,1996)

2.4

Manifestasi klinis Celah bibir dan celah palatum segera tampak pada saat lahir. Pengkajian fisik yang cermat harus dilakukan untuk mengetahui adanya defek lahir lainnya. Celah bibir dan ceah palatum muncul sebagai defek yang lengkap atau tidak lengkap, dan dapat berupa unilateral maupun bilateral. Temuan pemeriksaan diagnostic dan laboratorium pada USG obstetric dapat menunjukkan celah bibir saat anak berada dalam uterus. a. Celah bibir unilateral atau bilateral yang terlihat (dapat merupakan celah lengkap melalui lubang hidung atau celah tidak lengkap pada bagian bibir) b. Celah palatum dapat teraba dan atau terlihat

c. Celah alveolus (sepanjang gusi, yang dapat mengganggu tulangg dan jaringan lunak) d. Distorsi nasal e. Kesulitan untuk menyusu atau makan (Cecily Betz, 2009) 2.5 Patofisiologi Pertumbuhan fisiologis wajah dimulai pada usia embriologi 5-10 minggu, yang meliputi pertumbuhan hidung, bibir dan langitan atau palatum. Pada minggu ke-5 terjadi penonjolan cepat lateral prosessus dan median nasal prosessus yang kemudian maxillary prossses secara bersamaan tumbuh mendekat. Selama sekitar 2 minggu maxillary prossesus menekan median nasal prosessus lalu bersatu dan terbentuklah bibir. Sekitar minggu ke-6 tumbuh 2 shelfike cikal bakal palatum yang disebut palatin shelves. Pada minggu ke-7, kedua palatin shelves tersebut tumbuh ke arah horizontal atas lidah lalu bersatu dan terbentuklah palatum sekunder. Posisi anterior kedua shelves menyatu dengan triangular palatum primer sehingga membentuk foramen insisif sekitar minggu ke-7 sampai dengan minggu ke-10. Pada anak perempuan, pementukan palatum sekunder ini terjadi pada 1 minggu kemudian, sehingga celah palatum lebih sering terjadi pada perempuan.

sunardi.net/wp-content/uploads/2013/04/Balikpapan-1.jpg

Celah bibir dan celah pada palatum primer terjadi karena kegagalan mesoderm untuk berpenetrasi ke grooves antara maxillary prosessus dan median nasal prosessus, sehingga antara maxillary prosessus dan median nasal prosessus gagal untuk berfusi. Kemudian kegagalan kedua palatin shelves untuk berfusi akan berakibat gagalnya pembentukan palatum sekunder, sehingga terbentuklah celah (Underwood 1999). Penyebab kegagalan tersebut adalah terjadi karena beberapa etiologi sehingga pada saat migrasi neural crest menjadi sel-sel descendent (turunan) sebagai bahan fasial prossess mengalami beberapa hal seperti perubahan kuantitatif dan perubahan tingkat/arah migrasi sehingga terjadi penurunan ukuran prosessus atau perubahan hubungan prosessus satu dengan yang lain. Neural crest adalah ujung dari lipatan-lipatan lempeng neural/neural fold pada tabung saraf embrio yang kemudian membentuk lekukan-lekukan neural/neural groove (Fried dan Hademenos 2006)

http://dc207.4shared.com/doc/zhCHQOm_/preview_html_m3380cdb.gif

2.6

WOC (terlampir)

2.7

Komplikasi Cheilognatopalatoschisis terjadi pada lebih dari 50% semua kelainan sumbing dan merupakan gangguan paling berat bagi bayi baru lahir karena dapat menyebabkan komplikasi pneumonia aspirasi akibat salah telan. Komplikasi lain yang terjadi adalah gangguan pertumbuhan gigi, gangguan bicara, dan gangguan psikologi. Jika menjalar sampai sudut mata, kelainan ini disebut celah oblik wajah (Sudiono, 2008). Otitis media berulang dan ketulian seringkali terjadi. Cacat bicara bisa ada atau menetap meskipun penutupan palatum secara anatomik telah dilakukan dengan baik. Cacat bicara yang demikian ditandai dengan pengeluaran udara melalui hidung dan ditandai dengan kualitas hipernasal jika membuat suara tertentu. Baik sebelum maupun sesudah operasi palatum, cacat bicara disebabkan oleh fungsi otot-otot palatum dan faring yang tidak adekuat (Arvin, 2008). Permasalahan yang Muncul 1. Proses makan Bayi dengan cleft lip saja biasanya memiliki masalah menelan yang lebih sedikit daripada bayi yang dengan cleft palate. Normalnya, palate mencegah makanan dan cairan masuk ke hidung. Bayi dengan cleft palate yang belum ditangani akan kesulitan dalam mengisap asi dan memerlukan botol dan puting kusus dengan posisi yang tepat untuk makan. Perawat harus memberi edukasi kepada ibu tentang teknik menyusui yang cocok untuk bayi sebelum bayi cukup usia dan cukup BB untuk dilakukan pembedahan. 2. Penumpukan cairan telinga tengah dan kehilangan pendengaran Bayi dengan cleft palate cenderung terjadi penumpukan cairan di

