MODUL 5 SKENARIO 5 : KAKEKKU SAYANG Kakek Geri, 72 tahun, berat badan 45 kg, tinggi badan 160 cm rambut sudah

beruban dan ompong, pagi tadi terjatuh ketika bangun tidur. Saat itu kakek mengalami pusing berputar. Kakek hanya mengalami hematom di pelipis dan sudah dapat berjalan kembali. Satu minggu yang lalu kakek berobat ke dokter langganan terdekat karena nyeri pada kedua lutut. Pada pemeriksaan didapatkan tekanan darah 160/60 mmHg. Dokter memberikan enam macam obat, dan sejak makan obat tersebut kakek merasa mual dan nafsu makan menurun. Sejak satu tahun yang lalu kakek sering lupa dengan kejadian yang baru dialami, serinh mengulang-ulang pertanyaan, bahkan akhir-akhir ini lupa apakah sudah sholat atau belum. Oleh karena itu, kakek ditemani oleh seorang caregiver untuk membantu melakukan aktivitas sehari-hari. Kakek dianjurkan berobat ke poliklinik geriatric RSU Dr. M. Djamil. Dokter melakukan pemeriksaan tekanan darah saat baring dan duduk. Dari hasil pemeriksaan, dokter mengatakan bahwa kakek mengalami keadaan polifarmasi dan multipatologi, dengan masalah: vertigo, osteoarthritis genu, hipotesi ortostatik, malnutrisi, iritabilitas, penurunan fungsi kognitif. Bagaimana anda dapat menjelaskan tentang kakek Geri tersebut?

Step 1 Terminologi 1. Hematoma : pengumpulan darah yang terlokalisasi pada organ, jaringan, rongga akibat pecahnya dinding pembuluh darah disebabkan trauma atau benturan; nyeri dan kebiruan 2. Pelipis: region lateral kepala diatas arcus zigomatikus 3. Caregiver: orang yang member perhatian, menjagam dan merawat usila 4. Nyeri: sensasi yang tidak menyenangkan yang terjadi bila mengalami cidera atau kerusakan pada tubuh 5. Poliklinik geriatric: unit pelayanan masyarakat yang menangani pasien usila (>60 tahun di Indonesia) 6. Polifarmasi: penggunaan bersama 5 macam obat atau lebih ke pasien yang sama 7. Multipatologi: pada 1 pasien terdapat lebih dari 1 penyakit yang umumnya bersifat kronik degenerative/ menahun secara bersamaan 8. Vertigo: perasaan berputar atau bergerak pada diri sendir (subjective v.) atau terhadap benda (objective v.);disertai perasaan mual dan hilangnya keseimbangan 9. Osteoarthritis genu: enyakit sei degenartif noninflamasi di lutut yang disertai nyeri, kaku pada usila 10. Hipotensi orostatik: penuunan tekanan darah tiba-tiba dari telentang, duduk, berdiri 11. Malnutrisi: tubuh tidak mendapatkan asupan gizi yang cukup; gangguan gizi yang disebabkan ketidakseimbangan atau kekurangan makanan 12. Instabilitas: hilangnya kestabilan tubuh 13. Penurunan fungsi kognitif: turunnya fungsi intelektual, meliputi aspek menerima, berpikir, dan mengingat 14. Pusing: keadaan seseorang merasa berputar

Step 2 Rumusan masalah 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Mengapa setelah diberi 6 macam obat kakek merasa mual dan nafsu makan menuun? Mengapa kakek beruban dan ompong? Mengapa kakek terjatuh ketika bangun tidur? Bagaimana tingkat status gizi kakek bila dilihat dari TB dan BB? Apa yang menyebabkan kakek mengalami hematom dipelipisnya? Bagaimana factor yang mempengaruhi demensia? Apa penyebab nyeri pada kedua lutut kakek? Apa penyebab pusing berputar? Apa saja criteria polifarmasi? Bagaimana perbedaan pengukuran TD saat baring/duduk/berdiri? Bagaimana interpretasi TD 160/60? Dan mengapa bias terjadi demikian? Mengapa dokter member 6 macam obat? Apa saja peran caregiver? Mengapa kakek mengulang pertanyaan dan lupa dengan kejadian baru?

Step 3 Analisis masalah 1. Kakek mengalami mual dan muntah dihubungkan dengan polifarmasi yang dialaminya. Salah satu efek samping dari polifarmasi memang mual dan muntah. Dan keadaan ini diperburuk dengan keadaan kakek yang sudah berusia 72 tahun tersebut, pada usila terjadi penurunan fungsi organ, seperti: saraf pengecap berkurang, moilitas usus berkurang, kapasitas lambung berkurang, kebutuhan kalodri berkurang, dan factor psikososial yang berpengaruh langsung pada nafsu makan. 2. Beruban pada usila karena kemampuan sel melanosit dalam memproduksi melanin sudah berkurang sehingga berengaruh langsung pada pewarnaan rambut yang menyebabkan rambut menjadi bewarna putih(fisiologis). Dan bias juga dipengaruhi oleh kerusakan DNA karena sinar UV, nutrisi ke rambut berkurang, penurunan katalase sehingga terjadi penumpukan H202(non fisiologis). Sedangkan kakek menjadi ompong karena jaringan pengikat gigi dan gigi itu sendiri mengalami degenerasi. Karies pada leher gigi juga dapat menyebabkan jaringan gigi berkurang. 3. Jatuh bisa disebabkan karena factor risiko berikut: Factor intrinsic yang mungkin terjadi pada kakek adalah hipotensi ortostatik yang disebabkan karena kurangnya cairan tubuh yang berpengaruh pada venous return dan cardiac output sehingga oksigen yang mencapai suatu jaringan berkurang, khususnya ke otak. Dan bisa juga disebabkan karena vertigo yang dialami kakek, yaitu terjadi gangguan pada vestibular telinga dalam yang berfungsi dalam keseimbangan tubuh. 4. Jika dihitung BMI kakek: BMI = 17,57 Underweight 5. Karena dinding pembuluh darah kakek yang sudah rapuh atau elastisitasnya berkurang. Ini disebabkan karena penumpukan AGEs pada jaringan kolagen yang sesuai dengan teori glikosilasi.

6. Factor yang mempengaruhi: latihan, otak yang terus menerus dilatih untuk berpikir akan mengurangi risiko untuk terjadi demensia, nutrisi yang baik, dan factor genetic juga berpengaruh. 7. Nyeri pada kedua lutut kakek: osteoarthritis genuyang disebabkan oleh berkurangnya cairan synovial sehingga pergerakannya menjadi terbatas. 8. Penyebab pusing berputar yang dialami oleh kakek adalah vertigo, yang mana terjadi gangguan pada fungsi keseimbangan di vestibular. 9. Criteria polifarmasi: pemberian obat >5; memberikan obat yang tidak diperlukan; pemberian obat yang berlebihan karena terapi tidak kausal 10. Kakek menderita hipertensi sistolik terisolasi. Pengukuran TD pada posisi berbaring, duduk, dan berdiri pada usila berbeda(berdiri lebih rendah) karena factor usia yang ada hubungannya dengan penurunan fungsi system kardiovaskular. 11. Karena kakek mengalami multipatologi dan tentunya pasti ada interaksi antara obat-obat yang diberikan pada kakek. 12. Peran caregiver yakni dalam membantu usila di aktivitas sehari-harinya 13. Kakek menderita amnesia anterograd Step 5 LO 1. 2. 3. 4. 5. 6. Fisiologi proses menua Sindrom geriatric Nutisi pada usola dan terapi gangguan nutrisi Penurunan fungsi kognitif pada usila Jatuh dan instabilitas pada usila Farmakologi usila

