LAPORAN KASUS HAEMORRHAGIC STROKE

Kepaniteraan Klinik Stase Neurologi RSUD Cianjur

Pembimbing: dr. Susanto, Sp.S

IKRIMAH NISA UTAMI 2007730067

Seorang pria usia 63 tahun dirawat di bangsal Gandaria RSUD Cianjur, sejak tanggal 12 Juli 2011, dengan keluhan lemah badan mendadak sebelah kanan sejak dini hari di hari ini.

I D E NTITAS
Nama Usia Agama : : : Tn. H 63 tahun Islam

Pekerjaan :
Alamat Suku Tgl MRS : : :

Pensiunan
Pekeneng, Sulok Pandan, Cianjur Sunda 12 Juli 2011

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan aloanamnesis.

Keluhan utama : lemah badan mendadak sebelah kanan sejak dini hari di hari ini.
Riwayat Penyakit Sekarang: Pukul 03.00 wib pasien bangun tidur dan pergi ke kamar mandi, kemudian mendadak pasien merasa lemah badan sebelah kanan, bicara menjadi rero, dan pasien tampak mengantuk terus-menerus dan tidak sadarkan diri. Sebelumnya pasien mengeluhkan nyeri kepala dan pusing, mata berair, pasien tersedak saat diberi minum, dan muntah (+).

Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelumnya pasien tidak ada riwayat trauma, nyeri kepala terus menerus (-), keluhan demam tidak ada, tidak ada riwayat kejang sebelumnya. Pasien memiliki riwayat Stroke sekitar 1 tahun yang lalu. Riwayat Hipertensi sudah diderita sejak lama, namun tidak kontrol teratur.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit dahulu

Tidak ada riwayat hipertensi dalam keluarga, begitu juga dengan DM. Tidak ada yang menderita gejala yang sama sebelumnya.

Riwayat Hipertensi (+) namun tidak kontrol rutin, Riwayat Stroke (+) 1 tahun yang lalu. Riwayat Diabetes Melitus tidak pasti.

Riwayat Pengobatan
Pasien tidak berobat rutin untuk hipertensinya. Pengobatan stroke 1 tahun yang lalu pun tidak tuntas.

Riwayat Psikososial

Pasien seorang pensiunan melakukan kegiatankegiatan ringan saja di rumah.

PEMERIKSAAN DI IGD (12 Juli 2011, pkl 08.19 wib )

Anamnesis: Os tiba-tiba tidak bisa menggerakkan kaki dan tangan kanannya, terjadi saat pasien bangun tidur. Pemeriksaan Fisik: Kesadaran: Compos mentis. TD: 150/90 mmHg, RR 20 kali/mnt, P 80 kali/mnt, Suhu 36,30C. Parese N.VII kanan sentral, parese N.XII kanan sentral.

STATUS GENERALIS (Saat masuk Bangsal tgl 12 Juli 2011)

Keadaan umum: Pasien tampak sakit sedang, posisi berbaring terlentang dengan kondisi gelisah. Kesadaran : Somnolen TTV:
TD Pulse : 180/90 mmHg : 64 kali/menit (regular)

RR S

: 28 kali/ menit (reguler) : 36,1 C

Status Interna
Mata : konjungtiva anemis (-), sclera ikhterik(-)

Mulut: mulut tidak dapat dibuka, bibir tertarik ke bawah.

Leher : pembesaran KGB (-), JVP normal. Thoraks
Pulmo: dada simetris kanan kiri, vesikuler, wh -/-, rho -/ Cor : BJ I, II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : cekung, supel, BU (+) normal, NT (-), Hepar dan Lien tidak tampak membesar, Ballotement (-/-). Ekstremitas atas dan bawah : otot tampak kaku, edema (), akral hangat, sianosis (-).