telinga tengah dan atau terjadi infeksi telinga disebabkan oleh malfungsi saluran eustachius. Cairan akan menumpuk di belakang gendang telinga dan dapat menyebabkan kehilangan pendengaran. Karena alasan tersebut, bayi dengan cleft palate biasanya membutuhkan small pressure equalization (PE) tubes yang dipasang di gendang

10

telinga untuk membantu mengalirkan cairan dan meningkatkan fungsi pendengaran. 3. Abnormalitas gigi Anak dengan cleft lip seringkali bermasalah dengan giginya seperti pertumbuhan gigi yang kecil, tidak tumbuh gigi, gigi ekstra (supernumerary) atau malposisi gigi. 4. Kesulitan bicara Anak dengan cleft lip memilki masalah bicara yang lebih sedikit daripada anak dengan cleft palate (KidsHealth, _) 2.8 Pemeriksaan Diagnostik Terbentuknya celah pada bibir dan palatum biasanya terlihat selama pemeriksaan bayi pertama kali. Beberapa celah orofasial dapat terdiagnosa dengan USG prenatal, namun tidak terdapat skrining sistemik untuk celah orofasial. Diagnosa antenatal untuk celah bibir, baik unilateral maupun bilateral memungkinkan dengan USG pada usia gestasi 18 minggu. Celah palatum tersendiri tidak dapat didiagnosa pada pemeriksaan USG antenatal karena sulitnya melihat kedalam mulut janin. Ketika diagnosa antenatal dipastikan, dokter mungkin menawarkan prosedur untuk pengambilan sampel cairan amnion (amniocentesis) untuk dianalisa lebih lanjut tentang abnormalitas yang mengindikasikan janin mewarisi syndrom genetik yang dapat mengakibatkan kelainan kongenital pada janin (Mayo, 2012). 2.9 Penatalaksanaan Masalah yang paling mendesak adalah proses makan. Segera setelah lahir, bayi dipasangi penutup plastik yang cocok untuk membantu pengendalian cairan, memberikan bidang referensi untuk pengisapan dan menjaga stabilitas segmen-segmen arkus lateral. Pertumbuhan arkus gigi yang cepat memerlukan pengukuran alat penutup yang berulang-ulang setiap beberapa minggu. Puting artifisial lunak dengan lubang yang besar berguna pada penderita celah palatum. Penderita dengan celah bibir (sumbing) murni mungkin dapat minum ASI (Arvin, 2008).

