Laporan Kasus Stroke Hemoragik

Pembimbing : dr. Samino, Sp.S

Kasus
Seorang laki laki usia 66 tahun diantar oleh keluarganya karena pasien tidak sadar sejak 3 jam SMRS, disertai kaku pada extremitas kanan.

IDENTITAS
Nama Tempat, tanggal lahir Umur Jenis kelamin Alamat : : : : : Tn. D Pemalang, 11 04 1945 66 tahun Laki laki Jl. Utan Panjang II no.Jakarta Utara

Tanggal masuk RS

: 12 April 2011

Alloanamnesa
Keluhan Utama
Mendadak tidak sadarkan diri

Keluhan tambahan
- sakit kepala - kaku pada ekstremitas kanan

Riwayat Penyakit Sekarang

3 jam SMRS - Saat sehabis kerja tiba2 jatuh & tidak sadar - Kaku & Lemah pada anggota gerak sebelah kanan - Sakit kepala (+) - mual, muntah (-) - Demam (-) - Trauma (-)

MRS - Keluhan menetap - Pasien belum sadarkan diri

Riwayat Penyakit dahulu

Riwayat stroke disangkal Hipertensi (+) hingga sekarang namun tidak terkontrol Riwayat DM disangkal

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital - Nadi - Pernapasan - Suhu - TD Status Gizi

: Tampak sakit berat : Coma : 77 x/menit, : 24 x/menit, reguler : 36,5 0C : 190/ 110mmHg : Gizi Baik

 Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+)

Hidung : Deviasi septum (-), Sekret (-/-) Telinga : Normotia, Sekret (-/-) Mulut Terlihat mencong kesebelah kanan Mukosa bibir kering (+), sianosis (-),

Leher
Tidak terlihat pembesaran KGB.

Torax : Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris. Retraksi intercostal (-/-). Penggunaan otot-otot bantu pernapasan (-) Palpasi : Nyeri tekan (-/-) , tidak teraba massa Vokal fremitus dextra-sinistra sama. Iktus cordis teraba di ICS V linea midklavikularis kiri. Perkusi : Sonor seluruh lapang paru Auskultasi : Vesikuler + / +, ronkhi -/- , wheezing -/- , murmur (-), gallop (-)

 Abdomen Inspeksi Supel Palpasi Nyeri tekan Hepar Splen Ballotement Perkusi Auskultasi

: Sulit dinilai : Tidak teraba : Tidak teraba :-/: Timpani : Bising usus (+) N

Status Neurologik
Kesadaran Kuantitatif (GCS)
Tingkah laku Perasaan hati

: Koma : E1V1M1
: hipoaktif : sulit dinilai

Orientasi
(tempat, waktu, orang, sekitar) : sulit dinilai

Jalan pikiran Kecerdasan Daya ingat kejadian Kemampuan bicara Sikap tubuh Cara berjalan

: sulit dinilai : sulit dinilai : sulit dinilai : sulit dinilai : baik : sulit dinilai

Nn. craniales
Nervus I (Olfaktorius) Daya pembau Dextra Sulit dinilai Sinistra Sulit dinilai

Nervus II (Optikus) Daya penglihatan Pengenalan warna Medan penglihatan Fundus okuli Papil Retina Arteri/vena Perdarahan

Dextra Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sinistra Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nervus III (Okulomotorius)

ptosis gerak mata ke : medial atas bawah ukuran pupil

Dextra
Sulit dinilai

Sinistra
Sulit dinilai

Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai 2 mm 2 mm

bentuk pupil refleks cahaya langsung refleks cahaya konsensuil refleks akomodatif strabismus divergen diplopia

isokor Isokor + + + + Sulit dinilai Sulit dinilai negatif negatif Sulit dinilai Sulit dinilai

Nervus IV (Trokhlearis)
gerak mata ke lateral bawah strasbismus konvergen diplopia

Dextra
Sulit dinilai negatif Sulit dinilai

Sinistra
Sulit dinilai negatif Sulit dinilai

Nervus VI (Abdusen)
gerak mata ke lateral

Dextra
Sulit dinilai

Sinistra
Sulit dinilai

strasbismus konvergen
diplopia

negatif
Sulit dinilai

negatif
Sulit dinilai

Nervus V (Trigeminus)
menggigit membuka mulut sensibilitas muka :
atas tengah bawah

