ARSURI SI DEGERATURI NOTE DE CURS

CLINICA DE CHIRURGIE PLASTICA SI MICROCHIRURGIE RECONSTRUCTIVA SPITALUL CLINIC DE URGENTA BUCURESTI

DEFINITIE:
Arsura este un traumatism determinat de actiunea unor variati agenti fizici sau chimici asupra organismului care au ca rezultat comun necroza tegumentara (plaga arsa) si consecutiv acesteia o multitudine de afectari sistemice. Leziunea de arsura se numeste plaga arsa. Plaga arsa este cea care determina multitudinea de afectari sistemice.

ETIOLOGIE:

ARSURI TERMICE
Lichid fierbinte, vapori fierbinti Flacara/explozie Contact/abraziune

ARSURI ELECTRICE
Electrocutii Arsuri prin flama electrica

ARSURI CHIMICE IRADIERI (ARSURI RADICE)

Plaga arsa:
Este o leziune volumetrica Tegumentul este cel mai mare organ al corpului, reprezentand 12-15 % din greutatea corporala, si are suprafata de 1,5-2 m2 la adult. Plaga arsa este caracterizata de 2 marimi:

SUPRAFATA PROFUNZIMEA

SUPRAFATA ARSA:

Se evalueaza prin 2 metode:

Regula cifrei 9:
Capul si gatul: 9 % Fiecare membru superior 9 % Torace si abdomen anteior 18 % Torace si abdomen posterior 18 % Fiecare membru inferior 18 % Perineul 1 %

Regula palmei pacientului:

Fiecare palma a pacientului (nu a medicului) reprezinta 1-1,25 % din suprafata corporala. Cele 2 metode se pot combina. Aceste procedee simple sunt valabile pentru adult. Pentru copii se folosesc tabele, care determina cu precizie suprafata arsa in functie de varsta.

PROFUNZIMEA ARSURII
Arsurile au fost clasificate in Romania pana nu de mult intr-o scara cu 4 grade. In acest moment se foloseste o scara tot cu 4 grade, acceptata international in care gradul II este divizat in doua subgrupe. Corespondenta intre grade este:

II II IIa III IIb IV - III

Invelisul tegumentar are 3 straturi: EPIDERMUL straturi celulare asezate pe o membrana bazala celule melanoformatoare (melanocite) origine embriologica ectodermala prelungiri in derm: glandele sudoripare si foliculii pilosi DERMUL origine mezodermala contine vase, nervi, fibre colagene, etc. HIPODERMUL origine mezodermala de obicei tesut adipos, dar si alte structuri

Arsura de gradul I (I)

Zona de necroza este situata strict intraepidermic, superficial Membrana bazala este intacta Clinic: eritem, edem, senzatie de usturime moderata pana la foarte intensa, senzatie de caldura locala. Evolutie spontana catre vindecare, fara sechele. Tratament local/general: racirea zonei, corticoizi local, AINS general, rehidratare

Arsura de gradul IIa (II)

Leziunea de necroza este intraepidermica, insa respecta membrana bazala. Leziunea este mai profunda ca in cazul celei de gradul I, din acest motiv reactia inflamatorie este mai intensa. Presiunea lichidului extravazat din vase ca urmare a inflamatiei diseca epidermul in plan tangential, si ca urmare apare flictena cu continut clar.

Flictene cu continut clar. Eritem si edem peri si sublezional. Durere intensa sau foarte intensa. Evolutie in cazul unui tratament corect cu vindecare necicatriceala. Poate exista o hiperpigmentare tranzitorie. Prin neglijare sau maltratare se poate aprofunda, in acest caz vindecarea facandu-se cicatriceal.

Tratament in urgenta: racirea zonei afectate sub jet de apa rece Toaleta locala cu Betadin Evacuarea flictenei intr-o zona decliva Pastrarea cupolei flictenei ca pansament biologic daca nu exista risc septic Rapel ATPA Refacerea pansamentului si reevlauare la 24-28 ore Vindecare cu hiperpigmentare tranzitorie in 7-14 zile

Arsura de gradul IIb (III)

Leziunea de necroza depaseste epidermul, ajungand in derm. Cu toate acestea exista resturi epidermale la nivelul demului care raman indemne, respectiv partile profunde ale papilelor dermice, foliculii pilosi, glandele sudoripare. Membrana bazala este lezata si din acest motiv vindecarea este cicatriceala.