11

Pada umumnya, sumbing diperbaiki sedini mungkin selama masa bayi, sebelum memasuki fase anak dan berat badan bayi minimal 5 kg dengan kadar hemoglobin 10 mg/dL. Penutupan cleft palatum lunak dengan sliding flap pharyngeal, dianjurkan pada usia 1 tahun untuk membantu mendorong perkembangan bicara yang normal. Obturator palatal sering dibuat untuk bayi dengan sumbing palatum yang mengalami kesukaran menyusu atau mengalami gangguan masuknya makanan atau cairan melalui rongga hidung. Evaluasi bicara dan pendengaran yang dini sangat dianjurkan dan alat bantu pendengaran sering digunakan untuk mencegah timbulnya masalah belajar pada anak dengan sumbing palatum yang seringkali juga mendapat serangan otitis media (Sudiono, 2008). Operasi plastik cara-Z adalah teknik yang paling sering digunakan. Garis jahitan yang diatur berguna untuk memperkecil takik bibir akibat retraksi jaringan parut. Perbaikan pertama dapat direvisi pada umur 4-5 tahun. Di beberapa pusat kesehatan, operasi perbaikan pada hidung ditunda sampai remaja. Operasi hidung seringkali dilakukan pada saat perbaikan bibir. Hasil kosmetiknya tergantung pada luas deformitas aslinya, tidak adana infeksi, dan ketrampilan yang mengoperasi Arvin, 2008). Tatalaksana yang dilakukan meliputi: 1. Terapi bedah Operasi cleft lip biasanya diawali dengan penutupan bibir awal (primary lip adhesion) dan dilakukan saat bayi berusia 10 minggu atau lebih. Pada banyak kasus, jaringan di area sekitar cleft digabung untuk menutup area yang terbelah. Hal yang penting dari proses bedah meliputi pemisahan dan reposisi otot bibir untuk membentuk otot sirkular di sekitar mulut yang dapat membuat bibir bisa mengerucut. Insisi normalnya direncanakan untuk membentuk bibir atas yang natural seperti panah cupid. Tujuan dari penutupan bibir awal ini adalah untuk mendapatkan penampilan yang lebih baik, mengurangi insiden penyakit saluran pernafasan dan untuk mengijinkan perbaikan definitif tanpa halangan berupa jaringan scar yang berlebihan (CPF, 2008)

12

Operasi cleft palate biasanya dilakukan pada usia antara 6-18 bulan. Prostetik dan orthopedic appliances dapat digunakan untuk mencetak atau memperluas segmen maksila sebelum penutupan defek langitan. Selanjutnya, autogenus bone graft dapat ditempatkan pada daerah defek tulang alveolar. Prosedur perbaikan sekunder jaringan lunak dan prosedur ortognatik dapat dilakukan untuk meningkatkan fungsi dan tampilan estetik. Penggunaan alat ortodontik juga dapat dilakukan untuk mendapatkan susunan gigi geligi yang baik didalam lengkung rahang dan memiliki hubungan fungsional yang baik pula. Penanganan dilakukan untuk memelihara fungsi rongga mulut dan usaha mempertahankan perkembangan dan pertumbuhan normal. Agar hasil koreksi celah bibir memuaskan maka perlu diperhatikan kriteria sebagai berikut: 1). Penyatuan kulit, otot dan membran mukosa yang cermat; 2). Dasar cuping hidung simetris; 3). Lubang hidung simetris; 4). Vermillon border simetris; 5). Bibir harus mencuat dan 6).Jaringan parut minimal. Metode yang bisa digunakan untuk operasi celah bibir bilateral yaitu Barsky, Straight Line Clossure, Millard Manchester. Untuk perawatan celah bibir unilateral diklasifikasikan kedalam empat kategori besar yaitu: Linear, Triangular, Quadrangular, Rotation. Sedangkan teknik pembedahan untuk pasien dengan celah palatum meliputi: von langenbeck, 2-flap, 3-flap (V-to-Y) dan double Zplasty (furlow) bedah palatum. Pemilihan metode ini didasarkan pada kondisi kelainan celah bibir pada masing-masing pasien (Haryuti, 2013).

Tabel Tatalaksana
Usia Tindakan

13

Pemberian nutrisi dengan kepala miring 0-1 minggu (posisi 45o) Pasang obturator untuk menutup celah 1-2 minggu pada langitan agar dapat menghisap susu atau memakai otot lubang kearah bawah untuk mencegah aspirasi (dot kusus) Labioplasty dengan memenuhi rules of 10 minggu ten: a. Umur 10 minggu b. BB 10 pons c. Hb>10 gr/dL Palatoplasty karena bayi mulai bicara 1,5-2 tahun Speech therapy 2-4 tahun Veloharyngoplasty, 4-6 tahun mengembalikan fungsi katup untuk yang

dibentuk m. Tensor veli palatini dan m. Levator veli palatini, untuk bicara konsonan, latihan dengan cara meniup Artodonsi (pengaturan lengkung gigi) 6-8 tahun Alveolar bone grafting 8-9 tahun Ortodonsi tulang 9-17 tahun Cek 17-18 tahun kesimetrisan mandibula dan

