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B.
En_________________________________,siendo
las_________________horas
del
da_____________del mes de___________________del ao___________, el Sr.____ (Grado,
nombre
y
cargo)___,
conjuntamente
con
el
Medico
Legisla
Dr.(a)_______________________________________________________________
y
los
efectivos
policiales
intervinientes
identificados
como
(nombre
y
cargo)______________________________________________________________
nos constituimos en ______________________a fin de efectuar la presente diligencia.
C.
D.
2.
3.
POLICIA
POLICIA
Lugar/ Ao / Da y Hora:________________________________________________
Firmas (s)________________________________________Cargo__________
POLICIA