PEMBAHASAN FISIOLOGI PROSES MENUA Penuaan dapat didefinisikan sebagai suatu hal fisiologis di mana proses tersebut merupakan hal yang genetik, suatu terminasi yang tak terelakkan dari pertumbuhan normal. Manusia lanjut usia yang biasa dikenal sebagai istilah manula merupakan tahap akhir siklus kehidupan dari perkembangan normal yang dialami dan tidak dapat dihindari oleh setiap individu. Salah satu contohnya adalah kasus kehilangan gigi karena perubahan kondisi fisik pada rongga mulut. Beberapa siklus kehidupan, seperti pertumbuhan, pubertas dan menopause ditentukan oleh genetik, demikian pula dengan proses penuaan. Penting untuk membedakan antara kejadian yang merupakan tanda penuaan normal dengan yang disebabkan oleh penyakit yang biasanya terjadi pada manula. a. Teori Penuaan Salah satu teori proses aging yang diterima secara luas adalah teori Neuroendokrin yang menguraikan tentang jaringan biokimia yang kompleks yang mengatur pelepasan hormon oleh tubuh manusia. Hipotalamus melepaskan hormon yang mempunyai bermacam reaksi berantai yang akan menstimulasikan organ-organ untuk melepaskan hormon yang akan menstimulasikan pelepasan hormon lain, dan selanjutnya menstimulasikan fungsi-fungsi tubuh. Proses menua menyebabkan penurunan dalam produksi hormon, sehingga menyebabkan berkurangnya kemampuan tubuh untuk mengatur dan memperbaiki bagian yang rusak. Teori wear and tear menyatakan bahwa tubuh dan selnya mengalami kerusakan karena penyalahgunaan dan penggunaan yang berlebihan. Organ-organ seperti hati, lambung, ginjal, kulit dan lain-lainnya diracuni dengan toksin yang terdapat dalam makanan dan lingkungan, asupan lemak, gula, kafein, alkohol dan nikotin yang berlebihan, sinaran ultra-violet dari matahari dan banyak lagi faktor fisikal dan tekanan emosi yang dihadapi oleh tubuh badan manusia. Menurut Harman (1972) yang memperkenalkan teori radikal bebas, dimana mitokondria bertanggungjawab atas kebanyakan reaksi radikal bebas yang berlaku dalam sel-sel. Mitokondria menghasilkan radikal bebas secara terus-menerus sepanjang hidup manusia. Komponen dalam sel tersebut merupakan pengguna oksigen untuk menghasilkan energi dan secara automatis terlibat dalam menghasilkan radikal bebas spesis oksigen, reactive oxygen species (ROS). ROS dihasilkan apabila radikal bebas yang dihasilkan dari aktifitas tubuh, terpapar dengan molekul oksidan dari lingkungan (polusi, radiasi), nutrisi atau keadaan patologis. ROS (contoh ; H2O2, O2-, OH) dapat mengubah DNA, protein dan membrana fosfolipid. Reaktifitas dari setiap radikal bebas adalah bervariasi namun dapat menyebabkan kerusakan yang parah pada molekulmolekul biologis, terutama DNA, protein dan lemak. b. Fisiologi proses penuaan secara umum Tahapan hidup manusia dibagi kepada infancy (lahir 2 tahun), childhood (3 12 tahun), early adulthood (20 39 tahun), middle adulthood (40 64 tahun), late adulthood (65+ tahun) dan kematian, atau berhentinya fungsi dari organ yang vital. Proses penuaan terjadi dalam dua bentuk, yaitu yang kelihatan dan yang tidak kelihatan. Perubahan yang dapat dilihat seperti rontoknya rambut serta perubahan warna dari hitam menjadi putih, kulit yang berkerut dan kendur, berkurangnya daya pendengaran dan penglihatan, berkurangnya stamina, dan lain-lain. Menurut Janssen (2005), perubahan yang tidak dapat dilihat adalah sistem internal seperti sistem kardiovaskular, yang menyebabkan tekanan darah tinggi dan serangan jantung, berkurangnya

kapasitas paru, sistem pencernaan dan lain-lain. Perubahan-perubahan penting yang terjadi adalah perubahan pada kulit merupakan manifestasi penuaan yang paling mudah dilihat. Kerutan dan kulit yang kendur disebabkan oleh kurangnya lemak subkutan, meningkatnya kolagen dan elastin yang terfragmentasi dan tidak elastik. Pada pembuluh darah, jumlah kolagen meningkat dan menjadi kurang elastis, pembuluh arteri menjadi kaku, tekanan darah sistolik dan denyut nadi cenderung meningkat. Sering ditemukan arterosklerosis. Vaskularisasi yang berkurang menyebabkan memburuknya nutrisi dan pemberian oksigen ke jaringan. Pada gigi, proses penuaan yang terjadi adalah kalsifikasi fibrillar pada pulpa yang terjadi lebih dari 90% gigi tua, dan lesi umum yang berlaku pada gigi tua adalah kalsifikasi pada arteriol. Biasanya kalsifikasi yang terjadi lebih banyak pada bagian akar dari pulpa jika dibandingkan bagian koronal. Pada sistem muskulo-skeletal, terjadi atropi secara keseluruhan pada massa otot di mana jaringan lemak dan jaringan ikat kolagen menggantikan sebagian serat-serat kontraktil otot. Akibatnya terjadi kemunduran kekuatan, kelenturan, stamina serta tonus otot ketika melakukan aktifitas. Sebagai contoh, implikasi yang berlaku pada sistem pernafasan di mana kekuatan otot yang berkurang menyebabkan manula bernafas secara dangkal. Kehilangan kalsium dan massa tulang yang menurun sejalan dengan usia, akan menyebabkan osteoporosis di mana terjadi penurunan dimensi tulang sehingga tulang menjadi rapuh dan mudah fraktur. Tulang vertebra yang mengalami kalsifikasi akan mengakibatkan perubahan postural tubuh. Tulang alveolar juga mengalami perubahan berupa hilangnya mineral tulang secara umum oleh karena usia melalui resorpsi matriks tulang. Proses ini dapat dipercepat oleh tanggalnya gigi, penyakit periodontal, protesa yang tidak adekuat, dan karena menderita penyakit sistemik. Perubahan normal yang berlaku pada sistem kardiovaskular berupa atropi pada otot jantung terutama ventrikel kiri, kalsifikasi pada vulva jantung, kehilangan elastisitas pada dinding arteri (arteriosclerosis) serta deposit-deposit yang bertumpuk di dalam arteri(atherosclerosis). Akibatnya terjadi penurunan cardiac output, sensitifitas baroreseptor serta automatisitas nodus SA. Seterusnya suplai darah yang semakin lemah akan mengakibatkan penurunan stamina, fungsi ginjal dan hati yang semakin lemah serta berkurangnya suplai oksigen dan energi ke sel-sel seluruh tubuh. Secara umum terjadi kemunduran sejumlah organ sejalan dengan meningkatnya usia. Seperti otak, hati, ginjal, kelenjar saliva, semua perubahan ini dimulai dari sel atau jaringan : seperti ginjal dengan meningkatnya usia terjadi kerusakan sebagian dari nefron atau dengan kata lain glomeruli yang abnormal sehingga fungsi dari ginjal akan menurun, osmolariti urine berkurang. Penurunan fungsi sekresi meningkatkan retensi sampah produk metabolisme dan memiliki potensi penyebab terjadinya kerusakan skala rendah sel-sel di seluruh tubuh. Dengan meningkatnya usia, sistem imun secara umumnya akan berkurang efektifitasnya sehingga akan meningkatkan resiko terhadap penyakit akibat infeksi, berkurangnya kemampuan melawan penyakit, penyembuhan luka menjadi lambat, dan berkembangnya penyakit autoimun serta kanker. Pancaindera merupakan suatu hal yang sangat penting bagi manusia untuk mengumpulkan informasi dan mengantisipasi dalam interaksi sosial. Perubahan yang dapat berlaku adalah pada mata (penglihatan), telinga (pendengaran), hidung (pembauan) dan lidah (pengecapan).

c. Faktor-faktor mempercepat/ memperlambat proses aging Terdapat bermacam-macam faktor yang dapat mempercepat maupun memperlambat proses penuaan. Radikal bebas adalah teori yang diterima oleh banyak pihak yang merupakan penyebab kepada penuaan : Proses penuaan berlangsung ketika sel-sel secara permanen dirusak oleh serangan terus-menerus dari sejumlah partikel kimia yang disebut radikal bebas. Antioksidan merupakan bahan yang dapat ditemukan dalam makanan yang dapat menghentikan sebagian besar mutasi-mutasi DNA sehingga dapat menghambat proses kemerosotan sel dari banyak segi. i. Radikal-radikal bebas Molekul-molekul terdiri dari atom dan elektron, dan elektron biasanya berpasangan. Terdapat kondisi dimana terdapat molekul-molekul yang mempunyai elektron yang tidak berpasangan, maka molekul-molekul inilah yang dikenal sebagai radikal bebas. Elektron yang tidak mempunyai pasangan akan mencari elektron lain untuk dijadikan pasangan, maka radikal bebas ini akan menyerang molekul terdekat untuk mendapatkan elektron. Dengan demikian ia menyebabkan kehancuran molekul lain. Bila menimpa DNA, terutama pada mitokondria di dalam sel-sel, radikal itu menyebabkan mutasi-mutasi yang dapat memacu sel-sel berlaku secara menyimpang. Lama kelamaan kerusakan karena radikal bebas ini membuat tubuh menua dan mendapat berbagai penyakit. Terdapat banyak faktor yang mempengaruhi terbentuknya radikal bebas, antaranya adalah sinar matahari, zat kimia, zat pengawet, pewarna dan pelezat makanan, polusi udara, dan pengobatan dengan sinar ultra violet jangka panjang. Radikal bebas juga digenerasi dari tubuh manusia. Contohnya radikal bebas yang tercipta sepanjang proses produksi energi oleh mitokondria yang menggunakan oksigen sebagai bahan utamanya. Akhir dari proses metabolik tersebut akan menghasilkan radikal bebas yang akan merusak sel-sel tubuh seterusnya menyebabkan penuaan. ii. Antioksidan Antioksidan adalah bahan kimia yang dapat memberikan sebuah elektron yang diperlukan radikal bebas, tanpa menjadikan dirinya berbahaya. Secara kimiawi antioksidan dirancang untuk menawarkan radikal bebas yang merusak, menghentikan serangan radikal bebas sehingga degenerasi dihambat atau proses penuaan diperlambat. Antara antioksidan yang terdapat dalam makanan yang dapat menunda proses penuaan mencakup Vitamin B, Vitamin E, Vitamin C, Beta Karoten, Khromium, Selenium, Kalsium, Zinc, Magnesium, dan Koenzim Q-10. Semuanya mempunyai cara kerja dan efek yang berbeda. Asam folat (vitamin B) yang terdapat pada sayuran hijau (dolasin), sangat berperan dalam proses anti tua, mencegah kemerosotan fungsi mental dan menghentikan kanker, yang lebih penting lagi dapat menyelamatkan kerusakan arteri yang memicu serangan jantung dan stroke dengan merangsang enzimenzim untuk metabolisme homosistein sehingga dapat mencegah penyumbatan arteri. Vitamin E merupakan vitamin larut terhadap lemak yang berfungsi dalam menghambat aterosklerosis. Vitamin E mempunyai peran dalam menghambat aterosklerosis dengan memangkas oksidasi kolesterol LDL. Dengan demikian dapat mencegah timbulnya kerusakan arteri dan timbulnya penyakit jantung. Vitamin C pula merupakan salah satu bentuk vaksinasi melawan kanker, terutama kanker lambung, esofagus, rongga mulut dan kemungkinan mulut rahim, rektum dan payudara. Selain itu, Vitamin C juga dapat membantu menyelamatkan arteri dengan mendorong naiknya kolesterol HDL sehingga menghambat penyumbatan arteri, mencegah penyakit asma dan bronchitis kronis serta mencegah

katarak. Umumnya untuk rongga mulut, vitamin C melawan penyakit periodontal yaitu gingiva mudah berdarah dan sariawan.

