AUTORES, TEXTOS Y TEMAS ANTROPOLOGA Coleccin dirigida por M.

Jess Bux ngel Martnez Hernez ANTROPOLOGA MDICA Teoras sobre la cultura, el poder y la enfermedad @mmm Antropologa mdica : Teoras sobre la cultura, el poder y la enfermedad / ngel Martnez Hernez. Rub (Barcelona) : Anthropos Editorial, 2008 207 p. ; 20 cm. (Autores, Textos y Temas. Antropologa ; 43) Bibliografa p. 191-206 ISBN 978-84-7658-862-8 1. Antropologa mdica I. Ttulo II. Coleccin 39:61 572.5 Primera edicin: 2008 ngel Martnez Hernez, 2008 Anthropos Editorial, 2008 Edita: Anthropos Editorial. Rub (Barcelona) www. anthropos-editorial. com ISBN: 978-84-7658-862-8 Depsito legal: B. 8.399-2008 Diseo, realizacin y coordinacin: Anthropos Editorial (Nario, S.L.), Rub. Tel.: 93 697 22 96 / Fax: 93 587 26 61 Impresin: Novagrfik. Vivaldi, 5. Monteada i Reixac Impreso en Espaa - Printed in Spain Todos los derechos reservados. Esta publicacin no puede ser reproducida, ni en todo ni en parte, ni registrada en, o transmitida por, un sistema de recuperacin de informacin, en ninguna forma ni por ningn medio, sea mecnico, fotoqumico, electrnico, magntico, electroptico, por fotocopia, o cualquier otro, sin el permiso previo por escrito de la editorial. A Irene y Enric

PRESENTACIN Una de las mltiples paradojas de nuestro tiempo es que cuanto mayores son los avances mdicos y cuanto ms destacado es el desarrollo biotecnolgico ms necesitados estamos de teoras sociales que nos inviten a repensar la salud y la enfermedad en nuestro mundo desigual y diverso. Por obra de nuestros imaginarios ya sedimentados estamos demasiado inclinados a percibir la enfermedad como un fenmeno exclusivamente biolgico e individual y a omitir la manera en que las desigualdades sociales, las estructuras de poder y los modelos culturales afectan y determinan la salud. Este ejercicio parcial del pensar enmascara algunas evidencias, como el impacto de la pobreza en la distribucin mundial de las enfermedades o la influencia de la moderna cultura del consumo en las nuevas concepciones sobre el cuerpo, la salud y la subjetividad. El desarrollo de la biomedicina, con sus horizontes reales e imaginados de xitos teraputicos que prometen una continua prolongacin de la vida, no puede sustituir el anlisis cultural y sociopoltico de la enfermedad y de los tratamientos mdicos. El objetivo de este libro es, precisamente, propiciar este anlisis mostrando de forma crtica las teoras ms relevantes en antropologa mdica sobre la cultura, el poder y la enfermedad. Este libro est formado por cuatro ensayos de antropologa mdica que se organizan en sendos captulos. El primero es una historia o casi debera decir genealoga de esta especialidad y de sus formas de indagar en la enfermedad y en los sistemas mdicos. Concretamente, propongo que puede hablarse de tres modelos o paradigmas sucesivos que dibujan una trayectoria intelectual desde una orientacin clsica, que aprehende las medicinas indgenas como ejemplos de irracionalidad, hasta una aproximacin crtica para la cual la biomedicina y la ciencia se convierten en objetos pertinentes para la mirada antropolgica, pasando por un modelo pragmtico articulado a partir de las demandas del sistema biomdico en sus tareas de intervencin, principalmente en el llamado Tercer Mundo. El segundo captulo es una reflexin sobre los lmites del de- terminismo biolgico. La idea de fondo es que este paradigma no adquiere capacidad explicativa para dar cuenta de fenmenos como el efecto placebo, la relacin entre redes sociales y salud o el papel de la pobreza en la distribucin de la mortalidad y morbilidad. Cuestiones como la influencia de la cultura en los procesos biolgicos o la necesidad de una perspectiva multidimensional de la enfermedad cobran fuerza en este captulo a partir de algunos referentes clsicos, como la crtica boasiana al determinismo racial, y otros mucho ms contemporneos planteados en el campo de la antropologa mdica, la sociologa mdica, la epidemiologa social, la demografa histrica de las enfermedades, la salud pblica y la medicina social. El tercer captulo se sumerge en las diferentes teoras culturales de la enfermedad. La idea que los padecimientos humanos constituyen universos narrativos y simblicos que condensan formas de experiencia propias de un mundo local es el principal argumento de este captulo, que finaliza con una discusin sobre las contribuciones de la fenomenologa a la comprensin del cuerpo, la salud y las aflicciones humanas.

El ltimo captulo guarda un objetivo no menos importante: pensar la enfermedad como producto de las desigualdades sociales, los procesos polticos y los conjuntos normativos de una sociedad, as como reflexionar sobre el papel de la biomedicina en tanto que sistema de conocimientos y prcticas que produce sus propios fetiches y enmascaramientos. La apuesta final es la defensa de una hermenutica crtica que permita comprender los vnculos entre las representaciones de la enfermedad y las estructuras de poder, entre los significados culturales de la afliccin y las desigualdades sociales en salud, entre la voz del sufrimiento y las lgicas de la dominacin. Se ha aadido tambin una addenda titulada Etnogi promocin de la salud que, si bien puede entenderse coi apartado extemporneo a la estructura del texto, replica mbito especfico algunos contenidos que se han ido de liando a lo largo del libro. En este caso se discute el potenc mtodo etnogrfico como instrumento de anlisis, pero ta de intervencin, pues no olvidemos que el vnculo que est el etngrafo con la realidad social que estudia es tambi relacin social en s misma que puede propiciar el dilo; los grupos sociales y, en esta medida, la participacin ciud y la corresponsabilizacin en materia de salud. Gran parte de las ideas y argumentos de este libro mucho a diferentes personas con las que he tenido el pa dialogar durante los ltimos quince aos y a quienes quier ladar mis agradecimientos. A Susan DiGiacomo, Claudio' Fabregat, Carl Kendall, Arthur Kleinman, Llus Mallart, ] do Menndez y Tullio Seppilli, por el grato recuerdo de h versaciones sobre antropologa mdica, pero tambin se humano y lo divino. A los compaeros de la RED AM (Red ola de Antropologa Mdica) en su conjunto y, muy es mente, a Pep Canals, Mari Luz Esteban, Emilio Gonzlez, na Larrea, Laura Mascarella, Rosa Mara Osorio y Rosar gui. A los integrantes del proyecto Health forAll in Latin Ar por ensearme las posibilidades de una antropologa apli la salud internacional. A los amigos de Porto Alegre (Bras su hospitalidad y porque sus aportaciones y experiencias ten pensar que otras polticas sanitarias son posibles. A Maria Comelles, Joan Prat y Oriol Roman, por ensea sentido prctico y, principalmente, las enormes limitacioi conocido teorema de Thomas en sociologa: Si los indi definen las situaciones como reales, son reales en sus cons cias. A los compaeros de la Universitt Rovira i Vir; los antiguos compaeros de la Universitt de Barcelor mantener su capacidad crtica. A Antonio Garca Aliud, F do Giobellina, Amado Milln e Isidoro Moreno, por sus c tarios certeros a un borrador de este texto. A Mara Jess por su revisin del manuscrito. A los diferentes alumnos i do, postgrado y doctorado con los que he tenido el privil aprender enseando. A los amigos de OPAN, Operago / nia Nativa, y de Eurinep, por su compromiso con la salu gena. A los madih del Medio Juru (Amazonas) por reconocerme como uno de los suyos (Oape Madiha ohani). A Leticia Me- deiros Ferreira, mi mujer, que desde el mbito de la medicina y la psiquiatra ha contribuido con su experiencia y su inteligencia crtica. Y a mis hijos Irene y Enre o Enre, en cataln pero con acento portugus, a quienes va dedicado este texto y en quienes adivino, cuando observo sus sonrisas y miradas cruzadas, que un futuro mejor est por llegar. CAPTULO 1 MEDICINA, CIENCIA Y CREENCIA Una historia de la antropologa mdica

La dialctica entre magia y racionalidad es uno de los grandes temas de los que ha surgido la civilizacin moderna. ERNESTO DE MARTINO [1996 (1957): 7] Una revisin histrica de la antropologa mdica nos revela algunas certezas. Una de ellas, su crecimiento exponencial como especialidad durante los ltimos 30 aos. Otra, su aprehensin incesante casi omnvora de nuevos territorios de reflexin te-rica y prctica etnogrfica. Frente a la homogeneidad argumen- tal de las monografas clsicas, a menudo circunscritas al estudio de la medicina popular y las etnomedicinas indgenas, las investigaciones de los ltimos aos muestran un panorama temtico de una extraordinaria amplitud. De forma paulatina, pero tambin persistente, un gran nmero de temas que haban estado alejados de la inquietud de los antroplogos, como las tecnologas mdicas, la ingeniera gentica, las tcnicas de reproduccin asistida o las propias enfermedades biomdicas (tuberculosis, depresin, artritis reumatoide, VIH-sida, etc.), han ido conformndose como objetos de investigacin. Esto es as hasta el punto que en cualquier revista especializada cohabitan en la actualidad informes sobre la medicina tibetana, el koro o el mal de ojo con estudios sobre el papel de la tomografa por emisin de positrones en la construccin diagnstica de los trastornos mentales, los nuevos significantes generados por las tcnicas de recombinacin del ADN o las biopolticas del comercio clandestino de rganos. Las razones circunstanciales de este desarrollo son variadas: las acomodaciones disciplinares, la ampliacin del mercado profesional y las lgicas burocrticas del conocimiento, entre otras. La razn de fondo, sin embargo, es la incorporacin de la biomedicina o medicina occidental como objeto de escrutinio antropolgico. La inclusin de la biomedicina en la prctica etnogrfica y en la reflexin terica ha sido posible por una disolucin de los criterios de demarcacin que haban operado tradicionalmente en antropologa: la distincin entre ciencia y creencia. Desde esta demarcacin epistemolgica, el sujeto de conocimiento representaba lo cientfico y lo racional, mientras el objeto de conocimiento responda al mundo de la cultura, entendida originariamente y no tan slo originariamente como un sistema creen- cial. De este modo se disponan respectivamente lo no pertinente y lo pertinente, lo no susceptible de ser etnografiado y lo poten- cialmente etnografiable, las epistemes cientficas y las doxas indgenas. La antropologa mdica puede entenderse como un producto intelectual de esta dialctica entre lo racional y lo creencial. El objetivo de este captulo es analizar el desarrollo de esta especialidad a partir de esta dicotoma entre ciencia y creencia. La hiptesis de partida es que pueden percibirse tres etapas en el tratamiento antropolgico de temas como la enfermedad y los sistemas mdicos que se derivan de la manera especfica de articular estos criterios de demarcacin: 1) La primera etapa, que aqu llamamos modelo clsico, se corresponde con la marginalidad de los temas mdicos en los trabajos antropolgicos y con una inclusin de las etnomedici- nas en el mbito de sistemas que se consideran omniabarcado- res de la mentalidad indgena como la magia, la religin o la brujera. La medicina indgena es percibida aqu como un sistema mstico o irracional derivado de la propensin de la mentalidad primitiva a la magia, la imprecisin y tambin al error.

2) La segunda etapa, que aqu vamos a denominar modelo pragmtico, est relacionada con el desarrollo de una antropologa aplicada a los programas de salud en los pases en desarrollo y a algunas problemticas sociosanitarias de los pases de capitalismo avanzado, como la institucionalizacin de los enfermos mentales o el alcoholismo. Este modelo supone la pragma- tizacin de la diferencia entre ciencia y creencia hasta su conversin en una dicotoma derivada: medicina versus cultura. El antroplogo que trabaja en este paradigma estudia la cultura de los nativos por encargo de la biomedicina demostrando, as, un rol instrumental que va a tener como contrapartida una dependencia terica y conceptual de la medicina occidental. 3) La tercera etapa, que vamos a llamar modelo crtico, se corresponde con la difuminacin de las fronteras entre ciencia y creencia y entre medicina y cultura. Mientras que en algunas contribuciones del modelo clsico se acababa mostrando la ra-cionalidad en el espacio de lo presuntamente creencial (el mundo nativo), en este caso estamos ante una bsqueda de lo creencial y cultural en un territorio entendido tradicionalmente como depositario de lo racional: la biomedicina. La incorporacin de la medicina occidental como objeto de estudio es, de hecho, una consecuencia de este modelo, as como la explosin de teoras muy diversas sobre la salud, la enfermedad, el cuerpo, la terapia y el propio conocimiento cientco. Si bien es cierto que estos tres modelos (el clsico, el pragmtico y el crtico) dibujan una sucesin temporal que trataremos con mayor atencin seguidamente, es importante advertir que en el presente tambin pueden coexistir. Es sabido que hoy en da se elaboran estudios etnomdicos similares a los que pudieron realizarse desde el modelo clsico y que la antropologa aplicada a la salud constituye uno de los campos ms importantes de esta especialidad. Ahora bien, estos tres momentos dibujan un trayecto, que es tambin un proceso de constitucin intelectual, de la antropologa mdica contempornea. 1. El modelo clsico El modelo clsico en antropologa mdica toma como base dos ejercicios o segn se mire dos omisiones intelectuales. El primero: la marginalidad de la enfermedad en los informes etnogrficos y en la discusin terica. El segundo: la ocultacin e inclusin de los sistemas teraputicos aborgenes en mbitos temticos que el investigador considera ms propios del mundo nativo y del quehacer antropolgico, como las creencias, la magia y la religin. El primero de estos ejercicios es el resultado de una distincin entre naturaleza y cultura que ubica a la enfermedad en el primero de estos dominios. El segundo que vamos a tratar aqu con mayor extensin es consecuencia de una demarcacin entre ciencia y creencia, entre racionalidad y mundo primitivo, que fusiona los principios y prcticas teraputicos nativos con el universo de la magia y la religin. Vemoslo con mayor atencin. 1) La marginacin de la enfermedad en los textos clsicos tiene que ver con una falta de reconocimiento de este fenmeno en los mbitos tradicionales de investigacin de los antroplogos: las llamadas en su momento sociedades primitivas y ms tarde indgenas, aborgenes, de tecnologa sencilla, tradicionales, campesinas o precapitalistas. La tendencia es aproximarse a la enfermedad como una realidad vinculada a sus procesos de curacin y, por tanto, ntimamente dependiente de la brujera, la magia o las creencias religiosas o, en otro plano, como un fenmeno natural que afecta al paisaje ecolgico de los mundos que los

etngrafos estudian. Sin embargo, esta afectacin no supone una centralidad de este tema en las descripciones etnogrficas. Las enfermedades forman parte de los accidentes naturales y se convierten en motivos ocasionales junto a los procesos demogrficos, la fecundidad o la mortalidad del grupo estudiado. Un ejemplo paradigmtico de esta marginacin es The An- daman Islanders, donde RadcliffeBrown dedica una pgina de la introduccin para explicar el aumento de mortalidad de los andamaneses como consecuencia de la ocupacin europea y, ms concretamente, de la instalacin de un penal en la Gran Andamn. El conocido antroplogo nos informa que la sfilis fue introducida en 1870 en las tribus del sur y que rpidamente su foco de accin fue amplindose hasta afectar a todos los grupos de la regin. Asimismo, en marzo de 1877 una epidemia de sarampin provocada por un grupo de convictos provenientes de Madrs caus serios estragos en este mismo contexto: En 6 semanas 51 de los 184 casos que haban sido tratados en el hospital fallecieron y es muy posible que la proporcin de muertes fuera mucho ms importante entre aquellos, la gran mayora, que no recibieron asistencia mdica (1964: 17). Pro-bablemente fue as, porque al final de su breve apartado dedicado a las enfermedades el autor estima que el sarampin redujo la poblacin total de Gran Andamn en un 27 % entre 1858 y 1901. En We, The Tikopia, de Raymond Firth, observamos un trata-miento parecido. Si en The Andaman Islanders la enfermedad ocupa una sola pgina entre aproximadamente quinientas de descripcin etnogrfica sobre el lenguaje, la cultura, la organizacin social y las costumbres y creencias de los andamaneses, en esta ocasin Firth le dedica 3 escasas pginas en un volumen de similares dimensiones dentro del captulo IX, titulado A mo- dern population problem (1983: 367 y ss.). All nos informa de que, a diferencia de la poblacin de las Islas Salomn y de Melanesia, la malaria no ha afectado a la salud de los tikopia. En su lugar son habituales las ulceraciones (para) y la tia (kaifariki) y, en el pasado, el sarampin, introducido por el contacto con los europeos y responsable en su momento de elevadas tasas de mortalidad. Sin embargo, Firth argumenta que, como la llegada de barcos a Tikopia es un fenmeno infrecuente en aquel momento, es previsible que la enfermedad no afecte a la esplndida salud de este pueblo fsicamente tan bello (1983: 372). Tanto en el trabajo de Radcliffe-Brown como en el de Firth se observa una escasa centralidad de la enfermedad. El impacto que el contacto con los europeos produjo en grupos humanos no inmunizados contra enfermedades como el sarampin constituye un tema tangencial que es incorporado en las monografas como una pincelada impresionista. La enfermedad ocupa un lugar en el mbito de las condiciones naturales externas a la cultura nativa, aunque afecte obviamente a la demografa del grupo y a su forma de existencia, o, alternativamente, constituye un infortunio derivado de la incorporacin de la vida nativa al mundo moderno. En ambos casos se trata de un tema que escapa a la concepcin antropolgica de la vida aborigen como una realidad que debe estudiarse etnogrficamente. La enfermedad es algo que viene de fuera, ya sea este afuera la naturaleza o la colonizacin, y este tipo de datos no son relevantes para un modelo etnogrfico que quiere captar la vida indgena antes de su disolucin o fagocitacin por el mundo moderno. La enfermedad adopta en estos casos la misma posicin que el proceso de colonizacin: ambos estn ah, en la vida cotidiana de los nativos, pero en cambio se convierten en realidades invisibles.

2) La ocultacin de los procesos teraputicos en los textos antropolgicos est relacionada con otro pliegue epistemolgico: la disolucin de los sistemas mdicos indgenas en otras instancias que se consideran omniabarcadoras de la mentalidad nativa como la magia, la brujera o la religin. En ello juega un papel importante la vinculacin de los antroplogos evolucionistas del siglo XIX con la tradicin de la filosofa empirista anglosajona representada por Bacon y Locke y, ms especficamente, a esa visin del lenguaje cientfico como instrumento transparente y desmitificador de la realidad que es construido por una especie de pensador solitario que va depurando, en estrecha conexin con la realidad emprica, las categoras de su pensamiento. El objetivo es, en el caso de Bacon, la elaboracin de un lenguaje desmitificador que sea espejo de la naturaleza o, en el de Locke, de un nominalismo que tome como base la experiencia y que se articule a partir de los criterios de designacin y clasificacin. Desde esta perspectiva, la mentalidad indgena es observada como un sistema errneo o imperfecto en cuanto a su adecuacin a la realidad de los hechos. La influencia de esta filosofa del lenguaje en la antropologa se hace patente en las obras de Tylor y de Frazer. Pinsese que para ambos la antropologa constituye un proyecto cientficonatural para el estudio de la evolucin de la mentalidad indgena hacia formas civilizadas. Tylor es especfico en este sentido en sus primeras pginas de Primitive Culture cuando apunta que los pensamientos y voluntades humanas estn sujetos a leyes tan definidas como las que gobiernan el movimiento de las olas, la combinacin de cidos y bases y el crecimiento de las plantas y de los animales ([1871] 1977: 20). En este proyecto, el hombre (y la mujer) primitivo se caracteriza por su carencia de mtodo emprico, su falta de aprendizaje de la experiencia y su desajuste con la realidad. La mentalidad indgena no es ms que la aplicacin errnea de una facultad humana como la asociacin de ideas que ya Locke haba puesto de manifiesto en An Essay Concer- ning Human Understanding. Esta asociacin puede conducir a un conocimiento racional cuando toma como base la realidad emprica, pero resulta equivocada cuando el mundo de las ideas trata de imponerse en la realidad mediante la magia. Los ejemplos abundan en Primitive Culture. Un hechicero africano puede pronosticar la enfermedad de un paciente a partir de objetos que pertenecen al afligido, como un gorro o un vestido. En Australia, el mdico nativo ata uno de los extremos de un cordel a la parte enferma del cuerpo del paciente y, succionando en el otro extremo, simula sacarle sangre para su curacin (1977: 123). Entre el campesinado alemn se evita que algn objeto pueda salir de la casa entre el perodo que va del nacimiento de un nio hasta su bautizo, debido a que se teme que por medio de ese objeto pueda ejercerse cualquier clase de brujera sobre el nio no ungido todava {ibdem). A los ojos de Tylor, todos estos ejemplos tienen que ver con ese fundamento errneo de las artes mgicas por el cual se confunde una asociacin de ideas con la relacin que los acontecimientos guardan en la realidad. En palabras del propio autor: La clave principal para la comprensin de la Ciencia Oculta es considerarla basada en la Asociacin de Ideas, una facultad que radica en el fundamento de la razn humana, pero, en no pequea medida, de la sinrazn humana tambin. El hombre, todava en una baja situacin intelectual, tras haber llegado a asociar en el pensamiento aquellas cosas que por experiencia sabe que estn relacionadas en la realidad, procedi errneamente al invertir esta accin, concluyendo que la asociacin en el pensamiento debe implicar en la realidad una relacin semejante [Tylor 1977: 122].

El mentalismo asociativo de Tylor y su invocacin para explicar la magia, incluyendo los procedimientos teraputicos nativos, tiene su prolongacin en la obra de otros antroplogos evolucionistas. La cognicin humana, como argumentar Frazer basndose en Locke y anticipndose a la teora de Lvi-Strauss sobre el papel de los planos paradigmtico y sintagmtico en las estructuras lingsticas y culturales, se gua por leyes de asociacin articuladas por dos principios: la similitud o simpata y la contigidad. Tanto la ciencia como la magia, esa hermana bastarda de la ciencia (Frazer 1965: 51), se rigen por esta especie de operadores lgicos. La magia puede ser imitativa (homoeopathic or imitative magic), como cuando se construye una representacin del sujeto sobre el cual quiere realizarse un maleficio, o puede ser por contagio (contagious magic), como cuando se acta sobre alguna pertenencia, objeto o parte del cuerpo de la vctima. De la misma manera que el razonamiento cientfico, la magia acta, pues, por simpata o contigidad. Sin embargo, mientras la magia no es otra cosa que una aplicacin errnea del ms simple proceso mental (Frazer 1993: 37), la ciencia es el producto del refinamiento del pensamiento y de la experiencia. En este contexto los sistemas teraputicos nativos son aprehendidos como ejemplos propios de la magia, la imprecisin y el eiror. Como han apuntado Cambrosio, Young y Lock (2000: 5), el planteamiento frazeriano se encuentra limitado por las premisas del individualismo cognitivo. En su modelo, la psicologa adquiere una especial preponderancia en su doble faceta de orden de la realidad y de disciplina cientfica, porque es la evolucin de la mentalidad el criterio para entender las diferencias culturales, y porque es el saber sobre estos procesos el ncleo de su proyecto antropolgico (vase tambin Ackerman 1987: 40). De la misma forma que en la obra de Tylor, el indgena se caracteriza por el desajuste de su pensamiento con el mundo de lo sensible y de la experiencia. Lo que est en juego en la obra de Tylor y Frazer es la teorizacin sobre la irracionalidad del pensamiento primitivo y, de forma ms oculta, la reflexin sobre la racionalidad del mundo social o civilizacin que los propios antroplogos representan. Ante esta urgencia no es extrao que la medicina indgena quede inmersa en otras categoras que se consideran representativas de la mentalidad primitiva como la magia, la brujera o la religin. Este ejercicio intelectual explica la marginalidad de gran parte de los temas mdicos en los tratados evolucionistas. Los trabajos que realizaron los etngrafos norteamericanos de finales del siglo XIX y de principios del siglo XX sobre los grupos amerindios participan tambin de este fenmeno de ocultacin de los sistemas teraputicos nativos, aunque en algn caso la medicina indgena parezca recuperar un primer plano, como en las investigaciones de Bourke sobre los medicinemen apache ([1892] 1993), de Matthews (1888) sobre las oraciones y ensalmos de los chamanes navaho o de Reagan (1922) sobre los cnticos y las recetas medicinales chippew. En estos casos se trata de informes que suelen operar a manera de inventario, sin discutir con detenimiento la funcionalidad de los ensalmos en el contexto ms amplio de la cultura o su vinculacin con el mantenimiento de las relaciones sociales. En la mayora de estos trabajos adquieren una presencia recurrente conceptos como supersticin o creencia. Estas categoras permiten construir una idea de las sociedades primitivas como sistemas fosilizados y cristalizados que, como ha apuntado hbilmente Adam Kuper (1988), sirvieron de referente y reflejo de las propias culturas occidentales.

Un planteamiento similar descuella de los dos trabajos com-parativos ms importantes de principios de siglo sobre los sistemas mdicos indgenas. Me refiero al ya clsico tratado de Rivers titulado Medicine, Magic and Religin, publicado postumamente en Gran Bretaa en 1924, y a su homlogo en el otro lado del Atlntico: Primitive Concepts of Disease (1932) de Clements. El primero, realizado por el creador del mtodo genealgico y uno de los mdicoantroplogos de la famosa expedicin al Estrecho de Torres, desarrolla la idea de que en todos los pueblos primitivos puede discernirse un sistema mdico que, en la lnea de Frazer, entiende como esencialmente ideacional y cognitivo. Concretamente, Rivers habla de tres grandes sistemas o visiones del mundo sobre la etiologa y tratamiento de las enfermedades: la mgica, la religiosa y la naturalista. En el primer sistema, la enfermedad se entendera como un producto de la manipulacin humana de agentes y fuerzas malignos y tendra su correspondencia en el tratamiento mediante la hechicera y la contrahechicera. En el segundo, la creencia central implicara la causacin mrbida por una entidad o fuerza sobrenatural y, por tanto, ajena a la intervencin humana. En tercer y ltimo lugar nos encontraramos con aquellas creencias naturalistas sobre la causa de las enfermedades y con el uso de tratamientos empricos para la restitucin de la salud. A pesar de que Rivers reconoce la existencia de remedios y prcticas naturalistas en los sistemas mdicos indgenas, como el uso hierbas medicinales o el masaje, afirmar que stos se encuentran regidos principalmente por creencias mgicas y religiosas. Estas creencias, nos dir, son falsas y afectan a las concepciones etiolgicas y teraputicas de las enfermedades (1924: 51). El trabajo de Clements (1932), por su lado, esboza una tipologa universal de las creencias primitivas sobre la etiologa de las enfermedades que se estructura en cinco categoras: brujera, intrusin de un objeto, trasgresin de un tab, intrusin de un espritu y prdida del alma. Su aportacin es el clsico estudio sobre rasgos culturales que intenta establecer una clasificacin geogrfica a partir de una revisin bibliogrfica. La brujera es, para este autor, omnipresente en la mayora de las culturas del globo: Incluso los fueguinos del extremo sur de Amrica, uno de los grupos ms primitivos an existentes, creen en el poder maligno de la magia por contagio (1932: 202). La idea de la intrusin de un objeto es caracterstica de Europa, casi todo el continente americano y Australia. La trasgresin de un tab se localiza en el sur de la India, en los pases rabes del Golfo, en Canad y en Per. La intrusin o posesin por un espritu es frecuente sobre todo en algunas zonas occidentales de frica, del subcontinente indio, de Escandinavia y de la pennsula arbiga. La prdida del alma, finalmente, se distribuye por reas diversas como Polinesia, el sureste australiano, Madagascar, Siberia y el rtico. Las conclusiones de Clements rememoran las afirmaciones de Tylor y Frazer sobre la magia: la prctica mdica primitiva es el resultado de un razonamiento muy simplista sobre la relacin entre causa y efecto (1932: 191). Como se podr observar, de nuevo la demarcacin entre ciencia y creencia protagoniza la manera de pensar los sistemas teraputicos nativos. En realidad, el meollo de la demarcacin entre ciencia y creencia es el problema de la racionalidad y de su circunscripcin exclusiva al conocimiento cientfico. Esto ya lo vislumbraron autores como Malinowski en Magia, medicina y religin y Evans- Pritchard en esa obra, Bmjera, magia y orculo entre los azande, que algn autor contemporneo ha definido como el primer texto moderno ms importante de la antropologa mdica (Good 1994: 11). A diferencia de los trabajos antes citados basados en el comparativismo (Tylor, Frazer, Rivers, Clements) o en las breves recopilaciones etnogrficas cercanas al inventario (Bourke,

Matthews), el ensayo de Malinowski y la monografa de Evans- Pritchard introducen la sospecha de que la mentalidad primitiva no est libre de condiciones racionales. El texto de Malinowski establece dos preguntas primordiales que apuntan a la discusin sobre la naturaleza de la mentalidad primitiva. Las cuestiones son posee el salvaje una actitud mental que sea racional y detenta un dominio tambin racional sobre su entorno? y puede considerarse al conocimiento primitivo como una forma rudimentaria de ciencia? (1994: 19). Se trata, como se podr deducir, de dos preguntas que apelan a dos respuestas entrelazadas. La primera cuestin recibe un primer y escueto avance por Malinowski: toda comunidad primitiva est en posesin de una considerable cuanta de saber, basado en la experiencia y conformado por la razn. Para el etnlogo polaco, el nudo gordiano de esta cuestin reside en la capacidad del primitivo para discernir entre el mundo tcnico y racional, por un lado, y el mstico, religioso, mgico y supersticioso por otro. Haciendo uso de su experiencia de campo en las Islas Trobriand nos dir que los primitivos muestran su destreza en la pesca, en el arte de la navegacin y en el cultivo de la tierra, a la vez que hacen uso de los ensalmos mgicos para asegurarse el bienestar y la prosperidad de sus huertos y construcciones. Esto significa que los aborgenes atribuyen todo buen resultado a la magia? Por supuesto que no, nos dice Malinowski, cualquier trobrian- ds sonreira ante la simplicidad de tal afirmacin. Si la semilla se pierde por efecto del agua, el aborigen har uso de su trabajo y no tanto de la magia. Los recursos mgicos son tentativas para conjurar lo imprevisible y lo adverso que no se contradicen con la tcnica y el conocimiento emprico y racional. Y esto nos dirige a la segunda cuestin en juego, la de si ese conocimiento puede definirse como cientfico. En este caso, Malinowski anticipa que responde a medias. Por un lado, entiende la ciencia como patrimonio del mundo civilizado, pues es en ese contexto en donde sta ha demostrado su capacidad crtica y su mayor xito en el desarrollo tcnico. Por otro, sin embargo, se ve tentado a afirmar que si es cierto que la ciencia no se desarrolla en las sociedades primitivas de forma consciente, tambin lo es que desde esta perspectiva deberamos negar la existencia en ellas de otras instituciones como la ley, el gobierno o la religin. El planteamiento de Malinowski supone un desafo a la visin del individuo primitivo como vctima de sus propios errores y su-persticiones. Para este autor, el problema es hasta qu punto lo creencial y mstico contamina el conocimiento tcnico, emprico y racional de los primitivos. No se cuestiona, en cambio, hasta dnde lo creencial tambin afecta el conocimiento cientfico en las sociedades occidentales. Esto es debido a que lo cientfico es concebido como una medida de las cosas, como un referente de su propio trabajo como etngrafo. No obstante, y como ha puesto en evidencia Good (1994: 7), determinados paradigmas cientficos pueden entenderse como epistemologas fundamentalistas que se rigen por lgicas similares a los discursos religiosos, como es la idea de una creencia nica. Pinsese que la educacin del paciente sobre los efectos nocivos de las drogas o sobre determinados hbitos de riesgo ha tenido como referente no muy lejano una cierta idea de salvacin, aunque sea esa salvacin que se deriva de la creencia correcta para el mantenimiento de la salud y la evitacin de las enfermedades. Malinowski, sin embargo, no aprehende la ciencia desde esta perspectiva. Ella es el ideal de racionalidad y tambin el sistema de pensamiento, an embrionario en los trobriandeses, que permite el despliegue de estrategias tcnicas sobre la realidad emprica.

La monografa de Evans-Pritchard es un excelente informe etnogrfico realizado en dilogo con sus informantes y con otros antroplogos como Malinowski. A partir del foco clsico de la brujera y la magia entre los azande, el antroplogo britnico establece una ligazn entre el sistema teraputico y las enfermedades indgenas. El primero parece adquirir un mayor protagonismo etnogrfico y en su trasfondo adquiere relieve la cuestin de la racionalidad de la ciencia frente a los principios msticos de la magia y la brujera. Quiz por ello el texto en cuestin ha sido escogido como ejemplo de discusin por los filsofos y tericos britnicos de las ciencias sociales preocupados por la dicotoma racionalidad/relativismo; esa discusin que Geertz ha llamado de forma irreverente el debate sobre la racionalidad y las historias de pollos de Evans-Pritchard (1996: 119), en alusin a los orculos azande basados en la aplicacin de un veneno a una gallina para determinar, con su supervivencia o su muerte, criterios de verdad, falsedad e intervencin de la brujera en el infortunio humano. La monografa de Evans-Pritchard es, paradjicamente, tanto un ejercicio de continuidad como de reelaboracin de la idea frazeriana de cognicin humana universal. Para el antroplogo britnico, el espacio de la brujera, de la magia y de lo que l denomina nociones y creencias msticas, basadas en la atribucin nativa a los fenmenos de cualidades suprasensibles, es el lugar de aquellas cuestiones que difcilmente pueden encontrar respuesta en una racionalidad basada en los hechos. La brujera explica por qu los acontecimientos son nocivos para un hombre y no cmo suceden. Si una lanza mata a un azande en una incursin blica, la mentalidad nativa no pone en cuestin la evidencia emprica de que la causa ha sido la lanza y su ejecutor el lanzador. La creencia azande en la brujera explica por qu ese hombre fue alcanzado, por qu esa lanza y por qu en ese momento. Se trata, pues, de una pregunta que interroga no a las cadenas de causas y efectos que han producido la muerte del guerrero, sino a esa asociacin entre hombre, lanza y momento que en la tradicin cientficointelectual de Evans-Pritchard se denomina azar, mientras que en el universo azande se entiende como brujera. Lo mismo es aplicable al emponzoamiento de una leve herida en el pie. En esta ocasin, el azande afectado no niega la relacin entre el tropiezo, la superficie cortante y la herida, sino que interpela al porqu del tropiezo y a por qu, ya que l mismo ha tenido decenas de cortes que no se han emponzoado, la herida se ha infectado. Otro ejemplo ms de la cohabitacin en el universo azande de explicaciones o interpretaciones msticas y empricas es el famoso caso del granero y las termitas. En Zandeland, nos dice el antroplogo britnico, a veces se cae un granero debido a que las termitas van devorando con el tiempo los pilares sobre los cuales se sostiene. El problema es que a menudo los graneros son refugio de los nativos durante el verano, que buscan su sombra y bajo los cuales charlan o juegan; de tal manera que puede suceder que un granero se desmorone y mate o hiera a alguien. La percepcin empirista y cientfica de esta situacin es que los graneros se desploman por el efecto de las termitas sobre sus pilares y en su cada accidentan a los azande que han buscado su cobijo. Se trata de una explicacin basada en las cadenas de causas y efectos que responde al cmo de las cosas y de la cual los azande son perfectamente conscientes. Ahora bien, a esta pregunta por el cmo se le adicionan otras cuestiones que completan la cosmovisin azande por qu estas concretas personas estaban sentadas bajo este granero concreto en el preciso momento en que se derrumba? (1976: 88)y que interpelan a un porqu que explica una coincidencia de hechos (el granero que cae y los azande que han buscado cobijo) mediante la brujera.

La existencia de una doble explicacin o interpretacin de una coincidencia de hechos, como la cada desafortunada del granero y la muerte de algn lugareo, no supone una contradiccin para los azande. La perspectiva nativa aporta el eslabn perdido* en la forma de una respuesta a un porqu que apela a un mbito social y existencial del infortunio y no a la pragmtica encadenada de los hechos. No se trata, como apuntaban Tylor o Frazer, de que el indgena confunda su asociacin de ideas con la vinculacin entre causas y efectos presente en la realidad, sino de una interpretacin alternativa a las razones de la desgracia y la enfermedad. Si para Frazer la magia era al error como la ciencia al acierto, para EvansPritchard la cultura azande es un ejemplo de cmo lo emprico y lo creencial pueden disponerse en caminos paralelos no del todo contradictorios. Como apunta el propio autor: La creencia azande en la brujera de ninguna forma contradice el conocimiento emprico de causa y efecto. El mundo conocido por los sentidos es tan real para ellos como para nosotros. No debemos dejarnos engaar por su forma de expresar la causacin e imaginar que, porque digan que un hombre fue asesinado mediante brujera, niegan por completo las causas secundarias que, segn las juzgamos nosotros, fueron las verdaderas causas de la muerte [1976: 91]. La dualidad entre un porqu mstico y un cmo emprico es, sin duda, la polaridad entre la creencia y la ciencia. Una polaridad que Evans-Pritchard reconoce que tiene lmites difusos en la concepcin azande, pero que adquiere principio y criterio de demarcacin del conocimiento que el antroplogo desarrolla en su monografa. Bajo esta concepcin difcilmente ese mismo conocimiento cientfico puede entenderse como objeto de estudio. La ciencia es para EvansPritchard la fuente, el sistema en- globador y la finalidad del quehacer etnogrfico, no un objeto de investigacin. La ciencia es tambin una especie de patrn oro para dilucidar qu es nocin mstica, qu es emprico, qu es real en trminos objetivos y qu no lo es. Es por ello que Evans- Pritchard dir en un texto posterior: Las nociones cientficas son aquellas que concuerdan con la realidad objetiva tanto en lo que respecta a la validez de sus premisas, cuanto a las inferencias extradas de estas proposiciones (cit. en Winch 1992). Como ha puesto en evidencia Winch en Comprender una sociedad primitiva, esta concepcin de lo cientfico parte del principio de que es la realidad la que dota de sentido al lenguaje y no, contrariamente, lo real y lo irreal los que demuestran su sentido en el lenguaje (1992: 37). La concepcin de realidad de Evans-Pritchard no est determinada por el lenguaje, sino por los acontecimientos, hasta el punto que la ciencia se convierte en una especie de copia de los hechos que, en su isomorfismo con la realidad emprica, se despoja de toda provisionalidad y arbitrariedad. En este marco intelectual, pensar la ciencia como objeto de conocimiento se adivina como un quehacer poco probable, pues sta es, como en Malinowski, una especie de medida de las cosas y no un fenmeno a investigar. La ciencia es al sujeto de conocimiento como la creencia al objeto tradicional de la antropologa, aunque de vez en cuando el investigador observe un proceder pragmtico entre los indgenas que le haga dudar de la bondad de esta dicotoma. En el ensayo de Malinowski y en la monografa de Evans- Pritchard lo racional parece descubrirse, aunque en forma dubitativa, en el mbito de lo aparentemente creencial. Los actores sociales cultivan su huerto, pescan o interpretan la cada de un granero de una forma que est en consonancia con la realidad emprica. Malinowski duda si ofrecer a este tipo de

conocimiento local un estatuto de cientificidad, pero insiste en la idea de que la magia no se opone a la racionalidad sino que la complementa. Evans-Pritchard sigue un camino muy similar. En su caso polariza la dimensin mstica y la racional en forma de preguntas que apelan a diferentes niveles explicativos, pero que no se autoexcluyen. A diferencia de Tylor y Frazer, o de Rivers y Clements, para los cuales no hay sospechas en cuanto a la distancia entre la ciencia y la creencia, para Malinowski y Evans- Pritchard la vida nativa ya no produce extraamiento, o al me-nos no tanto como en los referentes anteriores. Sus experiencias de campo reducen las distancias entre el investigador y el investigado, hasta el punto que en la otredad indgena descubren una realidad humana familiar. Se trata de trabajos que abundan en la exgesis del punto de vista nativo a partir de una inmersin profunda por la cual el orden cultural ajeno cobra significacin en la forma de una especie de sistema que quiere ser capturado no de forma atomizada, sino holsticamente. Si Tylor, Frazer, Rivers o Clements fragmentan los rasgos atribuidos al mundo indgena para componer un paisaje de referentes til para la comparacin pero tambin distorsionador de la racionalidad de las concepciones y prcticas aborgenes, Mali-nowski y Evans-Pritchard adoptan un particularismo que focaliza y devuelve a las instituciones sociales su contextualizacin y, en gran medida, su lgica. En este sentido, y como veremos ms adelante, constituyen referentes importantes de la antropologa mdica, pues matizan el racionalismo y etnocentrismo que haba caracterizado a las obras anteriores y contribuyen a la revalorizacin del punto de vista indgena frente a las concepciones del investigador. 2. El modelo pragmtico En un excelente estado de la cuestin, Jess De Miguel (1980) destaca la influencia de cinco lneas intelectuales en la aparicin de la antropologa mdica. La primera de ellas sera (1) la orientacin de la historia de la medicina de la dcada de los cincuenta hacia bases tericas y metodolgicas ms cercanas a las ciencias sociales. De Miguel est pensando en las aportaciones de Sige- rist, un historiador de la medicina exiliado en Estados Unidos que promocion un enfoque sociohistrico en los estudios sobre la salud, la enfermedad y la medicina. La segunda (2) se corres-pondera con las investigaciones sobre problemas psiquitricos y urbanizacin alentadas por la Escuela de Chicago. Los trabajos de Faris y Dunham (1939) sobre el impacto de la movilidad social y el aislamiento en la distribucin geogrfica y social de la esquizofrenia en la propia ciudad de Chicago seran un ejemplo representativo de esta tendencia. En tercer lugar (3), De Miguel apunta la expansin de los estudios sobre cultura y personalidad. Un cuarto (4) punto sera la cristalizacin de las investigaciones etnomdicas en la lnea iniciada por Rivers y Clements. Finalmente (5) se subraya la potenciacin, a partir de la dcada de los cuarenta, de programas de salud pblica en los pases no industrializados bajo los auspicios de fundaciones y organizaciones internacionales como la OMS (De Miguel 1980: 13). Todas estas influencias son, sin duda, relevantes en el desarrollo del campo de la antropologa mdica. A pesar de que aparentemente (1) el reenfoque de la historia de la medicina hacia paradigmas ms propios de la ciencia social y (2) las investigaciones de la escuela sociolgica de Chicago sobre desorganizacin social y psicopatologa puedan considerarse fuentes externas al conocimiento antropolgico, tambin es cierto que tuvieron un impacto en nuestra disciplina. Prueba de ello es que Ackerknecth, uno de los pocos estudiosos si es que no el

nico de las medicinas indgenas durante la dcada de los cuarenta fuese discpulo de Sigerist o que el antroplogo de Chicago, Robert Redfield, en The Folk Culture ofYucatan (1941), dedicara, en clara sintona con las lneas de investigacin de la escuela sociolgica de Chicago, varios apartados a hablar sobre desorganizacin social y cultural en Yucatn, adems de un captulo titulado Medicine and Magic que versa sobre los procesos de secularizacin de las prcticas religiosas, mgicas y mdicas en esta zona geogrfica. La preocupacin de Redfield, como la de muchos socilogos de Chicago, era mostrar el impacto de los procesos de modernizacin en la vida social." La escuela de cultura y personalidad (3) puede considerarse tambin importante en el desenvolvimiento de este campo, de la misma manera que el culturalismo boasiano y posboasiano entendido en un sentido amplio. Como es sabido, la concepcin boasiana de la cultura supone un cambio con respecto a las teoras precedentes del evolucionismo y el difusionismo. A pesar de que se ha acusado a Boas de no ofrecer hasta un momento muy tardo una definicin de cultura, en sus crticas al mtodo comparativo de los evolucionistas, a las disposiciones musesticas de los artefactos culturales como si fueran piezas descontextualiza- bles que representaban procesos evolutivos universales o a las especulaciones difusionistas, se adivina un proceso progresivo de construccin de ese espacio moderno de la cultura como entidad especfica que se opone a las definiciones universalistas precedentes. La cultura no es para Boas la cultura tyloriana del todo complejo que evoluciona segn leyes naturales. Si para este ltimo, como para la mayora de los evolucionistas, el origen de la vida social se encuentra en una especie de programa evolutivo enraizado en el orden biolgico que hace derivar la cultura hacia esa perfectibilidad que significa la civilizacin, para Boas la cultura se ha desgajado de la naturaleza para insertarse en lo local, lo histrico y lo relativo. Los rasgos culturales de un pueblo son relativos a su contexto. Las jerarquas evolucionistas entre culturas han dejado paso a una simetra epistemolgica que quiere prescindir de todo valor para depurarse de todo rasgo prejuicial del investigador, el llamado relativismo cultural. Ahora bien, para Boas la conciencia de la relatividad no se entiende como una oposicin a un proyecto racional y cientfico, sino como un medio para alcanzarlo. En sus trabajos, el relativismo es ms metodolgico que moral, ms una conciencia de la relatividad de los fenmenos que un nihilismo o un ataque a la racionalidad. A los atributos de especificidad y relatividad de la nocin boasiana de cultura se adiciona otro no menos importante aqu: su preocupacin por la relacin entre cultura e individuo. La escuela de cultura y personalidad puede entenderse como la prolongacin de este proyecto, pues esta corriente es fruto de una peculiar combinacin de teoras psicolgicas y principios cultu- ralistas de corte relativista que va a permitir, a partir de su inters por la determinacin cultural de la personalidad, el desarrollo de debates sobre la universalidad o particularidad de los criterios psicolgicos y psiquitricos de normalidad y anormalidad, o sobre el papel de la cultura en la configuracin de la sintoma- tologa de los trastornos mentales. En este contexto, no es extrao que a partir de la dcada de los cuarenta comiencen a investigarse temas como la enfermedad mental en los grupos indgenas (Devereux [1939] 1973), los usos culturales del alcohol (Bunzel 1940), la relacin entre chamanismo y psicoterapia (Leighton y Leighton 1941) o, un poco ms tarde, los Culture-Bound Syndro- mes o sndromes dependientes de la cultura (Harris 1957, Parker 1960, Newman 1964).

