Cap.

17

INFECII ACUTE CHIRURGICALE LOCALIZATE

STAFILOCOCIILE CUTANATE Sunt produse de stafilococul aureu hemolitic, stafilococ patogen care elaboreaz toxine difuzabile (hemolizina, enterotoxina, leucocidina, toxina epidermolitic, etc.) i o serie de enzime (coagulaza, fibrinolizina, hialuronidaz, etc.) cu rol distructiv i necrozant. Stafilocociile glandelor pilosebacee cuprind: foliculitele superficiale i profunde i perifoliculitele (furuncule).

Foliculita
Definiie: Foliculita este inflamaia foliculului pilos. Etiopatogenie Foliculitele acute superficiale (impetigo) afecteaz ostiumul folicular, adic regiunea superficial a foliculului pilos (firul de pr) i apar mai ales la nivelul feei dup brbierit, n regiunea pubian, n pielea capului la copii sau n jurul unei plgi infectate. Este o mic infecie superficial a pielii, n care e prins i o gland sebacee. Nu prezint un miez (bourbillon) aa c atunci cnd se elimin se evacueaz o cantitate mic de puroi seros i nu puroi legat. Simptomatologie n stadiul iniial, cu hiperemie local, bolnavul relateaz prezena unui prurit moderat. n stadiul de flicten purulent, apare durerea. Durerea dispare la evacuarea coninutului purulent concomitent cu firul de pr, iar fenomenele inflamatorii locale cedeaz. Evoluie i complicaii Dup eliminarea coninutului acestei infecii, nu se vede n piele un crater. n anumite condiii, cum ar fi: lipsa de igien cu creterea mare a densitii germenilor, microtraumatismele i scderea imunitii locale sau sistemice, foliculitele superficiale pot determina perifoliculite (furuncul), pot evolua profund acut (ulcior sau orgelet) sau pot evolua profund subacut determinnd sicozisul cu localizare n prile proase (barb, musta, ceaf, axil, etc.) i caracterizat de abcese dermice multiple n buton de cma, care prin vindecare dau cicatrici rotunde albicioase. Tratament

Tratamentul foliculitelor este local i const n: igien local atent, badijonare local cu alcool 70 de grade sau tinctur de iod, dezinfecie cu ap oxigenat, rivanol i deschiderea pustulelor, eventual aplicarea de unguente cu antibiotice (tetraciclin i neomicin 2-3 %).

Furunculul
Definiie: Furunculul este inflamaia folicululi pilos i a glandelor sebacee anexe, produs de stafilococ, caracterizat printr-o necroz local rapid numita bourbillon, urmat de detaarea i eliminarea acestuia.

Figura 17-1 Furunculul

Etiopatogenie Germenul incriminat este un stafilococ virulent, n general rezistent la antibiotice. Infecia apare de obicei la persoanele care lucreaz n mult praf (rani, mineri, constructori de drumuri, oferi, sportivi, etc.), mai ales dac acestea nu pstreaz o bun igien a pielii. Apare mai mult vara cnd bolnavul transpir i atmosfera este mai mbibat de praf. Poat s apar la personalul sanitar, mai ales la cel din seciile de chirurgie unde cantitatea de germeni adeseori cu virulen crescut este mare. De pe piele stafilococul ptrunde prin scrpinare sau datorit unei mici escoriaii n teaca unui fir de pr i de aici n bulbul prului i n glanda sebacee aferent unde gsete condiii bune de dezvoltare. Furunculul apare ndeosebi la indivizii cu igien defectoas a tegumentelor (escoriaii, eczeme, acnee seboreic), precum i la bolnavii cu reactivitatea sczut a organismului. Dintre cauzele favorizante locale, n afara pielii murdare sau infectate, menionm iritaiile ndelungate care produc rni foarte mici ale unei regiuni din corp i care apar, n afar de scrpinat, prin frecarea pe care o produce mbrcmintea, fapt care favorizeaz ptrunderea germenilor n piele; furunculele care apar pe ceaf sunt urmarea frecrii exercitate n acest loc de un guler murdar. Furunculele ce iau natere n regiunea perianal, n partea intern a coapselor i a gambelor, n pliurile fesiere sau n regiunea