KEBUTUHAN NUTRISI PADA LANSIA Setiap mahluk hidup membutuhkan makanan untuk mempertahankan kehidupannya, karena didalam makanan terdapat zat-zat gizi yang dibutuhkan tubuh untuk melakukan kegiatan metabolismenya. Bagi lansia pemenuhan kebutuhan gizi yang diberikan dengan baik dapat membantu dalam proses beradaptasi atau menyesuaikan diri dengan perubahan-perubahan yang dialaminya selain itu dapat menjaga kelangsungan pergantian sel-sel tubuh sehingga dapat memperpanjang usia. Kebutuhan kalori pada lansia berkurang karena berkurangnya kalori dasar dari kebutuhan fisik. Kalori dasar adalah kalori yang dibutuhkan untuk malakukan kegiatan tubuh dalam keadaan istirahat, misalnya : untuk jantung, usus, pernafasan dan ginjal. Berdasarkan kegunaannya bagi tubuh, zat gizi dibagi ke dalam tiga kelompok besar, yaitu : 1. Kelompok zat energi, termasuk ke dalam kelompok ini adalah : a. Bahan makanan yang mengandung karbohidrat seperti beras, jagung, gandum, ubi, roti, singkong dll, selain itu dalam bentuk gula seperti gula, sirup, madu dll. b. Bahan makanan yang mengandung lemak seperti minyak, santan, mentega, margarine, susu dan hasil olahannya. 2. Kelompok zat pembangun Kelompok ini meliputi makanan makanan yang banyak mengandung protein, baik protein hewani maupun nabati, seperti daging, ikan, susu, telur, kacangkacangan dan olahannya. 3. Kelompok zat pengatur Kelompok ini meliputi bahan-bahan yang banyak mengandung vitamin dan mineral, seperti buah-buahan dan sayuran.

A FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEBUTUHAN GIZI PADA LANSIA 1. Berkurangnya kemampuan mencerna makanan akibat kerusakan gigi atau ompong. 2. Berkurangnya indera pengecapan mengakibatkan penurunan terhadap cita rasa manis, asin, asam, dan pahit. 3. Esophagus/kerongkongan mengalami pelebaran. 4. Rasa lapar menurun, asam lambung menurun. 5. Gerakan usus atau gerak peristaltic lemah dan biasanya menimbulkan konstipasi. 6. Penyerapan makanan di usus menurun. B MASALAH GIZI PADA LANSIA 1. Gizi berlebih Gizi berlebih pada lansia banyak terjadi di negara-negara barat dan kota-kota besar. Kebiasaan makan banyak pada waktu muda menyebabkan berat badan berlebih, apalai pada lansia penggunaan kalori berkurang karena berkurangnya aktivitas fisik. Kebiasaan makan itu sulit untuk diubah walaupun disadari untuk mengurangi makan. Kegemukan merupakan salah satu pencetus berbagai penyakit, misalnya : penyakit jantung, kencing manis, dan darah tinggi.

2. Gizi kurang Gizi kurang sering disebabkan oleh masalah-masalah social ekonomi dan juga karena gangguan penyakit. Bila konsumsi kalori terlalu rendah dari yang dibutuhkan menyebabkan berat badan kurang dari normal. Apabila hal ini disertai dengan kekurangan protein menyebabkan kerusakan-kerusakan sel yang tidak dapat diperbaiki, akibatnya rambut rontok, daya tahan terhadap penyakit menurun, kemungkinan akan mudah terkena infeksi. 3. Kekurangan vitamin Bila konsumsi buah dan sayuran dalam makanan kurang dan ditambah dengan kekurangan protein dalam makanan akibatnya nafsu makan berkurang, penglihatan menurun, kulit kering, penampilan menjadi lesu dan tidak bersemangat.

C PEMANTAUAN STATUS NUTRISI 1. Penimbangan Berat Badan a. Penimbangan BB dilakukan secara teratur minimal 1 minggu sekali, waspadai peningkatan BB atau penurunan BB lebih dari 0.5 Kg/minggu. Peningkatan BB lebih dari 0.5 Kg dalam 1 minggu beresiko terhadap kelebihan berat badan dan penurunan berat badan lebih dari 0.5 Kg /minggu menunjukkan kekurangan berat badan. b. Menghitung berat badan ideal pada dewasa : Rumus : Berat badan ideal = 0.9 x (TB dalam cm 100) Catatan untuk wanita dengan TB kurang dari 150 cm dan pria dengan TB kurang dari 160 cm, digunakan rumus : Berat badan ideal = TB dalam cm 100 Jika BB lebih dari ideal artinya gizi berlebih Jika BB kurang dari ideal artinya gizi kurang 2. Kekurangan kalori protein Waspadai lansia dengan riwayat : Pendapatan yang kurang, kurang bersosialisasi, hidup sendirian, kehilangan pasangan hidup atau teman, kesulitan mengunyah, pemasangan gigi palsu yang kurang tepat, sulit untuk menyiapkan makanan, sering mangkonsumsi obat-obatan yang mangganggu nafsu makan, nafsu makan berkurang, makanan yang ditawarkan tidak mengundang selera. Karena hal ini dapat menurunkan asupan protein bagi lansia, akibatnya lansia menjadi lebih mudah sakit dan tidak bersemangat. 3. Kekurangan vitamin D Biasanya terjadi pada lansia yang kurang mendapatkan paparan sinar matahari, jarang atau tidak pernah minum susu, dan kurang mengkonsumsi vitamin D yang banyak terkandung pada ikan, hati, susu dan produk olahannya. D. PERENCANAAN MAKANAN UNTUK LANSIA _ Perencanaan makan secara umum 1. Makanan harus mengandung zat gizi dari makanan yang beraneka ragam, yang terdiri dari : zat tenaga, zat pembangun dan zat pengatur. 2. Perlu diperhatikan porsi makanan, jangan terlalu kenyang. Porsi makan hendaknya diatur merata dalam satu hari sehingga dapat makan lebih sering dengan porsi yang kecil. Contoh menu : Pagi : Bubur ayam Jam 10.00 : Roti Siang : Nasi, pindang telur, sup, papaya Jam 16.00 : Nagasari Malam : Nasi, sayur bayam, tempe goreng, pepes ikan, dan pisang.

3. Banyak minum dan kurangi garam, dengan banyak minum dapat memperlancar pengeluaran sisa makanan, dan menghindari makanan yang terlalu asin akan memperingan kerja ginjal serta mencegah kemungkinan terjadinya darah tinggi. 4. Batasi makanan yang manis-manis atau gula, minyak dan makanan yang berlemak seperti santan, mentega dll. 5. Bagi pasien lansia yang prose penuaannya sudah lebih lanjut perlu diperhatikanhal-hal sebagai berikut : Makanlah makanan yang mudah dicerna Hindari makanan yang terlalu manis, gurih, dan goring-gorengan Bila kesulitan mengunyah karena gigirusak atau gigi palsu kurang baik, makanan harus lunak/lembek atau dicincang Makan dalam porsi kecil tetapi sering Makanan selingan atau snack, susu, buah, dan sari buah sebaiknya diberikan 6. Batasi minum kopi atau teh, boleh diberikan tetapi harus diencerkan sebab berguna pula untuk merangsang gerakan usus dan menambah nafsu makan. 7. Makanan mengandung zat besi seperti : kacang-kacangan, hati, telur, daging rendah lemak, bayam, dan sayuran hijau. 8. Lebih dianjurkan untuk mengolah makanan dengan cara dikukus, direbus, atau dipanggang kurangi makanan yang digoreng _ Perencanaan makan untuk mengatasi perubahan saluran cerna Untuk mengurangi resiko konstipasi dan hemoroid : 1. Sarankan untuk mengkonsumsi makanan berserat tinggi setiap hari, seperti sayuran dan buah-buahan segar, roti dan sereal.

II.