maksila

2. Perawatan telinga dan pemeriksaan pendengaran Anak dengan cleft palate beresiko tinggi mendapat infeksi telinga. Hal ini karena ketidakadekuatan fungsi dari otot palatal yang membuka saluran eustachius. Ketika saluran eustachius tidak membuka dengan efektif, udara tidak dapat masuk ke telinga tengah yang mengakibatkan 14

pembentukan cairan dan menumpuk di telinga tengah. Kondisi ini disebut otitis media. Akumulasi cairan dapat menimbulkan infeksi. Oleh karena itu, anak dengan cleft palate harus memeriksakan telinganya sedini mungkin. Karena infeksi telinga, anak dengan celah palatum terkadang mengalami kehilangan pendengaran yang fluktiatif dalam beberapa waktu. Oleh karena itu penting bagi orangtua untuk memeriksakan pendengaran anak secara rutin selama tahun-tahun awal. Tes pendengaran dapat dilakukan pada bayi sedini mungkin (CPF, 2010). 3. Perawatan mulut dan gigi Perawatan dimulai saat gigi pertama tumbuh. Biasanya, gigi yang pertama tumbuh adalah 2 gigi seri bagian tengah bawah pada usia 6-9 bulan. Gigi tengah atas mengikuti setelahnya pada usia 8-10 bulan. Segera setelah gigi tumbuh, gigi harus slalu dibersihkan dengan kain bawah setiap selesai makan karena gula dalam susu bisa mengakibatkan kerusakan gigi. Gigi bayi dengan cleft biasanya dapat tumbuh semua namun terkadang mereka kehilangan beberapa gigi permanennya. Gigi yang hilang ini dapat diidentifikasi selanjutnya dengan x-ray (CPF, 2010). 4. Terapi bicara dan berbahasa Tahun kedua anak adalah tahun yang paling penting untuk perkembangan bicara dan berbahasa. Beberapa anak mungkin membutuhkan terapi bicara, yang lain mungkin membutuhkan operasi lanjutan atau prosthetic speech aid sebagai tambahan untuk terapi bicara. Tujuan utama operasi palatum adalah untuk mendapatkan kualitas bicara yang baik di usia sedini mungkin. Sang anak mungkin saja mengalami keterlambatan dalam perkembangan bahasa, misalnya pengucapan kata pertama mungkin tidak begitu jelas dan tidak bisa dipahami sehingga tidak mendapatkan umpan balik dari orangtua. Oleh karena itu perlu adanya evaluasi terjadwal saat usia anak 3-6 bulan dan dilanjutkan saat usia 6-12 bulan (CPF, 2010).

15

2.10 Prognosis Prognosis bergantung pada derajat sumbing. Pertimbangan estetik serta gangguan bicara dan pendengaran merupakan problem signifikan yang kemudian terjadi. Dibutuhkan terapi yang bersifat kronologis dan seringkali membutuhkan konsep tim multidisiplin. Tim untuk menangani anomali kraniofasial atau sumbing palatum terdiri atas dokter bedah mulut, bedah umu, tenaga sosial kesehatan, ahli perkembangan anak, serta ahli terapi pendengaran dan bicara (Sudiono, 2008).

16

BAB III Asuhan Keperawatan 3.1 Asuhan Keperawatan Umum A. Pengkajian 1. Anamnesa a) Identitas klien Kaji identitas anak seperti nama, tanggal lahir, jenis kelamin. Kaji pula identitas orang tua klien seperti nama ayah, nama ibu, pekerjaan ayah / ibu, pendidikan ayah / ibu. b) Keluhan utama Pada klien dengan CLP terdapat abnomali bentuk bibir / adanya celah pada bibir, kesulitan dalam menghisap atau makan dan berat badan yang tetap c) Riwayat penyakit saat ini Bayi mengalami kesulitan saat menghisap ASI, untuk anak yang sudah aktif berbicara dapat menyebabkan kesulitan dalam berbicara, seringkali memiliki suara hidung saat berbicara, kadang juga memiliki gangguan dalam pendengaran. d) Riwayat kesehatan yang lalu Konsumsi minuman beralkohol atau merokok saat masa kehamilan dapat mempengaruhinya terjadinya bibir sumbing e) Riwayat kesehatan keluarga Adakah anggota keluarga yang menderita kelainan seperti yang diderita anak tersebut, biasanya terdapat salah satu anggota keluarga yang juga menderita CLP. Apakah kelainan tersebut mempengaruhi perilaku anak tersebut. Bagaimana persepsi keluarga terhadap kelainan anak tersebut, biasanya keluarga merasa malu dengan kondisi anaknya. f) Riwayat Nutrisi Nutrisi tidak adekuat karena susu yang diminum keluar lewat hidung atau masuk ke dalam saluran pernapasan.