Dextra
Sulit dinilai Sulit dinilai

Sinistra
Sulit dinilai Sulit dinilai

Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

refleks kornea refleks bersin refleks maseter

refleks zigomatikus trismus

Tidak dilakukan
negatif

Tidak dilakukan
negatif

Nervus VII (Fasialis)

kerutan kulit dahi kedipan mata

Dextra
normal Sulit dinilai

Sinistra
normal Sulit dinilai

lipatan naso-labial sudut mulut mengerutkan dahi mengerutkan alis menutup mata meringis mengembungkan pipi

normal Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

Bkurang Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

Nervus VII lanjutan..

tiks fasial lakrimasi daya kecap lidah 2/3 depan refleks visuo-palpebral refleks glabella refleks aurikulo-palpebral tanda myerson tanda chovstek bersiul

Dextra
Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sinistra
Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

Nervus VIII (Akustikus) mendengar suara berbisik mendengar detik arloji tes Rinne tes Weber tes Schwabach Nervus IX (Glosofaringeus) arkus farings daya kecap lidah 1/3 belakang reflek muntah sengau tersedak

Dextra Sulit dinilai Sulit dinilai Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Dextra Sulit dinilai Tidak dilakukan Tidak dilakukan Sulit dinilai Sulit dinilai (pasang NGT)

Sinistra Sulit dinilai Sulit dinilai Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Sinistra Sulit dinilai Tidak dilakukan Tidak dilakukan Sulit dinilai Sulit dinilai (pasang NGT)

Nervus X (Vagus)
arkus farings nadi

Dextra
Sulit dinilai

Sinistra
Sulit dinilai

reguler

reguler

bersuara
menelan

Sulit dinilai Sulit dinilai (NGT)

Sulit dinilai Sulit dinilai (NGT)

Nervus XI (Aksesorius)
memalingkan kepala sikap bahu mengangkat bahu trofi otot bahu

Dextra
Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Eutropia

Sinistra
Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Eutropia

Nervus XII (Hipoglosus)

sikap lidah artikulasi tremor lidah menjulurkan lidah

Dextra
Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

Sinistra
Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

Sulit dinilai

kekuatan lidah trofi otot lidah fasikulasi lidah

Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

BADAN
Trofi otot punggung Nyeri membungkukkan badan Kolumna vertebralis
- Bentuk - Nyeri tekan

: Eutrofi : Sulit dinilai

: Normal : Sulit dinilai

Trofi otot dada Palpasi dinding perut Gerakan Refleks dinding perut
- Kanan - Kiri

: Eutrofi : Supel : Sulit dinilai

: Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

Refleks kremaster Alat kelamin

: Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

Anggota Gerak Atas

Dextra
Inspeksi : - drop hand - pitchers hand - warna kulit - claw hand - kontraktur
Sulit dinilai Sulit dinilai

Sinistra

negatif Sawo matang

Sulit dinilai

negatif Sawo matang

Sulit dinilai

Negatif

negatif

Palpasi (kelainannya) :

negatif

Lengan atas D S
Gerakan
Kekuatan Tonus
Sulit dinilai
Sulit dinilai
normotonus

Lengan bawah D S
Sulit dinilai
Sulit dinilai
normotonus

Tangan D S
Sulit dinilai
Sulit dinilai
normotonus

Sulit dinilai
Sulit dinilai
normotonus

Sulit dinilai
Sulit dinilai
normotonus

Sulit dinilai
Sulit dinilai
normotonus

Trofi
Sensibilitas : nyeri

Eutropia

Eutropia

Eutropia

Eutropia

Eutropia

Eutropia

Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Tdk dilakukan

Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Tdk dilakukan

Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Tdk dilakukan

Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Tdk dilakukan

Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Tdk dilakukan

Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Tdk dilakukan

termis
taktil diskriminasi posisi

vibrasi

Anggota Gerak Atas

Biseps D Refleks fisiologik + S ++ Triseps D + S ++ Radius D + S ++ Ulna D + S ++