Evolutia arsurii de gradul IIa se face in doua etape:

DETERSIA, cuprinde faza de eliminare a zonei de necroza si delimitarea tesutului ramas viabil. EPITELIZAREA, refacerea epidermului din resturile epiteliale ramase (parti profunde ale papilelor, glande sebacee, foliculi pilosi) precum si din marginile plagii Cu cat resturile epiteliale sunt mai multe cu atat vindecarea este mai rapida si mai buna calitativ. Cicatricea exista intotdeauna.

Tratamentul initial vizeaza: accelerarea detersiei (aplicarea de Sufadiazina argentica Drmazin), reducerea septicitatii plagii (pentru conservarea resurselor epiteliale), apoi asistarea epitelizarii (prin trofice locale, pansamente performante bazate pe membrane siliconice). Vindecarea se poate obtine dupa un interval de 7-14 zile, prin epitelizare atat din marginile cat si din profunzimea plagii.

Arsura de gradul III (IV)

Leziunea de necroza depaseste epidermul si dermul, cuprinzand toate resursele epiteliale ale dermului (glandele sudoripare si foliculii pilosi). Membrana bazala este integral lezata si vindecarea este intens cicatriceala. Nemaiexistand rezerve epiteliale, refacerea epidemului se face numai din marginile plagii, prin alunecarea celulelor.

Evolutia arsurii de gradul III se face in doua etape:

DETERSIA, cuprinde faza de eliminare a zonei de necroza si delimitarea tesutului ramas viabil. GRANULAREA, care consta in proliferarea tesutului conjunctiv viabil restant, impreuna cu vase de neoformatie, in absenta unei acoperiri epiteliale. Acoperirea epiteliala nu este posibila deoarece nu mai exista resurse restante la nivelul dermului nu exista faza de epitelizare. Epitelizarea din marginile plagii este posibila, dar nu este eficienta decat pe distante de 2-3 cm

Detersia pe cai naturale ca in cazul arsurii de gradul IIb este posibila, insa in cazul arsurilor importante nu este de dorit deoarece este de durata si lasa deschisa poarta inflamatiei si a intregului cortegiu de fenomene locale si generale determinat de aceasta. In cazul in care detersia se face pe cai naturale se utilizeaza de asemenea Dermazinul. Detersia se realizeaza modern prin chirurgicalizare precoce (EXCIZIE GREFARE PRECOCE)

Pentru vindecarea plagii arse de gradul III (IV) este absolut necesar aportul tegumentar. Acesta se realizeaza standard prin grefa de piele libera despicata (eventual si explandata). Pentru anumite situatii sunt necesare alte procedee de acoperire. Aportul tegumentar este obligatoriu, si trebuie sa fie utilizat inainte de granulare completa si inceperea costrictiei plagii granulare (cicatricea va deveni de proasta calitate, retractia cicatriceala sau cheloidul fiind regula).

PROGNOSTIC:

Scorul ABSI:
Sex: F1, M0 Varsta: 1-20=1; 21-40=2; 41-60=3; 61-80=4; 5 ACRS =1 Arsuri III = 1 Suprafata arsa: 1 p pentru fiecare 10 %

La scorul de 5-6 aparpar decesele, la scorul de 89 decesele ajung la 50 %, la peste 11 supravietuirea este exceptionala Exista si alte scoruri descrise, mai putin utilizate.

PERIOADELE DE EVOLUTIE IN ARSURI:

Perioada de urgenta: 3-5 zile de la accident; riscul de soc, dezechilibre marjore care trebuie corectate Perioada acuta: ziua 3-5 pana la vindecarea tegumentara; perioada chirurgicala, care urmareste obtinerea acoperirii tegumentare Peioada de reabilitare: de la vindecarea tegumentara pana la obtinerea unui rezultat definitiv acceptabil.

