Asuhan Keperawatan pada Klien Nn. H.

M Dengan Gangguan Sistem Endokrin (Hipertiroid)

I.

DATA DEMOGRAFI a. Biodata Pasien Nama Pasien Umur/TTL Jenis Kelamin Pekerjaan Dx Medis : Nn. H.M : 25 tahun : Perempuan :: Hipertiroid

b. Penanggung Jawab II.

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

a. Alasan Masuk Rumah Sakit Klien masuk Rumah Sakit dengan keadaan gugup/tremor, berkeringat banyak.

b. Keluhan Utama Keluhan utama yang dirasakan klien saat dikaji adalah lemas.

c. Riwayat Keluhan Utama Klien mengeluh lemas, keluhan lainnya klien mengeluh dada berdebar-debar dan diare.

III. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan Umum Tingkat kesadaran klien b. Tanda-tanda vital TD N SB RR : 150/100 mmHg : 130 x/menit : 35,60C : 30 x/menit : lemah : CM

c. Sistem Pernapasan Klien tampak napas cepat dan dalam Ekspansi paru tidak maksimal

d. Sistem Kardiovaskuler Dada berdebar-debar (palpitasi)

e. Sistem Penginderaan 1. Mata Mata menonjol keluar (eksoftalmus)

2. Telinga 3. Mulut dan kerongkongan 4. Edema periorbital f. Sistem Pencernaan i. j. Peristaltik usus meningkat Peningkatan nafsu makan Penurunan berat badan Diare

g. Sistem Perkemihan Kencing sedikit 500 ml/hari

h. Sistem Persyarafan Meningkatnya refleks tendon dalam Gelisah Emosi tidak stabil seperti kecemasan, curiga, tegang dan emosional.

Sistem Muskoloskeletal Tremor Kelelahan

Sistem Endokrin Terdapat pembesaran kelenjar toroid

k. Sistem Integumen Keadaan kulit lembab dan hangat Warna kulit merah Berkeringat berlebihan Tidak toleran panas

Keadaan rambut lurus, lembut halus dan mungkin terjadi kerontokan rambut

l.

Sistem Reproduksi Amenorahea

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

V. PENGOBATAN
-

DATA FOKUS

Data Subjektif Klien mengeluh lemas Klien mengeluh dada berdebar Klien mengeluh diare Klien mengeluh tidak tahan panas Klien mengeluh kelelahan Klien mengeluh berkeringat banyak Klien mengatakan punya riawayat penurunan BB Klien mengatakan sering makan

Data Objektif KU : Lemah Kesadaran : CM Klien tampak gugup/tremor Klien berkeringat banyak Terdapat edema Klien tampak napas cepat dan dalam Kulit klien tampak lembab, merah dan hangat Keadaan rambut lurus, lembut, halus dan mungkin terjadi

kerontokan rambut Tampak pembesaran kelenjar tiroid Klien tampak gelisah, emosi tidak stabil seperti cemas, curiga, tegang dan emosional. Mata klien tampak menonjol keluar Ekspansi paru tidak maksimal Peristaltik usus meningkat Meningkatnya refleks tendon dalam Amenorahea TTV TD: 150/100 mmHg N: 130 x/menit

SB: 35,60C RR: 30 x/menit

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi. 2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan metabolisme (peningkatan nafsu makan/pemasukan dengan penurunan BB), mual muntah, diare. 3. Resiko tinggi kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan perubahan mekanisme perlindungan dari mata. 4. Kelelahan berhubungan dengan hipermatabolik dengan peningkatan

kebutuhan energis. 5. Ansietas berhubungan dengan faktor psikologis : status hipermetabolik 6. Resiko Tinggi Penurunan curah jantung berhubungan dengan hipertiroidisme tidak terkontrol

RENCANA KEPERAWATAN

NO 1. Pola

DX KEP nafas

TUJUAN tidak Tujuan: b.d Pola nafas kembali efektif

INTERVENSI 1. Kaji frekuensi kedalaman pernapasan dan ekspansi dada. Catat upaya pernapasan termasuk penggunaan otot bantu