PEMENUHAN NUTRISI UNTUK LANSIA

Lansia berisiko tinggi mengalami masalah nutrisi. Hal ini cukup beralasan sehingga prevelansi yang tinggi mengenai masalah nutrisi pada lansia ini telah menjadi sorotan dalam sejumlah survei (DHSS, 1997; Coates, 1985; Lehman, 1889) karna terdapat fakta bahwa sebagian besar lansia di komunitas mengalami masalah nutrisi. Gizi tepat untuk lansia Dengan memperhatikan prinsip-prinsip kebutuhan gizinya yaitu kebutuhan energi memang lebih rendah dari pada usia dewasa muda (turun sekitar 5-10%), kebutuhan protein sebesar 1 gr/kg BB, kebutuhan lemak berkurang, kebutuhan karbohidrat cukup (sekitar 50%), kebutuhan vitamin dan mineral sama dengan usia dewasa muda. Atau dengan cara praktis melihat di DKGA (Daftar Kecukupan Gizi yang Dianjurkan) Menu yang disajikan untuk lansia harus mengandung gizi yang seimbang yakni mengandung sumber zat energi, sumber zat pembangun dan sumber zat pengatur. Dalam hal ini kita bisa mengacu pada makanan empat sehat lima sempurna. Karena lansia mengalami kemunduran dan keterbatasan maka konsistensi dan tekstur atau bentuk makanan harus disesuaikan. Sebagai contoh : gangguan pada gigi (gigi tanggal/ompong), maka bentuk makanannya harus lunak, misal nasi ditim, lauk pauk dicincang (ayam disuwir, daging sapi dicincang/digiling)

Makanan yang kurang baik bagi lansia adalah makanan berlemak tinggi seperti seperti jerohan (usus, hati, ampela, otal dll), lemak hewan, kulit hewan (misal kulit ayam, kulit sapi, kulit babi dll), goreng-gorengan, santan kental. Karena seperti prinsip yang disebutkan tadi bahwa kebutuhan lemak lansia berkurang dan pada lansia mengalami perubahan proporsi jaringan lemak. Hal ini bukan berarti lansia tidak boleh mengkonsumsi lemak. Lansia harus mengkonsumsi lemak namun dengan catatan sesuai dengan kebutuhannya. Sebagai contoh misalnya bila menu hari ini lauknya sudah digoreng, maka sayurannya lebih baik sayur yang tidak bersantan seperti sayur bening, sayur asam atau tumis. Bila hari ini sayurnya bersantan maka lauknya dipanggang, dikukus, dibakar atau ditim. Lansia harus diberi pengertian untuk mengurangi atau kalau bisa menghindari makanan yang mengandung garam natrium yang tinggi. Contoh bahan makanan yang mengandung garam natrium yang tinggi adalah garam dapur, vetsin, daging kambing, jerohan, atau makanan yang banyak mengandung garam dapur misalnya ikan asin, telur asin, ikan pindang. Mengapa lansia harus menghindari makanan yang mengandung garam natrium yang tinggi ? Hal ini dikarenakan pada lansia mudah mengalami hipertensi. Hal ini, seperti yang dijelaskan tadi bahwa elastisitas pembuluh darah telah menurun dan terjadi penebalan di dinding pembuluh darah yang mengakibatkan mudahnya terkena hipertensi. Selain itu indera pengecapan pada lansia mulai berkurang, terutama untuk rasa asin, sehingga rasa asin yang cukup-pun terasa masih kurang bagi mereka, lalu makanan ditambah garam yang banyak, hal ini akan meningkatkan tekanan darah pada lansia. Jadi kita memang perlu sampaikan kepada lansia bahwa panduan rasa asinnya tidak bisa lagi dipakai sebagai ukuran, karena bila dengan panduan asin dari lansia, untuk kita yang belum lansia akan terasa asin sekali. Lansia harus memperbanyak makan buah dan sayuran, karena sayur dan buah banyak mengandung vitamin, mineral dan serat. Lansia sering mengeluhkan tentang konstipasi/susah buang air besar, nah dengan mengkonsumsi sayur dan buah yang kaya akan serat maka akan melancarkan buang air besar. Untuk buah, utamakan buah yang bisa dimakan dengan kulitnya karena seratnya lebih banyak. Dengan mengkonsumsi sayuran dan buah sebenarnya lansia tidak perlu lagi mengkonsumsi suplemen makanan. Selain konsumsi sayur dan buah, Lansia harus banyak minun air putih. Kebutuhan air yakni 1500 2000 ml atau 6 -8 gelas perhari. Air ini sangat besar artinya karena air menjalankan fungsi tubuh, mencegah timbulnya penyakit di saluran kemih seperti kencing batu, batu ginjal dan lain-lain. Air juga sebagi pelumas bagi fungsi tulang dan engselnya, jadi bila tubuh kekurangan cairan maka fungsi, daya tahan dan kelenturan tulang juga berkurang. Air juga berguna untuk mencegah sembelit, karena untuk penyerapan makanan dalam usus memerlukan air.

FARMAKOLOGI OBAT PADA USIA LANJUT Obat yang sudah diabsorpsi, lalu melewati hati dan mengalami metabolisme pintas awal. Bila pada tahap ini menurun, sisa dosis obat yang masuk ke darah dapat melebihi perkiraan dan mungkin menambah efek obat, bahkan sampai yang merugikan. Pada obat dengan metabolisme pintas awal tinggi, ada beda yang besar antara dosis pada intravena (rendah) dan dosis oral (tinggi). Makanan dan obat lain dapat memengaruhi absorpsi obat yang diberikan secara oral. Distribusi obat dipengaruhi oleh berat dan komposisi tubuh, yaitu cairan tubuh, massa otot, fungsi dan peredaran darah berbagai organ, juga organ yang mengatur ekskresi obat. Kadar albumin darah memastikan kadar obat bebas dalam sirkulasi. Hal ini memerlukan pedoman yang menyesuaikan dosis obat dengan berat badan untuk meningkatkan rasio risiko/kegunaan pada pasien usila yang kurus.

Metabolisme di hati dipengaruhi oleh umur, genotipe, gaya hidup, curah jantung, penyakit, dan interaksi antara berbagai obat. Obat dapat mengalami bio-transformasi di hati dengan cara oksidasi dan konjugasi. Mengecilnya massa hati dan proses menua dapat memengaruhi metabolisme obat. Untuk obat yang ekskresinya terutama lewat ginjal, pedoman bersihan kreatinin 24 jam perlu diperhatikan untuk memperkirakan dosis awal. Namun kadar kreatinin serum tidak menggambarkan penurunan fungsi ginjal karena massa otot berkurang pada proses menua. Laju filtrasi ginjal lebih penting dan jika turun sampai 10-50ml/menit, dosis obat harus disesuaikan. Perubahan farmakokinesis dan farmakodinamik obat harus diperhatikan oleh dokter yang meresepkan obat kepada pasien usia lanjut. Faktor lain yang berperan pada pemberian obat ialah multipatologi (adanya lebih dari satu penyakit) pada pasien geriatri. Walaupun cara nonfarmakologi juga merupakan pilihan dalam penanganan berbagai masalah, obat tetap menjadi pilihan utama sehingga macam dan jumlah obat banyak. Ada beberapa definisi dari polifarmasi: Meresepkan obat melebihi indikasi klinis. Pengobatan yang mencakup paling tidak satu obat yang tidak perlu. Penggunaan empirik lima obat atau lebih. Namun dibuktikan pada pasien usia lanjut sering terjadi interaksi antara obat yang digunakan. Berikut beberapa jenis interaksi serta akibatnya: a. Obat dengan makanan: bila absorpsi obat sangat dipengaruhi makanan, obat harus digunakan sebelum atau sesudah makan, tergantung toleransi pasien terhadap obat waktu puasa. Contoh: antikoagulasi warfarin berkurang pada suplemen nutrisi berisi vitamin K. b. Obat dengan penyakit: penyakit yang mengenai hati atau ginjal atau yang menghambat sampainya obat ke organ target menyebabkan interaksi yang berlandaskan farmakokinesis dan farmakodinamik. Contoh: perubahan prednisone menjadi bentuk aktif prednisolon terhambat, obstipasi bertambah karena suplemen Ca dan opioid. c. Obat dengan obat: interaksi ini juga melibatkan farmakokinesis dari tahap absorpsi sampai ekskresi. Landasan farmakodinamik dapat terjadi bila NSAID diberikan bersama antikoagulan oral, yang dapat menambah risiko perdarahan. Alasan-alasan mengapa polifarmasi sulit dihindari: a. Penyakit yang diderita banyak dan biasanya kronis. b. Obat diresepkan oleh beberapa dokter. c. Kurang koordinasi dalam pengelolaan. d. Gejala yang dirasakan pasien tidak jelas. e. Pasien meminta resep. f. Untuk menghilangkan efek samping obat justru ditambah obat baru. Prinsip pemberian obat yang benar untuk pasien usia lanjut: 1. Riwayat pengobatan lengkap. Pasien harus membawa semua obat yang digunakannya, termasuk obat tanpa resep, vitamin, dan bahan dari toko atau badan kesehatan. 2. Jangan memberi obat sebelum waktunya. Hindari memberikan resep sebelum diagnosis ditegakkan, bila keluhan ringan atau tidak khas, atau jika manfaat pengobatan meragukan. 3. Jangan menggunakan obat terlalu lama. Sesuaikan penggunaan obat dengan kebutuhan, hentikan obat yang tidak diperlukan lagi. 4. Kenali obat yang digunakan. Ketahui sifat farmakologi obat yang diberikan, efek merugikan, dan keracunan yang mungkin terjadi. Nilai dengan teliti tanda-tanda kemunduran dari segi fungsi dan mental yang mungkin disebabkan obat. 5. Mulai dengan dosis rendah,lalu naikkan perlahan. Penggunaan awal dosis yang rendah untuk mendapat hasil dan respon terhadap tubuh pasien.

