ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

N DENGAN INTRAPARTUM DI KAMAR BERSALIN RUMAH SAKIT UMUM BANYUMAS

Nama Mahasiswa Tempat Praktek Tanggal Praktek Tanggal Pengkajian I. PENGKAJIAN A. Data Umum Nama Umur Alamat Pekerjaan Agama Suku bangsa Status perkawinan Pendidikan terakhir Tanggal masuk RS No. RM Nama suami Umur Pekerjaan Pendidikan Terakhir : Suhartanto : Kamar bersalin RSU Banyumas : 29-11-2004 s/d 4-12-2004 : 30-11-2004

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

: Ny. N : 25 th : Gentasari, Kroya : Ibu rumah tangga : Islam : Jawa : Kawin : SD : 30-12-2004 : 321856 : Tn. R : 26 th : Petani : SD

B. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Data Umum Kesehatan

Tinggi Badan/Berat Badan : 155 Cm/70 Kg Berat badan sebelum hamil : 62 Kg Masalah kesehatan khusus : Tidak ada Obat-obatan : Tidak ada Alergi (makanan/obat-obatan/bahan tertentu) : Tidak ada Diet khusus : Tidak ada Menggunakan alat bantu (gigi tiruan/kaca mata/kontak lensa /alat dengar/lain-lain) : Tidak ada Frekuensi BAB : 1 kali/hari, tidak ada keluhan, faeces lunak, warna kuning tua. Frekuensi BAK : 5 kali/hari, warna kuning jernih, bau khas urine, tidak ada keluhan. 10. Kebiasaan waktu tidur : Tidur malam 8 jam (21.00-04.00 WIB), tidur siang 1 jam, masalah/gangguan tidur tidak ada.

C.

Data Umum Maternitas 1. Kehamilan ini direncanakan pertamanya ini. : Ya, ibu mengatakan sangat menantikan kelahiran anak

2. Status obstetrikus 3. HPHT 4. Jumlah anak di rumah No 1. Jenis Kelamin Cara Lahir -

: G1A0P0, usia kehamilan 36 bulan. : 22-02-2004, HPL: 29-11-2004 Tempat BB Persalinan dan Lahir Penolong Komplikasi Selama Proses Persalinan Keadaan Umur Saat Ini -

5. Mengikuti kelas prenatal : Ibu mengatakan tidak tahu apa itu kelas prenatal, tapi selama hamil selalu memeriksakan diri secara teratur di bidan. 6. Jumlah kunjungan selama kehamilan ini : 7 kali di bidan dekat rumah. 7. Masalah kehamilan yang lain a. Trimester I : Mual, muntah, tidak terdapat tekanan darah tinggi, tidak terjadi oedema tungkai, imunisasi Tetanus Toxoid diberikan. b. Trimester II : Mual berkurang, ditemukan adanya darah tinggi mulai usia kehamilan 20 minggu. c. Trimester III : Imunisasi TT, vitamin, ditemukan tekanan darah tinggi dengan oedema kaki. 8. Masalah kehamilan sekarang Ibu mengalami tekanan darah naik sejak hamil dan adanya oedema pada kedua kaki. 9. Kontrasepsi yang pernah dipakai dan masalah yang pernah dialami selama penggunaan alat kontrasepsi : Tidak ada. Rencana kontrasepsi setelah kehamilan ini : Implant. 10. Makanan bayi sebelumnya Ibu belum pernah melahirkan, anak yang sekarang adalah anak pertamanya. 11. Pendidikan kesehatan yang ingin Ibu dapatkan selama perawatan : Ibu mengatakan ingin tahu tentang perawatan payudara saat menyusui. 12. Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu : Ibu menyatakan ingin dibantu oleh suami, orang tua, serta keluarga lainnya. 13. Masalah persalinan yang lalu : Ibu belum pernah melahirkan.