17

g) Riwayat imunisasi Imunisasi apa saja yang sudah didapatkan misalnya BCG, POLIO I,II, III; DPT I, II, III; dan campak. h) Riwayat Psikososial Kaji psikososial yang dirasakan keluarga dalam merawat anaknya yang mengalami CLP.

2. Pemeriksaan fisik a) Kepala dan Leher 1) Bentuk kepala; makrosefali atau mikrosefal 2) Tulang tengkorak : Anencefali, Encefaloke 3) Fontanel anterior menutup : 18 bula 4) Fontanel posterior : menutup 2 6 bulan 5) Distribusi rambut dan warna 6) Ukuran lingkar kepala 33 34 atau < 49 dan diukur dari bagian frontal kebagian occipital. 7) wajah simetris 8) Mata Simetris kanan kiri 9) Kelopak mata : Tidak terdapat Oedema 10) Ada rekasi miosis 11) Pupil isokor kiri atau kanan 12) Pergerakan bola mata normal 13) Refleks kornea b) Hidung 1) Inspeksi : kecacatan pada saat lahir untuk mengidentifikasi karakteristik sumbing, kesukaran dalam menghisap atau makan. 2) Inspeksi pada labia skisis : tampak sebagian atau keduanya, adanya celah pada bibir. 3) Inspeksi pada palato skisis: tampak ada celah pada kedua tekak (uvula), palate lunak dan keras, adanya rongga pada hidung, distorsia hidung,

18

4) Palpasi dengan menggunakan jari : teraba celah atau terbukanya langit-langit saat diperiksa dengan jari c) Mulut 1) Terdapat celah pada bibir, palatum atau keduanya. 2) Periksa gigi dan gusi apakah ada perdarahan atau pembengkakan 3) Gags reflex positif 4) Perhatikan ovula apakah simetris kiri dan kanan 5) Rooting reflex positif 6) Sucking Refleks lemah d) Telinga 1) Simetris kiri dan kanan 2) Daun telinga dilipat, dan lama baru kembali keposisi semula menunjukkan tulang rawan masih lunak. 3) Canalis auditorious ditarik kebawah kemudian kebelakang,untuk melihat apakah ada serumen atau cairan. 4) Dengan otoskop dapat dilihat adanya gendang telinga yang menggembung, perubahan warna gendang telinga menjadi kemerahan atau agak kuning dan suram, serta cairan di liang telinga. 5) Starter refleks :mata akan berkedip. e) Leher 1) Lipatan leher 2-3 kali lipat lebih pendek dari orang dewasa 2) Tampak adanya vena jugularis. - Raba tiroid apakah ada pembesaran atau tidak. - Tonick neck refleks : positif - Neck rigting refleks refleks f) Dada 1) Bentuk dada apakah simetris kiri dan kanan

19

2) Bentuk dada barrel anterior posterior dan tranversal hampir sama 1:1 dan dewasa 1: 2 3) Suara vesikuler : pada seluruh bagian lateral paru, intensitas rendah 3:1 4) Perkusi pada daerah paru suara yang ditimbulkan adalah sonor 5) Apeks jantung pada mid klavikula kiri intercostals 5 6) Batas jantung pada sternal kanan ICS 2 ( bunyi katup aorta), sternal kiri ICS 2 ( bunyi katup pulmonal), sternal kiri ICS 3-4 ( bunyi katuptricuspid), sternal kiri mid klavikula ICS 5 ( bunyi katup mitral). 7) Perkusi pada daerah jantung adalah pekak. g) Abdomen 1) Terdengar suara peristaltic usus. 2) Palpasi pada daerah hati, teraba 1 2 cm dibawah costa, panjangnya pada garis media clavikula 6 12 cm. 3) Palpasi pada daerah limpa pada kuadran kiri atas Perkusi pada daerah hati suara yang ditimbulkan adakah pekak Perkusi pada daerah lambung suara yang ditimbulkan adalah timpani 4) Refleks kremaster : gores pada abdomen mulai dari sisi lateral kemedial, terlihat kontraksi. h) Ekstremitas 1) Tidak ada kelainan pada jumlah jari 2) Kuku klubbing finger < 180 3) Grasping reflex positif 4) Palmar refleks positif 5) Refleks babinsky positif

