PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

Kesempatan apa dan apa yang diharapkan dari seorang dokter?

(Harrisons first edition):
Kesempatan

, pertanggung jawaban, kewajiban

menolong sesama
Untuk

melayani penderitaan penderita dibutuhkan:

teknis terampil, pengetahuan ilmiah, manusiawi (human understanding)

menggunakan dengan berani, rendah hati dan bijaksana

Bukan ketrampilan canggih menggunakan komputer atau alat canggih yang dibutuhkan, tetapi:
a. Kemampuan mengabstraksi data yang

beraneka ragam
b. Menentukan mengobati atau tidak

mengobati
c. Menentukan apakah dengan memberi obat

risiko sakit tidak meningkat

d. Terampil dalam praktik kedokteran

A good clinician should be:

a good observer

a good critic
a good communicator a good decision maker a good student now and also later

Praktek kedokteran = Science and Art

Science sebab penalarannya
menggunakan metoda hipotetik deduktif

Art diartikan satu gabungan kombinasi

pengetahuan kedokteran + intuisi + keputusan (judgment)

IPTEK

Diagnosis Penunjang Metoda biofisik Terapi

Intuisi o Judgment o Kemampuan, o Ekstraksi etc

o

Art of Medicine
Dokter yang baik

Masalah penting :
Clinical skills
Membutuhkan latihan dan kesungguhan pribadi

Membuat diagnosis penyakit

Secara rasional : logis, analisis daan sintesis

Merawat orang sakit membutuhkan keterlibatan manusiawi

(caring of patients)

Pengetahuan epidemiologi klinik, probabilitas, sensitivitas,

Spesifisitas, prediksi positif dsb

Penyakit iatrogenik terjadinya efek negatif dari tindakan

pengobatan maupun diagnostik yang tak ada hubungannya dengan penyakit di mana pengobatan atau diagnostik ini dikerjakan

Ilmu kedokteran klinik selalu dipengaruhi oleh perkembangan ilmu dasar

KENDALA KITA BERSAMA:

Ilmu dan Teknologi Modus Diagnosis Modus Pengobatan Fasilitas yang tersedia Permintaan Penderita, Masyarakat

Pelayanan kesehatan berpotensi BIAYA TINGGI

PASIEN seorang dengan masalah kesehatan yang masuk dalam hubungan dokter - pasien untuk mencari pemecahan masalahnya. PENGELOLAAN, PENGOBATAN termasuk informasi, mengobati, mengkonsulkan, menganjurkan sesuatu, jadi semua tindakan yang bertujuan menolong pasien ( juga sosial, psikologik dst)

PASIEN DATANG KE DOKTER untuk:

check up
konfirmasi gangguannya konsultasi khusus minta diobati nasihat alternatif menyelesaikan masalah

LANGKAH KITA BAGAIMANA? Menggunakan clinical reasoning process (penalaran klinik) a. Isi : pengetahuan dan ilmu klinik paraklinik, preklinik, penunjang, semuanya ini butuh waktu dan belajar (buku) b. Proses : manipulasi pengetahuan untuk diterapkan pada masalah pasien

Dalam pemeriksaan pasien awal penting ialah: a. anamnesis yang baik b. pemeriksaan fisik yang akurat - gunakan panca-indera kita - sistematis - objektif - awas terminologi khusus - gunakan pemeriksaan baku c. barulah digunakan alat penunjang

DIAGNOSIS
PRINSIP UMUM
(INGAT JARI TANGAN)

1. ANAMNESIS 2. INSPEKSI 3. PALPASI 4. PERKUSI 5. AUSKULTASI

Menggunakan Semua Indera

1. Mata (melihat, observasi, inspeksi dll)

2. Hidung (membau)
3. Telinga (mendengar) 4. Kulit (meraba, mengenal tekstur) 5. Lidah (merasa)

Menggunakan :
a. Kriteria Baku (menghindari variasi inter observer

maupun intra observer)

b. Berusaha Holistik (fisik, psikologi, emosional)

c. Bersifat Ringkas (menghindari berlarut-larutnya

pemeriksaan, menuju ke pemecahan masalah

problem solving oriented examination)

PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

1. 2.

Identitas Data dasar : Data Subjektif : Anamnesis

Meliputi : riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat psikososial dan riwayat pengobatan

Data Objektif : Pemeriksaan fisik Laboratorium / Penunjang

3. Daftar abnormalitas
Berisi semua abnormalitas yang dijumpai pada data dasar Analisis dan sintesis Analisis dilakukan terhadap daftar abnormalitas Tujuan analisis dan sintesis adalah :
Menyusun daftar masalah Mengkritisi pengobatan yang diberikan Menyusun rencana awal dan evaluasi

Analisis dan sintesis dilakukan berdasarkan teori yang dikuasai oleh penyusunnya. Dengan analisis dan sintesis akan didapatkan daftar masalah yang lebih sederhana