6. Obat sesuai patokan. Gunakan dosis yang cukup untuk tercapainya tujuan terapi, yang sesuai toleransi tubuh pasien. 7. Beri dorongan supaya patuh berobat. Jelaskan kepada pasien, tujuan pengobatan dan cara mencapainya. Beri instruksi tertulis. Pertimbangkan sulit tidaknya jadwal pengobatan, biaya dan kemungkinan efek merugikan pada obat. 8. Hati-hati menggunakan obat baru. Obat yang baru beredar belum diteliti sampai tuntas untuk kelompok usia lanjut, dan risiko/kegunaannya sering belum diketahui.

INSTABILITAS DAN JATUH Adanya instabilitas membuat seseorang berisiko untuk jatuh. Kemampuan untuk mengontrol posisitubuh dalam ruang merupakan suatu interaksi kompleks sistem saraf dan muskuloskeletal yangdikenal sebagai sistem kontrol postural. Jatuh terjadi manakala sistem kontrol postural tubuh gagalmendeteksi pergeseran dan tidak mereposisi pusat gravitasi terhadap landasan penopang (kaki,saat berdiri) pada waktu yang tepat untuk menghindari hilangnya keseimbangan. Kondisi iniseringkali merupakan keluhan utama yang menyebabkan pasien datang berobat (keluhan utamadari penyakit penyakit yang juga bisa mencetuskan sindromdeliriut akut). Diagnosa Subyektif : terdapat keluhan perasaan seperti akan jatuh, disertai atau tanpa dizzi-ness, vertigo, rasa bergoyang, rasa tidak percaya diri untuk transfer atau mobilisaasi mandiri; atau terdapat riwayat jatuh faktor risiko terjadinya jatuh pada usila : Faktor intrinsik Terdiri atas faktor lokal dan faktor sistemik. Faktor interinsik lokal:osteoaritis genu/vertebra lumbal, plantar fascitis, kelemahan otot kuadrisep femoris, gangguan pendengaran, gangguan penglihatan,gagngguan pada alat keseimbangan seperti vertigo yang dapat ditimbulkan oleh gangguan alirandarah ke otak akibat hiperkoagulasi, hiperagregasi, atau spondiloartosis servikal. Faktor intrinsik sistemik: penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), pnemonia, infark miokard akut, gagal jantung,infeksi salurankemih, gangguan aliran darah ke otak (hiperkoagulasi, strok, dan transient ischemicattac ,TIA), diabetes militus dan/atau hipertensi (terutama jika tak terkontrol), paresis inferior,penyakit atau sindrom parkinson, demensia, gangguan saraf lain serta gangguan metabolik sepertihiponatremia, hipoglikemia atau hiperglikemia, dan hipoksia. Faktor risiko ekstrinsik/lingkiungan - alas kaki yang tidak sesuai, - kain/pakaian bagian bawah - atau tidak rata, furnitur yangterlalu rendah atau tinggi - tangga yang tak aman -kamar mandi dengan bak mandi/closet terlalurendah atau tinggi dan tak memilik -alat bantu untuk berpegangan

- tali atau kabel yang berserakan di lantai -karpet yang terlipat -dan benda benda di lanatai yang membuat seseorang terantuk Penyebab jatuh : a. Kecelakaan Kecelakaan murni (terantuk ,terpeleset ,dll) b. Sinkop Hilangnya kesadaran mendadak c. Drop attacks Kelemahan tungkai bawah mendadak yang menyebabkan jatuh tanpa kehilangan kesadaran d. Dizziness( vertigo ) Penyakit vestibular ,penyakit sistem syaraf pusat. e. Hipotensi ortostatik Hipovolemia atau kardiac output yang rendah, disfungsi otonom ,gangguan aliran darah balik vena, tirah baring lama, hipotensi akibat obat-obatan, hipotensi postpradial.

f.

Obat-obatan Diuretika,antihipertensi,antidepresi golongan trisikli, sedatif, antipsikotik, hipoglikemi, alkohol. g. Proses penyakit Berbagai penyakit akut, kardiovaskular (aritmia,penyakit katup jantung,sinkop sinus karotid), neurologis (TIA, strok akut, gangguan kejang, parkinson,dll). h. Idiopatik Tak ada penyebab yang dapat di identifikasi. Pemeriksaan keseimbangan dan morbilitas fungsional Ada beberapa pemeriksaan untuk mengevaluasi fungsi mobilitas sehingga dapat mendeteksi perubahan klinis bermakna yang menyebabkan seorang beresiko untuk jatuh atau timbul disabilitas dalam morbilotas . a. Uji the time up and go (GUG/TUG) Pasien diminta untuk bangkit dan duduk kembali. Uji ini digunakan untuk mengukur mobilitas,keseimbangan ,dan pergerakan pada usila. Fungsi mobilitas fungsional dasar tersebut diukur dari beberapa detik waktu yang diperlukan pasien untuk melakukan aktivitas bangkit dari kursi mberjalan sepanjang 3 meter dan duduk kembali. TUG ini memiliki sensitifitas 87% untuk mengidentifikasi orang dewasa pada komunitas yang beresiko jatuh. b. Uji menggapai fungsional Uji ini menilai kontrol postural dinamis dengan mengukur jarak terjauh seorang yang berdiri mampu menggapai atau mencondongkan badannya kedepan tanpa melangkah. Normalnya usia 41-69 :laki-laki 14,96 inci dan perempuan 13,81 inci usia 70-87 tahun : laki-laki 13,16 inci dan perempuan 10,47 inci

c. Uji keseimbangan berg Merupakan uji aktivitas dan keseimbangan fungsional yang menilai penampilan mengerjakan 14 tugas seperti duduk tanpa bantuan,berdiri dengan mata tertutup dan kedua kaki rapat, berdiri dengan satu kaki, berputas 360 derajat dll. Tatalaksana instabilitas dan jatuh Prinsip dasar tatalaksana usia lanjut dengan masalah instabilitas dan jatuh adalah dengan mengkaji dan mengobati taruma fisik akibat jatuh ,mengobati berbagai kondisi yang mendasari instabilitas dan jatuh , memberikan terapi fisik dan penyluhan beberapa latihan cara berjalan,panguatan otot,alat bantu, sepat atau sandal yang sesuai,mengubah lingkungan agar lebih aman seperti pencahanyaan yang cukup, pegangan , lantai yang tidak licin dsb. Pada kondisi patah tulang bisa dilakukan tindakan operasi dengan melihat bagaimana kondisi pasien.

SINDROM GERIATRI Infeksi dan imunologi

Pada usia lanjut timus mengalami resorbsi. Jumlah sel T dan sel B tidak berubah, walaupun secara kuantitatif terjadi perubahan berupa tanggapan terhadapstimuli artifisial. Pada usia lanjut pembentukan autoantibodi pun meningkatsehingga insidensi penakit autoimun meningkat. Pengenalan dan penyeranganterhadap sel-sel tumor juga menurun, menyebabkan insidensi penyakit neoplasmameningkat. Tanggapan makrofag dan imunitas bawaan yang lain, misalnya selmukosa, sel kulit, silia di sistem respirasi, serta pembentukan protein fase akutmenurun sehingga meningkatkan faktor predisposisi terhadap terjadinya penyakitinfe ksi.Peningkatan predisposisi pada infeksi tersebut penting pada lansia, karena pada usia lanjut infeksi cenderung menjadi berat, bahkan menyebabkan kematian.Infeksi saluran nafas bawah (pneumonia dan bronkhopneumonia) serta infeksisaluran kemih merupakan infeksi penting pada usia lanjut, yang bisa berlanjut lebih berat. Faktorfaktor yang memperberat infeksi tersebut diantaranya adalah imobilisasi, instrumentasi, serta iatrogenik. 1. Malnutrisi Perawat seringkali akan menemui klien lanjut usia yang telah memiliki penurunan fungsi baik fisiologis, psikologis, afektif maupun sosial dan hal ini dapat mempengaruhi terpenuhinya asupan lansia. Perawat perlu memahami bahwa Lansia memiliki resiko malnutrisi lebih besar daripada kelompok usia lainnya. Penting untuk diketahui bahwa penuaan itu sendiri bukanlah penyebab malnutrisi pada lansia sehat. Malnutrisi termasuk undernutrition maupun overnutrition mengindikasikan defisiensi nutrisi spesifik yang berhubungan dengan gangguan atau penyakit. Faktor resiko malnutrisi menurut Unosson et al (1991 dalam Lueckenotte, 1996) terdiri atas fisiologis, psikologis, afektif, dan sosial. Faktor resiko secara fisiologis yakni:

1. Perubahan tubuh yang terjadi pada beberapa lansia, penurunan nafsu makan (seperti: penurunan indera penciuman, perasa dan penglihatan yang kabur). 2. Penurunan efisiensi penyerapan nutrien pada usus halus (misalnya: presentase kecil kalsium yang diserap) sehingga sedikit yang tersedia untuk fungsi sistemik optimum. 3. Melambatnya peristaltik disebabkan oleh makanan yang mengandung karsinogen potensial atau toksin yang tetap berada dalam sistem pencernaan lebih lama. 4. Sifat asam alamiah lambung dapat berkurang hingga derajat dimana lambung membentuk lingkungan basa (Seperti hypochlorhydria dan achlorhydria, keduanya menyebabkan sulitnya penyerapan protein). 5. Penyakit kronis dapat meningkat pada lansia. Perbaikan pada malnutrisi adalah tindakan untuk memperlambat proses penyakit. 6. Penyakit jantung koroner, hipertensi, diabetes, osteoporosis dan penurunan kognitif. 7. Sejumlah kondisi dan situasi dimana lansia berusia 70-80 tahun menggunakan alkohol untuk penenang. Jika alkohol disalahgunakan, hingga timbul kelelahan, hilang kesadaran, pengabaian diri seringkali menyebabkan sedikitnya makan. 8. Kesulitan Oral (seperti luka sariawan, hilangnya gigi, peradangan gusi, periodontitis, atau sakit karena pemakaian gigi palsu) bisa membuat makan menjadi sebuah tugas bukan kesenangan. 9. Polypharmacy merupakan masalah yang terlalu umum pada malnutrisi. Resep obat yang beraneka ragam sekarang diketahui secara serius mempengaruhi nafsu makan dan penyerapan nutrisi. 10. Hospitaslisasi mungkin dibutuhkan untuk penyakit akut, namun masa menginap dapat menyebabkan malnutrisi yang signifikan. Faktor resiko secara psikologis/ social, antara lain: 1. Depresi yang terjadi pada lansia seringkali menurunkan keinginan untuk makan terutama makanan sehat. Perubahan fisik, situasional atau afektif pada lansia menyebabkan masalah sikap. Strategi adaptasi koping baru perlu dibentuk. 2. Kesepian merupakan teman yang menghancurkan pada kehidupan lansia. Selama rentang kehidupan, makan adalah aktivitas berbagi. 3. Stereotipe sosial tentang lansia seperti kepercayaan isolasi yang memperburuk, hilangnya harga diri, peningkatan rasa yang tak terhindarkan yang menjadi Kurang dari. 4. Kemiskinan. Penting untuk mengetahui bahwa beberapa lansia yang rawat jalan atau rawat inap mungkin tidak berada pada posisi secara ekonomis untuk tinggal atau memelihara diet seimbang. Imobilisasi Imobilisasi merupakan sebagai ketidakmampuan transfer atau berpindah posisi atau tirah baring selama 3 hari atau lebih, dengan gerak anatomik tubuhmenghilang akibat perubahan fungsi fisiologik. Imobilisasi sering dijumpai pada pasien usia lanjut. Berbagai faktor baik fisik, psikologis, dan lingkungan dapat menyebabkan imobilisasi pada pasien usia lanjut. Beberapa penyebab utama imobilisasi adalah adanya rasa nyeri, lemah, kekakuan otot, ketidakseimbangan, dan masalah psikologis. Penyakit Parkinson, artritis reumatoid, gout, dan obatobatan antipsikotik seperti haloperidol juga dapat menyebabkan kekakuan. Rasa nyeri, baik dari tulang (osteoporosis, osteomalasia, Pagets disease, metastase kanker tulang, trauma), sendi (osteoartritis, artritis reumatoid, gout), otot (polimalgia, pseudoclaudication) atau masalah pada kaki dapat menyebabkan imobilisasi. Gangguan fungsi kognitif berat seperti pada demensia dan gangguan fungsi mental seperti pada depresi tentu sangat sering menyebabkan terjadinya imobilisasi. Kekhawatiran keluarga yang berlebihan atau kemalasan petugas kesehatan dapat pula menyebabkan

orang usia lanjut terus menerus berbaring di tempat tidur baik di rumah maupun di rumah sakit. Efek samping beberapa obat misalnya obat hipnotik dan sedatif dapat pula menyebabkan gangguanmobilisasi.

Inkontinensia Urin Inkontinensia Urin kerap dianggap hal normal dalam penuaan dan tidak bisa diatasi. Padahal, ada penanganan yang tepat hingga pasien dapat hidup lebih nyaman dan meminimalkan biaya perawatan kesehatan Meski proses menua dianggap sebuah kewajaran, namun ada konsekuensi penurunan fungsi tubuh pada lansia. Orang tua, akan mengalami perubahan baik fisik, kognitif, sosial, dan psikologis akibat regenerasi sel yang menurun, atau tingkat hormon yang berkurang. Perubahan segala sisi itu akan menyebabkan ketergantungan lansia pada keluarga atau orang terdekat mereka. Pemeliharaan kesehatan, seperti yang dikatakan Ical, adalah salah satu upaya untuk meminimalkan ketergantungan lansia pada orang sekitarnya. Seperti kembali ke masa kanak-kanak, lansia kerap mengalami keluhan mengompol atau inkontenensia urin (IU). Prevalensinya, menurut data RSCM, terdapat pada hampir 60 persen pasien di panti rawat usia lanjut, 25-30 persen pasien yang baru pulang dari perawatan penyakit akut. Hasil survey Poliklinik Geriatri tahun 2006 menempatkan perempuan menduduki porsi lebih besar, yaitu 55,6 persen dam laki-laki 44,4 persen. IU yang kedengarannya sepele, dapat berdampak serius bagi lansia tersebut maupun orang sekitarnya. Lingkungan menjadi kotor, berbau, meningkatkan risiko jatuh, dan lain sebagainya. Secara langsung maupun tidak langsung dapat menimbulkan masalah medis, psikologis, sosial, dan ekonomi, ujar Dr. Edy Rizal Wahyudi, SpPD. Karena itu, IU harus dapat dideteksi dan disembuhkan. Jika tidak, IU selalu dapat ditangani hingga tetap membuat pasien nyaman, memudahkan pramurawat, dan meminimalkan biaya, ujar Edy lagi. IU Akut. Penanganan IU akut pada usia lanjut berbeda tergantung kondisi yang dialami pasien. Penyebab IU akut antara lain terkait dengan gangguan di saluran kemih bagian bawah, efek obat-obatan, produksi urin meningkat atau adanya gangguan kemampuan/keinginan ke toilet. IU akut juga bisa terjadi karena produksi urin berlebih karena berbagai sebab. Misalnya gangguan metabolik, seperti diabetes melitus, yang harus terus dipantau. Sebab lain adalah asupan cairan yang berlebihan yang bisa diatasi dengan mengurangi asupan cairan yang bersifat diuretika seperti kafein. Gagal jantung kongestif juga bisa menjadi faktor penyebab produksi urin meningkat dan harus dilakukan terapi medis yang sesuai. Gangguan kemampuan ke toilet bisa disebabkan oleh penyakit kronik, trauma, atau gangguan mobilitas. Untuk mengatasinya penderita harus diupayakan ke toilet secara teratur atau menggunakan substitusi toilet. Apabila penyebabnya adalah masalah psikologis, maka hal itu harus disingkirkan dengan terapi nonfarmakologik atau farmakologik yang tepat. IU Persisten, mengompol juga ada yang bersifat menetap dan tidak terkait dengan penyakit akut, disebut IU persisten. stress, urgensi, overflow, dan gangguan fungsional adalah faktor penyebabnya. Tipe stress didefinisikan sebagai keluarnya urin involunter tatkala terdapat peningkatan tekanan intraabdomen, seperti batuk, tertawa, olahraga, dan lain-lain. Sedangkan urgensi adalah keluarnya urin akibat ketidakmampuan menunda berkemih tatkala timbul sensasi keinginan untuk berkemih. Overflow adalah keluarnya urin akibat kekuatan mekanik pada kandung kemih yang overdidtensi atau factor lain yang berfek pada retensi urin dan fungsi sfingter.

Ada atau tidak ada keluhan yang dilaporkan oleh pasien dan keluarganya, deteksi atau identifikasi harus dilakukan melalui observasi langsung atau menanyakan pertanyaan-pertanyaan penapisan IU. Selanjutnya dilakukan evaluasi dasar dengan pengkajian paripurna, dengan anamnesis yang teliti, pemeriksaan fisik lengkap dan penunjang lainnya yang bertujuan mengidentifikasi penyebab inkontinensia yang bersifat sementara. Berdasarkan evaluasi dasar tersebut akan ditegakkan diagnosis presumtif dan diberikan terapi percobaan. Jika diagnosis presumtif tidak dapat dibuat atau terapi percobaan tidak efektif, pasien harus menjalani evaluasi lanjutan yang lebih kompleks. XIV. Sindroma Delirium Akut Sindrom dilirium akut (acut confusional state/ACS) adalah sindrom mental organik yang ditandai denmgan gangguan kesadaran dan atensi serta perubahan kognitif atau gangguan persepsi yang timbul dalam jangka pendek dan berfluktusi. DIAGNOSIS Kriteriua diagnosis menurut Diagnostic and Ststistic Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR) meliputi gangguan kesadaran yang disertai penurunan kemampuan untuk memusatkan, mempertahankan, atau menghilangkan perhatian, perubahan koghnitif (gangguan daya ingat, disorientasi, atau gangguan bahasa) atau titimbulnya gangguan persepsi yang bukan akibat demensia, gangguan tersebut timbul dalam jangka pendek (jam atau hari) dan cenderung berfluktuasi sepanjang hari, serta terdapat bukti dari anamnesis,pemeriksaan fisik,atau pemeriksaan penunjang bahwa gangguan tersebut disebabkan kondisi medis umum maupun akibat intoksikasi, efek samping, atau putus obat/zat. Harus dicari faktor pencetus dan faktor risikonya Pencetus yang sering: gangguan metabolik (hipoksia,hiperkarbia, hipo atatu hiperglikemia, hiponatremia,azotemia),infeksi(sepsis,pneumonia,infeksi saluran kemih), penurunan cardiac output (dehidrasi, kehilangan darah akut, infrak miokard akut, gagal jantung kongensif), strok (koteks kecil), obat obatan (terutama antikolinergik), intoksikasi (lakohol,dll), hipo atau hipertermia, lesi sistem familiar, impaksi fekal, dan retensi urin Faktor risiko: riwayat gangguan kognitif, berusia lebih dari 80 tahun, mengalami frktur saat masuk perawatan, infeksi yang simtomatik, jenis kelamin pria,mendapat obat antipsikotik atau analgesik narkotik, penggunaan pengikat,malnutrisi, penambahan 3 atau lebih obat, dan pengguanaan kateter urin.

