Ingrijirea postoperatorie a pacientului chirurgical

Perioada postoperatorie presupune, din partea medicului i a ntregului personal medical, o atenie deosebit pentru urmrirea pacientului operat i tratarea, la timp i corect, a eventualelor dezechilibre i complicaii ce pot aprea. Intervenia chirurgical constituie o form de agresiune, determinnd din partea organismului un rspuns de intensitate variabil, mergnd de la manifestri minore i pn la un sindrom reacional sistemic denumit boal postoperatorie sau sindrom postoperator. Reacia organismului operat i traducerea ei clinic snt variabile n intensitate n funcie de complexitatea actului operator, calitatea anesteziei, terenul individual, vrst, afeciunea de baz pentru care s-a intervenit, calitatea reanimrii pre-, per- i postoperatorii. Indiferent de intensitatea lor, reaciile postoperatorii reprezint reacia de adaptare" a organismului la noile condiii i au la baz excitarea sistemului nervos vegetativ i a axului hipofizo-supra-renalian. Din acest punct de vedere, perioada postoperatorie evolueaz n dou faze: a) prima faz numit catabolizant, dureaz 3-4 zile i este dominat de sistemul nervos simpatic, de secreia de adrenalin i de cortizon b) a doua faz numit anabolizant, se caracterizeaz prin dominaie vagal, prin secreie de mineralocorticoizi i androgeni i prin evoluie spre vindecare.

n evoluia postoperatorie a unui bolnav chirurgical, considerat echilibrat nutritiv preoperator, se disting 4 faze : 1. Faza postagresiv imediat: la trezirea din anestezie bolnavul are o stare ebrioasa, este palid, tahicardic, cu tendin la vom, respiraie superficial, normosau uor hipertensiv, are dureri la nivelul regiunii operaiei. n zilele urmtoare suferina plgii operatorii se atenueaz, apare balonarea prin parez intestinal, subfebrilitate, inapeten, greuri, uneori vrsturi, eventual sughi i retenie de urin. Se mobilizeaz greu, respiraia se menine superficial, evit efortul de tuse, este indiferent la mediu. 2. Faza de tranzitie: ncepe din ziua 4-5 postoperator. Starea generala se amelioreaz brusc, febra scade, balonarea abdomenului cedeaz, bolnavul emite gaze. Se reiau miciunile normale i diureza este satisfctoare. Au disprut greurile i vrsturile, revine pofta de mncare. Respiraia devine ampl, pulsul regulat, plin, tensiunea arterial este normal. Se mobilizeaz i interacioneaz cu mediul, cu aparintorii, cu ceilali bolnavi. Plaga operatorie nu mai este dureroas.

3. Faza de anabolism: Denutriia, legata de pregtirea preoperatorie i disconfortul postoperator, reacia organica la intervenie au fcut ca bolnavul s piard n greutate i for fizica. Bolnavul se simte astenic, lipsit de vigoare. A pierdut circa 3-4 kg n greutate. Relundu-i alimentaia oral, bolnavul ctig n greutate pn la 1 kg sptmnal, ceea ce face ca n circa o lun s-i revin ponderal. 4. Faza de revenire la normal a curbei ponderale si capacitaii de efort: Pacientul este nc astenic, obosete i transpir la efort, are uneori ameeli. Alimentarea corect face ca n circa dou luni s-i recapete mobilitatea i fora de munc. ngrijirile postoperatorii se adreseaz meninerii constantelor fiziologice n limitele normale i prevenirii sau tratrii eventualelor complicaii care pot aprea. Perioada postoperatorie evolueaz de cele mai multe ori simplu, necesitnd doar ngrijiri postoperatorii comune. Uneori nsa, datorit tarelor existente, complexitii actului operator sau apariiei unor complicaii, pacientul necesit ngrijiri postoperatorii speciale.

ngrijirile postoperatorii comune

n cadrul unei evoluii postoperatorii simple, fr complicaii, ngrijirea operatului nu ridic probleme deosebite.