4.Daftar masalah
Daftar masalah merupakan daftar clinically significant events selama hidup seorang pasien. Daftar ini merupakan ringkasan semua faktor yang berpengaruh terhadap pengelolaan sakitnya. Daftar masalah merupakan analisis dan sintesis daftar abnormalitas ditambah dengan informasi baru yang didapat selama evaluasi. Informasi baru

yang berupa diagnosis masalah lama akan ditulis dalam kolom

tersendiri berikut tanggal ditemukannya, sedangkan masalah lama akan ditutup dengan tanda panah di bawah yang menunjuk pada nomor yang sesuai dengan diagnosis baru

DAFTAR MASALAH
No Masalah aktif Tanggal Masalah pasif

Demam 4 hari masalah 3

23/1/2012

2. Trombositopenia sekunder masalah 3 3. DHF grade 1

23/1/2012 24/1/2012

5. Rencana pemecahan masalah awal (initial plan )

Catatan medik konvensional jarang sekali dapat menunjukkan hubungan rasional antara pemeriksaan lab atau penunjang dengan diagnosis penderita. Demikian juga dengan terapi sulit dicari hubungan rasionalnya dengan diagnosis pasien. Sebaiknya, POMR akan mencatat secara sistematis pengelolaan pasien sesuai dengan masalahnya. Initial plan dimulai dengan menuliskan nomor dan masalah yang akan

diselesaikan. Selanjutnya ditulis assesment. Assesment dapat berupa

hipotesis terhadap masalah yang selanjutnya akan diuji kebenarannya. Bila masalah yang akan diselesaikan belum merupakan diagnosis pada tingkat tertinggi, hipotesisnya tentu berupa diferensial diagnosis. Seperti diketahui, diagnosis adalah label penyakit yang terdiri atas nama organ, proses yang terjadi dan etiologinya.

CONTOH Problem 1. Demam 4 hari Assesment DD : Dengue Hemorragic Fever Infeksi saluran kencing Pneumonia

Initial plan terdiri atas 4 subseksi yakni Diagnosis (Dx), Terapi (Rx), Monitoring (Mx) dan Edukasi (Ex). Masing-masing subseksi harus secara rasional sesuai dengan masalah pasien dan hipotesis yang sudah disusun. IPDx. Pada subseksi ini, dicatat semua informasi yang diinginkan untuk mencapai diagnosis. Sebaiknya ditulis dengan rinci untuk masing-masing hipotesis/ assesment yang sudah ditulis
Problem 1. Demam 4 hari Assesment DD : Dengue Hemorragic Fever Infeksi saluran kencing Pneumonia IPDx : DHF ISK : IgG-IgM Dengue : Urinalisis

Pneumonia : X-foto thorax

IPRx

: Infus Ringer laktat 20 tpm Paracetamol 500 mg / 8 jam p.o Diet 1700 kkal

Rx : Pada subseksi ini semua informasi tentang terapi dicatat, disesuaikan dengan judul masalahnya. Kadang-kadang masalahnya masih sangat luas sehingga tidak mungkin diterapi, tetapi dalam hal tertentu, misalnya dalam assesment terdapat sesuatu yang bersifat urgensi , terapi dapat dilakukan untuk assesment yang bersifat urgent tsb.

IPMx

: Tanda Vital tiap 12 jam

Mx : merupakan subseksi yang amat penting tetapi sering dilupakan. Pada subseksi ini, dicatat semua data yang diinginkan untuk memonitor. Yang harus dimonitor tidak hanya perjalanan penyakit, tetapi juga efek pengobatan sehingga subseksi ini juga harus mencatat waktu pelaksanaannya.

IPEx

: Penjelasan tentang penyakit dan tindakan yg dilakukan

Ex : di buku-buku kedokteran, subseksi ini dikatakan merupakan subseksi yang amat penting, tetapi dengan metoda konvensional tidak pernah dicatat. POMR memberi tempat yang amat baik untuk edukasi. Edukasi harus menyeluruh terhadap semua aspek yang harus diketahui oleh pasien.

Catatan kemajuan (progress note)

Progress note pada catatan medik konvensional, tidak pernah mampu menunjukkan hubungan rasional tindakan dokter dan masalah yang dihadapi pasien, karena memang tidak tersedia frame work untuk itu. POMR

menyediakan frame work untuk melihat hubungan rasional tersebut. Frame

work nya adalah : S = subjective information O = objective information

A = assesment
P = plan Selanjutnya plan mempunyai subseksi seperti pada rencana awal, tetapi

tentu saja tidak perlu ditulis lengkap semua subseksi. Catatan kemajuan
dimulai dari tanggal, judul masalah yang akan dilaporkan dan selanjutnya dicatat sesuai dengan subseksinya

CATATAN KEMAJUAN Problem 1. Demam 4 hari S : demam mereda, tidak ada perdarahan O : T 120/70 mmHg, Nadi 88x/menit, rr 18x/menit, t 370C IgG Dengue (+), IgM Dengue (+), Urinalisis dbn x-foto thorax : Jantung dan paru tenang A : DHF grade 1 P : Dx : Rx : Infus RL 20 tpm dilanjutkan Paracetamol k/p

Mx : Trombosit / 12 jam
Ex : Menjelaskan diagnosis penyakit dan pengambilan sampel darah setiap 12 jam.

SELAMAT BELAJAR