XV. Konstipasi Mengatasi Konstipasi pada Usia Lanjut. Sekitar 80% manusia pernah menderita konstipasi dalam hidupnya dan konstipasi berlangsung singkat adalah normal. Menurut National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) berdasarkan National Health Interview Survey tahun 1991, sekitar 4,5 juta penduduk Amerika mengeluh menderita konstipasi terutama anak-anak, wanita, dan orang usia di atas 65 tahun. Hal ini menyebabkan kunjungan ke dokter sebanyak 2,5 juta kali per tahun dan menghabiskan dana sekitar 725 juta dollar AS untuk obat-obatan pencahar. Menurut situs National Institute on Aging, AS, konstipasi adalah suatu gejala, bukan penyakit. Konstipasi didefinisikan sebagai frekuensi buang air besar kurang dari normal dengan waktu yang lama serta kesulitan dan rasa sakit dalam mengeluarkan tinja. Konstipasi memang lebih banyak dialami usia lanjut dibanding usia muda. Di sisi lain orang usia lanjut sering terpancang dengan kebiasaan buang air besar sejak masa kanak-kanak dan masa muda. Padahal, seiring pertambahan usia, fungsi tubuh bisa menurun.

Namun, orang usia lanjut tidak perlu terlalu khawatir, belum ada batasan mengenai periode normal dari buang air besar. Ada orang yang buang air besar duatiga kali sehari, ada yang dua kali seminggu. Pedoman untuk menentukan seseorang menderita konstipasi adalah buang air besar kurang dari dua kali seminggu, sulit mengeluarkan tinja, ada rasa nyeri serta masalah lain seperti tinja disertai darah. Jika tak ada gejala itu, bukan konstipasi. Penyebab Ada sejumlah sebab yang mendasari konstipasi, dari kurang gerak, kurang minum, kurang serat, sering menunda buang air besar, kebiasaan menggunakan obat pencahar, efek samping obat-obatan tertentu sampai adanya gangguan seperti usus terbelit, usus tersumbat sampai kanker usus besar. Menurut Kris, defekasi atau buang air besar seperti halnya berkemih adalah suatu proses fisiologik yang melibatkan kerja otot polos dan serat lintang, persarafan sentral dan perifer, koordinasi sistem refleks, kesadaran yang baik dan kemampuan fisik untuk mencapai tempat buang air besar. Karena banyaknya mekanisme yang terlibat, konstipasi menjadi sulit didiagnosis dan dikelola/diobati. Proses buang air besar dimulai dari gerakan peristaltik usus besar yang mengantarkan tinja ke rektum (poros usus) untuk dikeluarkan. Tinja masuk dan meregangkan pipa poros usus diikuti relaksasi otot lingkar dubur dan kontraksi otot dasar panggul. Poros usus akan mengeluarkan isinya dengan bantuan kontraksi otot dinding perut. Pengukuran aktivitas motorik usus besar pada penderita konstipasi dengan elektrofisiologik menunjukkan pengurangan respons motorik usus besar akibat degenerasi jaringan saraf otonom di selaput lendir usus. Ditemukan pula pengurangan rangsang saraf pada otot polos sirkuler yang menyebabkan memanjangnya waktu gerakan usus. Selain itu, ada kecenderungan menurunnya tegangan jaringan otot lingkar dubur dan kekuatan otot polos berkaitan dengan usia, terutama pada wanita.

PENURUNAN FUNGSI KOGNITIF DEMENSIA (PENURUNAN DAYA INGAT) A. PENGERTIAN Demensia dapat diartikan sebagai gangguan kognitif dan memori yang dapat mempengaruhi aktifitas sehari-hari. Penderita demensia seringkali menunjukkan beberapa gangguan dan perubahan pada tingkah laku harian (behavioral symptom) yang mengganggu (disruptive) ataupun tidak menganggu (non-disruptive) demensia bukanlah sekedar penyakit biasa, melainkan kumpulan gejala yang disebabkan beberapa penyakit atau kondisi tertentu sehingga terjadi perubahan kepribadian dan tingkah laku. Demensia adalah satu penyakit yang melibatkan sel-sel otak yang mati secara abnormal. Hanya satu terminologi yang digunakan untuk menerangkan penyakit otak degeneratif yang progresif. Daya ingatan, pemikiran, tingkah laku dan emosi terjejas bila mengalami demensia. Penyakit ini boleh dialami oleh semua orang dari berbagai latarbelakang pendidikan mahupun kebudayaan. Walaupun tidak terdapat sebarang rawatan untuk demensia, namun rawatan untuk menangani gejala-gejala boleh diperolehi. Demensia adalah penurunan kemampuan mental yang biasanya berkembang secara perlahan, dimana terjadi gangguan ingatan, fikiran, penilaian dan kemampuan untuk memusatkan perhatian, dan bisa terjadi kemunduran kepribadian. Pada usia muda, demensia bisa terjadi secara mendadak jika cedera hebat, penyakit atau zat-zat racun (misalnya karbon monoksida) menyebabkan hancurnya sel-sel otak. Tetapi demensia biasanya timbul secara perlahan dan menyerang usia diatas 60 tahun. Demensia bukan merupakan bagian dari proses penuaan yang normal. Sejalan dengan bertambahnya umur, maka perubahan di dalam otak

bisa menyebabkan hilangnya beberapa ingatan (terutama ingatan jangka pendek) dan penurunan beberapa kemampuan belajar. Perubahan normal ini tidak mempengaruhi fungsi. Lupa pada usia lanjut bukan merupakan pertanda dari demensia maupun penyakit Alzheimer stadium awal. Demensia merupakan penurunan kemampuan mental yang lebih serius, yang makin lama makin parah. Pada penuaan normal, seseorang bisa lupa akan hal-hal yang detil; tetapi penderita demensia bisa lupa akan keseluruhan peristiwa yang baru saja terjadi. B. EPIDEMIOLOGI Laporan Departemen Kesehatan tahun 1998, populasi usia lanjut diatas 60 tahun adalah 7,2 % (populasi usia lanjut kurang lebih 15 juta). peningkatan angka kejadian kasus demensia berbanding lurus dengan meningkatnya harapan hidup suatu populasi . Kira-kira 5 % usia lanjut 65 70 tahun menderita demensia dan meningkat dua kali lipat setiap 5 tahun mencapai lebih 45 % pada usia diatas 85 tahun. Pada negara industri kasus demensia 0.5 1.0 % dan di Amerika jumlah demensia pada usia lanjut 10 15% atau sekitar 3 4 juta orang. Demensia terbagi menjadi dua yakni Demensia Alzheimer dan Demensia Vaskuler. Demensia Alzheimer merupakan kasus demensia terbanyak di negara maju Amerika dan Eropa sekitar 50-70%. Demensia vaskuler penyebab kedua sekitar 15-20% sisanya 15- 35% disebabkan demensia lainnya. Di Jepang dan Cina demensia vaskuler 50 60 % dan 30 40 % demensia akibat penyakit Alzheimer . C. KLASIFIKASI 1. Menurut Umur : a. Demensia senilis (>65th) b. Demensia prasenilis (<65th) 2. Menurut perjalanan penyakit : a. Reversibel b. Ireversibel (Normal pressure hydrocephalus, subdural hematoma, vit B Defisiensi, Hipotiroidisma, intoxikasi Pb. 3. Menurut kerusakan struktur otak : a. Tipe Alzheimer b. Tipe non-Alzheimer c. Demensia vaskular D. ETIOLOGI Disebutkan dalam sebuah literatur bahwa penyakit yang dapat menyebabkan timbulnya gejala demensia ada sejumlah tujuh puluh lima. Beberapa penyakit dapat disembuhkan sementara sebagian besar tidak dapat disembuhkan. Sebagian besar peneliti dalam risetnya sepakat bahwa penyebab utama dari gejala demensia adalah penyakit Alzheimer, penyakit vascular (pembuluh darah), demensia Lewy body, demensia frontotemporal dan sepuluh persen diantaranya disebabkan oleh penyakit lain. Lima puluh sampai enam puluh persen penyebab demensia adalah penyakit Alzheimer. Alzhaimer adalah kondisi dimana sel syaraf pada otak mati sehingga membuat signal dari otak tidak dapat di transmisikan sebagaimana mestinya. Penderita Alzheimer mengalami gangguan memori, kemampuan membuat keputusan dan juga penurunan proses berpikir. Kemungkinan penyebab demensia: 1. Demensia Degeneratif a. Penyakit Alzheimer b. Demensia frontotemporal (misalnya; Penyakit Pick) c. Penyakit Parkinson d. Demensia Jisim Lewy e. Ferokalsinosis serebral idiopatik (penyakit Fahr)