Perioada postoperatorie imediat

Dup terminarea interveniei, bolnavul este transportat n salon sau n secia de terapie intensiv unde trezirea sa va fi supravegheata si se va asigura analgezia. Transportul se face pe targa, indiferent dac bolnavul a suferit o operaie mic sub anestezie local i ar putea merge pe jos sau o operaie mare sub narcoz. Acest lucru evit eventualele lipotimii sau complicaii hemodinamice. n timpul transportului bolnavul va fi bine acoperit i ferit de frig i curent. Patul va fi curat i nclzit pentru a evita schimbrile brute de temperatur. nclzirea se poate face cu termofoare sau perne electrice fr a le lsa n contact cu operatul dac acesta este adormit, pentru a evita apariia arsurilor. Instalarea n pat se va face cu blndee, evitnd manevrele brute sau traumatizarea regiunii operate.

 Poziia bolnavilor n pat, n special a celor adormii trebuie s fie comoda i odihnitoare si s permit cu uurin micrile respiratorii. Uzual se folosete poziia Fowler (Fig. 16-1) nc din seara zilei operaiei, fiind socotit odihnitoare pentru bolnav. Este o poziie semieznda, n care spatele bolnavului se sprijin pe perne sau pe un sptar, iar corpul este mpiedicat s alunece de ctre un sul fixat de pat care trece pe sub genunchii flectai (sau prin curbarea saltelei, la paturile moderne Fig. 162).

Fig. 16-1

Poziia Fowler

Are dezavantajul c favorizeaz complicatiile trombotice la membrele inferioare. Dup trezire bolnavul poate lua orice poziie convenabil lui i actului chirurgical efectuat. n alte situaii particulare se pot adopta urmtoarele poziii: - dup intervenii pe coloana vertebral se recomand poziia n decubit ventral Fig. 16-3, - la cei cu supuraii drenate se Fig. 16-2 Pat modern conformat pentru recomand poziii laterale care s asigure poziia Fowler declivitatea drenajului - n caz de circulaie cerebral deficitar sau de extensii ortopedice la membrele inferioare bolnavul se plaseaz n poziie Trendelenburg (culcat n decubit dorsal i cu membrele inferioare la un nivel superior fa de extremitatea cefalic Fig. 16-4). Fig. 16-3 Decubit ventral Fig. 16-4 Poziia Trendelenburg

 Trezirea bolnavului se poate face n mod linitit, printr-o trecere lin de la somnul normal sau poate fi nsoit de fenomene de agitaie sau de apariia unor incidente i accidente anestezice. De aceea, pe toat durata trezirii, bolnavul va fi urmarit continuu att cu ajutorul monitoarelor, ct si direct de catre personalul medical, prin aprecierea citorva elemente clinice: aspectul tegumentelor, respiratia, pulsul, tensiunea arterial, ale cror modificri pot semnala n timp util instalarea unor tulburari functionale sau complicaii (Fig 16-5). Monitorizarea instrumental cuprine traseul ECG, pletismograma pulsului, saturatia O2, amplitudinea respiratiilor, PVC etc. In aceast perioad, pot aprea unele complicaii deosebite, cu efecte grave asupra organismului (hipotensiune arterial, recurarizare cu insuficien respiratorie, stopul cardio-respirator, aspiraia lichidului de vrstur etc). Semnele clinice ale apariiei acestor complicaii snt : paloarea feei, respiraie superficial, puls accelerat i slab, Fig. 16-5 Personalul seciei de terapie monitoriznd trezirea sudori reci, hipotensiune arterial, cianoz. intensiv De aceea, cel care supravegheaz bolnavul va pacientului trebui s aib calificarea precum i toate mijloacele necesare combaterii acestora. De asemenea, n aceast faz de trezire, bolnavul poate prezenta greuri sau vrsturi postanestezice, mai ales n primele ore de la trezire, care dispar complet dup 12 ore odat cu eliminarea total a anestezicului din organism. Pentru evitarea sau diminuarea lor se va utiliza sonda de aspiratie nazo-gastrica iar bolnavul nu va ingera lichide n acest timp. Durerea postoperatorie se accentueaz pe msura dispariiei anesteziei, crete progresiv ctre seara zilei n care a fost operat bolnavul, culmineaz n noaptea ce urmeaz operaiei pentru ca, n ziua urmtoare, s scad n intensitate i s dispar aproape complet dup 3648 de ore. Intensificarea ei poate fi cauza apariiei unor reflexe cu efect negativ asupra evoluiei bolnavului. De aceea, ea trebuie combtut imediat cu ajutorul analgeticelor (paracetamol, algocalmin, ketoprofen, ketorolac, fortral, mialgin, pentazocin etc). Pentru asigurarea analgeziei n noaptea ce urmeaz interveniei chirurgicale se folosete uzual opioidul Mialgin (petidina, 1 fiola =100 mg). Ulterior, analgeticele care au la baz opiacee se vor utiliza numai n caz de dureri puternice i nu mai mult de 24 de ore postoperator, deoarece produc parez intestinal, mascheaz evoluia unor complicaii peritoneale i pot da i obinuin. n cazul persistenei durerilor mari, dup acest interval de timp, va trebui s investigm activ existena unei complicatii ca i cauz a durerii (supuraia plgii, abcese profunde, peritonite, colici intestinale, renoureterale etc) In afara de durere, vrsaturi postanestezice i starea de nelinite bolnavul prezint i senzaia de sete datorit pierderii de lichide din timpul actului operator sau unei rehidratri incorecte Toate aceste elemente caracterizeaz prima zi postoperatorie.