Pero si no tenemos ninguna duda en el papel de la escuela de cultura y personalidad en el desarrollo de la antropologa mdica, pensamos que el incremento de los estudios etnomdicos (4) debe entenderse ms como una consecuencia que como una causa, pues desde los trabajos de Rivers y Clements hasta la dcada de los cin-cuenta el nico intento sistemtico de analizar los sistemas terapu-ticos indgenas es el ya citado de Ackerknecth y su concepto de me-dicina primitiva. Se trata de una nocin que, como en la tradicin de Tylor o Frazer, se instala en la distincin entre ciencia y creencia, aunque rehuya los planteamientos evolucionistas en lo que respecta al uso del mtodo comparativo. Ms bien, Ackerknecht propone que la medicina primitiva es una parte de unagestalt cultural, un subsis-tema de un modelo cultural total en donde deben inscribirse las prcticas teraputicas primitivas para poder arrojar sobre ellas algn tipo de sentido antropolgico. Sin embargo, la persistencia en sus trabajos de la nocin de medicina primitiva se convierte en un lastre para aplicar algn tipo de orientacin relativista consecuente, pues la medicina primitiva es observada en oposicin a un modelo biomdico que Ackerknecht ayuda a delimitar por negacin. Los recursos teraputicos indgenas no responden a un sentido racional (rational sense), sino enteramente a un sentido mgico (enterely magical sense). En algn momento nos dir que mientras la me-dicina occidental es fundamentalmente racional, la medicina primitiva es fundamentalmente mgico-religiosa, a pesar de que puedan encontrarse en ella algunos rasgos o elementos racionales (rational elements) (Ackerknecht 1946:467). El impacto de los planteamientos de Ackerknecht en el desarrollo de los estudios etnomdicos es en el fondo muy tenue. En realidad, el reconocimiento de los sistemas teraputicos nativos como objetos de estudio de la antropologa es consecuencia del quinto punto que subrayaba De Miguel y al que vamos a prestar especial atencin a continuacin. Nos referimos (5) al fracaso de las primeras campaas internacionales de salud pblica llevadas a cabo en los aos cuarenta y cincuenta por razones tan evidentes como la falta de sensibilidad ante las concepciones culturales y las prcticas mdicas de las sociedades autctonas y su impacto consiguiente en la constitucin de una antropologa aplicada a la salud. Trataremos de argumentar que es la vinculacin de los antroplogos en este tipo de proyectos el catalizador de los estudios etnomdicos. Si bien en la dcada de los treinta y cuarenta algunos antro-plogos conocidos ya formaban parte de comits internacionales de asesora en nutricin y salud en algunas agencias nacionales e internacionales, el desarrollo de la antropologa aplicada a la medicina adquiere impulso a finales de los aos cuarenta con la aparicin de nuevas agencias internacionales como la OMS, con las polticas de desarrollo indgena promovidas en pases como Mxico y con el patrocinio por parte de fundaciones como la Rockefeller de programas para reducir las altas tasas de morbilidad y mortalidad en los pases pobres. La necesidad de conocer previamente el conjunto de prcticas y conocimiento locales para el desarrollo de un programa de vacunacin o de higiene favorece durante estos aos la inclusin de antroplogos como agentes de desarrollo que deben ejercer de traductores entre los profesionales de la salud y la poblacin indgena. La tarea del antroplogo es informar sobre cmo de-terminadas creencias de los nativos sobre la etiologa de las enfermedades (la intrusin de un objeto extrao dentro del cuerpo, por ejemplo) puede arruinar la campaa de vacunacin mejor planificada, o cmo determinados hbitos autctonos pueden ser los vectores de transmisin y diseminacin de algunas enfermedades. A partir de este ejercicio pragmtico, los sistemas

mdicos indgenas empezarn a adquirir un espacio propio en el repertorio de objetos de estudio del antroplogo. Dos de los trabajos ms representativos de estas orientaciones pragmticas son Programas de salud en la situacin intercultural (1955) de Gonzalo Aguirre Beltrn, en Mxico, y Health, Culture and Community: Case Studies of Public Reactions to Health Pro- grams (1955) de Benjamn Paul, en Estados Unidos. El primero es reconocido en Mxico como el punto de referencia nacional de la antropologa aplicada a la educacin sanitaria indgena. El segundo es una compilacin de 16 experiencias de aplicacin de orientaciones antropolgicas de las cuales 12 se corresponden con programas de salud internacional. A la coincidencia del ao de su publicacin se une una cierta similitud de partida en cuanto al papel de la antropologa en estos contextos. El antroplogo acta en estos casos como una especie de mediador entre el conocimiento cientfico y las concepciones y prcticas mdicas de las sociedades autctonas para evitar fracasos en una campaa de vacunacin o de promocin de la salud. Se trata de proyectos de antropologa aplicada que intentan resolver los inconvenientes derivados de la unidireccionalidad del modelo biomdico a la hora de trabajar con colectivos indgenas y que enfatizan, aunque de forma diversa, la necesidad de un conocimiento de la realidad local sobre la cual los profesionales de la salud quieren intervenir. Como apuntar unos aos ms tarde Aguirre Beltrn: El conocimiento de las creencias y prcticas que participan los comuneros indgenas para diagnosticar y tratar sus enfermedades ha sido menospreciado por el personal tcnico, cientficamente adiestrado, sobre cuyos hombres recae la responsabilidad de instrumentarlas campaas sanitarias. El desconocimiento de las ideas y patrones de accin de la medicina indgena conduce, inevitablemente, a levantar barreras de resistencia que obstruyen o retardan el xito de los programas. La investigacin necesaria de las prcticas curativas y las creencias sobre enfermedades supone la radicacin del mdico por un buen tiempo en zonas indgenas y, adems, una preparacin especial en las ciencias sociales. La educacin higinica de las comunidades debe ir aparejada con la educacin antropolgica del personal que en ellas acta [1964: 199]. La cita es ilustrativa. Por un lado, se aconseja el conocimiento de la realidad local por parte de los profesionales de la salud para poder desarrollar con ms acierto sus programas de educacin y promocin de la salud. El mdico o agente de salud que trabaja en contextos indgenas debe tener un adiestramiento antropolgico para evitar que se levanten barreras de resistencia que obstruyan o retarden el xito de los programas. Por otro lado, obsrvese la manera tan explcita de oponer ciencia a creencia, medicina a cultura. La sensibilidad por lo indgena que Agui- ire defiende es compatible con una concepcin de los sistemas mdicos en donde la racionalidad, en su sentido ms singular, recae sobre la biomedicina y lo creencial sobre el mundo aborigen. Es cierto que critica el menosprecio de los profesionales de la salud por los saberes teraputicos nativos. Sin embargo, esta crtica tiene que ver claramente con una orientacin pragmtica, no con una disolucin de las fronteras entre lo creencial y lo cientfico. El papel del antroplogo es favorecer el dilogo intercultural entre profesionales y nativos, dotando a los primeros de un conocimiento sobre las creencias de los segundos

para que puedan desarrollar su labor de persuasin. La antropologa deviene, as, en un instrumento aculturador y los sistemas mdicos indgenas en un objeto habitual del etngrafo. Las diferentes revisiones realizadas durante los aos cincuenta y sesenta sobre el campo de la antropologa mdica (Caudill 1953, Polgar 1962, Scotch 1963) ponen en evidencia una dependencia estructural del modelo biomdico que, sin ninguna duda, puede interpretarse como una consecuencia del pragmatismo de las investigaciones. En los largos listados de referencias predominan los trabajos aplicados junto a algunas siempre escasas referencias etnomdicas de tono ms acadmico que, curiosamente, estn firmadas por los mismos autores que han realizado encargos para los programas biomdicos. Es por ello que podemos hablar en este momento ms de una antropologa en la medicina que de una antropologa mdica. Ya Caudill apuntaba en 1953, en un artculo titulado no por azar Applied Anthropology in Medicine, que los antroplogos estaban haciendo cosas inusuales, como participar en congresos mdicos, ensear en las facultades de medicina o trabajar en los servicios de salud pblica de algunos pases (1953: 771). Este pragmatismo es probablemente el responsable de que los sistemas mdicos vayan adquiriendo progresivamente una mayor centralidad en los estudios antropolgicos y vayan desprendindose, as, de su subsidiariedad de las investigaciones sobre la magia y la religin. La proliferacin en los aos cincuenta de trabajos que vinculan la participacin en programas de salud internacional y el estudio de percepciones y sistemas mdicos nativos es una buena prueba de ello (Erasmus 1952, Foster 1952, Simmons 1955, Kelly 1955). Gracias al trabajo aplicado los antroplogos parecen haber redescubierto el campo de la etnomedicina. Como apuntar unos aos ms tarde Leonard Glick (1967: 31): la medicina es tambin una categora etnogrfica. Ahora bien, estos estudios estn articulados por una funcionalidad pragmtica que limita el desarrollo terico y conceptual de este campo. En una revisin de 1963 ti tul ada Medica lAnth ropology, Scotch se muestra atento al problema del pragmatismo. Gran parte de las primeras pginas de su texto discurren sobre este asunto. Hay, nos dice, una posicin en el mundo acadmico para la cual los estudios de antropologa mdica no se consideran verdadera antropologa, pues no contribuyen al crecimiento de la teora antropolgica (1963: 32). Scotch no parece estar de acuerdo con esta idea y trata de defenderse de esta crtica. Es posible que el investigador que realiza antropologa aplicada no se acerque al rol acadmico de la torre de marfil, nos dir, pero tampoco es un chico de los recados cualificado (1963:34). La antropologa aplicada a la medicina no es necesariamente aterica, pues supone una confrontacin constante de la metodologa etnogrfica con los modelos de investigacin de las ciencias duras. Sin embargo, no puede dejar de reconocer que en el momento en el que escribe los trabajos en este mbito se articulan entre s ms por una afinidad temtica que por sus contribuciones a un desarrollo metodolgico, terico y conceptual. El contenido de sus propuestas ayuda a sealar estas faltas o ausencias: [...] este campo puede ser estudiado de forma rigurosa, puede ser utilizado para poner a prueba hiptesis, puede ser productivo en conceptos y en teora y puede desarrollar tanto una metodologa sistemtica como datos sustantivos (1963: 32). Aunque Scotch no lo seale, la razn de estas ausencias que se apuntan de forma sutil mediante un puede ser tiene que ver con la dependencia terica del modelo biomdico. La antropologa mdica es en estos momentos una especie de gran cajn de sastre unificado

por un inters temtico y pragmtico, pero no por una vinculacin terica y metodolgica. Byron Good ha comentado mucho ms recientemente el ateoricismo de esta poca: En los aos sesenta era embarazoso ser identificado como un antroplogo mdico. La antropologa mdica era en aquellos momentos una disciplina fundamentalmente prctica que haba sido desarrollada por un grupo de antroplogos pioneros Benjamn Paul, George Foster, Charles Erasmus, Hazel Weidman, entre otros orientados a poner la antropologa al servicio de mejorar la salud pblica de las sociedades del Tercer Mundo. La teora social era en gran medida perifrica a esta disciplina y, dada la calidad de los debates entre estructuralistas, etnocientficos, antroplogos lingsticos, lingistas y etnolngistas, la antropologa mdica pareca algo as como un pariente pobre [1994: 4], La afirmacin de Good parece acertada. Incluso podramos pre-guntarnos si ese conjunto de investigaciones aplicadas componen verdaderamente un mbito subdisciplinar al que pueda denominarse antropologa mdica, pues estas aportaciones no suponen de momento ningn debate sobre la naturaleza cultural o social de la enfermedad o el estatuto de los sistemas teraputicos nativos frente a la medicina occidental o biomedicina. Ms bien estamos ante una serie de trabajos prcticos que cumplen una encomiable labor so- ciosanitaria, pero que no inciden, como ms tarde se har, en la constitucin de un campo independiente de anlisis. Este estatuto ayuda a reproducir la distincin entre ciencia y creencia caracters-tica de los estudios antropolgicos anteriores, incluso a veces con mayor nfasis, pues la dependencia con el modelo biomdico difi-culta la discusin sobre la racionalidad del comportamiento nativo. La conciencia del ateoricismo que se percibe en los estados de la cuestin de los aos cincuenta y sesenta (Caudill 1953, Pol- gar 1962, Scotch 1963) deja paso en los setenta a algunas tentativas de construccin terica y conceptual tanto de la enfermedad como de los sistemas mdicos (Fabrega 1972, Foster 1976, Colson y Selby 1974). En cuanto a la enfermedad es significativa la aportacin de Horacio Fabrega, un mdico con formacin antropolgica y experiencia de campo en Zinacantn (Chiapas) que va a proponer un programa de investigacin articulado por la dicotoma etnomedicina/biomedicina. En consonancia con los trabajos publicados previamente, para este autor el criterio definidor de esta especialidad ha de ser temtico, o basado en el contenido, y no tanto metodolgico o conceptual. En sus propias palabras: Los propsitos de la antropologa mdica pueden ser definidos como aquellos que a) elucidan los factores, mecanismos y procesos que juegan un papel o influyen en la manera en que los individuos y grupos son afectados por y responden a la enfermedad y la afliccin [disease e illness en el original], y b) examinan estos problemas con un acento en los patrones de conducta. El nfasis principal debe darse a aquellos estudios que se desarrollen en contextos no occidentales y que tomen como base el concepto de cultura [Fabrega 1972: 167]. La definicin guarda la ambigedad necesaria para congeniar, por un lado, las investigaciones provenientes de la biomedi- cina, la antropologa biolgica y la ecologa mdica que se haban realizado durante la dcada de los sesenta sobre dieta, evolucin y enfermedad en culturas de tecnologa sencilla y, por otro, aqullas derivadas de la tradicin etnomdica de Rivers y Clements. En el momento en que Fabrega escribe su artculo, estas dos tradiciones parecen

confluir en la constitucin de la antropologa mdica y esta polaridad se va a reflejar en una nocin bidimensional de la enfermedad articulada a partir de dos trminos que, aunque sinnimos en el ingls cotidiano, distingue a efectos prcticos: disease e illness. Disease, que podramos traducir por patologa, hace referencia segn Fabrega a aquellas disfunciones y desequilibrios biolgicos valorados desde los criterios de la medicina occidental (1972: 213). Por otro lado, ill- ness, que podramos traducir por afliccin o malestar, designa la dimensin folk y cultural de la enfermedad y alude a criterios de tipo social y psicolgico (1972: 213). Obsrvese la manera tan evidente de segmentar biomedicina de cultura. La patologa {diseas e) se corresponde con el orden del discurso cientfico mientras que la afliccin (illness) denota el conjunto de concepciones culturales y prcticas sociales que componen un sistema etnomdico. Esta asociacin queda adems reforzada por Fabrega mediante una analoga: disease es a la perspectiva etic lo que illness es a la aproximacin emic en antropologa. Identificacin que tambin es representativa del ateoricismo de la poca; advirtase que el conocimiento etic de la enfermedad (disease) y su teorizacin quedan exclusivamente en manos de la medicina occidental. Por otro lado, tambin aparecen algunos intentos de teorizacin en lo que respecta al estudio de los sistemas mdicos. As, Foster, rememorando a Rivers, distingue en 1976 entre dos tipos generales de sistemas a partir del criterio de la concepcin etio- lgica sobre la enfermedad: los personalistas y los naturalistas. Los primeros son los sistemas mdicos en los que las causas de la enfermedad son interpretadas en trminos de agentes activos que pueden ser humanos (brujera o hechicera) o sobrenaturales (ancestros, espritus, divinidades). Los sistemas naturalistas, por su parte, son aquellos en los que la enfermedad se atribuye a una falta de equilibrio entre los principios naturales que permiten el mantenimiento de la salud, como el fro y el calor, los humores o doshas de la medicina ayurveda o el yin y el yang (Foster 1976). Foster nos avisa que estas tipologas deben entenderse como ideal types, pues ambos sistemas pueden cohabitar en determinadas culturas, aunque generalmente prevalezca uno de ellos. Adicionalmente, el antroplogo de Berkeley nos informa ya desde el ttulo de su trabajo Disease Etiologies in Non-Wes- tern Medical Systems que la biomedicina queda excluida de esta tipologa. Como se podr observar, tanto Fabrega como Foster consideran la medicina occidental como patrn oro de sus desarrollos conceptuales, ya sea porque atribuyen condicin de verdad a este sistema en la especificacin de las dimensiones biolgicas de la enfermedad, ya sea porque queda al margen de un anlisis comparativo de los sistemas mdicos. El antroplogo del modelo pragmtico entiende que la biomedicina desatiende mbitos de la enfermedad y la terapia, como los trastornos folk o tradicionales, las percepciones nativas, los tratamientos indgenas y sus principios activos, y trata de ubicarse en ese territorio con un propsito aplicado y complementario con la medicina occidental. Lo folk constituye, as, su espacio de trabajo, aunque pueda realizar algunos merodeos en terrenos como la organizacin social de los hospitales. Esta perspectiva supone una confirmacin del modelo biomdico a partir de su negacin como territorio etnogrfico y, a la vez, una dependencia de este modelo que se va a reflejar en una continuidad pragmtica de la oposicin entre ciencia y creencia, ya estemos hablando de la polaridad biomedicina versus etnomedicinas o de la antinomia patologa (disease) versus malestar (illness). La independencia de la antropologa mdica del modelo conceptual de la biomedicina ser, de hecho, un producto del culturalismo crtico.

3. El modelo crtico Contrariamente a los dos modelos que acabamos de esbozar, la antropologa mdica de hoy en da es el resultado de una de-construccin de los lmites entre ciencia y creencia, entre biomedicina y cultura. Si Malinowski y Evans-Pritchard localizaban racionalidad en el espacio de la otredad y lo creencial: el mundo nativo, los antroplogos contemporneos han desarroliado el curioso ejercicio de descubrir lo creencial en el espacio de lo racional: la biomedicina. En este cambio de perspectiva ha estado en juego tanto la independencia de la antropologa con respecto a la biomedicina (a sus requerimientos, encargos, aparatos conceptuales y estructuras epistemolgicas) como los nuevos problemas que supone reconvertir en objeto al propio quehacer cientfico. Aqu lo pertinente ya no es la descripcin exclusiva de un territorio aborigen de sistemas teraputicos o la aplicacin del conocimiento antropolgico a un programa de salud pblica, sino el anlisis de cmo la biomedicina construye sus objetos, desarrolla sus biotecnologas y crea nuevas identidades y representaciones culturales. Este tipo de aproximacin afecta, a su vez, a la percepcin que se tiene del resto de los sistemas mdicos, pues introduce un criterio de simetra entre medicinas que va a transformar la manera de observar los recursos teraputicos, as como a favorecer el desarrollo de la teora. La antropologa mdica es, de hecho, uno de los campos de mayor debate terico en los ltimos tiempos (Good 1994, Cam- brosio, Young y Lock 2000). Las discusiones entre fenomenologa y marxismo han encontrado en la enfermedad y la atencin mdica un foco privilegiado para discutir sobre la importancia de la superestructura y la infraestructura en la vida social. Las instituciones mdicas, por su parte, se han convertido en un objeto nuclear para debatir problemas como el poder, la dominacin y eso que Foucault (1990) denomin biopoltica. Temas como la afliccin, el cuerpo y la terapia se han constituido en un campo de investigacin de las relaciones y desigualdades de gnero desde pticas feministas. Asimismo, las nuevas biotecnologas y sus posibilidades reales e imaginadas en el diseo y recodificacin de la vida han abierto nuevas fronteras a la discusin entre naturaleza y cultura. La antropologa mdica ha derivado de un modelo clsico, en donde los temas mdicos se entendan como marginales, a un modelo pragmtico despus y, finalmente, a un modelo crtico en donde la aplicacin del conocimiento contina siendo muy relevante, pero en el que la interseccin de conceptos como enfermedad, experiencia, cultura, naturaleza, poder y economa estn diseando nuevos horizontes para el trabajo etnogrfico y la discusin terica. En el desarrollo del inters antropolgico por la biomedicina pueden rastrearse diferentes condicionantes. Uno de ellos es la existencia de una realidad mdica sincrtica en la mayora de las sociedades tradicionales. Sin duda, la transformacin de los espacios etnogrficos clsicos es un acicate para la visualizacin de nuevos objetos, pues los indgenas acuden a los dispositivos sanitarios occidentales y toman antibiticos y aspirinas. Con todo, la hibridacin del objeto de estudio tradicional de la antropologa (sociedades grafas, campesinas, etc.) difcilmente puede entenderse como la nica causa de la modificacin de pers-pectiva que va a permitir incluir a la biomedicina como temtica de anlisis. Como ha sealado Menndez (1981), los etngrafos del modelo clsico estn imbuidos por una concepcin idealista, sincrnica y microanaltica de las realidades sociales que les lleva a desatender y distorsionar su objeto de estudio ms por razones de prejuicios

tericos y epistemolgicos que por la ausencia de una realidad sincrtica en los mbitos que estn analizando. Recordemos en este punto los trabajos de Radcliffe-Brown y Firth y su tmida invocacin a una realidad social que est siendo transformada por causa de la modernizacin y la colonizacin. En estos textos, la desatencin a los dispositivos occidentales y los agentes colonizadores, incluyendo la biomedicina, no es debida a su ausencia sobre el terreno, sino a su falta de pertinencia para la mirada etnogrfica. A la hibridacin de las realidades etnogrficas debi sumarse, as, un cambio de percepcin de lo que era antropolgicamente pertinente. Dicho en otros trminos, la hi-bridacin de la realidad nativa slo se constituye en una condicin de posibilidad cuando a ella se le suma un clima crtico y relativista que mueve a la revisin de conceptos como el de ciencia y racionalidad. Aqu entendemos que la incorporacin de lo cientfico y lo biomdico al repertorio de la mirada antropolgica puede entenderse como una respuesta culturalista y relativista que amortigua la ofensiva de las teoras biolgicas en la exploracin de terrenos como la subjetividad y la cultura con una duda introducida por la puerta trasera. Una duda que vendra a recordar que la biomedicina y la ciencia son tambin productos de la vida social y la imaginacin cultural. En este contexto, la invocacin reiterada en los textos antro-polgicos contemporneos al relativismo epistemolgico, y muy especialmente a las arqueologas foucaultianas del saber, se con-vierte en algo esperado y congruente. Pinsese en el poder revulsivo e instrumental de propuestas como la de Les mots et les cho- ses de Foucault, en donde la arbitrariedad de la clasificacin zoolgica presente en una supuesta enciclopedia china animales pertenecientes al emperador, embalsamados, fabulosos, perros sueltos, que se agitan como locos, innumerables, dibujados con un pincel finsimo de pelo de camello, que de lejos parecen moscas (Foucault 1988: 1) es traspasada sin titubeos a las ciencias humanas y sociales. Incluso de las resonancias producidas por la simple alusin una enciclopedia china parece destilarse una similitud entre la estructura o quiz sera mejor decir estructuracin de la otredad cultural y la estructura del conocimiento, as como una sujecin de ambas a los mismos avatares de la arbitrariedad. Y es que el relativismo cultural guarda una clara proximidad con el relativismo epistemolgico. Slo hay que ubicar en el locus de la cultura a la teora cientfica para que esta ltima absorba las propiedades de particularidad, localidad, socialidad, arbitrariedad y relatividad de la primera. Slo hay que sustituir cultura por ciencia para que la segunda pueda entenderse como producto estructurado y estructurante, como dira Bourdieu (1991: 55), de la vida social. En este punto consideramos que puede resultar pertinente in-troducir dos matizaciones. La primera es que la conciencia de relatividad de los fenmenos, sean estas culturas o teoras cientfi-cas, no tiene por qu entrar en contradiccin con la racionalidad de la ciencia, pues tambin la relatividad puede entenderse como una condicin sine qua non de cualquier proyecto racional. La segunda es que la reconversin de la ciencia en objeto de estudio no debe interpretarse necesariamente como una disolucin de lo cientfico, pues tambin puede comprenderse como una consecuencia coherente de la aplicacin del mtodo cientfico. Como apunta Young (1991: 75): La cultura de la ciencia nos indica que ningn significado es inmune a su escrutinio, o al menos as debera ser para no caer en una falacia de autoexcepcin.

Con todo, no todos los obstculos para un estudio sociocultu- ral de la ciencia han procedido del lado de la adscripcin (o posible adscripcin) de la antropologa al campo cientfico o del debate sobre la racionalidad-relatividad de la ciencia. Tambin hay algunos impedimentos que provienen del propio objeto a investigar ya que, como indica Habermas en Conocimiento e inters (1984), una de las constantes del pensamiento cientfico, por lo menos en sus versiones ms cercanas al positivismo, ha sido la eliminacin de toda autorreflexin sobre el sujeto cognoscente. De esta manera, afirma el filsofo alemn, se ha cado en la contradiccin de desenmarcarar las ficciones del mundo natural de la vida mientras se denunciaba como fantasmagora la reflexin que parta de ese sujeto cognoscente (1984: 55). Curioso inters, ste, que se vuelca sobre el terreno de los objetos pero que, en cambio, considera metafsica la reflexin sobre el espacio del investigador. Quiz esto explique la ilusin de toda visin positivista de la ciencia de crear un universo de categoras que sean la copia de los hechos, ya que tal proyecto slo es viable mediante la omisin del sujeto cognoscente. Quiz esto explique, a su vez, algunas de las dificultades del proyecto de una antropologa de la ciencia y del conocimiento, pues, cmo dar cuenta de algo as como la transparencia del conocimiento cientfico? Cmo poner de relieve la voluntad de poder que subyace a la ciencia si sta es isomrfica con la realidad de los hechos? El problema de la supuesta transparencia de la ciencia puede considerarse uno de los retos ms significativos de la antropologa contempornea. Frente a otros productos y estructuras culturales que hacen ms explcitos sus valores, su particularidad, su adscripcin a un mundo moral local, el discurso cientfico ha mostrado una especial opacidad al anlisis cultural como conse-cuencia de su propia presentacin como sistema desideologiza- do, universal, apoltico y amoral (en el sentido de libre de valores). En el caso de los estudios antropolgicos sobre la biomedici- na el problema de la transparencia ha tratado de resolverse mediante frmulas diversas que oscilan entre el culturalismo (her- menutico o fenomenolgico) y los planteamientos materialistas en sus diferentes versiones marxistas y neomarxistas. Por ejemplo, y para el primer caso, algunos autores (Kleinman 1980, Hahn y Kleinman 1984, Hahny Gaines 1985, DiGiacomo 1987, Rhodes 1990) han trasladado la idea de sistema cultural que Geertz aplic al terreno de la religin, el arte, la ideologa y el sentido comn al campo de la biomedicina, devolvindole, as, una condicin social que permaneca oculta. Otros, como Good (1994: 67-68), han utilizado la filosofa de la formas simblicas de Cassirer y su nocin de principios formativos para dar cuenta de los procesos de construccin del conocimiento biomdico. Ya en el plano materialista, Taussig (1980) y Baer (1987), entre otros muchos, han tratado de demostrar desde el marxismo la vinculacin de la biomedicina con la lgica econmico-poltica del capitalismo. No obstante, en todos estos casos, y al margen de la adscripcin de los autores, el elemento de fondo que ha permitido capturar la condicin sociopoltica de la biomedicina ha sido la constatacin de que la transparencia no es una condicin dada o apriorstica, sino un artificio cultural que involucra premisas, valores, relaciones de poder y enmascaramientos. La presencia de este tipo de mirada crtica es evidente en los aos ochenta y noventa del siglo XX. Autores como Good (1994) , Good y Good (1981), Kleinman (1980, 1995), Hahn

(1995) , Mishler (1981), Young (1980, 1995), Menndez (1981) o Rhodes (1990), entre una larga lista, plantean que la biomedicina no puede ser una referencia terica y conceptual para la antropologa mdica sino, en todo caso, uno de sus mltiples objetos de indagacin. De esta forma, actualmente no sorprende que la biomedicina sea observada como una etnomedicina y la psiquiatra como una etnopsiquiatra (Stein 1990); o que algunas especies nosolgicas occidentales como la anorexia nerviosa o la obesidad sean percibidas como trastornos tan exticos como el latah, el koro o el windigo (Ritenbaugh 1982); o que el ejercicio diagnstico sea analizado como un proceso cultural que permite en la negociacin clnica construir las enfermedades ms que descubrirlas (Gaines y Hahn 1985). Es, en definitiva, lo que se ha llamado antropologa de la(s) biomedicina(s) (Mishler 1981, Menndez 1981, Hahn y Kleinman 1983, Locky Gordon 1988, Good 1994, Seppilli 1996), antropologa de las nuevas tecnologas mdicas (Lock, Young y Cambrosio 2000), antropologa de la razn cientfica (Rabinow 1996) o antropologa de la nueva gentica y la inmunologa (Heath y Rabinow, 1993: 1), entre un largo etctera en el que la biomedicina y sus productos biotecnolgicos no aparecen como discursos ni libres de valores ni carentes de metforas, sino ms bien como nuevos objetos cuyas categoras y principios no son inmunes al ejercicio de la interpretacin antropolgica. Una de las primeras contribuciones en este sentido proviene de Kleinman, un psiquiatraantroplogo que en 1980 presenta un texto titulado Patients and healers in the context of culture, donde propone entender el sistema biomdico de la misma forma que la medicina tradicional china y las prcticas populares. Para Kleinman, tanto uno como otros son observados como sis-temas culturales o sistemas socioculturales. Ahora bien, para llegar a este punto son necesarias algunas modificaciones tericas y conceptuales. Por ejemplo, Kleinman recombina la dualidad disease/illness que haba empleado Fabrega para dotarla de una nueva significacin. As, si antes la disease o patologa se defina como la disfuncin biolgica en s misma, ahora se muestra slo como un modelo explicativo posible, como la representacin biomdica de la disfuncin biolgica. De esta manera, la carga de certeza, verdad y racionalidad que Fabrega atribua a la explicacin biomdica poniendo en sus manos el entendimiento exclusivo de los procesos biolgicos aparece ahora relativizada. Y es que para Kleinman tanto la patologa (disease) como la afliccin (illness) son representaciones posibles, construcciones del conocimiento o categoras culturales susceptibles de ser analizadas etnogrficamente. De esta manera, y lejos de adaptarse a los constreimientos de lo fofk, ahora el antroplogo puede estudiar las estrategias teraputicas de la medicina occidental, los procesos de construccin del conocimiento biomdico o los discursos y prcticas de los profesionales ante un episodio de enfermedad (Kleinman 1980, Hahn y Kleinman 1983). De forma casi simultnea, aunque desde diferentes posiciones tericas, otros autores plantearn aproximaciones parecidas. Mishler (1981: 15), por ejemplo, emprende la difcil tarea de mostrar cmo la biomedicina es una subcultura con sus creencias institucionalizadas, valores y prcticas y, por tanto, susceptible de ser estudiada como otras instituciones culturales y sociales. La biomedicina, argumentar este antroplogo, reconstruye una serie de problemas humanos en trminos de patologas que deben ser tratadas. Esto supone un conjunto de representaciones sobre las enfermedades que deben entenderse como una

representacin de la realidad y no como la representacin de la realidad. Un objetivo fundamental de la antropologa y de las ciencias sociales es para Mishler el anlisis de cmo las enfermedades son construidas en el trabajo clnico. Pero todo no queda aqu. Kleinman, Mishler y los diversos autores que han intentado una aproximacin antropolgica de la biomedicina se han encontrado con que la eliminacin de las fronteras entre ciencia y creencia aboca irremediablemente a una especie de anlisis etno-epis- temolgico. Y es que slo mediante una crtica del conocimiento biomdico puede mantenerse el sentido de simetra entre los diferentes sistemas mdicos. Por esta razn una parte importante de la reflexin terica en este campo se ha dirigido al anlisis de las presunciones culturales e ideolgicas en las que descansa la cien- tificidad de la biomedicina. Cules son esas presunciones? Segn un autor como Mishler: la definicin de la enfermedad como desviacin de una norma biolgica, la doctrina de que existe una etiologa especfica de las enfermedades (unicausalidad), la nocin de que las enfermedades son universales y la idea de neutralidad de la teora y de la prctica biomdicas (Mishler 1981). A este listado podemos aadir otras caractersticas apuntadas por autores como Gordon (1988), Menndez (1981), Seppilli (1996) o Kirmayer (1988) en sus correspondientes disecciones del modelo biomdico: dicotoma mente/cuerpo, autonoma de la biologa de la conciencia humana, atomismo anatmico, independencia de lo natural frente a lo social, individualismo epistemolgico, biologi- cismo, mecanicismo, mercantilismo, a-socialidad, a-historicidad, eficacia pragmtica, entre un largo etctera. Al desentramar los rasgos fundamentales del modelo biomdico estos etno-epistemlogos estn tambin configurando, en un juego de oposiciones, los fundamentos tericos de la antropologa mdica: visin cultural y social de la enfermedad, sensibilidad a la dimensin histrica, independencia del mundo social con respecto a la realidad natural, anlisis particularista de las enfermedades, nocin de multicausalidad etiolgica, sospecha de las vinculaciones entre normalidad biolgica y normati- vidad social y negacin de la neutralidad de la teora y prctica biomdicas, entre otros principios posibles. Se trata, como se podr observar, de una estrategia de doble filo que hace posible el desarrollo de principios tericos independientes sobre la enfermedad y la atencin mdica a partir precisamente de la crtica de la biomedicina. CAPTULO 2 GENES, ENFERMEDADES Y DETERMINISMOS Una crtica del modelo biomdico La nica cosa sensata que se puede decir sobre la naturaleza humana es que est en esa misma naturaleza la capacidad de construir su propia historia. LEWONTIN, ROSE Y KAMIN [1990: 27] Hay dos afirmaciones que parecen haber adquirido en los ltimos aos carta de evidencia en el campo de las ciencias de la vida y tambin, por sus implicaciones en las sociedades contemporneas, en la esfera de la antropologa y de las ciencias sociales. La primera de ellas es que nos encontramos ante un auge sin precedentes de las tecnologas biomdicas que han abierto nuevas puertas para el diagnstico y tratamiento de las enfermedades, la produccin y

transformacin de alimentos y animales, la concepcin humana o la prolongacin de la vida. Hay, incluso, quien anuncia que estamos ante una nueva era biotecnolgica conformada por una curiosa combinacin de los modelos infor- macionales y la biologa molecular que va permitir y en cierta medida ya lo est permitiendo tanto la interpretacin del cdigo de la vida como su recodificacin y reelaboracin mediante la ingeniera gentica (Kelly 1995, Castells 1998). La segunda aseveracin puede interpretarse como una consecuencia de la primera, y apunta que debido al desarrollo de estas nuevas tecnologas mdicas las relaciones entre naturaleza y cultura estn sufriendo una redefinicin indita hasta el momento (Bestard 1998, Bux 1999, Rheinberger 2000). Si los paradigmas biolgicos tradicionales entendieron con un claro nimo determinista que la naturaleza era un mbito sostenedor de la cultura que responda a su propia lgica y ley, ahora la naturaleza habra sido colonizada y transformada en una entidad artificial nueva: la socionaturaleza, que habra quedado absorbida por el conocimiento cientfico-tcnico. Los dilemas que han introducido las Tecnologas de Reproduccin asistida (TRA) qu es natural y cultural en los casos de madres de alquiler o de donaciones de vulos y/o espermatozoides? son una buena prueba de esta nueva indefinicin, as como las posibilidades programticas de la biologa molecular: qu es natural y cultural cuando las tecnologas de recombinacin del ADN estn suponiendo el diseo y programacin de modelos biolgicos dependientes de intereses sociales, sociosanitarios y de mercado, cuando ya no se trata de leer la naturaleza, sino de reescribirla? En gran medida, el impacto de las nuevas tecnologas biom- dicas en la organizacin social, en las representaciones culturales del cuerpo, de la vida y de la salud y en una economa-poltica cada vez ms globalizada, desigual e interdependiente, es algo que todava est por ver. Algunas de estas tecnologas, como el cultivo de clulas madre, la posibilidad de una ingeniera gentica a la carta, la clonacin, el uso de la informacin gentica para generar nuevas formas de diferenciacin social o la manipulacin y diseo de alimentos y animales, se encuentran claramente en un momento inicial de su desarrollo. Otras, como la concepcin asistida, llevan ya unos aos introduciendo dilemas bioticos, redefi- niendo las nociones de maternidad y paternidad en las sociedades industrializadas y generando nuevas identidades sociales (donan-tes, nios probeta, madres de alquiler, etc.). Pero si las biotecnologas estn domesticando la naturaleza, esto es: culturalizndola, tambin es cierto que como efecto dialctico de esta evidencia la cultura est siendo naturalizada. Hoy en da fenmenos como la vida social, la cultura, el carcter, la subjetividad, las preferencias y conductas sexuales, el gnero, las adicciones, la distribucin poblacional de las enfermedades, las desigualdades sociales, el acceso a los recursos, la diferenciacin social y otras muchas realidades estn conformando un campo de inters creciente para las nuevas formas del determinismo biolgico. Este tipo de tentativas del determinismo biolgico no son nuevas. Desde las teoras biotipolgicas de Lombroso sobre la criminalidad, hasta la sociobiologa de Wilson, pasando por los planteamientos eugensicos de Galton y Pearson de principios del siglo XX o el neokraepelinismo en psiquiatra, el determinismo biolgico ha rivalizado con las ciencias sociales en la explicacin de la conducta humana y, por extensin, de la vida social.

No hay, en este sentido, un cambio en la estrategia general del nuevo determinismo biolgico, pues aunque pocos reduccionistas defiendan hoy en da que la criminalidad pueda leerse en las facciones y la estructura del crneo, son muchos lo que afirman que puede leerse en los cromosomas. Sin embargo, s que existe una diferencia de grado en las nuevas ofensivas deterministas, pues sobre el modelo de la biotecnologa y de su posible e imaginada reversibilidad, el reduccionismo biolgico est construyendo una mayor y ms sutil capacidad de conviccin. El papel de la antropologa ante el determinismo biolgico ha consistido en proponer una visin holstica, centrada en el poder determinante o condicionante de las relaciones sociales, los procesos de la economa-poltica y los sistemas de pensamiento, representacin y valores en este orden natural y en su manipulacin cientfico-tcnica. El culturalismo o determinismo cultural ha funcionado aqu como una especie de correctivo a los excesos del determinismo biolgico. La cultura, se dir, no es un epifenmeno, sino un mbito de la realidad que ejerce de forma determinista o dialctica su influencia sobre la naturaleza. Incluso desde esta ptica el propio xito de las biotecnologas en la modificacin y diseo del orden natural ha podido entenderse como un ejemplo palmario de esta influencia, pues qu demuestran las biotecnologas o la ingeniera gentica, si no es la fuerza transformadora de la cultura incluso en el propio espacio de la codificacin y diseo de la vida? Este captulo es una reflexin sobre este conflicto de determinismos y sus implicaciones en el entendimiento del fenmeno de la enfermedad. por ejemplo), pero no de arriba abajo (de la vida social a la conducta y a la produccin de enfermedades, como contraejemplo). No obstante, es importante sealar que el determinismo biolgico no es la evidencia de que existen enfermedades hereditarias como la hemofilia o patrones ms o menos generales de comportamiento que vienen determinados por nuestra condicin gentica. Tampoco una actitud antideterminista supone negarla posible condicin gentica, bioqumica, hormonal de muchas de las enfermedades o de la propia conducta. El determinismo biolgico es la negacin a que, en la jerarqua del orden de las cosas, lo cultural o lo psicolgico afecte a lo biolgico. Es la ilusin de la independencia de lo biolgico de todo contexto social e histrico que se expresa en dos direcciones: una autonoma de los procesos biolgicos con respecto a la psicologa y a las relaciones sociales y una dependencia de estos dos rdenes del substrato natural. En el discurso terico y en el trabajo emprico el determinismo biolgico muestra diferentes rostros. Unas veces se trata de teoras sobre el papel determinante de la herencia en la conducta criminal o simplemente poltica, como en las teoras lombro- sianas sobre la relacin entre biotipologa y delincuencia, o incluso anarquismo. En otras ocasiones se demuestra en las grandes teoras sobre la determinacin gentica de la cultura, como en la sociobiologa de Wilson, que aspira a ocupar desde los principios de la especulacin biolgica el territorio de la antropologa y de las ciencias sociales. Tambin subyace con frecuencia a los ms matizados enfoques biopsicosociales, en donde la jerarqua supuesta en el mbito de las cosas aparece explicitada al hilo del propio trmino: bio-psico-social. Pero a pesar de su diversidad, el principio unificadores siempre el mismo: reduccin del principio explicativo a un orden natural que es percibido, curiosamente, como inmutable, a pesar de las evidencias de mutabilidad introducidas por una teora que suele resultar ins-piradora en estos mbitos: el darwinismo.

El papel de los paradigmas antideterministas de la biologa ante esta ofensiva ha sido desigual y generalmente no ha significado la elaboracin de un programa fuerte alternativo. Ya lo comentaban en la dcada de los ochenta Lewontin, Rose y Ka- min, tres representantes de la llamada biologa radical o ciencia radical, en Not in our genes. Biology, ideology and human nature (1990). Los crticos del determinismo biolgico, decan estos autores, han actuado generalmente como bomberos que acuden a un incendio en mitad de la noche y que nunca disponen del tiempo suficiente para generar un edificio a prueba de incendios. Unas veces, el incendio es una determinada teora sobre las relaciones entre el CI (cociente intelectual) y la raza; otras, la inferioridad biolgica de la mujer, las preferencias sexuales, la determinacin biolgica de los delincuentes (los genes criminales) o la inmovilidad gentica de la naturaleza humana. Segn estos autores, todos estos incendios pueden sofocarse con el agua fra de la razn. Ahora bien, son conscientes que la crtica al determinismo biolgico no supone la construccin de un edificio a prueba de incendios o, dicho en otros trminos, de un programa fuerte que pueda vislumbrarse como alternativo. La razn de estas dificultades, como nos explican Lewontin, Rose y Kamin, es que a diferencia de los deterministas biolgicos que construyen sus edificios tericos a partir de argumentos simplistas y de mecanismos nicos para entender fenmenos diversos como la guerra, el comportamiento criminal, la organizacin familiar o la propiedad de los medios de produccin, los antideterministas deben trabajar con una perspectiva global para tratar un mundo de relaciones entre los genes, el medio ambiente y la sociedad que, inequvocamente, adquiere una mayor complejidad. A la espera de algn programa fuerte alternativo, la hegemona de los presupuestos reduccionistas en las ciencias de la vida contina siendo un lugar comn. La concepcin biomdica de las enfermedades se inscribe precisamente en este contexto, pues plantea una comprensin de la vida, la patologa y la muerte como resultado de causas exclusivamente biolgicas, aunque en algn momento pueda abrir la puerta al papel de las contingencias del mundo social, la pobreza, la cultura, los hbitos dietticos, las desigualdades sociales u otros factores que sern aprehendidos como causas secundarias. Desde la perspectiva biomdica las enfermedades son entendidas como anomalas biolgicas o psicobiolgicas que afectan a funciones o estructuras del organismo humano y que se expresan mediante signos y sntomas. Los signos son, segn el propio aparato conceptual biomdico, aquellas evidencias objetivas de la enfermedad que son perceptibles por el profesional de la salud: eczemas, abultamiento del abdomen, tos, etc., o las representaciones producidas tecnolgicamente mediante analticas o tcnicas de imaginera (tomografa axial computarizada o TAC, resonancia magntica nuclear o RMN, etc.). Los sntomas, por su lado, consisten en aquellas expresiones del paciente que revelan, mediante su existencia, algn tipo de disconfort o malestar fsico o psquico. El objeto de la biomedicina es resolver los problemas de estas anomalas restituyendo el equilibrio biolgico del organismo o paliando, al menos, algunas de sus expresiones. En tanto que la enfermedad, habitualmente denominada pa-tologa, es definida como una variacin anormal en la estructura o funcin de alguna parte del cuerpo, el quehacer biomdico se convierte en un ejercicio cada vez ms especializado. Como indica Hahn, la patologa biomdica contempornea disea su progreso en trminos de unidades cada vez ms pequeas de observacin (1995: 39). De esta manera, la nocin de patologa de nuestro

tiempo parece alejarse progresivamente de su significado etimolgico de pathos o sufrimiento para recortar, de forma cada vez ms atomizada, las unidades que componen el cuerpo biolgico. Ms que de un pathos, como afirma acertadamente Hahn (1995: 39), la biomedicina trata de un rgano o una estructura biolgica. La constitucin moderna del modelo biomdico de las enfer-medades puede rastrearse en tres paradigmas bsicos y sucesivos en la historia reciente de la medicina occidental: 1) el desarrollo del mtodo anatomoclnico; 2) el paradigma bacteriolgico, tambin conocido como teora contagionista o modelo Henle-Koch, y 3) la medicina molecular o de la molecularizacin, un modelo ms reciente, este ltimo, que supone la aplicacin de las teoras de la biologa molecular al campo del diagnstico y la terapia. Obviamente, estas tres aproximaciones no deben entenderse como las nicas en la constitucin del modelo biomdico, pues a ellas pueden adicionarse otros paradigmas importantes, como la iatroqumica del siglo XVII de Franz de la Boe y Willis o la iatromecnica de Boerhave que tuvo gran xito en la medicina que media entre el siglo xvil y XVIII. Sin embargo, los tres paradigmas que hemos apuntado pueden entenderse como representativos de la conformacin de una perspectiva bio- logista de las enfermedades que, en momentos sucesivos a lo largo de las dos ltimas centurias, irn sedimentando ese sistema teraputico moderno de conocimiento y de praxis que es la biomedicina. Vemoslo con mayor extensin. El mtodo anatomoclnico En el prefacio de una de sus primeras obras, Naissance de la clinique, Foucault ha mostrado brillantemente el surgimiento en la medicina occidental de un paradigma positivo, el mtodo anatomoclnico, a partir de lo que l indica como una modificacin de la mirada mdica. Comparando una descripcin de Pomme: un clnico del siglo XVIII que trat de curar un caso de histeria con baos de 10 a 12 horas por da durante 10 meses, y otra de Bayle: un mdico del siglo XIX que visualiz por primera vez las lesiones enceflicas de la parlisis general progresiva sifiltica, Foucault nos introduce en ese pliegue del conocimiento que dio a luz a la medicina positiva (1974: V-VI). En un lapso inferior a 100 aos, en el intermedio de la medicina de finales del siglo XVIII y principios del XIX, se produce una transformacin tal de la ciencia mdica que la clasificacin quasi-botnica de las diferentes entidades mrbidas es sustituida por la incursin en el espacio de los rganos. Como consecuencia, se crea una nueva articulacin del conocimiento mdico que se des-plaza: de una botnica de los sntomas a una gramtica de los signos, de una medicina de las especies a una medicina positiva, de un nfasis en la clasificacin nosogrfica a una percepcin de las series lineales de acontecimientos (causas) que producen las enfermedades, de un qu tiene usted? a un dnde le duele a usted? (1974: XIV). Como han apuntado autores tan diversos e incluso encon-trados como Michel Foucault y Lpez Piero, el trabajo de Bayle, y de otros representantes de la escuela anatomoclnica de Pars como Bichat o Broussais, supuso la marginacin durante el siglo XIX del nfasis clasificatorio, la nosotaxia more botnico, que haba caracterizado a la medicina del siglo XVTII. Pinsese que en la tradicin mdica de los siglos XVII y XVIII el modelo para el conocimiento de las enfermedades es la botnica. Sydenham, amigo e interlocutor intelectual de Locke, ya propuso en el XVII que uno de los modelos nosogrfcos a utilizar en medicina era el de la

clasificacin de las especies vegetales. Asimismo, conocidos naturalistas del XVIII como Lacroix Sauvages o Linneo coinciden en su magisterio profesional en su doble faceta de mdicos y botanistas. Incluso el nimo clasificador tendr de forma ms tarda una presencia en la medicina y la psiquiatra, pues como hemos apuntado en otro lugar (Martnez Hernez 2000a), los modelos de clasificacin psicopatolgica de Kraepelin (1856- 1926) no escapan a la influencia de la botnica, entre otras cosas por la falta de un conocimiento etiolgico sobre la mayora de las enfermedades mentales. Sin embargo, en el mbito de la medicina occidental de principios del siglo XIX, la nosotaxia more botnico ir dejando paso al llamado mtodo anatomoclnico, inspirado en la tradicin de autopsias de mdicos como Valsalva o Morgagni y que adquirir su plasmacin en la llamada escuela francesa de Bichat y Broussais primero y, ms tarde, en el llamado mtodo anatomoclnico experimental de Claude Bernard, el cual adicionar a la observacin anatmica el principio de experimentacin (Canguilhem 1971: 59, Lecourt 1971: XV, Lpez Piero 1985: 25). Lo que resulta importante de destacar aqu, es que en el trabajo de los anatomoclnicos los fenmenos que son observables en el paciente son atribuidos a alteraciones estructurales o lesiones anatmicas que pueden descubrirse mediante indagaciones como la autopsia. La relacin entre enfermedad o sntoma y lesin supondr la inclusin de un paradigma mdico basado en la localizacin del mal, en la observacin y tambin en la especiali- zacin de acuerdo con el espacio especfico de la disfuncin mrbida. Como ha apuntado Foucault, el espacio de la enfermedad en el siglo XIX ya no ser su lugar en una clasificacin quasi- botnica o de especies, sino el espacio mismo del organismo: Percibir lo mrbido, no es otra cosa que percibir el cuerpo (Foucault 1974:271). El principio de la medicina del xvm de vincular un signo a una enfermedad y, secundariamente, a un cuerpo deja paso con el enfoque anatomoclnico a la bsqueda de la lesin dentro del cuerpo (Canguilhem 1993: 76). El objetivo es hacer visible lo invisible, aunque no dejen de surgir dudas sobre si toda enfermedad implica lesin, si la lesin es la enfermedad o su consecuencia, o si todas las enfermedades se vinculan a una sede o localizacin espacial o, contrariamente, adquieren, como en el caso de las fiebres, una deslocalizacin corporal. Quiz por ello, el mtodo anatomoclnico, caracterstico de la primera mitad del siglo XIX, derivar en la segunda mitad de este mismo siglo en la llamada medicina de laboratorio y, por tanto, en la indagacin de las bases fsicas, qumicas y biolgicas de las lesiones. No obstante, la tradicin anatomoclnica tendr su prolongacin en el ya citado mtodo anatomoclnico experimental de Claude Bernard, en el desarrollo de la ciruga y en el uso de la imaginera mdica tomografia axial computarizada (TAC), resonancia magntica nuclear (RMN) o tomografia por emisin de positrones (TEP) o de analticas sanguneas y de orina que per-mitan esa penetracin de la mirada mdica dentro del espacio de los rganos ya presente en la diseccin de cadveres. El paradigma bacteriolgico El segundo momento en el desarrollo del modelo biomdico que queremos destacar aqu tiene que ver con la consolidacin de las teoras bacteriolgicas a finales del siglo XIX y principios del XX. Desde este paradigma se insiste que la causa o etiologa de la enfermedad es la accin de un microorganismo que genera dis-funciones en el cuerpo humano. Los trabajos de Henle de finales de la segunda mitad del XIX sobre la posibilidad de que un agente microscpico fuese la causa de muchas patologas infecciosas pueden entenderse como un planteamiento pionero