Status Neurologis
Kesadaran
R. Meningeal - Kaku Kuduk - Lasegue sign - Kernig sign - Brudzinski I : (+) : tidak terbatas : tidak terbatas : (-)

: somnolen

- Brudzinski II
- Brudzinski III

: (-)
: (-)

Status Neurologis
Saraf otak : Pupil bulat, isokor, ODS 2 mm, reflex cahaya +/+, gerak bola mata baik ke segala arah, parese N.VII kanan sentral. Parese N.XII kanan sentral.
Motorik 2 0 5 5

Sensorik: tidak dapat dinilai

Vegetatif: baik
Fungsi luhur : baik

Status Neurologis
R.fisiologis :
BTR +/+ Brachioradialis +/+ KPR +/+ APR +/+

Reflex patologis D/S

Babinski -/ Chaddock -/ Oppenheim -/-

Laboratorium
GDP : 126 mg% Ureum : 54,8 mg % Kreatinin : 1,2 mg % SGOT : 40 u/L SGPT : 21 u/L Kolesterol total : 119 TG : 84
HHTL : -Hb : 11,9 g/dl -leukosit : 12.100 /ul -trombosit: 000/ul

Pemeriksaan Penunjang yang disarankan

CT Scan.

RESUME
Pukul 03.00 wib pasien bangun tidur dan pergi ke kamar mandi, kemudian mendadak pasien merasa lemah badan sebelah kanan, bicara menjadi rero, dan pasien tampak mengantuk terus-menerus dan tidak sadarkan diri.

Sebelumnya pasien mengeluhkan nyeri kepala dan pusing, mata berair, pasien tersedak saat diberi minum, dan muntah (+).

RESUME
Sebelumnya pasien tidak ada riwayat trauma, nyeri kepala terus menerus (-), keluhan demam tidak ada, tidak ada riwayat kejang sebelumnya. Pasien memiliki riwayat Stroke sekitar 1 tahun yang lalu. Riwayat Hipertensi sudah diderita sejak lama, namun tidak kontrol teratur. Tidak ada riwayat hipertensi dalam keluarga, begitu juga dengan DM. Tidak ada yang menderita gejala yang sama sebelumnya. Pasien tidak berobat rutin untuk hipertensinya. Pengobatan stroke 1 tahun yang lalu pun tidak tuntas.

 Keadaan umum: Pasien tampak sakit sedang. TTV: TD : 140/80 mmHg Pulse: 116 kali/menit (regular) RR : 36 kali/ menit (reguler) S : 36,5 C Pemeriksaan fisik umum: tidak ada kelainan. Pemeriksaan Neurologis Kesadaran : somnolen, kontak (+) R. Meningeal - Kaku Kuduk : (-) Saraf otak : Pupil bulat, isokor, ODS 2 mm, reflex cahaya +/+, gerak bola mata baik ke segala arah, parese N.VII kanan sentral. Parese N.XII kanan sentral. Motorik: Sensorik : tidak dapat dinilai. Vegetatif : baik Fungsi luhur : baik

RESUME

Diagnosis
DIAGNOSIS KERJA

Stroke e.c Perdarahan Intra Serebral Sistem Karotis kiri factor risiko hipertensi.

DIAGNOSIS BANDING

Stroke e.c Infark Serebri Sistem Karotis kiri factor risiko hipertensi.

Pengobatan
PENGOBATAN DI IGD : Infus A2 20 tetes/ menit Piracetam 3x1 gr Citicolin 2x 500 mg

Follow Up
13 Juli 2011 TD : 120/80 mmHg Kesadaran: somnolen, kontak negatif. Keluhan : nyeri kepala, lemas anggota gerak sebelah kanan. SO : Pupil bulat, isokor, ODS 2 mm, reflex cahaya +/+, gerak bola mata baik ke segala arah, parese N.VII kanan sentral. N.XII sulit dinilai. Motorik: sulit dinilai Sensorik: sulit dinilai RF : BTR (+/+), KPR (+/+), APR (+/+) RP : babinski (-/-), chaddok (-/-)