Elemente de apreciere a evoluiei postoperatorii

Odat cu trezirea bolnavului din narcoz i cu dispariia efectelor anesteziei, posibilitatea apariiei complicaiilor de mai sus diminua foarte mult. Operatul va trebui ins urmrit n continuare de ctre personalul medical. Urmrirea complex i permanent a monitoarelor". Monitoarele snt aparate speciale care pot nregistra permanent unele constante ale pacientului operat (puls, tensiune arterial, presiune venoas central, respiraie,temperatur, electrocardiogram, electroencefalogram, presiunea oxigenului sanguin, presiunea bioxidului de carbon n snge etc.) i care snt capabile s detecteze i s anune imediat orice variatie anormala a acestor parametrii. Monitorizarea se menine pn la completa reechilibrare a bolnavului. (Fig. 16-6) pacienilor se face att clinic ct i cu ajutorul

Fig. 16-6 Ecranul unui monitor. puls 60/min, TA 120/70, TA medie 91, PVC 9, satO2 95% , ECG etc

Dintre elementele clinice care permit o urmrire corect a bolnavului operat amintim : Faciesul revenirea la culoarea normal, preoperatorie indic o evoluie bun. Din contr, paloarea, cianoza (Fig. 16-7) roeaa exagerat sau uscarea buzelor sunt elemente care arat persistena unor tulburri circulatorii sau respiratorii sau a unor dezechilibre hidroelectrolitice. Limba umed i normal colorat arat o stare bun a pacientului. Limba uscat denot o hidratare deficitar. Pacienii comatoi, polipneici, cu respiraie pe gur, pot ajunge la o deshidratare accentuat a cavitaii bucale si a limbii care apare ca si arsa (Fig. 16-8). Antibioterapia prelungita poate favoriza dezvoltarea micozelor bucale, care apar ca si depozite albicioase pe limb (Fig.16-9).

Fig. 16-7 Facies cianotic. Cianoza intensa a buzelor.

Fig. 16-8 Limb deshidratat, ars.

Fig.16-9 Limb cu depozite micotice.

Temperatura are o valoare clinic important n urmrirea evoluiei postoperatorii a bolnavului. n primele zile i mai ales cnd valorile ei nu depesc 38 oC ea poate fi etichetat ca expresie a unei bune reactiviti a organismului produs n urma iritaiilor nervoase din plag, a tulburrilor vasomotorii i a resorbiei de substane toxice din regiunea operat. n mod normal ea nu afecteaz starea general a bolnavului i se remite n 23 zile de la intervenie. Dac se prelungete peste acest interval de timp sau dac apare dup 34 zile de la operaie cauza ei trebuie cutat printre cele mai frecvente situaii: Infecioase, datorate actului chirurgical - infecia plgii operatorii - abcese intraperitoneale - fistula anastomotic cu peritonit - infecia materialelor protetice - colecistita acut - reacie la transfuzie - feocromocitomul Infecioase, independente de actul chirurgical - pneumonie - infecie urinara (favorizat de meninerea prelungit a sondei urinare) - infecia cateterelor venoase cu flebita - hematom infectat - bacteriemie - enterocolita cu Clostridium difficile - faringita - sinuzita Non-infecioase - atelectazie pulmonar - reacie la medicamente (anestezice i altele) - sevrajul alcoolic - embolie pulmonara - cancer - infarct miocardic - tireotoxicoz - insuficien corticosuprarenal

n funcie de momentul debutului febrei, cauzele cele mai probabile se grupeaz astfel: Ziua 1 cauze locale Ziua 3 cauze sistemice - atelectazia - tromboflebita - celulita plagii operatorii - tromboza venoas profund a membrelor - infecie urinar inferioare - infecia cateterelor /sondei urinare - infecia plgii operatorii

