Anomalije puerperijuma = anomalije 3.

stadijuma porodjaja
- postpartalna hemoragija - puerperalna infekcija - ostale anomalije puerperijuma

Postpartalna hemoragija
Eksangvinacija post partum preko 500 ccm.

krvavljenje u prvih 24 h od porodjaja: rano postpartalno krv. krvavljenje posle 24 h od porodjaja: kasno postpartalno krv.
Incidenca: 5 odsto od svih porodjaja Epidemiologija: 35 odsto opteg maternalnog mortaliteta Patogeneza:
- atonija uterusa - laceracije vagine i porcije - kondukciona analgezija - predistendiran uterus - produen porodjaj, brz porodjaj

trenutni uzroci predisponirajui faktori koagulacioni faktori (pogoravaju prethodne uzroke)

- multiparitet = >7
- retinirano placentalno tkivo - horioamnionitis

Tretman krvavljenja u 3. stadijumu porodjaja Masaa uterusa Evakuacija placente

- retencija placentalnog fragmenta

- laceracije: uterusa, porcije

- placenta accreta, increta, percreta - inversio uteri

hemoragija iz retiniranog placentalnog fragmenta

- trai se zaostali placentalni fragment
- trai se sukcenturiatni lobus - trai se placentalni polip

hemoragija iz laceracija uterusa i porcije placenta accreta, increta, percreta

- accreta: potpuno odsustvo decidua basalis (=nekompletan razvoj Nitabuch sloja)

- increta: invazija u miometrijum

- percreta: urastanje u miometrijum

1 Williams,

1931.

 inversio uteri
Etiologija - jaka trakcija za pupanik uterusa adheriranog za fundus - prekomerna fundalna presija relaksovanog uterusa Tretman - trenutna anestezija - odklon fundusa palmarnom stranom - obezbedjivanje 2 infuziona puta - tokoliza (ne oksitocin!)

Posle radjanja placente

bimanuaelna kompresija administracija uterotonika pomo!

- sekundarni intravenski put (=infuzija oksitocina) - plasman Folly katetra (=kontrola diureze) - transfuzija krvi - inspekcija porcije i vagine (=vulvovag. hematomi)
- ergotaminski derivati - prostaglandini (M15)
- doza: 0,25 mgr - na 15-90 min - maks. 8 doza

- manuelna eksploracija cavum uteri

Terapija krvavljenja u 3. stadijumu porodjaja Gubitak krvi do 500 ccm

Nadoknada tenosti=500-1000 ccm

= inf rastvora (Hartman, Ringer)

kontrola Ta, pulsa, KKS

1 Williams,

1931.

Gubitak krvi 500-1000 ccm - pomo = anesteziolog - 1 iv put Gubitak krvi 1000-1500 ccm

Nadoknada tenosti = inf. rastvori (Hartman,

Ringer u odnosu 1:3 vs volumen gubitka krvi

Nadoknada tenosti (do momenta

1 iv put
kiseonik 6-8 litara u minuti lab: KKS, hemostaza, Kgr Rh Folly kateter
Gubitak krvi 1500-3000 ccm

transfuzije)
- kristaloida max do 2000 ccm - koloida max do 1500 ccm (Haemacel) Transfuzija krvi (derivata)

Nadoknada tenosti (do momenta transfuzije) - kristaloida max do 2000 ccm - koloida max do 1500 ccm (Haemacel) Transfuzija krvi (derivata)

2 iv puta kiseonik 6-8 litara u minuti

kontinulani (intenzivan) monitoring Ta, puls

invazivni kontinualni monitoring = centralna
venska linija

lab: hemostaza, Kgr Rh, gasne pretrage Folly kateter = satna diureza

Puerperalna infekcija =puerperalni morbiditet, puerperalna groznica

...Svaka bakterijska infekcija genitalnog trakta posle
porodjaja.
- postpartalna infekcija uterusa - postpartalni septiki tromboflebitis - puerperalni toksini ok sindrom