de este para-digma. Este profesor de anatoma de Zrich propuso en su Hand- buch der rationellen Pathologie que en casos de enfermedades in-fecciosas la materia mrbida adquiere, aparentemente, un desarrollo o crecimiento en el organismo con el paso de los das, por lo cual debe pensarse en la naturaleza orgnica de esta misma materia. La manera de indagar sobre las enfermedades infecciosas y su contagio debera basarse, a su juicio, en la investigacin experimental y de laboratorio. El proyecto de Henle se materializar 30 aos ms tarde en el trabajo de Koch y otros autores de su tiempo sobre los grmenes responsables de la etiologa de enfermedades como el tifus, la lepra, la malaria, la tuberculosis, el clera, la difteria y el ttano, as como en aquellas investigaciones encaminadas a la introduccin de tratamientos quimioterpicos, como el trabajo de Pasteur o el menos conocido de Lister para la introduccin de tcnicas antispticas en ciruga. Con todo, el modelo contagionista no estaba solo en el panorama cientfico europeo del siglo xix, pues deba competir con las teoras miasmticas o anticontagionistas que, nicamente a finales de esta centuria, quedaron relegadas por el primero. En A History of Public Health, George Rosen (1993: 264) ha escenificado esta famosa rivalidad apuntando la existencia de tres corrientes en el debate. 1) La primera era el paradigma miasmtico que postulaba que las epidemias eran causadas por el estado de la atmsfera. A finales del siglo XVIII, como ha descrito Foucault (1991), esta idea prevaleca en la llamada medicina urbana francesa; todo un proyecto de urbanismo que se basaba, entre otras cosas, en la creacin de corredores de aire para salvaguardar la salud de la poblacin urbana. As se lleg incluso a calcular el nmero de muertes evitadas con la demolicin de viviendas y edificios que entorpecan la ventilacin, como en el caso del derribo de tres casas construidas sobre el Pont Neuf en Pars: 400 vidas se salvaran cada ao, 20.000 en 50 aos (Foucault 1991: 141). Durante el siglo XIX, esta teora tomar como base la idea de que la falta de condiciones higinicas y sanitarias produce un deterioro del aire que, a su vez, causa la enfermedad. Muchos reformistas de esta poca, como Chadwick, comprometidos en la mejora de las condiciones de vida de la clase obrera europea, fueron defensores de esta argumentacin. 2) La segunda teora, la contagionista, era defendida durante el XIX por autores como Snow (el conocido investigador que estudio la epidemia del clera en Londres) y Budd, que sostenan, ya precozmente, la teora contempornea de que las enfermedades infecciosas se producan por grmenes microscpicos. La posicin de los contagionistas era, al menos inicialmente, menos influyente en el mundo acadmico de la poca si la comparamos con los defensores de las teoras miasmticas. 3) En tercer lugar estaban aquellos que intentaban congeniar ambas teoras en la forma de modelos hbridos, como el conta- gionismo contingente. En este caso admitan que las enfermedades infecciosas eran debidas al contagio, pero postulaban que ste slo era posible ante determinadas condiciones como el estado de la atmsfera, las propiedades del suelo o los factores sociales. Algunos representantes de esta tercera corriente eran John Simon y Max von Pettenkofer (Rosen 1993: 264, Foucault 1974, 1991). Las teoras anticontagionistas fueron durante un tiempo ms atractivas para la mayor parte de mdicos de la poca, pues se asociaban a un talante liberal de la clase media a la que ellos

mismos pertenecan. Como ha indicado Rosen (1993: 266), la idea de contagio se vinculaba con la cuarentena y el control burocrtico de las enfermedades, mientras que el anticontagionismo se relacionaba con ciertas ideas de progreso, liberalismo, libre actividad mercantil y reaccin a la burocracia. No obstante, las posibilidades que haban quedado abiertas con el incremento de la medicina de laboratorio en la segunda mitad del siglo XIX y en el contexto del desarrollo del mtodo anatomo- clnico que hemos comentado en el punto anterior produjeron un cambio en el panorama de la rivalidad contagionismo/anticontagionismo. No es casualidad que tanto la medicina de laboratorio como la deteccin de la mayor parte de grmenes responsables de enfermedades infecciosas coincidan en un mismo mbito cientfico, el alemn. A partir de las investigaciones pioneras de Koch sobre el ntrax, se desplegar toda una serie de descubrimientos sobre organismos patgenos. Eberth descubre en 1880 el bacilo responsable del tifus. Hansen y Laveran localizan ese mismo ao los microorganismos responsables de la lepra y la malaria respectivamente. En 1882 Koch visualiza el bacilo de la tuberculosis y un ao ms tarde el agente responsable del clera. En 1884 Ro- senbach da cuenta del estreptococo y el estafilococo, Klebs y Loeffler de la causa patgena de la difteria y Nicolaier del ttano. En 1886 Fraenkel visuliza el neumococo, y as sucesivamente hasta una especie de consolidacin, por avalancha, del modelo bacteriolgico y, por consiguiente, del paradigma unicausal de las enfermedades. Si el mtodo anatomoclnico introdujo la mirada mdica dentro del cuerpo del paciente favoreciendo el nfasis localizacionista, el modelo Henle-Koch dispone sobre esa misma base el paradigma de la etiologa especfica y nica de las enfermedades. Sus efectos sern visibles en el terreno de la terapia, en las campaas de inmunizacin y, ms tarde, en el uso de los antibiticos. La biologa molecular Un tercer momento especialmente relevante, por su actualidad, en la hegemona de la teora biologista de las enfermedades tiene que ver con la aplicacin de la biologa molecular a la investigacin mdica y la prctica teraputica. En este caso, ya no se trata del descubrimiento de lesiones o de grmenes patgenos, sino de la posibilidad de disear nuevas lgicas y desarrollos genticos a partir de la manipulacin de la informacin. Segn Rheinberger (2000: 19) pueden percibirse dos etapas en el desarrollo de este paradigma. tativos de esta poca. Aunque Rheinberger no lo indique con estas palabras, casi podramos decir, siguiendo a Geertz, que la biologa molecular en tanto que disciplina es aqu una especie de modelo de la realidad; una realidad que es representada a partir de la informacin obtenida mediante tcnicas que permiten la visualizacin de principios intracelulares. 2) La segunda etapa, de la cual an no hemos salido, porque en el fondo acabamos de entrar en ella, se caracterizara por el advenimiento de la ingeniera gentica a partir de tcnicas como la recombinacin del ADN que permiten aplicar modelos y proyectos extracelulares al mbito intracelular. Las clulas se convierten en el laboratorio y en el medio tcnico del nuevo investigador-ingeniero que construye molculas informacionales que son implantadas en un ambiente intracelular en donde el propio organismo (la clula) transportar, reproducir y pondr a prueba el prototipo extracelular. Ya no se trata de interpretar el orden de la vida o de una simple interferencia en este dominio, sino de la posibilidad de reprogramar este mismo

orden desde el ncleo de su propia produccin. Aqu la biologa molecular se convierte no slo en un sistema de la realidad, sino tambin en un sistema para la realidad. El paso de la primera etapa a la segunda es tambin el trnsito de la representacin a la intervencin, de la interpretacin de la vida a su reescritura, de la biologa molecular a la biotecnologa. Tres paradigmas para un modelo Los tres paradigmas que hemos tratado aqu escuetamente (el mtodo anatomoclnico, la teora bacteriolgica y la medicina molecular o de la molecularizacin) no agotan, ni mucho menos, el complejo panorama de desarrollo de la biomedicina. No obstante, sirven para destacar algunos de los principios for- mativos de este sistema mdico. El mtodo anatomoclnico permite la inclusin de la idea de lesin y de localizacin, la especia- lizacin progresiva del conocimiento y de la prctica biomdi- cas y la vinculacin de la enfermedad a un mundo de visceras que puede ser descubierto y paliado mediante tcnicas diversas que oscilan entre aquellas que componen la ciruga moderna y los mtodos de visualizacin de signos como las tomograas o los test sanguneos. El paradigma bacteriolgico, por su parte, dispone sobre el espacio o lugar creado por el mtodo anatomo- clnico la idea de causa biolgica nica que adquirir carcter de principio biomdico para el entendimiento de las enfermedades, sobre todo infecciosas, y que vendr asociado a las terapias antibacterianas. Finalmente, el horizonte abierto por la biologa molecular y sus biotecnologas asociadas reduce el origen de las patologas crnicas y degenerativas aunque tambin de la vulnerabilidad y resistencia a las infecciosas al mbito de la codi-ficacin celular y su tratamiento a la posibilidad de su recodificacin. Ante este panorama de ciencia dura, parece que el deterninismo biolgico, as como su aplicacin al territorio de las enfermedades, oblitere toda posibilidad de interpretacin cultural y social. Sin embargo, y como veremos a continuacin, ni las bases biolgicas son tan determinantes para la vida social ni las enfermedades dejan de responder a factores como la cultura, las relaciones sociales o los procesos econmicos y polticos. 2. La insistencia en la cultura La respuesta ms estructurada de la antropologa al determi- nismo biolgico ha sido el determinismo cultural. Frente a la pre-suncin de una biologa determinante, este tipo de culturalismo ha esbozado la idea de un medio cultural que, mientras constituye una realidad con sus propias leyes y autonoma, impone su influencia mediante formas de praxis (conductas, hbitos, relaciones sociales, produccin tcnica, etc.) a la conducta humana. En esta concepcin, el orden natural se observa como un medio que ms que determinar ofrece grados de libertad al desarrollo cultural. Los trabajos pioneros de Boas sobre la plasticidad biolgica humana, los planteamientos de la escuela de cultura y personalidad sobre la determinacin cultural del comportamiento o las crticas de Harris a la sociobiologa son algunos ejemplos clsicos de ese antirreduccionismo biolgico que es la antropologa. Una revisin de los escritos de Boas permite observar un inters recurrente por poner lmites al determinismo biolgico y establecer, en este ejercicio crtico, el campo de autonoma de la cultura. La misma funcin tienen sus crticas al determinismo geogrfico imperante en la poca, y al cual adems se adscribi en los primeros momentos de su trayectoria profesional.

Pero, sin lugar a dudas, su ejercicio crtico concentra la mayor parte de sus energas intelectuales en arrinconar al determinismo biolgico. Race and Progress ([1931] 1966: 3-17) es probablemente uno de los textos en donde mejor queda establecida la crtica boasia- na al reduccionismo biolgico. Despus de afirmar que el objeto de su artculo: el mestizaje de los tipos raciales, ha supuesto reacciones emocionales muy diversas en la sociedad americana de la poca debido a sus implicaciones sociales, culturales y econmicas, Boas procede a desarrollar su argumento. El antroplogo de origen alemn reconoce la existencia de diferencias constitucionales y biolgicas que no pueden explicarse por causas puramente sociales y medioambientales. Ahora bien, niega que estas diferencias individuales puedan atribuirse a los llamados en aquel momento tipos raciales. Si la categora racial tuviera capacidad deductiva sobre los comportamientos individuales, Boas colige que estas deducciones deberan corroborarse en todos lo sujetos analizados, tanto entre los pertenecientes a un grupo racial como entre aquellos que con su falta de pertenencia a este tipo demostraran la ausencia del rasgo comportamental invocado. En sus propias palabras: Esto, sin embargo, no justifica la idea que la tipologa anatmica determina el comportamiento. Cometemos un gran error cuando nos permitimos a nosotros mismos elaborar esta inferencia. En primer lugar, seria necesario probar que la correlacin entre forma corporal y comportamiento es absoluta, que es vlida no slo para el grupo estudiado, sino para la poblacin general del susodicho tipo e, inversamente, que el mismo comportamiento no se produce en otras tipologas. En segundo lugar, se debera demostrar que existe una relacin interna entre los dos fenmenos [1966: 10]. El mismo planteamiento es aplicable al discutido tema de la relacin entre raza y cociente intelectual (CI). En contra de la mayor parte de la psicologa americana de la poca, que naturalizaba el constructo social de raza para luego utilizarlo como el supuesto substrato natural que explicaba la margina- cin y la pobreza endmicas de la poblacin afroamericana, Boas argumenta que la correlacin entre CI y raza no se corresponde con los datos de la realidad emprica. Como en el caso de la supuesta relacin entre comportamiento y raza, el CI no parece ser homogneo en el interior de los diferentes tipos raciales. Adicionalmente, y cuando se trabaja con valores medios, no parece haber ninguna evidencia que permita deducir que estos valores responden a un substrato gentico o anatmico, y mucho menos para colegir que el xito social es un indicador de superioridad intelectiva de la raza blanca. Boas recuerda al lector los efectos de la Gran Depresin en la poblacin euro- americana y acaba concluyendo: No existe ninguna razn para creer que una raza es por naturaleza ms inteligente, poseda de un gran poder de voluntad o emocionalmente ms estable que otra y que estas diferencias influirn en su cultura [Boas 1966: 13-14]. Pero todo no queda aqu. En Race and Progress Boas desarrolla una autntica deconstruccin de los criterios para determinar el CI en los test de inteligencia a partir de datos etnogrficos; unos datos que le conducen a afirmar que es imposible desarrollar una prueba de medicin de esta aptitud humana que est libre de sesgos culturales y que permita un conocimiento psicolgico universal, y mucho menos entender sus resultados como una expresin de factores

biolgicos determinantes. Los test de inteligencia slo pueden medir la inteligencia en la cultura occidental: Yo he expuesto estos datos con detalle porque muestran definitivamente que el ambiente cultural es el factor ms importante en la detenninacin de los resultados de los test de inteligencia. En realidad, un examen cuidadoso de estos test muestra que en ninguno de ellos nuestra experiencia cultural ha sido eliminada [1966: 12]. El desarrollo final del artculo no tiene desperdicio. Tras sus diferentes disquisiciones en el mbito de la psicobiologa, la herencia y la anatoma, Boas reubica su crtica al determinismo biolgico en el terreno de lo social. Las desigualdades sociales, nos dir, no pueden entenderse como una prueba de diferencias innatas o genticas, sino como consecuencias de un tipo de organizacin social caracterstico de las sociedades cerradas que implica el antagonismo con el otro cultural. Boas pronostica que, cuando los miembros de las diferentes razas formen un nico grupo social, el prejuicio y los antagonismos raciales perdern su importancia (1966: 17). El trabajo de Boas es importante por su contribucin a la constitucin de un espacio cientfico para la cultura. Al margen de las crticas que puedan hacerse a su uso reiterado y a nuestros ojos extemporneo del concepto de raza o a las debilidades de su edificio culturalista, su aportacin es significativa por constituir un autntico desbrozamiento de las interpretaciones del determinismo biolgico sobre el campo del comportamiento social y de la cultura. Casi podramos hablar de una doble consecuencia de sus investigaciones y planteamientos tericos. Por un lado, desmonta el argumento reduccionista que liga raza, herencia o gentica con aptitudes psicolgicas y comportamientos individuales y/o sociales. Por otro, consigue, mediante esta crtica, un espacio abierto en donde la cultura, ahora libre de las determinaciones biolgicas, se convierte en ncleo explicativo tanto de ella misma como de las conductas humanas individuales. La escuela de cultura y personalidad se dispondr sobre este territorio desbrozado. Es sabido que la escuela de cultura y personalidad no fue un movimiento homogneo ni en sus aportaciones empricas ni en el tipo de teoras propuestas. Con todo, puede afirmarse que el uso generalizado de teoras psicolgicas como el psicoanlisis, los prin-cipios de la Gestalt y el conductismo, su defensa de la relatividad cultural y la idea de una determinacin cultural de la personalidad, de la conducta anormal y de la psicopatologa mediante fenmenos como el proceso de socializacin o endoculturacin son algunos de los principios comunes de esta corriente. No es extrao, pues, que en este mbito se desarrollen algunas de las primeras ofensivas antropolgicas al reduccionismo mdico y biolgico, como es el caso del precoz trabajo de Benedict titulado An- thropology and the abnormal y publicado en 1934 en el Journal of General Psychology. El trabajo de Benedict es un ejemplo de relativizacin de los criterios de normalidad y anormalidad de las conductas individuales. Frente a los modelos psicolgico, psiquitrico y psicoana- ltico que interpretan los comportamientos como sujetos a inva- riabilidades transculturales, Benedict introduce con datos etnogrficos e histricos diversos la sospecha de que la uniformidad es algo propio del psiquiatra y de su cultura y no tanto del objeto de anlisis (la psicopatologa). La normalidad y la anormalidad son principios quasi-ticos que

responden a valoraciones morales en una cultura determinada y que, en esta medida, son dependientes de ella. Entre los diferentes tipos de personalidad, las culturas seleccionan algunos para su idealizacin como modelos a seguir y otros como anormales y desviados. Exportar estos criterios a otros contextos es imponer un orden moral en un marco en donde no resulta congruente, pues este lugar ya est ocupado por otro sistema de valores. El trance de los chamanes o la homosexualidad en la Grecia clsica no pueden considerarse como comportamientos anormales. La cultura, entendida como una configuracin, es el terreno en donde la conducta asume su condicin y su significacin como normal o patolgica: La mayora de las organizaciones de la personalidad que nos parecen ms incontrovertiblemente anormales han sido utilizadas por diferentes civilizaciones en la fundamentacin de su vida social. Inversamente, la mayora de las caractersticas de nuestros actores normales han sido observadas en diferentes culturas como aberrantes... Los propios ojos con los que miramos el problema estn condicionados por las costumbres y tradiciones de nuestra propia sociedad [Benedict 1934: 73]. De nuevo, como en la discusin boasiana sobre la raza, el etnocentrismo se convierte en el objetivo del anlisis crtico. Si para Boas en el anlisis del CI predominaban claramente los prejuicios culturales del investigador, para Benedict lo mismo es aplicable a la determinacin de lo psicopatolgico. El sujeto de conocimiento, sea psiquiatra o psiclogo, determina la condicin de lo patolgico a partir de criterios que son ms propios de un sentido comn que naturaliza los propios prejuicios que de una racionalidad universal. Ahora bien, el problema es que Benedict parece relativizar con una mano y desrelativizar con la otra, ya que en algunas de sus conocidas propuestas, como Pat- terns of Culture (1989), aplica conocidas categoras como megalomana, paranoia, carcter dionisaco o apolneo a culturas enteras, como si fuera posible captar en algunas de estas categoras la configuracin general de un pueblo. En ello hay, evidentemente, una influencia del historicismo cultural alemn y del romanticismo que tambin haban influido a Boas a la hora de defender la particularidad de la cultura frente a los intentos ra-cionalistas y universalistas de evolucionistas, difusionistas o de-terministas de todo tipo. La cultura es un Geist, una totalidad espiritual que parece detentar un carcter propio. De esta manera se abre la puerta a una especie de caracterologa de la cultura generada a partir de un salto epistemolgico de lo individual a lo colectivo que resulta poco justificable. La tesis de Benedict sobre la relatividad de la psicopatologa puede ponerse en entredicho si consideramos que las enfermedades, incluso algunos de los llamados trastornos mentales como la esquizofrenia o las psicosis graves, estn ah a pesar de lo que la cultura haga de ellas. Las enfermedades mentales no son ne-cesariamente una cuestin de temperamento, porque pueden implicar disfunciones graves de tipo cognitivo y neuroqumico, de la misma manera que las demencias o los procesos degenerativos neurobiolgicos. No obstante, tambin es cierto que determinados sndromes o estructuras de la personalidad responden a patrones culturales que Benedict intuye. Nos referimos a esos fenmenos que ms tarde sern denominados culture-bound syndromes o sndromes dependientes de la cultura, que parecen mostrar una especial especificidad y localizacin en determinados mbitos culturales, como el koro, el wiitiko, el susto, el dhat, elpiblotog y un largo etctera. Sin embargo, el salto de lo individual a lo cultural, claramente perceptible en la aplicacin de tipos como megalomanaco

o paranoide al orden cultural, resulta un ejercicio tan especulativo como peligroso, ya que mientras aparentemente culturaliza todo fenmeno, psicologiza, a la vez, toda cultura. El problema del planteamiento tipolgico de Benedict es en el fondo la falta de consecuencia relativista, pues si todo rasgo es relativo a un contexto cultural y la psiquiatra no ha cado en su cuenta, cmo es posible aplicar, entonces, categoras psiquitricas al mbito de la cultura sin caer en una autocontradiccin. Probablemente Benedict est demasiado ligada a una percepcin de las categoras psicopatolgicas como elementos de un discurso rival en el campo cientfico y no como nosologas que en ltima instancia son producto tambin de un contexto cultural. Su contribucin es curiosa porque mientras apunta un orden de relatividad, rehuye a la vez de ese mismo orden sin caer en la cuenta de que megalomana o paranoia son entidades del mismo tipo que koro o piblotog; esto es: categoras producidas en el juego de una racionalidad cientfica que es tambin un tipo de sistema cultural. El relativismo de Boas y de Benedict adquiere carcter correctivo con respecto al determinismo biolgico o a esa idea afn de entender la conducta humana como un universal despojado de la cultura y de sus relaciones sociales. Gran parte de lo que propusieron no ha quedado invalidado por los desarrollos de la biologa y la biomedicina, e incluso en algunos casos parecen haberse confirmado. Hoy en da muy pocos investigadores sostienen que la nocin de raza sea operativa, al menos en los mismos trminos en los que se planteaba a finales del siglo xix. La inteligencia, las aptitudes psquicas o el comportamiento son aprehendidos como un producto de la cultura que interacta con esa plasticidad humana que le otorga su base biolgica y que permite crear diferentes sistemas adaptativos. La psicopatologa, por su lado, an no est claro que se deba a disfunciones biolgicas evidentes, al menos en lo que respecta a un conjunto de trastornos como la depresin, la ansiedad o la anorexia que parecen tener una etiologa desconocida. Los esfuerzos de ese paradigma representante del reduccionismo biolgico que es el neokraepelinismo en psiquiatra no han conseguido explicar cul es la causa de trastornos mentales graves como la esquizofrenia o las diferentes psicosis, por qu la esquizofrenia tiene un peor pronstico en las sociedades industrializadas o de qu manera puede superarse el nivel descriptivo y clasificatorio que, al modo de la nosotaxia more botnico, an sigue utilizndose en la clnica psiquitrica. Esto no significa que no existan diferentes hiptesis biolgicas sobre la causacin de trastornos como la esquizofrenia o la depresin, como la teora dopaminrgica para la primera o la serotoninrgica para la segunda, por citar slo algunas de ellas. Con todo, y como indica un psiquiatra biomdico como Vallejo (1991: 155), las clasificaciones psiquitricas son clnicas (centradas en los signos y sntomas) y/o patocrnicas (basadas en el curso), pero no etiopatognicas (causales) o anato- mopatolgicas (de localizacin del trastorno). En otras palabras, lo que articula las clasificaciones diagnsticas no es un conocimiento fisiopatolgico de los procesos mrbidos, sino las manifestaciones externas de estos procesos. Razn por la cual el planteamiento de Benedici sobre la relatividad de la psicopatologia contina constituyendo, en uno u otro formato, uno de los desafos ms importantes a las ideas de causacin biolgica y de universalidad de la psicopatologia. Los planteamientos de Boas y Benedici anticipan lo que ser la crtica subsiguiente en antropologa al determinismo biolgico. Las invocaciones de la escuela de cultura y personalidad a la determinacin cultural de los criterios de normalidad y anormalidad o de la

propia psicopatologia, o incluso la crtica ms reciente de Harris (1979) a la sociobiologia, se basan en el mismo tipo de procedimiento. La cultura es entendida por los antroplogos como un orden de realidad que no puede explicarse a partir de una simple determinacin de los genes o del carcter, entre otras cosas porque tiene su lgica intraespecfica. Obviamente, esto no significa negar la base biolgica de la naturaleza humana. La cultura es producto de una capacidad neuroanatmica peculiar que supone la existencia de redes neuronales que permiten la articulacin del lenguaje. Pero precisamente esta capacidad humana se caracteriza por la posibilidad de una variacin casi infinita de productos culturales mediante el aprendizaje y la transmisin del conocimiento. Estos productos o rasgos culturales se basan en su independencia de una determinacin o control gentico directo, pues pueden adquirirse o eliminarse en el lapso de una sola generacin. Como indica Harris (1979) en una crtica feroz como casi todas las que llev a cabo de la socio- biologa, el canibalismo, la poliginia o la predileccin por la gastronoma alemana no es un producto de los genes, sino de la cultura y de las condiciones materiales de existencia. La lectura reduccionista de la conducta humana a partir de esa especie de caja negra que son los genes no permite explicar la diversidad cultural existente y su correlato intragrupal en el mbito de las conductas individuales. Aqu el determinismo biolgico parece no quedar convencido de que la constante humana por excelencia es la produccin de lenguaje y su consiguiente capacidad para depender no slo de la programacin de un cdigo gentico, sino tambin del aprendizaje de formas de representacin, organizacin y desarrollo tcnico que han posibilitado algo tan cercano al propio defensor del determinismo biolgico como es su conocimiento y su capacidad para incidir sobre el orden biolgico mediante la instrumentalizacin teraputica y biotecnolgica. 3. La enfermedad vista por los antroplogos Gran parte de lo apuntado con respecto a la crtica antropolgica del determinismo biolgico es til para entender la manera en que la antropologa mdica se ha enfrentado al modelo biomdico de las enfermedades. La idea boasiana de la plasticidad biolgica humana, la particularidad de la enfermedad de acuerdo con sus contextos locales de produccin o el nfasis de un autor como Harris en la importancia de los aspectos infraestructurales de la vida social y su autonoma de una vinculacin determinista con hipotticos genes egostas, son ideas que se reproducen, muchas veces independientemente, en el terreno del estudio antropolgico de las enfermedades. Adicionalmente, la peculiar posicin de esta especialidad en un campo interdisciplinar compuesto por mltiples saberes y subdisciplinas (demografa histrica, sociologa mdica, geografa mdica, economa de la salud, ecologa mdica, etc.) ha permitido una crtica argumentada del modelo biomdico de las enfermedades y una confluencia con los presupuestos de paradigmas subalternos de la medicina occidental como son la epidemiologa social, la psiquiatra social, la psiquiatra cultural o la medicina social, entre otros. Ahora bien, en qu consiste la visin antropolgica de las enfermedades?, cules son sus presupuestos? Desde una perspectiva antropolgica, la enfermedad, la salud, la afliccin y la muerte se entienden como fenmenos dependientes de la cultura y de la vida social. Evidentemente, la posicin epistmica del antroplogo en este mbito es muy diferente a la del profesional de la salud, ya que el primero no est vinculado a ningn tipo de rol teraputico. Ms bien, la antropologa ejerce, al modo de gran parte de la biologa, como una especie de ciencia bsica

cuyo conocimiento, no obstante, puede aplicarse a mbitos concretos, como al desarrollo de un programa de salud pblica, a la relacin mdico-paciente o al diseo de campaas de promocin de la salud. Al margen de estas diferencias de rol, el planteamiento an-tropolgico introduce una serie de principios y enfoques que entran en contradiccin con el modelo biomdico de las enfermedades. Por ejemplo, frente al enfoque microscpico que atomiza el cuerpo y la enfermedad dividindolos en compartimentos que se relacionan a su vez con las diferentes especialidades mdicas (neumologa, ginecologa, psiquiatra, etc.), el objetivo ha sido actuar de macroscopio, ampliando holsticamente el campo de focalizacin hacia la biografa, las relaciones sociales, las representaciones culturales y los procesos de la economa poltica. Frente a la idea biomdica de universalidad de las enfermedades se ha propuesto una concepcin particularista basada en la imbricacin entre biologa y cultura. Ante la nocin de uni- causalidad de la enfermedad, la perspectiva antropolgica ha retomado una interpretacin de la etiologa basada en la nocin de redes multicausales. Frente a la idea de neutralidad de las propias nosologas biomdicas esa ilusin de que las categoras son la copia de los hechos, la antropologa ha puesto en evidencia la necesidad de una perspectiva crtica y constructivis- ta que observe las categoras biomdicas como productos de la vida social. Finalmente, frente a la idea de unidimensionalidad de la enfermedad que descuella del reduccionismo biolgico, la antropologa ha defendido una visin multidimensional que permita recuperar la condicin de hecho social, cultural y poltico- econmico de la enfermedad. Pero veamos algunos de estos presupuestos de forma ms exhaustiva. Eficacia simblica/eficacia biolgica Sin llegar a asumir planteamientos idealistas o relativistas extremos para los cuales las enfermedades slo existiran en el imaginario social, podemos afirmar que los procesos de morbilidad y mortalidad no pueden comprehenderse en toda su extensin sin tener en cuenta el papel de la cultura y las relaciones sociales. Como ha indicado Seppilli (1996), uno de los problemas de la biomedicina no es precisamente su exceso de cientifi- cidad, sino su defecto. Este defecto se materializa en la ausencia de una investigacin sistemtica sobre el papel de los factores sociales y culturales en el desarrollo de la enfermedad, en su historia natural, su evolucin y pronstico. Y ello a pesar de que es un lugar comn que factores como las representaciones culturales, las formas de vida, los hbitos dietticos, las percepciones sociales, los estigmas o etiquetamientos, las redes sociales, la pobreza, las migraciones, el desarrollo del capitalismo, las conductas sexuales o las condiciones sociales de existencia son variables que se asocian con los procesos de morbimortalidad en todas las sociedades y que definen el acceso a los tratamientos mdicos y biomdicos y la resolucin de las enfermedades. Siguiendo a Hahn (1995: 77), podemos afirmar que la sociedad y la cultura afectan por lo menos de tres formas a las condiciones biolgicas de la enfermedad: 1) La primera de ellas mediante eso que podramos llamar, parafraseando a Berger y Luckman, la construccin social de la enfermedad. Pinsese que, como apuntaba Benedict, toda sociedad define las condiciones de normalidad y anormalidad. De esta forma se explica que la espiroquetosis sea una deformidad considerada normal entre muchos grupos del norte

del Amazonas o que la homosexualidad haya sido entendida como una patologa mental asociada a las perversiones hasta hace poco ms de 20 aos en los manuales de psiquiatra. 2) La segunda va de influencia del entorno sociocultural es mediante la mediacin de ste en las prcticas, hbitos y com-portamientos asociados a la causacin de enfermedades, como es la relacin existente entre pautas higinicas y exposicin a microorganismos que producen patologas como el clera, la di-sentera, la difteria o determinadas enfermedades degenerativas como el clsico kuru. 3) En ltimo lugar, pero sin ocupar por ello un espacio menor, debemos tener en cuenta el potencial productor de los factores sociales y culturales en la forma de constreimientos que generan un impacto en la salud de las poblaciones. Como ya indicaba Dubos hace ya un tiempo, la exposicin al Mycobacterium tuberculosis no es la tuberculosis (Dubos y Dubos [1952] 1992). La causa de la tuberculosis no es nicamente la exposicin a este microorganismo, sino tambin la conjuncin de otros factores como la pobreza, la edad, el estado nutricional, el hacinamiento o la presencia de otras enfermedades previas como la diabetes o el alcoholismo. Desde la biomedicina se llega a reconocer el papel mediador de los factores socioculturales en la enfermedad, ya que puede interpretarse que aqu la cultura guarda una posicin secundaria o de simple predisposicin. La construccin social de la enfermedad, por su lado, requiere generalmente poca atencin, ya que se vincula a las creencias, la ignorancia o a posiciones anticientficas, ms que a un proceso que afecte a aspectos de la enfermedad tan importantes como el curso, el pronstico y el tratamiento. Finalmente, la produccin es, a pesar de algunas evidencias que discutiremos a continuacin, la autntica va negada en el determinismo biomdico. La razn es que la idea de produccin introduce la evidencia de que la cultura puede afectar a las dimensiones biolgicas de la enfermedad. Es por ello que requiere aqu mayor atencin. Un ejemplo clsico de produccin cultural es el fenmeno de la muerte por vud que fue objeto, ya en un artculo de 1942 publicado en American Anthropologist, del inters de Cannon, un conocido fisilogo al que se le atribuye la introduccin del factor stress en el anlisis mdico de la causacin de enfermedades. El trabajo de Cannon, que fue retomado unos aos ms tarde ([1949] 1992) por Lvi-Strauss en un trabajo titulado El hechicero y su magia, describe y trata de explicar el enigmtico caso de la muerte por vud o por maleficio en el mbito de las llamadas entonces culturas primitivas. El enigma dice as: un individuo ha transgredido un tab o es objeto de un sortilegio y se encuentra plenamente convencido de que fallecer por tal motivo, ya que su tradicin cultural sanciona esta idea y ha generado, mediante la socializacin, una fuerte conviccin de lo irrevocable de este desenlace. A partir de ese momento se convierte en un sujeto condenado. Queda aislado del resto del grupo que, anticipndose a su fallecimiento efectivo, puede llegar a realizar honores fnebres en su nombre. Su personalidad social queda borrada del mundo de los vivos y su presencia fsica es considerada un peligro, ya que ha quedado inscrito en el mundo de los espritus y los muertos. El pnico y la ansiedad le embargan hasta el punto de padecer insomnio y una clara dificultad para engullir alimentos y lquidos. La espiral de acontecimientos y circunstancias en la cual se ve involucrado acaba produciendo el desenlace esperado.

Desde un punto de vista estrictamente biomdico, la muerte por vud no ha podido ser explicada. Sin embargo, ya Cannon trat de esbozar una hiptesis con respecto a este fenmeno a partir de la idea de multiplejidad causal (1942: 169 y ss.). El aislamiento social provocado por la prdida de la red de parentesco, la anticipacin del duelo por parte del grupo, la asimilacin de esta muerte anunciada por parte de la vctima, el sentimiento de pnico, la sobrestimulacin del sistema nervioso simptico, la deshidratacin como consecuencia de la falta de ingesta de lquidos, la contraccin de los vasos sanguneos y la falta de oxigenacin, son factores que se articularan en un complejo proceso de interaccin y retroalimentacin. Bajo esta hiptesis, la muerte sobrevendra como consecuencia de los efectos de este conjunto de factores sociales, psicolgicos y biolgicos que impondran a la vctima un cerco cada vez ms estrecho. Si bien Cannon apunta en su trabajo (1942: 174) que la muerte por vud se produce fundamentalmente en los pueblos primitivos y no entre las comunidades civilizadas, en las ltimas pginas no puede dejar de establecer una asociacin de este fenmeno con los informes de varios mdicos sobre la relacin entre la ansiedad producida en situaciones de combate y la muerte sbita del sujeto por posible sobrestimulacin del sistema nervioso simptico. En realidad, el fenmeno que investiga Can- non no slo no ha perdido su vigencia, sino que ha ido mostrando evidencias de su existencia en contextos culturales muy diversos. Existen varios testimonios que indican fenmenos de muerte sbita que podran venir asociados a estados de sugestin y pnico, as como a sus efectos en el organismo (Engel 1971, Gmez 1982). Adicionalmente, la lgica interpretativa que Cannon aplica a la muerte por vud, y que supone un papel productor de la cultura en los procesos biolgicos de la enfermedad y la muerte, ha sido planteada en otros mbitos a partir del desarrollo de lo que se ha venido llamar teora del social support-stress-disease; un paradigma que observa la enfermedad como el resultado de un proceso complejo en el que intervienen tanto factores sociales como biolgicos. La pertinencia del sndrome de la muerte por vud en los diferentes contextos culturales es congruente con otros ejemplos de produccin social de la enfermedad. Este es el caso del estudio de Bloom y Monterrossa, que ilustra la implicacin de este tipo de factores en el contexto norteamericano. Tras elaborar un seguimiento de ms de 70 individuos que haban sido catalogados errneamente como hipertensos, estos autores muestran cmo el simple etiquetamiento supone una mayor degradacin del nivel general de salud y la aparicin de sntomas depresivos (1981: 1.228). La sugestin y el etiquetamiento parecen confabularse aqu de una forma similar a como se articulaban las variables en el caso de la muerte por vud. La autopercepcin de una enfermedad o de una disfuncin no se muestran como variables espurias y epifenomnicas, sino como factores que pueden provocar un estado de empeoramiento o de falta de salud va, por ejemplo, la emocionalidad y sus correlatos psicobiolgi- cos y neuroqumicos. Algo parecido podemos decir de los diversos estudios epide-miolgicos realizados sobre redes sociales y mortalidad. La existencia de menor conectividad o relaciones sociales ha aparecido asociada a mayor mortalidad en diversas investigaciones, como en el ya clsico estudio de Alameda realizado por Berkman y Syme (1979, Berkman 1984). En esta investigacin entrevistaron en el condado de Alameda a cerca de 7.000 personas sobre su estado de salud y

su red social (estado marital, relaciones con familiares y amigos, etc.) y, tras un seguimiento en el tiempo de aproximadamente 10 aos, observaron que se haba producido una mayor mortalidad en la cohorte de sujetos con menores vnculos en su red social. Lo importante de esta investigacin es que las diferencias de mortalidad entre cohortes continuaban existiendo una vez que se controlaba el posible efecto de otras variables, como el hbito tabquico, la hipertensin, el sobrepeso, el consumo de alcohol, las prcticas preventivas o el estado de salud de los encuestados en el ao de inicio de la investiga-cin. Aun as, las diferencias de mortalidad eran de ms del doble, de tal manera que la falta de red social poda entenderse como un factor de riesgo de mortalidad en la poblacin general. El fenmeno de la muerte por vud, el papel del etiqueta- miento en el empeoramiento de la salud o el aislamiento por falta de red social y su correlato en la mortalidad son ejemplos de lo que en la literatura antropolgico-mdica se ha definido como efecto nocebo. Este efecto estara relacionado con el impacto, no slo en la mediacin, sino en la produccin, de determinadas expectativas o profecas de autocumplimiento sobre la propia salud. La accin de las expectativas sociales y subjetivas ante un proceso entendido como nocivo consistira en el aumento de la vulnerabilidad a padecer enfermedades como resultado del desequilibrio inmunitario inducido por las emociones y sus efectos neuroqumicos. Los estudios sobre el impacto de la viudedad en el mayor riesgo de mortalidad y en el padecimiento de enfermedades coronarias y diferentes tipos de cncer muestran tambin una correlacin que, mientras no puede ser explicada a partir del reduccionismo biolgico, s que puede entenderse, aunque an no en trminos muy claros, a partir del efecto de la cultura sobre las dimensiones biolgicas de la enfermedad. El efecto nocebo ha sido considerado un fenmeno inverso a otro ms conocido popularmente: el efecto placebo. Si en el caso del primero estamos ante los efectos negativos de determinadas situaciones, eventos y expectativas en la salud de las poblaciones a partir de un principio que podemos definir como sugestin, en el segundo nos hallamos ante un curioso proceso de autoinduccin de una mejora o recuperacin. El afectado por un dolor o una enfermedad observa, ante un principio considerado por l como teraputico, una mejora de su sintomatologa, y ello a pesar de que ese principio no sea valorado como activo desde los cnones de la biomedicina. La simple ingesta de un frmaco que se supone teraputico o aliviador del malestar puede producir este efecto. Incluso hay estudios que muestran que el color del supuesto frmaco est en relacin con el grado de eficacia del placebo: los ms efectivos son los blancos y amarillos, los menos los rojos y grises (Honzak et al. 1972). Asimismo, tambin se ha indicado que, aun cuando el paciente ha sido informado de que el frmaco en cuestin no tiene ningn principio activo, los placebos pueden ser eficaces (Park y Covi 1965). Probablemente la investigacin ms interesante realizada desde una perspectiva antropolgica sobre el efecto placebo sea la revisin de Daniel Moerman (1983) de ms de 30 estudios realizados en 16 pases diferentes sobre la eficacia de la cimeti- dina para la paliacin/curacin de las lceras gstricas y duodenales. Tras un reanlisis de los resultados de estas investigaciones que adquirieron el diseo de estudios doble-ciego, Moerman observa que mientras el grupo tratado con cimetidina mostr una curacin en el 76 % de los casos, aqullos tratados simplemente con placebo sanaron en un 48 %. Un resultado que es realmente

sorprendente, pues revela el potencial curativo del efecto placebo en un trastorno como la lcera gstrica. Incluso en uno de los estudios revisado por Moerman, el efecto placebo muestra una mayor capacidad de curacin que la cimetidina, ya que si bien en el grupo experimental las recidivas se produjeron en un 48 % de los pacientes, esto slo se produjo en un 4 % entre los afectados que fueron tratados en el grupo control; esto es, entre aquellos que ingirieron simplemente placebo. La eficacia del efecto placebo en la curacin de trastornos como las lceras gstricas u otras disfunciones es un fenmeno que apunta al papel de las expectativas y la sugestin en las dimensiones biolgicas de la enfermedad. Lo mismo podemos decir del origen de ciertas enfermedades que puede estar relacionado con el papel del efecto nocebo. La cultura actuando sobre la naturaleza es lo que parece mostrarse en ambos casos. Las expectativas de curacin o de patologizacin tienen un efecto sobre la naturaleza humana, aunque de momento parte de esta lgica nos resulte desconocida. Pero lo importante es que en estos casos la cultura difcilmente puede entenderse como una dimensin epifenomnica en los procesos de salud/enfermedad, pues adquiere un carcter codeterminativo que desafa la interpretacin del reduccionismo biolgico a la vez que abre las puertas a una visin dialctica y holstica. Multicausalidad/unicausalidad Otro de los puntos en donde la antropologa asume una posicin encontrada con el modelo biomdico de las enfermedades es en el anlisis causal. Como ya dijimos anteriormente, la biomedicina asumi a partir de paradigmas como el anatomo- clnico y el bacteriolgico que las enfermedades eran resultado de etiologas especficas de tipo biolgico, ya fuera una lesin o un microorganismo el responsable de la etiologa. Frente a este modelo, las ciencias sociales, pero tambin cierta epidemiologa social y medicina social, han defendido la existencia de redes multicausales en la etiologa de las enfermedades que deben analizarse mediante estrategias epidemiolgicas y etnogrficas. La sentencia de Dubos de que el bacilo de Koch no implica necesariamente tuberculosis, pues esta causa debe interactuar con otras para la produccin de la infeccin, puede entenderse como el paradigma de esta visin multicausal, as como la clsica investigacin histrico-demogrfica de Thomas Mckeown (1976, 1990) sobre la evolucin de la mortalidad por tuberculosis en algunos pases europeos. En su estudio sobre la evolucin de la mortalidad por tuber-culosis en Inglaterra y Gales, Mckeown nos introduce un enigma que slo parece resolverse desde una interpretacin sociohistrica y econmica-poltica. El anlisis de las estadsticas de defuncin informa de la existencia de una cada progresiva de la tasa de mortalidad por tuberculosis entre 1838 y 1960. Mientras que en 1838 podemos hablar de una tasa de cerca de 4.000 muertes por milln, en 1880 la mortalidad se reduce a menos de 2.000 defunciones, en 1900 en torno a 1.200 muertes y en 1950 a menos de 500. La pregunta pertinente en este punto es: cmo es posible esta cada de la mortalidad si hasta finales de 1940 no existe un tratamiento quimioterpico efectivo contra esta enfermedad y si la vacuna no est disponible hasta bien entrados los aos cincuenta? La respuesta a esta cuestin podra estar en la posible mutacin benigna del bacilo y en la disminucin subsiguiente en la mortalidad. Ahora bien, Mckeown no piensa que la reduccin de las tasas de defuncin por tuberculosis est vinculada a una mutacin, entre

otras cosas porque la pauta de cada de mortalidad es aplicable tambin a otras enfermedades infecciosas como la neumona, el sarampin o la difteria para el mismo perodo estudiado. Ms bien debemos buscar las causas de este proceso en una serie de factores como la mejora de la alimentacin y su impacto en la resistencia de la poblacin inglesa a la mortalidad por tuberculosis, as como en el conjunto de factores socioeconmicos asociados con la revolucin industrial de la segunda mitad del siglo xix: desarrollo de las tcnicas de con-servacin de alimentos como consecuencia del desarrollo tcni-co-industrial y mejora del transporte de mercancas y de las con-diciones de las viviendas del proletariado. En cierta medida, tanto las altas tasas de mortalidad de la primera mitad del XIX como su cada progresiva pueden interpretarse como fluctuaciones en el desarrollo del capitalismo (1976: 152 y ss., 1990: 117). En apoyo de la tesis de Mckeown pueden utilizarse numerosos estudios que han tratado sobre la evolucin de la mortalidad por tuberculosis en diferentes pases occidentales y que han ofrecido una evolucin similar de la epidemia. Por ejemplo, Dubos y Dubos (1992: 183) muestran cmo la tasa de mortalidad de esta enfermedad en Estados Unidos era en 1830 de 400 por 100.000 una cifra casi idntica a la apuntada por Mckeown para Inglaterra y Gales mientras que en 1950 era slo de 26 por 100.000. La tuberculosis parece decaer en arreglo con el desarrollo del industrialismo y con la introduccin de medidas higinicas y la mejora de la alimentacin. Dubos y Dubos, por ejemplo, establecen una relacin entre tuberculosis y capitalismo y apuntan que en los pases occidentales la cada de la mortalidad por esta enfermedad sigue la estela de los procesos de industrializacin en los diferentes pases. No obstante, tambin admiten que las tasas de tuberculosis y de su mortalidad derivada aumentan en los momentos histricos relacionados con conflictos blicos o en las pocas de hambruna y pobreza. El ejemplo de la tuberculosis es paradigmtico de la inviabili- dad de explicar comprehensivamente la enfermedad desde una perspectiva unicausal de corte biolgico. La pobreza, las desigual-dades sociales, las condiciones de trabajo y de la vivienda y otros muchos factores sociales se hayan ntimamente relacionados con los procesos de morbimortalidad en todos los pases e intervienen en sus cadenas de causacin. La existencia hoy en da de un mapa planetario de enfermedades caracterizado por un mundo pobre con enfermedades infecciosas endmicas y un mundo rico con enfermedades crnicas y degenerativas no puede entenderse desde la doctrina de la etiologa especfica, sino a partir del papel que los factores sociales y culturales juegan en las redes multicau- sales que producen la enfermedad y la muerte. El bacilo de la tuberculosis puede entenderse como una causa necesaria para la existencia de la tuberculosis, pero tras lo expuesto parece evidente que no es ni una causa nica ni suficiente. Particularidad/universalidad Desde la perspectiva biomdica se entiende que las enferme-dades son fenmenos universales que dependen de criterios biol-gicos de desviacin y disfuncin. El fundamento de esta idea radica en una concepcin esttica de la biologa humana que, curiosamente, entra en contradiccin con algunas tendencias de la ciencia biolgica, como las nuevas teoras evolucionistas, para las cuales la caracterstica del mundo de la vida es precisamente su diversidad y variacin. La biomedicina, sin embargo, entiende la enfermedad como un

invariable. En otras palabras, se espera que los sntomas y signos de la enfermedad sean los mismos en diferentes perodos histricos y en diversos marcos socioculturales. Una idea que, aunque ha demostrado su rendimiento en el anlisis y en la teraputica de desviaciones evidentes, no hemos de entender como inquebrantable. En diferentes ejemplos, lo que se entiende por norma biolgica universal se descubre como una produccin de conocimiento que lleva a entender como enfermedad un trastorno como el alcoholismo, cuya etiologa orgnica es discutible, pero no en cambio anomalas claramente genticas como la intolerancia a las frambuesas (Kleinman 1988a: 9). Pero no es necesario ir tan lejos para mostrar la arbitrariedad que guarda la definicin biomdica de lo patolgico. Ya hemos apuntado anteriormente que hasta hace 20 aos la homosexualidad se entenda como una perversin psicopatolgica (esto es, una enfermedad) por el modelo psiquitrico (Ey, Bernard y Brisset 1980: 342-347). Ante determinada nocin de normalidad y anormalidad cabe entonces preguntarse, rememorando a Benedict, normalidad para qu? y normalidad para quin? (Mishler 1981: 4). La regla de oro a partir de la cual se discrimina lo patolgico se descubre, as, como una medida en donde normatividad moral y normalidad biolgica se ofrecen mutuamente su sentido. Canguilhem nos es de utilidad en este punto cuando afirma aquello de: Siempre en el concepto de normalidad en el orden humano subyace un concepto normativo y propiamente filosfico (1992: 169). El asunto es an ms complejo desde que la nocin de salud ha resurgido en el discurso biomdico siguiendo las directrices que la Organizacin Mundial de la Salud ha establecido en sus escritos programticos. La OMS define la salud como un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no simplemente la ausencia de enfermedad o invalidez (Mishler 1981:3). Sin embargo, a efectos prcticos, esta nocin de salud es difcilmente operativa. Porque, cmo se puede actuar sobre la salud?, cmo es posible entender lo saludable si no es bajo la amenaza de la enfermedad y la muerte? La salud sin su opuesto pierde gran parte de su sentido prctico. Ya Leriche indicaba, con gran riqueza potica para provenir de un fisilogo, que la salud es la vida en el silencio de los rganos (Canguilhem 1971: 63). Afirmacin de la que Canguilhem establece una rplica: la salud es la inocencia orgnica (1971:71). La salud se descubre aqu por su negativo, por lo que se pierde cuando la enfermedad irrumpe con ese ruido natural y asemitico que perturba a los rganos y que conlleva un sufrimiento. Pero lo que es ms importante a nuestros propsitos es que, manejemos la definicin de salud de la OMS, de Canguilhem o de Leriche, sta no es definible sin tener en cuenta la interdependencia entre normalidad biolgica y normatividad social. Aquello que se entiende por bienestar es ciertamente diverso, no slo transculturalmente, sino dentro de un mismo contexto social. Como ha subrayado Dubos, una misma limitacin es vivida de forma muy diferente por un ejecutivo de Wall Street que por un leador, por un monje que por un piloto de aviones de combate supersnicos (1969: 110). La hipotensin, por ejemplo, puede pasar desapercibida para un monje y no empaar su estado de bienestar, fsico, psicolgico y social; sin embargo, para un piloto de aviones de combate puede revelarse como una preocupante alteracin. Adicionalmente, la teora universalista de las enfermedades debe enfrentarse a ese conjunto de fenmenos que son los cultu- re-bound syndromes o sndromes dependientes de la cultura, como chisara-chisara, zuwadanda, empacho, susto, aire, agua, pasmo, bilis, ataque de nervios, celos, mal de pelea, latido, clera, koro, amok, gila merian, gila talak, gila kena hantu, otak

miring, latah, bah-tsi, dhat, shen-k'uei, qissaatuq, pibloktog, anorexia nerviosa, bulimia, quajimaillituq, pa-feng, pa-leng, boxi, wiitiko, tripa ida, ruden rupan, zar, womtia o espanto, entre un repertorio tan amplio como los mundos culturales posibles. Se trata de sndromes que se producen exclusivamente en contextos culturales concretos y que, por tanto, no parecen responder a esa lgica biomdica de universalidad de los procesos mrbidos. Esto no significa que no constituyan problemas sanitarios de primer orden en los contextos en donde se producen. Pinsese en un ejemplo cercano como la anorexia nerviosa, que aparece casi en exclusividad en contextos occidentales u occidentalizados y que deriva en ocasiones en la muerte de la afectada, o del afectado, aunque la prevalencia entre varones parece ser mucho ms baja que entre las mujeres. Pinsese tambin en trastornos como el koro o el dhat que muestran una afectacin importante en China y en el subcontinente indio, respectivamente. Incluso cuando se han realizado estudios epidemiolgicos sobre este tipo de sndromes se ha encontrado que mientras no es posible vincular estos trastornos con nosologas biomdicas, s que parecen relacionarse con estados de carencia de salud, vulnerabilidad y ma-yor mortalidad. Los sndromes delimitados culturalmente pueden entenderse como trastornos enigmticos y, a menudo, imprecisos, pero su impacto sobre la salud de los sujetos y las poblaciones es algo que est a prueba de toda duda. MultidimensionalidacUunidimensionalidad Un ltimo aspecto sobre el cual queremos incidir aqu es el de la dimensionalidad de la enfermedad. Al igual que los anteriores, se trata de un criterio discrepante entre el modelo biom- dico y lo que podemos llamar modelo antropolgico de las enfermedades. Haciendo un esfuerzo de sntesis podemos decir que el planteamiento antropolgico consiste en proponer que la en-fermedad debe entenderse como un fenmeno multidimensional frente a la unidimensionalidad analtica y centrada exclusivamente en la biologa que ha articulado al modelo biomdico en los ltimos tiempos. Para ello se ha propuesto el uso de tres trminos que, si bien son sinnimos en el ingls coloquial, han sido de utilidad para designar diferentes planos de anlisis. Nos referimos a los trminos disease, illness y sickness que designan de forma respectiva a las dimensiones biolgicas y psicobiolgi- cas, culturales y sociales de la enfermedad. Esta propuesta de multidimensionalidad constituye un esfuerzo de integracin de diferentes paradigmas a partir de una segmentacin artificial del fenmeno de la enfermedad, pero ha resultado til como estrategia explicativa opuesta a los planteamientos de reduccionismo biolgico. En un trabajo anterior (Martnez Hernez 1998a) hemos aplicado este mismo modelo conceptual para el caso de un trastorno mental polmico y de importante tradicin en la investigacin antropolgica como es la esquizofrenia. En este caso, la disease o patologa hara referencia a las hiptesis an no corroboradas sobre la etiologa de este trastorno, como son las teoras que postulan que la esquizofrenia es resultado de una hiperacti- vacin de las vas dopaminrgicas cerebrales, una lesin cortical, la determinacin gentica o la accin de un vims adquirido de forma prenatal. Tambin en el mbito de la disease de la esquizofrenia podran disponerse las teoras cognitivistas que relacionan esta enfermedad mental con los obstculos a la correcta filtracin de la informacin o las teoras psicolgicas que tratan de explicar sntomas tan diversos de este trastorno como el delirio, las alucinaciones o el retraimiento social a partir de supuestas estructuras de la personalidad.