Pemeriksaan Fisik (Review of System)

20

Kaji keadaan umum anak, tanda tanda vital : TD normal, nadi normal, suhu badan normal, RR normal a) B1 (Breath) Terjadi kesulitan bernafas, irama nafas meningkat, dispnea. Kaji kesimetrisan dada, apakah ada penggunaan otot bantu nafas b) B2 (Blood) Perubahan pada tekanan darah atau normal, perubahan frekuensi jantung c) B3 (Brain) Biasanya anak gelisah, rewel, menangis d) B4 (Bladder) Tidak ada masalah pada system perkemihan e) B5 (Bowel) Anak terjadi kesulitan dalam menyusu, biasanya anak tidak menyusu. Sering terjadi refluk dan berat badan menurun. f) B6 (Bone) Tidak ada masalah pada system musculoskeletal

B. Diagnosa Keperawatan a. Prabedah 1. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan atau kesulitan menelan sekunder dengan kecacatan pada aderah palatum 2. Risiko aspirasi berhubungan dengan gangguan menelan 3. Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan keluarga tentang penyakit. b. Post-bedah 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan insisi pembedahan. 2. Resiko infeksi berhubungan dengan insisi luka pasca pembedahan

21

3. Resiko trauma pada tempat pembedahan yang berhubungan dengan peregangan pada jahitan. C. Intervensi Keperawatan a. Prabedah 1. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan atau kesulitan menelan sekunder dengan kecacatan pada aderah palatum Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ...x24 jam diharapkan berat badan seimbang. Kriteria Hasil: Anak dapat mempertahankan status nutrisi yang ditandai oleh kenaikan berat badan bulanan (1/2 hingga 1 kg).

Anak dapat menghabiskan makanan sesuai dengan porsi yang disediakan Intervensi a. Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan Rasional a. Memberikan informasi sehubungan dengan kebutuhan nutrisi dan keefektifan terapi. b. Monitor dan observasi kemampuan menelan dan menghisap pada anak. c. Tempatkan dot botol di dalam mulut bayi, pada sisi berlawanan dari celah, ke arah belakang lidah. b. Bila kemampuan menelan dan menghisap baik maka nutrisi yang masuk dapat terpenuhi. c. Meletakkan dot botol dengan cara ini dapat menstimulasi tindakan stripping bayi (menekan d. Posisikan bayi tegak atau semi-Fowler, namun tetap rileks selama pemberian makan. e. Gunakan dot botol yang dot botol melawan lidah dan atap mulut untuk mengeluarkan susu). d. Posisi ini mencegah tersedak dan regurgitasi per

22

lunak yang besar, atau dot khusus dengan lubang yang sesuai untuk pemberian minum

nasal.

e. Untuk mempermudah menelan dan mencegah aspirasi.

2. Resiko aspirasi berhubungan dengan gangguan menelan Tujuan : anak tidak akan mengalami aspirasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x 24 jam Kriteria Hasil: Menunjukkan peningkatan kemampuan menelan.

Bertoleransi terhadap asupan oral dan sekresi tanpa aspirasi. Bertoleransi terhadap pemberian perenteral tanpa aspirasi Intervensi a. Jelaskan pada orangtua cara/ teknik menyusui yang benar Rasional a. Orangtua dapat mengerti cara yang benar dalam memberikan ASI sehingga bayi terhindar dari aspirasi. b. Agar mempermudah b. Tempatkan anak pada posisi semi-fowler atau fowler. c. Gunakan dot khusus yang agak panjang d. Sediakan kateter penghisap disamping tempat tidur dan lakukan penghisapan selama makan, sesuai dengan kebutuhan. e. Pantau status pernafasan selama pemberian makan tanda-tanda aspirasi selama e. Perubahan yg terjadi pada proses pemberian makanan dan pengobatan bisa saja menyebabkan aspirasi mengeluarkan sekresi. c. Untuk meminimalkan terjadinya aspirasi d. Mencegah sekresi menyumbat jalan napas, khususnya bila kemampuan menelan terganggu.