D. 1.

Riwayat Persalinan Sekarang

Mulai persalinan (kontraksi pervaginam) Tanggal/Jam 30-11-2004 08.00 Kontraksi/Pengeluaran Pervaginam Ibu kiriman bidan hamil 9 bulan masuk kala I dengan hipertensi (TD: 170/110 mmHg), kenceng-kenceng teratur sejak 30-11-2004 jam 03.30 WIB, tekanan

18.00

darah naik, lendir darah keluar, air ketuban belum keluar, palpasi: janin letak memanjang, presentasi kepala, sudah masuk panggul. Distimulasi dengan syntosinon 5 IU dimulai dengan 8 tetes/menit, dengan indikasi kala I tidak maju.

2.

Keadaan kontraksi Tgl/jam 30-11-2004 08.00 10.00 18.00 18.15 18.30 18.45 19.00 19.15 -

Frekuensi

Lama 5-6 menit 3-4 menit 3-4 menit 3-4 menit 3-4 menit 3-4 menit 3-4 menit 2-3 menit

Kekuatan Lemah Lemah Sedang Sedang Sedang Kuat Kuat Kuat

Interval 10-15 detik 10-15 detik > 30 detik > 30 detik > 30 detik > 30 detik > 40 detik > 40 detik

3.

Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin Tgl/Jam Frekuensi (kali/menit) 30-11-2004 08.00 144 10.00 142 18.00 148-160 18.15 148-160 18.30 148-160 18.45 148-160 19.00 148-160 19.15 152

Kekuatan Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat

4. a. b. c. d. e. f. g.

Pemeriksaan fisik Kenaikan BB selama kehamilan : 8 Kg Tanda-tanda vital : TD:150/100 mmHg, Nadi: 90 x/mnt, Suhu: 36,5 C, R: 24 x/m. Kepala/Leher : Tidak terdapat oedema, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, penglihatan baik, kelenjar tiroid tidak membesar, vena jugularis tidak mengalami kenaikan, tidak ada tanda bekas operasi. Dada : Jantung; tidak ada bising jantung, S dan S2 , murni. Paruparu; simetris ki/ka, tidak ada ketinggalam gerak, tidak terdengar suara nafas tambahan, wheezing (-), ronchi(-). Payudara : Puting susu menonjol, teraba lunak dan kencang, ASI belum keluar. Abdomen : Terdapat striae gravidarum, tinggi fundus uteri 31 cm. Kontraksi : His lemah sampai sedang, teratur, DJJ (+).

h. i. 5.

Ekstremitas Refleks

: Tanda Homann (-), varises (-), oedema kaki (+). : + /+. Hasil VU tenang, serviks datar, pembukaan 3 Cm, presentasi kepala turun di bidang H-I, sarung tangan lendir darah, selaput ketuban belum pecah. Kesimpulan: Primi gravida, aterm dengan hipertensi (PEB) dalam persalinan kala I fase laten. VU tenang, serviks mendatar, pembukaan 3-4 Cm, presentasi kepala di bidang H-I, lendir darah (+), selaput ketuban utuh. Pembukaan 3-4 Cm, ketuban sudah pecah, presentasi kepala di H2, lendir darah (+). Kesimpulan: Primi gravida, atrem dengan PEB dalam persalinan kala I fase laten akhir. Pembukaan lengkap, kepala turun di H II, ketuban sudah pecah, lendir darah (+). (dianjurkan tidur miring) Pembukaan lengkap, kepala turun di H-III, lendir darah (+), ketuban sudah pecah. (dipimpin meneran)

Pemeriksaan dalam Dilakukan Jam Oleh 08.00 Dokter

10.00 Bidan 18.00 Dokter

19.00 Perawat 19.15 Perawat 6. 7.

Ketuban pecah tanggal 30-11-2004 jam 17.00 WIB warna jernih. Laboratorium Tanggal dan Jenis Hasil Pemeriksaan Pemeriksaan 30-11-2004 +1 Protein urine 30-11-2004 WBC 16.9 103/mm3 (4-11) Darah lengkap RBC 4.01 106/mm3 (3.8-5.8) Hb 12 g/dl (13-18) HCT 33.2 L% (40-54) PLT 278 103/mm3 (150-450) MCV 83 fL (76-96) MCH 29.8 pg (27-32) MCHC 36 Hg/dl (30-35) RDW 12.7 % (11.6-14.8) MPV 6.7 fL (5.3-8.7) PDW 10.5 % (10-18) Lym 2.3 103/mm3 (1.2-3.2) Mon 0.4 103/mm3 (0.3-0.8) Gra 14.2 103/mm3 (1.2-6.8) Gol darah B SGOT 60 U/I (6-21) SGPT 52 U/I (4-20) Ureum darah 28 mg/dl (20-40)