interfesier se produc ca urmare a frecrilor locale n timpul unui drum lung fcut pe jos, clare sau cu un vehicul. Bolnavul nsui poate transporta prin scrpinat stafilococii dintr-un loc bolnav ntr-o zon sntoas, unde acetia produc un nou furuncul. Un bolnav poate avea n acelai moment sau succesiv 4-5 sau chiar mai multe furuncule. Aceast situaie se numete furunculoz. Este foarte contagioas, mai ales n interiorul aceleiai familii. Exist i cauze favorizante generale: surmenajul fizic i intelectual, intoxicaiile (alcoolismul), boli grave, epuizante (diabetul zaharat, febra tifoid, grip, bronhopneumonie). Prin puterea mare de penetraie a toxinelor stafilococice se produc leziuni necrotice n esuturile vecine, realizndu-se o expansiune a procesului septic cu distrucii tisulare ntinse care cuprind aparatul pilosebaceu i dermul adiacent. Aceast necroz septic formeaz un dop numit burbion. Simptomatologie Local se observ o mic tumefacie cu hiperemia tegumentelor supraiacente. Dup 2-3 zile apare o flicten purulent centrat de un fir de pr. Fenomenele inflamatorii locale nsoite de durere au tendin de exacerbare pn n ziua 5-6, cnd flictena se deschide spontan i las s se scurg un lichid purulent. n ziua 8-9 de la nceputul fenomenelor inflamatorii, burbionii se elimin spontan sau prin extragere delicat cu o pens. Semnele generale n cazul furunculului cu evoluie obinuit sunt de regul nesemnificative. Uneori cnd reteniile necrotice sunt mari cu un furuncul voluminos, pot aprea semne de tip septic: febr, frisoane, cefalee. Din punct de vedere topografic, furunculul se localizeaz mai frecvent la nivelul gtului, feei, feselor, snilor. Evoluie i complicaii n mod obinuit, furunculul genereaz o serie de complicaii septice mai mult sau mai puin grave. Astfel poate determina limfangit, adenoflegmon, erizipel, septicemie i septicopiemie. n cazul localizrii furunculului la nivelul piramidei nazale i buzei superioare, exist riscul generrii tromboflebitei septice, care se poate propaga la sinusurile cavernoase intracraniene, ceea ce reprezint o complicaie foarte grav. Furunculoza grav, neglijat, poate pricinui sau accelera prin septicemie moartea bolnavului.

Carbunculul (furunculul antracoid)

Definiie: Carbunculul este o aglomerare de furunculi ce realizeaz un placard cutanat (aspect de fagure) i invadeaz hipodermul subiacent dezvoltnd un flegmon masiv, ntins, iar esuturile din jur sunt dure, infiltrate.

Figura 17-2 Furunculul antracoid

Etiopatogenie Agentul etiologic preponderent este stafilococul aureu, care pe un teren biologic predispus, cu imunitate sczut (obezitate, diabet zaharat), igien defectuoas dezvolt un proces masiv de necroz tisular cu tendin mare de difuziune. Infecia acut se realizeaz la nivelul foliculilor piloi i al glandelor sebacee anexe, aprnd furunculi multiplii care conflueaz, realiznd placardul caracteristic i penetreaz pn la fascia subiacent. Aspectul local este acela al unui conglomerat de furuncule care dau natere furunculului antracoid (nume care vine de la culoarea violacee-negricioas a pielii). Apare cu predilecie la nivelul regiunii cervicale posterioare (cefei) i al spatelui. Simptomatologie Local, dup o senzaie de disconfort local (hiperestezie, prurit intens), apare un placard rou-violaceu, consistent cu semnele inflamaiei acute, pe care dup 2-3 zile apar furunculi n faze evolutive diferite. Placardul inflamator este dur i adesea cuprinde toat ceafa sau n localizrile din regiunea dorsal o suprafa ct o palm de adult. Durerile spontane sunt intense, greu de suportat. Datorit potenialului de difuziune, infecia cuprinde rapid zone ntinse. Pe placardul populat cu furunculi apar cratere datorit eliminrii burbioanelor, alturi de furunculi n formare. Din cratere care conflueaz se scurge puroi abundent. Leziunea are aspectul unui placard ca un perete plin cu magm purulent. Semnele generale mai severe dect n cazul furuncului sunt: febr de tip septic, frisoane, cefalee, insomnie, alterarea strii generale. Evoluie i complicaii n funcie de starea de imunitate a organismului, carbunculul poate evolua spre vindecare spontan (necroz-ulceraie-cicatrizare) sau spre deces prin complicaii legate de difuziunea i generalizarea infeciei. Complicaiile carbunculului pot fi infecioase locale (celulita, limfandenita acut) i generale (septicemia cu sau fr localizri metastatice). Tratament

Tratamentul este general i local. Tratamentul general const n administrare de antibiotice cu aciune specific pe stafilococul aureu: oxacilin (2-4 grame/zi), combaterea durerilor i insomniei, vaccinare nespecific cu polidin i corectarea valorilor glicemiei (dac este cazul). n perioada iniial a infeciei tratamentul carbunculului const n prinie locale cu alcool, rivanol i cloramin. Cnd leziunea a ajuns n stadiul necrotico-purulent, tratamentul este n exclusivitate chirurgical, practicndu-se excizia n bloc a ntregului proces patologic la suprafa pn n esut sntos i n profunzime pn la fascia subiacent. Plaga operatorie se exploreaz corect, se spal abundent cu ap oxigenat i cloramin, dup care se meeaz cu soluii antiseptice. Se supravegheaz zilnic pentru a preveni difuziunea infeciei. Defectul tegumentar realizat se poate vindeca prin epitalizare spontan, iar dac excizia a fost mult mai larg se poate aplica o gref de piele liber, despicat pe o granulaie aseptizat. Exist situaii cnd furunculul antracoid nu poate fi rezolvat ambulator, ci impune spitalizarea ntr-o secie de chirurgie. Aici tratamentul va consta n incizie larg n form de cruce, cu excizia esuturilor necrotice, n anestezie general.