23

proses pemberian makan dan pemberian pengobatan.

3. Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan keluarga tentang penyakit. Tujuan: Rasa cemas teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....x 24 jam Kriteria hasil : Mencari informasi untuk menurunkan kecemasan. Menghindari sumber kecemasan bila mungkin. Menggunakan teknik relaksasi untuk menurunkan kecemasan Intervensi a. Jelaskan pada keluraga keadaan yang diderita anaknya Rasional a. pemahaman ibu tentang keadaan yang diderita anaknya mengurangi kecemasan keluarga, karena keadaan anak masih bisa diatasi. b. Kaji tingkat kecemasan keluarga. b. Untuk mengetahui seberapa besar kecemasan yang dirasakan keluarga sekarang. c. Untuk mengetahui c. Berikan penyuluhan pada keluarga tentang penyakit dan proses penyembuhannya. d. Anjurkan keluarga mengungkapkan dan atau mengekspresikan perasaan (menangis) bagaimana untuk memudahkan memberikan support atau penyuluhan. d. membantu mengindentifikasikan perasaan atau masalah negatif dan memberikan kesempatan untuk mengatasi perasaan ambivalen atau

24

berduka.

b. Post-bedah 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan insisi pembedahan. Tujuan : anak mengalami tingkat kenyamanan yang optimal setelah dilakukan tindakan ....x 24 jam Kriteria hasil : bayi tampak nyaman dan beristirahat dengan tenang. Intervensi a. Kaji pola istirahat bayi/anak dan kegelisahan. Rasional a. Mencegah kelelahan dan dapat meningkatkan koping terhadap stres atau b. Beri stimulasi belaian dan pelukan. ketidaknyamanan. b. Sesuai kebutuhan untuk pertumbuhan dan c. Libatkan orang tua dalam perawatan bayi d. Berikan analgesik sesuai program. perkembangan optimal. c. Untuk memberikan rasa aman dan nyaman. d. Derajat nyeri sehubungan dengan luas dan dampak psikologi pembedahan sesuai dengan kondisi tubuh

2. Resiko infeksi berhubungan dengan insisi luka pasca pembedahan Tujuan : bayi tidak mengalami infeksi setelah dilakukan tindakan keperawatan .....x/24jam Kriteria hasil : Mencegah infeksi :Terbebas dari tanda atau gejala infeksi. Menunjukkan higiene pribadi yang adekuat. Menggambarkan faktor yang menunjang penularan infeksi. Intervensi Rasional

25

a. Jelaskan pada orang tua penyebab dari resiko infeksi

a. Penyebab dari resiko infeksi ialah karena masuknya cairan/susu ke dalam saluran pernapasan dan telinga.

b. Berikan posisi yang tepat setelah makan, miring kekanan, kepala agak sedikit tinggi supaya makanan tertelan dan mencegah aspirasi yang dapat berakibat pneumonia. c. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik profilaksis d. Observasi tanda-tanda infeksi seperti bau, keadaan luka, keutuhan jahitan e. Lakukan perawatan luka pasca-operasi dengan aseptik

b. Meningkatkan mobilisasi sekret, menurunkan resiko pneumonia.

c. pemberian antibiotik profilaksis dapat menurunkan resiko infeksi. d. Deteksi dini terhadap tandatanda infeksi

e. Mempercepat kesembuhan luka dan meminimalkan terjadinya infeksi

3. Resiko trauma pada tempat pembedahan yang berhubungan dengan peregangan pada jahitan. Tujuan : anak tidak mengalami trauma pada tempat pembedahan Kriteria hasil : dapat menangani secret yang keluar dan susu formula tanpa aspirasi Intervensi a. Gunakan teknik pemberian susu yang non traumatik b. Pertahankan alat pelindung bibir Rasional a. untuk meminimalkan resiko trauma b. untuk melindungi luka jahitan.

26

c. Hindari penggunaan alat didalam mulut sesudah operasi d. Bersihkan jahitan operasi dengan hati-hati sesudah pemberian susu

c. untuk mencegah trauma pada luka operasi d. karena inflamasi atau infeksi akan mengganggu proses kesembuhan serta efek kosmetik koreksi pembedahan. e. dapat menimbulkan

e. Cegah bayi agar tidak menangis dengan keras f. Ajarkan prosedur membersihkan dan menahan gerakan bayi yang mengenai luka operasi jika bayi dipulangkan sebelum jahitan luka dilepas.

regangan pada jahitan bekas operasi f. untuk meminimalkan komplikasi setelah pembedahan.