- reacie la transfuzie - reacie la medicaie - tromboflebita - complicatie a operaiei Ziua 2 cauze respiratorii si de cateter - pneumonia - infecie urinar (sonda urinar) - celulita plagii operatorii

- colecistita acut - pancreatita acut - bacteriemie/fungemie/viremie sistemic Ziua 7 i dup cauze legate de operaie sau boli nediagnosticate - fistula anastomotic - infecia materialelor protetice - infecie profund a plagii operatorii - abcese - tromboza venoas profund a membrelor inferioare/ tromboflebita - enterocolita cu Clostridium difficile - cancer

Pulsul se apropie treptat de valorile sale normale chiar din prima sear a interveniei. Persistena tahicardiei n afara administrrii drogurilor parasimpaticolitice este un semn de sngerare sau de deficit volemic prin rehidratare incorect. Tensiunea arterial este un alt element de apreciere a evoluiei generale a unui operat. Dup terminarea interveniei ea trebuie sa aib valori apropiate de cele preoperatorii. Orice scdere a ei releva apariia unei complicaii de ordin cardiac, circulator sau reflex. Diureza. Prima miciune postoperatorie trebuie sa survin n mod normal pn n seara de dup intervenie. In cazul n care operatul nu are miciune spontan se va sonda. Dac nici dup aceea nu se reiau miciunile se va continua sondajul la 68 ore interval sau se va pune o sond vezical autostatic Foley (Fig. 16-10). Se va msura cantitatea de urin pe 24 ore i se va rehidrata bolnavul treptat, pn ce se va ajunge la valori normale ale diurezei (1 500 ml/zi). Scderea diurezei sub 500 ml/zi denot fie o tulburare grav a funciei renale fie o hidratare insuficient, pentru combaterea creia, trebuie luate msurile corespunztoare: creterea aportului per os sau a volumului fluidelor perfuzate. Fig. 16-10 Sonda urinara autostatica cu balonas Foley

Starea abdomenului este important de urmrit att n interveniile pe abdomen, ct i n intervenii pe alte organe. n prima situaie, bolnavul va prezenta o uoar tensiune a peretelui abdominal i chiar o hiperestezie superficial moderat i durere, mai ales n

primele 23 zile postoperator. Prelungirea lor peste acest interval de timp, arat unele tulburri care se produc fie la nivelul plgii parietale, fie la nivelul organului intraabdominal care a suferit intervenia. n ambele situaii, putem constata o uoar balonare a abdomenului datorit parezei intestinale postoperatorii i ncetinirii tranzitului, ceea ce duce la acumularea de gaze n tractul intestinal. Gazele provin din fermentaia microbian, din nghiirea aerului i din schimburi gazoase ntre intestin i vase ca urmare a stazei n Fig. 16-11 interiorul splanhnic. Combaterea balonrii Sonda de aspiratie nazo-gastrica abdomenului se face prin mobilizare precoce a bolnavului, prin aspiraie nazo-gastric (Fig. 16-11) i aplicarea unui tub de gaze intrarectal precum i prin administrare de stimulante ale peristalticii intestinale (hidergin50 mg/6 ore, miostin 1 fiol/12 ore, clisme mici repetate). Aceast balonare postoperatorie imediat trebuie difereniat de balonarea care poate aprea datorit unei peritonite sau unei ocluzii intestinale, cazuri n care cortegiul simptomatic apare mai trziu este mult mai bogat i mai sever, homeostazia organismului fiind progresiv afectat. Starea general a bolnavului este un alt element clinic important n urmrirea lui postoperatorie. Se va ine seama de toate acuzele operatului care vor fi analizate obiectiv i cu mult discernmnt, pe baza cunoaterii modului tipic de evoluie postoperatorie pentru fiecare tip de patologie si intervenie chirurgical, precum i a tarelor bolnavului. Este nevoie ca, n primele zile, bolnavul s fie sedat cu analgetice, tranchilizante i barbiturice pentru a-i suprima durerea i a-i asigura cel puin 810 ore de somn. Aceste elemente ne permit aprecierea evoluiei postoperatorii a bolnavului, sesizarea din vreme a apariiei complicaiilor i luarea msurilor necesare pentru nlturarea lor.