Figura 17-3 Incizia unui carbuncul

Hidrosadenita
Definiie: Hidrosadenita este inflamaia acut a glandelor sudoripare apocrine.

Figura 17-4 Hidrosadenita

Etiopatogenie: Agentul etiologic este de obicei stafilococul aureu. Lipsa de igien local, microtraumatismele repetate i scderea rezistenei locale i generale a organismului reprezint factorii favorizani de grefare a infeciei la nivelul glandular. Infecia se localizeaz pe glandele sudoripare apocrine, cele care ptrund mai adnc n derm, sunt mai ramificate dect glandele sudoripare exocrine i dau transpiraia vscoas cu miros caracteristic. Glandele apocrine o dat cu secreia elimin i o parte din celule. Hidrosadenita se localizeaz mai frecvent n regiunea axilar, bilateral, n 10-15 % din cazuri. Uneori se poate ntlni i n alte locuri, ca de exemplu: regiunea perineal, muntele lui Venus sau n cea a areolei mamare. Simptomatologie Hidrosadenita prezint 2 forme clinice distincte: abcesul tuberozitar i hidrosadenita recidivant. Abcesul tuberozitar se prezint ca o formaiune nodular ferm, iniial sensibil, apoi dureroas. Progresiv formaiunea crete n volum, devine intens dureroas spontan, la palpare i la mobilizare. Concomitent apare i infiltrarea tegumentului nvecinat. Extensia infeciei la nivelul hipodermului duce la mpstarea zonei. Tegumentele adiacente i pierd mobilitatea i apare adenopatia regional. Evoluie i complicaii Abcesul tuberozitar poate evolua spre resorbie lent sau spre supuraie. Este posibil recidiva la acelai nivel, la distan mic sau de partea opus. Hidrosadenita recidivant localizat la nivelul glandelor sudoripare perineale poate determina supuraii cronice, trenante i rebele la tratament, reunite sub denumirea de maladia Verneuil. Tratament Tratamentul hidrosadenitei este complex. Ca msuri generale se recomand repaos la pat, evitarea iritaiei locale. Tratamentul conservator se aplic n faza de induraie, premergtoare necrozei i const n splarea zonei cu ap i sapun, ndeprtarea prului prin radere i administrarea de antibiotice active pe stafilococi. Tratamentul chirurgical se aplic n faza de colecie i const n incizia tegumentului care acoper abcesul i extirparea glandei extirpate. Plaga rezultat are aspectul de trunchi de con cu baza n afar i se meeaz cu ap oxigenat sau cloramin. Vindecarea se face n 7-10 zile prin granulare i epitalizare marginal.

Abcesul cald
Definiie: Abcesul cald este o colecie purulent acut localizat n diferite esuturi sau spaii anatomice, bine delimitat. Se caracterizeaz prin existena unei membrane piogene neoformate (zon vascularizat de esut inflamator) i a unui coninut

purulent (zon de necroz, nevascularizat, compus din detritusuri de esut local, leucocite moarte, componente de snge i plasm, bacterii).

Figura 17-5 Abces cald a epiderm b- derm c - plex dermic d hipoderm e membrana piogen f - puroi

Etiopatogenie Aceast inoculare se poate produce fie datorit unei plgi superficiale (o simpl zgrietur), fie unei plgi mici fcute prin scrpinare. Este mai ales urmarea unor accidente ca neparea ntr-un cui, ntr-o srm, ntr-o achie de lemn etc. n general, e vorba de plgi mici, care se nchid repede la suprafa, infecia continund s se dezvolte n profunzime. Nu rareori, abcesele sunt urmarea introducerii de microbi n timpul unei injecii fcute cu materiale sau soluii nesterile. Unele abcese pot s apar i prin rspndirea unor germeni pe cale hematogen sau limfatic (abcesul pulmonar, cerebral, hepatic, renal, subfrenic, splenic, intraosos etc.), ele fiind de obicei consecina diseminrii microbilor din abces, furuncul, flegmon etc., existent undeva n organism. Germenii cel mai frecvent ntlnii n abcese sunt stafilococul i streptococul (germeni care se gsesc n mod obinuit pe tegumente sau obiecte). Pot s se ntlneasc ns oricare dintre germeni: pneumococul, colibacilul, gonococul. Simptomatologie Semnele clinice locale sunt reprezentate de semnele clasice ale inflamaiei locale: tumefierea (tumor) i roeaa (rubor) tegumentului, respectiv sensibilitatea dureroas (dolor) i temperatura local ridicat (calor). Pielea la nivelul abcesului devine cu timpul roie, livid i apoi violacee. La nceput abcesul prezint o induraie mai mult sau mai puin accentuat. Cu timpul el devine fluctuent. Cercetarea fluctuenei necesit o atenie i o experien deosebite, mai ales pentru abcesele plasate profund, deoarece esuturile normale de deasupra, mpiedic obinerea unor relaii suficiente. Nu rareori, i cei mai ncercai clinicieni sunt obligai s fac puncie pentru punerea n eviden a unui abces profund. Este preferabil s se fac o puncie exploratoare, atunci cnd nu exist certitudinea absolut c este un abces, dect s se fac o incizie inutil sau s se afirme c nu este un abces i intervenia operatorie de evacuare s ntrzie. Puncia se face cu un ac gros (dup anestezie local). Pentru c

