Penentuan Efektivitas Root Planing dalam Mengangkat Nikotin dari Jaringan Periodontal Gigi Perokok

Abstrak Latar belakang dan tujuan: merokok tembakau saat ini dikenal sebagai faktor resiko penting dalam perkembangan dan perjalanan penyakit periodontal. Nikotin, bahan utama fase partikulat rokok tembakau, selain memiliki efek toksik sistemik, mampu menyebabkan sitotoksisitas lokal. Karakteristik khas penyakit periodontal terkait merokok adalah destruksi jaringan pendukung gigi, dengan gejala klinis kehilangan tulang, kehilangan perlekatan, pembentukan poket, dan akhirnya gigi menjadi tanggal. Mekanisme dibalik efek destruktif merokok pada jaringan periodontal belum dipahami dengan baik. Penelitian ini bertujuan untuk mendeteksi nikotin di permukaan akar dari jaringan periodontal permukaan akar gigi tertentu dan membandingkan kuantitas nikotin pada permukaan gigi yang dilakukan root planing dan tidak dari para perokok. Bahan dan metode: 25 gigi dengan keterlibatan jaringan periodontal diekstraksi dari 18 pasien perokok. Akar dipotong secara longitudinal dan masing-masing setengah akar dilakukan root planing (grup B) atau tidak diberi perlakuan (grup A). Nikotin dari setiap setengah akar diambil menggunakan teknik metilen klorida, dan dihitung menggunakan high pressure liquid chromatography (HPLC) atau kromatografi cair bertekanan tinggi. Analisis statistik: konsentrasi nikotin dibandingkan di antara akar yang dilakukan root planing dan yang tidak dengan menggunakan uji t berpasangan. Hasil: hasil menunjukan bahwa nikotin dapat terdeteksi dari permukaan akar gigi dengan keterlibatan jaringan periodontal. Jumlah nikotin yang terdapat di gigi yang tidak dilakukan root planing secara statistik signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan gigi yang dilakukan root planing. Kesimpulan: nikotin terdapat di jaringan periodontal permukaan akar pasien periokok dan juga konsentrasinya dapat dikurangi secara signifikan dengan root planing. Kata kunci: high-pressure liquid chromatography, nikotin, penyakit periodontal, root planing, merokok tembakau.

Pendahuluan Merokok adalah faktor tunggal paling penting dan dapat dimodifikasi yang berperan dalam kanker paru-paru, hipertensi, dan penyakit kardiovaskuler. Lesi malignant dan premalignant berkaitan dengan kebiasaaan merokok. penyakit periodontal telah dimasukan ke dalam daftar peningkatan konsekuensi kesehatan (oral dan sistemik) pada merokok tembakau. Paparan kronis terhadap tembakau dan produk sampingannya secara signifikan

