Historia Clínica

Odontopediatrica

CD Mg. Julio Gonzales Mendoza

Especialista Odontopediatria
Historia Clínica
 Documento Medico Legal
 Registro de Información vital para DX
 Forma de Conocer al Paciente y Padres.
 Establece el plan de Tratamiento y Planificación
de citas.
 Permite establecer el presupuesto.
 Nos permite evitar trabajar al azar.
 Permite archivar información para uso académico
e investigación.
investigación
Elementos:
Datos de Filiación y Anamnesis.
Anamnesis
Examen clínico.
clínico
Diagnostico Presuntivo.
Registro de Exámenes Auxiliares.
Auxiliares
Diagnostico – Pronostico.
Plan de Tratamiento.
Tratamiento
Planificación – Presupuesto.
Evolución.
Evolución
Consentimiento Informado
Formas de Registro
Papel Escrito.
Datos de Laboratorio.
Videos.
Fotografias.
Radiografias, TAC, RM, etc.
Soporte Informatico.
Formatos:
Partes:
Datos de Filiación
Anamnesis.
Examen Clínico Extraoral
Examen Clínico Intraoral.
Diagnóstico Presuntivo
Exámenes Auxiliares
Diagnóstico Definitivo
Plan de Tratamiento
Evolución
Datos de Filiación
Nombre
Edad en años y meses
Apodo o nombre usado en casa.
Fecha de nacimiento
Datos domiciliares
Datos de Padres (Nombres, telefonos, etc)
Anamnesis:
Emplear Cuestionario Salud
Antecedentes médicos del niño y familia
(parto, vacunas, enfermedades, alergias,
lactancia, alimentación, relación con pediatra,
etc).
Antecedentes Dentales: Experiencias previas,
dieta cariogénica, cepillado, hábitos, etc.
Resumen del cuestionario de Salud.
Un Correcto Examen se basa
en identificar los signos y
síntomas, y agruparlos
adecuadamente en un
diagnostico adecuado
Examen Clínico
 Peso y Talla
 Temperatura
 Estado General
 Examen Extraoral:

F. Cráneo: Ganglios:
F. Cara: Respiración:
Perfil Vertical: Deglución:
Perfil Antero – Posterior: Fonación:
Hábitos: Musculatura:
ATM:
Examen Clínico
Examen Clínico Intraoral
Labios:
Frenillos:
Paladar:
Orofaringe:
Encias:
Vestíbulo:
Piso de Boca:
Piezas Dentales:
Movilidad:
Anomalías Dentales:
Examen Clínico Intraoral
Oclusión: Dentición Mixta II Fase

RMD: OJ: RMI:

RCD: OB: RCI:
Arcos: Forma: Forma:
Tipo: Tipo:

Secuencia Erupción:
Examen Clínico Intraoral
ODONTOGRAMA
Un Correcto Examen se basa
en identificar los signos y
síntomas, y agruparlos
adecuadamente en un
diagnostico adecuado
Diagnóstico
Presuntivo: Agrupar las principales
alteraciones y proponer diagnósticos
diferenciales.
Definitivo: Diagnóstico corroborado con
exámenes auxiliares.
Exámenes Auxiliares mas
empleados
 Rx Bitewin – Periapicales – Oclusales -
Panoramicas
 Diario Dietetico
 IHO
 Riesgo de Caries
 Percentiles Talla –Peso
 I/C Pediatria
 I/C Ortodoncia
 Examen Salival y microbiológico
 Examenes de Laboratorio (En caso Enf.
General)
 I/C Anestesiologia
 I/C Genetista
DIAGNOSTICO
Estado General:
Paciente de sexo Femenino de 10 años y 8 meses de edad ABEG, Asmatica, Cooperadora

Condiciones Estomatologicas:

Tejidos Blandos: Gingivitis asociado a placa

Celulitis Facial Hemicara derecha por absceso dentoalveolar
pza # 4.6.
Frenillo Lingual corto
Tejidos Duros : Necrosis pulpar 3.6 y 4.6 x caries dental
con destrucciòn coronal amplia.
- Caries dental profunda pza· 1.6
- Caries dental pzas · 2.5(o), 2.6(o), 3.7 (o), 4.7(o)
- Fosas y Fisuras profundas 3.5,3.4,4.4,4.5

Oclusión : Dentición Mixta II Fase con Maloclusión Clase I con mordida

cruzada posterior bilateral y mordida abierta anterior.

Riesgo de Caries: ALTO.

 Objetivo del Tratamiento
1. Intentar conservar vitales molares superiores.
2. Crear hábitos de higiene y control de dieta.
3. Disminuir Riesgo de caries:
4. Eliminar focos infecciosos.
5. Restaurar lesiones cariosas y prevenir aparición de nuevas
lesiones.
6. Tto Ortodóncico para establecer una correcta oclusión, y
relaciones intermaxilares
Plan de Tratamiento
Fase Sistemica: I/C pediatria (ejemplo)
Fase Estomatologica
1. Educacion para la Salud:
Instrucción de Higiene Oral, Tecnica de cepillado, y
charla sobre tipo de dieta cariogenica a los padres.
2. Fase Higiene
 Profilaxis
 Exodoncias de remanentes pzas 3.6 y 4.6(ejemplo)
 Adecuacion Medio Bucal (AMB) + RPI Pza# 1.6.
Plan de Tratamiento
3. Fase Preventiva:
 Fluorización con Barniz Fluorado
 Sellantes en 3.5, 3.4, 4.4 , 4.5
4. Fase Correctiva:
 Amalgama pzas · 2.5(o), 2.6(o), 3.7(o), 4.7(o)
 Corona prefabricada metálica pza 1.6
 Transf. Ortodoncia
5. Fase de Mantenimiento:
Mantenimiento
 Controles cada 2 meses (Profilaxis y Fluorizacion)
 Enjuagues fluorados 0.05% en casa (Plax o Reach)
 Controles Radiograficos cada 6 meses.
Programacion de Tratamiento
1. Cita: Eugenatización y RPI pza 1.6
2. Cita: Profilaxis y Fluorización Fgel Neutro.I/C
Rehabilitación y Ortodoncia.
3. Cita: Amalgama 4.7 y Exodoncia pza 4.6
4. Cita: Amalgama pza 2.5 y 2.6
5. Cita: Amalgama pza 3.7 y Exodoncia pza 3.6
6. Cita: Sellantes 3.5,3.4, 4.4, 4.5
7. Cita: Corona Prefabricada metálica pza 1.6
8. Cita: Control y Alta.
9. Cita: Control y transferencia a ortodoncia.
Evolución
Debe registrar la data de la fecha de la cita,
tratamientos realizados al detalle, firma y
sello del profesional y en algunos casos
datos administrativos adicionales.
Es importante llevar asimismo un registro de
la evolución del comportamiento del
paciente entre citas.
En caso de falta del paciente anotarla.
En caso de ocurrencias importantes de
comportamiento de los familiares se deberá
registrar adecuadamente.
Consentimiento Informado
En el caso de procedimientos que requieran la autorización
de los padres (sedación, cirugías, anestesia general, etc),
se deberá preparar un formato donde consigne los datos
del paciente y padres, el tipo de procedimiento a realizar
especificando medicamentos o técnicas, fecha, información
de las posibles complicaciones y la autorización del padre a
dicho procedimiento refrendada con la firma, DNI o huella
digital.
En algunas instituciones se acostumbra adicionar un anexo
de exoneración de responsabilidades sin embargo queda
bajo criterio del profesional.