ATLS 12 MEI 2011

Konsulen : Dr. Robert Sinurat, SpBS Asisten : Dr. Elvina manurung Koass : Bastian,Novika,Intan,Mulyo setio ajeng,Elysabeth,Hengki,Arthur,Vera,ditya

IDENTITAS
Nama : Tn. S Umur : 39 tahun Tgl kejadian : 10/05/2011 Waktu kejadian : 02.00WIB Waktu tiba di RS : 03.00WIB Mekanisme kejadian : kecelakaan Penanganan pra RS : Tidak ada Diantar oleh : Polisi

Primary Survey

A. AIRWAY WITH CERVICAL CONTROL

A. Imobilisasi cervical dipasang : 1. Collar : 03.00 WIB 2. LSB : 03.00 WIB
B. Airway Asses (pk.03.00WIB) Snoring : (-) Gurgling : (-) Kesan : Clear

BREATHING AND VENTILATION B. BREATHING AND VENTILATION

A. Asses RR : 54x/menit, spontan diberikan Face mask, O2 10 lpm (03.30) B .Pemeriksaan fisik : I : Pergerakan dinding dada simetris Pa : krepitasi (-) Pe : Sonor Kanan=kiri A : BND Vesikuler, ronki -/-, wheezing -/Pasang pulseoxymetri: Saturasi O2 : 92% Kesan Breathing : tidak ada tanda-tanda pneumothoraks, hematothoraks, tensionpneumothoraks, flail chest.

C. CIRCULATION WITH HEMORRAGE CONTROL

ASSES Akral : : Dingin

Pulse Tensi Dipasang Kesan : Syok

: 120X / mnt : 100/60 mmHg : 2 IV line: Rl jam 03.15

D. DISABILITY
GCS : E4V4M=6 Pupil isokor 4/4mm, RCL -/-, RCTL -/-, bulat, ditengah Lateralisasi tidak ada. Kesan : cedera kepala berat

E. Exposure
Tidak ada jejas yang mengancam nyawa

F. FOLEY CATETER
Foley cateter no. 16 (+) jam 22.45 Initial urin 400 cc Warna kuning muda jernih OUE darah (-)

G. Nasogastric
Dipasang pukul 23.30 Isi darah, warna merah gelap (+), jumlah 20 cc, no. 18

SECONDARY SURVEY

ANAMNESIS ( ALLOANAMNESA)
Ku : Penurunan kesadaran KT : keluar darah dari mulut, hidung dan telinga. Pukul 22.30 pasien diantar oleh polisi dengan menggunakan taxi. Pasien ditemukan di terowongan dekat UKI dan mekanisme kejadian tidak diketahui. Benturan kepala (?), benturan dada (?), benturan perut (?)

HEAD TO TOE
A. KEPALA Jejas (-), luka terbuka (-), perdarahan aktif dan pasif (-), Edema (+), hematom (-) Mata : Pupil bulat isokor, Diameter 4mm / 4mm RCL -/-, RCTL -/THT : Perdarahan aktif (+) Mulut : Keluar darah B. THORAKS I : Pergerakan dinding dada simetris, jejas Pa : krepitasi Pe : Sonor kanan = kiri A : BND vesikuler, Ronki -/-, Wheezing-/-

C. ABDOMEN I : Perut datar, jejas (-), defens (+) A :Bising usus (+), N Pa : Tegang Pe : Timpani

D. GENITALIA dbn

E. MUSKULOSKELETAL dbn

AIS- ABREVIATED INJURY SCORE

Eksternal Kepala (wajah) Leher Thorax Ekstremitas Spine Abdomen :1 :3 :::2 ::3

ISS = 1+3+3+2 = 23

HASIL LAB
AGD Ph Darah :7,313 pCO2 : 49,3 pO2 : 324,1 Sat O2 : 99,5 BE : -0,8 HCO3 : 25,2 TCO2 : 26,7 Kons O2 : 17,6
H2TL Hb : 14,2 Leu : 27,4 Ht : 45 % Trombo : 357 rb/ul Ureum darah : 30 Creatinin : 1,11 Na : 142 K : 3,6 Cl : 103

DIAGNOSIS
CKB+ Fr. Basis Cranii Media + Fr. Linear Os. Temporoparietal Sinistra + Edema Cerebri Berat + SDH R. Temporoparietal dextra+ SAH + Midline sift + Fr. Os clavicula sinistra

TERAPI
Diet : puasa sementara IVFD : I RL + 3 amp Ketesse/24 jam
II Nacl 0,9 %

MM : Terfacef 2x1 gr Panso drip 2x1 Plasminex 3x1 amp Decynon 1x1 amp Manitol 4x150 cc Ikaphenitoin 3x100mg

22.30 Air-way Not Clear, snooring (+), Gurgling (+), Suction : darh (+) 34x/mnt Sat O2 92

22.45

23.00

LEMBAR OBSERVASI
23.15 Clear ETT (+) 23.30 NGT (+) 23.45 00.00

00.15

00.30

Breathi ng

20x/m nt, sat 96

20x/m nt Sat O2 98

22x/m nt sat o2 99

19x/mnt Sat o2 99

Sat 100 Sat 100

GCS Tensi

E1V1 M4 140/ 90
78 I RL

200/ 150
70 II RL

150/10 0
62

170/ 100
64

190/120

180/12 0
59

Nadi Cairan

76

58

60

KET

Urin 400cc warna kunin g muda

Masuk CT-scan

Urin 1000 Fo. Thorax + cervical

Lembar Observasi
00.45
Air-way Breathi ng GCS Tensi Nadi Cairan Sat 100

01.00

01.15
20x/m nt Sat 97 180/11 0 70

01.30
20x/m nt Sat 99 190/12 0 100

02.00

02.30
i

E1V1M3 =5 180/120 65 III RL

190/ 130 97

170/ 90 97

KET

Ikaphen 1 amp Manit 200 Urin 700 cc

Urin 700cc

03.00 Air-way Breathi ng 19x/mnt Sat O2 99

Lembar Observasi

GCS Tensi Nadi Cairan

190/120 90 IV RL + Ketesse 3 amp/24 jam

KET