adeseori puroiul poate s fie foarte compact i atunci exist riscul s nu extragem nimic, s considerm c nu ar fi vorba de un abces i s ntrziem astfel executarea unui act terapeutic n timp util. Semnele clinice generale, care nsoesc manifestrile locale sunt: febr (38-39, 5 C), frisoane, stare general alterat, insomnie, cefalee, anorexie, limba sabural, agitaie. Este bine s se tie c, uneori, abcesele determinate de germeni mai puin viruleni evolueaz cu o temperatur mai puin ridicat i chiar cu perioade n care temperatura nu depete 37 C. Examenul de laborator arat o leucocitoz de cele mai multe ori crescut: 9000-15000 leucocite/ mm3., n care predomin polimorfonuclearele. Uneori, numrul de leucocite nu depete cu mult limita normal. Viteza de sedimentare a hematiilor este, de obicei, puin crescut. Aproape totdeauna se pune n eviden adenopatia satelit. Evoluie i complicaii Dup ce abcesul ,,a colectat complet, pielea se subiaz i uneori abcesul se poate evacua spontan. Este indicat ca evoluia abcesului i evacuarea s nu fie lsate la voia ntmplrii i abcesul s se evacueze spontan, ci evacuarea s se fac la momentul potrivit, prin intervenie chirurgical. n cazul abceselor situate n peretele sau cavitatea peritoneal, golirea se poate face n peritoneu, dnd natere unei peritonite (complicaie foarte grav), sau n alt organ (de obicei, intestin), situaie rar dealtfel, n care coninutul purulent se evacueaz prin scaun, uneori chiar fr ca bolnavul sau medicul s-i dea seama de aceasta. De regul, abcesele nu se evacueaz singure, spontan, ci se extind, dnd natere unui flegmon. Nu rareori germenii se mprtie pe cale limfatic ori sanguin, provocnd formarea de abcese n diverse orgene, sau septicemii, n care caz evoluia poate duce foarte repede la deces. Tratament n stadiul de infiltrat, de constituire a abcesului, cnd fluctuena nu este evident clinic, se recurge la tratament medical. Acesta const n repaos la pat, antibiotice i comprese umede alcoolizate aplicate local de 3-4 ori pe zi. Antibioterapia este indicat numai la pacienii care prezint concomitent o afeciune debilitant sau cnd semnele generale sunt marcate. Odat infecia constituit (evidenierea fluctuenei), singurul tratament logic este tratamentul chirurgical. Tratamentul const n evacuarea abcesului prin incizie larg. n cazul abceselor mari, se face drenajul cavitii cu tuburi de dren aezate n prile declive. Tratamentul local poate fi completat cu un tratament general cu antibiotice. Administrarea acestora, dup eliminarea abcesului, nu este necesar dect dac bolnavul prezint semne de toxemie sau n cazul unor condiii biologice precare, dar aceasta extrem de rar i numai cnd se acioneaz foarte precoce. n tratamentul abcesului este util, uneori, folosirea vaccinului polimicrobian ca i a anatoxinei stafilococicie.

Flegmonul (Celulita acut difuz)

Definiie: Flegmonul este o inflamaie acut i difuz a esutului conjunctiv, caracterizat prin propagare, necroza esutului afectat, fr tendin la limitare. Este deci o celulit progresiv ce intereseaz mai ales esutul subcutanat sau interstiii conjunctive cu mare toleran cum ar fi spaiul retroperitoneal, submandibular, retromamar, etc. Etiopatogenie Flegmonul este, de obicei, urmarea unei infecii intrate n organism prin plgi (zdrobiri de esuturi). Mai rar, dar posibil, el este urmarea unor inoculri de germeni prin plgi mici (neparea chirurgului n timpul unei operaii septice, neparea ntr-un cui infectat) sau prin injectarea de substane nesterile. Germenii cei mai obinuii sunt streptococul i, foarte adesea, germenii anaerobi. De cele mai multe ori este vorba de asocierea de microbi: pe primul plan se gsesc germenii anaerobi, dar nu lipsesc nici streptococul, stafilococul, colibacilul etc.