Por otro lado, dispondramos de un segundo territorio de anlisis en la illness o dimensin cultural de la esquizofrenia. Un plano que no debemos observar como epifenomnico ni en este caso ni en el de enfermedades fsicas u orgnicas. Recurdese la importancia de las expectativas sociales y subjetivas en el incremento de la mortalidad (efecto nocebo) o en la produccin de salud y/o bienestar (efecto placebo). Ms bien, debemos entender la dimensin cultural como un nivel de significacin y experiencia que puede ser abordado antropolgicamente y que adems interviene en los procesos de construccin social, mediacin y produccin de las bases biolgicas y psicobiolgicas de la enfermedad. En el contexto de la esquizofrenia se observan, por ejemplo, dos datos transculturales que adquieren una gran importancia, como es la existencia de una diversidad sintomatol- gica de acuerdo con las diferentes culturas (World Health Orga- nization 1976, 1979, Katz et al 1988, Leff 1988) y una diferencia en el pronstico de acuerdo con la existencia de expectativas familiares y sociales sobre la recuperacin de los afectados (Waxler 1974, 1979, WHO 1979, Leff et al. 1990). En este caso la dimensin cultural parece mostrar una considerable centralidad en la presentacin y desarrollo de la propia enfermedad. Un tercer nivel de anlisis hara referencia a la sickness o dimensin social de la esquizofrenia, aunque tanto en este trastorno como en cualquier enfermedad es difcil establecer una frontera precisa entre lo cultural y lo social, entre otras cosas porque los solapamientos entre estos dos conceptos forman parte de la historia conceptual de las ciencias sociales. En realidad, las razones para distinguir estos dos planos de la enfermedad son ms de ndole terica y metodolgica que fenomenol- gica, ya que se trata de oponer, a la visin ms centrada en lo ideolgico que ha caracterizado al culturalismo, una posicin ms orientada al estudio de las relaciones sociales (funcionalismo y estructural-funcionalismo) y de las estructuras econmico-polticas (marxismo) que son inherentes a cualquier enfermedad. Dicho con un ejemplo, una cosa es estudiar las percepciones de los chcanos en Estados Unidos sobre la tuberculosis (illness) y otra dar cuenta de las relaciones sociales y de las condiciones econmicas que producen la mayor morbilidad y mortalidad por esta enfermedad entre esta minora tnica. Para el caso de la esquizofrenia encontramos, adems, evidencias muy claras sobre el papel de las dimensiones sociales, como es la relacin entre clase social y prevalencia e incidencia de este trastorno (Link et al. 1986) o la correlacin entre las fluctuaciones histricas de ingresos y reingresos en los hospitales psiquitricos en los pases industrializados y la lgica oscilatoria de los ciclos econmicos (Warner 1985). La tentacin de una lectura determinista de corte biolgico a partir de la propia estructura multidimensional de la enfermedad que acabamos de esbozar en la misma lnea del modelo biopsicosocial que hemos apuntado antes brevemente y en donde el propio trmino (biopsico-social) dibujaba un orden de preeminencia de la base hacia lo epifenomnico queda descartada una vez que observamos que los planos culturales y socioeconmicos constituyen o pueden constituir fuerzas de determinacin. El clera es una enfermedad pro-ducida por la accin de un agente microorgnico, pero la pobreza, por ejemplo, est en la base de la distribucin mundial de este proceso mrbido de igual manera que en el substrato de mltiples enfermedades infecciosas como la tuberculosis o la disentera. Las enfermedades psicosomticas y una parte de los trastornos mentales, por otro lado, no pueden entenderse comprehensivamente sin tener en cuenta el papel de la cultura y su accin mediante expectativas, valores, conflictos, significaciones y formas de experiencia que ejercen un poder

sobre la construccin y produccin de estos trastornos. La idea de multidimensionalidad de la enfermedad, igual que el enfoque antideterminista, la nocin de redes multicausales o el nfasis en la localidad o particularidad de la enfermedad, son principios que permiten una aprehensin ms holstica de la enfermedad, as como el desbrozamiento de un territorio en donde la antropologa y otras ciencias sociales encuentran un campo abierto para la investigacin. CAPTULO 3 SMBOLOS, CUERPOS, AFLICCIONES Las teoras culturales de la enfermedad No existe una medicina esencial. No existe una medicina que sea independiente de su contexto histrico. No existe ninguna entidad ubicua e intemporal llamada medicina. ARTHUR KLEINMAN [1995: 23] En consonancia con la idea de multidimensionalidad de la enfermedad que hemos tratado en el captulo anterior, la antropologa mdica ha desarrollado la estrategia de analizar las dimensiones culturales y simblicas de los procesos de salud y enfermedad a partir de orientaciones interpretativas, hermenuticas, semiticas, narrativas e incluso estticas. Se trata de aproximaciones que empiezan a cobrar cierta influencia en el panorama internacional como consecuencia de la centralidad del tema del lenguaje en las diferentes propuestas tericas de la antropologa social de la dcada de los sesenta y setenta del siglo XX. Los debates sobre las aportaciones del estructuralismo de Lvi-Strauss y las crticas a su formalismo, el desarrollo desde los cincuenta de la etnociencia y la etnosemntica como estrategias para reproducir el orden cognitivo de otras culturas, los enfoques ms centrados en los significados simblicos planteados por las cuidadosas descripciones etnogrficas de Vctor Turner sobre los ndembu o las ingeniosas argumentaciones de Geertz sobre la naturaleza semitica, textual y significativa de la cultura son algunos elementos que componen este contexto. El lenguaje recobra centralidad en la antropologa y tambin en la antropologa mdica. Si la cultura puede entenderse como un conjunto de significados, o de significantes, segn el mayor formalismo de la propuesta terica en juego, y si la enfermedad puede aprehenderse como un fenmeno que es tambin cultural, adems de biolgico y psicobiolgico, la consecuencia es que la enfermedad se convierte en un locus apropiado para una perspectiva simblica, interpretativa, estructuralista o hermenutica. La proliferacin desde la dcada de los setenta de conceptos como significado, smbolo, metfora, narrativa, red semntica de enfermedad, expresiones de malestar, expresiones del infortunio y un largo etctera, es buena prueba de la productividad que supone reconvertir la enfermedad en sentido. La antropologa mdica se revela aqu como una interpretacin de las dimensiones culturales de la enfermedad, aunque no por ello las indagaciones de tipo explicativo desaparezcan completamente del panorama antropolgico, pues continan encontrando acomodo en la epidemiologa social, en la ecologa mdica o incluso en la compara-cin de los sistemas mdicos. Con la posible excepcin de las propuestas estructuralistas que pueden mostrar algunos tientos de corte explicativo, las orientaciones interpretativas suponen un giro hacia modos de conocimiento ms propios de las ciencias humanas que de las ciencias naturales, de la

comprensin (Verstehen) e interpretacin (Auslegung) que de la explicacin (Erklrung). Como apuntaba Geertz en Blurred Genres: muchos cientficos sociales se han apartado de un ideal de explicacin de leyes-y-ejemplos haca otro ideal de casos-e-interpretaciones (1991: 63). Esto es tambin vlido para el mbito de la antropologa mdica, pues asumir una perspectiva hermenutica es tambin descartar un anlisis de las cadenas de causas que producen las enfermedades en beneficio de una interpretacin de sus significados. En las orientaciones interpretativas la causalidad ha dejado paso a una comprensin (Verstehen) de la enfermedad como smbolo o texto que es interpretable en trminos de un contexto. En este punto, no es extrao que resulten tan evocativas como tiles algunas propuestas de la filosofa hermenutica europea como las de Ricoeur y Gadamer. Si la hermenutica, como apunta Gada- mer en Verdad y mtodo (1988), puede concebirse como un mtodo de anlisis basado en la oscilacin entre el sentimiento de pertenencia y de extraamiento con respecto a la propia tradicin, la etnografa, con su vaivn epistemolgico entre el anlisis y la experiencia, entre la observacin y la participacin, entre una perspectiva etic y una aprensin del punto de vista nativo, puede considerarse como una forma especial de hermenutica: aquella en donde, y de forma inversa al mtodo hermenutico gadameriano, la sensacin de extraamiento que genera la otredad se anticipa al sentimiento de pertenencia que otorga la experiencia etnogrfica. En la filosofa de Gadamer el hermeneuta se orienta desde un adentro, el de la tradicin, hacia un afuera, el del anlisis. El etngrafo desarrolla normalmente una tarea inversa, pues fuerza un afuera desde el cual parte hacia el interior de un mundo cultural que quiere captar y comprender. Sin embargo, ambas posiciones recorren en su oscilacin idnticas posiciones epistemolgicas: el extraamiento y la pertenencia. La etnografa no deja de ser un quehacer hermenutico. La enfermedad ser, en el caso de las corrientes interpretativas en antropologa mdica, el objeto principal de ese quehacer. Pero las aportaciones de las aproximaciones hermenuticas en antropologa mdica no se limitan al mbito de su congruencia con la tnica interpretativista del pensamiento cientficosocial dominante en la dcada de los sesenta y setenta o a la recuperacin de las claves exegticas del mtodo etnogrfico. Su mayor contribucin es el desarrollo de un campo crtico del modelo biomdico de las enfermedades. Pinsese que la historia reciente de la biomedicina es tambin la historia del predominio progresivo de la explicacin sobre la comprensin, del mtodo cientfico-natural sobre el hermenutico, en la investigacin de las enfermedades. El desarrollo de las tecnologas biomdicas y su capacidad para penetrar en el interior del cuerpo del paciente mediante sistemas de representacin como las radiografas, las tomografas o los test sanguneos constituye una apuesta por la observacin en detrimento de la escucha atenta del relato del paciente. La hermenutica es un modo de conocimiento prcticamente desterrado de los diferentes referentes teraputicos y teoras de la medicina occidental. Quiz una de las pocas excepciones a esta regla sea la persistencia de ese hbrido entre hermenutica e hidrulica de las pulsiones que es el psicoanlisis; una teora de la enfermedad que, no por azar, cada vez detenta una posicin ms humanstica en el contexto de la prctica teraputica de nuestro tiempo. Las perspectivas interpretativistas de la enfermedad se insertan precisamente en ese territorio desasistido por la biomedicina de discursos y expresiones de afliccin, esa voz del enfermo tantas veces negada y omitida en las historias clnicas y en los informes biomdicos.

Recuperar la voz del afligido, su universo de sentidos, valores y representaciones, puede entenderse como uno de los objetivos de la antropologa mdica de tipo interpretativo. Ahora bien, el propsito no es humanitario, aunque este inters pueda estar tambin presente, sino principalmente analtico. El modelo bio- mdico de las enfermedades se ha constituido a partir de un isomorfismo entre categoras mdicas (nosologas) y hechos (enfermedades) que ha sacudido hiera de la esfera de atencin al propio enfermo, a su biografa, su mundo local y tambin a sus condiciones sociales y materiales de existencia. La enfermedad y no el enfermo es la prioridad de la biomedicina. Esto se muestra de forma palmaria en mbitos muy diversos, como su propia articulacin en especialidades que descansan en una concepcin naturalista casi more botnico, como vimos en el captulo anterior de las enfermedades, o en el predominio de la observacin sobre la escucha, pues lo que recaba la mirada biomdica son las disfunciones biolgicas, no las representaciones culturales del enfermo. Pensarla enfermedad como un smbolo, un texto o una narrativa de afliccin significa, as, recuperar sentidos considerados errneos desde la perspectiva biomdica, como son los propios de los saberes ponulares, que se expresan a travs de actores sociales que representan eso que Kleinman ha llamado un mundo moral local (1995). Ahora bien, la recuperacin y anlisis de esos discursos no ha sido una tarea homognea. Las orientaciones de tipo lingstico y semitico en antropologa mdica han sido diversas, tanto, al menos, como las teoras antropolgicas que han mostrado su influencia en ellas. En la tradicin francesa, el estructuralismo y su formalismo inherente aparecen de forma clara en trabajos como los de Aug (1991), en donde el objetivo es la bsqueda de la estructura que organiza las clasificaciones etnomdicas y sus principios causales. La et- nociencia y la etnosemntica desarrolladas en Estados Unidos muestran su influencia en los trabajos de Frake (1961, 1985) sobre el sistema clasificatorio de las enfermedades en contextos locales especficos. Tanto en el enfoque estructuralista como en el etnocientfico se observa un nfasis en los aspectos clasifcatorios de la enfermedad a partir de la formalizacin de las taxonomas autctonas y el predominio de la dimensin significante de la enfermedad. La enfermedad puede pensarse como una forma elemental del acontecimiento, nos dir Aug inspirndose en la concepcin formalista de Lvi-Strauss (1991:35). El inters de Aug es la bsqueda de la lgica interna de la enfermedad y su correspondencia con otros rdenes de la vida social como la organizacin social o la concepcin del cuerpo. Frake, por su lado, indaga en el esquema cognitivo-clasificatorio subanun de Filipinas para trazar la taxonoma de las enfermedades de la piel en este grupo cultural. Frake nos dir que, de la misma manera que en el dominio cognitivo angloparlante se distingue entre perros y gatos a partir de un eje de discriminacin y se establecen jerarquas de inclusin del tipo animal-perro-collie partiendo de un eje de generalizacin, los subanun establecen sus taxonomas de las enfermedades de la piel. Las llagas (beldut) contrastan con la tia (buni) y con la inflamacin (neyebag). Dentro de la categora llagas (beldut) se disponen la lcera distal (telemaw) y la lcera proximal (baga) que contrastan entre s. A su vez, en el interior del subdominio lcera distal cohabitan otras especies como la lcera distal superficial (telemaw glai) y la lcera distal profunda (telemaw bligun). Toda una taxonoma de especies, como se podr observar, que, no por casualidad, recuerda a las clasificaciones botnicas de la medicina occidental. Quiz por ello

Geertz, no sin irona, ha definido la etnocien- cia como el descubrimiento del continente de la significacin y el mapeado de su paisaje incorpreo (1987: 32). Probablemente por su formalismo, el estructuralismo y la etnociencia son modelos tericos que han entrado en desuso en antropologa mdica, pues el paradigma dominante en el estudio de las dimensiones culturales de la enfermedad ha sido el interpretativismo y la hermenutica en primera instancia y la fenomenologa en los ltimos tiempos. Casi podramos hablar de una clara primaca del significado sobre el significante, del contenido sobre el continente. Los trabajos de Byron Good y Arthur Kleinman, dos antroplogos de Harvard conocidos por defender el paradigma hermenutico, tambin llamado en este contexto meaning-centered approach o aproximacin centrada en el significado, son dos ejemplos palmarios de este enfoque. 1. La enfermedad como smbolo En 1977, y en el marco del primer nmero de una revista que nace con el objetivo de ocupar un especial papel en la divulgacin de las investigaciones sobre las dimensiones culturales de la enfermedad: Culture, Medicine, and Psychiatry, Byron Good publica un artculo que ha pasado por ser uno de los primeros exponentes de las teoras interpretativistas en antropologa mdica. Nos referimos a The Hearth of What's the Matter. The Semantic of Illness in Irn, en donde el autor propone la superacin de la teora empirista del lenguaje caracterstica de la bio- medicina a partir de presupuestos culturalistas y plenamente enraizados en la tradicin de la antropologa simblica e interpretativa, como es el concepto de smbolos rituales dominantes de Vctor Turner. La nocin de smbolos rituales dominantes es un concepto que Turner haba elaborado previamente en The Forest of Sym- bols para designar aquellos smbolos o elementos significativos que adoptan un papel central en los procesos rituales ndembu. Smbolos que se caracterizan por algunas propiedades fundamentales, como la polisemia, la condensacin, la unificacin de diversos significados en una nica formacin simblica y la polarizacin de sentido en dos niveles: un polo ortico o fisiolgico y otro normativo o ideolgico. Un ejemplo de este tipo de smbolos es el mudyi o rbol de la leche, que detenta un papel central en rituales como el n'kanga (ritual de pubertad de la muchachas ndembu), y del que Turner indica su asociacin de sentido con la leche materna (polo sensorial o fisiolgico) y con el principio de matrilinealidad ndembu (polo ideolgico) (Turner 1980: 23,31, 1985: 269, 1988: 62). Edith Turner, en el prlogo del postumo libro de su marido: On the Edge of the Bush, ha relacionado el principio de condensacin de Vctor Turner con las aportaciones del conocido lingista y antroplogo Edward Sapir y la idea de polarizacin con la obra de Freud (Edith Turner 1985: 6). En The Forest of Sym- bols, el propio Vctor Turner parece hablar exclusivamente de Sapir como fuente de su inspiracin (1980:32), aunque en escritos posteriores reconozca la influencia que el estilo intelectual de Freud tuvo en la construccin de su propia posicin terica (vase Oring 1993). Ms recientemente, Oring ha rastreado estas asociaciones sin dudar en mostrar la irrelevancia del concepto de condensacin en la obra de Sapir y la ausencia en sta del principio de unificacin y, en este sentido, ha interpretado la curiosa amnesia de Vctor Turner como una especie de represin intelectual de la obra de Freud similar a la negacin que los ndembu efectan de sus ancestros (Oring 1993).

Sin entrar en detalles sobre esta polmica, lo cierto es que tanto la idea de condensacin de Turner como la nocin de polarizacin no son nuevas en el panorama intelectual. Aunque Freud no hablara explcitamente de un polo sensorial y otro ideolgico, la idea de que significados ambivalentes pueden esconderse y unificarse en una representacin (neurosis, sntomas, smbolos onricos, etctera), as como la importancia del concepto de condensacin, constituyen algunas de las aportaciones fundamentales de obras como La interpretacin de los sueos. Pero lo importante aqu es que esa misma idea de condensacin va a aparecer en los trabajos de Good en la forma de una comprensin de la enfermedad como smbolo que concentra una nebulosa de significados que tienen sentido para un mbito cultural local. Vemoslo. En The Heart of What s the Matter, Good trata de formular una nueva aproximacin a la enfermedad y, por aadidura, intenta desarrollar una nueva teora del lenguaje mdico que no suponga la reificacin de las enfermedades ni la limitacin de su nivel semntico a una mera funcin nominativa. Good se est refiriendo a esa concepcin empirista que podemos retrotraer a los ensayos de Locke y Bacon sobre el entendimiento humano, por la cual se cree firmemente en la posibilidad de un lenguaje cientfico que sea isomrfico con la naturaleza. Este planteamiento habra articulado el esquema de conocimiento mdico durante siglos en la tradicin occidental y tendra su plasmacin contempornea en la lgica positivista de la biomedicina. Con el propsito de desarrollar un modelo del lenguaje mdico alternativo, Good propone el concepto de semantic illness network o redes semnticas de enfermedad. Una nocin que toma como base la idea de smbolos rituales dominantes de Turner, pero tambin otros planteamientos como la nocin de trminos centrales de Fox y la de palabras-foco de Izutsu (Good 1977: 38, Martnez Hernez 2001). La idea es que una enfermedad no es slo un conjunto de signos y disfunciones biolgicas predefinidos, sino: [...] ms bien un "sndrome" de experiencias tpicas, un conjunto de palabras, experiencias y sentimientos que se entienden como un conglomerado para los miembros de una sociedad. Tal sndrome no es meramente un reflejo de la relacin de los sntomas con una realidad natural, sino un conjunto de experiencias asociadas entre s a partir de una red de significacin y de interaccin social (1977: 27). En tanto que una enfermedad es tambin un conjunto de significados y de interacciones sociales, en ella se pueden hallar smbolos dominantes que condensan una pluralidad de significados para los miembros de una sociedad dada. La red semntica es un instrumento hermenutico alternativo a los presupuestos de lo que Good denominar ms tarde teora empirista de lenguaje mdico (Good 1994: 185), ya que permite explorar el territorio de la enfermedad en el contexto local y de la vida cotidiana. Casi podramos decir que frente a la atomizacin biom- dica Good est proponiendo una especie de macroscopio cultural por el cual se descubre en una categora una nebulosa de significados que dibujan un contexto local de valores, formas de vida, relaciones sociales y representaciones. Frente al modelo digitalizador de la biomedicina encontraramos en el planteamiento de este autor ese operador analgico por el cual el etngrafo relaciona la parte con el todo mediante un procedimiento similar a la sincdoque. El resultado final de este quehacer inter-pretativo de continua devolucin del texto al contexto para su exgesis no es tanto elaborar una taxonoma, tal como se propona en la tradicin etnocientfica, como interpretar aquello que significan las enfermedades para los propios actores.

En gran medida, podemos decir que Good elabora su idea de red semntica de enfermedad por contraste con la teora etnocientfica. As, se dedica a explicitar crticamente algunas de las asunciones de esta iniciativa metodolgica que haba aplicado Frake en su estudio sobre los subanun, pero tambin otros como Fabrega en su investigacin sobre la etnomedicina tzeltal de los Altos de Chiapas. El anlisis etnocientfico, nos dir Good, toma como base tres principios similares a la teora empiricista del lenguaje mdico. La primera de ellas es que las enfermedades son condiciones patolgicas discretas que pueden ser descritas en trminos bioqumicos y fisiolgicos. La segunda es que las enfermedades, entendidas ya como hechos naturales, son categorizadas de forma diferente en cada sociedad usando diferentes criterios de discriminacin. Probablemente Good est pensando aqu en los principios de inclusin y exclusin que haban sido utilizados previamente por los etnocientficos: tuberculosis puede incluirse en la categora enfermedades pulmonares pero queda excluida de la categora enfermedades mentales, por ejemplo. Finalmente, el tercer principio etnosemntico consistira en la idea de que, en la medida en que las enfermedades son catalogadas de forma diferente en las diversas sociedades existentes, la experiencia de enfermar deber diferir de un contexto cultural a otro. Las objeciones de Good a este modelo no apuntan tanto al ltimo de los criterios sealados como a los dos primeros, pues suponen desde su punto de vista dos cosas. La primera de ellas, que las enfermedades son disfunciones biolgicas discretas y no construcciones culturales que, como ya hemos apuntado supra, l entiende como sndromes de experiencia que adquieren una materializacin local. El segundo problema es que esta visin de las enfermedades implica la idea de una correspondencia iso- mrfica entre las categoras y las cosas, pues las enfermedades son realidades naturales que simplemente son catalogadas de forma diversa de acuerdo con la tradicin mdico-cultural en juego. El significado de la enfermedad es entonces su presunta realidad natural como dimensin de sentido que flota libre de los usos individuales y de su contexto social. El ejercicio crtico de Good hace visible la concepcin empiris- ta del lenguaje presente en los tratamientos etnocientficos y su contradiccin con la mayor parte de tradiciones semiolgicas y semiticas. Pinsese qe ya Ferdinand de Saussure en su Cours de linguistique gnrale (1974) plantea una teora semitica semio- lgica en palabras del lingista que aqu es perfectamente apli-cable al campo de las categoras mdicas. Un signo, nos dir de Saussure, no es el resultado de la unin de un nombre y una cosa, sino de un concepto (concept) y una imagen acstica (image acus- tique), de un significado y un significante. As, el significado de la palabra rbol no es, entonces, el rbol como cosa en s misma, sino la idea a que refiere este signo en el marco de un cdigo social determinado. El significante, por su parte, no es el sonido puramente material, sino: l'empreinte psychique de ce son, la reprsentation que nous en donne le tmoignage de nos sens; elle est sensorielle (1974: 98). La crtica de Good a la etnociencia, y tambin, claro est, al modelo biomdico, supone recordar algo tan conocido, y paradjicamente tan olvidado desde estas tradiciones, como que el significado remite a una idea que resulta consistente dentro de un sistema de significados y no a una cosa en s misma como podra ser una determinada patologa. El ejemplo etnogrfico que utiliza Good para mostrar las potencialidades de su aproximacin interpretativa es el nara- hatiye qalb o mal de corazn. Una categora folk resultado de la

influencia desigual de diferentes sistemas mdicos como el ra-be-galnico, la biomedicina y la concepcin autctona de Ma- ragheh, poblacin de lengua turca de la provincia de Azerbaijn oriental en el noroeste de Irn. Good detalla cmo casualmente empez a ser consciente de la importancia que esta categora tena en la vida de esta poblacin. Las mujeres ms que los varones elaboraban quejas del tipo: qalbim vurur (mi corazn est latiendo fuertemente), qalbim tittirir (mi corazn tiembla) o qalbim narahatdi (mi corazn no esta bien). Con el objeto de conocer el significado de esta enfermedad que se expresa a partir de un smbolo central como es el corazn, el etngrafo llev a cabo una encuesta en Maragheh y sus alrededores y hall un 40 % de frecuencia de mal de corazn y un perfil caracterizado por variables como ser mujer y tener entre 15 y 44 aos. Pero lo que nos interesa aqu no es tanto el resultado estadstico de su estudio como la informacin ms cualitativa que nos ofrece. Bajo la quejas asociadas a mal de corazn aparecen cuatro emociones y sensaciones fundamentales: qus o pena, quam o tristeza, fikr o preocupacin y xiyalet o ansiedad. Todas ellas, adems, especifican circunstancias personales y sociales, como el pesar y la tristeza debido a la muerte de un familiar, la preocupacin por la pobreza o la ansiedad inducida por los conflictos con la suegra o por la falta de espacio fsico en la vivienda. Pero eso no es todo. Good descubre que el mal de corazn condensa an ms significados, como la creencia en los efectos perniciosos de la pildora contraceptiva, las palpitaciones, el fro, la falta de sangre o los nervios, entre otros. Toda una serie de smbolos, situaciones, aflicciones, enfermedades, acontecimientos y emociones aparecen condensados en esa imagen pblica, en esa representacin colectiva que es narahatiye qalb. Adems, Good afirma que no todas las asociaciones de sentido son culturalmente explcitas, sino que existe una dimensin implcita o inconsciente que debe constituir tambin un objeto para la interpretacin etnogrfica; una evidencia que ya se encuentra en los anlisis etnogrficos de Turner sobre los smbolos ndembu y, cmo no, en la tradicin del psicoanlisis que tanto y tan inconscientemente pareci influir a este autor. En otro lugar (Martnez Hernez 2000a) hemos apuntado que si bien la propuesta de Good es interesante por abrir las puertas a un anlisis cultural de la enfermedad dentro de la tradicin interpretativa, desaprovecha, no obstante, algunas potencialidades que ya estaban presentes en el propio modelo de Turner sobre los smbolos rituales dominantes. Nos referimos a esa idea del etngrafo de los ndembu de que estas formaciones simblicas no son simples condensaciones, sino tambin unificaciones de sentidos polarizados en un polo sensorial o fisiolgico y otro ideolgico. Ya dijimos que Turner utilizaba como ejemplo ilustrativo el mudyi o rbol de la leche que unificaba tanto un sentido de asociacin con la leche materna (polo sensorial) como con el principio de matrilinealidad ndembu (polo ideolgico) (Turner 1980, 1985, 1988). Un tipo de polarizacin que, de hecho, no es muy diferente a la que podemos encontrar en una enfermedad como narahatiye qalb, pues por el propio Good sabemos que esta afliccin puede condensar, tanto sentidos que reeren a diversas sensaciones fsicas como las palpitaciones (polo sensorial), como normas de residencia postnupcial que generan conflictos con la suegra (polo ideolgico). Es ms, incluso podemos pensar que esta polarizacin se constituye tambin como una estratificacin de sentido en donde el significado literal del malestar del corazn es al polo sensorial como el polo ideolgico es al sentido tcito de la enfermedad. Entendiendo aqu que ese sentido implcito es en el fondo el sentido

simblico de la enfermedad, ya que como nos indica Paul Ricoeur en Le conflit des interprtations: Entiendo smbolo como toda estructura de significacin donde un sentido directo, primario, literal, designa un sentido indirecto, secundario y figurado que no puede ser aprehendido a travs del primero. Esta circunscripcin de las expresiones a un doble sentido constituyen propiamente el campo hermenutico [1969: 16]. Y tambin: [...] la interpretacin es el quehacer intelectual que consiste en descifrar el sentido escondido en el sentido aparente [1969: 16]. Desde esta perspectiva, la verdadera interpretacin simblica consistira en capturar esos sentidos implcitos, que son adems los que permiten entender la enfermedad no slo como una disfuncin biolgica, sino tambin como una nebulosa de significados a explorar, entre otras posibilidades, a partir de la idea de redes semnticas de enfermedad o afliccin. Sin embargo, Good no desarrolla este tipo de valoracin, aunque ello no reste mrito a sus aportaciones. Hay que tener en cuenta que este antroplogo de Harvard es uno de los primeros que se atreve a dar el paso de observar las enfermedades desde una perspectiva netamente interpretativa, introduciendo algunos elementos en el anlisis antropolgico de las dimensiones culturales de la enfermedad que posteriormente van a ser de cierta utilidad. Uno de ellos es que su trabajo reafirma la nocin de que existe una dimensin autctona de la enfermedad que puede ser estudiada en trminos hermenuticos mediante la idea de una red semntica que organiza los significados a partir de un smbolo dominante. Otro elemento a considerar es su crtica a la idea biom- dica de que el lenguaje es una especie de espejo de la naturaleza o de copia de los hechos. La antropologa despliega aqu algunas de sus potencialidades: la interpretacin de la enfermedad y de sus expresiones. Good profundiza en el estudio de la dimensin cultural de la enfermedad en otros textos posteriores, como en The Meaning of Symptoms, un artculo publicado conjuntamente Mari-Jo DelVecchio Good. El punto de partida es semejante a The Heart of What's the Matter: la enfermedad no debe entenderse exclu-sivamente como un proceso fisiopatolgico y sus sntomas como una manifestacin directa de una disfuncin, sino ms bien como un conjunto de significados. Sin embargo, aparecen tres elementos nuevos en escena: la enfermedad se adapta aqu a la analoga del texto ms que a la del smbolo, el objeto de estudio est compuesto ya no por nosologas etnomdicas de otras tradiciones culturales, sino tambin por categoras biomdicas y el enfoque adquiere un carcter ms pragmtico. La vinculacin de Good a un departamento de medicina social ms que de antropologa est probablemente en el trasfondo de esta ltima innovacin. De este modo, la posibilidad de un enfoque herme- nutico en el tratamiento de la enfermedad adquiere un carcter pragmtico, aunque se trate de una aplicacin que, a diferencia de los trabajos del modelo aplicado en antropologa mdica que tratamos en el Captulo 1, toma como base un mayor substrato terico que se elabora por contradiccin con el modelo biomdi- co. Good y Good son claros en este sentido. Si el modelo clnico de corte biomdico supone la bsqueda de lesiones somticas o psicofisiolgicas, el enfoque hermenutico implica indagar en las construcciones de significados: la realidad aflictiva del afectado (1981: 179). Si el primero procede

clnicamente y con el refuerzo de pruebas orgnicas, el segundo decodifica las redes semnticas que aparecen involucradas en las enfermedades. Si el modelo biomdico explora dialcticamente las relaciones entre sntomas y trastornos somticos, el hermenutico interpreta los sntomas como textos en su relacin con las redes semnticas como contextos. En definitiva, si uno opera con el modo de conocimiento cientfico-natural y basado en la explicacin (Erklrung), el otro se decanta por una comprensin (Verstehen) y bsqueda de sentidos (1981: 179). En sus Lewis Henry Morgan Lectures, publicadas bajo el ttulo de Medicine, Rationality and Experience. An Anthropological Perspective (1994), Good profundiza en la misma lnea, tomando como base un enfoque hermenutico cada vez ms enriquecido por aportaciones de la filosofa europea y por tradiciones del mbito de la semitica. Tanto la enfermedad como sus expresiones adquieren aqu carcter cultural. Por ejemplo, la idea de smbolos dominantes que articulaba, como hemos visto, una parte considerable de sus aportaciones anteriores, es aplicada tambin al terreno de los signos y los sntomas, entendiendo los primeros como seales naturales que adquieren carcter de representacin en la conciencia del paciente y del profesional y los segundos como expresiones narrativas del afligido. De esta manera, a la hora de habrselas con un signo fsico como la hemorragia rectal de uno de sus informantes, Good nos habla de sntoma primario que se inscribe en un orden semitico y ciertamente complejo de posibles asociaciones del paciente (1994: 93). De la misma forma que la enfermedad poda ser interpretada como un smbolo dominante, signos como hemorragia rectal condensan todo un universo local de afliccin e incluso un conflicto entre tratamientos biomdicos y lealtades religiosas: la informante es miembro de los Testigos de Jehov y es reacia a aceptar una potencial transfusin sangunea. Es ms, en un intento de relacionar su orientacin semntica con el estructura- lismo de Lvi-Straus, Good analiza los diferentes elementos que subyacen a este sntoma primario de su informante y descubre que stos se organizan en un juego de oposiciones entre salud y enfermedad, pureza y contaminacin, la sangre como principio de la vida y la sangre como algo extrao y corrupto, la vida del bautismo y la vida bajo el imperio de Satn, la familia de los Testigos de Jehov y el resto del mundo (1994: 94-98). Evidentemente, las narrativas y representaciones de los afligidos por una enfermedad son susceptibles de un anlisis es- tructuralista como el que desarroll Lvi-Strauss para los mitos. Donde el antroplogo francs vea mitemas o unidades opuestas entre s similares a los fonemas, nosotros podemos ver unidades polarizadas en una narrativa de enfermedad o afliccin, como en el caso de la informante de Good, y aplicar esa idea estructuralista de que existe un plano sintagmtico (o nivel de contigidad y concatenacin del lenguaje) y un plano paradigmtico (o dominio de seleccin de las categoras adecuadas a partir de sus relaciones de oposicin o semejanza con otras categoras dentro de un sistema). Es ms, podemos reproducir algunas de las derivaciones que se han llevado a cabo a partir de la dicotoma sintagma/paradigma y hablar de plano de la metonimia versus nivel de la metfora como Jakobson (1981: 134), de orden del acontecimiento versus orden de la estructura como LviStrauss (1965:46), deparle (habla) versus langue (lengua) (Lvi- Strauss 1970: 300), de signo versus smbolo como Leach (1976) o de desplazamiento (Verschiebung) versus condensacin (Verdich- tung) como Lacan (1985: 317). Ahora bien, Good no lleva tan lejos sus flirteos con el estructuralismo, probablemente porque es consciente que un excesivo formalismo reduce el

significado de la enfermedad a permutaciones matemticas y convierte los mundos locales de significacin en meras transformaciones de una lgica binaria panhumana. Pinsese que no es por casualidad que las orientaciones hermenuticas o basadas en la bsqueda de significados han entrado en contradiccin con los planteamientos ms formalistas del estructuralismo (Rabinow y Su- llivan 1977: 11). La clsica y bien conocida disputa entre Paul Ricoeur y LviStrauss es un buen ejemplo de este desacuerdo. En el ltimo captulo de sus Lectures, titulado Aesthetics, rationality, and medical anthropology, Good revisa su concepto de red semntica de acuerdo con una serie de crticas recibidas desde su primera formulacin en 1977 por parte de autores de corte materialista. Como veremos en el prximo captulo, los presupuestos del modelo culturalista y hermenutico de las en-fermedades no han escapado a la crtica de que en nombre de la bsqueda del sentido se marginaban otros niveles y dimensiones, como las relaciones sociales y las estructuras de la economa-poltica. Por ello no es de extraar que en este captulo Good trate de congeniar sus primeras aportaciones sobre las redes semnticas con las aportaciones de sus crticos. As, nos dir que en las redes semnticas de enfermedad pueden hallarse smbolos que ejercen dominancia y que condensan significados, pero que el proceso de sntesis por el cual los significados adquieren relacin entre s no es nicamente semitico o semntico, sino tambin social, poltico y dialgico y que, en consecuencia, el anlisis hermenutico debe incorporar estas dimensiones o poderes sintetizadores de significados (1994: 173). Desde nuestra perspectiva, la reflexin de Good es oportuna, ya que, ciertamente, podemos pensar que el proceso de construccin de significado y de su condensacin o sntesis tiene mltiples caras, entre ellas la econmico-poltica. Como han apuntado los antroplogos de orientacin marxista: los significados tambin esconden formas de dominacin y las categoras biomdicas formas de mistificacin de desigualdades sociales y de relaciones de hegemona y subaltemidad (Singer 1990: 181, Taussig 1980: 3, Frankenberg 1988: 324). Ahora bien, a nuestros ojos, esta evidencia no invalida el anlisis hermenutico de la enfermedad y de sus expresiones, sino que la enriquece. Evidentemente, cualquier forma de experiencia humana es irreductible en exclusividad al orden del lenguaje. Bajo cualquier enfermedad o expresin de malestar cohabitan contenidos sociales, econmicos, polticos, estticos o morales que son algo ms que categoras culturales o representaciones, pues suponen formas de praxis y condiciones materiales de existencia. Esta evidencia no obsta, sin embargo, para que en el mtodo hermenutico se revele todo un potencial de anlisis por el cual el sentido de los otros, sean estos otros pacientes o profesionales de cualquier sistema mdico, pueda ser recuperado e interpretado. Pinsese que la estrategia de interpretar las narrativas de enfermedad y afliccin que aparecen conden- sadas en una categora cultural o en una expresin de sufrimiento no deja de ser el cumplimiento de este objetivo etnogrfico de dar cuenta del punto de vista nativo. 2. Profesionales, pacientes y comunicacin clnica Un planteamiento muy similar al de Byron Good lo encontramos en los trabajos de Arthur Kleinman, uno de los pocos autores que, debido a sus oportunas aportaciones desde finales de la dcada de los setenta, ha conseguido ser un clsico en la antropologa mdica. A pesar de la diversidad de sus propuestas, creemos que podemos hacer justicia a este autor si partimos de lo que l gusta definir, no sin cierta irona, como uno de sus principales errores. Me refiero a

la formulacin del concepto de Explanatory models (EMs) o Modelos Explicativos presente, entre otros trabajos, en su clsico Patients and Healers in the Contextof Culture (1980: 105). Un error que, por otro lado, ha sido de enorme utilidad, no slo para la investigacin en antropologa mdica, sino para su aplicacin al anlisis de la comunicacin clnica. Pero vayamos por partes, qu son los EMs? Klein- man responde: Los Modelos Explicativos (EMs) son las nociones acerca de un episodio de enfermedad y su posible teraputica que son empleadas por todos aquellos involucrados en el proceso clnico. La interaccin entre los EMs de los pacientes y los EMs de los profesionales es el componente fundamental de la atencin en salud. El estudio de los EMs de los profesionales nos habla de cmo ellos entienden y tratan la enfermedad. El estudio de los EMs de los pacientes y familiares expresa cmo ellos dotan de sentido un episodio de afliccin y cmo escogen y valoran los diferentes tratamientos. La investigacin de la interaccin entre los EMs de profesionales y pacientes nos permite un anlisis de los problemas que aparecen en la comunicin clnica [Kleinman 1980: 105]. Como se podr observar, en esta definicin se incluyen no slo las nociones de pacientes y familiares, sino tambin las de los profesionales. El dominio cultural de los legos, profanos o, si se prefiere, el universo folk o popular, aparece en un plano de paridad con el grupo de los profesionales de la salud que incluye, aunque no en exclusividad, a los profesionales de la biomedicina. Ahora bien, los EMs de profesionales, familiares y pacientes no son nociones aisladas, sino que se inscriben en lo que Kleinman llama un health care system (HCS) o sistema de atencin en salud. Este sistema alude a la diversidad de sistemas mdicos existentes que pueden cohabitar en un marco social determinado y que establecen entre ellos relaciones de influencia mutua a partir de la praxis clnica. El ejemplo que nos detalla es el sistema chino de atencin en salud, donde slo en el mbito de los profesionales cohabitan profesionales de la biomedicina, mdicos tradicionales chinos, hueseros, leedores de fortuna, fi- siognomistas, geomantras, chamanes, curanderos y un largo etctera (1980: 1 y ss.). Y es que existen universos plurales de prctica mdica eso que se ha llamado tambin pluralismo mdi-co en donde se esbozan intercambios y prestaciones de saberes que cobran realidad en el instante de la comunicacin clnica (1980: 50), ese instante que es tambin el lugar de interaccin entre los diferentes EMs. Con intencin de pragmatizar el anlisis de las nociones de profesionales, familiares y pacientes, Kleinman plantea cinco po-sibles temticas que pueden encerrar los EMs: etiologa, sintoma- tologa, fsiopatologa, curso de la enfermedad y tratamiento (1980: 105). Obviamente, estos ejes de anlisis estn extrados del modelo biomdico. Pinsese que, como apuntamos en el Captulo 1, Kleinman es tambin psiquiatra. Ahora bien, en el orden del procedimiento analtico los EMs se convierten en un instrumento que permite el conocimiento de la dimensin emic de las nociones sobre la enfermedad y, entre ellas, las de los propios afectados. Un inters que se aleja claramente de los propsitos de la biomedicina y que lleva implcito la posibilidad de una etnografa de corte interpretativo de la enfermedad y de sus expresiones. Pero no todas las aportaciones de Patients and Healers se re-ducen a la introduccin de un concepto nuevo: los Modelos Ex-plicativos o EMs. Si este texto ha tenido una gran

trascendencia en la antropologa mdica es sobre todo por lo que aporta a las condiciones de posibilidad de este campo. De hecho, si tenemos que resumir las contribuciones ms importantes de Patients and Healers, podramos destacar sobre todo dos de ellas que posteriormente se han constituido en lneas bsicas de investigacin en esta especialidad: la apertura de la perspectiva etnogrfica al terreno biomdico y la consolidacin de un anlisis interpretativo del sufrimiento y de la afliccin. Aunque la ltima contribucin es ms pertinente a los objetivos de este captulo, la primera bien vale un comentario. Como ya apuntamos al principio de este texto, la antropologa no consider tradicionalmente la biomedicina o la ciencia occidental como un territorio etnogrfico. Bien es cierto que autores como Caudill (1966) o Goffman (1988) se dedicaron a etnografiar instituciones psiquitricas o que otros autores, como Erasmus (1952), analizaron las similitudes y diversidades entre la lgica cientfico occidental y las lgicas etnomdicas indgenas. Sin embargo, la tnica tradicional fue aceptar un modelo tcito de demarcacin basado en la distincin entre lo folk y lo cientfico que ya hemos discutido anteriormente (vase Captulo 1). En un lado, el universo de lo etnografiable: los sistemas mdicos folk y tradicionales y sus nosologas y enfermedades; en el otro, el mundo de lo cientfico, la racionalidad y tambin lo etnogrficamente prohibido: la biomedicina en tanto que representante del propio conocimiento cientfico. La primera contribucin de Kleinman consiste precisamente en ayudar a disolver este criterio. Para ello se inspira en la propuesta de otro de los antroplogos de orientacin hermenutica ms destacados junto con Turner: Clifford Geertz, y concretamente su nocin ya aludida de sistema cultural. Si Good se inspira en la nocin de smbolo dominante de Turner para desarrollar la idea de redes semnticas de enfermedad, Kleinman har uso del concepto geertziano de sistema cultural para disear su teora sobre los sistemas de atencin en salud y los modelos explicativos. En la lnea de los estudios de Geertz sobre la religin o el arte, Kleinman contempla la biomedicina como un sistema cultural que es un sistema de y un sistema para la realidad. En otras palabras, un sistema que permite tanto dotar de significado a la enfermedad como darle forma mediante mtodos teraputico- instrumentales. Ahora bien, ni la creacin de significados y de una enciclopedia por parte de la biomedicina (el sistema de la realidad) ni el desarrollo de intervenciones biomdicas tomando como base la codificacin de esa realidad ya nombrada (el sistema para la realidad) adquieren un carcter de superioridad con respecto a otros sistemas mdicos o a las concepciones de pacientes y familiares. Ms bien estamos ante una simetra o relativismo epistemolgico que permite, mediante la desmitificacin del conocimiento biomdico, una nueva configuracin del territorio de lo etnografiable. La manera en que Kleinman usa los conceptos de disease e illness no hace ms que reafirmar esa estructura de simetra. As, frente a la illness que tradicionalmente ha hecho referencia al punto de vista del afectado y al sector folk, Kleinman desarrolla una idea de disease que, lejos de apelar a una realidad biolgica en s misma y, por tanto, entendida como inapelable y objetiva, responde a un modelo explicativo ms. Como dir este autor, disease e illness son conceptos explicativos, no entidades (1980: 73). Una idea que supone situar la jerga nosolgica de la biomedicina (tuberculosis, neoplasia, enfisema, esquizofrenia, etc.) al lado de las designaciones populares (susto, amok, koro, mal

de ojo, wiitiko, piblotog, etc.) en la composicin final del inventario de objetos susceptibles de un anlisis etnogrfico. La segunda gran aportacin de Patients and Healers es, desde nuestro punto de vista, la consolidacin del llamado meaning-cen- tered approach o aproximacin centrada en el significado. Una orientacin que supone el reconocimiento y el anlisis del punto de vista nativo dentro de esa estructura de simetra entre nociones y concepciones sobre la salud y la enfermedad que ya hemos apun-tado. As, Kleinman pregunta a sus pacientes-informantes cues-tiones del tipo: cmo llamara a su problema?, qu piensa que ha causado su problema?, o de qu manera piensa usted que se produce su problema? Esto es, escucha, de la misma forma que Good, la versin nativa de la illness o afliccin y la interpreta de acuerdo con un contexto significativo: la dimensin cultural en sentido amplio y el sistema mdico folk o popular en sentido estricto. Sin embargo, no todo queda aqu. Kleinman nos dice que hay una construccin y modelacin cultural que permite reconocer determinados estados como en-fermedad y otros como normalidad. El problema es que no siempre coincide la construccin biomdica de la enfermedad (disease) con la elaboracin popular de la misma (illness). As, es posible que exista una disease sin illness, como cuando un individuo evala sus signos y sntomas y los considera como insignificantes para el autodiagnstico de enfermedad o simplemente como realidades naturales normales que se imbrican con su vida cotidiana. Tambin es posible lo contrario: que se produzcan situaciones de illness sin disease, porque en esta ocasin aquello que es trado a la conciencia como enfermedad en el universo popular no reviste condicin patolgica segn los criterios de la biomedicina. Pero tanto si la enfermedad es reconocida como tal en un nivel y no en el otro, como si coinciden los diferentes modelos explicativos en su reconocimiento, lo importante es que la enfermedad no es percibida como una realidad puramente biolgica, sino como un producto cultural de un mundo local de significados. El planteamiento de Kleinman permite, como en el caso de Good, el acceso al sentido que la enfermedad tiene para los propios afectados y no slo al sentido tcnico-mdico de los profesionales de la salud. Esta apertura al punto de vista nativo sobre la afliccin es la que estructura tambin otros textos de Kleinman, como The III- ness Narratives (1988b), donde este autor parece decantarse por un posicionamiento cada vez ms antropolgico e interpretativo y a la vez, obviamente, menos mdico. El texto en cuestin puede considerarse como un discurso construido en clave antropolgica para una audiencia mdica a la cual se quiere sensibilizar en las lneas de anlisis de una aproximacin hermenutica a la enfermedad y al sufrimiento. Las enfermedades y sus sntomas, al igual que la vida cotidiana, son construcciones de significado que se articulan en un contexto cultural. El anlisis de los modelos explicativos constituye un instrumento clave para dar cuenta de las diferentes versiones de la enfermedad que se establecen en los universos profesionales y populares, de sus diversas significaciones y resignificaciones. Los sntomas, por su lado, son entendidos como artefactos comunicativos en donde se pone a prueba la pericia del afligido para movilizar su red social o para negociar determinados privilegios con su interlocutor. Ellos son tambin smbolos condensadores de significacin cuya interpretacin abre las puertas a una narrativa nativa de afliccin y sufrimiento. En este punto, la enfermedad ha sido reconvertida en relato biogrfico, en texto, en documento humano, pero tambin cultural, slo aprensible mediante una hermenutica.