Boala arsului (Reactiile Sistemice Postarsura)

Initial exista un soc postarsura determinat in principal de hipovolemie. Ulterior aceasta este completata de anemie, hipoxemie, scaderea eficientei pompei miocardice, etc Doua alte sindroame apar la bolanvul ars: SIAT (sindromul de insuficienta acuta tegumentara) si SIRS (sindromul inflamator de raspuns sistemic)

Ca urmare a acestor evenimente, dar mai ales ca urmare a scaderii perfuziei tisulare si a angrenarii dupa o perioada de timp a sepsisului apare MSOF, ca o etapa evolutiva nefasta, datorata fie unui tratament insuficient, fie imposibilitatii obtinerii unui raspuns suficient datorat extensiei mari a leziunii initiale. Pentru preventia MSOF obiectivele sunt oxigenarea tisulara suficienta, mentinerea la un nivel minim a sepsiului, precum si mentienrea in stare optima a barierei intestianale a pacientului, alturi de alte masuri (aport nutritioal, imunostimulare, etc)

In cadrul MSOF orice complicatie pe orice sistem si organ este posibila. Extrem de important in boala arsilor este ca acest lant nefast de evenimente sa nu se amorseze. Tratamentul corect si sustinut este de multe ori salvator, si desi tratamentul poate fi de o intesitate egala cu tratamentul propriu-zis al MSOF, are rol preventiv si nu curativ. Aparitia MSOF indica un prognostic sumbru la bolnavul ars. Foarte importanta este NUTRITIA

REANIMAREA ELECTROLITICA
Bolnavul ars este un bolnav socat, care are un necesar impresionant de lichide Plaga arsa extrage din patul circulator lichidele si le evapora in aer, pe de o parte, iar pe de alta parte subiacent ei, in zona celulara cu metabolismul perturbat se constituie un asa-zis sector al III-lea care sechestreaza si el un important volum de lichide

Arsurile necesita volume mari de lichide pentru compensare pierderilor in special in primele zile. Volumul perfuzat se ajusteaza, pentru obtinerea unei diureze de 0,5-1 ml/kgc/h. Exista numeroase formule din care amintim: Parkland: Ringer Lactat 4 ml/kgc/%SA Brooke modificat: RL 2 ml/kgc/%SA Vechea formula RO: %SAxkgcx3

Tipuri de arsuri care necesita ingrijire de specialitate intotdeauna:

Arsurile cu scor ABSI peste 6 Arsurile la gravide Arsurile la copii si varstnici Arsurile mainilor si fetei Arsurile prin explozie Electrocutiile/arsurile prin flama electrica Arsurile chimice Arsurile circulare ale membrelor

Sechelele postcombustionale

Apar prin vindecarea cicatriceala, in cazul arsurilor mai profunde de gradul IIb Principala preventie o constituie tratamentul corect, iar in cazul arsurilor de gradul III tratamentul prin excizie grefare precoce. Aceasta intrerupe lantul contractiei plagii granulare, si ulterior al contractiei cicatriceale al plagii. De asemenea zonele grefate, in cazul copiilor au o viteza de crestere net inferioara zonelor normale, ceea ce le face insuficiente.

Pe de alta parte este nevoie, in special in cazul arsurilor severe de un complex terapeutic: pozitionare corecta, grefare in exces, imobilizarea in pozitie functionala, fizioterapie, mobilizre. In cazul in care aceste procedee sunt neglijate, retractia cicatriceala poate apare in cateva zile, scurtarea tendinoasa in 1-3 saptamani, iar retractia musculara in 2-3 saptamani. Din aceste motive procedeele fizioterapice sunt atat de importante.

In cazul in care sechelele postcombustionale au aparut, procedeele reconstructive sunt singurele posibile. Primul obiectiv al acestor interventii este excizia tesuturilor cicatriceala, urmata de:

Sutura directa Redistribuirea tesutului prin plasii in Z Grefarea defecului restant Acoperirea cu lambouri cutanate, locale sau la distanta Acoperirea cu lamouri locale obtinute prin expandare tisulara.

Arsura termica
Este cea mai frecventa arsura, fiind si modelul pentru care s-a exemplificat clinica si tratamentul. Necroza se produce prin coagularea proteica si prin desicarea celulelor. Modul in care se face trasferul termic este extrem de variat. Atentie, arsura prin flama electrica este tot o arsura termica, nu o electrocutie propriu-zisa.