Tratamentul postoperator
In cazul unei evoluii postoperatorii normale, tratamentul se rezum la msuri minore care au drept scop refacerea ct mai rapid a bolnavului: mobilizarea precoce, reluarea alimentaiei, restabilirea tranzitului intestinal i profilaxia infeciilor postoperatorii. Mobilizarea bolnavului este o problem important care nu trebuie minimalizat sau lsat la latitudinea pacientului. Se recomand ca, n raport de natura operaiei, bolnavul s fie mobilizat precoce postoperator, deoarece acest fapt are o influent favorabil asupra ntregului organism: activeaz circulaia sangvin i grbete reluarea tranzitului favoriznd astfel schimburile nutritive, previne tromboza venoasa profund a membrelor inferioare, previne atelectaziile pulmonare si pneumoniile, favorizeaz reluarea miciunilor la cei cu disurie sau retentie urinara etc. Dup operaiile mici i mijlocii, mobilizarea ncepe n pat, chiar din ziua interveniei, iar coborrea din pat se face a doua zi postoperator, n mod progresiv, pn cnd bolnavul capt ncredere n forele sale. Pacienii cu intervenii mari, complexe, cu capacitate de efort fizic mult redus, vor

beneficia iniial de mobilizare pasiv n pat, gimnastic respiratorie asistat i ulterior, progresiv, de kinetoterapie activ. Condiia de baz este ca plaga s fie bine cusut.

Reluarea alimentaiei va fi fcut, de asemenea, precoce, dar cu pruden, n raport cu operaia efectuat. Bolnavului operat nu trebuie s i se aplice o diet sever. Administrarea de lichide per os, va fi nceput imediat ce au ncetat vrsturile, deoarece acest mod de rehidratare este cel mai fiziologic. Numai n cazul interveniilor pe esofag i stomac, pentru a se proteja anastomozele, rehidratarea per os, se ncepe dup 5-7 zile, in acest rstimp iniiindu-se alimentaia enterala pe sonda introdusa intraoperator transanastomotic pn n jejun.

Lichidele ce se vor administra, n prima zi, constau n ap plat sau ceai nendulcit. Dup reluarea tranzitului pentru gaze, de regula n ziua a 2-a sau a 3-a, se poate servi ceai ndulcit, zeam de compot zeam de sup (strecurat) i iaurt iar ulterior se diversific meniul cu biscuii, budinci, piureuri de legume i cartofi, rasol, carne fiart etc. Odat cu reluarea tranzitului intestinal pentru materii fecale se poate reveni la o alimentaie complex, cu regimuri specifice pentru diferitele tipuri de patologii i intervenii chirurgicale. Cantitatea de alimente va crete treptat, astfel ca la reluarea complet a alimentaiei s se ajung i la cantitatea suficient de alimente care s asigure necesarul zilnic de calorii. Restabilirea tranzitului intestinal la un operat reprezint o problem eseniala a chirurgiei. Dup trecerea perioadei de parez intestinal postoperatorie, bolnavul ncepe s emit gaze, semn c s-a restabilit peristaltismul intestinal. Chiar i anterior emisiei de gaze, reluarea peristalticii intestinale poate fi constatat prin auscultaia abdomenului

(Fig. 16-12), percepndu-se zgomotele hidroaerice provocate de peristaltism. In mod normal, dup 4872 de ore de la Fig. 16-12 Auscultaia abdomenului intervenie, bolnavul are primul scaun. Dac acest lucru nu se ntmpl spontan, evacuarea colonului se poate realiza cu ajutorul unor purgative uoare sau a unei clisme evacuatorii. n anumite situaii ns, (operaii pe colon, rect sau anus), se recomand ntrzierea primului scaun timp de 56 zile. Pentru aceasta regimul alimentar al bolnavului va fi hidric sau cu puine reziduuri, fr alimente care produc fermentaie intestinal. Reluarea tranzitului se va face prin administrarea de laxative uoare (ulei de parafina). La astfel de bolnavi nu se vor face clisme, pentru a nu pune n tensiune suturile colo-rectale i a nu produce alte leziuni la cei operai pentru hemoroizi, fistule perineale sau fisuri anale. Profilaxia infeciilor la un pacient operat va trebui s ocupe un loc important n terapeutica postoperatorie. Ea se refera atit la prevenirea infeciei unor aparate i sisteme, cit i la meninerea asepsiei plgii operatorii. n scopul prevenirii infeciilor, n principal a celor respiratorii, operatul va fi inut ntr-un salon unde nu snt permise vizite ale persoanelor strine pn la completa lui restabilire funcional. De asemenea, se va avea grij de aspirarea secreiilor n perioada de trezire i de asigurarea unei bune ventilaii pulmonare prin micri ample de inspiraie i expiraie care s evite atelectazia, de stimularea circulaiei sanguine prin mobilizri precoce i masaje uoare ale membrelor inferioare. Administrarea profilactica a antibioticelor este obligatorie doar la pacientii tarai si imunodeprimai.