3. El modelo hermenutico a debate Las aportaciones de Good y Kleinman han sido ampliamente utilizadas y pragmatizadas en la investigacin en antropologa mdica. Analizar la versin nativa de la enfermedad es, adems de un ejercicio antropolgico, un quehacer til para solventar los problemas de comunicacin en la relacin clnico-teraputi- ca o para llevar a cabo un programa de educacin y promocin de la salud. Por ejemplo, Fried (1982: 3-10) ha analizado entre los mineros de los Apalaches los modelos explicativos sobre el llamado pulmn negro, apuntando de paso algunas posibilidades para la mejora de la comunicacin clnica con este colectivo ocupacional. En esta misma lnea, Parsons y Wakeley (1991) han utilizado la dinmica de los EMs para estudiar las respuestas somticas a las presiones de la vida cotidiana entre la poblacin euro-australiana de una zona industrial y han desvelado todo un idioma de expresin de la afliccin que incluye el malestar corporal generalizado, las nuseas, los problemas respiratorios, el insomnio, el cambio de usos dietticos o las cefaleas, entre otros muchos sntomas. Ying (1990) ha indagado en la relacin entre los EMs y los procesos de bsqueda de salud de las mujeres chino-americanas afectadas de depresin mayor. En su estudio se observa cmo los EMs ligados a una representacin psicolgica del malestar aparecen asociados a la bsqueda de ayuda dentro del contexto familiar y de amistades, mientras que aquellas conceptualizaciones que implican somatizacin suponen la utilizacin generalizada de los servicios biomdicos. Pugh, por su parte, ha hecho uso del valor heurstico de las redes semnticas de enfermedad para interpretar los significados asociados al dolor en la cultura india (1991). En ltimo lugar, y para finalizar esta ristra de ejemplos de aplicacin del enfoque centrado en el significado de la enfermedad, vale la pena apuntar el excelente trabajo de Blumhagen (1982) sobre la hipertensin entre la clase media de Boston, en donde se combina la utilizacin de la tcnica de los EMs para analizar el discurso de sus informantes y las redes semnticas de enfermedad para sistematizar los significados asociados a la vivencia de esta disfuncin. Probablemente el resultado ms curioso de este estudio sea que, frente al modelo biomdico de la hipertensin como trastorno crnico, Blumhagen encuentra una nebulosa de significados en la cultura popular en donde esta problemtica es conceptualizada como una disfuncin episdica y puntual que se encuentra asociada a la alta tensin emocional suscitada en la vida cotidiana. En este universo de concepciones, la disminucin de la tensin emocional suele venir asociada a la idea de desaparicin del trastorno. Los estudios que acabamos de citar son slo algunos ejemplos, entre otros muchos, de aplicacin de las ideas de Good y Kleinman al anlisis cultural de la enfermedad, los trastornos mentales y la afliccin. La existencia de una biomedicina cada vez ms tecnicada e insensible con la dimensin significativa, semntica, semitica y hermenutica de la enfermedad es, con toda probabilidad, un elemento explicativo en la proliferacin de estas investigaciones interpretativistas. Unos estudios que, mientras exploran un territorio etnogrfico poco tratado en los trabajos antropolgicos clsicos, salvo excepciones ya apuntadas como el estudio de la psicopatologa por la escuela de cultura y personalidad o el etnopsicoanlisis, realizan una especie de labor oscilatoria entre la crtica de la biomedicina y la aplicacin del enfoque cultural a este mismo paradigma. Ahora bien, tanto el culturalismo como el pragmatismo que pueden destilarse de esta aproximacin recibirn duras crticas desde el interior del propio conocimiento antropolgico.

La expansin de los planteamientos interpretativos ha motivado desde principios de la dcada de los ochenta la emergencia de una serie de reacciones y de controversias en la antropologa mdica que, sin duda, han enriquecido tericamente este campo. El alcance y lmite de los modelos hermenuticos para dar cuenta de las dimensiones culturales de la enfermedad, la necesidad de incorporar variables no slo culturales, sino tambin sociales y econmicopolticas, el papel del conocimiento bio- mdico en el desarrollo de la investigacin antropolgica, el dilema del rol aplicado o crtico de la praxis antropolgica o los problemas sempiternos de la comparacin intercultural de sistemas mdicos y de las concepciones sobre la salud y la enfermedad son algunos de los interrogantes que emergieron en el panorama intelectual de la antropologa mdica de esta dcada. Frente a las posiciones hermenuticas se desvelaron, as, otro tipo de planteamientos tericos, como el culturalismo empiricista, el constructivismo cultural, el culturalismo crtico o el marxismo y el neomarxismo. Al margen de las crticas y argumentos ms materialistas y de crtica cultural que desarrollaremos extensamente en el siguiente captulo, dos de las ofensivas ms interesantes al modelo hermenutico vendrn: 1) del culturalismo de corte empiricista representado por Browner, Rubel y Ortiz de Montellano (1988), y 2) del constructivismo social de Young (1980, 1982, 1993). Se trata, como tendremos ocasin de observar, de dos crticas marcadamente diferentes, pues mientras la primera parte desde una posicin cercana al positivismo antropolgico, la segunda constituye una apuesta por integrar en el estudio cultural de la enfermedad tanto la dimensin social de sta como la produccin del conocimiento biomdico. Pero vemoslo con mayor extensin. Positivismo frente a hennenutica En 1988, la prestigiosa revista Current Anthropology publica un trabajo de Browner, Ortiz de Montellano y Rubel titulado A Methodology for Cross-Cultural Ethnomedical Research. El artculo adquiere el formato usual de las publicaciones en esta revista: tras la exposicin de los autores se publican diferentes comentarios entre ellos uno de Arthur Kleinman y otro de Byron Good que reciben una rplica nal. Si bien el ttulo del artculo puede hacer pensar en un planteamiento de tipo etno- mdico y orientado, por tanto, al estudio de las prcticas teraputicas, lo cierto es que el objetivo es disear una aproximacin general y comparativa tanto para el estudio de la enfermedad como de las terapias. Una aproximacin en donde el conocimiento biomdico y biocientfico guardar un especial papel como garante de la comparacin transcultural. Para Browner et al la antropologa mdica se encuentra en una situacin paradjica. Por un lado, se trata de una subdisci- plina que debut en los aos setenta de forma prometedora en la investigacin social y cultural de la salud y la enfermedad, en la aplicacin del conocimiento a la resolucin de los problemas sociosanitarios en el mundo y en el uso de una metodologa cientfica e integrativa que haca pensar en las posibilidades de acumulacin de conocimiento de esta nueva ciencia de la salud. Por otro lado, sin embargo, las promesas de la antropologa mdica no parecen haberse cumplido en el momento de redaccin de este trabajo (1988). Ms bien, los autores observan que esta especialidad ha seguido un trayecto particularista, relativista y caracterizado por la fragmentacin del conocimiento. Quin es el responsable del truncamiento de esta trayectoria promisoria? Pues las teoras interpretativistas o centradas en el significado con su obsesin por el sentido de la enfermedad y por las especulaciones epistemolgicas sobre la salud, la afliccin y los sistemas teraputicos.

Browner et al son claros en este punto: Ha sido el nfasis en el significado de la salud y en las creencias de la enfermedad [...] lo que ha inhibido el desarrollo de este campo (1988: 682). Cuando hablan de nfasis en el significado, Browner et al. se estn refiriendo a las aportaciones de autores como Good (1977), Goody Good (1981), Kleinman (1980), Kleinman y Good (1985) o Scheper-Hughes y Lock (1987). Entre ellos, no obstante, distinguen sutilmente entre un planteamiento ms obstaculizador de un programa positivo y acumulativo en antropologa mdica y otro menos extremo. En el primer caso incluyen a Good y sus afirmaciones de que la enfermedad es fundamentalmente semntica y significativa, por lo que su anlisis requiere de un enfoque antropolgico de tipo interpretativo y no tanto una indagacin en los procesos somticos. En el segundo disponen a Kleinman, Scheper-Hughes y Lock que, segn estos autores, detentan una posicin ms dialctica sobre la relacin entre naturaleza y cultura. Ahora bien, matices al margen, el modelo her- menutico constituye para Browner et al. un impedimento para la investigacin emprica en sentido amplio y para la comparacin transcultural de procesos humanos fisiolgicos universales como la maternidad o las dimensiones biolgicas de la mayora de las enfermedades. En lugar de pensar en significados, nos proponen que indaguemos en la relacin entre cultura y biologa a partir de los fundamentos y la metodologa de la biomedicina y la biociencia en general, ya que estas disciplinas ofrecen un conjunto de medidas y tcnicas estandarizadas que permiten un conocimiento acumulativo. El planteamiento de Browner et al. es, sin embargo, confuso en lo que respecta al uso que debe hacerse del conocimiento bio- mdico. Por un lado, apuntan su validez y, por tanto, su carcter de patrn oro para distinguir el mundo real de los fenmenos. La biomedicina ofrece un estndar, un conocimiento de universales orgnicos y fisiopatolgicos y tambin una perspectiva etic de las enfermedades, como ya haba propuesto Fabrega (1970) hace unos cuantos aos. Por otro lado, afirman que la biomedicina no dispone de los conceptos requeridos para comprender la mayora de las causas, efectos y consecuencias de las enfermedades de otros sistemas etnomdicos. Aqu Browner et al. estn pensado con toda probabilidad en los culture-bound syndromes y en la experiencia del propio Rubel en sus excelentes investiga-

ra, as, situarse en el dficit de la biomedicina y, a la vez, aprove-charse de su conocimiento y metodologa para desarrollar un campo acumulativo sobre los sistemas etnomdicos. A grandes rasgos podemos decir que la manera de llevar tal proyecto a la prctica implicar la consideracin del funcionamiento y malfuncionamiento fisiolgico en los estudios etnogrficos sobre la enfermedad. De forma ms precisa, la metodologa a seguir se estructura en tres pasos. El primero debe suponer la identificacin del fenmeno a investigar en trminos emic, por ejemplo las caractersticas de una enfermedad folk o las razones esgrimidas para el uso de determinada farmacopea. El segundo paso requiere saber hasta qu punto el fenmeno puede ser entendido en trminos biomdicos o biocientficos. El tercer paso supone la identificacin de reas de convergencia y divergencia entre los fenmenos descritos y la interpretacin bio-

mdica. La diferencia de este ltimo paso con respecto al anterior consiste en que aqu ya no se trata de examinar el fenmeno en cuestin en clave biomdica, sino en determinar si ese fenmeno es consistente con las asunciones biocientficas. Los autores tratan de ilustrar este procedimiento con dos casos extrados de sus propias investigaciones: el susto y el uso de remedios hierbales. Veamos a efectos de ilustracin el primero de ellos. 1) El primer paso para el tratamiento etnomdico del susto es su identificacin en trminos emic. As, se observa que el susto es con-siderado en su universo cultural como una afliccin espiritual generada por la separacin de una esencia vital (el alma) del cueipo. La causa o etiologa de tal separacin sera la vivencia de un episodio de pnico, de un susto. Los amerindios interpretan que el alma ha sido capturada por fuerzas espirituales que estn presentes en la natur aleza. Los mestizos, en cambio, entienden que el alma se pierde y vagabundea libremente al margen del cuerpo. En ambos casos el enfermo no obtendr curacin hasta recobrar su alma. La fenomenologa de este malestar se reflejar en una serie de signos y sntomas como la falta de apetito, la prdida de peso, la debilidad y la falta de motivacin. Asimismo, el resultado ser en ocasiones la propia muerte del afectado. 2) El segundo paso supone describir los fenmenos en clave biomdica, y aqu aparecen dos datos importantes con respecto al susto: los asustados manifiestan ms pataloga que otros tipos de enfermos y son susceptibles de morir prematuramente. Estos datos estn disponibles para Browner et al. en los trabajos previos de Collado Ardn, Rubel y O'Nell (1983) sobre la epidemiologa del susto; unos estudios que muestran que los afectados puntan ms alto en los indicadores generales de enfermedad que otro tipo de enfermos y muestran una mayor mortalidad. 3) La tercera y ltima etapa del procedimiento propuesto por Browner et al. implica un anlisis de las divergencias y convergencias entre el fenmeno investigado y las teoras biomdicas. Para el caso del susto esta ltima fase resulta interesante, pues mientras este sndrome cultural no puede reducirse a una patologa discreta desde el punto de vista de la nosologa biomdica, muestra, sin embargo, la presencia de algn tipo de disfuncin orgnica que se materializa en un mayor riesgo de mortalidad. El susto adquiere aqu un papel de claro indicador de un estado de prdida de salud, ms all de su coherencia con el modelo biomdico de las enfermedades. La metodologa de investigacin propuesta por Browner et al. puede entenderse como un proyecto emprico para el estudio comparado de las enfermedades. Donde la biomedicina no alcanza a investigar, la antropologa mdica encontrara un nicho disciplinario de estudio, aunque, eso s, teniendo en cuenta los cnones metodolgicos y el acervo del conocimiento biomdico. En este contexto es lgico que el ejercicio interpretativo adquiera un carcter secundario y epifenomnico, o por lo menos instrumental. La interpretacin de las redes semnticas y simblicas de la enfermedad no sera el objetivo ltimo del quehacer antropolgico, sino el medio para la constitucin del dato. Es por ello que, en gran medida, y aunque estos autores no lo nombren, su proyecto recuerda a la propuesta de Sperber (1985) para la antropologa social en general de separar entre etnografa (interpretativa) y antropologa (terica). La primera, que en los ltimos tiempos ha venido a ser la actividad ms frecuentada por los antroplogos, aportara su capacidad comprensiva y hermenutica de los

sentidos, representaciones y significaciones que definen cualesquiera de las particularidades culturales. La segunda dedicara sus esfuerzos a construir un metalenguaje capaz de trascender los obstculos que se establecen en las fronteras culturales y que dificultan su conmensurabilidad y tambin el juego comparativo. Para Browner et al. es evidente que este metalenguaje no es otro que la propia biomedicina, el conocimiento de las regularidades fisiolgicas humanas como estados universales. La interpretacin se convierte en este contexto en una especie de paso previo. Con todo, y como es sabido, el dca- lage entre una etnografa que aporta datos mediante la interpretacin y el ejercicio comparativo a nivel transcultural no ha sido una cuestin de fcil resolucin en la teora antropolgica. La dificultad de reconvertir el dato etnogrfico en dato comparativo constituye un problema endmico de nuestra disciplina. La prdida del contexto social y cultural del dato en el juego comparativo, las dificultades para reinscribirlo en un contexto terico, sea antropolgico o biomdico, y el problema de la validez de la comparacin son algunas cuestiones que han transversalizado casi todas las propuestas particularistas y generalistas. No es extrao, por tanto, que los comentarios de Good y Kleinman al trabajo de Browner et al. se orienten en esta direccin. El comentario de Good es especialmente duro. Concretamente afirma que no comparte los argumentos de estos antroplogos con respecto a su sentido de fracaso de esta subdisciplina, y menos su visin del paradigma heimenutico. Ms bien considera que Browner et al. malentienden los presupuestos del interpretativismo y buscan reemplazarlo por un modelo mucho ms pobre basado en la subsidiariedad al modelo biomdico y en una idea de la cultura como dimensin secundaria y epifenomnica encargada simplemente de otorgar nombres a las cosas. La causa de esta perspectiva es para Good un empirismo endmico en las propuestas de Browner et al. que lleva a renunciar a todo anlisis terico y a entender las dicusiones epistemolgicas en antropologa mdica como obstculos al desarrollo de este campo. La materializacin de esta idea de cultura es la comprensin de los sistemas teraputicos en trminos de su eficacia biomdicamente contrastada y no como realidades sociales, culturales y econmico-polticas. La enfermedad, por su lado, asume la misma condicin de realidad preexistente, que est ah al margen de la cultura, esperando a ser nombrada. Es obvio, dir Good, que la biologa constrie y modula la experiencia humana. Sin embargo, la biologa llega a convertirse en enfermedad y afliccin humana slo si recibe significado, si es interpretada y articulada en un conjunto de relaciones sociales. El comentario de Kleinman es menos custico que el de Good, pero incide en la misma direccin. El problema para Kleinman no es si la antropologa mdica se dedica al estudio de los significados de la enfermedad, a examinar la poltica econmica de los sistemas de atencin en salud (health-care systems) o a traba-jar en el territorio de la epidemiologa social o de la sociofisiolo- ga. No parece nada prometedor, a su juicio, pensar que la especialidad puede desarrollarse a partir de un paradigma nico. Contrariamente, los avances en este campo slo pueden venir de la existencia de investigaciones que pongan en evidencia diferentes facetas de la relacin entre la cultura, la enfermedad y los sistemas teraputicos. Ahora bien, Kleinman no parece renunciar a los objetivos de su programa interpretativo cuando afirma que la contribucin ms fundamental de la antropologa en este terreno no es otro que la sensibilidad sobre el papel que los saberes y mundos locales guardan en la constitucin de la salud, la enfermedad y los procesos de curacin.

Como se podr observar, el debate entre Browner et al., por un lado, y Good y Kleinman, por otro, no es otro que la discusin entre una concepcin de la cultura como representacin del orden natural y una nocin de la cultura como elaboracin de la realidad. En el primer caso, y como es de esperar, el significado de la enfermedad es percibido como un dato espurio e incluso obstaculizador para el conocimiento de la realidad. En el segundo, el lenguaje y su universo de significacin es entendido como el material que construye y expresa la realidad. Como en muchos proyectos materialistas, en la propuesta de Browner et al. las concepciones locales sobre la enfermedad y la terapia son una especie de velo a trascender para alcanzar un conocimiento de regularidades. En consonancia con una orientacin idealista, los planteamientos de Good y Kleinman entienden que el universo de significados es la clave para comprender cmo la enfermedad es vivida, experienciada y construida en diferentes mundos locales. La discusin en juego recuerda a las formulaciones y reformulaciones realizadas por Pike (1967) y Harris (1979) sobre las nociones de emic y etic. Si para Pike el conocimiento de la perspectiva emic es el producto final de la investigacin: el descubrimiento del cdigo cultural de un grupo humano determinado, para Hairis esto es slo una etapa para elaborar un aparato conceptual y terico etic sobre los invariables de la cultura. La nica y no menor diferencia es que Browner et al. recaban para su formulacin etic en las propuestas de la biomedicina y no en el propio conocimiento antropolgico. La pregunta en este punto es si esta subsidiariedad no trastoca desde su fondo todo el programa antropolgico de anlisis de las enfermedades, pues los presupuestos del reduccionismo biolgico que ya apuntamos en el captulo anterior limitan claramente el entendimiento del papel de la cultura en el desarrollo y evolucin de la morbilidad y la mortalidad. Y es que el problema no es tanto la integracin de las variables biolgicas en los estudios culturales como la incorporacin de una epistemologa propia del determinismo biolgico por la cual la influencia de la cultura se desvanece. El escaso peso que esta dimensin cultural tiene en la propuesta de Browner et al. es una prueba de esta desintegracin. Slo el primer paso de su proyecto, el estudio de la versin nativa de la enfermedad y de la terapia, parece dar cabida a la cultura. Los dos restantes son sucesivamente la incorporacin de la interpretacin biomdica y el dilogo entre la versin nativa y la profesional para establecer sus avenencias y desavenencias. Dnde est aqu la interpretacin antropolgica, suponiendo que pueda ser algo ms que el mapeado de los esquemas nativos? Dnde se disponen en esta propuesta las relaciones sociales y las fuerzas econmicas? Constructivismo frente a herrnenutica Una crtica muy diferente al modelo hermenutico de las enfermedades descuella de los planteamientos de Alian Young. En realidad, y como ya hemos avisado, en este caso estamos ante un anlisis de los lmites de las visiones interpretativas desde el otro lado del espectro terico: el constructivismo social. Es precisamente la dimensin social de la enfermedad que permaneca invisible y omitida en el planteamiento de Browner et al., el ncleo duro de la crtica de Young. El texto en donde Young muestra ms explcitamente sus ideas a este respecto es The Anthropologies of Illness and Sickness, un artculo publicado en 1982 en donde desarrolla su crtica al individualismo, medicalismo y pragmatismo a los que, a su juicio, conduce el uso indiscriminado de la idea de modelos explicativos de Kleinman. Un concepto que, si bien

Kleinman introdujo en su momento dentro de un esquema general sobre la articulacin de los sistemas mdicos, se vio rpidamente abocado a esa dimensin microsocial del juego clnico en donde profesionales y pacientes interactan. En su trabajo, Young afirma que no slo es importante investigar las narrativas de afliccin, las concepciones sobre la enfermedad o los problemas de comunicacin clnica, sino tambin la dimensin social en donde todas estas significaciones cobran realidad. Segn l, la antropologa mdica no debe ser slo un anlisis de cmo una disfuncin biolgica (disease) es trada a la conciencia y elaborada segn un repertorio de smbolos y significados que la convierten en una afliccin o ilhtess lo que l define como una antropologa de la illness , sino tambin una indagacin de los procesos de socializacin de la disease y de la illness; esto es, un estudio de la sickness o dimensiones sociales de la enfermedad (Young 1982: 270). En este proceso de socializacin intervendran fuerzas sociales, econmicas, polticas e ideolgicas que, a su juicio, no deberan ser omitidas en un anlisis antropolgico. De esta manera, una antropologa de la enfermedad que quiera ser mnimamente exhaustiva deber incluir tanto una antropologa de la illness o de las dimensiones culturales de la enfermedad como una antropologa de la sickness que trate sobre los condicionamientos y relaciones sociales de la enfermedad, incluyendo lo que Young denomina las condiciones sociales de produccin del conocimiento biomdico (1982: 277). Un tipo de aproximacin, la que nos propone Young, que l mismo ha llevado a cabo de forma lcida y penetrante en su anlisis sobre los determinantes sociales del conocimiento cientfico sobre el fenmeno del stress y en sus trabajos antropolgicos sobre el papel de la ideologa en la configuracin del conocimiento clnico en el caso del llamado sndrome por estrs postraumtico (1993, 1995). Pero volvamos a su crtica de la nocin de modelo explicativo y del enfoque interpretativista. Young nos dice que el enfoque basado en los modelos explicativos se asemeja en gran medida a la biomedicina en su individualismo, porque ambas perspectivas toman al individuo como objeto y arena de los acontecimientos que se consideran significativos para la investigacin. Para l, pues, el planteamiento de Kleinman sobre los EMs no es tan diferente del modelo biom- dico como pudiera parecer. Ahora bien, acaso no habla Kleinman de sistemas de atencin en salud que van ms all de las individualidades?, acaso Good no utiliza una categora como narahatiye qalb para hablar de una tradicin cultural? Ciertamente, no se observa un individualismo tan enfatizado en los primeros escritos de Kleinman y Good, sino ms bien un cultu- ralismo renacido bajo el paradigma interpretativo en donde interesan ms los significados que la psicologa de los informantes. En cuanto a su afirmacin de que la propuesta de los EMs se asemeja al enfoque biomdico creo que aqu Young olvida una premisa importante. Me refiero a la diferencia fundamental y epistemolgica entre: 1) un enfoque como el biomdico basado en la posicin del profesional como sujeto del supuesto saber y para el que el conocimiento y el cdigo del paciente es irrelevante; 2) y una aproximacin etnogrfica interpretativa en donde el investigador es el que no sabe porque el cdigo para entender una narrativa de afliccin se encuentra en el afligido y no en una determinada jerga tcnica.

Ciertamente, y tal como indica Young, el primero de estos enfoques niega las relaciones sociales que producen la enfermedad, la desocializa y dehistoriza. Pero, contrariamente a lo que l opina, la segunda aproximacin, cuando se aplica correctamente, implica una apertura al universo de significados y rela-ciones sociales que estn presentes en la narrativa del informante. Es ms, este tipo de aproximacin no individualiza lo social, sino que permite descubrir lo social en lo individual. Las otras crticas de Young a la propuesta de los EMs: medi- calismo y pragmatismo, tambin valen un comentario. Sobre el medicalismo, parece cierto que en los primeros trabajos de Kleinman y Good hay un continuo merodeo alrededor de las fronteras y las relaciones entre la antropologa y la biomedicina. Sin embargo, tambin es cierto que esta actitud es contrarrestada con una carga crtica muy explcita al empiricismo, universalismo y biologicismo de la biomedicina. Es esto medicalismo? Creo que ms bien estamos ante un esfuerzo doble (que es tambin un doble juego) por parte de los defensores del modelo herme- nutico: aplicar el conocimiento etnogrfico y conquistar, me-diante la crtica de las insuficiencias del modelo biomdico, nuevos territorios de trabajo etnogrfico e influencia antropolgica. Ms acertado est Young con su crtica sobre el pragmatismo, pues es innegable que las posibilidades del anlisis de los EMs han ayudado al desarrollo en Estados Unidos de toda una tendencia aplicada y profundamente pragmtica. Los autores que se enmarcan dentro de este paradigma norteamericano de corte aplicado que ha venido en llamarse Clinically Applied Anthropology o antropologa aplicada a la clnica no pueden negar la influencia de las ideas de Kleinman y Good en su propia prctica. Con todo, nosotros definiramos a los antroplogos clnicos ms como eclcticos que como hermenuticos, pues ellos mismos reconocen que hacen uso del concepto de EMs, pero tambin del anlisis de redes sociales, el anlisis de dominios culturales, la tcnica de grupos focales o el concepto parsoniano de rol del enfermo, segn imponga el quehacer aplicado (vanse Chrisman y Johnson 1990: 111-112, Chrisman y Maretzki 1982: 1-31). Y esta diferencia no permite una identificacin total entre trabajo aplicado y modelo hermenutico, aunque se haya mantenido desde algunos sectores antipragmticos, como la llamada Critical Medical Anthropology o antropologa crtica de la medicina. Una corriente, esta ltima, que se ha caracterizado por la incorporacin de las variables eco- nmico-polticas al terreno de la enfermedad y la atencin mdica, as como por su inspiracin en las diferentes corrientes mar- xistas y neomarxistas (Baer, Singer y Johnsen 1986: 95, Singer 1990:179). Buenos vientos, sin duda, para la antropologa mdica norteamericana, pues estos autores han retomado denuncias que siempre deberamos tener presentes como el impacto de las desigualdades sociales y econmicas en las tasas de morbimortali- dad o la manera en que la biomedicina reconvierte la pobreza y la miseria de las poblaciones en trminos de categoras como tuberculosis, clera, disentera y una larga lista de enfermedades. Sin embargo, esto no obsta para que pensemos que el excesivo celo de estos autores les ha dirigido a algunas confusiones, como identificar hermenutica con papel subordinado de la antropologa a la biomedicina o leer pragmatismo aerifico donde simplemente se dice interpretacin. Las propuestas de las teoras materialistas que sern analizadas de forma extensa en el siguiente captulo han tenido, por otro lado, un gran impacto en las teoras interpretativistas originales, hasta el punto que autores como Good y Kleinman han ido introduciendo en los

ltimos aos, y de forma ms o menos sistemtica, este tipo de factores en sus trabajos respectivos. Incluso la reciente orientacin de las escuelas culturalistas en antropologa mdica hacia el territorio de la fenomenologa y del paradigma del embodiment o corporalizacin puede observarse como un intento de superar el crculo del lenguaje para acceder, ya no nicamente a la interpretacin de significados, sino a la manera en que la enfermedad adquiere carcter de experiencia en el cuerpo del afligido. 4. Ms all del sentido Como consecuencia de las crticas realizadas, pero tambin por efecto de la sensacin de agotamiento que azota de tanto en tanto a las ciencias sociales, el modelo hermenutico ha ido dejando paso en los ltimos aos a otras aproximaciones de corte fenomenolgico, como es el llamado paradigma del embodiment o corporalizacin, aunque el trmino en ingls no permite una traduccin precisa y lineal al castellano. Nociones como cuerpo (.body), experiencia, sufrimiento social (social suffering) o socio- somtica estn dibujando un nuevo panorama intelectual que, a la sombra de la fenomenologa existencialista de filsofos como Merleau-Ponty o Sartre, plantean nuevas formas de aproximacin a la enfermedad y la afliccin. La constante de estas teoras y su elemento ms o menos unificador es su preocupacin por ir ms all del sentido o crculo hermenutico del lenguaje y la textualidad para tratar de alcanzar la base experiencial de la enfermedad. Aqu la enfermedad ya no es percibida como un smbolo dominante, un texto o una narrativa de afliccin, o al menos no nicamente de este modo, sino como una experiencia humana intersubjetiva (Kleinman 1995, Kleinman y Kleinman 1991), una condicin sociosomtica (Kleinman 1995), una vivencia corporal y existencial (Csordas 1994,1997), un estado de un cuerpo pensante que desafa la separacin cartesiana men- te-cuerpo (Scheper-Hughes y Lock 1987), un acontecimiento que actualiza una memoria cultural incorporada (embodied) o hecha cuerpo (Pandolfi 1991) o una encarnacin de los procesos y conflictos de hegemona-subalternidad de la realidad social ms amplia (Scheper-Hughes 1992, 1997). Donde antes se dispona el concepto de significado para arrojar luz sobre las dimensiones culturales de la enfermedad, ahora encontramos nociones como experiencia y cuerpo. La fenomenologa parece haber ganado terreno a la hermenutica y a la semitica, la experiencia al lenguaje y al discurso. Autores como Terence Turner (1994) han apuntado que esta centralidad de lo coiporal en la teora cultural y social debe entenderse como una consecuencia de la importancia que el cuerpo guarda en la cultura de nuestro capitalismo de fin de siglo y de milenio (Martnez Hernez 2002). El cuerpo es un centro de debate y de lucha poltica de la identidad sexual y de gnero, as como de la posibilidad de cambio de identidad. Tambin el cuerpo se encuentra en el ncleo duro de los debates sobre la fecundacin asistida, del desarrollo de las nuevas biotecnologas y su posibilidad de crear diseos genticos y, por tanto, predeterminados, de la prolongacin artificial de la vida, de la ciruga plstica, de los cnones estticos, de las campaas publicitarias mercantilizado- ras de cuerpos y de la tortura como prctica del terror en numerosos Estados. Pero para Terence Turner el nfasis en el cuerpo es sobre todo un producto de la hipertrofia de la mercantilizacin del capitalismo tardo que ha generado una acentuacin de la plasticidad de la identidad personal del consumidor-ciudadano y una mayor centralidad de los agentes individuales sobre los sociales (la clase, la familia, la comunidad, etc.). Como una paradoja o irona de la historia del capitalismo, este triunfo del individualismo

consumista habra producido una especie de espacio personal socialmente sagrado en el cual el sujeto es libre de producir sus propias identidades. Las nuevas formas de lucha poltica de la sociedad civil en los contextos capitalistas, y de las cuales la revuelta francesa de mayo del 68 sera uno de sus exponentes ms agudos y precoces, no seran ms que la defensa colectiva de ese espacio de libertad individual para el uso del cuerpo y para lo que Turner define como las relaciones personales de produccin materializadas tanto en la recreacin personal de la identidad como en las condiciones materiales de la existencia corporal (1994: 45). La preeminencia de la nocin de cuerpo en la moderna teora cultural no sera ms que el reflejo de esta centralidad de lo corporal en la realidad social del capitalismo tardo. La interesante propuesta de Terence Turner no es bice para reconocer que la nocin de cuerpo posee ciertos precedentes en la teora social que se disponen con anterioridad a la inflexin ms consumista del moderno capitalismo. Ah estn el ensayo de Marcel Mauss titulado Las tcnicas corporales (1959), en donde afirma que el cuerpo es al mismo tiempo el instrumento con el cual el hombre da forma al mundo y la sustancia material y original a partir de la cual el mundo cultural es conformado, o las penetrantes reflexiones de Maurice Leenhardt (1947) en Do Kamo sobre la concepcin canaca del cuerpo y la persona. Sin embargo, no podemos ms que coincidir con Tumer cuando observamos la proliferacin de referencias en ciencias sociales que en los ltimos tiempos tratan, utilizan o centran su atencin en el cuerpo y en los procesos de embodiment o corporalizacin. Slo en antropologa mdica el nmero y diversidad de trabajos en esta direccin resulta evidente (Devisch y Gailly 1985, Klein- man 1995, Murphy 1987, Locky Dunk 1987, Scheper-Hughes y Lock 1987, Gordon 1990, Csordas 1990,1993,1994,1997, Rose- man 1991, Ots 1991, Kirmayer 1992, Desjarlais 1992, Martin 1992, Pandolfi 1991, Scheper-Hughes 1997). En ello puede detectarse, como apunta Terence Turner, el individualismo consumista del capitalismo tardo y su localizacin en el espacio del cuerpo de la identidad y las relaciones de produccin. Tambin, como ha subrayado Emily Martin (1992), puede estar presente una cierta refiguracin de la nocin de cuerpo en nuestra sociedad industrializada o, como ha afirmado Csordas (1990, 1994), el impacto de la cultura del consumo con su bombardeo de imgenes creadoras de necesidades y deseos corporales, las nuevas rutinas basadas en la dieta y la gimnasia como camino de consecucin de determinadas metas estticas o el papel, no actual, pero s especialmente contemporneo, de la violencia, la violacin y la tortura. El cuerpo parece asumir, as, una especial contemporaneidad como locus de la individualidad y como representacin tanto en la vida social como en su intelectualizacin en la teora cultural. Ahora bien, qu es el cuerpo? O mejor dicho, qu entiende la antropologa por cuerpo? Tratemos de dar algunas respuestas. En un artculo titulado The Mindful Body: A Prolegomenon to Future Work in Medical Anthropology (1987), Nancy Scheper-Hughes y Margaret Lock proponen una deconstruccin del uso y significado que la nocin de cuerpo ha tenido en el conocimiento occidental. Estas autoras se refieren al uso indiscriminadamente biolgico y perfectamente segmentado de sus otros correlatos, como la mente, el espritu o la subjetividad, que este concepto ha tenido en la tradicin cartesiana del saber. Esta concepcin, argumentan, ha articulado gran parte de las orientaciones antropolgicas y biomdicas y ha afectado a aspectos como la terapia y la planificacin de la atencin sanitaria. Probablemente Scheper-Hughes y Lock estn pensando en la segmentacin de especialidades mdicas segn zonas corporales o en polarizaciones

clsicas como la de trastornos orgnicos/trastornos mentales. Para llevar a cabo tal tarea de deconstruccin, las autoras analizan tres perspectivas que han tratado el tema del cuerpo de forma diferente y que pueden hacer pensar en la multipli-cidad de diferentes cuerpos o, al menos, de niveles del cuerpo: la teora fenomenolgica, que ha indagado en el cuerpo como entidad individual y existencial, como experiencia vivida del yo-cor- poral (el body-self); la teora estructuralista y simbolista, que ha analizado el cuerpo como entidad social a menudo antropomor- fizada como en los trabajos de Mary Douglas y, finalmente, los paradigmas postestructuralistas que han entendido el cuerpo como un objeto poltico producido socialmente. Todos estos niveles corporales deben ser vistos como dimensiones que guardan una gran diversidad transcultural, desde las formas de experiencia, persona, yo, espritu, alma, etc., que conforman un excelente ejemplo de variedad a lo largo y ancho de las diferentes culturas, hasta la manera en que el cuerpo ha dado forma a la organizacin social y al universo simblico o la forma en que el poder ha establecido estrategias biopolticas de coercin y control, como tan bien mostr Foucault en varias de sus obras (1990, por ejemplo). Segn estas autoras, la dimensin poltica del cuerpo ha sido, sin embargo, escasamente analizada en las sociedades precapitalistas o preindustrializadas. Si bien la deconstruccin que Scheper-Hughes y Lock anuncian sobre los tres cuerpos o corporalidades no parece llegar a hacerse del todo efectiva en el texto, lo cierto es que su planteamiento introduce elementos sugerentes, como el papel de la emocionalidad como mediadora entre los niveles individuales, sociales y polticos del cuerpo. Quiz el problema del artculo es que parece existir una perenne confusin entre lo que pueden ser tres dimensiones del cuerpo (individual, social y poltica) y tres teoras y epistemologas sobre el cuerpo (fenomenologa, estructuralismoypostestructuralismo). En realidad, cualquiera de las teoras o epistemologas sobre el cuerpo no parecen negar los otros niveles corporales. La fenomenologa, como bien mostrar Csordas con posterioridad (1994, 1997), no excluye la incorporacin de las dimensiones sociales, polticas o culturales de la corporalidad. Tampoco el clsico planteamiento de Douglas sobre el papel del cuerpo como material simblico organizativo de la vida social no deja de lado la existencia de una dialctica inversa por la cual el modelo corporal de organizacin de la vida social es luego vivenciado en el mbito de la individualidad. Quiz lo ms atractivo del trabajo de Scheper-Hughes y Lock son sus conclusiones sobre el papel de la emocionalidad como mediador entre los diferentes niveles corporales y su proyecto de superacin de la dualidad cartesiana entre mente y cuerpo. Esta superacin, como bien apuntan las autoras, necesita de una nueva epistemologa y metafsica sobre el cuerpo pensante que d cuenta de las bases emocionales, sociales y polticas de la afliccin, la enfermedad y la curacin. Mientras la biomedicina parece excesivamente capturada en su propio legado cartesiano, entre otras cosas porque es la base sobre la cual ha constituido su racionalidad y objetividad, la relacin sujeto-objeto, la antro-pologa puede emprender la tarea de deconstruir su propio mundo de asunciones y la matriz cultural de sus propios postulados, aunque sea a costa, como bien sealan las autoras, de la ansiedad y el miedo, ya alertado por Geertz en La interpretacin de las culturas, de caer en el vaco provocado por la ausencia de un fundamento objetivo y seguro tras la disolucin de la dualidad sujeto-objeto. Ms esclarecedora desde el punto de vista analtico y conceptual es la propuesta de Csordas, uno de los autores que, sin duda, ha adquirido una mayor centralidad en la reflexin sobre el

cuerpo a partir de sus propuestas tericas (1990, 1993, 1994) y de la aplicacin etnogrfica (1997) de su modelo fenomenolgico al estudio de los sistemas curativos y teraputicos del movimiento religioso llamado Renovacin Catlica Carismtica. Csordas es-tablece algunas aclaraciones que pueden resultar en este punto alumbradoras del marasmo conceptual y del entrecruzamiento de nociones y teoras que parece afectar al uso del concepto cuerpo en el conocimiento antropolgico de los ltimos aos. La primera de ellas tiene que ver con la distincin entre cuerpo ibody) y corporalizacin (embodiment). De la misma forma que Barthes seal en su momento (1985) una diferencia entre la obra como el objeto material que ocupa un espacio en una balda de una biblioteca y el texto como un campo metodolgico indeterminado que existe en la medida en que se instala en el discurso y que es vivido como actividad y produccin, el cuerpo puede observarse como el territorio biolgico y material y la corporalizacin como el dominio de la experiencia. Una experiencia que Csordas observa, a partir de una sutil elaboracin de la fenomenologa de Merleau-Ponty y el pensamiento de Bour- dieu, como la base existencial de la persona y la cultura, como la vivencia, el ser-en-el-mundo que supone una conciencia de los objetos del mundo y de uno mismo, modos de presencia y vinculacin con un mundo. La experiencia sera la base existencial humana y no tanto los productos culturales ya constituidos. Ahora bien, esto no significa que la existencia sea anterior a la cultura, pues Csordas sostiene que el cuerpo se encuentra en un mundo desde el principio. Siguiendo a Merleau-Ponty nos dir que estamos en contacto con lo social slo por el mero hecho de existir. Es ms, nuestra existencia es inseparable del mundo social antes incluso de la elaboracin de algn tipo de objetivacin de la realidad externa o de nosotros mismos. Una segunda aclaracin que establece Csordas tiene que ver con la distincin entre una antropologa del cuerpo y una antropologa fenomenolgica que aqu podemos definir por razones didcticas como una antropologa desde el cuerpo. Y es que si bien la primera entiende el cuerpo como un objeto a ser investigado desde paradigmas simbolistas, estructuralistas o postes- tructuralistas, la segunda parte del cuerpo o, mejor dicho, de la corporalizacin como un principio metodolgico. Como apunta el propio autor: el paradigma del embodiment supone que la experiencia incorporada es el punto de partida para analizar la participacin humana en el mundo cultural (1993: 135). Algunos de los trabajos ya citados, como los de Marcel Mauss (1959), Maurice Leenhardt (1947), Mary Douglas (1977) o Nancy Sche- per-Hughes y Margaret Lock (1987), pueden entenderse ms bien como aportaciones de la antropologa del cuerpo, aunque en el ltimo caso nos encontremos con un mayor acercamiento al cuerpo como punto de partida ms que de llegada a partir del nfasis que estas autoras hacen de la emocionalidad. En la antropologa desde el cuerpo o de la corporalizacin podramos ubicar a autores como Bourdieu (1991), Ots (1991), Pandolfi (1991) o al propio Csordas. Otro punto sobre el que arrojan luz las aportaciones de Csordas es la relacin entre hermenutica y semitica, por un lado, y fenomenologa, por otro. Para este autor no se trata de suplantar con una fenomenologa la bsqueda de sentidos y de significados, sino ms bien de completarla. Y es que, a su juicio, el problema del modelo hermenutico es que ni el significado puede reducirse a un signo, ni la experiencia al lenguaje. El paradigma de la corporalizacin adquiere aqu el objetivo explcito de enriquecer las aproximaciones centradas en el significado introduciendo un nuevo concepto en escena que, desde el punto de

vista de Csordas, y probablemente inspirado por los intentos desafortunadamente inacabados de Merleau-Ponty de vincular la fenomenologa con el marxismo, puede establecer puentes entre la experiencia humana y el mundo material y simblico de la existencia. El desarrollo del paradigma del embodiment ha sido generalmente bienvenido por parte de los defensores del modelo hermenutico como Good y Kleinman. Y es que la fenomenologa supone una estrategia complementaria a la bsqueda de significados de la enfermedad. Quiz por ello, los ltimos trabajos de Kleinman destilan una clara aproximacin a posiciones de fenomenologa existencialista (1991, 1995). En realidad, Kleinman se ha convertido tanto en representante como en creador activo de este movimiento terico de la antropologa mdica que, partiendo de una orientacin interpretativa de la enfermedad, se dirige hacia una fenomenologa del sufrimiento y la afliccin; con la transformacin conceptual que ello implica, pues nociones como significado, redes semnticas de enfermedad, narrativas de enfermedad o afliccin y otras muchas estn dejando paso a conceptos como corporalizacin (embodiment), sociosomti- ca, experiencia, sufrimiento social (social suffering) y un largo etctera. Casi podramos decir que en los ltimos aos los antroplogos estn abandonando precipitadamente el barco de la hermenutica en beneficio de las promesas fenomenolgicas. De esta manera, si Csordas apuntaba hace unos aos que en antropologa, la fenomenologa es una pariente pobre de la semitica (1994: 11), en la actualidad la pariente pobre est adquiriendo un creciente peso intelectual. Slo hace falta echar una ojeada a la literatura internacional para ser consciente del gran impacto del paradigma de la corporalizacin, sobre todo en la antropologa mdica norteamericana. Con todo, tambin debemos decir que ni la fenomenologa es inmune a las oscilaciones y modas que sacuden la antropologa norteamericana, y que tarde o temprano acabarn afectndola, ni es la nica teora en el panorama contemporneo de esta especialidad. Al lado de la estrategia de entender la enfermedad como una forma de experiencia, de corporalizacin y de existencia, encontramos tambin toda una serie de paradigmas que centran su atencin en las bases materiales, globales, sociales y desiguales de esos mundos en donde las experiencias de afliccin se imbrican. Un conjunto de teoras que, precisamente, constituyen el objetivo del prximo captulo. CAPTULO 4 SALUD, CAPITALISMO Y SOCIEDAD Las teoras sociales y econmico-polticas de la enfermedad En Pginas de agradecimiento a mis amigos (Blttern des Dankes fr meine Freunde) que en 1902 escribe Rudolf Virchow con motivo de una conferencia dictada a la edad de 80 aos, el mdico, patlogo, poltico y antroplogo fsico alemn reflexiona sobre una experiencia de campo que, segn l, fue decisiva en su trayectoria cientfica e intelectual. Virchow se refiere a su investigacin sobre el tifus del hambre en la Alta Silesia realizada a comienzos de 1848 por encargo del entonces ministro de sanidad de Prusia y que dio como resultado un informe que ha pasado por ser uno de los referentes ms significativos de la medicina social alemana del siglo XIX, as como un precedente de lo que en hoy en da constituye el estudio de las dimensiones sociales y econmicas de la enfermedad. En palabras del propio autor:

Se trataba de investigar la grave epidemia del llamado tifus del hambre que se haba producido en la Alta Silesia. Al analizar las causas de la misma, llegu al convencimiento de que las ms graves radicaban en males sociales y que la lucha contra estos males slo sera posible mediante una profunda reforma social. Mi informe caus bastante malestar, pero para m fue un consuelo el hecho de que el gobierno acometiese muy pronto este camino de las reformas, llegando a resultados altamente satisfactorios. Me complace todava ms que mi proceder no slo fuera beneficioso para la Alta Silesia, sino que poco a poco una regin tras otra se decidiera por el mismo camino. [...] Me interesa insistir en que es inevitable relacionar la medicina prctica con la legislacin poltica, lo que intent entonces en La Refonna Mdica (1848-1849). Desde que la higiene pblica se ha convertido en parte integrante de la asistencia general, el reproche de que el mdico tambin sea poltico ha perdido toda su significacin [Virchow 1902 cit. en Jacob 1984: 168], Las palabras de Virchow rememoran su proyecto cientfico- poltico de una medicina social centrada en el anlisis de las causas y el tratamiento de las enfermedades desde una ptica social y econmico-poltica, aunque incluyendo tambin los factores de tipo somtico y ambiental. El informe sobre el tifus de la Alta Silesia es paradigmtico a este respecto. Inspirndose en la tradicin hipocrtica de tipo holstico, Virchow realiza una descripcin de la geografa, la climatologa y la geologa de la zona, as como un estudio de la poblacin, de su historia y de sus condiciones de vida, en donde pone en evidencia la relacin de explotacin del campesinado por los grandes terratenientes, la desnutricin crnica que afecta a una tercera parte de la pobla-cin, el hacinamiento y la msera condicin de las viviendas. El tifus es para Virchow una consecuencia del hambre que, en su interaccin con el clima, las condiciones de la vivienda y la falta de medidas higinicas, han favorecido el desarrollo epidmico de esta enfermedad. Por consiguiente, no ser extrao que Virchow entienda que el tratamiento habr de ser fundamentalmente social y reformista, incluyendo la aplicacin correcta de los medios de la beneficencia pblica y la modificacin de las condiciones de vida del campesinado. El mdico alemn lo resume en pocas palabras: la teraputica social ms apropiada deber ser la democracia plena e ilimitada. De la misma manera que otros mdicos reformistas alemanes de su poca, como Neumann y Leubuscher, Virchow entiende la enfermedad como un producto de la vida social y, ms concretamente, de la falta de bienestar y educacin de la poblacin, de sus pobres salarios y de sus condiciones de trabajo, de la miseria y de la falta de polticas activas estatales para solucionar los problemas del pueblo. La medicina, dir Virchow, es una ciencia social y la poltica una forma de medicina a gran escala. El papel de un Estado democrtico, remachar Neumann, es velar por la vida y la salud de los ciudadanos desde el principio de igualdad de derechos para todos (Rosen 1984: 215). Unas tesis que son llevadas tanto al terreno discursivo como al prctico. Pinsese que Virchow fue uno de los defensores de la barricada que separaba la Friedrichstrasse de la Taubenstrasse en el Berln revolucionario de marzo de 1848. Tambin fue uno de los impulsores, junto a Leubuscher, de Die medizinische Reform {La Reforma Mdica)-, una publicacin que slo se prolong durante un ao debido a la derrota de la revolucin, pero que introdujo de forma incisiva la vinculacin entre salud y sociedad, por un lado, y medicina y poltica, por otro, adems de que alent el desarrollo de una transformacin de la asistencia mdica en el contexto de democratizacin del Estado y promovi un discurso crtico sobre el impacto de las condiciones de vida (laborales,

domsticas, pblicas, etc.) en la salud de la poblacin germana. En el ltimo editorial de 1849 se avisaba al lector de la continuidad de la lucha por una sanidad digna: No cambiaremos de causa, sino de lugar (cit. en Rosen 1984: 222). Gran parte de los planteamientos de la medicina social alemana y de otras escuelas que interpretaron la enfermedad como resultado de las condiciones sociales se fueron diluyendo con el proceso de biomedicalizacin que hemos planteado en el Captulo 2. La progresiva vinculacin de lo patolgico al espacio de los rganos y al mbito de accin de los microorganismos propici el desenvolvimiento de una perspectiva de la enfermedad como disfuncin biolgica del cuerpo individual del paciente, as como una progresiva atomizacin en especialidades que entraron en contradiccin con posturas de tipo holstico como la de Virchow. Esto no significa que en la diversidad de modelos terico-prcti- cos de la medicina occidental, cientfica o cosmopolita no puedan an encontrarse orientaciones de tipo social. Existen actualmente paradigmas como el de la epidemiologa social, la psiquiatra social o teoras como la del social support-stress-disease que cohabitan con el modelo hegemnico de corte biomdico. Tambin se observa la presencia de planteamientos sociopolticos, generalmente de tipo marxista o neomarxista, que tienen como funcin primordial la denuncia de las desigualdades sociales y su impacto sobre la salud. Ahora bien, en el panorama contemporneo parecen observarse dos cosas. La primera, que este tipo de planteamientos son claramente subalternos frente a la hegemona del modelo biomdico. La segunda, que el espacio de debate sobre estas cuestiones ha quedado progresivamente instalado no tanto en la medicina como en las ciencias sociales o, ms precisamente, en ese mbito que se ha convenido en llamar ciencias 11. Vase a este respecto The Primitive World and Its Transformations ([1953] 1969), del mismo autor, en donde reflexiona sobre los cambios morales y sociales derivados del impacto de la modernidad en la sociedad folk. Una excelente revisin sobre la literatura redfieldiana sobre el sistema de salud en Yucatn puede encontrarse en Menndez (1981). 1. El determinismo biolgico y sus dobles El determinismo biolgico presupone una jerarqua en el orden de las cosas. En la base se encuentran los procesos biolgicos que ejercen su determinacin en la vida humana. Sobre esta base se disponen las conductas individuales y los procesos psicolgicos en tanto que fenmenos dependientes. Sobre este se-gundo estrato descansan las relaciones sociales y la produccin cultural de smbolos y representaciones compartidos. En este triple ordenamiento existen fuerzas de determinacin de abajo arriba (de los genes a las conductas y a las diferencias sociales, 1) La primera, caracterstica de los primeros momentos de la biologa molecular (19301970), se define por la creacin de medios tcnicos como la cristalografa, los marcadores radioactivos, el microscopio electrnico y la creacin de sofisticados mtodos de cromatografa que son tiles para generar representaciones extracelulares de configuraciones o estructuras intrace- lulares. Los trabajos realizados entre 1953 y 1965 por Watson, Wilkinis, Franklin y otros sobre la estructura de doble hlice del ADN (cido desoxirribonucleico) o por Monod y Jacob sobre las dos molculas del ARN

(cido ribonucleico) el mensajero (m) y la transferencia (t) del ARN que median entre los genes (ADN) y sus productos: las protenas, son algunos de los ms represen-

sociales y salud. En este contexto, el papel de la antropologa mdica ha consistido en recuperar este tipo de preocupaciones en la indagacin de las dimensiones sociales de la enfermedad. Frente al estudio de las dimensiones culturales de la afliccin y de las prcticas corporales, de los discursos nativos, de su experiencia, simbologia y narratividad se han dispuesto, as, otras orientaciones que destilan una inquietud por el impacto de la vida social en la salud de las poblaciones y cuyos postulados ms destacados descansan en la propia tradicin de las ciencias sociales. Algunos de los paradigmas ms destacados de la teora social, como el funcionalismo y el marxismo, han mostrado una preocupacin histrica por la relacin entre la vida social y la enfermedad. El primero, el funcionalismo, dispone de algunos referentes clsicos, como el bien conocido trabajo de Durkheim sobre el suicidio, en donde, de forma alumbradora, se socializa un acto que pasa por ser explicado desde las orientaciones psico- logistas y biomdicas como un fenmeno individual y psicoptico. El marxismo, por su lado, puede tomar como uno de los referentes ms significativos el trabajo pre-etnogrfico de Engels sobre las condiciones de la clase obrera en Inglaterra, en donde la descripcin de la forma de vida del proletariado en este periodo incluye una referencia continuada al impacto de la pobreza en la salud de esta clase social. Las corrientes funcionalistas y marxistas introducen, adems, planteamientos encontrados en lo que respecta a la valoracin de las condiciones sociales de la enfermedad, puesto que si las primeras tienden a entender la morbilidad desde una perspectiva que enfatiza el consenso social, las segundas observan en el conflicto de clases, en la desigualdad social y en sus intentos de justificacin ideolgica el ncleo duro de su argumentacin. Las orientaciones funciona- listas gobernarn parte del campo de la antropologa mdica en la dcada de los setenta y principios de los ochenta, para acabar adoptando una posicin ms marginal, pero con una importante presencia de fondo en los enfoques aplicados. El marxismo, por su lado, adquirir un especial vigor en la dcada de los ochenta hasta configurarse progresivamente en el principal rival de los enfoques hermenutico y fenomenolgico. Pero veamos las propuestas de estas orientaciones con mayor detenimiento. 1. Disfunciones, roles, itinerarios Existe una posicin epistemolgica en la tradicin de las cien-cias sociales que se opone, en gran medida, a la visin biomdi- ca y psicolgica de los fenmenos, y especialmente de las enfer-medades. Mientras estas ltimas disciplinas han desarrollado la estrategia de individualizar la enfermedad, las ciencias sociales tienden a socializarla. Probablemente el referente clsico ms evidente de este proceso sea el ya citado tratado de Durkheim sobre el suicidio. Desde las primeras pginas de su obra, Durkheim plantea el hecho, a sus ojos paradjico, de que el progreso econmico de las sociedades industrializadas vaya acompaado, generalmente, de un aumento de los ndices de suicidio. Esta constatacin que Durkheim investiga empricamente junto a al-gunos de sus colaboradores, como su sobrino Marcel Mauss, le mueve a desarrollar en su extensa obra un razonamiento funcio- nalista

innovador, que pasa por ser uno de los mejores referentes de explicacin sociolgica de una conducta considerada tradi- cionalmente, y an hoy en da en la mayora de las ocasiones, como un fenmeno individual y psicoptico. Como propona Esquirol, uno de los alienistas franceses ms destacados del siglo xix, El suicidio ofrece todos los caracteres de la enajenacin de las facultades mentales. El hombre slo atenta contra su vida cuando est afectado de delirio. Lo suicidas son alienados (Esquirol cit. en Durkheim 1989: 20). Durkheim desmontar de forma convincente esta idea. De forma minuciosa, el socilogo francs rene datos esta-dsticos sobre las tasas de suicidio en diferentes pases (aquellos que muestran registros disponibles) y trata de relacionar sus variaciones con algunas caractersticas sociales de las poblaciones investigadas. Analiza factores como la nacionalidad, la religin, el lugar de residencia, la edad, el sexo, el estado civil, el tamao de la familia o el estatus socioeconmico. Asimismo, indaga sobre las estaciones del ao y las horas del da en que se producen los actos suicidas para deducir, en contra de algunas teoras de la poca que explicaban este fenmeno a partir de criterios am- bientales y climatolgicos, que las causas de esta conducta son principalmente sociales ( 1989: 95) y que, por tanto, requieren de un anlisis sociolgico (1989: 131 y ss.). Durkheim distingue entre tres tipos de suicidio de acuerdo con su casustica social. Sin seguir el orden del planteamiento del autor, podemos decir que el primero es el llamado suicidio altruista, el cual se produce en condiciones sociales en donde los intereses personales son claramente subordinados a las exigencias de la colectividad, hasta el punto de exigir al actor social de forma velada o explcita el sacrificio de su vida, aun cuando las situaciones objetivas no parezcan necesitar de una conducta de entrega personal de esta ndole. Un caso paradigmtico es el de los oficiales del ejrcito, que muestran una mayor propensin a cometer suicidio debido, segn Durkheim, a presiones sociales que adquieren capacidad de conviccin a partir de valores como el honor. En las antpodas del suicidio altruista se dispondra el suicidio egosta, caracterizado por una casustica en donde la decisin personal del actor cobra un importante protagonismo, aunque un anlisis ms profundo desvele que su existencia es fruto del individualismo, y ste, a su vez, de unas determinadas condiciones de la organizacin social. Durkheim deriva esta segunda tipologa de la constatacin de un mayor ndice de esta conducta entre la poblacin protestante en comparacin con la catlica. Utilizando datos ya recogidos por Morselli, el socilogo francs apunta que en los Estados protestantes la tasa de suicidios es de 190 por milln de habitantes, mientras que en los catlicos es de 58 y en los mixtos (protestantes y catlicos) de 96. Lo mismo parece aplicable cuando se desglosan los datos de suicidio en el interior de los Estados segn grupos de confesin religiosa. Por ejemplo, en los cantones francfonos de Suiza la tasa de suicidios de catlicos es de 83 por milln de habitantes y en los protestantes de 453. Los datos franceses avalan la misma orientacin, al igual que los italianos y los de Prusia. Anticipndose a la teora de Weber sobre el papel de la tica protestante en el desarrollo del capitalismo, Durkheim aventura que estas diferencias se deben al papel de la religin protestante en la configuracin de una mentalidad de responsabilidad individual que implicar una mayor autonoma individual y un mayor grado de desapego del orden social. El individualismo, como producto social, ser as la causa social primordial del llamado suicidio egosta.

En ltimo lugar de su tipologa Durkheim incluye el llamado suicidio anmico, que explica en trminos de inadecuaciones sociales y desarreglos entre medios y fines sociales y su impacto en los actores individuales. La idea de fondo es que la inestabilidad social producida por el cambio de valores y la transformacin econmica y social genera inseguridad y desorientacin individual. El hombre, nos dir Durkheim, slo puede vivir si sus necesidades estn en armona con sus medios y es la sociedad la que limita, moldea y crea estos medios. En situaciones de crisis y desarreglo, el papel de la sociedad como reguladora de los medios sociales resulta ineficaz e inadecuado y, en consecuencia, los acto-res se encuentran desorientados. Como ha indicado Parsons (1982: 32), la anomia puede considerarse como aquel estado de un sistema social que engendra que un determinado tipo de actores llegue a considerar que el xito social ha perdido su sentido, porque no poseen una definicin clara de lo que resulta deseable. La anomia es, por tanto, una disfuncin del sistema normativo de la sociedad, aunque en determinadas orientaciones psicologistas posteriores haya sido tratada de forma asistemtica como un fenmeno de raz individual ms que colectiva. En definitiva, podemos decir que para Durkheim el suicidio no puede atribuirse a determinados factores psicopticos o am-bientales (climatolgicos, por ejemplo) o, al menos, no enteramente. Es el tejido social, con su cuerpo normativo, con su organizacin y su estructura y con su conjunto de representaciones colectivas el que establece las reglas del juego en una situacin como sta y tambin el locus en donde el investigador debe indagar sus causas. El poder de lo social sobre el cuerpo, la enfermedad y la individualidad es tan importante para Durkheim como para convertirse en la dimensin real ms efectiva y determinante de las conductas humanas. La posicin del individuo en el mundo social es de subsidiariedad ms que de protagonismo. Frente a una teora de la poca como el psicoanlisis, que trataba de explicar los comportamientos colectivos desde la proyeccin de la psicologa individual al orden social, Durkheim invierte esta direccionalidad y nos revela otro lado de la relacin dialctica entre individuo y sociedad. En ello no es enteramente original, pues en su orientacin estn presentes reminiscencias del pensamiento social, como la idea rousseauniana devolont genrale, el colectivismo de Saint-Simon o el enfoque determinista social del marxismo. No obstante, su aportacin adquiere fuerza en la sistematizacin terica y emprica de sus propuestas. El suicidio es, probablemente, el primer intento positivo y sistemtico de explicar una conducta como resultado de fuerzas sociales que convierten al individuo, como afirmar unos cuantos aos ms tarde Lvi-Strauss en La identidad (1981: 10), en una funcin inestable y efmera. Con todo, el funcionalismo de Durkheim encierra algunos principios analticos que han sido criticados desde orientaciones marxistas y que afectan por igual a los planteamientos posdurkheimianos que han tenido incidencia en la antropologa mdica. Nos referimos a su nfasis reiterado en el consenso social. Pinsese que la sociedad es percibida desde el funcionalismo y estructural-funcionalismo como un sistema que tiende a la estabilidad y tambin al consenso. El suicidio, como la enfermedad, es una desviacin de ese consenso y de las obligaciones sociales o, contrariamente, es aprehendido como un producto de la ausencia de consenso social que se traduce en anomia y en inseguridad personal. El conflicto se convierte, por inversin, en una anomala. No es extrao, pues, que algunas teoras como el marxismo y el feminismo hayan observado en el modelo funcio- nalista una excusa para el mantenimiento del statu quo. Y es que mientras el funcionalismo tiende a observar en las

conductas normales formas consensuadas de adaptacin a una norma social, las teoras crticas encuentran en los conjuntos normativos la fuerza del desarrollo histrico de un conflicto, sea ste de clases o de gnero, o ambas cosas a la vez. El consenso social durkheimiano es para un marxista la anomala continuada y cro- nificada de unas relaciones sociales de explotacin que, en ltima instancia, slo puede resolverse mediante la lucha de clases. La proyeccin del planteamiento de Durkheim en la teora social sobre la enfermedad ha tenido ramificaciones, materializaciones y reelaboraciones muy diversas, entre las cuales podemos incluir las investigaciones de la escuela sociolgica de Chicago sobre el papel de la desorganizacin social y la anomia en las llamadas patologas sociales (Faris y Dunham 1939). Tambin es perceptible su impronta en la sociologa mdica incipiente de Talcott Parsons (1951, 1958), en las propuestas de autores como Suchman (1965), Twaddel (1981) o Mckinlay (1972) sobre los itinerarios teraputicos y en esa especie de teora de las normas sociales y el self, de la vida social como representacin teatral y la conducta individual que es el interaccionismo simblico de Goffman. Sin tratar de ser exhaustivos en este punto, podemos decir que de la influencia funcionalista de fondo se derivan al menos dos conceptos que han adquirido una importante cen- tralidad en la antropologa mdica: 1) la nocin de rol del enfermo, y 2) el concepto de carrera del enfermo o de la enfermedad. Dos nociones que se encuentran plenamente imbricadas, pues la segunda, como tendremos ocasin de observar a continuacin, no deja de suponer la introduccin de un enfoque procesual y dinmico en la primera. Pero vemoslo con mayor profundidad. El rol del enfermo Probablemente las primeras sistematizaciones de la nocin de rol del enfermo sean las aportaciones de Talcott Parsons reflejadas en algunos artculos publicados en la dcada de los cincuenta (1951,1958)yen ese compendio de su teora sociolgica que es El sistema social ( [1951] 1982). El enfoque parsoniano guarda la suficiente originalidad para entenderse como una contribucin no seguidista de la obra de Durkheim, aunque en sus planteamientos descuelle la influencia del socilogo francs en un contexto eso s amplio de referentes, como la aportacin de Pareto de entender la sociedad como un sistema o algunos postulados del psicoanlisis sobre la psicologa profunda y la motivacin, as como la teora social de Weber. No obstante, es bastante claro que Parsons apuesta por un enfoque funcionalis- ta que l mismo hace explcito. As, en la primera pgina de El sistema social nos informa que este libro es un intento de realizar los propsitos de Pareto, haciendo uso de un enfoque el nivel de anlisis estructural-funcional que difiere bastante del de Pareto (1982: 9). Con todo, su nimo funcionalista o estruc- tural-funcionalista no impide que enfatice en su orientacin una dimensin de la vida social ms dinmica que los propios niveles estructurales, como es el caso de la centralidad de la nocin de accin social en tanto que mecanismo de reproduccin sistmica y de enlace entre el orden estructural de la sociedad y la dimensin de las motivaciones individuales. En este contexto debe entenderse su aproximacin a la enfermedad. El socilogo de Harvard nos dice que la enfermedad es un estado de perturbacin en el funcionamiento "normal" del indi-viduo humano total, comprendiendo el estado del

organismo como sistema biolgico y el estado de sus ajustamientos personal y social (1982: 402). De esta forma, la enfermedad puede definirse tanto en trminos biolgicos como sociales, pues ella es una disfuncin que implica rupturas con las expectativas y obligaciones sociales del actor normal para introducir una con-dicin de anomala en donde se inscribe el rol del enfermo. La enfermedad es un tipo de desviacin de la condicin normal que supone dependencia con respecto a otros actores e, incluso, una primaca de elementos motivacionales regresivos que ubican al afectado en una posicin infantil. Como indicar en un trabajo junto con Fox (1952: 235), en cierto sentido no existe mucha diferencia entre la enfermedad y el estado infantil o de inmadurez. El mdico, por su parte, adopta una posicin anloga a la del padre y el hospital puede llegar a ser una autntica alternativa a la familia. Y es que, en la lnea del enfoque durkheimiano, la enfermedad es una desviacin del mundo normativo de la sociedad, aunque se trate de una desviacin no excesivamente problemtica en trminos del sistema, pues est socialmente sancionada e institucionalizada en figuras como la del paciente. El sistema mdico -y Parsons est pensando en la biomedicina norteamericana es, obviamente, el marco institucional que cumple el papel de legitimacin de esa anomala que es la enfermedad, as como el encargo de establecer el retorno del paciente a las obligaciones sociales mediante la terapia. Si hacemos un esfuerzo de sntesis, podemos decir que Par- sons plantea cuatro atributos bsicos del rol de enfermo que l considera como universales, a pesar de las diversidades culturales previsibles en cuanto a su materializacin en la accin social. El primer atributo, que ya hemos citado, es que estar enfermo supone una exencin de las obligaciones sociales asociadas a otros roles. En tanto que se trata de una condicin de anomala o de desviacin que pone al actor en una situacin de dependencia e incapacidad, se permite al enfermo desatender otros roles en su mundo familiar o laboral. La enfermedad supone expectativas de que se cuiden de uno y condicin de incapacidad que legitime tanto ese cuidado como la relacin de dependencia que conlleva. La segunda caracterstica del rol en cuestin es que no se atribuye al enfermo ninguna responsabilidad en cuanto a su en-fermedad, ya que sta es interpretada socialmente como una si-tuacin que se produce al margen de la voluntad del actor. Par- sons es consciente, sin embargo, que puede hacerse un uso del rol del enfermo sin la existencia de una enfermedad con el objeto de conseguir determinados beneficios y fines, por lo que su ptica muestra como previsible lo que podemos llamar un uso no legtimo de papeles. Los dos ltimos atributos tienen que ver con las expectativas que la sociedad deposita en el enfermo: ste tiene que entender su situacin como algo no deseable y debe buscar ayuda tcnica competente para resolver su disfuncin, asumiendo en esa bsqueda una actitud colaboradora. Estar enfermo supone, as, no slo exenciones de practicar otros roles y responsabilidad con respecto a la propia enfermedad, sino tambin obligaciones de modificar y colaborar en la resolucin del estado de anomala que supone la enfermedad. Y es que las desviaciones, al igual que la conducta normal, no dejan de estar norma- tivizadas en la vida social. El planteamiento de Parsons recuerda en este punto a la conocida afirmacin de Ralph Linton sobre las llamadas pautas para la conducta incorrecta (pattems of misconduct): es como si la sociedad dijera al individuo "no lo hagas", pero si lo haces, hazlo de esta manera.

Autores como Foster y Anderson (1978: 154 y ss.) han criticado de forma lcida el planteamiento parsoniano. Segn ellos, la nocin parsoniana de rol del enfermo puede resultar de cierta utilidad para el estudio de las enfermedades agudas y episdicas, pero muestra muchas incongruencias cuando se aplica al terreno de las enfermedades crnicas y los trastornos mentales. Y es que en el caso de las disfunciones que implican una cronicidad y, por tanto, una prolongacin en el tiempo, no necesariamente nos en-contramos ante una exencin de las obligaciones sociales. Un actor afectado por una enfermedad coronaria o un enfisema pulmonar puede ejecutar una gran parte de sus obligaciones sociales, aunque se vea limitado en el desarrollo de algunas funciones, como jugar al tenis o desarrollar prcticas de alto riesgo para su salud. Adicionalmente, algunas situaciones del ciclo vital como la ancianidad pueden suponer una disminucin o exoneracin de las obli-gaciones, sin que por ello deban confundirse con un estado de enfermedad. No es extrao, pues, que para autores como Foster y Anderson la nocin parsoniana haya sido entendida como una aportacin excesivamente genrica e inexacta. Slo hay que pensar en la evidencia de que las enfermedades crnicas en la sociedad moderna no se corresponden con una obligacin social de recuperacin del paciente, pues esto es claramente imposible, o en la constatacin de que la idea parsoniana de que el enfermo no es responsable de su desgracia cae por su propio peso, ya que en muchos contextos sociales se interpretan las disfunciones somti-cas y psquicas como una consecuencia de la trasgresin de un orden moral. Y es que los planteamientos de Parsons sufren de una excesiva generalizacin de los papeles asignados a la enfermedad. Quiz por ello en antropologa mdica ha prevalecido un uso exploratorio y particularista ms que universalista de la nocin de rol del enfermo. Un uso, si se prefieren otras palabras, ms orientado a discriminar el juego social que envuelve situaciones particulares de enfermedad que a la constitucin de una teora social general en la lnea de Parsons. Si la nocin de Parsons parece tomar como modelo ms in-mediato las enfermedades fsicas agudas o episdicas, los tras-tornos mentales de carcter crnico constituyen el referente principal de las aportaciones de otro autor clave en el estudio del papel del enfermo. Nos referimos a la curiosa contribucin de Goffman que, sin inscribirse claramente en el funcionalismo, propone una visin de la enfermedad mental desde el punto de vista del juego entre obligaciones sociales, transgresiones y desviaciones. Una perspectiva que destila influencias muy diversas que oscilan entre el pragmatismo de la escuela sociolgica de Chicago, el interaccionismo simblico de George Herbert Mead, el estructural-funcionalismo britnico y el concepto durkheimia- no del yo individual como una porcin de la sacralidad del grupo. No obstante, los trabajos de este cientco social inclasificable expresan una originalidad a prueba de cualquier bsqueda de mimesis intelectual con una corriente especfica. Conocido por sus incursiones en el estudio de instituciones tan dispares como los manicomios y los casinos de Las Vegas, as como por su percepcin del juego social a partir de la metfora del drama en donde los diferentes actores asumen papeles previamente preestablecidos, Goffman puede considerarse uno de los autores ms destacados en el anlisis del rol del enfermo mental. Su clebre Internados. Ensayos sobre la situacin social de los enfermos mentales (1988) y uno de sus trabajos menos citados: The Insanity of Place (1969), son, precisamente, los espacios ms ex-plcitos para la puesta en escena de sus planteamientos.

En The Insanity of Place, Goffman parte de una distincin entre enfermedades fsicas y enfermedades mentales. Las primeras se caracterizan por mostrar manifestaciones que l denomina sntomas mdicos y que aluden a una desviacin de la norma o normalidad biolgica entendida desde una perspectiva somtica, individual, biolgica y asocial. En sus propias palabras: Los signos y sntomas de un trastorno mdico refieren presumiblemente a alguna patologa subyacente en el organismo humano y constituyen desviaciones de las normas biolgicas [...]. El sistema de referencia aqu es claramente el organismo humano y el trmino "norma", idealmente al menos, no guarda una connotacin moral o social (1969: 362). Por otro lado, las enfermedades mentales estn conformadas por sntomas ps-quicos que pueden diferenciarse de los sntomas mdicos y que involucran otro tipo de referentes, como los valores y obliga-ciones sociales, las transgresiones y las ofensas de los actores sociales que se convierten en espectadores de excepcin del brote psictico o de la conducta psicopatolgica. A diferencia de una tuberculosis o de una cardiopatia isqumica, las enfermedades mentales constituyen violaciones de la organizacin de los lugares pblicos, de las calles, las vecindades y los comercios. Tambin generan disrupcin de los contextos organizativos de tipo laboral, sobre todo cuando estn altamente formalizados. En el ncleo domstico desatan conflictos que trastocan la vida cotidiana y sitan a la familia entre el enfermo y la comunidad. De esta forma, y a diferencia de las disfunciones somticas, los trastornos mentales se nutren de la propia sustancia de las obligaciones sociales. A pesar de la originalidad de Goffman en ofrecer una lectura de las disfunciones psquicas en trminos del orden socionor- mativo, la separacin tan abrupta entre enfermedades fsicas y mentales es difcilmente sostenible en la actualidad, pues las primeras no escapan al juego social de transgresiones e interpretaciones morales, como se ha mostrado en una diversidad tal de bibliografa que resultara demoledora. Probablemente Goffman est imbuido con una idea de trastorno mental en tanto que conducta bizarra que rompe con la lgica de las normas sociales y mueve a iniciativas de coercin y exclusin mediante el confinamiento en un hospital psiquitrico. Pero la distincin entre una enfermedad fsica y otra mental (como la esquizofrenia u otros tipos de psicosis) refiere menos a la ausencia de un orden moral y normativo en la primera que a la coexistencia en la segunda de una doble desviacin: la que proviene de la propia condicin de enfermedad y la que se nutre de conductas que no son reconocidas como pertinentes en el juego social, como pasearse a voz en grito por una estacin de trenes llevando en el cuello un curioso collar de latas de conservas, confesarse a la polica como un agente del KGB cuando no se es espa o almacenar las bolsas de basura de todo el barrio en la propia residencia. Pero que Goffman no acierte a establecer una distincin afinada entre enfermedades somticas y psquicas no quita mrito a su peculiar anlisis del trastorno mental como una desviacin moral y a su especial forma de mostrar cmo los marcos institucionales (lase hospital psiquitrico) explican los comportamientos de los enfermos psquicos ms que cualquier divagacin de corte psicolgico. En textos como Internados, el socilogo canadiense hace gala de un enfoque microscpico para dilucidar el mundo de las obli-gaciones y expectativas que articula la conducta social. Su tarea viene a ser algo as como hacer visible el tcito vnculo entre el conjunto normativo de las instituciones y las adaptaciones indi-viduales a estos marcos. A estos efectos han resultado especial-mente tiles algunos de sus conceptos como institucin total y carrera moral. La ltima de estas nociones la analizamos ms adelante, pues bien puede entenderse como el

pistoletazo de salida de lo que sern conceptos como el de carrera del paciente, proceso de bsqueda de salud o itinerarios teraputicos. El primero, en cambio, merece de algn comentario en este punto, ya que nos informa de la lgica adaptativa del rol del enfermo dentro de marcos institucionales como los hospitales. Goffman apunta en las primeras pginas de Internados que toda institucin social tiene tendencias absorbentes de las con-ductas de los individuos o actores que la componen. Una institu-cin es un mundo en s mismo que puede adquirir diferentes grados de apertura al exterior, as como niveles absorbentes dis-tintos. Las llamadas instituciones totales son el ejemplo ms exacerbado de esa tendencia absorbente. Mientras la sociedad moderna est ordenada de tal manera que el individuo tiende a dormir, jugar y trabajar en distintos lugares, y acaso en diferentes instituciones, las instituciones totales concentran en un mismo espacio este tipo de quehaceres. Su mayor tendencia absorbente se materializa mediante obstculos a la libre circulacin de los actores y a su contacto con el mundo exterior y se simboliza en las puertas cerradas, los muros o el aprovechamiento del paisaje natural (acantilados, ros, bosques, pantanos, etc.) como lmites infranqueables. En ellas se conjugan algunas caractersticas bsicas en cuanto a la organizacin de la vida cotidiana. Se trata de instituciones en donde todos los aspectos de la vida cotidiana antes sealados se llevan a cabo en el mismo espacio y bajo la misma autoridad, en compaa de un gran nmero de otros que reciben el mismo trato, de forma estrictamente programada por una estructura jerrquica que establece la secuen- ciacin de las actividades a lo largo del da y en donde se percibe un plan racional de obligaciones y normas concebido de forma deliberada para el cumplimiento de los fines de la institucin. De esta manera, y en palabras del propio autor, el hecho clave de las instituciones totales consiste en el manejo de muchas necesidades humanas mediante la organizacin burocrtica de conglomerados humanos (1988:20). Estoes posible por la existencia de un cuerpo de funcionarios o de personal supervisor que ejerce una labor de vigilancia de los comportamientos de los internos, configurando una estructura rgida de al menos dos estratos que restringe toda movilidad (1988: 23). Ejemplos de este tipo de instituciones totales seran los penales, los manicomios o las leproseras, aunque como la funcin social puede ser y es, de hecho, diferente en estos casos, Goffman se anima a crear una tipologa. El autor de Internados nos informa de, por lo menos, cinco tipos de instituciones totales. En primer lugar, nos encontraramos con aquellos espacios creados para cuidar de individuos que socialmente se consideran incapaces para el cumplimiento de las obligaciones sociales, pero a la vez inofensivos. En este grupo se incluiran las residencias para ancianos, hurfanos e indigentes, as como los hogares para ciegos y otros actores con minusvalas. En segundo trmino se dispondran las instituciones cuya funcin es el cuidado de individuos que, incapacitados para cuidarse de ellos mismos, constituyen una amenaza involuntaria para la sociedad. En este caso se incluiran los hospitales psiquitricos, las leproseras y los dispositivos para enfermos infecciosos. Un tercer tipo estara creado para proteger al tejido social de aquellos que son considerados un peligro pblico. Esta vez estamos hablando de las crceles, los presidios, los campos de concentracin y de trabajo. El siguiente tipo lo dedica Goffman para los lugares de trabajo que, por razones de eficacia laboral o de su instrumentalizacin social, suponen una institu- cionalizacin total como los cuarteles, los barcos, o los empleados del servicio domstico de una mansin seorial. En ltimo lugar tendramos los llamados refugios del mundo, como las abadas, los monasterios y los conventos. Una clasificacin, en

definitiva, que parece articularse a partir de dos criterios: la funcin social que cumple la institucin y el etiquetaje de los internos de acuerdo con sus (in)capacidades y su carcter (in)ofensivo. Pinsese que el primer tipo (residencias de ancianos) est destinado a actores incapaces e inofensivos, el segundo (hospitales psiquitricos) a incapaces ofensivos y el tercero (presidios) a capaces ofensivos. Los dos ltimos (lugares de trabajo y refugios del mundo), y aunque Goffman no lo plantee, responden en el fondo a la misma lgica, y podran disponerse en el mismo tipo de capaces inofensivos, al menos, si partimos desde ese punto de vista de la mayora social desde el cual Goffman trata de revelar las expectativas sociales y las tcitas estructuras normativas. En este contexto de definicin del hospital psiquitrico como institucin total Goffman escudria los roles de los internos como formas de adaptacin al entorno. As, habr actores que retiren su atencin de todo lo que no sea su propio cuerpo inclinndose por lo que Goffman llama una regresin situacional que incluye formas de despersonalizacin y enajenacin. Otros, en cambio, adoptarn una posicin de intransigencia y de confrontacin deliberada que tratar de ser doblegada mediante castigos institucionales o lgicas de apariencia teraputica como el electroshock. Tambin el interno podr sufrir un proceso de colonizacin o institucionalizacin por el cual el pequeo mundo de la institucin total se convertir en el universo nicamente significativo, pues el exterior ser construido simblicamente como un espacio de peligro y de amenazas para el sujeto. Finalmente, el actor podr desarrollar la estrategia adap- tativa de la conversin, asumiendo el rol que el personal espera de l y llevndolo a cabo con el mayor celo posible y el mayor espritu de colaboracin con la lgica institucional. Una de las originalidades del planteamiento de Goffman radica precisamente en mostrar cmo las conductas de los sujetos internados en un hospital psiquitrico dependen ms de su posicin asignada dentro de la lgica institucional que a supuestas afecciones psicopatolgicas. Lo que para un psiquiatra es una conducta pasiva derivada de un trastorno de base, para Goffman puede interpretarse como una adaptacin a la vida del hospital que se ha materializado en una posicin de regresin situacional y de despersonalizacin. Igualmente, un comportamiento agresivo podr ser ledo como una actitud de intransigencia ante el mundo totalizador de la institucin que es el resultado del componente alienante y hasta cierto punto anmico del conjunto normativo del hospital y su actualizacin en la prctica cotidiana. Como en los textos de Durkheim, la interpretacin goffmaniana ofrece un marco de interpretacin en donde las fuerzas sociales resultan extremadamente tiles para entender conductas individuales, pues lo presuntamente subjetivo y, en este caso, psicopatolgico, se muestra como una derivacin lgica de los conglomerados nor-mativos y la estructura organizativa de ese mundo microsocial que es el de las instituciones totales. Siguiendo los pasos ya realizados por autores como Caudill (1966), Rapoport (1960) y Dun- ham y Kirson (1960), el hospital es para Goffman una sociedad a pequea escala que adquiere en su caso carcter de representacin teatral con sus papeles asignados, su jerarqua y sus tendencias plenamente absorbentes de la vida de los internos. Como ya haba anunciado Parsons, Goffman interpreta que las conductas consideradas divergentes o desviadas tienen tambin sus normas. La disfuncin no recae en una especie de vaco normativo, sino que lo anormal tambin est normativizado en una sociedad y supone

un conjunto de expectativas de accin social y comportamientos tanto entre los afectados como entre los grupos sociales. Los individuos afectados por una enfermedad o por un trastorno psquico absorben y llevan a la prctica estas expectativas, de tal manera que se produce eso que Mer- ton, entre otros, llam profeca de autocumplimiento; una idea que ha influido de forma sustancial a la sociologa de la desviacin y a la llamada teora del labeling1 o etiquetamiento y que toma como base el conocido teorema de Thomas en sociologa: Si los individuos definen las situaciones como reales, son reales en sus consecuencias (cit. en Merton 1964: 505 y ss.). La carrera del enfermo A Goffman, y especialmente a su ensayo ya citado: Internados, debemos tambin una definicin procesual de la enfermedad bajo el concepto de carrera moral. Una carrera es la historia de un trayecto o de una trayectoria entendida como un conjunto de cambios y modificaciones que, ms que singulares, son comunes. De esta manera, se puede hablar de una carrera acadmica atendiendo a aquellos momentos ms significativos que suponen cambios de estatus y que, en esta medida, responden a una lgica normati- vizada en un contexto social. Goffman apunta que la nocin de carrera es claramente ambivalente entre lo que sera el mundo ntimo y subjetivo (la identidad y el yo) y una posicin formal de tipo social que incluye relaciones jurdicas, estilos de vida y rela-ciones institucionales. Es por ello que se conforma como un con-cepto idneo en el marco de su teora siempre oscilatoria entre la construccin del yo y el juego social, entre lo individual y lo colec-tivo; si bien el yo es para Goffman, en sintona con las visiones sociolgicas de la persona, el resultado de una serie de disposicio-nes sociales. Prueba de ello es que en algn momento nos llegar a decir que las instituciones y sus ordenamientos, ms que apuntalar el yo, lo constituyen (1988: 171). Goffman est interesado especialmente por la carrera moral de los enfermos mentales como estrategia comprensiva de sus trayectos vitales y, a la vez, sociales y morales. Tratando de aportar una tipologa como l dice naturalista de estos trayectos, nos habla de tres etapas claramente diferenciadas: la de prepa- ciente, paciente y pospaciente o ex paciente, aunque esta ltima, quiz por ser infrecuente en aquel momento entre los actores que l investiga (enfermos mentales), no es sistematizada. En realidad, y aunque Goffman no lo plantee, la carrera moral no deja de ser una proyeccin dinmica, procesual y temporal de la nocin antes comentada de rol del enfermo, pues supone un itinerario de cambios de estatus y, por tanto, de asignacin de papeles de acuerdo con estas modificaciones. En el caso de los enfermos mentales la etapa de prepaciente dista de ser consensuada entre el afectado, por una parte, y el grupo familiar y de profesionales, por otro. Si bien existen casos de prepacientes que aceptan un internamiento en un hospital psiquitrico despus de realizar una valoracin (de acuerdo con el cuerpo normativo social, por supuesto) de su situacin o tras dejarse influir por algn familiar o profesional, la mayora de los casos se muestran renuentes a este tipo de reclusin y entienden el ingreso forzado como una autntica traicin de las personas ms prximas. Goffman desgrana, como es habitual en l, los diferentes personajes que actan en este tipo de escenario y encuentra entre ellos a la persona ms allegada, que suele coincidir con el pariente ms prximo y sobre la cual se atribuir generalmente la traicin, al denunciante, que aparece normalmente en el

ejercicio retrospectivo del enfermo una vez ha sido internado como el causante del proceso que le encaminar al sanatorio, y a los mediadores, que son agentes sociales de diferente tipo (clrigos, asistentes sociales, maestros, mdicos generales, etc.) que lo transfieren en algn momento de la cadena de decisiones al hospital psiquitrico. Esta etapa de la carrera moral puede considerarse, segn Goffman, en trminos de un proceso de expropiacin, ya que cuando se inicia esta primera etapa, [el afectado] es poseedor de derechos y de relaciones; cuando termina, y da comienzo su estada en el hospital, los ha perdido casi todos (1988: 139). La etapa de paciente se inicia con este proceso de expropiacin. Desposedo de sus pertenencias simblicas ms preciadas y de su identidad, el paciente debe adaptarse a un orden institucional y a una lgica de premio-castigo materializada en una disposicin de salas, en donde el nivel mejor incluir ventajas como relaciones inofensivas con el personal o libertad bajo palabra dentro o en los alrededores del hospital, y el peor bancos de madera y la comida menos apetitosa posible. Es obvio que Goffman se refiere a los hospitales psiquitricos de su tiempo y espacio, influidos an por un sistema custodial organizado, ya desde los tiempos del alienismo francs de finales del xvm, en salas para agudos, agitados, violentos, pacficos, etc. Pero lo importante a destacar aqu es que este ordenamiento guarda la funcin de mol- deamiento de la concepcin que la persona tiene de s misma. El hospital psiquitrico constituye una experiencia de resigni-ficacin de la identidad personal en trminos morales y no es ex-trao que pueda producir un efecto en el paciente de distorsin de su propia historia con el fin de mantener su honorabilidad. Es lo que Goffman define como la dinmica de la historia triste, tan propicia a ser contada por aquellos a los que se les imputa una desviacin moral, y que encierra la doble funcin de exculpacin y de conformacin de un autorrespeto. As el paciente remite las causas de su reclusin a un pequeo inconveniente, como per-der los nervios o la experiencia traumtica de su niez, o culpabi- liza a otras personas o agentes de las conductas previas que causaron su internamiento. Los profesionales de la institucin disponen, por su lado, de una versin ms o menos pormenorizada de su pasado que pueden instrumentalizar e incluso tambin distorsionar para desautorizar sus iniciativas y reclamaciones. De esta forma, la lgica institucional dispone al paciente en una tesi-tura de autojusticacin a contracorriente que se convierte en una especie de amplificador de las deformaciones biogrficas. Goff- man expresa esta especie de crculo vicioso de la siguiente manera: Cada vez que el personal desbarata sus ficciones fuerza al paciente a reconstruir sus historias; y cada vez que las reconstru-ye, el personal puede volver a desacreditarlas, movido por sus in-tereses psiquitricos o de custodia (1988: 165). Aunque para algunos pueda resultar excesivamente impre-sionista, la nocin de carrera moral de Goffman es un precedente significativo de otros conceptos afines como el de carrera del enfermo o de la enfermedad (sickness career) (Twaddel 1979, 1981), proceso de bsqueda de salud (health seeking process) (Mckinlay 1981) o estadios de la enfermedad (stages of illness) (Suchman 1965). Una serie de modelos conceptuales que han sido utilizados por antroplogos y socilogos para indagar en los trayectos e itinerarios, con sus consiguientes modificaciones de estatus y roles, asociados a la enfermedad.