RASIONAL 1. Kecepatan biasanya mencapai kedalaman pernapasan bervariasi tergantung derajat gagal nafas. Ekspansi dada terbatas yang berhubungan dengan atelektasis dan atau nyeri dada.

efektif hiperventilasi : Do : -

Klien tampak Kriteria hasil: nafas cepat Pola nafas efektif Bunyi nafas normal atau bersih TTV dalam batas normal Batuk berkurang Ekspansi paru mengembang

pernapasa/pelebaran nasal.

dan dalam Ekspansi paru tidak maksimal RR 30 x/m

2. Awasi tanda vital

2. Peningkatan RR dan takikardi merupakan indikasi adanya penurunan fungsi paru.

3. Tinggikan kepala tempat tidur sesuai kebutuhan atau toleransi pasien

3. Penurunan diafragma memperluas daerah dada sehingga ekspansi paru bisa maksimal. Posisi membantu memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan

upaya pernafasan

4. Berikan oksigen dengan metode yang tepat

4. Meningkatkan ekspansi dada maksimal , membuat mudah bernafas,yang meningkatkan kenyamanan fisiologi atau psikologi.. Memenuhi kebutuhan oksigen pasien.

2.

Perubahan kurang

nutrisi Tujuan : Penurunan dari nutrisi tidak terjadi.

1. Auskultasi bising usus.

1. Bising usus hiperaktif mencerminkan peningkatan motilitas lambung yang

kebutuhan tubuh b/d peningkatan metabolisme (peningkatan Kriteria hasil : Menunjukan berat nafsu badan yang stabil, disertai nilai

menurunkan atau mengubah fungsi absorbsi. 2. Catat dan laporkan adnya anoreksia 2. Peningkatan aktivitas adrenergic kelemahan umum/ nyeri abdomen mual muntah. dapat menyebabkan gangguan sekresi insulin/terjadi resisten yang mengakibatkan hiperglikemia, polydipsia,

makan/pemasukan dengan

penurunan laboratorium normal

BB), mual muntah, dan terbebas dari diare ditandai tanda-tanda

dengan : Ds : Klien mengeluh lemas Klien mengatakan sering makan Klien mengatakan BB menurun Do : Peningkatan peristaltic usus

malutrisi. 3. Pantau masukan makanan setiap hari. Timbang berat badan setiap hari serta laporkan adanya penurunan berat badan.

polyuria. 3. Penurunan berat badan terus menerus dalam keadaan masukan kalori yang cukup merupakan indikasi kegagalan terhadap terapi anti tiroid. 4. Dorong pasien untuk makan dan meningkatkan jumlah makan dan juga makanan kecil. 4. Membantu menjaga pemasukan kalori cukup tinggi untuk menambahkan kalori tetap tinggi pada penggunaan kalori yang disebabkan oleh adanya hipermetabolik. 5. Hindari pemberian makanan yang dapat meningkatkan peristaltik usus. 5. Peningkatan motilitas saluran cerna dapat mengakibatkan diare dan gangguan absorbs nutrisi yang diperlukan 6. Konsultasikan dengan ahli gizi untuk memberikan diit tinggi kalori, tinggi protein, karbohidrat 6. Mungkin memerlukan bantuan untuk menjamin pemasukkan zatzat makanan yang adekuat.

dan vitamin

3.

Resiko

tinggi Tujuan : kerusakan

1. Observasi edema periorbital, gangguan penutupan kelopak mata, lapang pandang penglihatan sempit, air mata yang berlebihan.

1. Manifestasi umum dari stimulasi adrenergic yang berlebihan berhubungan dengan tirotoksikosis yang memerlukan intervensi pendukung sampai resolusi krisis.

kerusakan integritas integritas jaringa jaringan perubahan mekainsme perlindungan mata dengan : Do : Eksoftalmus Kriteria hasil : dari mempertahankan ditandai kelembaban membran mukosa terbebas dari ulkus dan mampu mengidentufikasi tindakan untuk memberikan perlindungan pada mata b/d tidak terjadi

Catatadanya fotophobia, rasa adanya benda di luar mata dan nyeri pada mata. 2. Evalusi ketajaman mata, laporkan adanya pandangan mata kabur atau pandangan ganda (diplopia).

