Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Bucuresti Facultatea de Medicina Dentara Clinica 2 de Implantologie Orala din Spitalul Clinic

de Urgenta Militar Central Dr. Carol Davila Bucuresti

Curs 1
Rolul si locul implantologiei orale in medicina dentara mo derna

implantologieorala.r o

Prof. Dr. Ioan Sirbu

Scurt istoric
Implantologia orala face parte din arsenalul terapeutic al stomatologiei moderne, astfel incat stomatologia de astazi nu poate functiona fara aceasta frumoasa arta

Implantologia Orala

Scurt istoric
Ins adevrata revoluie n stomatologie a realizat-o implantologia oral, care a rsturnat concepii, a permis dispunerea unor stalpi suplimentari i a adus un suflu nou n protetic, mai mult, a generat apariia unei protetici noi. Moses Strock, Formigini, Pasqualini dar mai ales Leonard Linkow i Per Ingvar Branemark au adus un aport de credibilitate remarcabil implanturilor dentare. Concepia de osteointegrare, regenerare tisular dirijat, grefele osoase, interveniile de sinus-lift au contribuit la extinderea indicaiilor implanturilor dentare i la creterea ratei succeselor. Implanturile dentare au penetrat n aproape toate ramurile stomatologiei.

Scurt istoric

Honduras, anul 600 i.e.n.

Scurt istoric

Aplicatiile implantologiei orale

Aplicatiile implantologiei orale n protetic: Edentaiile unidentare beneficiaz de refaceri protetice pe implanturi, fr a mai fi necesar prepararea dinilor limitrofi breei pentru o punte Edentaiile terminale se pot proteza graie implanturilor cu restaurri protetic e conjuncte Edentaiile pariale ntinse de peste trei dini pot fi rezolvate cu restaurr i protetice conjuncte prin inserarea unor implanturi ce devin stalpi suplimenta ri Edentaia total maxilar sau mandibular poate fi la ora actual rezolvat graie implantologiei orale prin lucrri conjuncte. Retenia unei proteze pariale mobilizabile poate fi mbuntit consider abil prin inserarea unor implanturi prevzute cu mijloace speciale de men inere i stabilizare evitand aplicarea unor croete pe dinii naturali

Aplicatiile implantologiei orale

Aplicatii in endodontie: Esecurile din endodonie (reci divele leziunilor periapicale, canalel e impermeabile, dinii fracturai) duc adeseori la ndeprtarea u nor dini. Inserarea unui implant imediat post extracional (procedeu pe care l p oate nva orice endodont cali ficat) poate s-l salveze adeseori din situaii neplcute.

Aplicatiile implantologiei orale

Aplicatii in ortodontie: Implanturile sunt din ce n ce mai des utilizate n ortodonie pentru t racionarea unor dini la pacieni cu edentaii pariale, servind drept s uport pentru aplicarea unor fore intraorale ce contribuie la redresarea i/sau repozitionarea acestor dini. Aplicatii in chirurgia oro-maxilo-faciala Implanturile se folosesc tot mai des i n chirurgia oro-maxilofacial pentru deplasarea sau stabilizarea unor fragmente osoase deplasate sau tr ansplantate.

Tipuri de implanturi

Implanturi endoosoase Implanturi juxtaosoase

Implanturi endoosoase

Ac Lama Surub Cilindru

Implanturi ac

Implantul cilindru

Implantul lama

Implantul surub

Implantul surub

Implanturi subperiostale

Caz clinic
Pacienta V.A. 14 ani Traumatism frontal accident de joaca Diagnostic de urgenta fractura corono-radiculara 2.1

Plan de tratament: extractia fragmentului radicular si inserarea t postextractional a unui implant surub

imedia

Etapele de tratament in implantologia orala

 In ultimul deceniu, tehnica reconstruciilor pe implanturi dent are a fost modificat considerabil. Dac nainte atenia era ndreptat asupra dintelui sau dinilor care urmau s fie nlocuii, astzi practicianul trebuie s ia n consideraie o multitudine de factori interdependeni nai nte s formuleze planul de tratament

Consultul iniial
Consultul iniial este primul pas n luarea deciziei de a realiza o procedur restaurativ pe implanturi dentare. In cursul acestei edine este determinat i evaluat statusul general i dento-parodontal al pacientului. Dac terapia prin implanturi dentare se poate aplica, tot n aceast edin este schiat planul preliminar de tratament.

Evaluarea statusului pacientului se face dup regulile le:

Motivul/motivele prezentrii
Istoricul afectiunii/afectiunilor reclamate Istoricul medical general

genera

Examenul clinic si paraclinic al aparatului dento-

maxil

ar

Motivul prezentrii
Cele mai frecvente motive variaz de la Nu-mi place felul n care art la Am purtat protez timp de 37 de ani i nu o mai suport. Cteodat, discuia poate dezvlui amnunte care nu reies din descrierea inii al a pacientului. De exemplu, un pacient poate s spun c lucrrile sale protetice nu mai sunt eficiente, dar ulterior poate descrie unele dureri n ATM care apar n timpul masticaiei. Aceste informaii suplimentare pot c onstitui un ajutor extrem de important n diagnostic.