Entre las diferentes propuestas desarrolladas podemos destacar especialmente dos: la de Suchman, que consiste en el dis-cernimiento de cinco etapas en el proceso social de la enfermedad, y la de Mckinlay, que establece un itinerario a partir del uso de los recursos teraputicos. La primera recibe su plasmacin original en Stages of Illness and Medical Care, un artculo publicado en la revista Journal of Health and Human Behavior en donde Suchman propone la siguiente estructura de etapas: 1) la experiencia sintomtica o la revelacin de un malestar en el sujeto que es interpretado generalmente como una interferencia con su funcionamiento social normal, 2) la reformulacin de este malestar en enfermedad y la conciencia de que se necesita una atencin profesionalizada, 3) la etapa de contacto con los profesionales, 4) el momento de dependencia del paciente con respecto al profesional, y 5) el proceso final de recuperacin o rehabilitacin. Mckinlay (1981), por su parte, distingue entre dos amplias etapas o fases, la del prepaciente y la del paciente. En la primera se incluira la emergencia del problema y la respuesta a los sntomas desde referencias legas, populares o profanas que pueden incluir la automedicacin. El final de esta secuencia acabara en el encuentro clnico y continuara en la etapa de paciente ya plenamente instalada en el circuito profesional hasta la rehabilitacin o el fallecimiento del afectado. Tanto la propuesta de Suchman como la de Mckinlay adoptan como referencia ms significativa el tipo de itinerarios ca-ractersticos de las sociedades modernas con sistemas mdicos profesionalizados. No hay que olvidar que su adscripcin profe-sional es ms la sociologa mdica que la antropologa mdica. En este sentido, muestran una relativizacin mnima del tipo de recursos teraputicos existentes en los diferentes marcos cultu-rales. En la misma lnea que Parsons o Goffman, sus planteamientos resultan apropiados como guas para el trabajo emprico o para la formacin en ciencias sociales a los profesionales de la salud. No obstante, algunas aportaciones funcionalistas como la de Twaddle y Suchman parecen individualizar excesivamente la carrera del enfermo. Es cierto que entienden que estos trayectos estn marcados por expectativas sociales y dispositivos teraputicos que establecen las reglas del juego. Sin embargo, las dimensiones sociales de la enfermedad parecen reducirse a un mbito puramente conductual de trayectos, semejantes al conjunto de decisiones que cierta sociologa utilitarista norteamericana atribuye a la lgica de los actores racionales. Nos referimos al pragmatismo e individualismo metodolgico que emana de la llamada sociologa utilitarista, para la cual los actores vienen a ser, como ha apuntado Good con irona (1994), una especie de inversores que maximizan su capital de salud de la misma manera que haran de sus inversiones financieras. Es por ello que estas aportaciones ofrecen poco rendimiento para entender la diversidad de trayectos y carreras que pueden disponerse en los diferentes contextos culturales, pues, como en el modelo clsico de la antropologa mdica que apuntamos en el primer captulo, parten de una concepcin de racionalidad unvoca, pragmtica y propia de las culturas occidentales, ms que del escudriamiento de la diversidad de expectativas e itinerarios existentes. Quiz por ello este tipo de aportaciones ha resultado til para el desarrollo de una clinically applied anthrophology o antropologa aplicada a la clnica. Pinsese que su individualismo y pragmatismo casan muy bien con los fundamentos del conocimiento y prctica biomdicos. El entendimiento de la enfermedad como un conjunto de papeles asignados socialmente o como un proceso de modifica-ciones progresivas de posiciones y roles en la forma de una carrera o un trayecto supone reconvertir las disfunciones somticas o psicolgicas en formas

de accin social. El supuesto principal de este planteamiento es que los individuos afectados tienden a modelar sus conductas en trminos de las expectativas sociales y de la estructura organizativa de los grupos, ya se produzcan stas en el contexto de una institucin total o de la sociedad ms amplia. La enfermedad se convierte, as, en un fenmeno dependiente no slo de procesos fisiopatolgicos o psicopa- tolgicos, sino de las propias relaciones sociales y especialmente de sus conjuntos normativos. La enfermedad es desviacin (aunque normativizada), es disfuncin y ruptura con las obligaciones sociales habituales, es dependencia y sujecin a un marco de dispositivos institucionales encaminados a la curacin y a la rehabilitacin, aunque tambin a la resolucin de la desviacin. El material que compone el fenmeno de la enfermedad es el de las obligaciones sociales, las expectativas, las desviaciones y las transgresiones. La enfermedad ha sido socializada en esta visin. Ahora bien, esta estrategia de raigambre funcionalista ha desatendido otros factores y mbitos de anlisis, como son las realidades materiales, econmico-polticas y macrosociales en donde se insertan los procesos de morbimortalidad y de atencin. Como veremos a continuacin, en este vaco del funcionalismo se dispondr el marxismo con sus mltiples y variadas aportaciones al campo de la antropologa mdica. 2. Desigualdades, fetiches, encubrimientos El estudio del impacto de las desigualdades sociales en la salud tiene una larga trayectoria en la historia de la medicina social, el pensamiento social y las ciencias sociales. Mdicos franceses, como Villerm y Gurin, o britnicos, como Kay y Chad- wick, ya analizaron en el siglo XIX la estrecha relacin entre la pobreza y las enfermedades de los trabajadores y del campesinado. El clebre estudio de Engels, The Conditions ofWorking Class in England, tambin puso en evidencia el papel de los procesos de acumulacin del capital en las condiciones de las viviendas del proletariado, la pobreza, la desnutricin y la vulnerabilidad de la clase obrera a enfermedades infecciosas como la tuberculosis, el tifus o la disentera en la Inglaterra del siglo XIX. Existe una tradicin principalmente avalada por el marxismo que arranca del siglo XIX y que, con momentos de mayor o menor intensidad, se mantiene a lo largo del siglo XX como un enfoque e instrumento de denuncia, de anlisis cientfico-social y de transformacin poltica en ese territorio interdisciplinario de las ciencias sociales y la salud en donde se ubica la antropologa mdica. Uno de los momentos lgidos de las corrientes marxistas en la antropologa mdica es precisamente en el primer lustro de la dcada de los ochenta, aunque su influencia se mantiene hasta la actualidad en la forma de paradigmas diversos que oscilan entre la ortodoxia, el neomarxismo y la crtica cultural de la bio- medicina. Bajo la influencia del marxismo y del estructural-mar- xismo que sacudieron la antropologa social en la dcada de los sesenta, de la crtica del colonialismo, de la aparicin de la teora (o quiz sera mejor decir teoras) de la dependencia y del sistema mundial y de autores que desde la medicina social proble- matizan explcitamente y de forma a menudo combativa sobre las desigualdades sociales en salud, a principios de la dcada de los ochenta se configura un movimiento en los pases de lengua anglosajona que se ha venido en llamar Critical Medical Anthropologys o antropologa crtica de la medicina, que coexiste, aunque a veces sin dilogo, con la emergencia de propuestas de corte econmico-poltico en otras tradiciones antropolgicas como la latinoamericana.

En el caso de la antropologa crtica anglosajona, una de las razones explcitas de su existencia parece provenir de la necesidad de un paradigma alternativo a los flirteos ms pragmticos y aplicados de la clinically applied anthropology o antropologa aplicada a la clnica, de los enfoques funcionalistas antes descritos y de los modelos hermenuticos y culturalistas que ya desa-rrollamos en el captulo anterior. La enfermedad, nos dirn, no es slo un conjunto de significados o de smbolos y experiencias a interpretar, tal como plantean las visiones hermenuticas y fe- nomenolgicas. Tampoco puede reducirse la enfermedad al mbito de la accin social y los conjuntos normativos, tal como proponen los funcionalistas. La enfermedad es tambin un producto de las relaciones de explotacin y de los procesos de acumulacin de capital, cuando no una mistificacin o encubrimiento de las realidades de pobreza y miseria mediante esa tctica tan propia de la biomedicina que es la individualizacin de los procesos mrbidos y su descontextualizacin de las realidades socioeconmicas en donde realmente se insertan. Como es de esperar, el trabajo aplicado es percibido en este contexto como una alternativa poco deseable, pues se interpreta como una cola-boracin, o cuando menos como una concesin, a la biomedicina entendida como instrumento del capitalismo. La alternativa que proponen es el mantenimiento de una perspectiva crtica basada en el estudio de las condiciones econmico-polticas de la enfermedad, en el anlisis macrosocial de los procesos de salud, enfermedad y atencin y en la denuncia sin concesiones del papel coercitivo y mistificador de la biomedicina en el contexto de las sociedades capitalistas contemporneas. El panorama compuesto por las corrientes crticas de corte materialista en la antropologa mdica no es, sin embargo, ho-mogneo. La manera de llevar a cabo el proyecto de vinculacin entre los procesos de la economa-poltica, por un lado, y la en-fermedad y los sistemas de atencin, por otro, muestra una evi-dente diversidad dependiendo de las tradiciones materialistas y marxistas que son invocadas, de los contextos nacionales en don-de se desarrollan y de la manera de entender la relacin entre el trabajo etnogrfico, la aplicacin del conocimiento y el papel de la teora. Marxistas ortodoxos y heterodoxos, defensores de la teora crtica, gramscianos, defensores de la teora de la dependencia y otros muchos autores parecen haber establecido un autntico forcejeo para definir las estrategias de investigacin ms acertadas y los idearios a seguir. Existen, ciertamente, algunas constantes que permiten hablar de un movimiento especfico, como es la introduccin en el quehacer antropolgico de una perspectiva econmico-poltica de la salud. Ahora bien, dentro de este criterio las diferencias pueden llegar a ser sustanciales, como ya seal Lynn Morgan (1987) en una revisin de esta corriente publicada en los aos ochenta. Tras preguntarse esta autora qu es la economa-poltica de la salud?, observ que las respuestas haban sido diversas. As, para algunos, como Baer (1982: 1), este trmino responda al conjunto de indagaciones crticas del fenmeno de la salud dentro del contexto de las relaciones imperialistas y de clase generadas por el sistema mundial capitalista. Para otros, como Navarro (1976), se trataba de un enfoque que deba incluir en aquel momento las economas estatistas o planificadas del llamado entonces socialismo real. Los intentos de definirlos componentes fundamentales del anlisis econmico-poltico eran tambin considerables. As, para unos, como Janzen (1978), lo ms importante era poner en evidencia el papel de las fuerzas macrosociales, polticas, acadmicas, mdicas, gubernamentales y ecolgicas que influan en la salud de los individuos y en su comportamiento. Para otros (Berliner 1982), en cambio, deba enfatizarse el modo de produccin capitalista como la

unidad fundamental de anlisis. En definitiva, al margen de las convergencias de base Morgan ya perciba divergencias que obligaban a realizar algn esfuerzo de matizacin y aclaracin. Quiz por ello el trabajo de Morgan (1987) es uno de los primeros intentos sistemticos de poner orden en este campo. De forma esquemtica pero aclaratoria, Morgan, una de las voces por otro lado ms representativas del enfoque crtico nor-teamericano, propone la tipificacin de tres subcorrientes internas a partir del tipo de estructura terica de partida: el marxismo ortodoxo, las crticas culturales y la teora de la dependencia. Adicionalmente, aunque fuera de la tipologa, pues no la considera ni marxista ni poltico-econmica, esta autora hace mencin de una cuarta tendencia de anlisis crtico basada en el post- estructuralismo de Foucault y en el feminismo. Pero veamos ms extensamente, y de forma tambin crtica por nuestra parte, la justificacin tipolgica de Morgan. La primera lnea apuntada, la del marxismo ortodoxo, se ca-racterizara por una continuidad con el ya citado trabajo de En- gels sobre la situacin de la clase obrera en la Inglaterra del siglo XIX. El ncleo duro de esta tendencia es la crtica a la lgica del modo de produccin capitalista. El capitalismo opera de acuerdo con principios como la acumulacin de capital, la desigualdad entre clases y la explotacin del proletariado, que guardan una materializacin en los procesos de salud y atencin, pues deter-minan el tipo y la frecuencia de enfermedades que afecta a los diferentes grupos sociales, as como la organizacin de los servi-cios mdicos para paliarlas. La salud se convierte, en esta medida, en un resultado directo del modo de produccin capitalista a partir del juego de desigualdades que este sistema econmico-poltico introduce tanto en la base etiolgica como teraputica. Desde esta ptica se tratan de explicar fenmenos macrosociales o globales, como el desarrollo de la industria mdica y farmacutica, y microsociales o de pequea escala, como la relacin que se esta-blece entre profesionales y pacientes. Pero lo ms destacado de este grupo es, para Morgan, la persistencia de dos objetivos, uno en el orden cientfico y otro en el mbito ideolgico, claramente continuadores de la tradicin marxista. Nos referimos al doble fin de explicar la naturaleza socioeconmica de los procesos de enfer-medad y de atencin mdica y, a la vez, alentar la lucha de clases como motor de transformacin de las desigualdades sociales, es-pecialmente en materia de salud. Como en los trabajos fundacio-nales de Marx, el marxismo se revela aqu no slo como una filo-sofa para entender el mundo, sino tambin para cambiarlo. Algu-nos autores significativos de esta orientacin son Waitzkin (1981), Berliner (1982) o Navarro (1976, 1983, 1986). La segunda tendencia, la de los crticos culturales, supone algunas divergencias tericas y metodolgicas con respecto a la corriente anterior. Una de ellas es que consideran que los orto-doxos han tratado la biomedicina como una mercanca pobremente distribuida y como un bien en s mismo sin caer en la cuenta que la atencin biomdica supone, a menudo, un detrimento de la salud de los individuos y de los grupos. De esta forma, su punto de partida no es tanto la constatacin de un acceso desigual a los recursos biomdicos como la crtica al potencial iatrognico, poltico y de control social de este sistema mdico. Conceptos como los de poder y control suelen suplantar a las nociones ortodoxas de clase social y relaciones de produccin. El escenario macroanaltico se compone, en esta ocasin, primeramente por las estructuras burocrticas y el papel de las lites. Tampoco se aboga de forma explcita por una va poltica de corte revolucionario, por lo que el anlisis cientco social queda aqu escindido

de su correlato poltico e ideolgico. Quiz por ello autores ortodoxos como Navarro (1985) han percibido esta tendencia como una pseudoaproximacin crtica, pues focalizan su atencin en la lucha de poder entre las lites polticas ms que en el contexto de las relaciones sociales de produccin donde la nocin de poder cobra su sentido. Morgan, claramente alineada con el sector ortodoxo, apuntala esta idea introduciendo una nota irnica en su particular distincin entre ortodoxos y crticos culturales: los primeros se acercaran a la tipologa clsica de los revolucionarios mientras los segundos al modelo tradicional del reformismo. Algunos trabajos representativos de este sector crtico seran la aportacin de Stebbins (1986) sobre las polticas de salud en Mxico, las contribuciones de Barbara Ehrenreich (1979) y John Ehrenreich (1978) o el estudio de Jus- tice (1986) sobre el papel de las burocracias biomdicas estatales y locales en la planificacin sanitaria en Nepal. El tercer grupo de la tipologa de Morgan estara compuesto por los defensores de aplicar la teora de la dependencia al anlisis de las desigualdades nacionales e internacionales en materia de salud. La fuente de inspiracin de esta subcorriente seran los plan-teamientos de Wallerstein, Rodney y Gunder Frank sobre cmo el desarrollo del capitalismo en una rea geogrfica determinada necesita del subdesarrollo crnico de otras reas perifricas para su perpetuacin. Como apunta Elling, uno de los defensores de esta lnea terica, el subdesarrollo es entendido como el resultado de un proceso activo de expropiacin y explotacin de las nacio-nes perifricas y semiperifricas por las naciones centrales en el sistema mundial capitalista (1981: 23). En este sentido, los pro-blemas de salud y la falta de recursos sanitarios de los pases po-bres son comprendidos a partir de su relacin de dependencia con los ncleos centrales del capitalismo. Como bien seala Morgan, las diferencias con el marxismo ortodoxo aqu se deben no tanto a la visin global de los procesos de explotacin y su impacto en la salud de las poblaciones, como al nfasis que establece la teora de la dependencia en la circulacin de mercancas en detrimento de las relaciones sociales de produccin. Se trata de la clsica discusin entre ortodoxia marxista y teora de la dependencia, en donde los primeros hacen primar la dimensin productiva y los segundos la estructura del mercado capitalista y su capacidad para penetrar en las diferentes lgicas regionales. Algunas preguntas son caractersticas de esta discusin: podemos hablar de capitalismo cuando nos referimos a aquellos contextos productivos preindustriales cuya produccin queda capturada en la lgica mundial del mercado, o debemos de definirlos como preca- pitalistas? Evidentemente todo depende del criterio definitorio que tomemos para definir el capitalismo: la produccin o el mercado. Pero sea uno u otro el criterio, y aunque Morgan se muestre crtica con el modelo de la dependencia por su heterodoxia, la dicotoma en cuestin adquiere una dimensin menos conflictiva cuando entendemos que en la propia tradicin marxista la produccin y la circulacin se unen en un punto no poco importante: la mer- cantilizacin de la fuerza de trabajo, que es tambin, obviamente, una fuerza productiva. Con esto no queremos afirmar que todos los mbitos del trabajo sean siempre mercantilizados, pues hay esferas como el trabajo domstico y el llamado autoprovisiona- miento (bricolage, hgaselo usted mismo) que no quedan incluidos, al menos totalmente, en la lgica capitalista del mercado. Ms bien, queremos sealar que existen puntos de confluencia y de complementariedad entre la visin ortodoxa y la teora de la dependencia que deben ponerse en evidencia. En el caso que aqu nos ocupa: la enfermedad y su tratamiento, podemos hablar de una lgica mercantilizadora de la biomedicina que se adapta per-fectamente a la configuracin global de las desigualdades

planeta-rias en materia de salud dibujando un mapa muy ntido entre centro y periferia tanto en la morbilidad como en la atencin. Adicionalmente, coexisten toda una serie de prcticas que oscilan entre el autocuidado y el uso de recursos etnomdicos alternativos que pueden desarrollarse al margen del mercado capitalista o dentro de su propia lgica, como es la reconversin de las terapias y los recursos curativos tradicionales en mercancas que pueden consumirse en cualquier mbito local: terapias filipinas tradicio-nales contra el cncer en Munich o Barcelona, espiritismo baul en Canad o la ms consabida de acupuntura en los contextos europeos y norteamericanos. Al margen de estas consideraciones, lo que est claro es que las repercusiones en la salud de los proce-sos de acumulacin de capital y sus desigualdades en la produc-cin, la circulacin y el consumo son obvias, tal como han sealado autores ya clsicos de la teora de la dependencia en antropolo-ga mdica como Onoge (1975), Elling (1981) o Turshen (1977). Finalmente, y como ya anunciamos, Morgan dedica una ltima pincelada a las aportaciones crticas desarrolladas desde el postestructuralismo foucaultiano y el feminismo, aunque sin aceptar su inclusin en el paradigma por su presumible ausencia de una adscripcin econmico-poltica y/o marxista. Morgan cita, entre otros, los trabajos de Taussig (1980) y Scheper-Hu- ghes y Lock (1987), en donde la enfermedad es entendida como una internalizacin o afectacin somtica de las relaciones sociales de explotacin. Su renuencia a integrar a estos autores no deja de ser paradjica, pues algunos de ellos, como Nancy Scheper-Hughes, han participado activamente en algunas de las compilaciones realizadas por esta corriente en la revista Social Science and Medicine y otros, como Taussig, han hecho uso de conceptos marxistas como el de reificacin y mistificacin de una forma cuando menos evidente. Probablemente Morgan est intentado trazar los lmites de los enfoques crticos a partir de su mayor o menor materialismo y mayor o menor ortodoxia. De esta manera, las aportaciones realizadas desde orientaciones neomarxis- tas, como las de Taussig (1980) y Scheper-Hughes (1992), quedan relegadas por su idealismo y heterodoxia. Precisamente en los criterios en donde Morgan parece basarse para construir lmites y fronteras es en donde a nosotros nos interesa detenernos con el objeto de proponer otra tipologa ms sencilla, pero que creemos ms integradora, para el entendimiento de lo que est en juego en los enfoques crticos como conjunto. Nos referimos a la existencia de dos tendencias de acuerdo con su adscripcin a un marxismo materialista o a un marxismo idealista. Esta distincin no es ni mucho menos nueva, pues en el desarrollo intelectual de esta teora social coexiste tanto una visin de materialismo duro que es perfectamente atribuible a autores como Engels y Lenin como un enfoque que permite integrar la dimensin cultural dentro de la perspectiva marxista, como en el caso de las obras de Gramsci y Lukcs y de gran parte del neomarxismo, incluyendo la Escuela de Frankfurt. La propia obra de Marx es ambivalente en este sentido y puede ser tomada para legitimar cada una de las dos orientaciones. Nuestra propuesta tipolgica se basa, as, en la existencia de dos grupos. El primero, que llamaremos materialismo crtico, aglutinara tanto las orientaciones que Morgan defina como ortodoxas como aqullas provenientes de la teora de la dependencia, pues en ambos casos estamos ante un predominio de la economa y de las bases materiales en las estrategias de anlisis. El segundo, que denominaremos culturalismo crtico, permite reunir la diversidad de aportaciones que quedaron excluidas en el tratamiento de Morgan y que se caracterizan por un menor peso del factor econmico y una mayor vinculacin con el

estudio de la lgica ideolgica del capitalismo y su relacin con la cultura. Adicionalmente, consideramos necesario incluir un tercer grupo, el neomarxismo perifrico, que incluya las aportaciones marxistas y neomarxistas de las antropologas mdicas de otras tradiciones nacionales, como la mexicana y la italiana, tan frecuentemente omitidas en los states of art anglosajones. Veamos, pues, estos tres grupos. El materialismo crtico El enfoque caracterstico del sector duro de la Critical Medical Anthropology supone una percepcin de la salud, la enfermedad y la atencin mdica como procesos analizables desde una perspectiva econmico-poltica y macrosocial. Desde el punto de vista programtico se suele incidir en la necesidad de vincular los niveles macro y micro para el conocimiento de las realidades sociosanitarias. As, Singer define esta corriente como una estrategia que busca vincular el macronivel de la economa po-ltica, el nivel nacional de la estructura poltica y de clases, el nivel institucional del sistema de atencin en salud, el nivel comunitario de creencias populares, el micronivel de la experiencia de la enfermedad y de sus conductas, significados y fisiologa y el nivel de los factores ambientales (1995: 81). En otros trabajos, como losdeBaer(1982), Scheder(1988), Baer, Singer y John- sen (1986), Singer, Baer y Lazarus (1990) o del propio Singer (1986, 1989, 1990), se ha incidido tambin en este modelo inte- grador que resulta congruente con el holismo antropolgico, aunque superndolo. Pinsese, y como ha apuntado brillantemente Menndez (1981), que el modelo antropolgico clsico fue especialmente insensible al papel de los procesos globales de la economa poltica, la colonizacin y el imperialismo en el contexto de las sociedades que estudiaba, hasta el punto de hacerlos invisibles en los informes etnogrficos. Los defensores de la Critical Medical Anthropology estn proponiendo una perspectiva englobadora y, en este sentido, superadora de las limitaciones de la perspectiva antropolgica clsica. Ahora bien, no es ningn secreto que en el conjunto de niveles invocados para el anlisis de las realidades de salud, enfermedad y atencin la pieza clave son los procesos globales de la economa-poltica entendidos como fuerzas determinantes. El papel de las teoras marxistas, de los paradigmas de la dependencia o, en menor medida, de los modelos neomarxistas que analizan el papel de la ideologa en los procesos de dominacin mundial de la biomedicina es precisamente el de revelar las lgicas macrosociales que subyacen a las realidades de pequea escala. No es extrao que la economa poltica se entienda como una especie de eslabn perdido en la historia del tratamiento antropolgico de disfunciones como el alcoholismo (Singer 1990) o que se invoque para demostrar el papel enmascarador de las desigualdades sociales en salud en terrenos como la salud inter-nacional y el incremento de la morbimortalidad (Morgan 1990). Navarro es especialmente insistente en este ltimo punto: [...] la causa de muerte y enfermedad en las reas pobres del mundo donde vive la mayor parte de la poblacin mundial hoy no es la escasez de recursos ni los procesos de industrializacin ni siquiera la tan pregonada explosin demogrfica, sino, ms bien, un patrn de dominio sobre los recursos de esos pases en los que la mayora de la poblacin no ejerce control sobre ellos (1983: 12). El capitalismo, como modo de produccin poltico- econmica y sus repercusiones desiguales en la capacidad de consumo y atencin mdica, y el imperialismo, como procesos de hegemona mundial ligados al empobrecimiento y explotacin de algunas reas geogrficas en beneficio de las metrpolis financieras, son a la

vez realidades globales y conceptos operativos para discernir, en el mbito de las realidades locales, las fuerzas de una opresin y un conflicto a escala mundial. Las visiones convencionales en antropologa mdica sobre la enfermedad, la relacin mdico-paciente, la experiencia de afliccin, los significados del sufrimiento o los procesos de corporalizacin o embodiment adquieren aqu un carcter secundario y epifenomnico. Y es que, qu relevancia podrn tener ante la urgencia de las formas duras y desiguales de la vida material? En el contexto de la Critical Medical Anthropology, esta con-cepcin materialista ha venido ligada tanto al desarrollo de una conciencia poltica como a la crtica casi sistemtica, y en los ltimos aos ms matizada, a toda aplicacin del conocimiento antropolgico. La salud es en s misma una realidad profundamente poltica que las ciencias sociales y la antropologa no deben obviar, nos dirn (Navarro 1984, Singer 1995). La antropologa mdica debe ser consciente del papel de las relaciones de clase, gnero y etnia en la desigual distribucin de los recursos sanitarios, as como de la propia tradicin colonial e imperialista de su propio conocimiento. Las conclusiones suelen incidir en sealar la funcin emancipadora de la antropologa mdica en el mbito de las relaciones entre estructura de clases y salud. Como explcitamente apunta Singer, el objetivo de esta especialidad no es simplemente entenderla realidad, sino cambiar aquellos patrones opresivos e inapropiados en la arena de la salud y ms all de ella (1995: 81). Lo curioso del asunto es que esta misin emancipadora y transformadora de la antropologa mdica ha venido vinculada en el contexto anglosajn a una especie de repudio de toda colaboracin con la biomedicina. Salvo algunas voces que han recla-mado una antropologa mdica aplicada crticamente (Critically Applied Medical Anthropology), como Scheper-Hughes (1990), o las conversiones a las praxis de un autor militante como Singer (1995), el ncleo duro de esta corriente se ha convertido en una oposicin frontal a cualquier tentacin pragmtica y aplicada. Con toda seguridad, a esta actitud ha contribuido el carcter a menudo asistemtico y acrtico de gran parte de la llamada Cli- nically Applied Anthropology desarrollada a lo largo de la dcada de los ochenta y de los noventa. En buena consonancia con la tradicin del empiricismo sociolgico anglosajn," desde estas orientaciones pragmticas pocas veces se ha puesto en evidencia la dimensin poltica y econmica de los procesos de salud/enfermedad/atencin o se ha intentado ir ms all de una perspectiva acomodaticia vinculada al encargo por parte de las agencias biomdicas. Ahora bien, y como hemos puesto en evidencia en otro lugar (Martnez Hernez 2000>), la praxis no tiene por qu estar en conflicto con el mantenimiento de una perspectiva critica. La tradicin mexicana de investigacin-accinparticipacin, los postulados de la antropologa mdica italiana que vinculan praxis con crtica gramsciana o los planteamientos de la medicina social alemana con los que abramos este captulo nos ensean que no slo puede descubrirse confrontacin entre aplicacin y crtica, sino tambin mutuo entendimiento. Es ms, la crtica puede comprenderse sin ningn forcejeo como una forma de praxis que podemos denominar sin rubor la aplicabili- dad de la crtica. El culturalismo crtico A diferencia de los planteamientos de las orientaciones ms materialistas, se perfila una lnea de estudio que guarda algunos puntos de conexin con el grupo anterior (mantenimiento de un enfoque crtico y preocupacin por integrar las variables macro), pero en donde se

descubren divergencias tericas y de procedi-miento no poco importantes. Aqu tambin se hace uso de las variables econmico-polticas y de la teora neomarxista pero, en cambio, se prima un tipo de anlisis crtico que abre la puerta a la participacin de la cultura y, por tanto, a la indagacin de las re-presentaciones de la enfermedad. La razn es que en este caso la ideologa o superestructura no adquiere un papel tan epifenom- nico, y esto es debido a que las fuentes de inspiracin son otras: los marasmos ms idealistas como el de Lukcs o Gramsci, a veces salpicados por referencias a autores crticos como Foucault o Walter Benjamn (Taussig 1980,1995, Frankenberg 1988, Lock y Scheper-Hughes 1990, ScheperHughes 1992). Dos ejemplos re-presentativos de esta orientacin ms heterodoxa son la aplicacin que realiza Taussig de la nocin de reificacin de Lukcs en el terreno de la enfermedad y la incorporacin por parte Scheper- Hughes de las teoras gramscianas en su conocida etnografa sobre el hambre y la violencia cotidiana en el Brasil contemporneo: La muerte sin llanto. En un artculo publicado en 1980, Michael Taussig elabora una de las ms oportunas aplicaciones de la teora marxista al problema de la enfermedad (1980,1995). Siguiendo los trabajos de Lukcs sobre el problema de la reificacin y la conciencia del proletariado (1969: 90), este autor discute sobre la reificacin y la conciencia de una paciente/informante de clase obrera de 49 aos con un diagnstico de polimiositis (una enfermedad muscular). Con un inters claramente generalista y, por tanto, no limitado a este caso etnogrfico, Taussig nos dice que los signos y los sntomas de una enfermedad como la de su informante significan algo ms que una disfuncin biolgica. Ellos no son cosas en s mismas ni realidades exclusivamente fsicas, sino signos de relaciones sociales disfrazadas como cosas naturales (Taussig 1995: 110). Taussig percibe los signos y sntomas de una enfermedad como realidades significativas que condensan componentes con-tradictorios de la cultura y de las relaciones sociales. Las manifestaciones de las enfermedades son como smbolos, nos dir, que los profesionales de la salud diagnostican a partir de un en-trenamiento que socializa su percepcin y que favorece su des-arraigo de las relaciones sociales en donde se insertan, pues la biomedicina dehistoriza y desocializa la experiencia de la enfer-medad, esto es: la reifica, con el objeto de reproducir un deter-minado orden social: el sistema capitalista. En apoyo de su argumentacin, Taussig utiliza esa especie de bucle intelectual por el que Lukcs afirmaba que la idea de objeti-vidad sostenida desde la cultura capitalista era una ilusin creada por las relaciones capitalistas de produccin, a la vez que criticaba la asimilacin de este mismo concepto por algunos autores marxistas como Lenin o Engels (Taussig 1980:3). Es ms, Taussig plantea que al negar el componente social de la enfermedad, la biomedicina introduce una reificacin de las relaciones humanas que permite lo que Lukcs defina como una objetividad fantas-mal, una mistificacin por la que se reproduce la ideologa poltica capitalista en nombre de una presunta objetividad o, si se prefiere, de una ciencia de hechos reales (Taussig 1980: 3). La aportacin de Taussig es interesante. Sin embargo, hay algunos conceptos como el de reificacin que no quedan del todo claros en su texto. Como se ha preguntado Young (1982: 276), se refiere Taussig a un tipo de reificacin diferente de las formas de objetivacin que

parecen ser inevitables en cualquier forma de simbolizacin o est pensando en otra cosa? Lo cierto es que Taussig no deja claro qu entiende por reificacin, entre otras cosas porque, como ha indicado un estudioso del marxismo como Arato, Lukcs tampoco fue muy explcito en este punto (Aralo 1972: 42). Es ms, incluso Lukcs lleg a reconocer posteriormente, y de forma claramente autocrtica, que su concepto de reificacin era excesivamente ambiguo (vase Arato 1972). Razn por la cual no resulta muy complicado entender las imprecisiones conceptuales de Taussig. Pero todas las indefiniciones no quedan aqu, porque el an-troplogo australiano desaprovecha un pliegue del concepto de reificacin no poco importante. Nos referimos al problema apun-tado por Marx en el volumen I de El Capital cuando nos dice que las relaciones capitalistas de produccin generan y exhiben no slo la reificacin (Verdinglichung) de las personas sino tambin, y esto no es menos importante, la personificacin de las cosas (Marx 1976: 1.054). Una idea que tambin est presente en la teora de Lukcs, pues para este autor el sujeto y el objeto pueden entenderse como reificaciones mutuas que, no obstante, tambin llevan a que el sujeto se objetive y el objeto se subjetive; esto es: se personifique (Lukcs 1969: 111). Sin embargo, esta dialctica est ausente en la obra de Taussig, que si bien habla de la reificacin de los pacientes y de las relaciones humanas, olvida el plano de la personificacin de las cosas: espacios, servicios, mquinas, informes, textos, instrumentos y, por supuesto, enfer-medades. Como cuando un mdico comenta a otro hoy he tenido tres cirrosis y dos neos. En donde la enfermedad y sus mani-festaciones son objeto mismo de esta doble dialctica. En primer lugar, son reificadas en trminos de ser dehistorizadas, desocializadas y desgajadas del afectado a partir del dualismo cartesiano entre mente y cuerpo; y aqu no slo se reifica a la enfermedad sino sobre todo al enfermo. En una segunda instancia, sin embargo, la enfermedad (que no el enfermo) es personificada como un nuevo personaje que adquiere identidad subjetiva en el universo simblico e imaginario de la racionalidad bio- mdica. Sin embargo, Taussig slo aplica la primera parte del anlisis dejando improductivo el segundo paso de esta dialctica. Segn Taussig, toda persona enferma se hace preguntas como por qu a m?, por qu ahora?, que le producen incertidum- bre, la incertidumbre de un metafsico o un filsofo (1980:4) Ahora bien, el problema es que la biomedicina puede explicar el cmo de la enfermedad pero no el porqu de ella. A diferencia de otros siste-mas mdicos Taussig cita el de los azande que fusionan el cmo y el porqu, la biomedicina los desgaja separando as los hechos (el cmo) de los valores (el porqu) y, por tanto, las enfermedades del nexo social que les da vida. De esta manera, las enfermedades son entendidas como cosas en s mismas que estn ah al margen de la historia y de la sociedad. Si la enfermedad y el sufrimiento implican siempre un desafo a la complaciente y cotidiana aceptacin de las estructuras convencionales del significado (el porqu), la biomedicina obscurece esta conciencia crtica mediante una ciencia y epistemologa de hechos reales que ofrece el premio nada desdeable de un mundo estable. En este sentido, la prctica clnica adquiere un indudable papel de control poltico y social, pues intercambia obediencia por seguridad, certeza por el sometimiento de pacientes y profesionales al sentido comn establecido o, en palabras de Taussig, a las estructuras de significado convencionales (1980:13). En este contexto no es extrao que Taussig observe algunas propuestas, como el proyecto de los interpretativistas (Kleinman y Good especialmente) de aplicabilidad de la exgesis antropolgica del mundo

nativo para mejorarla comunicacin clnica, casi como una hereja, pues en su opinin cualquier aplicacin de este tipo slo puede conllevar una mayor manipulacin del paciente. Como ya anunciamos, una segunda aportacin que queremos comentar aqu es La muerte sin llanto de Scheper-Hughes, en donde se dedica todo un captulo, concretamente el n. 5, titulado Nervoso. Medicina, enfermedad y necesidades humanas, a poner en evidencia los procesos de ocultacin y medicaliza- cin del hambre en las favelas del noreste de Brasil. Aqu la etnografa asume un claro papel de conciencia crtica de las mistificaciones de la biomedicina. Con gran belleza y habilidad literaria Scheper-Hughes nos su-giere que existe una clara yuxtaposicin en el universo emic de sus informantes entre fome (hambre) y ervos (1992, 1997). As, en al-gn momento nos dice: Si el sexo y los alimentos proporcionan idiomas a travs de los cuales la gente del Alto refleja su propia condicin social como os pobres, los nervios y el nerviosismo les proporcionan el idioma a travs del cual reflejar su hambre y la perturbacin que sta les causa (1997:169). No obstante, la antro- ploga de Berkeley nos dice que esta asociacin es cotidianamente negada por parte de los agentes estatales, los profesionales de la salud y los intelectuales que, en aras de la reproduccin de la cultura y el sentido comn hegemnicos, reconvierten el hambre en una enfermedad biomdica ocultando y enmascarando, as, las condiciones sociales de su produccin. En este punto Scheper-Hughes descubre el papel alumbrador de un concepto como el de egemonia (hegemona) de Gramsci, entendido aqu como la penetracin de la ideologa dominante en las capas desfavorecidas con el propsito de establecer una labor de coercin indirecta por la cual los grupos subalternos llegan a identificarse y a compartir los intereses y los sentidos culturales de la lite. El uso de este concepto es, sin embargo, poco sistemtico e impresionista y pierde parte de su fuerza para desvelar aquellos mecanismos que, instalados en la cultura popular, permiten la reproduccin de la situacin de hambre y miseria mediante la inculcacin ideolgica que realizan las lites. Scheper-Hughes pregunta a sus informantes son ervos y fome la misma cosa?, por qu te estn tratando tus nervios y no el hambre?, qu es peor, el hambre o los nervios?. Y qu encuentra? Pues que ervos es una expresin polismica con sig-nificados diversos que incluye el cansancio, el debilitamiento, la irritabilidad, los dolores de cabeza, el resentimiento, las infec- dones por parsitos y el hambre. De hecho, la autora no cree que ervos pueda ser reducido totalmente a hambre, pero s que constituye uno de sus significados esenciales. El nico problema es que esta asociacin es negada por sus informantes, que le dicen que Los nervios son una cosa y el hambre otra. Sin embargo, la obstinada etngrafa no parece detenerse ante esta negativa. En un momento de su descripcin, Scheper-Hughes relata su entrevista con Seu Toms, un informante afectado de ervos que argumenta que tiene debilidad en los pulmones y cansancio, frialdad en la cabeza, dolor de estmago y parlisis en sus piernas. Como consecuencia de su enfermedad, hace 2 aos que no trabaja y que toma varias medicinas como antibiticos, analgsicos, pildoras contra el insomnio, vitaminas y antidepresivos (1997: 181). Ante las preguntas de la etngrafa, como por qu no trata su hambre en lugar de sus nervios, el informante parece negarla asociacin entre fome y ervos. No obstante, Scheper-Hughes tiene la certeza de que el idioma de los nervios es tambin el lenguaje del hambre. Es ms, se aventura a palpar con incredulidad las delgadas

piernas de su informante para deducir que la parlisis de sus piernas es en parte fsica y en parte metafrica o simblica. Una metfora en la que, a su vez, Scheper-Hughes encuentra dos sentidos contradictorios. Por un lado, la parlisis de su informante expresa sucumbir, hundirse, rendirse, abandonar, tal como es tambin su posicin en una economa semifeudal. Por otro, su estado de debilidad puede entenderse como una forma de resistencia ante un sistema de explotacin que ha mercantilizado y deshumanizado hasta el extremo la fuerza de trabajo y la vida de las personas. La nocin de egemonia adquiere aqu parte de su capacidad para mostrar, en la negativa de los informantes a identificar nervios con hambre, una sutil tarea de inculcacin en las capas populares que busca no slo mimetismos con los intereses de las lites, sino tambin capacidad de desactivar cualquier atisbo de conciencia crtica. No obstante, la ausencia de referentes tericos de la tra-dicin antropolgica italiana y mexicana de tipo gramsciano le lleva a desatender algunas propuestas conceptuales como la nocin de crisis de la presencia de De Martino o de transacciones de Menndez que le podran haber resultado de gran utilidad para el discernimiento de los procesos por los que opera la egemonia en este contexto. Los trabajos de Taussig y de Scheper-Hughes revelan la estra-tegia de un enfoque crtico que, partiendo de posiciones del mar-xismo heterodoxo como el de Lukcs o Gramsci, permiten vincular la dimensin macroeconmica de la pobreza o de la racionalidad del capitalismo con los procesos especficos y particulares de reificacin del enfermo en la comunicacin clnica, la corpo- ralizacin (embodiment) y la experiencia de la enfermedad. La reticencia de algunos autores del marxismo ortodoxo a incluirlos en el conjunto de los paradigmas crticos en antropologa mdica responde precisamente a esta heterodoxia. Ahora bien, las aportaciones de Scheper-Hughes y de Taussig adquieren su importancia precisamente en su capacidad de modelos tericos puente entre lo macro y lo micro, entre la economa-poltica y la cultura, entre el marxismo y la hermenutica. Una estrategia que, por otro lado, no debemos entender como nueva en el panorama de la antropologa, pues una buena parte de las aportaciones realizadas desde pases como Mxico e Italia, aunque desco-nocidas en el mbito monolinge de la antropologa mdica de habla inglesa, se instalan precisamente en esta posicin de enlace por la cual la cultura y la economa poltica adquieren una relacin dialctica. El neomarxismo perifrico Con las dos tipologas anteriores hemos tratado de dar cuenta de algunas de las lneas tericas y de investigacin crticas ms relevantes realizadas en lengua inglesa. El mayor o menor nfasis en las bases materiales y el papel de la ideologa han constituido criterios para discernir dos de las estrategias ms destacadas entre el grueso de las orientaciones crticas: las visiones ms materialistas, en la tradicin del marxismo ortodoxo, y las perspectivas ms idealistas quiz sera mejor decir aqu idea- cionales, siguiendo a Godelier (1991) o culturalistas apoyadas en tradiciones neomarxistas como las de Lukcs y Gramsci. Sin embargo y aunque sea una evidencia es preciso subrayarlo, tambin existen otras aportaciones no menos relevantes elaboradas desde otros mbitos nacionales, como son las contribuciones de la escuela italiana y del mbito mexicano, que adquieren, ya sea de forma explcita o tcita, un tono neomarxista.

Sin nimo de ser exhaustivos, podemos decir que una de las aportaciones ms significativas en el mbito italiano son los tra-bajos originales y en cierta medida excepcionales por su elaboracin en un clima de aislamiento intelectual efectuados entre los aos cuarenta y sesenta por Ernesto de Martino. Movido por un inters cercano al estudio de la historia de las religiones y la tradicin popular, pero tambin de la magia, la psicopatologia y la parapsicologa, este autor aplica al campo antropolgico las teoras de Gramsci sobre la relacin de hegemona/ subalternidad en la cultura italiana de una forma, eso s, heterodoxa que permite una vinculacin con la filosofa de Croce y la fenomenologa existencialista. Esto es as hasta el punto que bien puede ubicarse el trabajo de De Martino, y especialmente II mondo magico (1997) probablemente su obra ms profunda y conocida, como resultado de una interseccin entre marxismo, historicismo y existencialismo. Pero, en qu se materializa esta interseccin? Uno de los temas que concentra gran parte de las energas intelectuales de De Martino es la magia y su relacin con el infor-tunio y la enfermedad del campesinado del medioda italiano. De Martino entiende la magia como un recurso de las clases populares para conjurar la incertidumbre humana, para resolver el drama que l denomina, con un tono claramente existencialista, crisis de la presencia o riesgo de ser anulado por las fuerzas inconmensurables y a la vez incontrolables de la naturaleza. A diferencia de las interpretaciones irracionalistas que ignoran el carcter histrico de la magia y la transforman en una experiencia metafsica, o de las lecturas racionalistas que la entienden como una creencia errnea ante la naturaleza objetiva de los hechos (lase aqu Tylor, Frazer, Clements Forrest o Rivers, entre otros), De Martino observa la magia como un intento de rescatar al sujeto y al orden social de la crisis de su vulnerabilidad me- diante la anticipacin y la dehistorizacin de los acontecimientos. La magia es, as, un recurso popular ante el infortunio que ha sido sedimentado en una tradicin histrica. Pero aqu no queda todo. De Martino es consciente que el ries-go que trata de conjurarse por parte de las clases subalternas no incluye nicamente el poder imprevisible de las fuerzas naturales. Los procesos de dominacin y de explotacin del campesinado constituyen condiciones estructurales de la vida cotidiana de estas gentes que se materializan en hambrunas crnicas, altas tasas de mortalidad, miseria social, econmica y psicolgica, as como una presencia constante de la psicopatologia popular como sntoma de un orden social que debe leerse a partir de claves histricas y dialcticas sobre las relaciones de clase, y en donde la ideologa detenta un especial papel en la reproduccin de las prcticas so-ciales. En este contexto, la enfermedad popular constituye un sn-toma del riesgo y la magia una tcnica para controlarlo mediante la anulacin del proceso histrico y la seguridad de la anticipacin y de la redundancia. El problema, segn De Martino, es que esta dehistorizacin favorece el proceso de dominacin por parte de las lites. Al faltar en las clases subalternas una conciencia de su propia diacronia y de su autoconstitucin, su vulnerabilidad ante la explotacin se acrecienta y la reproduccin de las desigualdades se hace, a su vez, posible. De hecho, el antroplogo italiano es consciente de que las prcticas mgicas de las clases subalternas han tenido generalmente una funcin de mantenimiento de la dominacin y de la explotacin, pues han jugado un rol relevante en la reproduccin continuada de una cultura popular que se ha hecho parasitaria de la ideologa de las lites. En este punto, aun-que no slo aqu, la teora de Gramsci sobre la egemonia (hegemo-na) cobra un valor estratgico.