2. Oftalmopati infiltrative (Penyakit graves) adalah akibat dari peningkatan jaringan retroorbita, yang menciptakan eksoftalmus dan infiltrasi limfosit dari oto ekstraokuler yang menyebabkan kelelahan.

3. Anjurkan pasien menggunakan kacamata gelap ketika terbangun dan tutup dengan penutup mata

3. Melindungi kerusakan kornea jika pasien tidak dapat menutup mata dengan sempurna karena edema.

selama tidur sesuai kebutuhan 4. Bagian kepala tempat tidur di tinggikan dan batasi pemasukan garam jika ada indikasi 4. Menurunkan edema jaringan bila ada komplikasi seperti GJK yang mana dapat memperberat eksoftalmus 5. Instruksikan agar pasien melatih otot mata ekstraokuler jika memungkinkan. 6. Kolabrasi berikan obat sesuai indikasi : obat tetes mata metilselulosa, ACTH, prednison, obat anti tiroid, diuretik 6. Sebagai lubrikasi mata, diberikan untuk radang yang berkembang dengan cepat, dapat menurunkan tanda dan gejala yang semakin memburuk, dapat menurunkan edema pada keadaan ringan.. 4. Kelelahan hipermetabolik dengan peningkatan kebutuhan energy Kriteria hasil : menetapkan secara 2. Catat berkembangnya takipnea, b/d Tujuan : Kelelahan tidak terjadi 1. Pantau tanda-tanda vital dan catat nadi baik saat istirahat maupun saat melakukan aktivitas. 1. Nadi secara luas meningkat dan bahkan saat istrahat, takikardi (diatas 160x/menit) mungkin akan ditemukan. 2. Kebutuhan dan konsumsi oksigen 5. Memperbaiki sirkulasi dan mempertahankan gerakan mata

ditandai dengan ;

Ds : -

verbal tentang Klien mengeluh tingkat energi peka kelelahan rangsang dari saraf

dipsnea, pucat saat sianosis

akan ditingkatkan pada keadaan hipermetabolik, yang merupakan potensial akan terjadi hipoksia saat melakukan aktifitas.

Klien mengeluh sehubungan dengan lemas gangguan kimia 3. Berikan/ciptakan lingkungan yang terang ; ruangan yang dingin, turunkan stimulasi sensori warnawarna yang sejuk, dan music santai (tenang 4. Sarankan pasien pasien untuk mengurangi aktivitas dan meningkatkan aktivitas dan meningkatkan istirahat ditempat tidur sebanyak-banyaknya jika memungkinkan 5. Berikan tindakan yang membuat pasien nyaman seperti sentuhan/ massase, bedak sejuk. 6. Memberikan aktivitas pengganti

3. Menurunkan stimulasi yang kemungkinan besar dapat menimbulkan agitasi, hiperaktif dan insomnia.

Klien mengeluh tubuh. keringat berlebihan

4. Membantu melawan pengaruh dari peningkatan metabolisme.

5. Dapat menurunkan energy dalam saraf yang selanjutnya meningkatkan relaksasi. 6. Memungkinkan untuk

yang menyenangkan dan tenang, seperti membaca, mendengarkan radio, dan menonton televisi. 7. Berikan obat sesuai indikasi : sedatif, misalnya : fenobarbital (luminal), tranqulizer mis, klordiazepoksida (dibrium) 5. Ansietas b/d faktor Tujuan : fisiologis : status Ansietas teratasi 1. Observasi tingkah laku

menggunakan energy dengan cara konstruktif dan mungkin juga akan menurunkan ansietas. 7. Untuk mengatasi keadaan (gugup), hiperaktif, dan insomnia.