Figura 17-6 Flegmon al minii

Simptomatologie Localizrile comune ale celulitei acute difuze (flegmonului difuz) sunt la nivelul membrelor inferioare. Din punct de vedere topografic, celulitele acute difuze pot fi: superficiale, dezvoltate n esutul celular subcutanat, profunde sau subaponevrotice i totale, cnd intereseaz toate structurile unei regiuni (flegmon Chassaignac). Flegmonul difuz evolueaz n trei faze succesive: Faza de invazie dureaz 24-48 ore i se manifest prin semne locale i generale. Semnele locale majore sunt reprezentate de: eritem local, cldur, limfangit i adenopatie regional. Pielea este fierbinte, roie edemaiat, adesea cu suprafaa infiltrat asemntor cojii de portocal, fr delimitarea distinct a zonei afectate. Manifestrile generale: febr, frison, tahicardie, uneori hipotensiune i delir sunt expresia gravitii strii septico-toxice i pot preceda semnele cutanate cu cteva ore. Pe seciune esuturile au un aspect de carne fiart, neevideniindu-se secreie purulent, ci doar o serozitate murdar.

Spre deosebire de formele reversibile, n urmtoarele 3-4 zile evoluia spontan a flegmonului difuz este fie spre generalizarea infeciei (septicemie-deces), fie spre cea de-a doua faz, de necroz. n cursul acestei faze local se dezvolt vezicule i bule care se cliveaz, dermul subacient avnd aspect de necroz cu ulceraii prin care se exteriorizeaz puroiul din focarele multiple dezvoltate din masa de inflamaie acut difuz. Semnele generale sunt cele ale unei stri septico-toxice severe: febr de tip septic, facies pmntiu, nfundarea globilor oculari, oligurie, inapeten, insomnie, diaree, vrsturi. Din ziua a 5-a-6-a apare cea de-a treia faz, faz de eliminare a esuturilor necrozate nsoit de o supuraie abundent i difuz cu puroi verzui i fetid. Aceast supuraie ptrunde ntre aponevroze i muchi de-a lungul vaselor, putnd genera hemoragii grave prin tromboze i necroz septic. Starea general rmne profund alterat, ns pe msura eliminrii puroiului i esuturilor necrozate, simptomatologia se amelioreaz clinic. Aceast faz poate dura sptmni sau chiar luni de zile. Diagnosticul se bazeaz pe semnele clinice locale, precedat sau nsoite de semnele clinice generale. Examinrile de laborator indic leucocitoza mult crescut. Microorganismul responsabil este adesea greu de izolat, chiar dac se practic aspiraia sau biopsia din zona infectat. Diagnosticul etiologic este dificil pn n momentul cnd se formeaz secreia purulent sau exist o plag deschis. Dei flegmonul i tromboza venoas profund se difereniaz clinic uor, muli practicieni confund aceste dou entiti cnd edemul apare la membrele inferioare. Diferenele majore sunt reprezentate de: temperatura pielii: fierbinte n celulite, normal sau sczut n tromboza venoas profund culoarea pielii: roie n celulite, normal sau cianotic n tromboza venoas profund limfangita i adenopatia regional: frecvent n celulit, nu apare n tromboza venoas profund suprafaa pielii: aspect de coaj de portocal n celulit, piele neted n tromboza venoas profund Evoluie i complicaii Evoluia celulitei acute difuze poate duce la numeroase complicaii locale i generale. Pe plan local i loco-regional, expansiunea procesului septic la nivelul muchilor, tendoanelor, vaselor i nervilor din vecintate poate duce la apariia necrozelor musculare i tendinoase, artritelor, trombozelor vasculare i leziunilor trunchiurilor nervoase. Prin ptrunderea germenilor i toxinelor n circulaia sanguin (septicemie), pot aprea complicaii pleuro-pulmonare, endocardice, osteo-articulare, care agraveaz mult prognosticul.

Tratament Msurile de prevenire ale celulitei acute difuze sunt foarte importante. Acestea constau n atitudinea chirurgical corect fa de orice plgi anfractuase, mpunse, plgi infectate, infecii chirurgicale acute, superficiale sau profunde. Tratamentul local const n executarea unei incizii largi evacuatoare de puroi (sfaceluri de esuturi), drenaj, eventual contraincizii, dup care urmeaz o lung perioad de pansamente. Ori de cte ori exist sfaceluri, acestea voi fi extirpate cu foarfecele, avndu-se grij s se fac o bun analgezie bolnavului i, la nevoie, chiar narcoz. esuturile necrozate vor fi excizate larg pn n esut sntos. Se recolteaz secreii patologice pentru examen bacteriologic (frotiu, culturi, antibiogram). Plaga chirurgical se va spla abundent cu soluii antiseptice (ap oxigenat, cloramin) i se va mea timp de 24-48 ore. n cazul n care excizia chirurgical a creat un defect de pri moi care nu poate fi suturat per secundam, el va fi grefat cu piele liber despicat dup aseptizarea i granularea defectului. Tratamentul general este foarte important. El se bazeaz mai ales pe antibiotice (administrate ct mai precoce pe baza antibiogramei). De obicei, dup evacuarea coninutului flegmonului nu mai sunt necesare antibiotice dect la bolnavii foarte debilitai sau n cazul n care infecia ar putea s se extind prin interstiiile musculoaponevrotice. n nici un caz nu se va ntrzia evacuarea coninutului flegmonului, considerndu-se c acesta nu se va dezvolta graie administrrii antibioticelor, deoarece exist riscul ca bolnavul s fac o septicemie din care nu mai poate fi salvat. Trebuie mbuntit starea general a bolnavului, care este de cele mai multe ori un intoxicat grav. n consecin, se vor administra perfuzii cu ser glucozat, ser fiziologic, la nevoie plasm i snge. Se indic vitamionterapie, mai ales cu vitamina C. Tratamentul implic imobilizarea i ridicarea la un unghi de 20-25 grade a membrului inferior afectat pentru a reduce edemul, precum i pansamente umede i reci, care diminueaz disconfortul local.