mempengaruhi prevalensi dan perjalanan penyakit periodontal. Selain itu, penggunaan tembakau mengganggu terapi periodontal dan mengurangi kemungkinan hasil perawatan yang memuaskan. Dari semua bahan yang di temukan di rokok tembakau terdapat alkaloid nikotin, yang nampaknya bertanggung jawab atas ketergantungan yang menjadi ciri kebiasaan merokok. jaringan mulut perokok terpapar konsentrasi nikotin yang sangat tinggi yang secara negatif mempengaruhi populasi sel. Konsentrasi nikotin di cairan crevicular gusi bisa mencapai 300 kali konsentrasi plasma pada perokok (20 ng/ml). Sifat vasokonstriktif nikotin diperkirakan mengganggu aliran darah gingiva. Merokok menunjukan gangguan terhadap revaskularisasi selama penyembuhan luka di jaringan lunak dan keras yang penting untuk bedah plastik periodontal, regeneratif dan prosedur implan. Hal ini dapat menjelaskan penurunan respon perawatan terhadap prosedur bedah, khususnya yang melibatkan teknik jaringan. Efek gangguan dari merokok nampaknya muncul dari penurunan regulasi respon imun terhadap gangguan bakteri. Netrofil yang didapat dari darah perifer, rongga mulut, dan saliva perokok telah menunjukan abnormalitas fungsi dalam kemotaksis, fagositosis, dan pengeluaran oksidatif. Selain itu, kenaikan level enzim destruktif jaringan, seperti alfa faktor nekrosis tumor (tumor necrosis factor alpha (TNF-), prostaglandin E2 (PGE2), neutrofil etalase, dan matriks metalloproteinase-8, terlihat di cairan crevicular gingiva perokok. Nikotin berikatan ke permukaan akar gigi perokok dan penelitian in vitro menunjukan ikatan tersebut mampu merubah perlekatan fibroblast dan ekspresi integrin dan menurunkan produksi kolagen sambil meningkatkan produksi kolagenase. Permukaan akar gigi yang diekstraksi dari perokok menunjukan perlekatan ligamen periodontal yang berkurang dibandingkan dengan bukan perokok. Selain itu terdapat bukti efek sinergis pada produksi mediator inflammasi ketika lipopolisakarida bakteri dikombinasikan dengan nikotin. Permukaan akar perokok yang terkena periodontitis memiliki kandungan toksik yang didapat dari dua sumber utama: plak dan tembakau. Plak anaerobik adalah sumber substansi sitotoksik kuat yang bisa menjadi endotoksin atau substansi terkait. Nikotin berakumulasi dalam jumlah signifikan pada jaringan periodontal akar perokok. Keberadaan nikotin di permukaan akar dengan efek yang berbahaya untuk kesehatan periodontal juga menjadi permasalahan. Keberadaan nikotin di permukaan akar membuat pasien perokok menjadi lebih rentan terhadap penyakit dan mengalami keterlambatan proses penyembuhan setelah terapi bedah dan non-bedah dan meningkatkan destruksi jaringan pada perokok.

Scaling dan root planing adalah dua metode terapi yang paling sering digunakan untuk mengangkat substansi toksik dari permukaan akar yang terkena periodontitis dan membuat proses penyembuhan jaringan periodontal. Penelitian ini bertujuan untuk mendeteksi keberadaan nikotin dan menilai efektivitas root planing dalam mengangkat nikotin dari jaringan periodontal gigi perokok.

Bahan dan Metode Penelitian ini dilakukan di Department of Periodontics, K.L.E.Ss Institute of Dental Sciences, Belgaum, Karnataka. Dua puluh lima gigi berakar tunggal yang diekstraksi karena alasan periodontal dianalisis untuk penelitian ini. Gigi didapat dari 18 pasien perokok yang merokok lebih dari 20 batang/ hari selama lebih dari 2 tahun. Pasien tidak dilibatkan jika telah mendapat perawatan profilaksis mulut profesional 6 bulan sebelum penelitian. Setiap pasien mengkontribusikan satu sampai 3 gigi (Tabel 1). Akar dibagi menjadi dua secara longitudinal. Setengah bagian dari setiap akar dilakukan root plan untuk mengangkat permukaan luar akar. Gigi dibersihkan hingga permukaan menjadi keras dan halus. Prosedur ini dilakukan dengan scaler ultrasonik yang menggunakan tenaga paling tinggi, dengan aliran air yang banyak (Cavitron Dentsply, New York, NY). Setengah bagian yang lain tidak dimanipulasi, kecuali untuk mengangkat jaringan lunak dan dibiarkan sebagai kontrol yang tidak diberi perlakuan. Potongan-potongan akar tersebut disimpan dalam salin pada suhu 0oC sampai 5oC sampai dilakukan analisis.