Motivul prezentrii
Dac un pacient acuz deficiene fizionomice, acestea trebuie plasate n context. Implantologia oral uneori nu poate rezolva aceste cerine sau nevoi al e unei persoane a carei scop final este o schimbare radical a aspec tului. Dac ins deficienele funcionale sunt principala nemulumire a pacient ului, atunci acestea se pot rezolva de cele mai multe ori prin implanturi dentare.

Istoricul afectiunii curente

Medicul trebuie s identifice cauzele care au dus la situaia actual, mai ales n care maxilarul sau mandibula prezint grade avansate de atrofie: cazuri n

Trebuie vzut dac pacientul a avut parte de un tratament de slab calitate sau dac a refu zat s se prezinte la un medic Dac pacientul a pierdut prematur dinii i dac nu are un suport osos corespunz tor Dac pacientul a fost edentat o perioad lung de timp, ceea ce a dus la o atrofie sev er a osului Dac pacientul a fost supus unui traumatism Dac lipsa dentar i osoas este cauzat de extirparea unei leziuni patologice sau a une i tumori Daca pacientul are o igiena corespunzatoare

Istoricul medical general

O refacere protetic pe implanturi nsumeaz o serie de intervenii i uri traumatice, pe catre pacientul trebuie s le suporte:
anestezia,

proced

uneori extracia dentar,

crearea patului osos receptor, inserarea implanturilor, urmrirea osteointegrrii,

confecionarea suprastructurii protetice i echilibrarea ei gnatologic.

Istoricul medical general

Se noteaz n fi medicaia curent acolo unde este cazul cuprinznd
Numele comercial i/sau generic al medicamentelor administrate Doza, frecvena i motivele administrrii

intervenii chirurgicale i/sau internri n spital, motivul/motivele datele de contact ale medicului de medicin general care are pacientul
sub ngrijire curent.

Eventual pacienta gravid/luz

Istoricul medical general

In vederea trecerii la urmatoarea faza a tratamentului, pacientul va semna s i data chestionarul de sanatate Pentru chestionarele anamnestice, medicul dentist trebuie s realizeze un sumar al statusului medical care s evalueze: gradul de risc medical al interveniei terapeutice stomatologice, urgena tratamentului oro-dentar necesitatea consultaiei medicale de specialitate

Istoricul medical general

! Afeciunile nediagnosticate: dpdv statistic, pacientii in varsta de peste 55 ani in proportie de peste 50% prezint:
HTA Diabet de tip II Afeciuni cardiace

Data ultimului examen medical general

La fiecare 2 ani < 50 de ani Anual > 50 an

Istoricul medical general

La consultaia iniial, pacientul va completa un chestionar de sntate, care, cor oborat cu examenul clinic i paraclinic (de laborator si radiologic), va ncadra p acientul in una din cele 5 clase de risc chirurgical, formulate de Asociaia American de Anestezie:

Clasa I include pacienii clinic sntoi i care duc o via normal Clasa II cuprinde pacienii cu cu unele afeciuni care sunt inute sub

control cu medicaie adecvat, permindu-le o via normal (de exemplu un pacient hipertensiv, care cu medicaie antihipertensiv menine o tensiune arterial n ormal).

Istoricul medical general

Clasa III cuprinde pacienii cu multiple afeciuni, cum ar fi HTA sever sau di
abet insulino-dependent, afeciuni care mpiedic unele activiti din viaa de zi cu zi. Clasele IV i V includ pacienii cu afeciuni grave sau foarte avansate. Clasa IV reprezint pacienii care au nevoie de ngrijiri medicale imediate, iar Cla sa V cuprinde pacienii muribunzi, care cel mai probabil nu vor supravieui urm toarele 24 de ore.

Cel mai frecvent, pacienii care solicit restaurri pe implanturi se ncadrea z n clasele I i II. Pentru pacienii din clasa III trebuiesc luate msuri supliment are, principala fiind stabilizarea i controlul afeciunii.

