Borang Permohonan Balik Bermalam

..
(Nama Ibu / Bapa / Penjaga )
Alamat : ..
.
.
Tarikh : .

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Diluluskan / Tidak Diluluskan
Pengetua / Pen. Pengetua / Ketua Warden

Cop :

Kepada ;

CATATAN PENGAWAL

Pengetua,
Maktab Rendah Sains MARA Gemencheh,
KM 37, Jalan Tampin Gemas,
Kampung Sungai Dua,
73200 Gemencheh,
Negeri Sembilan.
Tel : 06-4348755 / 528 Faks : 06-4348384

Tarikh Pulang : .
Masa
: .
Tandatangan Pengawal :
Nama :

PERMOHONAN KELUAR / BALIK BERMALAM

Saya sebagaimana nama di atas adalah Ibu / Bapa / Penjaga kepada :
Nama Pelajar : .. No.Maktab : Kelas :
Homeroom : Tarikh Balik Bermalam Terakhir : No.Bilik : ..
Memohon beliau keluar / balik bermalam pada :
Tarikh : .. Hari : .. Pukul : .. Sehingga Tarikh : .
Di alamat : ..
..
Tujuan : ..
* Saya sendiri akan datang mengambilnya ( atau wakil nyatakan : ..)
* Saya membenarkan anak / jagaan saya pulang sendiri.
Sekian, terima kasih.
.
( Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga )
No.Kad Pengenalan : ..
No.Telefon : .
Peringatan :
1. Borang yang telah diisi hendaklah sampai ke maktab
selewat-lewatnya seminggu sebelum tarikh balik
bermalam sama ada dihantar sendiri atau melalui pos
atau faks.
2. Borang ini diisi dalam satu salinan sahaja.
3. Ibu/Bapa/Penjaga bertanggungjawab sepenuhnya ke
atas keselamatan pelajar sepanjang tempoh keluar
dan balik semula ke maktab.
4. Kenderaan untuk pulang dan balik semuala ke maktab
adalah atas tanggungjawab sendiri.
5. Kelulusan bergantung kepada program maktab dan
atas budi bicara Pengetua/Pen.Pengetua/Ketua Warden.

* Sila tandakan ( / ) di petak yang berkenaan

6. Borang yang tidak lengkap atau tidak mengikut

prosedur yang ditetapkan tidak akan dilayan.
7. Borang yang telah lengkap dan diluluskan hendaklah
diserahkan kepada pengawal semasa keluar dari
kampus.
8. Sila dapatkan Kad Pengesahan Balik bermalam oleh
Ibu/Bapa/ daripada Pejabat Warden Kad ini mesti
ditandatangani oleh Ibu/Bapa/Penjaga dan diserahkan
kembali kepada Pengawal semasa masuk semula ke
Maktab.
9. Sila tinggalkan Kad Keluar/Masuk Pelajar di Pondok
Pengawal semasa keluar meninggalkan kampus.
10. Sila dapatkan borang Kebenaran Balik Bermalam di
Pejabat Pentadbiran.