f. Kelumphan supranuklear yang progresif Lain-lain a. Penyakit Huntington b. Penyakit Wilson c. Leukodistrofi metakromatik 3. Trauma a. Dementia pugilistica,posttraumatic dementia b. Subdural hematoma 4. Infeksi a. Penyakit Prion (misalnya penyakit Creutzfeldt-Jakob, bovine spongiform encephalitis,(Sindrom Gerstmann Straussler) b. Acquired immune deficiency syndrome (AIDS) 5. Kelainan jantung, vaskuler dan a. Neuroakantosistosis 6. Kelainan Psikiatrik a. Pseudodemensia pada depresi b. Penurunan fungsi kognitif pada skizofrenia lanjut 7. Fisiologis a. Hidrosefalus tekanan normal 8. Kelainan Metabolik a. Defisiensi vitamin (misalnya vitamin B12, folat) b. Endokrinopati (e.g.,hipotiroidisme) c. Gangguan metabolisme kronik (contoh : uremia) 9. Tumor a. Tumor primer maupun metastase (misalnya meningioma atau tumor metastasis dari tumor payudara atau tumor paru) 1. Demensia Tipe Alzheimer Alois Alzheimer pertama kali menggambarkan suatu kondisi yang selanjutnya diberi nama dengan namanya dalam tahun 1907, saat ia menggambarkan seorang wanita berusia 51 tahun dengan perjalanan demensia progresif selama 4,5 tahun. Diagnosis akhir Alzheimer didasarkan pada pemeriksaan neuropatologi otak; meskipun demikian, demensia Alzheimer biasanya didiagnosis dalam lingkungan klinis setelah penyebab demensia lain telah disingkirkan dari pertimbangan diagnostik 2. Faktor Genetik Walaupun penyebab demensia tipe Alzheimer masih belum diketahui, telah terjadi kemajuan dalam molekular dari deposit amiloid yang merupakan tanda utama neuropatologi gangguan. Beberapa peneliti menyatakan bahwa 40 % dari pasien demensia mempunyai riwayat keluarga menderita demensia tipe Alzheimer, jadi setidaknya pada beberapa kasus, faktor genetik dianggap berperan dalam perkembangan demensia tipe Alzheimer tersebut. Dukungan tambahan tentang peranan genetik adalah bahwa terdapat angka persesuaian untuk kembar monozigotik, dimana angka kejadian demensia tipe Alzheimer lebih tinggi daripada angka kejadian pada kembar dizigotik. Dalam beberapa kasus yang telah tercatat dengan baik, gangguan ditransmisikan dalam keluarga melalui satu gen autosomal dominan, walau transmisi tersebut jarang terjadi. Protein prekursor amiloid Gen untuk protein prekusor amiloid terletak pada lengan panjang kromosom 21. Melalui

proses penyambungan diferensial, dihasilkan empat bentuk protein prekusor amiloid. Protein beta/ A4, yang merupakan konstituen utama dari plak senilis, adalah suatu peptida dengan 42-asam amino yang merupakan hasil pemecahan dari protein prekusor amiloid. Pada kasus sindrom Down (trisomi kromosom 21) ditemukan tiga cetakan gen protein prekusor amiloid, dan pada kelainan dengan mutasi yang terjadi pada kodon 717 dalam gen protein prekusor amiloid, suatuproses patologis yang menghasilkan deposit protein beta/A4 yang berlebihan. Bagaimana prosesyang terjadi pada protein prekusor amiloid dalam perannya sebagai penyebab utama penyakit Alzheimer masih belum diketahui, akan tetapi banyak kelompok studi yang meneliti baik prosesmetabolisme yang normal dari protein prekusor amiloid maupun proses metabolisme yang terjadi pada pasien dengan demensia tipe Alzheimer untuk menjawab pertanyaan tersebut. Gen E4 multipel Sebuah penelitian menunjukkan peran gen E4 dalam perjalanan penyakit Alzheimer. Individu yang memiliki satu kopi gen tersebut memiliki kemungkinan tiga kali lebih besar daripada individu yang tidak memiliki gen E4 tersebut, dan individu yang memiliki dua kopi gen E4 memiliki kemungkinan delapan kali lebih besar daripada yang tidak memiliki gen tersebut. Pemeriksaan diagnostik terhadap gen ini tidal direkomendasikan untuk saat ini, karena gen tersebut ditemukan juga pada individu tanpa demensia dan juga belum tentu ditemukan pada seluruh penderita demensia. Neuropatologi Penelitian neuroanatomi otak klasik pada pasien dengan penyakit Alzheimer menunjukkan adanya atrofi dengan pendataran sulkus kortikalis dan pelebaran ventrikel serebri. Gambaran mikroskopis klasik dan patognomonik dari demensia tipe Alzheimer adalah plak senilis, kekusutan serabut neuron, neuronal loss (biasanya ditemukan pada korteks dan hipokampus), dan degenerasi granulovaskuler pada sel saraf. Kekusutan serabut neuron (neurofibrillary tangles) terdiri dari elemen sitoskletal dan protein primer terfosforilasi, meskipun jenis protein sitoskletal lainnya dapat juga terjadi. Kekusutan serabut neuron tersebut tidak khas ditemukan pada penyakit Alzheimer, fenomena tersebut juga ditemukan pada sindrom Down, demensia pugilistika (punch-drunk syndrome) kompleks Parkinson-demensia Guam, penyakit Hallervon-Spatz, dan otak yang normal pada seseorang dengan usia lanjut. Kekusutan serabut neuron biasanya ditemukan di daerah korteks, hipokampus, substansia nigra, dan lokus sereleus Plak senilis (disebut juga plak amiloid), lebih kuat mendukung untuk diagnosis penyakit Alzheimer meskipun plak senilis tersebut juga ditemukan pada sindrom Down dan dalam beberapa kasus ditemukan pada proses penuaan yang normal. Neurotransmiter Neurotransmiter yang paling berperan dalam patofisiologi dari demensia Alzheimer adalah asetilkolin dan norepinefrin. Keduanya dihipotesis menjadi hipoaktif pada penyakit Alzheimer. Beberapa penelitian melaporkan pada penyakit Alzheimer ditemukannya suatu degenerasi spesifik pada neuron kolinergik pada nukleus basalis meynert. Data lain yang mendukung adanya defisit kolinergik pada Alzheimer adalah ditemukan konsentrasi asetilkolin dan asetilkolintransferase menurun. Penyebab potensial lainnya Teori kausatif lainnya telah diajukan untuk menjelaskan perkembangan penyakit Alzheimer. Satu teori adalah bahwa kelainan dalam pengaturan metabolisme fosfolipid membran menyebabkan membran yang kurang cairan yaitu, lebih kaku dibandingkan dengan membran yang normal. Penelitian melalui spektroskopik resonansi molekular (Molecular Resonance

Spectroscopic; MRS) mendapatkan kadar alumunium yang tinggi dalam beberapa otak pasien dengan penyakit Alzheimer. 2. Familial Multipel System Taupathy dengan presenile demensia Baru-baru ini ditemukan demensia tipe baru, yaitu Familial Multipel System Taupathy, biasanya ditemukan bersamaan dengan kelainan otak yang lain ditemukan pada orang dengan penyakit Alzheimer. Gen bawaan yang menjadi pencetus adalah kromosom 17. Gejala penyakit berupa gangguan pada memori jangka pendek dan kesulitan mempertahankan keseimbangan dan pada saat berjalan. Onset penyakit ini biasanya sekitar 40 50 detik, dan orang dengan penyakit ini hidup rata-rata 11 tahun setelah terjadinya gejala.Seorang pasien dengan penyakit Alzheimer memiliki protein pada sel neuron dan glial seperti pada Familial Multipel System Taupathydimana protein ini membunuh sel-sel otak. Kelainan ini tidak berhubungan dengan plaq senile pada pasien dengan penyakit Alzheimer. 3. Demensia vaskuler Penyebabnya adalah penyakit vaskuler serebral yang multipel yang menimbulkan gejala berpola demensia. Ditemukan umumnya pada laki-laki, khususnya dengan riwayat hipertensi dan faktor resiko kardiovaskuler lainnya. Gangguan terutama mengenai pembuluh darah serebral berukuran kecil dan sedang yang mengalami infark dan menghasilkan lesi parenkhim multipel yang menyebar luas pada otak (gambar 2.2). Penyebab infark berupa oklusi pembuluh darah oleh plaq arteriosklerotik atau tromboemboli dari tempat lain( misalnya katup jantung). Pada pemeriksaan akan ditemukan bruit karotis, hasil funduskopi yang tidak normal atau pembesaran jantung