Analize medicale

hemoleucograma coagulograma fibrinogen VSH uree creatinina acid uric bilirubina colesterol TGP TGO calciu Glicemie Sumar de urina

Analize medicale
Hemograma = elemente figurate din seria alba + seria rosie + Hb +
hematocrit + plachete sangvine

- elemente seria alba -> infectii - elemente seria rosie -> transport O2/CO2 - hematocrit - masa el din seria rosie - hemoglobina - reprezinta componenta principala a elementelor seriei rosii, implicata direct in transp O2/CO2 - plachete sangvine - trombocite (controlul sangerarii

Analize medicale
Valori normale: Leucocite (x1000/mm3): nn-2sapt: 9.0-30.0
femei/barbati (peste 18ani): 5.0-10.0

Eritrocite (x1000/mm3): nn-2sapt: 4.1-6.1

barbati (peste 18ani): 4.5-5.5 femei (peste 18ani):4.0-5.0

Analize medicale
Hemoglobina (g/dl): nn-2sapt: 14.5-24.5
barbati (peste 18ani):14.0 - 17.4 femei (peste 18ani): 12.0-16.0

Hematocrit (%): nn-2sapt: 44-64

barbati (peste 18ani): 42-52 femei (peste 18ani): 36-48

Plachete sangvine (x1000/mm3): nn-2sapt: 150-450

peste 18ani: 140-400

Analize medicale
Leucocite: granulocite (PMN) +agranulocite
sistem endocrin -> regulator al numarului leucocitelor din sange -> producerea lor
in organe formatoare de elemene sangvine -> depozitarea lor -> eliberarea din tesuturi -> dezintegrarea lor (A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests 7th edition - F.T. Fischbach, 2003)

proces inflamator local -> mobilizarea leucocitelor prin mecanismul de mai sus durata de viata : 13-20 zile (distruse la nivelul sist limfatic) mecanism de actiune:
1. fagocitoza (incapsulare organismelor straine si distrugerea lor) 2. transporta si distribuie Ac (parte a sistemului imun)

Implicatii clinice
Leucocitoza (> 11.000/mm3)

A) Diagnostic diferential leucemie <-> leucocitoza temporara B) Prezenta in cadrul infectiilor acute C) Cauze:
i. Leucemie ii.Trauma/leziune tisulara (inclusiv intra-/postoperatorie) iii.Neoplasme maligne iv.Stari toxice, coma v. Hemoliza acuta vi.Hemoragie acuta vii.Necroza tisulara viii.Medicamente/droguri (!adrenalina)

Implicatii clinice
Leucopenie (<4000/mm3)

A) Infectii virale/bacteriene B) Intoxicatii cu metale grele, radiatii ionizante, medicamente -> deprimarea functiei maduvei rosii): i. Barbiturice ii.Antibiotice iii.Antihistaminice iv.Anticonvulsivante v. Arsenic vi.Analgezice vii.Antiinflamatorii

Implicatii clinice
1. Valori scazute ale numarului de eritrocite:

i. Anemie prin deficit Fe ii. Diverse afectiuni: mielom multiplu, leucemie, hemoragie acuta sau cronica, lupus eritematos
2. Eritrocitoza:

i. Primara: eritrocitoza eritremica ii. Secundara: afectiuni renale, tabagism, carboxihemoglobina iii.Relativa: deshidratare
3. Microcitoza celule mici (< 6m): deficit Fe, avitaminoza B6 4. Macrocitoza celule > 8m: alcoolism, afectiuni hepatice, leucemie, hipotiroidism 5. Megalocitoza celule ovale > 9m: anemie megaloblastica

Implicatii clinice
1. Creatinina in mod fiziologic excretata de rinichi, fiind produs al metabolismului muscular

i. Valori normale: 1426 mg/kg/24ore barbati; 11-20 mg/kg/24ore femei ii.Valori crescute: insuficienta cardiaca, nefrita cronica iii.Valori scazute: afectiuni hepatice cronice grave
2. Acid uric - metabolizarea acizilor nucleici componenti ai purinelor

i. Crescut: dieta excesiv compusa din purine sau metabolizarea patologica purinelor ii.Valori normale: 250750 mg/24ore iii.Scazut: <400 mg/24ore; in: afectiuni renale cronice, deficit de acid folic, intoxicatie cu Pb iv.Crescut: <1000 mg/24ore; in: hepatita virala, policitemie vera, nefrolitiaza

Implicatii clinice
1. Timpul de sangerare implicatii clinice:

i. Crescut: trombocitopenie, insuficienta renala acuta, leucemie, terapie cu anticoagulante

2. Hipoglicemie:

i. Carcinom pancreatic ii.Boala Addison (insuficienta suprarenala) iii.Afectiuni hepatice (alcoolism, intoxicatii cu arsenic) iv.Pre-diabet (dupa definita Asociatiei Americane de Diabetologie)
3. Hiperglicemia:

i. Afectiunea Cushing (glucocorticoizi -> glicemie ) ii.Stress acut emotional sau fizic (accident cerebrovascular, convulsii) iii. Acromegalie, gigantism, hemocromatoza, pancreatita acuta sau cronica , neoplasm de pancreas iv.Afectiuni hepatice grave/cronice

Implicatii clinice
Trigliceride crescute: a.Hiperlipoproteinemie b.Afectiuni hepatice, alcoolism c.Afectiuni renae d.Hipotiroidism e.Diabet netratat f.Pancreatita g.Boala von Gierke h.Infarct miocardic i. Anorexie nervoasa