Erizipelul
Definiie: Erizipelul este o boal infectocontagioas cu apariie sporadic, produs de streptococul beta-hemolitic din grupul A, mai rar de stafilococ i se caracterizeaz clinic printr-o dermit avnd ca leziune local tipic ,,placardul erizipelatos. Etiopatogenie Erizipelul este rezultatul inoculrii n piele a streptococului, fiind de cele mai multe ori urmarea suprainfectrii unei plgi mai mari, neglijate sau alterori urmarea unor mici zgrieturi. Microbii provin de obicei de pe pielea bolnavului, care poart pe suprafaa ei muli streptococi, dar poate proveni i de pe instrumentele i compresele cu care se face un pansament, n cazul cnd nu s-au luat msurile necesare de asepsie. Este caracteristic tendina frecvent la recidive. Cel care a fcut un erizipel poate face din nou la foarte scurt interval dup vindecare. Odat aprut, infecia se ntinde repede

cuprinznd zone mari. Uneori poate s curpind i esutul celular subcutanat ducnd la apariia flegmonului. Simptomatologie Dup o perioad de incubaie de 1-3 zile, maximum 7 zile, infecia se manifest clinic n mod brusc prin febr 39-41 C, frisoane, stare general alterat, cefalee intens, inapeten, curbatur, mialgii. La 6-12 ore de la debut, bolnavul acuz o senzaie de tensiune local i adenopatie regional dureroas, asociat cu travee de limfangit. n acelai timp sau uneori dup 1-2 zile, apar fenomenele locale: pielea din jurul plgii sau a porii de intrare a infeciei devine roie, cald, tumefiat, dureroas. Marginile erizipelului sunt proeminente, fapt care-l deosebete de oricare alt infecie: abces, flegmon. Aceast diferen de nivel ntre pielea cu erizipel i pielea sntoas se poate vedea bine i se poate palpa dnd ntregii zone infectate un aspect de placard. Fr tratament, dup acest debut, urmeaz o perioad n care temperatura se menine ridicat, starea alterat se altereaz din ce n ce mai mult, placardul erizipelatos are tendin la extindere, starea toxic se accentueaz i bolnavul poate muri n stare toxico-septic. Dac se administreaz un tratament corect i la timp, nroirea tegumentar scade n intensitate i starea general se mbuntete. Examenul bacteriologic pune n eviden la nivelul leziunii prezena streptococului beta-hemolitic din grupul A. Evoluie i complicaii n mod normal erizipelul are o evoluie ciclic cu tendin la vindecare spontan, nu confer imunitate i ca atare poate recidiva dac focarul streptococic nu este asanat. Odat cu sporirea eficienei tratamentului antibiotic, numrul i gravitatea complicaiilor erizipelului au sczut. n cazurile grave i neglijate, loco-regional pot apare: necroze tegumentare, abcese sau flegmoane ale esuturilor subiacente. n plan general pot aprea: endocardita, nefrita, reumatismul erizipelatos, septicemia. Tratament Tratamentul cel mai eficace este cel profilactic. Formele clinice obinuite la persoane tinere, sntoase se pot trata la domiciliu; cele severe sau la indivizi cu tare organice necesit spitalizare. Tratamentul parenteral const n administrarea de penicilin G n doz de 1,6-12 mil.UI/zi, n funcie de gravitate, timp de 7 zile. La ncheierea tratamentului se administreaz Benzatinpenicilin (Moldamin) 1,2 mil. UI, care se repet la 7 zile, timp de 3 sptmni. La pacienii alergici la penicilin se utilizeaz eritromicina 20-30 mg/kgcorp/zi, timp de 7-10 zile. Tratamentul local n perioada de extindere a placardului const n pansamente cu soluii antiseptice (cloramin, rivanol) de mai multe ori pe zi. Ceea ce deosebete erizipelul de celelalte infecii este faptul c el nu necesit intervenii chirurgicale. Cu ajutorul tratamentului indicat, mai ales dac este aplicat la timp placardul erizipelatos se vindec. n formele clinice grave (erizipel flegmonos) se impune efectuarea tratamentului chirurgical (incizie i evacuarea coleciei purulente).