Prosedur Fase kromatografis aktif, yang terdiri dari air/methanol/asam asetat (0.02 M)/acetonitrile, 59/29/102 (v/v/v/v), yang disesuaikan pada pH 6.8 dengan triethylamin di suhu ruangan, telah diawasi dan disaring sebelum digunakan. Standardd stok nikotin, 200 ng/ml dalam 20% (v/v) metanol/air, disimpan dalam pendingin bersuhu 4oC sampai digunakan. Setiap setengah akar disimpan dalam tabung sentrifugasi 15 ml terpisah yang dilengkapi dengan penutup berlapisan Teflon. 2 ml 0.5 M HCl ditambahkan ke setiap tabung dan tabung dirotasi selama 4 jam. 1 ml air kromatografi cairan bertekanan tinggi dikosongkan dan 1 ml 200 ng/ml nikotin standardd juga diasamkan dengan 2 ml 0.5 HCl dan diberi perlakuan sama dengan akar. Setelah 4 jam, campuran tersebut dialkalinasi dengan 1 ml 2.5 M KOH.

Tabel 1: Konsentrasi nikotin pada setengah akar yang tidak dilakukan root plan (Grup A)

Alkalinasi menghasilkan endapan kalsium fosfat pada ujung pembuluh darah setengah akar gigi. 5ml methilene chlorida ditambahkan pada masing-masing pembuluh, kemudian dilakukan pengambilan nikotin dengan pulse vortexing selama 2 menit. Sentrifugasi 2000 rpm selama 10 menit secara efektif memisahkan dan menyebabkan endapat kalsium pospat sebagai pemisah antara kedua lapisan. Sentrifugasi yang lebih lama cenderung menyebabkan pengendapan lebih kebawah ke arah metilen klorida dan akan lebih sulit untuk dipisahkan. Bagian atas lapisan diangkat dengan cara di aspirasi menggunakan pipet dan dibuang. Lapisan endapan kalsium di setiap setengah batang pembuluh didorong kesisi secara hati-hati menggunakan popet dan metilen klorida dimasukan kedalam 13x130 mm test tube. 4 ml lapisan organik di pipet ke dalam 10ml conical centrifuge tube. 100mikroliter dari 0,2 M methanolic HCL ditambahkan ke setiap tube untuk mengkonversi nikotin ke bentuk garam. dan kemudian metilen klorida dihilangkan dibawah nitrogen. Hasil pengambilan dilarutkan kembali dalam 250 mikro liter mobile phase sebelum kromatografi. Konsentrasi nikotin dalam sampel yang telah diektraksi dihitung dari batas tertinggi dibandingkan dengan nikotin standard 100 ng/ml. Jumlah nikotin yang dilarutkan dihitung dan dipisahkan dengan berat setengah akaruntuk menghasilkan konsentrasi nikotin ng nikotin/ g berat setengah akar. Kurva nikotin standard bergerak linear sampai 200ng/ml. Batas deteksi adalah 0.5 ng/ml dari sampel yang diekstraksi.

Analisis Statistik Konsentrasi nikotin seperti ng dari nikotin yang diektraksi/ g gigi dibandingkan antara akar yang telah dilakukan perawatan root-planing dengan akar yang tidak dilakukan perawatan root-planing dengan menggunakan t-test dan Wilcoxin sign test. Signifikansi 'P' dengan tingkat keyakinan 95% dikalibrasi sebagai berikut. Not significant (NS) : P>0.05 Significant (S) : 0.01 < P<0.05 Very significant (VS) : 0.001 < P<0.01 Highly significant (HS) : P<0.001

Hasil Uji t berpasangan menunjukan tingginya signifikansi pada perbedaan tingkat nikotin diantara kedua akar gigi (P<0.0005). Wilcoxin sign test juga menunjukan perbedaan yang signifikan antara akar yang dilakukan root-planing dengan yang tidak (P,0.0001).

Grafik 1 : Telusuran kromatografis dari nikotin standard (200 ng)

Telusuran kromatografis dari nikotin standard (Grafik 1) menunjukan perbedaan serapan oleh nikotin dalam rata-rata 6 menit waktu elution. Identitas puncak nikotin di konfirmasi dengan Photodieode Array Detector, yang menghasilkan spektrum UV yang lengkap yang identik dengan referensi spektrum. Grafik 2 dan 3 menunjukan telusuran kromatografis dari nikotin yang telah di ektraksi dari bagian akar yang telah dirawat dan belum dirawat secara berurutan.