Trigliceride scazute: a.Lipopoteinimie congenitala b.Malnutritie, sindrom de malabsorbtie c.Hipertiroidism, hiperparatiroidism

Implicatii clinice
Hipercolesterolemie a.Hipercolesterolemie tipul II familial b.Hiperlipoproteinemie tipuri IV si V c.Afectiune hepatoceulara d.Glomeruonefrita e.Insuficienta renala cronica f.Hipotiroidism g.Diabet netratat h.Alcoolism i.Afectarea depozitarii glicogenului (afectiunea von Gierke) j.Obezitate

Implicatii clinice
Hipocolesterolemie a.Afectiune hepatocelulara severa b.Boala mieloproiferativa c.Hipertiroidism d.Sindrom de maabsorbtie, malnutritie e.Anemie cronica f.Arsuri grave g.Infectii acute

Contraindicatii absolute
Tratament prelungit cu medicamente imunosupresoare Lupus eritematos diseminat Discrazii sanguine sau coagulopatii Tumori maligne regionale Boli metastatice

Contraindicatii absolute
Osteoradionecroze Abuz de alcool sau droguri Tulburri psihice severe Boli acute Graviditate Pacieni nemotivai Boli metabolice decompensate

Contraindicatii relative
Cardiovasculare: HTA, angin pectoral,IM, insuficien cardiac, endocardita bacterian Endocrinopatii: DZ, afeciuni tiroidiene, afeciuni ale suprarenalelor Hematologice: anemii, policitemii, afeciuni leucocitare Afeciuni pulmonare grave

Contraindicatii relative
Afeciuni hepatice: ciroza Afeciuni osoase: osteoporoza, hipovitaminoza D, atiroidism,displazia fibroas,boala Paget, mielom multiplu Afeciuni ale SNC: epilepsia Pacienii cu proteze de old, alte proteze ortopedice

hiperpar

Factori de risc
Boli sistemice grave ( osteomalacia, osteogenez imperfecta) Pacieni imunodecompensai datorit infeciei HIV Dependenta de alcool sau de alte droguri Diateze hemoragice sau medicatie anticoagulanta Pacieni necooperani sau cu afeciuni grave psihice

Tabagismul
Tabagismul -> 1. Altereaza sinteza i aciunea PMN cu efect antibact erian (Actinobacilluys Actinomycetem concomitants, Fusobacteriu m nucleatum, Porphyromonas Gingivalis) -> 2. Inhiba secretia salivara -> 3. Inhiba vindecarea plagilor osoase -> 4. Inhiba actiunea sistemului imunitar specific -> 5. Produce vasoconstrictie -> 6. Ischemie -> 7. Inhiba producerea de fibrinogen -> 8. Inhiba procesele de agregare plachetara

Tabagismul
In cazul terapiei implanto-protetice, fumatul prezinta urmatoarele efecte documentate statistic:
studiu efectuat pe o perioada de 6 ani, 540 pacienti/ 2191 implanturi -> 70% rata de succes (Bain, Moy 1993) 70% rata de succes os A/B, implanturi dimensional adecvate (DeBru yn 1995) c. augmentare osoasa si inserare de implanturi: fumatori -> 4/5 esecuri; n efumatori -> 1/10 esecuri

Determinarea statusului orodentar

Dup aflarea istoricului medical, urmeaz determinarea statusului orodenta r al pacientului. Aceasta include o discuie cu pacientul despre afeciunile dentare suferite i n trecut i un examen clinic minuions al regiunii oro-faciale. Examenul radiologic este obligatoriu, i n afar de radiografii se vor realiza att fotografii exobucale i endobucale preoperatorii, ct i modele de studi u. Endobucal ne intereseaz prioritar evaluarea dinilor restani, aspectul mucoase i care acoper crestele alveolare, contururile osoase (form, dimensiuni), fund urile de sac, dispoziia anului paralingual. In urma examenului intraoral se stabileste daca exista vreuna din contraindicati le locale pentru realizarea tratamentului protetic pe implanturi

Determinarea statusului orodentar

Contraindicatii locale
Contraindicaiile locale cuprind urmtoarele situaii:

igien bucal deficitar

prezena unor resturi radiculare n grosimea crestei alveolare neoplasme maxilare sau stri precanceroase afeciuni ale mucoasei bucale

procese inflamatorii locale

ofert osoas insuficient pat osos slab din punct de vedere calitativ status cervico-oro-facial postradioterapie

Contraindicatii locale

Oferta osoasa deficitara

Parodontite marginale netratate -> infecii locale

Resturi radiculare Infecii locale cu localizare osoase Patologia partilor moi Xerostomia/flux salivar redus(ageni anti-microbieni, igien) Bruxism