INFECIILE ACUTE ALE DEGETELOR I MINII

PANARIIILE
Definiie: Panariiile sunt infecii acute dezvoltate la nivelul degetelor. Etiopatogenie Mna este un organ extrem de activ i din acest motiv extrem de complex. Pe o ntindere relativ mic, ea are un numr mare de oase (carpiene, metacarpiene, falange), precum i muchi, aponevroze, articulaii i tendoane nvelite n teci sinoviale. Panariiile apar cel mai frecvent la aduli, deci n perioada cea mai activ de via. Din acelai motiv apar cel mai frecvent la mna dreapt, mna cel mai mult solicitat. Sunt produse de ageni patogeni obinuii: stafilococul, streptococul, bacilul Coli, etc. Ele iau natere prin plgi mici ale degetelor: mici nepturi, tieturi, rniri la manichiur, etc., care la prima vedere nu par deloc periculoase i cu urmri grave, fiind neglijate. Germenii patogeni, odat ptruni ntr-un segment al minii, produc o inflamaie a esutului conjunctiv, o celulit, care continu cu o supuraie local. Colecia poate difuza superficial determinnd necroza tegumentar i abcedarea spontan sau profund ctre falange determinnt osteita falangei, artrita i osteoartrita interfalangian i uneori tenosinovita supurat a tendoanelor flexoare. Forme clinice PANARIIILE SUPERFICIALE (CUTANATE) - infecia intereseaz strict pielea (epidermul i dermul); apare dup mici nepturi sau plgi produse prin tierea incorect a unghiilor i a pielii din jurul acestora. Are mai multe forme: Panariiul cutanat eritematos-o simpl nroire a pielii, cldur i durere local Panariiul cutanat flictenoid-caracterizat prin apariia unei flictene care conine lichid seropurulent Panariiul cutanat periunghial i subunghial- infecia se extinde pe o parte sau pe toat circumferina unghiei i sub unghie; se manifest prin fenomenele infeciei locale acute Panariiul cutanat antracoid- are aspectul unui mic furuncul antracoid; se dezvolt numai pe faa dorsal a minii unde exist pr Panariiul gangrenos- produs de germeni anaerobi; se constat flictene pline cu lichid sero-hemoragic, tegumentele sunt negre, sfacelate. Necesit incizii i debridri largi, splturi cu ap oxigenat, administrare de ser antigangrenos i antibiotice, corectarea strii generale i uneori amputaie.

Panariiu flictenular pulpar

Panariiu pulpar n buton de cma Figura 17-7 Panariii superficiale

PANARIIILE SUBCUTANATE- infecia curpinde esutul conjunctivo-grsos de sub derm. El se poate dezvolta la nivelul falangei dorsale, medii i proximale. Panariiul pulpar (falanga distal)- pulpa digital ia aspectul unui cap de b de tob. Clinic se manifest prin tumefacie i durere intens, pulsatil. Exist riscul apariiei osteitei falangei distale pentru prevenirea creia trebuie intervenit chirurgical, chiar dac nu exist o colecie evident. Se trateaz prin incizii longitudinale-uni sau bilaterale pentru conservarea integritii tegumentului pulpar, urmate de debridarea esuturilor necrozate. Tratamentului chirurgical i se asociaz antibioterapia pre- i postoperatorie. Panariiul falangei medii- formeaz o colecie bine delimitat cu indurarea zonei, dureri spontane i la palpare. Evoluia este spre fistulizare sau spre propagare n profunzime, determinnd apariia unei artrite sau tenosenovite septice. Tratamentul este chirurgical i const ntr-o incizie longitudinal lateral, cu menajarea pediculului vasculonervos. Excizia trebuie s mearg pn n esut sntos. Panariiul falangei bazale (proximale)- semnele de inflamaie i colecie sunt localizate la rdcina degetului, cu tendina de propagare n spaiile comisurale. Netratat se poate complica cu flegmonul palmar. Tratamentul const n incizii laterale prelungite spre comisurile palmare i dorsale.

Figura 17-8 Migrarea unui panariiu pulpar ctre falanga osoas distal i articulaia interfalangian distal.

Figura 17-9 Incizia panariiilor falangei proximale

PANARIIILE PROFUNDE- localizarea infeciei se face la nivelul osului articulaiei sau la nivelul tecilor sinoviale. Ele pot fi produse prin inoculare direct sau prin propagare de la un panariiu subcutanat tratat incorect. Panariiul osos (osteita falangian)- de regul este secundar unui panariiu superficial neglijat sau incorect tratat. n aceste situaii infecia progreseaz n profunzime producndu-se necroza osului. Localizarea cea mai frecvent a panariiului osos este la nivelul falangei distale. Tratamentul const n cura chirurgical radical cu excizia esuturilor necrozate, chiuretarea focarului osteitic, acoperirea esuturilor i administrarea unui antibiotic conform antibiogramei. Panariiul osteo-articular-se datoreaz propagrii infeciei la nivelul articulaiei nvecinate focarului primitiv. Limitarea micrilor din articulaia prins indic interesarea articular. Radiologic apar semnele osteoartritei-tergerea imaginii osoase i modificarea spaiului articular. Tratamentul const n deschiderea coleciei articulare (artrotomie), urmat de imobilizare n poziie de semiflexie cu atel gipsat, antibioterapie conform antibiogramei.