Grafik 2 : Telusuran kromatografis dari ekstrak nikotin pada akar yang belum dilakukan perawatan.

Grafik 3 : Telusuran kromatografis dari ekstrak nikotin pada akar yang telah dilakukan perawatan.

Tabel 1 menunjukan konsentrasi nikotin dari ke-25 sampel sebelum root planing (Grup A). Nilai tertinggi dan terendah pada Grup A ada;ah 555.44 dan 129.83 ng/g, dengan mean

255.25 (195.9). Rata-rata berat sampel adalah 0.237g (0.03g).Standard sampe nikotin yang digunakan adalah 52637 (dengan mean 51,674 dan 53,600).

Tabel 2 menujukan konsentrasi nikotin pada 25 sampel setelah perawatan root planing (Group B). Nilai tertinggi dan terendah dari grup B adalah 483.73 dan 0.00 ng/g dengan ratarata 71.45 (148.8).Rata-rata berat sampel setelah root planing adalah 0.182g (0.019 g). Sampel standard nikotin yang digunakan adalah 32073 (dengan mean 32,750 dan 31,396).

Tabel 3 menunjukan perbedaan konsentrasi nikoti sebelum dan setelah root planing. Ketika nikotin terdeteksi di 20 pasien sebelum root planing, hanya terlihat pada 5 setengah akar gigi

setelah treatment. 5 akar gigi yang telah dirawat masih menyisakan nikotin di permukaan akar, tetapi konsentrasinya menurun secara signifikan dibanding dengan gigi yang belum dilakukan perawatan.

Diskusi Merokok telah diakui menjadi faktor penting dalam perkembangan penyakit periodontal di dalam mulut. Terdapat bukti bahwa merokok mempengaruhi respon penyembuhan periodontal selama terapi. Banyak studi yang dilakukan berkaitan dengan apakah merokok merupakan faktor predisposisi penyakit periodontal. Merokok dapat menghilangkan efek dari elemen pelindung sistem imun, menyebabkan meningkatnya keparahan destruksi periodontal. Hal tersebut dapat menghalangi respon netrofil dan meningkatkan pengeluaran sitokinin pre-inflamasi. Rokok mengandung sitotoksik dan substansi vasoaktif, termasuk nikotin yang menjadi perantara kerusakan lokal jaringan periodontal. Hasil studi ini menunjukan bahwa nikotin terdapat pada akar gigi yang mengalami penyakit periodontal pada orang yang merokok dan root planing dapat secara signifikan mengurangi konsentrasi nikotin. Pada group yang telah dilakukan root planing (Group A), konsentrasi nikotin rata-rata adalah 255.25 ng/g. Penelitian ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan Cuff dkk., yang juga mendeteksi nikotin dari permukaan akar gigi perokok yang mengalami penyakit periodontal. Penulis menyatakan bahwa rata-rata konsentrasi nikotin adalah 144 ng/g pada penelitiannya. Jumlah nikotin yang lebih tinggi bisa disebabkan dari pemilihan objek perokok, yang merupakan perokok berat, merokok >20 rokok/hari. Destruksi periodontal pada perokok nampaknya bergantung kepada dosis merokok, destruksi periodontal pada perokok berat lebih terlihat daripada pada perokok ringan atau sedang. Dengan itu, kriteria perokok berat dipilih untuk secara objektif dilakukan deteksi konsentrasi nikotin pada