...Svako bolesno febrilno stanje u puerperijumu usled ulaska

patogenih bakterija u neku od porodjajnih rana: - korpusa uterusa

- mekih porodjajnih puteva (donji segment, Pvu, vagina, vulva)

Kriterijumi: - standardno: temperatura 380 ili via, min 2 dana od 10 dana puerperijuma - ekskluzivno: temperatura u prvih 24 h od porodjaja - merenje temperature: usna upljina, 4 puta dnevno

Postpartalna infekcija uterusa

Endometritis puerperalis (endomiometritis, endoparametritis) Incidenca: 2,6 % posle vaginalnog porodjaja, 13 % posle hirurke terminacije graviditeta. Predisponirajui faktori: anemija, loa ishrana, produen porodjaj, prevremena rupt. ovojaka, retencija placente

Uzronici: bakterije (trulenja) prisutne u vagini, porciji i perineumu

-aerobi: streptokok, enterokok, eerihija koli -anaerobi: clostridium, peptococcus Patogeneza: infekcija placentalne implantacije (decidue)
-egzogena (loe aseptine mere) -endogena (iz vulve, vagine) -metastatski (iz arita: angina, ekcem)

Bakterijska kontaminacija Koloniozacija donjeg uterusnog segmenta (incizija laceracija)

Favorizirajui anaerobni bakterijski uslovi

-Vaginalni pregled

- Hirurka trauma - Strano telo - Nekrotino tkivo - Krv, serum podloga

-Produen porodjaj -Incizija uterusa

Polimikrobna proliferacija = invazija tkiva

Metritis

Klinika slika metritisa

temperatura 38,30 i vie zastoj lohija (lohiometra, miris!) subinvolucija uterusa, palpatorna osetljivost

abdominalni bolovi, bol u predelu ela

lagano krvavljenje leukocitoza 15000-30000 mL
Tretman metritisa

antimikrobni
-beta laktamski antibiotici -metronidazol

Komplikacije metritisa=septiki endometritis

puerperalni adneksitis (piosalpinks, abscessus ovarii) puerperalni parametritis =phlegmona parametrii

- parametritis lateralis s media: apscediranjem perforacija iznad lig inguinale (Dipitrenov apsces) ili u vaginu - parametritis anterior: infiltrat prema m. beici u spatium Retzii = plastron abdominale - parametritis posterior : infiltrat prema rektumu
Parametritis lateralis Parametritis anterior Parametritis posterior

- apscediranje iznad lig ingvinale: Dipitrenov apsces

- plastron abdominale

Postpartalni septiki pelvini tromboflebitis

...Nastaje irenjem puerepralne infekcije sa mesta placentalne insercije du
puta velikih vena (lako nastanu septika arita: plua, endokard) - vv. hypogasricae, vv. ovariales, vv. iliacae, - v. femoralis (phlegmasia alba dolens) Postpartalni tromboflebitris je

obino unilateralni

primarno septiko arite

obino sa desne starne=ekstendira u v cava inferior

iz v ovarica sin irenje u v renalis sin
flegmasia alba dolens

Klinika slika

Tretman
heparin antimikrobna terapija higijenski reim!

enigmatina groznica
bol u 2-3. danu post partum (retko) infiltrat iznad uterusnog roga

Puerperalna sepsa
...prava ili maligna puerperalna groznica, puerperalni toksini ok-sindrom ...puerperalna groznica u uem smislu

...Akutno generalizovano puerperalno febrilno stanje: nakon porodjaja (pobaaja) stvori

u organizmu vaskularno septiko arite iz kojeg povremeno ili stalno patogene bakterije dospeju u krvotok i trajno prevladaju klinikom slikom, sa infaustnim ishodom 10-15 %.