Interpretasi Proteinuria Naik Normal Turun Turun Normal Normal Normal Naik Normal Normal Normal Normal Normal Naik Naik Naik Normal

Creat darah 0.8 mg/dl (0.5-1.5) 8. Terapi yang diberikan Tanggal 30-11-2004 08.00 Jenis Terapi Magnesium Sulfat Dexamethason Nifedipin Oksigenasi 18.00 21.00 Syntosinon Amoxixillin Nifedipin Nufagrabion Seloxy Rute Terapi IM IM Sublingual Nasal kanul

Normal

Dosis Indikasi Per 8 jam dilanjutkan 4/6 jam Per 8 jam 1 ampul (2 ml/200 Anti hipertensi mg) 3 x 10 mg 3-4 lt/menit 5 I/U 24 Stimulasi kontraksi tetes/menit (kala I tak maju) 3 x 500 mg Anti biotik 3 x 10 mg Anti hipertensi 1 x I tablet Vitamin 1 x I tablet

IV drip Oral Sublingual Oral Oral

E.

Data Psikososial 1. Penghasilan keluarga tiap bulan

Suami mengatakan untuk memenuhi kebutuhan harian cukup. 2. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang Ibu mengatakan kehamilan ini ditunggu-tunggu oleh keluarganya, anak yang akan dilahirkan sangat berarti bagi dia dan suaminya. 3. Bagaimana perasaan pasangan terhadap kehamilan sekarang Suaminya sangat mengharapkan kelahiran anak pertamanya. 4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang Ibu dan suaminya menganggap tidak ada masalah yang berhubungan dengan respon sibling. F. Laporan Persalinan 1. Kala I Tanggal 30-11-2004 Jam Jam 08.00 Hasil Observasi His (+), frekuensinya 5-6 menit, lamanya 10-15 detik,

Jam 10.00

Jam 18.00

Jam 19.00

Jam 19.15

kekuatan lemah, air ketuban (+), lendir darah (+), lokasi ketidaknyamanan pada pinggang menjalar ke perut dan terus meningkat, pasien mengeluh nyeri, merintih dan tampak kesakitan, pembukaan 3 cm, kepala turun di H1, Tanda vital: TD: 180/100 mmHg, N: 92 x/m, R: 24 x/m, S: 36,5 oC, DJJ: (+) 144 x/menit, kuat. Ibu mengatakan nyeri semakin hebat dibandingkan beberapa jam sebelumnya. Ibu mengatakan meskipun nyerinya terasa tapi akan berusaha untuk bertahan. Ibu tenang, His (+) 3-4 menit, lama 10-15 detik, lemah, air ketuban (+), lendir darah (+), tidaknyaman di pinggang menjalar ke perut, menyatakan nyeri, merintih dan ekspresi wajah tampak kesakitan, VU tenang, serviks mendatar, pembukaan 3-4 Cm, presentasi kepala di bidang H-I, lendir darah (+), selaput ketuban utuh. Tanda vital: TD: 150/90 mmHg, N: 98 x/mnt, R: 26 x/mnt, S: 37,1 oC, DJJ (+) 142 x/mnt kuat. Ibu menyatakan sedikit tenang dan berusaha mempersiapkan diri untuk melahirkan. VU tenang, serviks mendatar, pembukaan 3-4 Cm, presentasi kepala di bidang H-I, lendir darah (+), selaput ketuban utuh. Distimulasi dengan syntosinon 5 IU dimulai dengan 8 tetes/menit, dengan indikasi kala I tidak maju. His (+) 3-4 menit, kekuatan sedang, lama > 30 detik. DJJ 148-160 x/mnt, kuat. Tanda vital: TD: 150/100 mmHg, N: 94 x/mnt, R: 28 x/mnt, S: 37 oC. Pembukaan lengkap, kepala turun di H II, ketuban sudah pecah, lendir darah (+), ibu dianjurkan tidur miring. His (+) 3-4 menit, kuat, > 40 detik, DJJ (+) 148-160 x/mnt, kuat. Tanda vital: TD: 160/100 mmHg, N: 98 x/mnt, R: 24 x/mnt, S: 37 oC. Ibu mengatakan mengerti adanya resiko infeksi karena ketuban sudah pecah. Pembukaan lengkap, kepala turun di H-III, lendir darah (+), ketuban sudah pecah. (dipimpin meneran). His (+) 2-3 menit, kuat, > 40 detik, DJJ (+) 152.