yang 1. Anisetas ringan dapat ditunjukkan dengan peka rangsang dan

menunjukkan tingkat ansi

hipermetabolik ditandai dengan : Do : Klien gelisah Emosi stabil Klien cemas, tegang tidak Kriteria hasil : - Tampak rileks tampak - Ansietas berkurang sampai tingkat diatasi tampak - Mampu curiga, dan mengidentifikasi cara hidup yang dapat

insomnia. Ansietas berat yang berkembang kedalam keadaan

panik dapat menimbulkan persaan terancam, terror,

ketidakmampuan untuk berbicara, dan bergerak, berteriak-teriak

atau bersumpah-sumpah. 2. Pantau respon fisik, palppitasi, 2. Peningkatan gerakan yang berulang, pengeluaran

penyekat beta-adrenergik pada adaerah reseptor, bersamaan

hiperventilasi, insomnia

emosional Klien tampak

sehat

untuk

dengan hormone

efek-efek tiroid,

kelebihan

membagikan perasaannya.

menimbulkan

gugup/tremor

manifesatasi klinik dari peristiwa kelebihan kadar katekolamin ketika

epinefrin/nonepinefrin

dalam keadaan normal. 3. Tinggal bersama sikap pasien, 3. Menegaskan pada pasien atau yang orang terdekat bahwa walaupun perassaan pasien diluar control, lingkungannya tetap aman.

memepertahankan

tenang, mengakui atau menjawab kekhawatariannya dan mengijinkan perilaku pasien yang umum.

Menghindari respon pribadi pada ucapan yang tidak tepat atau tindakan mencegah konflik atau reaksi yang berlebihan terhadap situasi yang penuh dengan stress.

4. Jelaskan

prosedur,

lingkungan 4. Memeberikan informasi akurat yang dapat menurunkan interpretasi

sekeliling atau suara yang mungkin didengar oleh pasien

distorsi/kesalahan

yang dapata beperan pda ansietas

atau ketakutan. 5. Bicara singkat dengan kata yang 5. Rentang perhatian mungkin jadi sederhana pendek, konsentrasi berrkurang yang membatasi kemampuan

untuk mengasimilasi informasi. 6. Kurangi tempatkan stimulasi pda dari luar: 6. Menciptakan yang terapeutik: penerimaan lingkungan yang

ruangan

menunjukkan bahwa aktivitas

tenang, berikan kelembutan, music yang nyaman, kurangi lampu yang terlalu terang, kurangi jumlah

unit/personal dapat meningkatkan ansietas pasien.

orang yang berhubungan yang berhubungan dengan pasien 7. Diskusikan dengan pasien atau 7. Memahami bahwa tingkah laku orang terdekat penyebab emosional yang labil/reaksi psikotik didasarkan atas fifiologis dapat memungkinkan respon/pendekatan yang berbeda, penerimaan terhadap situasi 8. Tekankan harapan bahwa 8. Memberikan meyakinkan informasi pasien dan bahwa

pengendalian emosi itu harus tetap

diberikan

sesuai

dengan

keadaan itu adalah sementara dan akan membaik dengan

perkembangan terapi obat.

pengobatan. 9. Berikan obat anti ansietas 9. Dapat dengan digunakan bersamaan untuk dari yang

(transquilizer, sedative) dan pantau efeknya

pengobatan pengaruh tiroid

menurunkan sekresi

hormone

belebihan 10. Rujuk pada sistem penyokong 10. Terapi penyokong yang terus sesuai dengan kebutuhan seperti konseling, ahli agama dan menerus mungkin dimanfaatkan pasien atau orang terdekat jika krisis itu menimbulkan perubahan gaya hidup pada pasien itu

pelayanan sosial

sendiri. 6. Resiko Penurunan jantung berhubungan dengan hipertiroidisme tidak Criteria hasil: Tinggi Tujuan: curah Penurunan jantung teratasi curah 1. Pantau tekanan darah pada posisi 1. Hipotensi umum atau ortostatik baring, duduk dan beridri jika memungkinkan. besarnya tekanan nadi. Perhatikan dapat terjadi sebagai akibat dari vasodilatasi perifer dan

penurunan yang berlebihan dan penurunan volume sirkulasi.