Perluasan refleks Refleks silang

Refleks patologik

+
-

+
-

+
-

+
-

+
-

+
-

+
-

+
-

Dextra negatif

Sinistra negatif

Anggota gerak Bawah

Anggota gerak Bawah
Inspeksi - drop foot Palpasi :
-

Dextra

Sinistra

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Edema
Kontraktur

Negatif
Negatif

Negatif
Negatif

- warna kulit

Sawo matang Sawo matang

Tungkai atas D
Gerakan Kekuatan Tonus Trofi Sensibilitas : nyeri termis taktil
Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai
normotonus

Tungkai bawah D
Sulit dinilai Sulit dinilai
normotonus

Kaki D
Sulit dinilai Sulit dinilai
normotonus

S
Sulit dinilai Sulit dinilai
normotonus

S
Sulit dinilai Sulit dinilai
normotonus

S
Sulit dinilai Sulit dinilai
normotonus

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

diskriminasi
posisi vibrasi

Sulit dinilai
Sulit dinilai Tdk dilakukan

Sulit dinilai
Sulit dinilai Tdk dilakukan

Sulit dinilai
Sulit dinilai Tdk dilakukan

Sulit dinilai
Sulit dinilai Tdk dilakukan

Sulit dinilai
Sulit dinilai Tdk dilakukan

Sulit dinilai
Sulit dinilai Tdk dilakukan

Anggota gerak Bawah

Patela
D
Refleks fisiologik Perluasan refleks Refleks silang +

Achilles
S D + + S ++ + -

++

+ -

+ -

Refleks Patologik
Babinski Chaddocck Oppenheim

Dextra
Negatif Negatif Negatif

Sinistra
Negatif Negatif Negatif

Gordon Schaeffer Gonda

Rossolimo Mendel-Bechterew

Negatif Negatif Negatif Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Negatif Negatif Negatif Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Pemeriksaan tambahan
Tes Laseque Tes OConnel Tes Patrick Kontra Patrick

Dextra Sulit dinilai

Sinistra Sulit dinilai

Tes Gaenslen
Tes Homan Brudzinski 2

Guillain
Edelmann Kernig Klonus paha Klonus kaki

Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai -

Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai -

Gerakan Abnormal
Tremor
Atetose

:
:

negatif
negatif

Mioklonik Khorea
Balismus

: :
:

negatif negatif
negatif

Fungsi vegetatif : pasang kateter/DC

Miksi Inkontinensia urin Retensio urine Anuria Poliuria Defekasi Inkontinensia alvi Retensio alvi
: : : : Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

: Sulit dinilai : Sulit dinilai

RESUME PASIEN
Laki-laki, 66 tahun Hemiparese dekstra mulut mencong ke kanan Pusing (+),pingsan (+) Terjadi tiba-tiba Riwayat hipertensi yang tidak terkontrol sejak 10 tahun SMRS

Resume pemeriksaan
Kesadaran : coma , GCS E1V1M1 Tingkah laku : hipoaktif Kemampuan bicara: buruk Pemeriksaan ekstremitas : Refleks fisiologis refleks patologis - - Kekuatan, kesan anggota gerak kanan lebih lemah daripada kiri
0 0 1 1` + +

++ ++

Pemeriksaan penunjang
CT-Scan kepala tanpa kontras Rontgen thoraks ECG Lab : darah lengkap, GDS, ureum, kreatinin, SGOT, SGPT, Elektrolit.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Hasil 14,2 13560 0 1 5 67 22 Satuan gr% / mm3 % % % % % Normal 13,2-17,3 3800-10600 0-1 2-4 3-6 50-70 20-40

Hematologi
Hb Leukosit Hitung jenis Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit

Monosit
LED Hematokrit Trombosit

5
12 44 298

%
mm/jam % Ribu/mm3

2-8
0-20 40-54 200-400

Pemeriksaan Gula darah Sewaktu Renal Profile Ureum Kreatinin Elektrolit Natrium Kalium Klorida Liver Profile SGOT SGPT

Hasil 142 24 0,7 149 3,3 106 19 22

Satuan mg/dl mgr% mgr% meq/l meq/l meq/l u/l u/l

Normal 70 200 10-40 0,5-1,5 136-145 3,5-5,0 96-103 < 38 < 41

R thoraks PA
Cor : CTI > 50 % Pulmo :
Hilus normal Infiltrat tak jelas Sinus diapragma & normal