2. Kala II Tanggal Jam

Hasil Observasi

30-11-2004

Jam 19.15

Jam 19.25

Ibu tampak ingin mengejan, anus membuka, perineum menonjol, His (+), frekuensinya 23 menit, lamanya >40 detik, kekuatan kuat. Pemeriksaan dalam: Pembukaan lengkap, kepala turun di bidang H III-IV, presentasi kepala, urine (-), Ibu dipimpin untuk mengejan. Dilakukan episiotomi medio-lateral 3 Cm. Lahir bayi laki-laki, spontan, APGAR score 7/9, presentasi kepala, BBL: 2700 gr, PBL: 47 Cm, LK: 32 Cm. LD: 32 Cm, LP: 29 Cm, LL: 11 Cm. Bayi normal, tidak ada cacat bawaan. Ibu mengatakan sakit ketika meneran.

a. b. c. d. e. f.

Keadaan umum bayi baru lahir: Berat badan : 2700 gr Panjang badan : 47 Cm Lingkar kepala : 32 Cm Lingkar dada : 32 Cm Lingkar perut : 29 Cm Lingkar lengan : 11 Cm. APGAR Score No. Tgl/Jam 1. 30-11-2004 19.25 Karakteristik yg Dinilai Denyut jantung Pernafasan Refleks Tonus otot Warna kulit 1 menit 2 2 1 1 1 7 2 2 1 2 2 9 5 menit

Total Kesimpulan: Kondisi bayi baik tidak mengalami asfiksia 3. Kala III Tanggal 30-11-2004 Jam Jam 19.30

Hasil Observasi Dilakukan kateterisasi urine keluar (+), kontraksi uterus (+), kuat, TFU 2 jari di bawah pusat, ekspresi menahan nyeri, dilakukan stimulasi dengan memasase puting payudara, plasenta lahir spontan lengkap, bentuk oval, insersi sentral, berat 300 gram, panjang 35 cm, perdarahan 150 cc, Tanda vital: TD: 140/90 mmHg, N: 94 x/m, R: 24 x/mnt, S: 37 oC. Diberikan injeksi Syntosinon 1 Ampul. Ibu mengatakan perutnya terasa melilit dan mules juga terasa nyeri pada jalan lahirnya.

Kala IV Tanggal 30-11-2004 Jam Jam 19.35 Hasil Observasi Terdapat luka episiotomi sepanjang 3 Cm, dilakukan jahitan luka benang Cat gut dan Zide sebanyak 4, perdarahan 50 cc, dilakukan toileting luka dengan bethadine, lalu dipasang pembalut, ibu dibersihkan, alat-alat dirapikan. Sambil dilakukan jahitan luka ibu diberikan minum. Tanda vital: TD: 140/90 mmHg, N: 90 x/mnt, R: 22 x/mnt, S: 36,7 oC. Ibu mengatakan nyeri pada jalan lahir dan rasanya ingin tidur, badan terasa lungkrah. Ibu dipindahkan ke ruang nifas (Anggrek).

Jam 21.30