permukaan akar dan seberapa besar root planing dapat menguranginya untuk menciptakan lingkungan yang sehat agar sel dapat tumbuh dengan baik. Lima diantaranya menunjukan efek root planning menyeluruh dalam mengurangi jumlah nikotin yang melekat pada permukaan akar. Pengurangan nikotin yang signifikan setelah perawatan root planning memperlihatkan bahwa nikotin, seperti endotoksin, menyerap atau melepas lekatan di permukaan akar. Karena masih terdapat nikotin yang melekat pada lima sampel setelah perawatan dianjurkan untuk melakukan penetrasi yang dalam terhadap akar atau difusi luar dari pulpa. Tanpa memperhatikan mekanisme endapan, konsentrasi nikotin pada permukaan dihilangkan secara menyeluruh pada semua sampel akar diikuti root planning. Hasil yang sama dilaporkan oleh Cuff et al., yang menyatakan bahwa terdapat pengurangan yang signifikan dari konsentrasi nikotin planning menyeluruh. Pada penelitian ini konsentrasi tertinggi dan terendah dari nikotin dilaporkan sebesar 555.45 dan 129.8 ng/g pada grup yang dilakukan perawatan ( grup A ) dan rata ratanya 255.25 ng/g (195.9). Karena nikotin memiliki waktu paruh yang pendek, akan terlihat bahwa hubungan ketika terakhir pasien merokok dengan waktu saat pengambilan nikotin pada gigi dapat dihitung untuk variabel tingkat nikotin yang terdeteksi pada sampel. Melihat hal ini, maka terdapat beberapa variabel lain yang dapat dipertimbangkan. Termasuk merek dari rokok, tampilan dan tipe filter, dan akurasi dari frekuensi merokok. Karena menyesuaikan semua variabel tidak praktis, tidak ada usaha untuk menghubungkan konsentrasi nikotin antara gigi dan perokok, tapi membandingkan dilakukan antara dirawat dan tidak dirawatnya sampel dari pasien. Perokok dibandingkan dengan bukan perokok di kategori usia yang sama menunjukan prevalensi lebih besar, lebih luas dan keparahan resesi. Hubungan yang kuat antara merokok dan resesi gusi terlihat dari hilangnya perlekatan interproksimal dan tergantung keparahan setelah perawatan root

pengaruh dari tembakau. Nikotin menghambat proliferasi, adhesi dan kemotaksis dari sel ligamen periodontal, mengubah interaksi antara sel epitel dan gingival fibroblas, meningkatkan aktifitas kolagenolisis gingival fibroblas, dan menghambat perlekatan fibroblas pada permukaan akar. Perubahan ini semua berkontribusi kepada kerusakan periodontal yang lebih pada perokok. Merokok memiliki efek negatif pada aliran darah gusi, faktor utama untuk pemulihan flap periodontal yang baik. Beberapa penelitian telah menunjukan bahwa kedalaman probe dan/atau perlekatan meningkat sebagai hasil dari perawatan bedah ataupun non-bedah pada perokok. Perokok, terutama perokok berat, mewakili populasi yang lebih membutuhkan perawatan perlindungan akar. Potensi efek negatif dari merokok pada hasil dari prosedur perlindungan akar telah ditemukan oleh Miller 20 tahun yang lalu. Penelitian ini menunjukan bahwa pengurangan kedalaman poket dan tingkat perbaikan perlekatan klinis sebesar 50% 75% dari orang orang bukan perokok diikuti perawatan periodontal bedah dan non-bedah. Dalam hal respon dosis, walau tidak signifikan pada hampir semua poin, telah diketahui bahwa respon perokok berat kurang baik daripada perokok ringan. Objek utama dari root planning adalah menghilangkan plak, kalkulus, agen toksin, dan mengubah sementum dari permukaan akar yang terekspos agen patologis, sehingga menyebabkan hal tersebut dapat diterima secara biologis untuk pemulihan luka secara optimal. Nikotin pada permukaan akar gigi dengan keterlibatan periodontal dan efeknya merupakan faktor kuat sehubungan dengan kesehatan periodontal dan pemulihan luka secara optimal juga harus menjadi perhatian. Alasan dari respon perokok berat yang kurang baik daripada bukan perokok pada berbagai macam perawatan periodontal dikarenakan terdapat nikotin pada daerah penyembuhan luka. Tantangan untuk para klinisi adalah menghilangkan nikotin pada permukaan akar pada saat penyembuhan luka setelah perawatan periodontal. Solusi yang jelas adalah menginstruksikan pasien untuk tidak merokok selama perawatan