 Meninerea asepsiei plgii operatorii se va face prin protejarea ei cu un pansament steril, aplicat la sfritul interveniei. n absena secreiilor, durerii, a tumefaciei locale i a temperaturii, pansamentul va fi controlat i schimbat initial dup 2 zile i apoi dup 67 zile odat cu scoaterea firelor. Orice schimbare a lui fcut fr a avea o indicaie net, reprezint un pericol de contaminare a plgii. n cazul n care plaga secret sau este drenat, precum i n cazul n care bolnavul are temperatur neexplicat de alte cauze se va face o explorare a plgii, iar pansamentul va fi schimbat mai des. Frecvena schimbrii lui se va face n raport de cantitatea secreiilor n aa fel ca pansamentul mbibat s nu permit circulaia germenilor de la exterior spre plag i s nu stea mult n contact cu pielea, pentru a nu o irita. Cnd se constat o supuraie local (Fig. 16-13), chirurgul va trebui s ia toate msurile necesare pentru drenajul coleciei, curirea plgii i Fig. 16-13 Plag operatorie infectat cu supuraie i celulit adiacent asigurarea cicatrizrii: se vor indeprta cteva din firele de sutura pentru a permite drenajul spontan al coleciilor purulente, se va explora plaga in profunzime pentru a deschide coleciile situate mai profund, eventual se vor introduce tuburi de dren, se va efectua toaleta plagii cu antiseptice de 1-2-3 ori pe zi, se va recolta puroi sau secreie din plaga pentru examen bacteriologic si se va conduce antibioterapia sistemic n funcie de antibiogram.

ngrijiri postoperatorii speciale la pacienii cu tare organice asociate

n cazul existenei anumitor tare, pe lng ngrijirile obinuite enumerate mai sus se va urmri, n plus, reechilibrarea corect a bolnavilor, corectarea deficienelor organice n raport cu tarele existente i prevenirea complicaiilor posibile. De foarte multe ori, exist tendina de a face o echilibrare corect a bolnavilor preoperator fr a-i controla i urmri cu aceeai exigen n perioada postoperatorie. La aceti bolnavi tarai trebuie continuate toate msurile de reechilibrare pre-operatorie. La bolnavii cu afeciuni cardiopulmonare se va asigura o respiraie normal i eficient printr-o poziie emieznd (Fowler), prin administrarea intermitent de oxigen i prin asigurarea permeabilitii cilor respiratorii. Se vor calma durerile care ar putea s limiteze micrile respiratorii i se va asigura o mobilizare pasiv precoce n scopul activrii circulaiei i prevenirii trombozelor.