Contraindicatii locale

Evaluarea dinilor restani

Evaluarea dinilor naturali adiaceni breei edentate este o premiz indispen sabil stabilirii planului de tratament prin implanturi dentare, n situaia unei co nexiuni dento-implantare. Implanturile pot fi utilizate ca suport exclusiv al suprastructurii protetice sau n combinaie cu dinii stlpi naturali. Criteriile dup care sunt analizai dinii restani implicai n restaurarea protetic pe implanturi sunt:

mobilitatea dimensiunea coroanei raportul coroan/rdcin poziia dintelui i paralelismul cu viitorul ax de inserie al protezei prezenta sau absena cariilor configuraia radicular aria suprafeei radiculare statusul endodontic statusul parodontal

Mobilitatea

Dinii naturali prezint o mobilitate fiziologic n sens orizontal, axial i rotai onal, mobilitate care depinde de caracteristicile rdcinilor: numr, lungime, su prafa, diametru, form, poziie, precum i de tipul osului alveolar nconjurto r. Mobilitatea fiziologic a unui dinte sntos este de 28 n sens axial i 56-108 n sens vestibulo-oral, i se datoreaz ligamentului periodontal. Mobilitatea unui implant este de 2-3 n sens vertical i aproximativ 10 n sens orizontal, i se datoreaz elasticitii osului alveolar. O suprastructur agregat mixt, rigid, mezial pe un dinte natural i distal pe un implant va suferi sub aciunea forelor ocluzale o mobilizare care va tinde s t racioneze spre mezial stlpul implantului. De aceea, primul criteriu n realizar ea unei ancorri mixte este: mobilitatea clinic a stlpului natural s fie ct m ai redusa, iar bresa edentata de asemenea sa fie si ea redusa. Raportul ideal este doua implanturi la un dinte.

Dimensiunea coroanei
Retenia elementului de agregare aplicat pe un dinte stlp depinde de diametrul
i nlimea stlpului. Molarii ofer o retenie mai mare dect premolarii datorit suprafeei mai ntin se de contact cu proteza. Inlimea bontului dentar poate fi influenat negativ de un spaiu redus interarc adic. Intr-o astfel de situaie se recurge la intervenii de alungire a coroan ei clinice pentru obinerea unei retenii favorabile, mai corect dect includerea c a stlpi suplimentari a unor dini vecini, caz n care ar avea de suferit igienizare a proximal dintre dinii stlpi.

Dimensiunea coroanei
Coroanele cu dimensiuni reduse necesit o preparare cu perei ct mai paraleli
i realizarea de elemente suplimentare de retenie, cum ar fi uuri, care au i rol antirotaional. canale, caviti, p

Lipsa de retenie a stlpului natural are ca efect primordial

desciment area supraprotezei. Secundar, problemele care apar sunt caria stlpului i supraso licitarea implantului.

Raportul coroan-rdcin

Raportul coroan-rdcin se refer la nlimea coroanei din punctul cel mai inc izal sau ocluzal pn la limbul alveolar din jurul dintelui, comparativ cu lungimea rdcinii implantate n os. Evaluarea acestei caracteristici este de maxim importan atunci cnd asupra r estaurrii protetice vor aciona fore laterale, excentrice, n ti mpul funciilor aparatului dento-maxilar. Forele laterale transform stlpul natural ntr-o prghie de gradul I cu punctul de sprijin la nivelul marginii alveolare. Cu ct crete coroana clinic i se red uce poriunea de rdcin implantat n os, cu att se amplific momentul for ei la nivelul prghiei, cu efecte distructive. Raportul coroan-rdcin maxim admis atunci cnd dintele respectv se utilizeaz a ca stlp ntr-o restaurare mixt dento-implantar este de 1:1.

Poziia i axul dintelui stlp

Dac brea edentat este veche, dinii limitrofi sufer modificri de
poziie:

rotatie, extruzie, egresiune. Este necesar corectarea poziiei acestor dini nainte de realizarea planului protetic. Tratamentul poate consta n prepararea modificat a dintelui ca stlp, recurgere a la terapie endodontic sau ortodontic. Dintele adiacent stlpului natural p oate suferi i el modificri de poziie. Corectarea este necesar din motive estetice, pentru ameliorarea axei de inseri e a protezei, a ariilor de contact proximale i mbuntirea transmiterii forel or de la nivel ocluzal ctre suportul parodontal.

Prezena cariilor
Toate leziunile carioase ale dintelui stlp trebuie tratate nainte de inserarea implantu
lui i nu dup perioada de vindecare a acestuia. In decursul celor catorva luni neces are integrrii implantului caria dintelui stlp poate progresa, ajungand chiar sa impuna modificarea planului de tratament (necesitatea unui tratament endodonti c, aplicarea unui dispozitiv corono- radicular, tratamentul abceselor, leziunilor per iapicale, etc.), mergnd pn la necesitatea extraciei dintelui. Dac dup ndeprtarea structurilor carioase se constat c este necesar terapia e ndodontic, obturaia de canal se indic s fie fcut nainte de etapa chirurgic al de inserare a implantului pentru a putea realiza mai uor diagnosticul diferenial a l unei eventuale complicaii post-endodontice cu una post-chirurgical.