terkontrol. Ditandai dengan: Ds: Klien mengeluh

TTV stabil Denyut nadi perifer normal Pengisian kapiler normal Status mental baik

2. Pantau

CVP

jika

pasien 2. Memberikan

ukuran

volume

menggunakannya.

sirkulasi yang langsug dan lebih akurat dan mengukur fungsi

jantung secara langsung pula. 3. Periksa atau teliti kemungkinan 3. Merupakan adanya nyeri dada atau angina yang dikeluhkan pasien tanda adanya

dada berdebar-debar Do: TD: 150/100 mmHg N: 130 x/m Pengeluaran urine sedikit Edema Pulmonal -

peningkatan kebutuhan oksigen oleh otot jantung atau iskemia hasil pengkajian untuk

Tidak ada disritmia

4. Kaji nadi atau denyut jantung saat 4. Memberikan pasien tidur yang ebih

akurat

menentukan takikardia 5. Auskultasi suara jantung, 5. S1 dan murmur yangmenonojol berhubungan dengan curah

perhatikan adanya bunyi jantung tambahan, adanya irama gallop dan murmur sostolik

jantung meningkat dalam keadaan hipermetabolik

6. Pantau EKG, catat atau perhatikan 6. Takikardia mungkin merupakan kecepatan atau irama jantung dan adanya disritmia cerminan langsung stimulasi otot jantung oleh hormone tiroid.

Distritmia sering kali terjadi dan dapat membahyakan fungsi

jantung atau curah jantung. 7. Demam 7. Pantau suhu berikan lingkungan yang sejuk, batasi penurunan linen atau pakaian, kompres dengan air hangat. melampau 380celcius

mungkin terjadi sebagai akibat dari kadar hormone dan yang dapat

belebihan

meningkatkan deuresis/dehidrasi dan menyebabkan peningkatan vasodilatasi perifer, penumpukan vena dan hipotensi.

8. Auskultasi suara nafas. Perhatikan 8. Tanda awall adnya kongesti paru adanya suara yang tidak normal. yang berhu ungan dengn

timbulnya gagal jantung. 9. Observasi tanda dan gejala haus 9. Dehidrasi yang cepat dapat terjadi yang hebat, mukoas membrane kering, nadi lemah, pengisian yang akan menurunkan volume sirkulasi danmenurunkan curah jantung

kapiler lambat, penurunan produksi urin danhipotensi.

10. Catat masukan dan haluaran, catat 10. Kehilangan cairan yang terlalu pula berat jenis urin. banyak dapat menimbulkan

dehidrasi berat, urin pekak dan berat badan menurun 11. Timbang berat badan setiap hari. 11. Aktifitas Sarankan untuk tirah baring, batasi aktifitas yang tidak perlu. kebutuhan sirkulasi akan meningkatkan atau

metabolic yang

berpotensi

menimbulkan gagal jantung 12. Catat adnya riwayat asma, 12. Kondisi pilihan penggunaan adrenergic indikasi 13. Observasi antagonis misalnya efek samping dari 13. Satu indikasi untuk menurunkan atau menghentiakn terapi ini terapi mempengaruhi misalnya beta kontra

kehamilan, sinus bradikardia yang berlanjut menjadi gagal jantung

penyekat merupakan

sampai penurunan

adregenik nadi dan

tekanan darah yang drastic, tandatanda adanya kongesti faskuler atau CHF atau henti jantung. 14. Berikan cairan melalui IV sesuai 14. Pemberian cairan melalui IV indikasi dngan cepat perlu untuk

memperbaiki

volume

sirkulasi

tetapi harus diimbangi dengan perhatian terhadap tanda gagal jantung atau kebutuhan trhadap pemberian zat inotropik