You are on page 1of 1

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN AUTHENTIC FEE Nomor: 22.2/SP-AF/IV/2013


Yang bertandatangan dibawah ini, kami : Nama Pekerjaan KTP / Passport No A amat : : : : .. Direktur Utama PT. !!!

Dengan ini kami atas nama pribadi dan mewaki i PT bersedia memberikan "ee seni ai 4# $ empat persen % atau sebesar Rp. 20.000.000.000,00 $ dua pu uh mi &ar rupiah %, sehubungan pe aksanaan transaksi peminjaman dana pro&ek sebesar Rp. 500.000.000.000,00 $ 'ima ratus mi &ar rupiah %, sesuai dengan dasar KODE TRANSAKSI : 22.1 / SKB - PMK / IV / 2013, tertangga 22 April 2013, ni ai "ee tersebut be um termasuk Pajak ( pajak &ang ditimbu kan, kepada : $ )e aku Pemegang )urat Autenti* "ee as i dengan di ampirkan +oto *op& KTP atau identitas &ang ber aku % : Pi !" M#$i!%&r P#'$!'!/()'$#r: 1. Nama Pekerjaan No KTP Alamat ,esaran "ee sebesar -# Nama Pekerjaan No KTP Alamat ,esaran "ee sebesar -# : Ponidi Cs. : Wiraswasta : Sesuai foto copy terlampir : Jl. Karang ejo Sawa! "#$%% Sura&aya atau sebesar .p!/,000,000,000,($ ima mi iar rupiah% : Yoesoef Ali, Cs. : Wiraswasta : (%)"1*1+)#%,)))* : Jl. Suropati - No.*+ .ululawang t.)1'$))* /alang atau sebesar .p!/,000,000,000,($ ima mi iar rupiah%

'.

Pi !" M#$i!%&r P#*ili" +#": 1. Nama Pekerjaan No KTP Alamat ,esaran "ee sebesar -# Nama Pekerjaan No KTP Alamat ,esaran "ee sebesar -# : Arwin Heri P, Cs. : Swasta : Sesuai foto copy terlampir. : Sesuai foto copy terampir. atau sebesar .p!/,000,000,000,($ ima mi iar rupiah% : Timotius Pramono, Cs. : Wiraswasta : Sesuai foto copy terlampir. : Sesuai foto copy terlampir. atau sebesar .p!/,000,000,000,($ ima mi iar rupiah%

'.

Dengan ketentuan sebagai berikut : -! 3! )urat Pern&ataan "ee As i ini akan diba&ar da am bentuk 1he2ue 1ash atau Pemindahbukuan! )&stem pemba&arann&a "ee tersebut diatas mengikuti progres pemba&aran &ang disesuaikan dengan MO, $ 4emorandum o+ Understanding % &ang ber aku dan dibuat *atatan dibe akang )urat Pern&ataan Autenti* "ee As i ini! Kami men&atakan bersedia memberi jaminan per indungan keamanan serta kerahasiaan satu sama ainn&a da am penerimaan serta pemberian imba an jasa &ang akan kami berikan! )urat Pern&ataan Autenti* "ee As i ini tetap ber aku e+ekti+ dan tidak dapat dibata kan atau dirubah isin&a maupun ni ain&a , sampai ter aksanan&a transaksi &ang dimaksud! )urat Pern&ataan Autenti* "ee As i ini bata dengan sendirin&a jika transaksi tersebut tidak ter aksana! )urat Pern&ataan Autenti* "ee As i ini tidak dapat dijadikan jaminan untuk pinjaman dana / uang kepada pihak ain

5! 6! /! 7!

Demikian pern&ataan ini kami buat dengan sadar tanpa tekanan atau paksaan dari pihak manapun dan sa&a pertanggungjawabkan kebenaran&a untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestin&a! Jakarta, 22 April 2013 Pemberi Autentic Fee PT..

M!%#r!i -000 . /%#*p#l

--------------------------Direktur Utama