Configuraia radicular
Configuraia radicular a dintelui stlp poate influena capacitatea
de a rezista forelor care acioneaz asupra lui. Rdcinile efilate sau fuzionate au o capacitate redus de a suporta ncrctu ra ocluzal n cazul unei restaurri protetice fixe. In aceste situaii se indic s uprastructuri protetice exclusiv implantopurtate sau inserarea mai multor imp lanturi utilizate ca dini stlpi alturi de dintele natural respectiv. Rdcinile curbe sau dilacerate sunt favorabile din punctul de vedere al sprijinul ui dento-parodontal. Pe de alt parte, aceast configuraie radicular face di ficil o intervenie endodontic eventual necesar. dintelui

Aria suprafeei radiculare

In general, cu ct aria suprafeei radiculare a dintelui stlp este mai
mare, cu a tt este mai bun sprijinul parodontal. Dinii posteriori ofer un suport mai bun de ct dinii anteriori din acest punct de vedere. primul molar maxilar pierderea de os alveolar pn la nivelul furcaiei prin p arodontopatie determin o reducere cu 30% a suprafeei radiculare implantate in traalveolar.

Dinii afectai de boala parodontal pierd din aria suprafeei radiculare. Pentru

Aria suprafeei radiculare

In stabilirea tratamentului se poate aplica orientativ i regula confor m creia suprafeele radiculare ale dinilor stlpi trebuie s fie cel puin egal ca valoare cu suma suprafeelor radiculare ale dinilor lips. Cnd brea edentat corespunde la 2 sau 3 dini abseni devine necesar inserarea mai multor implanturi, nu att pentru a compensa suprafa a radicular pierdut, ct pentru a mpiedica realizarea unui corp de pu nte prea lung, cu elasticitate crescut.

Statusul endodontic
Dintele inclus ca stlp ntr-o restaurare cu agregare mixt dentoimplanta obturaie corect d

r trebuie s prezinte un status pulpar satisfctor sau o e canal. Afeciunile pulpare trebuie tratate nainte de inserarea implantului deoarec e o exacerbare a suferinei pulpare n timpul perioadei de vindecare a impl antului poate duce la compromiterea acestuia. Dac statusul endodontic al unui dinte stlp natural este pus sub semnul ntrebri i, cel mai prudent este s fie realizat un tratament de canal. Cnd se indic rezecia apical, se evit utilizarea amalgamului ca material de obturaie retrograd pentru a nu aprea n regiune produi de coroziune care pot interaciona cu metalul implantului.

Statusul parodontal
O atenie special trebuie avut n cazul cnd dintele stlp are nevoie de interven
ii de chirurgie parodontal deoarece se poate contamina cu germeni patogeni situl implantului. De aceea se indic rezolvarea situaiei patologice parodontale a dintelui stlp n ainte de inserarea implantului. Igiena oral trebuie s fie perfect controlat nainte de inserarea unui implant. Dac totui exist o boal parodontal activ, cu risc ridicat de contamin are, nainte de inserarea implantului se administreaz antibiotice pentru a diminua flora bacterian sulcular.

Caz clinic
Pacient Z.I. 41 ani Acuza deficiente functionale in urma unui tratament complex at cu 6 luni in urma

finaliz

Evaluarea cmpului osos primitor de implant

Oferta osoas trebuie cunoscut i apreciat preoperator pentru a nu avea sur prize i mai ales pentru a ti spre ce tip de implant ne orientm. De ase menea trebuie cunoscut distana pn la obstacolele anatomice, rep rezentate de sinusul maxilar, canalul mandibular i gaura mentonier.

Examenul clinic al cmpului osos

Cmpul osos se examineaz clinic vizual i palpator, pentru a aprecia grosimea i fermitat ea esuturilor ce acoper osul. Dup vizualizare se poate dirija opiunea, dar poate aprea surpriza ca sub mucoasa n alt i groas s existe mult esut hipoplazic i nu osos, fapt apreciabil doar prin pa lpare. Vom examina predilect urmtoarele zone: fosa canin fosetele incisive sinusurile nazale anterioare (reper osos i radiologic) apertura piriform, cu precdere marginea sa inferioar protuberana mentonier (distana vestibulo-oral, forma vestibular i lingual, apofizele genii superioare i inferioare pe faa lingual) depresiunea fosei sublinguale creasta milohioidian (pentru extinderea pelotelor implantului subperiostal)

Examenul clinic al cmpului osos

De asemenea, prin palpare se apreciaz i calitatea mucoasei care acoper osul. Astfel, o mucoas flotant n jurul implantului confer un prognostic nefavora bil protezrii pe implant, impunnd tratamente chirurgicale preprotetice, cum ar fi grefele gingivale sau plastie de vestibul bucal (pentru implantul subperi ostal). Telul acestor intervenii chirurgicale l constituie obinerea unei benzi de gingie c heratinizat, favorabil zonei de emergen a implanturilor.