Arsura chimica
Leziunea la nivelul tesuturilor se produce prin actiunea directa citotoxica a substantei vulnerante, cat si prin caldura degajata de reactia acesteia cu tesuturile In functie de substanta, actiunea citotoxica sau termica poate fi principala. Substanta toxica se infiltreaza in tesuturi si poate leza in continuare chiar cand agentul vulnerat pare sa fi fost indepartat

Arsurile chimice necesita la inceput indepartarea mecanica a agentului vulnerant, iar apoi spalarea cu apa din abundenta, daca acest lucru este posibil. De obicei arsurile chimice sunt profunde, si necesitat intotdeauna ingrijire de specialitate. Evolutia cicatriceala a arsurilor chimice este de asemenea o particularitate, si ele necesita de obicei tratament in continuare dupa obtinerea vindecarii.

Electrocutiile:
Presupun pasajul curentului electric prin corpul uman Sunt deseori confundate cu arsurile prin arc electric, care sunt arsuri termice Electrocutatul este un politraumatizat. Timp de 24-72 de ore poate apare, in afara de complicatiile comune ale arsurilor, tulburari grave de ritm cardiac, motiv pentru care este necesara supravegherea.

In electrocutii apar distrugeri masive tisulare, motiv pentru care interventia chirurgicala este indicata cu maxima urgenta, pentru excizia zonelor de necroza de coagulare, pentru refacerea fluxului sangvin si pentru a opri degradarea tisulara. Dupa obtinerea demarcarii zonelor de necroza se opteaza pentru divese procedee de acoperire a defectelor restante. Bolnavul care a suferit o electrocutie majoara poate ramane cu o multitudine de sechele, cardiace, neurologice, oculare, in afara de handicapul dat de arsura in sine.

DEGERATURILE
Degeraturile reprezinta leziunile tisulare produse prin expunerea la temperaturi scazute (formal sub 2 grade C), implicand formarea de cristale de ghiata in interiorul celulelor. Leziuni similare celor de degeratura pot apare si la temperaturi superioare, chiar peste 8 grade C, in acest caz leziunea producandu-se fara formarea de cristale de ghiata intracelulara

Fiziopatologie

Exista 3 mecanisme de producere a degeraturilor:

1. Mecanismul direct: formarea de cristale de gheata in apa extracelulara si apoi in apa intracelulara. Leziunile celulare devin rapid ireversibile 2. Mecanismul vascular: exsita o reactie de vasoconstrictie consecutiva expunerii la firg, care scade incalzirea locala si agraveaza scaderea locala a temperaturii. 3. Mecanismul inflamator: apare in timpul reincalzirii, si presupune o multitudine de procese inflamatorii la nivel local care si ele agraveaza leziunile existente.

Clinica:

Degeraturile de gradul I: eritem, edem, deficit senzitiv. Se vindeca cu restitutio ad integrum. Degeraturile de gradul II: eritem, edem, flictene cu continut clar. Se vindeca de asemenea cu restitutio ad integrum Degeraturile de gradul III: flictene cu continut clar, evoueaza catre escarificare. Tegumentele sunt lezate, dar tesuturile subiacente sunt viabile. Necesita de obicei acoperire tegumentara.

Degeraturile de gradul IV: distrugere in integralitate a tesuturilor, de la tegument, parti moi, pana la structura osoasa. Necesita tratament chirurgical specializat, dupa delimitarea clara a zonei de necroza (1-3 luni, sau chiar mai mult). Dupa aceasta delimitare se practica amputatia, urmand ca apoi sa se aleaga un procedul corespunzator de acoperire.

Acoperirea vizeaza obtinerea unei cat mai bune functionalitati a segmentului restant. In cazul in care necroza cuprinde segmente anatomice importante estetic sau functiona (nas, ureche, police) se poate tenta reconstructia. Pentru combaterea sensibilitatii la frig restante se practica uneori simpatectomia (discutata ca eficienta de unii autori). In majoritatea cazurilor sunt necesare tratamente complexe la bolnavii sechelari (fiziokinetoterapice, psihiatrice, etc).