 Bolnavii cu afeciuni hepatice vor fi supravegheai mai atent, deoarece urmrirea lor postoperatorie oblig la cercetarea periodic a constantelor alterate preoperator (timpi de coagulare, proteinemia, transaminayele, bilirubina, enzimele de colestaz etc) i la instituirea unei terapeutici complexe (refacerea volumului sanguin pentru asigurarea unei bune oxigenri, antibioterapie cu spectru laxg care s acioneze asupra florei intestinale, vitamino-terapie, hepatoprotectoare, i refacerea rezervelor gluco-proteice a ficatului prin perfuzii de aminoacizi i de glucoza). Bolnavul cu afeciuni urologice sau bolnavul care a suferit o intervenie pe aparatul urinar va fi urmrit ndeaproape prin msurarea zilnic a urinii, controlul periodic al constantelor sanguine (uree, creatinin, acid uric) aprecierea curbei termice i aspectului plgii. Se va avea n vedere diminuarea catabolismului din perioada postoperatorie, prin administrarea de steroizi i prin administrarea parenteral de glucide si lipide. De asemenea, se va asigura echilibrul hidroelectrolitic i acidobazic, iar n cazul desfurrii actului operator n mediu septic se vor administra antibiotice conform antibiogramei din urocultur. La bolnavul diabetic care a suferit o intervenie chirurgical, ngrijirea postoperatorie are o importan deosebit deoarece, n aceast perioad, pot aprea complicaii grave datorit fie tulburrilor metabolice (acidocetoz, hiperglicemie, hipoglicemie), fie terenului diabetic (infecii, complicaii pulmonare etc), fie dezechilibrelor instalate postoperator (deshidratare, hemoragie). Terapeutica postoperatorie a diabeticului va urmri : meninerea nivelului arderilor de glucoza i diminuarea gluco-neogenezei generatoare de corpi cetonici prin administrarea n continuare a insulinei sau medicaiei antidiabetice orale sub controlul glicemiei i glicozuriei, deoarece n urma reaciei endocrino-vegetative post-agresive, glicoreglarea poate fi deficitar. conservarea rezervelor glicogenetice din ficat i alte organe prin perfuzarea de glucoza cu insulina pn la reluarea alimentaiei orale. prevenirea deshidratrii i declorurrii prin perfuzie cu soluii electrolitice i de aminoacizi. Datorit tendinei diabeticilor de a reine sarea este recomandabil ca, n prima zi postoperator, s nu se administreze soluie clorurosodic (ser fiziologic) ; profilaxia infeciilor prin administrarea de antibiotice cu spectru larg, ntruct orice infecie amenin echilibrul metabolic al diabetului. Bolnavii vrstnici operai vor fi urmrii ndeaproape, deoarece labilitatea reactivitii lor produce frecvent scderi tensionale, tulburri respiratorii cu hipoxie consecutiv i deshidratare. De aceea, este bine ca dup intervenii chirurgicale fcute la btrni, acetia s fie urmrii n secia de terapie intensiv pn la completa lor reechilibrare. Tratamentul va avea n vedere nlocuirea pierderilor hidroelectrolitice, mobilizarea precoce i cu pruden, asigurarea nevoilor calorice i prevenirea infeciilor.

Complicaiile postoperatorii
Personalul medical care asigur ingrijirea postoperatorie a bolnavilor trebuie sa fie avizat asupra posibilelor complicatii care pot surveni n aceast perioad. Ele pot aprea imediat sau tardiv i sunt condiionate de o serie de factori ca : anestezia, actul operator, reflex cu diferite puncte de plecare, tare organice ale bolnavului, starea postoperatorie. Tabloul clinic i tratamentul complicaiilor postoperatorii se studiaz in parte pentru fiecare capitol de patologie chirurgical. Consideram nsa utila enumerarea celor mai frecvent ntlnite complicatii postoperatorii care trebuie avute n vedere permanent de personalul medical care supravegheaz evolutia postoperatorie a bolnavilor. asfixia prin cderea mandibulei sau bazei limbii sau prin aspirarea vrsturii sincopa cardiorespiratorie hemoragiile postoperatorii imediate sau tardive pareze digestive: ileus paralitic intestinal, dilataia gastric acut complicaii pulmonare: pneumotorax, atelectazii, pneumonii sau bronhopneumonii, revrsate pleurate etc. ; complicaii cardiace: insuficien cardiac, edemul pulmonar acut, infarctul miocardic acut tromboze vasculare, embolii arteriale, infarctul mezenteric ocluzii intestinale mecanice prin valvulri de anse sau prin aderene perforaia sau sngerarea unui ulcer gastric sau duodenal existent anterior interveniei, sau hemoragiile digestive de stress colecistita acut postoperatorie ; infecii ale plgii sau la distan (digestive, pulmonare, septicemii etc.) ; evisceraii, eventraii retenia acut de urin, oligurie, anurie reflex sau datorit unei insuficiene renale acute postoperatorii ; come diferite: diabetic, hepatic etc escare de decubit fistule digestive sau purulente la nivelul plgii operatorii reacii alergice la diverse medicamente, antiseptice sau catgut accidente vasculare cerebrale cu diferite paralizii