Examenul clinic al cmpului osos

Pentru a evita apariia erorilor n aprecierea ofertei osoase p rin palpare se poate folosi un compas osos. Acesta este un instrument asemntor unui compas, ale cr ui vrfuri sunt orientate perpendicular pe brae si sunt folosi te pentru a perfora mucoasa n scopul aflrii grosimii real e a osului. La partea inferioar prezint o scal gradat n milimet ri. Aceast metod nu are acurateea unui examen comput er tomograf, ns poate fi folosit n situaii clinice cu un grad de dificultate sczut, fiind totodat i mult mai puin c ostisitoare.

Examenul radio-imagistic
Este cel mai important, deoarece ofer cele mai multe detalii despre i calitatea osului. Metodele radioimagistice folosite sunt reprezentate de: cantitatea

Radiografii retroalveolare izometrice ortoradiale (RIO) RIO cu reea Ortopantomografia cea mai important Radiografii laterale ocluzale Tomografie computerizat (CT) Rezonan magnetic nuclear (RMN)

Radiografia retroalveolar izometric ortoradial (R IO)

RIO poate oferi informaii orientative, n special despre calitatea n zona vizat pentru inserarea implantului. Este indicat n situaia n care pacientul prezint sensibilitate la radiaie (post extirpri de tumori). osoas, deosebit

Ortopantomografia
Este cea mai folosit, deoarece ofer date globale asupra aparatului
xilar i asupra calitii i cantitii ofertei osoase. Din punct de vedere dimensional, metoda este relativ, deoarece distanel e de pe radiografie nu corespund cu distanele reale datorit diferitelor angula ii ale elementelor anatomice fa de raza incident i fa de film. Totui, pentru obinerea unor informaii dimensionale cu ajutorul ortopant omografiei se folosete metoda cu bile de metal de diametru cunoscut (5mm). Pe model se aleg locurile viitoarelor implanturi si se aplic bilele. Se realizeaz a din acrilat o gutier care include bilele. dento-ma

Ortopantomografia

Ortopantomografia
Problema este distana fa de creast, deci grosimea mucoasei. Se
prin msurarea diametrului relativ al bilelor pe i apoi a distanei relative de la bil la creasta osoas. In aceast metod imagistic se folosesc bilele i nu alt form deoarece bilele r mn rotunde n proiecie, indiferent de unghiul fcut de raza incident cu fil mul radiologic. Rezultatele cele mai bune le d utilizarea cu RIO, datele fiind mai exacte dect c ele oferite de ortopantomografie. Aceast metod are i avantajul c poate folosi gutiera acrilic dup ndeprt area bilelor ca ghid de foraj al neo-alveolelor, dar i ca ghid de paralelism pentru acestea, n funcie de dinii restani i de celelalte neoalveole. apreciaz ortopantomografie

Ortopantomografia

Radiografia lateral
Radiografia lateral poate oferi date despre nlimea crestei alveolare folosind u-se, de asemenea, bile metalice de diametru cunoscut, cu filmul perpendicular p e dini, asemntor tehnicii Bite-Wing, putndu-se evalua astfel: diametrul V-O grosimea corticalei osoase structura osului medular (calitativ) i gradul de mineralizare al acestuia

Nu se pot afla foarte exact dimensiunile neregularitilor osoase, dar se pot aproxim a tot cu ajutorul bilelor metalice.

Tomografia computerizat (CT)

CT reprezint examinarea de maxim acuratee i de cea mai mare corectitu dine dimensional. CT prezint de asemenea avantajul realizrii pe calculator a unei evaluri tridimensionale a ofertei osoase, precum i realizarea unei simulri 3D a oa selor maxilare. In afar de acurateea dimensional, prin aceast metod poate fi analizat i structura osului, ca i combinarea calitii osoase cu exactitatea dimen sional pentru msurarea precis a corticalei, a osului compact i evaluare a precis a grosimii osului de calitate.

Tomografia computerizat (CT)

Tomografia computerizat (CT)

De asemenea, putem afla cu precizie distanele pn la obstacolele anatomice de importan major (canal mandibular, sinusuri, gaura mentonier) i topog rafia acestora. De exemplu, pe ortopantomografie dimensiunile sinusului i topografia lui sunt re lative, deoarece recesele sinusale pot fi dispuse anterior sau posterior de loc ul n care se dorete plasarea implantului, ceea ce implic un risc de eroare n ce ea ce privete aprecierea topografiei sinusului maxilar. Un alt avantaj major const n faptul c n urma tomografiei computerizate se poate realiza un model prin metoda CAM.