Abordul chirurgical al unui panariiu Poziia funcional de imobilizare a minii osteoarticular Figura 17-10 Panariiul teno-sinovial-infecia se propag secundar sau prin inoculare direct la nivelul tecilor sinoviale ale degetelor. Este cea mai grav dintre localizri. Clinic apar 4 semne cardinale: poziia flectat a degetului, tumefierea global simetric a ntregului deget, nmuierea evident a esuturilor pulpei degetului, durere teribil, insuportabil la extinderea pasiv a degetului. Uneori poate aprea febra i starea general alterat. Tratamentul este n primul rnd chirurgical asociat cu antibioterapia. n stadiul de colecie purulent se indic incizia lateral pe ambele fee ale falangelor (incizii palmare i contraincizii dorsale) sau incizia transversal pe pliul palmar distal sau incizia longitudinal axat pe tendoane. Panariiul articular (artrita)- este un proces septic localizat la nivelul articulaiilor degetelor. Clinic apare deformarea regiunii articulare respective, nsoit de celelalte semne ale inflamaiei i poziia vicioas a degetului, n flexie din articulaia afectat. Tratamentul conservator const n imobilizarea articulaiei n poziie funcional, antibioterapie general i tratament antiinflamator. Tratamentul chirurgical const n deschiderea cavitii articulare cu excizia poriunilor necrozate ale capsulei, splarea cavitii articulare cu ap oxigenat i soluii antiseptice, urmat de imobilizarea n poziie funcional. Anestezia poate fi local sau general. Este obligatoriu drenajul postural i se poate asigura prin interpunerea ntre esuturi al unor lame de cauciuc.

FLEGMOANELE MINII sunt infecii grave localizate la nivelul spaiilor anatomice ale minii care pot interesa att faa palmar, ct i faa dorsal a minii. Flegmoanele cuprind diferite spaii celulare, ele putnd fi mprite n superficiale (supraaponevrotice) i profunde. FLEGMOANELE SUPERFICIALE- se mpart n: Flegmonul eritematos-form uoar, mai evident n jurul locului de inoculare cu semnele locale ale infeciei evidente. Tratamentul const n antibiotice, pansament local i imobilizarea minii n poziie funcional. Flegmonul flictenoid-apare pe faa palmar, sub form de flictene iniial cu coninut serohematic, apoi purulent. Tratamentul const n deschiderea flictenei i evacuarea coleciei i antibioterapie.

Flegmonul antracoid-se dezvolt pe faa dorsal a minii avnd ca punct de plecare un furuncul sau un carbuncul. Semnele clinice i tratamentul sunt identice cu cele ale carbunculului.

FLEGMOANELE PROFUNDE-corespund ca localizare celor 5 spaii celulare ale minii. Flegmonul spaiului median superficial (pretendinos)-semnele inflamatorii locale se extind la nivelul palmei urcnd pe antebra. Durerea pronunat este asociat cu impoten funcional i edem. Tratamentul este chirurgical i const n incizia palmar n zona de maxim fluctuen, lavaj, meaj, pansament. Flegmonul spaiului profund (retrotendinos)- urmeaz unei tenosenovite digitale, cu evoluie grav, cuprinde i faa dorsal a minii. Micrile active sunt dureroase. Tratamentul este chirurgical i const n incizia palmar cu contraincizie dorsal, drenaj, imobilizare n poziie fiziologic (semiflexie) i antibioterapie.

Figura 17-11 Flegmon mediopalmar retrotendinos

Flegmonul spaiului tenarian- loja tenarian este tumefiat pn la plica de opoziie a policelui; poate difuza dorsal i spre spaiul interosos. Tratamentul const n incizie paralel i lateral cu plica de opoziie a policelui, imobilizare n poziie fiziologic, antibioterapie.

Figura 17-12 Flegmon al lojei tenare

Flegmonul spaiului hipotenarian-apare i se dezvolt rapid dup inoculare, caracterizndu-se prin tumefierea marginii cubitale a feei palmare. Tratamentul const n incizie, drenaj, antibioterapie i imobilizare.

Figura 17-13 Flegmonul lojei hipotenare

Flegmonul comisural- se dezvolt n una din cele 3 loji interdigitale. Comisura bombeaz, degetele care flancheaz comisura respectiv se ndeprteaz n form de V. Tratamentul const n incizii duble, palmare i dorsale n form de Y, napoia comisurii cutanate, drenaj, antibioterapie, imobilizare. Flegmonul dorsal- semnul major l constituie edemul, cuprinznd faa dorsal a minii. Bolnavul prezint dureri la flexia degetelor. Tratamentul const n incizia longitudinal, drenaj, pansament i antibioterapie.