Etiologija: hematogena diseminacija

Staphylococcus aureus (egzotoksin: toksin pueperalnog ok sindroma Stereptococcus B haemoliticus

esto u ena koje koriste tampon (10 % trudnica ima

vaginalnu naseljenost sa S aureus)

Ulazno mesto: rana u porodjaju Primarno septiko erite: blizu zida uterusa

mozak oko srani zalisci plua bubreg

(tromboflebitis=septiki tromboflebitis).
Sekundarna=metastatska bakterijska arita:

u pluima: absces, gangrena, emfizem na sranim zaliscima: endocarditis ulcerosa

(septica) u bubregu, slezini, jetri, zglobovima, skeletu (metastatski osteomijelitis). u oku (retina),

skelet

koa

na koi (egzantemi),
na mozgu (absces mozga, meningitis)

Fudroajantna sepsa (sepsis acutissima) = Endotoksini ok

Klinika slika temperatura 39-400, glavobolja, mentalna konfuzija filiforman puls 130-160/min, hipotenzija, difuzni makularni eritemat. ra supkutani edem

lice potamni, jezik suv, disanje ubrzano, nemir, obrazi splenomegalija anemija crveni, oi (karakteristino) sjajne

hepatina insuficijencija icterus renalna insuficijencija (oligurijaanurija-uremija)

Dijagnoza: hemokultura Tretman (neophodna agresivnost) monitoring vitalnih parametara i diureze rapidna infuziona terapija za stabilizovanje elektrolita 4-6 litara kristaloida da se vrati renalna perfuzija transfuzije krvi, plazme antimikrobna hemoterapija (hemokultura)
=idealno: penicillin G (klasian penicilin: 5-10 x 1000 000 jed.)

kortikosteroidi (urbason) antikoagulansi (heparin) hirurka intervencija (kada stanje dozvoli

-debridement nekrotinog tkiva -drenaa purulentnog materijalan

Ostale anomalije puerperijuma

Obolenja dojki u puerperijumu = mastitis puerperalis ... Obolenje u puerperijumu ena koje doje =laktacioni mastitis. Etiologija: - staphylococus aureus: u 90%. - steptococcus viridans - putevi infekcije do bradavice: iz nosa i drela majke (...ne iz lohija, u lohijama postoji samo u 2% i to hemolitiki streptokok).
- Obolenja dojki - Tromboembolijsko obolenje

Patogeneza (put infekcije): u vezivno tkivo =intersticijalni mastitis ili s ekstrakanalikularni mastitis
- supareolarni apsces - retromamrni apsces

intrakanalikularna ascenzija = galactophoritis ili parenhimatozni mastitis Klinika slika

Intersticijalni mastitis

- temperatura (calor) - bol (dolor) - ogranieno crvenilo dojke-limfangitis (rubor) - abscessus mammae (u 10% ena sa mastitisom) Tretman
fisura

Inficirani mleni vodovi

konzervativno resorptivno (oblozi) hirurka drenaa

- radijarna incizija - Bradenheuerova incizija

Parenhimatozni mastitis

Tromboembolijsko obolenje Etiologija pelvina venska tromboza (2%) iz dilatiranih pelvinih vena
-usoporenja krvna struja -poviena koagulibiklnost krvi -oteenje zidova krvnih sudova -multiparitet -operativni zahvati u porodjaju
-povien broj trombocita -poviena conc fibrinogena -povien protrombin -povien inic VII

esta udruenost sa tromboflebit.

predisponirajui faktori

Klinika slika

Tretman

bol
otok crvenilo (marmorizovana koa) tahikardija, pad krvnog pritiska nemir, dispnea pluna embolija
- u 80% iz dubokih vena donjih ekstremiteta - u 10% posle tromboze vena male karlice

konzervativan
- elevacija ekstremieteta 15-20 stepeni - oblozi od alkohola, antitrombine masti - analgetika

antikoagulantna terapija: heparin (50000 IJ)

kod plune embolije
- morfijum - kardiotonika