Tomografia computerizat (CT)

Rezonana magnetic nuclear (RMN)

RMN se bazeaz pe nregistrarea vibraiilor protonilor din ap i lipide atunci cnd organismul este introdus ntr-un cmp magnetic. Imaginile generate digital prin RMN sunt negativul celor obinute prin CT, i anum e osul cortical apare negru, iar structurile bogate n lipide i ap apar deschise la culoare. RMN poate fi utilizat atunci cnd datele obinute prin CT nu sunt suficient de clar e sau nu ofer informaiile dorite.

Rezonana magnetic nuclear (RMN)

CT ofer informaii false privind situarea canalului mandibular n 2% din cazuri datorit osului osteoporotic cu trabecule foarte largi i unei corticale slab r eprezentate a canalului mandibular. RMN reuete s identifice canalul prin sesizarea diferenei dintre cantitatea de esu t grsos din osul spongios i cea din interiorul canalului mandibular. RMN nu este ns util pentru determinarea gradului de mineralizare al osului s au pentru identificarea de finee a unor afeciuni osoase sau dentare

Rezonana magnetic nuclear (RMN)

Contraindicaii ala RMN: gravide n primul trimestru, purttorii de p
eace-maker, prezena de corpuri metalice n zon, claustrofobi e Posibile rezultate false datorate: distorsiuni geometrice <- interf eele aer/esuturi moi sau os/esuturi moi (0,5mm) Artefacte metalice: benzi ortodontice, aliaje nobile, aliaje inoxid abile, pulberi metalice n glassionomeri

Rezonana magnetic nuclear (RMN)

CT

RMN

Rezonana magnetic nuclear (RMN)

Bilanul preprotetic i estetic

Avnd n vedere faptul c un implant nu este altceva dect o rdcin artificial , pentru suprastructura protetic este necesar s anticipm viitoarea lui pozi ie, raporturile sale ocluzale att n PIM ct i n dinamic.

De aceea este ideal s se ia dou amprente pe baza crora s se confecion eze dou modele care s se monteze ntr-un articulator cu valori medii sau int r-unul parial programabil.

Dac pacientul prezint o patologie ocluzal aceasta trebuie rezolvat conform canoanelor gnatologice. Apoi cu ajutorul unor plci de cear sau din mase plasti ce adaptate prin termoformare se pot stabili locurile exacte unde trebuiesc p oziionai viitorii stlpi protetici ai implanturilor. Dac se dispune de stlpi omologi i de dini artificiali potrivii se poate chiar an ticipa designul unei viitoare suprastructuri. In situaia n care se utilizeaz o plac transparent aceasta dup o sterilizare prealabil poate fi utilizat i intraoperator pentru poziionarea implanturilor.

Din cadrul bilanului preprotetic nu trebuie s lipseasc urmtorii timpi:

evaluarea spaiului interarcadic analiza planului (sau a viitorului plan) de ocluzie statusul arcadelor formele crestelor alveolare

examinarea protezelor vechi

numrul i topografia dinilor abseni studiul temeinic al ocluziei

Alturi de bilanul preprotetic trebuie fcut i o analiz estetic sau bilanul fiziono miei, deoarece o reuit din punct de vedere tehnic a refacerii protetice poate a vea uneori un aspect neacceptat de ctre pacient, situaii care genereaz nenumrate conflicte ulterioare. Dac pacientul a avut n prealabil o protez mobilizabil care interesa zona frontal maxilar i prin inserarea implanturilor primete o protez fix, estetica acesteia poate sta la baza multor nemulumiri. Aceasta n special datorit gradului mare de atrofie a maxilarului. De aceea n prealabil se face de obicei pe o plac de baz sau din rin o montare a dinilor artificiali care s corespund cu un maximum de estetic ce se poate obine. Se va urmri poziia buzei, integrarea dinilor n armonia feei i nlimea etajului i nferior.

Dac n acest stadiu apar inconveniente estetice obiective sau reclamate de pacient, reconstituirea protetic pe implanturi devine contraindicat sau se modific supr astructura (bar pe dou implanturi i supraprotezare clasic sau se indic o pr otezare clasic). Edentaiile unidentare pun cele mai severe probleme estetice. Poziia i gabaritul dinilor care delimiteaz brea, nivelul crestei, pierderea osoas vestibular din dreptul breei, nivelul coletelor dinilor colaterali, tipul liniei sursului, etc . sunt tot attea elemente de care trebuie inut cont. Implantologul trebuie s fie realist, el nu trebuie s ezite n faa unei situaii nefavor abile pentru implant i s opteze pentru o punte clasic sau o punte adeziv (c olata).

V multumesc pentru atentie.

www.implantologieorala.ro

Prof. dr. Ioan Sirbu