Professional Documents
Culture Documents
AUTORITATEA NAIONAL DE
SUPRAVEGHERE A PRELUCRRII
DATELOR CU CARACTER PERSONAL
(A.N.S.P.D.C.P.)
B-dul G-ral Gheorghe Magheru nr. 28-30,
Sector 1, BUCURETI
Cod potal 010336 Nr. notificare 2447
Tel. +40212525599 www.dataprotection.ro
SE COMPLETEAZ DE A.N.S.P.D.C.P.
NR. R.G.
DATA
NR. NOTIFICARE
NOTIFICARE GENERAL*
NOTIFICARE SIMPLIFICAT**
NOTIFICARE SPECIAL***
NOTIFICARE NOU
I. Operatorul
Numele/Denumirea operatorului.....................................................................
Adresa/Sediul ..........................................
Cod potal...........................ara.Judeul............................Localitatea ..Sectorul
Tel:
Fax:
CIF.......................................
E-mail : ................... (pe aceast adres se va primi confirmarea nregistrrii formularului n Registrul General al ANSPDCP)
Persoan fizic:
Persoan juridic :
Sector public
Autoritate central
Autoritate local
Altele
Sector privat
Membru al unei asociaii (n sensul art. 28 din Legea nr. 677/2001):
Persoan de contact: Numele i prenumele Telefon
DECLARAIE
Declar, pe propria rspundere, c toate informaiile furnizate n acest formular sunt complete, exacte i corecte.
Numele i prenumele operatorului/reprezentantului legal: _____________________________________________
Funcia/Profesia: _________________________________
Data: _______________________
Semntura,
_________________
L.S.
NOT:
nainte de a completa rubricile din prezentul formular v recomandm s consultai instruciunile cuprinse n Ghidul de completare a notificrilor.
Notificarea se completeaz cu majuscule, n mod clar i concis. Informaiile din acest formular sunt obligatorii i sunt destinate a fi incluse n R.E.P.D.C.P. al crui scop este
asigurarea caracterului public al prelucrrilor de date. n cazul n care intervin schimbri n activitatea de prelucrare a datelor cu caracter personal sau exist o solicitare n acest
sens din partea autoritii de supraveghere, operatorul are obligaia de a completa sau modifica notificarea, n termen legal. Omisiunea de a notifica, precum i notificarea
incomplet sau care conine informaii false constituie contravenii i se sancioneaz cu amend potrivit art. 31 din Legea nr. 677/2001.
Numrul de notificare, primit ulterior depunerii notificrii la autoritatea de supraveghere, trebuie menionat pe orice act prin care datele cu caracter personal sunt colectate,
stocate sau dezvluite.
Persoanele fizice ale cror date cu caracter personal sunt menionate la seciunile I, II i III ale formularului i pot exercita drepturile de acces, opoziie, rectificare i tergere a datelor,
adresndu-se A.N.S.P.D.C.P. printr-o cerere scris, datat i semnat.
Persoan juridic :
Sector public
Autoritate central
Autoritate local
Altele
Sector privat
Membru al unei asociaii (n sensul art. 28 din Legea nr. 677/2001):.
Persoan de contact: Numele i prenumele. Telefon
resurse umane
gestiune economico - financiar i administrativ
selecie i plasare for de munc
reclam, marketing i publicitate
servicii de sntate
educaie i cultur
protecie i asisten social
20
21
22
23
24
25
26
27
9 fond funciar
10 cadastru i publicitate imobiliar
28
29
11 taxe i impozite
30
31
13
14
15
16
17
18
19
32
eviden electoral
emitere autorizaii/licene
statistic
cercetare tiinific
administrarea justiiei
activitate notarial
activitate politic
clieni/poteniali clieni
consumatori/poteniali consumatori
debitori
pacieni
cadre medico-sanitare
farmaciti
cadre didactice
studeni
minori
beneficiari ai serviciilor de protecie i asisten social
beneficiari ai serviciilor publice locale
beneficiari ai asigurrilor
vizitatori
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
pasageri
membri
titulari ai drepturilor reale
electori/susintori ai partidelor politice
subieci ai unei cercetri, publicaii sau emisiuni radio-tv
justiiabili
contribuabili
abonai
angajai
membrii familiei persoanei vizate
altele (precizai)
.................................................................................................
.................................................................................................
VII. Motivele care justific aplicarea prevederilor art. 11, art. 12 alin. (3) sau (4) ori ale art. 13 alin. (5) sau (6)
din Legea nr. 677/2001
scopuri statistice
cercetare tiinific
cercetare istoric
altele ..
VIII. Modul n care persoanele vizate sunt informate asupra drepturilor lor
n scris*
prin afiare la sediu*
verbal
exceptat prin lege **
prin afiare pe pagina web***
* Se ataeaz modelul notei de informare.
** Potrivit art. 12 alin. (3) sau (4) din Legea nr. 677/2001.
*** Se menioneaz adresa URL a paginii WEB.
numele i prenumele
numele i prenumele membrilor de familie
sexul
porecla/pseudonimul
data i locul naterii
cetenia
semntura
date din actele de stare civil
date din permisul de conducere/certificatul de nmatriculare
nr. dosarului de pensie
nr. asigurrii sociale/asigurrii de sntate
caracteristici fizice/antropometrice
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
13
telefon/fax
28
14
15
adres (domiciliu/reedin)
e-mail
profesie
loc de munc
formare profesional - diplome - studii
situaie familial
situaie militar
situaie economic i financiar
date privind bunurile deinute
date bancare
obinuine/preferine/comportament
imagine
voce
date de geolocalizare/date de trafic
altele(precizai):......................................................
....................................................................
11
12
date genetice
13
date biometrice
14
15
16
17
18
19
20
altele (precizai).....................................................
...............................................................................
13
14
15
16
17
18
19
20
21
persoana vizat
reprezentanii legali ai persoanei vizate
mputernicitul operatorului
partenerii contractuali ai operatorului
alte companii din acelai grup cu operatorul
autoriti publice centrale/locale
servicii sociale i de sntate
instituii de nvmnt i educaie
furnizorii de servicii i bunuri
societi bancare
birouri de credit
12
.....................................................................................
acte normative*................................................................................................................
XVI. Sistemul de eviden utilizat i legturile cu alte prelucrri de date sau sisteme de eviden
Sistem manual
Sistem automatizat
Mixt
da
nu
n cazul n care ai bifat da, precizai dac sistemul de eviden este situat:
pe teritoriul Romniei
n strintate
.........................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................