BAB IV Penutup

4.1

Kesimpulan

27

Celah bibir adalah fisura yang meluas dari batas bibir ke hidung.Celah ini dapat tunggal atau ganda, dan kerap berhubungan dengan palatoskisis (celah palatum). Celah palatum adalah kegagalan penggabungan antara prosesus palatum kanan dan kiri. Celah dapat beragam tetapi jika komplet, meluas melalui mole dan palatum durum ke rongga nasal. Celah bibir muncul akibat adanya hipoplasia lapisan mesenkim, menyebabkan kegagalan penyatuan prosesus nasalis media dan prosesus maksilaris . Bayi dengan cleft lip and palate akan mengalami ganguan dalam pemenuhan nutrisi. Penetalaksanaan sudah terklasifikasi sesuai umur. 4.2 Saran Sebagai Mahasiswa keperatawan diharapkan memahami tentang

gangguan Celft lip and palate, dan mengetahui apa saja yang harus dilakukan, bagaimana tindakan yang tepat untuk merawat pasien dengan gangguan Celft lip and palate, yang sesuai.

DAFTAR PUSTAKA

Arvin, Behrman Klirgman. (1999). Ilmu Kesehatan Anak Nelson edisi 15 vol 2. Jakarta: EGC Betz, Cecily & Linda A. Sowden. 2009. Buku Saku Keperawatan Pediatri, Ed. 5. Jakarta: EGC Brooker, Chris. 2009. Ensiklopedia Keperawatan. Jakarta: EGC Cleft Palate Foundation. (2008). Cleft Surgery. Chapel Hill: CPF Publications Commitee Cleft Palate Foundation. (2010). Your Babys First Year. Chapel Hill: CPF Publications Commitee Fried, George H dan Hademenos, George J. 2006. Schaums Outlines Biologi Edisi kedua. Jakarta: PT Gelora Aksara Pratama

28

Haryuti, Sri. (2013). Teknik Operasi Celah Bibir dan Langit-langit yang Digunakan di Sulawesi Selatan pada Tahun 2010-2013. Skripsi Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Hasanuddin. Makassar Hidayat,A.Aziz Alimul.2006.Pengantar Ilmu Keperawatan Anak. Jakarta: Salemba Medika Kliegman, Behrman & Arvin Nelson. 2000. Ilmu Kesehatan Anak Nelson. Vol. II Ed.15. Jakarta:EGC Mayo Clinic Staff. (2012). Cleft Lip and Cleft Palate: Test and Diagnosis. Article taken from www.mayoclinic.org on March, 29th 2014 22.02 WIB Muscary, Mari E, 2005. Panduan Belajar: Keperawatan Pediatrik, Ed.3. Jakarta: EGC Pedersen, Gordon W. 1996. Buku Ajar Praktis Bedah Mulut. Jakarta: EGC Sudiono, Janti. (2008). Gangguan Tumbuh Kembang Dentokraniofasial. Jakarta: EGC

Underwood, J.C.E. 1999. Patologi Umum dan Sistemik Volume 1. Jakarta: EGC _. Cleft Lip and Palate. Article taken from kidshealth.org on March, 29th 2014 22.22 WIB

29

Virus

rubella,

thalidomide, Pewarisan multifactor dan steroid dan mutasi gen

aminopterin, alcohol

Perubahan migrasi neural crest Merusak embrio Perubahan penurunan antarprosessus ukuran atau perkembangan ke sel descendent

hubungan

Kegagalan prosessus

penyatuan nasalis &

Kegagalan

fusi

kedua

palatin pelvhes

prosessus maxillary celah bibir dan palatum celah bibir celah langitan/palatum

Adanya celah pada Kesulitan makan palatum dan minum jangka waktu lama MK aspirasi : Resiko

Keluarga cemas

Pemebedahan

MK: keluarga

Ansietas

Perawatan optimal

kurang

MK: Ketidakseimba ngan kurang kebutuhan tubuh Nutrisi dari

MK: Nyeri akut MK : resiko infeksi

Jahitan meregang

MK : Resiko trauma 30 luka pembedahan