periodontal berjalan untuk mempercepat penyembuhan. Temuan baru bahwa konsentrasi dari nikotin bisa dihilangkan secara signifikan dengan perawatan root planning menyeluruh. Temuan dari penelitian ini membenarkan manfaat klinis dari scaling dan root planning pada perokok. Walaupun perokok menunjukan penurunan yang konsisten untuk mendapatkan tingkat perlekatan klinis dan kedalaman probing ketika dibandingkan dengan bukan perokok, perawatan periodontal menunjukan respon positif dalam merawat perokok dibandingkan dengan yang tidak dilakukan perawatan. Ketika pengendalian plak pada tingkat yang lebih tinggi didapatkan sebagai bagian dari perawatan non-bedah, perbedaan dari resolusi poket sebesar 4-6mm antara perokok dan bukan perokok menjadi tidak signifikan secara klinis. Walaupun perokok memiliki respon kurang baik pada perawatan non-bedah daripada bukan perokok; perbedaan ini akan diminimalisir dengan pengendalian plak yang baik. Kotinin, metabolis dari nikotin, pada cairan tubuh dianggap pengukuran yang akurat dari merokok atau paparan dari rokok. Keterangan mengenai konsumsi rokok bukanlah pengukuran yang akurat dari seberapa banyak individu merokok. Hal ini dapat menyebabkan perhitungan keliru dari paparan nikotin. Oleh karena itu, penelitian lebih lanjut perlu dilakukan dengan menggunakan kotinin sebagai standard kimiawi dari paparan nikotin daripada riwayat konsumsi rokok. Pada langkah ini, kesalahan meningkat karena merek dari rokok yang dikonsumsi dan tipe filter yang berbeda-beda pada setiap perokok dapat dihindari. Kesimpulan Nikotin dapat terdeteksi dari permukaan akar pada gigi perokok dengan keterlibatan periodontal dan konsentrasinya bisa dihilangkan secara baik dengan perawatan root planning menyeluruh. Mengingat potensial efek perusakan dari nikotin pada jaringan periodontal,

nikotin pada permukaan akar dapat menjadi salah satu jalan yang baik untuk rokok tembakau melepaskan efek perusakan secara lokal dan menghilangkan nikotin dari permukaan akar harus menjadi sasaran dari klinisi di seluruh periode perawatan periodontal aktif dan periode pascabedah segera ketika pemulihan luka.

Pengaruh rokok terhadap jaringan periodontal 1. Inflammasi pada gingiva dan perdarahan saat probing 2. Peningkatan kedalaman poket, kehilangan perlekatan dan kehilangan tulang 3. Peningkatan laju kerusakan periodontal 4. Peningkatan keparahan periodontitis 5. Peningkatan kehilangan gigi Pengaruh rokok terhadap kondisi sistemik 1. Peningkatan kolonisasi poket periodontal oleh bakteri patogen di jaringan periodontal 2. Peningkatan bakteri patogen di poket periodontal yang dalam 3. Perubahan kerja netrofil dalam kemotaksis, fagositosis, dan pelepasan oksidatif 4. Peningkatan kolagenase netrofil dan elastase cairan crevicular gingiva 5. Peningkatan produksi PGE2 oleh monosit 6. Penurunan aliran pembuluh darah ginggiva dengan peningkatan inflammasi 7. Penurunan aliran cairan crevicular gingiva dan perdarahan saat probing dengan peningkatan inflammasi 8. Penurunan temperatur subgingiva 9. peningkatan kebutuhan waktu yang lebih lama untuk sembuh dari anestesi lokal.

(sumber: Carranza).