Kesan :
Tak tampak Cardiomegali Paru tenang

Hasil CT-Scan Kepala

Kesan : Terjadi perdarahan di intracebral yaitu di daerah lateral, ventrikel III

Diagnosis
Diagnosis klinis : Penurunan kesadaran dgn tanda lateralisasi ke kanan : Hemisphere serebri sinistra (ventrikel III, talamus)
: Stroke hemoragik

Diagnosis topik

Diagnosis etiologik

Penatalaksanaan awal
Bed rest Kepala dan tubuh atas dalam posisi 30 dengan bahu pada sisi lemah diganjal dengan bantal. Periksa kadar oksigen, bila hipoksia berikan oksigen.

O2 liter/menit
Pemasangan DC dan NGT

 Pemasangan infus pada sisi yang sehat

Infus :
Manitol 20 % 3 x 125 cc Aminofluid 500 cc

Terapi medikamentosa
O2 2-4ltr / mnt Captopril 25 mg 3 x 25 mg Transamin amp 3 x 1amp Vitamin K 1 x 1 Vitamin C 1 x 2 amp Ranitidin 3 x 1 Neurolin 500 mg

Diet cair

TINJAUN PUSTAKA

STROKE HEMORAGIK

Definisi Stroke yang disebabkan perdarahan intrakranial non-traumatik.

Stroke hemoragik terdiri atas :

Perdarahan intraserebral : Perdarahan intraserebral terjadi akibat hipertensi. Hal lain yang dapat menyebabkan perdarahan intraserebral yaitu malformasi vaskuler serebral, amiloid angiopathy, atau tumor.

Perdarahan subarachnoid Perdarahan subarachnoid paling banyak disebabkan oleh aneurisma serebral yang ruptur, walaupun dapat disebabkan oleh malformasi vaskuler serebral.

Faktor Risiko

Gejala Klinis

Perdarahan Intraserebral (PIS) Berat Menit-jam Hebat Sering +++ ++

Perdarahan Subarachnoid (PSA) Ringan 1-2 menit Sangat hebat Sering +

Stroke Non Hemoragik

Gejala defisit fokal TIA sebelumnya Onset Nyeri kepala Muntah pd awalnya Hipertensi Penurunan Kesadaran

Berat/ringan + Pelan (jam-hari) Ringan/tidak ada kecuali lesi di batang otak ++ +/-

Kaku kuduk
Hemiparesis Deviasi mata

+/Sering sejak awal ++

+
Permulaan tidak ada +

Seing sejak awal +/-

Gangguan bicara
Perdarahan subhialoid Paresis/ gangguan N.III

++
++ -

+++
+ +

++
-

Gejala stroke hemoragik

Sakit kepala Mual Muntah Pandangan kabur Penurunan kesadaran Peningkatan tekanan darah

Score Stroke Siriraj

(2,5 x Kesadaran) + (2 x Muntah) + (2 x Sakit Kepala) + (0,1 x Tekanan Diastolik) (3 x Penanda Ateroma) - 12

Skor > 1 Perdarahan supratentorial Skor < 1 Infark serebri

Diagnosis
Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang - Pemeriksaan laboratorium - Pemeriksaan Neurokardiologi - Pemeriksaan Radiologi

Penatalaksanaan
Penanganan Awal - ABC - lakukan CT Scan untuk mengetahui lokasi dan ukuran perdarahan - Pemberian Larutan Manitol 20 25 % Tindakan bedah pada stroke hemoragik - Aspirasi sederhana - Kraniotomi & Bedah terbuka (open surgery) - Evakuasi endoskopi - Aspirasi stereotaksik

Daftar pustaka
Misbach J. Aspek Diagnostik, Patofisiologi, Manajemen Stroke. Jakarta: Balai Peneribit FKUI. 2004 Misbach J, et al, editor. Guidelines stroke 2007. Jakarta: PERDOSSI; 2007. Lumbantombing, S. Stroke: Bencana peredaran darah di otak. Jakarta: PERDOSSI; 2004. Stroke. Diunduh dari : http://en.wikipedia.org/wiki/Stroke pada tanggal 27 Juli 2009.

Terima kasih