Follow Up
14 Juli 2011 TD : 110/70 mmHg Kesadaran: somnolen, kontak negatif. Keluhan : nyeri kepala, lemas anggota gerak sebelah kanan. SO : Pupil bulat, isokor, ODS 5 mm, reflex cahaya -/-. gerak bola mata sulit dinilai, parese N.VII kanan sentral. N.XII sulit dinilai. Motorik: sulit dinilai Sensorik: sulit dinilai

RF : BTR (+/+), KPR (+/+), APR (+/+)

RP : babinski (-/-), chaddok (-/-)

PERMASALAHAN
Bagaimana dasar diagnosa pada penderita ini?

Definisi
Definisi stroke : Gangguan fungsional otak fokal atau global yang terjadi secara mendadak, yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak (baik tersumbatnya aliran darah maupun pecahnya pembuluh darah) dan lebih dari 24 jam, dan mempunyai pola gejala yang berhubungan dengan waktu.

Pada pasien ini

Terdapat defisit neurologis fokal : Motorik : kelemahan pada satu sisi kanan) Motorik : 2 5 0 5 (hemiparese

Parese N.VII & XII kanan sentral. Sensorik : hemihipestesi kanan Terdapat defisit neurologis global, yaitu berupa penurunan kesadaran. Keluhan terjadi secara tiba-tiba, yaitu setelah pasien kembali dari kamar mandi pada dini hari tersebut. Keluhan ini terjadi >24 jam mulai dari kejadian sampai follow-up terakhir.

Diagnosis
Berdasarkan klinis anamnesis & pemeriksaan neurologis Sistem skoring untuk membedakan jenis stroke Algritma stroke Gajah Mada 3 tanda : penurunan kesadaran, nyeri berat, dan Skor stroke Allen Skor stroke Sirriraj CT-scan (gold standar) untuk membedakan infark dgn perdarahan. MRI lebih sensitif mdeteksi infark sereberi dini dan infark batang otak.

Diagnosis
Skor stroke Siriraj Rumus : (2,5 x derajat kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tek. Diastolik) (3 x petanda ateroma) 12. Hasil Skor > 1 : perdarahan supratentorial Skor < 1 infark serebri

Pada pasien ini

Kesadaran somnolen=1, Vomitus ada=1, Nyeri kepala ada=1, ateroma tidak ada=0, menjadi: Rumus Skor stroke Siriraj:

(2,5 x 1) + (2 x 1) + (2 x 1) + (0,1 x 90) (3 x 0) 12 = 3.5

Berarti masuk ke dalam kriteria Stroke Perdarahan.

Lesi Vaskuler
1) Sistem karotis a.Motorik : hemiparese kontralateral, disartria b.Sensorik : hemihipestesi kontralateral, parestesia c.Gangguan visual : hemianopsia homonim kontralateral, amaurosis fugaks d.Gangguan fungsi luhur : afasia, agnosia 2) Sistem vertebrobasiler a.Motorik : hemiparese alternans, disartria b.Sensorik : hemihipestesi alternans, parestesia c.Gangguan lain : gangguan keseimbangan, vertigo,

Pada pasien ini

Pada pasien ini Pada pasien ini lokasi lesi vaskuler kemungkinan sistem karotis kiri

- Hemiparese kanan, hemihipestesi kanan

Faktor resiko
Faktor risiko stroke dibagi atas faktor risiko yang dapat dimodifikasi (modifiable) dan yang tidak dapat dimodifikasi (nonmodifiable).
Faktor risiko stroke yang dapat dimodifikasi diantaranya adalah hipertensi, penyakit jantung (fibrilasi atrium), diabetes melitus, merokok, konsumsi alkohol, hiperlipidemia, kurang aktifitas, dan stenosis arteri karotis.

Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi antara lain usia, jenis kelamin, ras/suku, dan faktor genetik.2,4

Pada pasien ini

Pada pasien ini Pada pasien ini faktor resiko yang dapat dimodifikasi, yaitu Hipertensi dengan TD 140/80 mmHg.

TINJAUAN PUSTAKA

Stroke
Stroke ialah bencana atau gangguan peredaran darah di otak. Dalam bahasa inggris dinamai juga sebagai Cerebro-vascular Accident. Kata stroke berarti pukulan (to strike). Dari kata ini dapat disimpulkan bahwa timbulnya stroke ialah mendadak. Kata lain untuk penyakit stroke ini ialah brain attack, yaitu serangan otak. Definisi Stroke menurut WHO : Gangguan fungsional otak fokal atau global yang terjadi secara mendadak , yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak (baik tersumbatnya aliran darah mauoun pecahnya pembuluh darah)dan lebih dari 24 jam. Dan mempunyai pola gejala yang berhubungan dengan waktu.

Angka kejadian stroke

Di negara industri penyakit stroke umumnya merupakan penyebab kematian nomor tiga pada kelompok usia lanjut, setelah penyakit jantung dan kanker.

Namun, stroke paling banyak menyebabkan orang cacat pada kelompok usia di atas 45 tahun. Banyak penderitanya yang menjadi cacat, menjadi invalid, tidak mampu lagi mencari nafkah seperti sediakala, menjadi tergantung kepada orang lain, dan tidak jarang menjadi beban bagi keluarganya. Beban ini dapat berupa beban tenaga, beban perasaan dan beban ekonomi.

Sirkulasi Darah pada Sistem Saraf Pusat

Sirkulasi darah pada sistem saraf terbagi atas sirkulasi pada otak dan medula spinalis. Dalam keadaan fisiologik jumlah darah yang dikirim ke otak sebagai blood flow cerebral adalah 20% cardiac out put atau 1100-1200 cc/menit untuk seluruh jaringan otak yang berat normalnya 2% dari berat badan orang dewasa. Untuk mendukung tercukupinya suplai oksigen, otak mendapat sirkulasi yang didukung oleh pembuluh darah besar.

Klasifikasi stroke
Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya Stroke iskemik Transient Ischemic Attack (TIA) Thrombosis serebri Embolia serebri Stroke hemoragik Perdarahan intra serebral Perdarahan subarachnoid Berdasarkan stadium / pertimbangan waktu TIA Stroke in - evolution Completed stroke Berdasarkan sistem pembuluh darah Sistem carotis Sistem vertebra-basilar.

Patomekanisme

Prognosis
Sekitar 50% penderita yang mengalami kesembuhan dan kembali menjalankan fungsi normalnya. Penderita lainnya mengalami kelumpuhan fisik dan mental dan tidak mampu bergerak, berbicara atau makan secara normal. Sekitar 20% penderita meninggal di rumah sakit. Yang berbahaya adalah stroke yang disertai dengan penurunan kesadaran dan gangguan pernafasan atau gangguan fungsi jantung. Kelainan neurologis yang menetap setelah 6 bulan cenderung akan terus menetap, meskipun beberapa mengalami perbaikan.

PENATALAKSANAAN
Langkah yang pertama dan paling awal adalah ABC (Airway, Breathing, dan Circulation).

Masalah dengan jalan nafas (Airway) pada pasien PIS, lebih sering timbul dan mungkin membutuhkan intubasi dan ventilasi.
Jika peningkatan TIK dicurigai atau pasien menunjukkan gejala-gejala herniasi (koma, dilatasi, pupil unilateral, third nerve palsy), hiperventilasi (PaCO2 30 mmHg) harus dipastikan hingga terapi definitive dapat dilakukan.

Pada pasien kecurigaan herniasi, harus mendapatkan terapi Mannitol (1 gr/IV bolus). Posisikan pasien dengan elevasi 300.

Mengatasi perdarahan Vit K dan plasma beku Protamin Asam traneksamat

Terima Kasih