Preguntndose por la capacidad de las clases dominantes para mantener su predominio mediante regmenes diversos (monarqua, repblica, Estado fascista), Antonio Gramsci lleg a la conclusin en la primera mitad del siglo XX de que la relacin de poder ms significativa y central no es la que se establece a partir del control directo ejercido por el Estado sobre las clases subalternas, sino aquella que acta mediante la identificacin de stas con los intereses de las lites a partir de un sistema de ideas y de valores. La egemonia es un conjunto de creencias, valores, ideologas, gustos, preferencias, costumbres, normas, principios y saberes, una Weltanschauung que va permeando la sociedad civil hasta instalarse en las clases subalternas como sentido comn. Ahora bien, estos procesos de dominacin ideolgica producen, segn el pensador poltico sardo, una concepcin fragmentada y mutilada en las clases populares, debido a que es elaborada a partir de elementos desprendidos de la cultura hegemnica. Esto no significa que Gramsci no atribuya al campesinado y a las clases subalternas en general una capacidad para crear un mundo moral alternativo y diferenciado de las lites, sino la conciencia de que el proceso de dominacin acta mediante una identificacin con las lites que resulta operativa mediante la fragmentacin cultural, social y poltica. El supuesto consenso promotor del orden social que descubren los funcionalistas en la estructura y el sistema normativo se muestra en este punto como un producto del conflicto, aunque permanezca implcito y soterrado bajo una aparente armona en la estructura social, pues la relacin ideolgica entre clases difcilmente puede entenderse como un acuerdo desde la reciprocidad y la simetra. En este marco terico no resulta extrao que Gramsci ofrezca una importancia crucial a la educacin como un instrumento para desarticular los procesos de la ege-monia, ya que como apunta en II materialismo storico e la filosofa di Benedetto Croce, Toda relacin de hegemona es necesariamente una relacin pedaggica (1948: 26, tambin en Betti 1981: 67). De Martino adopta esta perspectiva para entender el mundo mgico de las clases subalternas. Para De Martino la alternativa a los procesos de egemonia presentes en el medioda italiano no puede ser otra que lo que l define como historizacin de lo arcaico o, dicho en otros trminos, una historizacin de la cultura popular que ofrezca y ponga de relieve los ingredientes de dicha cultura frente a los valores e intereses de la lite. La respuesta a la egemonia debe ser, as, la constitucin de una cultura alternativa emanada del propio proceso reflexivo de las clases subalternas a partir de un ejercicio opuesto a la detencin del tiempo que caracteriza el mundo mgico; esto es: mediante la historizacin, pues slo la conciencia de la diacronia pondr de relieve una revalorizacin de la cultura popular. Gran parte de sus trabajos sobre la magia lucana, la psicopatologia y los saberes populares pueden entenderse a partir de su objetivo de historizar la cultura de las clases subalternas con un propsito que es a la vez cientfico y poltico. En su teora de la ineertidumbre y la crisis de la presencia corno base del mundo mgico y en su lectura de estas mismas prcticas como productos histricos de unas relaciones de dominacin, De Martino nos desvela formas nada ingenuas de vincular lo individual con lo colectivo, la cultura con la estratificacin social, el presente con su historia negada y la fragmentacin de la cultura popular con el poder ideolgico y poltico de las lites. Es por ello que la obra de De Martino ofrece, con el apoyo de la teora gramsciana, una sntesis oportuna, aunque poco conocida en el mbito anglosajn, para entender las problemticas de la antropologa mdica que hemos ido comentando a lo largo de este texto: la enfermedad como

significado versus la enfermedad como producto de la dominacin, la enfermedad como experiencia versus la enfermedad como proceso econmico-poltico, etc. El enfoque gramsciano y su sntesis antropolgica en la obra de De Martino ha tenido su prolongacin en la antropologa mdica italiana contempornea de la mano fundamentalmente de Tullio Seppilli, pero tambin de Paolo Bartoli y Paola Falteri. El planteamiento de estos autores supone rescatar la dimensin histrico-cultural y poltica de la enfermedad, y especialmente de la medicina popular. En lo subalterno, en lo popular, en ese discurso que el positivismo siempre ha asociado al error, es precisamente en donde la antropologa italiana ha tratado de articular una aproximacin crtica y aplicada en campos como la educacin sanitaria. sta es la lnea de investigacin que ha mantenido el Centro Sperimentale di Educazione Sanitaria de Perugia con la participacin de antroplogos como Sepilli y Bartoli. El objetivo no es el de ejercer una simple asesora a la biomedicina para que complete su empresa de inculcacin, sino el de hacerle ver, en su contraposicin con los saberes populares, el juego de dominacin en donde se inserta y de permitir, en una relacin dialctica, la intervencin de los propios actores en los mecanismos de comunicacin y transformacin de las doctrinas en materias de salud (Sepilli 1984; Bartoli 1989). La aproximacin histrica y sociopolitica desarrollada en la antropologa italiana a partir de la obra de Gramsci y De Martino ha tenido tambin influencia en Amrica Latina, especialmente en Mxico. Por ejemplo, Menndez y sus colaboradores, partiendo de una posicin terica muy cercana, han llevado a cabo una investigacin sobre los procesos de enfermedad y de asistencia en Yucatn (Menndez 1981). En ese estudio llama la atencin la combinacin del anlisis etnogrfico con informacin estadstica e histrica sobre las condiciones de vida, los servicios sanitarios y los procesos de gestin de la salud de la poblacin yucateca. El objetivo inicial de estos autores fue vincular las dimensiones socioeconmicas con el desarrollo de enfermedades en las zonas rurales, pero en el transcurso de la investigacin emergieron tambin nuevos problemas a explorar, como la auto- medicacin de las clases populares, los usos del alcohol o el desarrollo de prcticas mdicas y paramdicas, as como la per- filacin de algunos conceptos que han resultado tiles en antropologa mdica, como su nocin de modelo mdico hegemnico (MMH) para definir la relacin de dominacin/subalternidad que ejerce la biomedicina con otros sistemas mdicos (populares, tradicionales, etnomedicinales, etc.) o el de transacciones o sistema de transacciones que vamos a ilustrar brevemente a continuacin. Tras un anlisis exhaustivo de tipo histrico, econmico-po- ltico e ideolgico sobre los procesos de morbimortalidad y aten-cin en Yucatn, Menndez se pregunta por las necesidades sanitarias del campesinado en esta rea y asume, en la lnea de la tesis de Baudrillard en Crtica de la economa poltica del signo, que en el anlisis de las necesidades no se debe partir de stas, sino que debe partirse de lo que fundamenta el sistema de necesidades (1981: 377). Esto le lleva a legitimar su anlisis econmico, social, poltico e ideolgico sobre las condiciones de la enfermedad en Yucatn, pues las necesidades, incluidas las de salud, no deben ser entendidas en s, sino en funcin del sistema general de transacciones que los estratos establecen en sus mutuas relaciones de dominacin/subordinacin (ibdem: 378). Estos sistemas de transacciones constituyen formas de explotacin, dominacin y egemonia de las lites sobre las clases subalternas, pues

conforman el marco de necesidades del campesinado, entendiendo obviamente estas necesidades a partir de su insercin en la organizacin poltica, econmica e ideolgica. Pinsese que al aceptar un sistema de transacciones y sus correspondientes canales oficiales, las clases populares adoptan una posicin dependiente y, en esta medida, opuesta a las estrategias transformadoras radicales, pues legitiman y reproducen los pro-cesos de dominacin/subordinacin a partir de su propia auto- explotacin (1981: 378). No se trata aqu de negar la existencia de formas de oposicin al sistema de transacciones, sino de subrayar el poder consensual o falsamente consensual de los procesos de la egemonia y su objetivo de obstaculizar las formas de resistencia organizada. Menndez desgrana alguna de las transacciones bsicas para el caso yucateco. En la dimensin econmica, la solucin de los colectivos subalternos ante la crisis, la explotacin y el desempleo ha sido la subocupacin, la emigracin continuada, la autolimita- cin en el consumo de productos bsicos, la reduccin de los in-gresos y la dedicacin de la produccin campesina al mercado ms que al autoconsumo. En lo poltico destaca la aceptacin de las organizaciones establecidas verticalmente, la falta de iniciativa para la autoorganizacin como colectivo, la aceptacin de la violencia directa o indirecta o el fomento de las negociaciones personalizadas como forma de solucin individual. En el plano ideolgico Menndez destaca la sobrevaloracin de los discursos, smbolos y tendencias producidos fuera del mbito local y que se reflejan en terrenos tan dispares como el cambio de nombre y de apellidos o en la asuncin acritica de los discursos externos, as como en la aceptacin a participar pasivamente en las propuestas pautadas por las lites. Finalmente, y ya en el nivel sanitario, Me-nndez subraya la aceptacin de fenmenos como la mortalidad y la morbilidad, que son entendidos como hechos naturales, la ex-plotacin econmica de la enfermedad por parte de la medicina privada, el mal funcionamiento de los servicios y la prdida de poder de las prcticas mdicas tradicionales. Como es de esperar, este conjunto de transacciones constituye una forma de confir-macin de que los problemas econmicos, polticos, ideolgicos y sanitarios deben resolverse dentro del marco establecido por las clases dominantes. Los trabajos de De Martino, Seppilli, Bartoli o Menndez son una excelente muestra de cmo el enfoque gramsciano puede adquirir fuerza operativa y analtica para el discernimiento de cuestiones como la magia, la enfermedad popular o los procesos de morbimortalidad a partir de su imbricacin en los procesos ms globales de la estratificacin social y en las transacciones ideolgicas (aunque no slo ideolgicas) que permiten la produccin y reproduccin de esta estratificacin. A diferencia del mecanicismo y economicismo de la crtica materialista anglosajona o del enfoque menos sistemtico y ms superficial de la crtica cultural, estas aportaciones ofrecen la posibilidad de un anlisis riguroso de las condiciones sociales y econmicas de la enfermedad en donde la cultura y la economa, la ideologa y las bases duras de la vida material, pueden entenderse de forma dialctica. Aqu ya no se trata de discutir de forma polarizada entre la opcin crtica y la aplicada, pues el sentido de estos enfoques se revelar en el contexto de su articulacin con la situacin social especfica y con su papel de instrumento hegemnico o antihegemnico dentro de este marco. Tampoco se trata de oponer lo micro a lo macro o de segmentar de forma analtica, a la vez que artificial, los diferentes niveles de articulacin (nivel econmico- poltico, nivel estatal, nivel institucional, etc.), sino de establecer una relacin dialctica entre estos dos niveles: de la experiencia del

hambre o de la afliccin a la economa poltica, de la economa poltica a la ideologa entendida como instrumento de reproduccin y transformacin social y de la ideologa, de nuevo, a la experiencia. Y es que en el modelo gramsciano, la cultura ha dejado de ser una realidad pasiva dependiente de las bases materiales y stas, a su vez, han recobrado su aire de familia con el mundo de los valores y las representaciones, pues, como indica Gramsci, los hechos econmicos en bruto difcilmente pueden entenderse como factor mximo de la historia, y ms si tenemos en cuenta esa [...] sociedad de los hombres [y de las mujeres], de los hombres que se renen, se comprenden, desarrollan a travs de esos contactos una voluntad social, colectiva, y entienden los hechos econmicos, los juzgan y adaptan a su voluntad hasta que sta se convierte en motor de la economa, en plasmadora de la realidad objetiva (Gramsci 1977: 35).

CONCLUSIONES A lo largo de este libro hemos realizado una revisin crtica de diferentes miradas antropolgicas y no tan slo antropolgi-cas sobre la enfermedad y los sistemas mdicos. En lo que res-pecta a las perspectivas culturalistas hemos querido destacar cmo stas oscilan entre la hermenutica y la fenomenologa, una vez que han pasado a un segundo plano teoras que tuvieron un gran impacto en el conocimiento antropolgico como el estructuralis- mo y la etnociencia. En el mbito del estudio de las dimensiones socioeconmicas de la enfermedad las opciones han fluctuado entre las visiones funcionalistas y las diferentes modalidades de marxismos (ortodoxos, culturalistas, neomarxismos perifricos, teoras de la dependencia, etc.) que componen el panorama con-temporneo. Si intentamos realizar una sntesis podemos decir que la hermenutica descubre significados y sentidos en el terreno de la enfermedad reconvirtindola en texto, en smbolo, en representacin de un mundo moral local. La fenomenologa de tipo existencialista, por su parte, trata de ir ms all del sentido para aprisionar el mundo de la experiencia como territorio socializado y corporalizado por el cual las relaciones sociales y los significados adquieren un carcter interpersonal y sociosomtico. Las corrientes de tipo funcionalista, por otro lado, descubren en la enfermedad disfunciones sociales y entramados normativos, mientras que los enfoques marxistas ponen en evidencia las des-igualdades sociales en salud y las estrategias de la biomedicina de reificacin de la enfermedad y de encubrimiento de la condicin econmico-poltica de sus saberes y prcticas. La evaluacin de la capacidad explicativa e interpretativa de las diferentes opciones puede plantearse de forma salomnica atendiendo a esa idea, que un da apunt George Devereux (1975), de que toda teora tiene en el fondo zonas de rendimiento mximo y zonas de rendimiento mnimo. La hermenutica reduce la enfermedad al lenguaje sin caer en la cuenta de que hay algo ms que estructura ese lenguaje. La fenomenologa desoye la fuerza de los poderes econmico-polticos en la articulacin de las experiencias subjetivas e interpersonales y en las modalidades de ser-en-el-mundo ligadas a la afliccin. Del funcionalismo podemos apuntar que obscurece la base conflictiva del orden normativo en donde se incrusta la enfermedad, y del marxismo que observa conflicto en todo entramado de relaciones sociales.

Ahora bien, tal eclecticismo nos parece incongruente con nuestro propio trabajo dentro de este campo. En otros textos (Martnez Hernez 1998fo, 2000>) hemos tra-tado de apuntar la viabilidad de un enfoque hermenutico y crtico para el entendimiento de los procesos de enfermedad y para la superacin de esta compartimentacin entre illness o dimensiones culturales de la enfermedad y sickness o dimensiones sociales de la enfermedad, pues pensamos que la distincin entre cultura y sociedad responde ms a lgicas burocrticas que se han sedimentado en la teora de las ciencias sociales que a algn tipo de enfoque racional y objetivo. Frente al modelo funciona- lista, que es en parte responsable de esta compartimentacin, pensamos que determinados neomarxismos, como el de Grams- ci, permiten atravesar las barreras de esta segmentacin entre cultura y sociedad, estableciendo entre estos niveles -y espero que se nos disculpe aqu el uso heterodoxo que hacemos de un concepto de Menndez un sistema de transacciones que permite entender los vnculos entre el significado, la narrativa y la experiencia de la enfermedad, por un lado, y su base social, material, ideolgica y desigual, por otro. Una enfermedad, un sntoma, una queja, una afliccin o un proceso teraputico pueden entenderse como acontecimientos que condensan un mundo de representaciones y relaciones sociales a la manera del concepto de hecho social total de Marcel Mauss. Esta condensacin incluye significados y valores, mundos normativos y procesos econmico-polticos, referentes locales y globales, a partir de ese proceso que Obeyesekere ha llamado el trabajo de la cultura (1990) o mecanismo por el cual un conjunto de referentes extrasomticos de tipo muy diverso adquieren capacidad somtica e individual. Estamos de acuerdo con Taussig, Scheper-Hughes, Morgan o Singer cuando sealan, en una crtica a la visin hermenutica, que la enfermedad no es slo lenguaje y discurso, pues hay algo ms que articula ese lenguaje, como son las relaciones sociales en las que ste se produce. De alguna manera, esta idea ya la ha retomado Good (1994) cuando haciendo autocrtica de su nocin de illness semantic network o red semntica de enfermedad nos dice que, mientras las formas simblicas condensan redes con diversos significados, el proceso de sntesis o condensacin presente en una enfermedad no es exclusivamente lingstico, sino tambin biolgico, social, poltico, ideolgico, esttico, etc. Y es que una enfermedad es una forma de acontecimiento que activa estructuras o campos superpuestos en la interseccin entre naturaleza y cultura, entendiendo esta ltima aqu en su acepcin ms inclusiva. Pero si es cierto que una enfermedad supera el plano estricto del lenguaje para involucrar todo un mundo, tambin lo es que la llave que el investigador tiene para acceder a ese mundo es irremediablemente lingstica y cultural. Y es precisamente por este motivo que las orientaciones que permiten una vinculacin entre poder y significado, entre economa-poltica y hermenutica, como es el caso del enfoque gramsciano, cobran en este punto especial operatividad. Podemos llamar a esta orientacin crtica-interpretativa, tal como han propuesto Margaret Lock y Nancy Scheper-Hughes (1990), crtica cultural o hermenutica crtica, tal como hemos argumentado en otros textos (1998>), pero lo importante aqu, fuera de los ttulos utilizados, es que un enfoque de esta ndole no puede dejar de lado ni esa apertura a otros mundos locales de significacin y experiencia tan propia de la hermenutica

ni el estudio de los diferentes factores que actan en los procesos de sntesis y condensacin de significados, y entre los cuales cabra destacar las desigualdades sociales, las formas de opresin poltica y los procesos de la globalizacin.

ADDENDA ETNOGRAFA Y PROMOCIN DE LA SALUD Hacia un modelo dialgico de intervencin En los ltimos aos, el mtodo etnogrfico se ha revelado como un potente instrumento para la promocin de la salud, para la adaptacin regional de las polticas sanitarias internacionales y para afrontar los retos locales de una salud cada vez ms global e interdependiente. Desde la dcada de los cincuenta del siglo XX, la aplicacin de este enfoque a los programas realizados en los contextos indgenas y campesinos ha ido dejando paso a una implementacin ms o menos regular en los diferentes marcos sociales, incluidas las sociedades de capitalismo avanzado. La idea de que toda intervencin en salud pblica que quiera contar con la participacin activa y la corresponsabilizacin de los actores y grupos sociales debe apoyarse en los saberes y prcticas locales es ya un lien commun para la mayora de agencias y organismos transnacionales, as como para muchos profesionales que trabajan en el mbito de la cooperacin y la salud internacional y que son conscientes de las limitaciones de las metodologas convencionales para responder a las complejidades de nuestro tiempo. De hecho, el enfoque etnogrfico o alguno de sus sucedneos (nocin de competencia cultural, metodologa cualitativa en salud, modelos de etnografa rpida, etc.) es utilizado hoy en da para mejorar la calidad de la atencin primaria en Brasil y en Bolivia (Seppilli, Petrangeli y Martnez 2005), para crear estrategias comunitarias de tratamiento de las enfermedades infecciosas en Amrica Latina (Farmer 1998), para reducir la mortalidad infantil por deshidratacin en los pases asiticos (Nichter 1989, DelVecchio Good 1994) o para mitigarlos estragos de la epidemia del VIH-sida en el frica subsahariana (Ngu- gi et al. 1991), por poner slo algunos ejemplos. Con todo, esta ductilidad del mtodo etnogrfico no supone todava una centralidad de este enfoque en los programas inter-nacionales de promocin de la salud. A pesar de que las interven-ciones que parten de un desconocimiento de las situaciones loca-les se consideran obsoletas sobre el papel, pues ya casi nadie las defiende en las revistas profesionales y en los manuales al uso, en la prctica continan siendo las ms habituales debido a su fcil implementacin y a que no implican un cuestionamiento de las estructuras sociales y econmico-polticas en donde se insertan las conductas de riesgo sobre las cuales se quiere incidir. Por otro lado, cuando se aplica el enfoque etnogrfico en estos programas, a menudo se realiza sin un conocimiento bsico de los fun-damentos antropolgicos ms esenciales o se banaliza como un instrumento subsidiario que permite justificar la sensibilidad cultural de los profesionales. En estos casos, y como es obvio, el componente hermenutico y dialgico que supone la puesta en prctica del mtodo etnogrfico no es considerado en toda su amplitud ni adquiere una posicin estratgica en el desarrollo de las intervenciones.

Presunciones y desaciertos del modelo monolgico Existe un modelo de intervencin en salud pblica que pres-cinde claramente del conocimiento de las realidades locales y por tanto de los enfoques etnogrficos. Nos referimos a las campaas e iniciativas verticalistas que enfatizan la comunicacin unilineal o unidireccional. La idea central en estos casos es que la transmisin de la informacin o la adopcin de medidas transnacionales por los sistemas de salud locales son condiciones suficientes para transformar los patrones preventivos en VIH-sida en el Africa sub- sahariana, para la disminucin del consumo de alcohol entre la poblacin indgena en Amrica Latina, para que los adolescentes europeos digan no a las drogas o para que las mujeres magrebes residentes en Europa acudan a las revisiones para el diagns-tico precoz del cncer de mama. Lo caracterstico de esta orienta-cin es que genera, en el imaginario de los profesionales de la salud, una representacin pasiva de los sujetos y los grupos socia-les, pues sus saberes y actitudes son considerados legos e inexper-tos y sus conductas consecuencia de la falta de informacin sani-taria adecuada. Como ha indicado Bartoli (1989), hay dos estereotipos que, aunque aparentemente contradictorios, inspiran este tipo de intervenciones: o bien el colectivo de usuarios es percibido como un vaco de conocimientos que los sistemas expertos de-ben colmar, o bien como un recipiente lleno de prejuicios, su-persticiones y errores que los profesionales deben erradicar me-diante la informacin y la persuasin. En ambos casos los usuarios son entendidos como un recipiente pasivo que puede ser llenado o vaciado mediante las diferentes intervenciones sa-nitarias. Es lo que algunos autores han llamado sistema de co-municacin unilineal (Kendall, Foote y Martorell 1983) y que aqu vamos a denominar modelo monolgico. El modelo monolgico no slo incluye las iniciativas de tipo puramente informativo en educacin para la salud (EPS) y en medicina preventiva, sino tambin los modelos comportamenta- les que, en tanto toman como base el prototipo de un sujeto racional en la toma de decisiones, limitan el conocimiento de la realidad local y, en consecuencia, el establecimiento de una relacin dialgica. ste es el caso del modelo PRECEDE de Green y del Health Belief Model (HBM) que se definen por una aproximacin individualista a la realidad social. En ambos casos, el punto de partida es el Homo oeconomicus aplicado al terreno de las con-ductas de riesgo; un principio que hace perder fuerza al contexto en beneficio de las supuestas voluntades subjetivas, pues al fin y al cabo presupone la existencia de una lgica comportamental ra-cional e idntica transculturalmente. Como apuntan Maiman y M.H. Becker (1974), desde el HBM se presume que la percepcin de los riesgos de determinadas conductas en combinacin con la percepcin de los beneficios de las medidas preventivas y de su facilidad de implementacin tendrn un efecto adecuado en el comportamiento de los individuos. Algunos de sus objetivos son tan previsibles como naturalizadores de los procesos de salud y enfermedad: cumplimiento de los tratamientos por parte de los usuarios, asistencia al centro de salud para las revisiones perti-nentes, introduccin de medidas higinicas y profilcticas en la vida cotidiana o eliminacin de conductas de riesgo como el con-sumo de alcohol o de cigarrillos. Todo ello, eso s, siempre percibi-do desde una perspectiva micro, limitada al mbito ms inmediato de los actores y presuponiendo una relacin casi isomrfica entre percepciones, discursos y comportamientos.

Sin tratar de ser exhaustivos, podemos apuntar que el modelo monolgico se define por una serie de principios epistemolgicos que estn presentes en mayor o menor medida en las estrategias informativas, en el modelo PRECEDE y en el HBM, as como en las intervenciones verticalistas en salud pblica . Nos referimos a 1) la unidimensionalidad, 2) la unidireccionalidad, y 3) la jerarqua; tres atributos que curiosamente estn en las antpodas de lo que significa la aplicacin del mtodo etnogrfico. Vemoslo con mayor atencin. o de otro tipo. Aqu es donde toma cuerpo la triloga de predisposing, reinforcing and enabling, pues el anlisis de situacin ha de permitir un discernimiento entre: a) factores que predisponen y que son dependientes del sujeto, como son desde esta lgica las actitudes, conductas y percepciones; b) factores de refuerzo provenientes de instituciones (escuela, centro de salud) v de los profesionales (maestros, educadores, sanitarios), ye) factores contextales que posibilitan el desarrollo de las conductas: medio ambiente, condiciones estructurales, etc. 3) La tercera fase consiste en el desarrollo de objetivos y de lneas prioritarias de actuacin de acuerdo con los recursos disponibles y con el diagnstico realizado. Es importante subrayar que del punto 2 se infiere que las intervenciones sobre la poblacin debern ser selectivas a aquellos aspectos que se consideran dependientes de los comportamientos individuales. 1) La adscripcin de las intervenciones en promocin de la salud y salud internacional a la tradicin de la biomedicina ha conllevado una aplicacin sistemtica y a menudo poco reflexiva de los enfoques biologistas a este territorio de investigacin e intervencin. La ausencia de conocimientos en ciencias sociales y de la comunicacin en los curricula de los promotores sanitarios, la confusin entre el rol teraputico y el rol del salubrista y la aplicacin de modelos individualistas a la comprensin de los fenmenos sociales y culturales son algunos constreimientos derivados de estos enfoques. De hecho, la perspectiva biomdica ha tendido a conceptualizar la salud, la enfermedad y las conductas de riesgo como fenmenos exclusivamente biolgicos y/o psicobiolgicos. Esto ha sido posible por una mirada mdica que mientras reifica estos fenmenos establece un enmascaramiento de las estructuras globales y locales que determinan la salud de las poblaciones. Objetivos caractersticos de la promocin de la salud, como la disminucin de la caries entre la poblacin infantil, el uso de los servicios de atencin primaria, la lucha contra el tabaquismo, el cumplimiento del tratamiento por parte de los enfermos crnicos o la utilizacin del preservativo en las relaciones sexuales, han sido entendidos con excesiva profusin como realidades independientes de los recursos mdicos locales (sistema popular, medicinas tradicionales, medicinas alternativas o complementarias, etc.), de las condiciones econmico-polticas y del contexto histrico-cultural en donde se producen. La amalgama de comportamientos, desigualdades de clase y gnero y representaciones simblicas que confluye en cualquiera de las llamadas conductas de riesgo es as ocultada en beneficio de una sistematizacin de las variables socioculturales como fenmenos fisiopatolgicos. El problema, obviamente, es que una conducta de riesgo, por ejemplo: el hbito tabquico, difcilmente puede reducirse a una dimensin exclusivamente biolgica o psicobiolgica, al menos si queremos hacer justicia a la complejidad del fenmeno. Los intereses financieros de la industria del tabaco durante los ltimos decenios, las representaciones culturales ligadas al consumo de esta substancia, los modelos de gnero y sus derivaciones comportamentales, la

existencia de una distribucin desigual de este hbito por clases sociales o la composicin qumica ms perniciosa de los cigarrillos en los pases pobres son factores que estn incidiendo y en ocasiones determinando las formas de con-sumo de cigarrillos, as como sus niveles de toxicidad. No obstante, estas dimensiones del problema son consideradas desde el modelo monolgico como epifenomnicas o simplemente como demasiado intrincadas para ser tenidas en cuenta en la promocin de la salud. Se trata de la vieja estrategia de cosifcacin que consiste en desocializar los procesos de salud y enfermedad para que sean percibidos como realidades naturales independientes de las poblaciones, de sus historias y de sus estructuras sociales. 2) Un segundo atributo de las intervenciones monolgicas es la unidireccionalidad o, en otras palabras, la existencia de un flujo comunicativo que se orienta desde los sistemas expertos o culturas profesionales hacia la llamada creo que de forma muy expresiva poblacin diana, pero no desde esta ltima hacia la primera. Se trata de una aplicacin acrtica del prototipo bio- mdico caracterstico de la comunicacin clnica al terreno de la promocin de la salud y a la implementacin de las polticas sanitarias, de tal forma que la poblacin asume la posicin del paciente y el profesional el estatus de terapeuta. Lo esencial en este caso es que nos encontramos con una omisin flagrante de la perspectiva nativa y de sus comportamientos, actitudes y valores asociados. Pinsese que el punto de partida de la lgica unidireccional es que, en tanto que los saberes nativos son legos e inexpertos, no resulta necesario tener noticia de ellos o simplemente considerarlos para el desarrollo de las intervenciones. Se trata de la reactualizacin de la mirada mdica positivista analizada por Foucault (1974) y de la imagen antes apuntada de las poblaciones como recipientes vacos de conocimientos y, a la vez, colmados de prejuicios. En este estereotipo lo que permite definir la posicin de los usuarios es su supuesto no-saber frente a la ubicacin de los profesionales como sujetos de saber. El ejemplo tpico de unidireccionalidad es la campaa infor-mativa realizada desde los mass media. No obstante, tambin podemos considerar como unilineales los programas de salud internacional que prescinden de un anlisis exhaustivo de la rea-lidad local o que limitan este anlisis a estadsticas de morbi- mortalidad o a un inventario de necesidades que ha sido elaborado en exclusividad desde la ptica profesional. Evidentemente aqu estamos hablando de un modelo terico que en la pr ctica puede adquirir expresiones que oscilen entre planteamientos totalmente unidireccionales e iniciativas hbridas desarrolladas desde un conocimiento parcial de los mundos locales. Ahora bien, una caracterstica generalizada es que en la mayora de estos casos la unidireccionalidad se ve amplificada por otro atributo no menos relevante: la jerarqua. 3) Es ya un consenso de las ciencias sociales contemporneas que toda relacin de saber es tambin una relacin de poder. Si trasladamos esta aseveracin al mbito sanitario, no resulta difcil argumentar que la atribucin por parte de un sistema experto como la biomedicina de caractersticas de imprecisin, error y supersticin a los discursos populares encierra una forma ms o menos sutil de dominacin. La asignacin de posiciones de saber y no-saber en el juego comunicativo es tambin una justificacin para la accin verticalista y unidireccional y, en esta medida, las intervenciones monolgicas escenifican una relacin de poder que todo hay que decirlo no es nueva.

En la historia de Europa la hegemona del modelo verticalista y monolgico en las intervenciones sanitarias ha sido una constante que podemos retrotraer a las primeras iniciativas de medicina social, como la articulacin de la Medizinischepolizei o polica mdica durante los siglos xvn y xvm en el contexto germanoha- blante de la poca, las polticas sanitarias de la medicina urbana francesa del siglo xvm o a las medidas legislativas y de beneficencia para reducir la mortalidad de la clase obrera en la Inglaterra del siglo XIX. En todos estos casos, la orientacin verticalista emerge como un invariable que mantiene su vigencia en el periodo colonial y que incluso se ha visto potenciada en nuestra poca postcolonial por la progresiva delegacin o confianza que las poblaciones han establecido con los sistemas expertos. La mayora de las discusiones y crticas contemporneas sobre el modelo monolgico se centran en su ineficacia para estimular la participacin ciudadana y para capacitar o fortalecer (iempowerment) a los grupos sociales en materia de salud. Y es que este tipo de intervenciones suelen tender al fomento de la pasividad y a la percepcin por parte de los usuarios de los dis-cursos expertos como lejanos e impositivos, vulnerando los ob-jetivos de promocin de la salud de las agencias internacionales. Por ejemplo, desde el modelo monolgico difcilmente se pueden cumplir algunas de las prioridades que se estipulan en las Metas del Milenio de la ONU o en la ya clsica Declaracin de Yakarta de la OMS para el fomento de la salud en el siglo XXI, como el estmulo del asociacionismo y el empoderamiento de los individuos y comunidades para mantener la salud y combatir la enfermedad. Pero las crticas al modelo monolgico no pueden efectuarse simplemente en el plano discursivo y programtico, sino tambin en el nivel de la intervencin y sus efectos derivados. Este es el caso por otro lado escasamente conocido de las campaas educosanitarias desarrolladas en Brasil sobre la transmisin del VIH-sida durante la dcada de los ochenta. Estas intervenciones se definieron por su amplio espectro de difusin entre la clase obrera y el Iwnpenproletariat de la zonas urbanas y por la asociacin que se estableci desde un principio entre dos categoras: homosexualidad y sida. De hecho, los promotores sanitarios brasileos disearon estas campaas amparndose en las directrices de la academia europea y norteamericana y en su propia experiencia subcultural que se adscriba al conjunto ms amplio de la lite nacional. Esto significaba compartir una serie de conocimientos y valores de la clase hegemnica, as como una determinada tipificacin de las relaciones sexuales: homosexualidad, heterosexualidad y bisexualidad. El problema fue que una parte importante de los potenciales beneficiarios de estos programas de educacin para la salud, como es el caso de los favelados o habitantes de las favelas periurbanas, no compartan esta clasificacin de las relaciones sexuales. Contrariamente a las representaciones de las lites, en este contexto se utilizaban dos categoras para diferenciar las relaciones sexuales posibles: atividade y passividade. La primera se adscriba al rol masculino en las relaciones sexuales y la segunda al femenino. Sin embargo, la primera de ellas no se aplicaba nicamente a las relaciones heterosexuales, sino tambin a las establecidas entre varones. Como indica Parker, un antroplogo que en aquel momento estaba desarrollando su trabajo de campo en Brasil, la atividade define a aquellos que comem, que simblicamente consumen a suspartners tomando un rol activo en la relacin sexual. La passividade, en cambio es caracterstica de aquellos que se dan (do), de quienes se ofrecen

para ser posedos por supartner activo (Parker 1987: 161). En lgica con este universo de representaciones, los varones que tenan relaciones sexuales con otros varones podan mantener su condicin masculina sin ninguna contradiccin siempre que su rol fuese de atividade. Pero eso no es todo. Como entre los varones favetados activos (o heterosexuales desde la perspectiva profesional) era frecuente el establecimiento de relaciones sexuales con otros varones que adoptaban una posicin pasiva (el viado o bicha), la campaa informativa que asociaba homosexualidad y sida fue interpretada por los activos como una garanta de su propia inmunidad. Hasta cierto punto podemos atribuir la alta incidencia y pre- valencia de VIH-sida en el Brasil de finales de los ochenta al clima de inmunidad creado entre los varones que slo eran activos en sus relaciones sexuales. Adicionalmente, la asociacin entre homosexualidad y sida provoc una intensa violencia urbana hacia las llamadas bichas o viados que se sald con algn que otro linchamiento popular (Parker 1987). En definitiva, el ejemplo citado es paradigmtico de lo que no debe hacerse en promocin de la salud: desatender el mundo de representaciones y prcticas de las realidades locales. En el caso que acabamos de apuntar se desvelan algunos des-aciertos y presunciones del modelo monolgico, as como sus atri-butos de unidimensionalidad, unidireccionalidad y jerarqua. En el primer caso, la conceptualizacin unidimensional del VIH-sida como realidad exclusivamente biolgica conduce a la presuncin de que actuar sobre esta enfermedad es igual en Brasil que en Uganda o en cualquier otro marco local, con las repercusiones que tal idea puede generar en la salud de los diferentes mundos locales. La unidireccionalidad tambin est clara en el procedimiento: se transmite informacin a un cuerpo social de la misma forma que se desarrolla una intervencin sobre el cuerpo biolgico del paciente. La poblacin es as configurada en el imaginario de los profesionales como un organismo biolgico sin voz ni reflexividad. Finalmente, la verticalidad permite abundar en la metfora clnica de la relacin mdico/paciente, donde uno sabe y el otro no, y donde la aceptacin de la informacin o del tratamiento se espera como un evidencia derivada de la supuesta racionalidad del usuario. Good (1994) ha profundizado en esta ltima idea al asimilar esta lgica biomdica con la definicin de Sahlins (1988) de utilitarismo subjetivo; y la analoga parece acertada, al menos en el campo de nuestra crtica al modelo mo- nolgico, ya que ste parte de la presuncin de un actor racional universal que procede a la consecucin de objetivos en salud valorando los costes y beneficios de cada una de sus conductas de acuerdo con el criterio de maximizar su capital en salud. Hacia un modelo dialgico Como es de esperar, un modelo dialgico de intervencin en salud debe estar constituido por principios inversos a aquellos que acabamos de atribuir al prototipo monolgico. Dicho en otros trminos, una intervencin dialgica tomar como base la mul- tidimensionalidad, la bidireccionalidad y las relaciones simtricas frente a los enfoques jerrquicos e impositivos. De hecho, las experiencias participativas en salud pueden considerarse a grandes rasgos como dialgicas, pues integran, aunque de forma desigual, los criterios que acabamos de citar. El problema es que las diferentes estrategias participativas no conforman un paradigma homogneo. Dentro de esta orientacin confluyen planteamientos tan diversos como las

directrices contemporneas y programticas de la OMS (Declaracin de Yakarta) y la OPS sobre promocin y empowerment de los diferentes grupos sociales, los seguidores del mtodo dialgico de conscientizagao de Paulo Freire, la lnea de investigacin-accin-participacin desarrollada en Mxico (Haro y Benno de Keijzer 1998), el enfoque gramsciano del Centro Sperimentale di Educazione Sanitaria de Perugia y las contribuciones ms aisladas de expertos como Freudenberg (1978), Rifkin (1986), Wer- ner (1980) y Vuori (1992), entre otros muchos. Salvo excepciones muy evidentes como la escuela de Perugia, que profundiza de forma lcida en el modelo participativo y que es ya un referente clsico en este campo, las orientaciones participativas caen frecuentemente en la falta de una fundamen- tacin terica de sus propuestas. Tambin en muchos casos la ideologa poltica de fondo suele opacar el anlisis de la realidad social sin que se caiga en la cuenta que los dogmas pueden vul-nerar los sentidos nativos e incurrir en una nueva y sofisticada verticalidad, en una nueva relacin de dominacin. Por estas razones, una tarea relevante es profundizar en los tres criterios invertidos del modelo dialgico que acabamos de apuntar a efectos de reflexionar y matizar algunas cuestiones que son frecuentemente soslayadas en la prctica. 1) Un planteamiento multidimensional supone algo ms que una simple ampliacin del repertorio de factores que intervienen en los procesos de salud y enfermedad. No se trata de un simple aadido de variables sociales, culturales, econmicas, polticas, etc., sobre el ncleo duro del modelo monolgico: las dimensiones biolgicas y psicobiolgicas. La suma de factores debe suponer un cambio en la naturaleza de la teora explicativa existente y no un simple acomodo. De lo contrario estaremos ante esa variante de la perspectiva unidimensional que se esconde en la mayora de las orientaciones biopsicosociales y que se estructura en una jerarqua que va al hilo del propio trmino bio-psico-social. Tanto la aproximacin unidimensional pura (el determinis- mo biolgico) como su formulacin ms amable (el modelo bio- psicosocial) suelen ser inoperativas para analizar las realidades habituales en salud internacional, como la pandemia del VIH- sida o la tuberculosis multirresistente (TBR), donde los procesos sociales afectan, condicionan e incluso determinan las dimensiones biolgicas de la enfermedad y la atencin. No debemos olvidar que la pobreza es la primera causa de morbimortalidad en el mundo y que, en consecuencia, la mejora de la salud de las poblaciones depende tanto de la implementacin de polticas e intervenciones sanitarias como de la reduccin de las desigualdades econmicas. Negar esta evidencia slo puede conducir a una mistificacin de las relaciones sociales que producen los procesos de salud y enfermedad, a un enmascaramiento que impulsar intervenciones tan centradas en el cuerpo biolgico de los afectados como descentradas de los cuerpos sociales y biopolticos. Evidentemente, de lo dicho se desprende que la multidimen- sionalidad no debe limitarse a una jerarqua estructurada desde el determinismo biolgico; y esto supone que tanto el anlisis de situacin como la intervencin deben reflejar la multicausalidad y multiplejidad de las conductas de riesgo y de los fenmenos de morbimortalidad. El papel de la etnografa es especialmente adecuado en este punto, pues permite un anlisis relacional que, mediante sus juegos de condensacin (relacin de la parte con el todo) y de desplazamiento (relacin entre las partes), facilita la recomposicin de un paisaje de factores de extraordinaria com-plejidad.

Si se prefieren otras palabras: la aplicacin de la mirada etnogrfica devuelve a los procesos de salud, enfermedad y atencin su condicin de hechos sociales y a la vez desvela crti-camente las estrategias de encubrimiento que permiten la natu-ralizacin de estos fenmenos. Parafraseando a Lvi-Strauss y a Marvin Hairis, podemos decir que el enfoque etnogrfico se con-vierte aqu en una metodologa buena para entender los mundos locales y buena para hacer visible las mistificaciones realizadas por los discursos expertos. 2) La bidireccionalidad o el intercambio de saberes, represen-taciones, informaciones, valores, etc., entre los profesionales y los grupos sociales es un principio inherente a los modelos participa- tivos. Si campaas como las realizadas en Brasil en la dcada de los ochenta sobre el VTH-sida son el prototipo de intervencin unidireccional y de falta de empatia con los grupos receptores, a las iniciativas participativas se les supone una sensibilidad para otorgar un papel activo a los diferentes actores sociales. Ahora bien, la bidireccionalidad y la participacin no son posibles sin una experiencia prxima por parte de los profesionales; y aqu la etnografa con su dialctica oscilatoria entre el extraamiento y la pertenencia, entre la observacin y la participacin, ofrece un modelo tanto para el anlisis de la realidad social como para el establecimiento de puentes de comunicacin con ella. La etnografa es un mtodo que responde a los objetivos de conocimiento de la antropologa social y cultural, y estos objetivos tienen que ver con un indagar y teorizar sobre cmo son las cosas y no con un prescribir cmo deberan ser. Esto dota a la antropologa de un carcter de ciencia bsica de la realidad social y de la cultura, as como de una distincin con respecto a aquellas disciplinas que deben su razn de ser a una finalidad dogmtica, tcnica o instrumental, como es el caso de la medicina. Probable-mente fue Max Weber quien mejor observ esta condicin del conocimiento cuando en las primeras pginas e Economa y sociedad apunt sobre el sentido que interesaba a las ciencias sociales: En modo alguno se trata de un sentido objetivamente justo o de un sentido verdadero metafsicamente fundado, apunt el socilogo alemn; y continuaba diciendo: Aqu radica preci-samente la diferencia entre las ciencias empricas de la accin, la sociologa y la historia, frente a toda ciencia dogmtica, jurispru-dencia, lgica, tica, esttica, las cuales pretenden investigar en sus objetos el sentido justo y vlido (Weber 1987: 6). Siguiendo a Weber podemos sealar que el quehacer terico y emprico de disciplinas como las ciencias de la salud no puede escapar a su funcin normativa y prescriptiva. La vinculacin a un deber ser que se refleja en dicotomas como lo normal y lo patolgico, convierte a estas disciplinas en dependientes de una prescripcin, porque su objetivo no es tanto descubrir el conjunto de normas que regulan el juego social o explorar sus sentidos, como crear, recrear, modificar y transmitir las normas y los sentidos de ese mismo juego. Frente a esta posicin prescriptiva, el espacio de actuacin etnogrfico se ubica en las denominadas por Weber ciencias empricas de la accin. En este caso, el objetivo es capturar un sentido que, segn el pensador alemn, no es otro que el sentido subjetivo de los sujetos de la accin que puede darse en un caso histricamente dado y que puede adquirir estructuracin de tipo ideal entre los actores sociales. Esto es lo que ms tarde en antropologa ha sido definido como el punto de vista nativo. Lo importante aqu, y a la vez lo que permite convertir en significativa la tipologa de Weber, es que en este caso el objetivo del

investigador no se encuentra en la necesidad de dictaminar la normatividad de la accin, sino de comprenderla. Esta condicin que podemos llamar metanormativa de la antropologa tiene consecuencias evidentes en el mtodo etnogrfico, pues el sentido de la accin social weberiano es un sentido racionali-zado por el investigador y, a la vez, un sentido rescatado de la accin investigada. En realidad, la etnografa es un proceso de reelaboraciones progresivas que van configurndose en y por los vaivenes de las posiciones epistmicas del investigador. Pocas disciplinas se han configurado en este vaivn entre un sistema experto y un mundo local, entre un etic y un emic, si se prefiere utilizar una dicotoma popular en antropologa, hasta el punto de que sus aparatos con-ceptuales sean una mezcla de nociones nativas y de conceptos construidos en la tradicin de saber del investigador. Y en esta relacin dialgica entre saberes, el etngrafo adquiere una posicin liminal, un continuo estar entre (Zwischen) como indica Gadamer (1977) para la posicin del hermeneuta, que resulta fundamental para asegurar la bidireccionalidad comunicativa. 3) Un tercer desafo para la promocin de la salud es el esta-blecimiento de una relacin simtrica entre los profesionales y los grupos sociales que fomente la participacin social en salud. Desde una posicin que no esconde militancias ideolgicas, Wer- ner (1998) ha hablado de dos tipos de participacin: la dbil y la fuerte, que en realidad son dos polos entre los que pueden ubicarse las diferentes intervenciones. La participacin dbil se caracterizara por una direccionalidad marcada de arriba (los profesionales) abajo (la comunidad) y por una serie de premisas como el verticalismo, el control social por parte de los profesionales, la desigualdad y la manipulacin. La participacin fuerte, en cambio, supondra la direccionalidad inversa esto es: de abajo (comunidad) arriba (profesionales), la igualdad, la liberacin, la autogestin, el control por parte del pueblo y la horizontalidad. Como se podr observar, resulta bastante evidente que el modelo de participacin fuerte que este autor propugna puede entrar en contradiccin con la propia existencia de expertos y de profesionales. En realidad, el modelo fuerte de Werner no es horizontal, sino vertical, aunque se trate de una verticalidad inversa al modelo de la participacin dbil que, por otro lado, ms que participativo es unidireccional y monol- gico. Todo ello dirige a la indefinicin de la nocin de modelo participativo, con lo cual su capacidad denotativa pierde fuerza. A diferencia del planteamiento de Werner, en el que la simetra se convierte en un imposible, aqu somos partidarios de un modelo que ubique a los diferentes actores en una posicin de mayor reciprocidad, pero sin desdibujar el papel activo de los profesionales. Entendemos que en muchas ocasiones la funcin de los sistemas expertos debe ser de simple acompaamiento de las decisiones y del fomento de la sociedad civil y el asociacio- nismo como contrapoder de las polticas nacionales y transnacionales en salud. Sin embargo, los profesionales son tambin parte de la comunidad local y global en donde desarrollan su rol y, en esta medida, prescindir de ellas y ellos o disponerlos en una posicin subalterna slo puede conducir a una nueva participacin dbil. El objetivo no debe ser tanto la neutralizacin de los conocimientos expertos como su complicidad. Y esta relacin puede fomentarse en los programas de promocin de la salud explotando las posibilidades del mtodo etnogrfico, pues el establecimiento de una mayor simetra deriva tambin en una mayor corresponsabilidad y empoderamiento de los actores y los grupos sociales.

Los desafos contemporneos de la salud internacional y de la ms reciente salud global no pueden afrontarse desde el ejercicio de delegacin exclusiva en los sistemas expertos de tipo sanitario, con sus sofisticados protocolos para la investigacin, la interven-cin, la informacin y el management. Los grupos sociales estn ah, viviendo sus realidades locales y tambin los constreimientos de un mundo cada vez ms interdependiente. Es una tarea -y tambin una responsabilidad de los diferentes sistemas expertos (incluyendo la antropologa) su reconocimiento como comunidades activas en la toma de decisiones en salud. Aqu el mtodo etnogrfico puede aportar un modelo de relacin dialgica, pues ofrece una base epistemolgica y metodolgica para estar entre (.Zwischen). En realidad, no es demasiado audaz afirmar que slo una posicin intersticial es capaz de facilitar un desprendimiento de las concepciones de la tradicin de los profesionales y una reconfiguracin de su experiencia a partir de la proximidad con los saberes legos. Y en ese ejercicio de desprendimiento encontramos las condiciones de posibilidad de un ejercicio autocrtico y autorreflexivo en los sistemas expertos, de una comprensin (Vers- tehen) de los diferentes mundos locales y lo que aqu es ms importante el horizonte de una relacin dialgica que impulse la participacin social en salud.

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CAPTULO 1. Medicina, ciencia y creencia 1. 2. 3. El modelo clsico El modelo pragmtico El modelo crtico 13 26 37

CAPTULO 2. Genes, enfermedades y determinismos 1. 2. 3. El determinismo biolgico y sus dobles La insistencia en la cultura 58 47

45

La enfermedad vista por los antroplogos 82 87

66

CAPTULO 3. Smbolos, cuerpos, aflicciones 1. 2. La enfermedad como smbolo

Profesionales, pacientes y comunicacin clnica

97

3. 4.

El modelo hermenutico a debate Ms all del sentido 115

102

CAPTULO 4. Salud, capitalismo y sociedad 1. 2. Disfunciones, roles, itinerarios 127

123

Desigualdades, fetiches, encubrimientos 171 175

145

Conclusiones

ADDENDA. Etnografa y promocin de la salud Presunciones y desaciertos del modelo monolgico Hacia un modelo dialgico Bibliografa 191 184

176

ltimos ttulos aparecidos Manuel M. MARZAL Historia de la antropologa indigenista: Mxico y Per Jos A. GONZLEZ ALCANTUD y Antonio MALPICA CUELLO (Coords.) El agua. Mitos, ritos y realidades Jos A. GONZLEZ ALCANTUD y Mara Jess BUX REY (Eds.) El fuego. Mitos, ritos y realidades George A. COLLIER Socialistas de la Andaluca rural. Los revolucionarios ignorados de la Segunda Repblica Rodrigo DAZ CRUZ Archipilago de rituales. Teoras antropolgicas del ritual Jos A. GONZLEZ ALCANTUD y Carmelo LISN TOLOSANA (Eds.) El aire. Mitos, ritos y realidades Amalia SIGNORELLI Antropologa urbana Esteban KROTZ (Ed.) Antropologa jurdica: perspectivas socioculturales en el estudio del derecho Juan CASTAINGTS TEILLERY Simbolismos del dinero.

Antropologa y economa: una encrucijada Aurora GONZLEZ ECHEVARRA Crtica de la singularidad cultural Jos A. FERNNDEZ DE ROTA Nacionalismo, cultura y tradicin Roberto VARELA Cultura y poder. Una visin antropolgica para el anlisis de la cultura poltica Luis LVAREZ MUNRRIZ La conciencia humana: perspectiva cultural Jos A. GONZLEZ ALCANTUD Ssifo y la ciencia social. Variaciones crticas de la antropologa ngel MARTNEZ HERNEZ Antropologa mdica. Teoras sobre la cultura, el poder y la enfermedad En una era marcada por los xitos biomdicos y sus horizontes imaginados en cuanto a la curacin de las enfermedades, el desarrollo de teoras sociales y culturales sobre la salud, la medicina y el padecimiento humano se ha convertido en una tarea polmica y sugestiva. Este libro se inscribe en este contexto intelectual, planteando un merodeo por las diferentes teoras de la Antropologa mdica, desde la gestacin de esta especialidad de la Antropologa hasta los debates ms contemporneos. Cuestiones como el estudio de los sistemas mdicos -y especialmente de la medicina occidental o biomedicina-; las crticas antropolgicas al determinismo biolgico y sus concepciones reduccionistas de la enfermedad; el rescate de las dimensiones significativas, narrativas y simblicas de las aflicciones humanas o la discusin sobre el papel de las desigualdades sociales en salud son algunos de los temas tratados desde una perspectiva que el autor denomina hermenutica crtica. No se trata tanto de un manual de Antropologa Mdica como de un ensayo reflexivo sobre sus teoras ms destacadas, aunque tambin se apunten, como en la addenda que cierra el texto, algunas potencialidades para la metodologa y la aplicacin del conocimiento antropolgico. 9788476588628 9 788476"588628 www.anthropos-edltorlal.com NGEL MARTNEZ HERNEZ (Pars, 1964) es doctor en Antropologa por la Univ. de Barcelona y ha sido profesor- investigador en diversas universidades espaolas y extranjeras (UB, UCBerkeley, UNAM, Univ. degli studi di Perugia, UFSC). Actualmente ejerce como profesor titular de Antropologa Social en la Univ. Rovira i Virgili (Tarragona) y como director de estudios del Insto, de la Infancia y el Mundo Urbano (Barcelona). Sus campos de investigacin son la salud mental, la infanto-juvenil, las teoras en Antropologa mdica, las culturas amaznicas y las polticas sanitarias en Europa y Amrica Latina. Ha sido asesor-evaluador de diferentes organismos pblicos o programas, como el VI Programa Marco de la UE. Entre sus libros puede

destacarse Has visto cmo llora un cerezo? Pasos hacia una antropologa de la esquizofrenia (2000) y What's Behind the Symptom? (2000). ISBN: 978-84-7658-862-8 1 T9 7. Vanse en este sentido los trabajos de Lemert (1967), Scheff (1966), Schur (1971) y Waxler(1974, 1981). 8. El trmino Critical Medical Anthropology fue acuado inicialmente por Baer y Singer en un ponencia conjunta presentada en 1983 en el encuentro anual de la American Anthropological Association. Se trata de una nueva nomenclatura para denominar lo que anteriormente era el Grupo de Inters en la Economa Poltica de la Salud. A pesar de algunas suspicacias el mismo Baer comenta posteriormente que el ttulo en cuestin puede resultar presuntoso (Baer, Singer y Johnsen 1986: 95), el trmino ha sido de utilidad para denominar el conjunto de aportaciones marxistas y poltico- econmicas en antropologa mdica desde la dcada de los ochenta. VaseBaer(1990) para una discusin ms en profundidad sobre esta cuestin. 11. En este sentido, resulta alumbrador el ensayo, ya histrico, de Wright Mills sobre los patlogos sociales americanos que, en aras de un empirismo aterico y asistemtico, reconstruan de forma acrtica el orden moral de su propia sociedad (Mills 1975).