LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC

Definiie:
boal de etiologie necunoscut n care esuturile i celulele sunt afectate prin intermediul autoanticorpilor i complexelor imune patogenice.

Prevalena:
SUA: 40-150/100.000

AR: 800-2.100, OA<45a: 2.000 BPOC: 6.078; BIC: 4.178

68.000;

varsta
65%: 16-55 a 20%: < 16 a 15%: > 55 a

Patogenie i etiologie:
Fundalul genetic
- concordan crescut a bolii la gemenii monozigoi/dizigoi - agregare familial (5-12% din rude fac LES) - susceptibilitate genetic: - deficien homozigot de C1q, C2, C4

- gene multiple (4-8)

 Factori de mediu

- necunoscui - UV (fotosensibilitate 70%) (apoptoza cel. cutanate) - Medicamente ( clinic, AuAc) - Virusuri/retrovirusuri: cercetri neconcludente - factor de mediu? (3 cazuri la 59 caini ai 37 pts/ 0 cazuri la 187 caini la sanatosi) - Sex ( femei:brbai total: 3:1, premenopauz: 10:1)

 Rspunsuri imune anormale

- Activare LT helper (CD4+), LT i LB hiperactive producere de autoanticorpi - se fixeaz pe esuturi (anti-DNA) - CIC activare complement - Scadere LT citotoxice si supresoare - Multe alte modificari, dar niciuna foarte specifica

LES Manifest ri clinice Sistemice Astenie, febr, anorexie, scdere ponderal Musculoarticulare Artralgii/mialgii.. Poliartrit neeroziv. Deformarea minilor Miozit Necroz aseptic de os Cutanate Rash malar. Rash discoid.. Fotosensibilitate Alte rash-uri Alopecie.. Vasculit. Paniculit Hematologice Anemie (b. cronice)... Anemie hemolitic. Leucopenie (<4000/mm3). Limfopenie (<1500/mm3... Trombocitopenie (<100000/mm3). Anticoagulant lupic Splenomegalie... Adenopatii.. Neurologice Disf. Cognitive Disf. Afective.. Cefalee Convulsii. Mono/polineuropatie. b. cerebrovascular.. 95% Cardiopulmonare Pleurezie. Pericardit.. Miocardit... Endocardit (LibmanSacks). Insuf. Valvular.. Coronaropatie Pneumonit Fibroz interstiial HTPulmonar. ARDS/hemoragie.. Renale Proteinurie>500mg/24h Cilindri celulari. Sdr.nefrotic.. Insuf.renal.. Gastrointestinale Nespecifice (anorexie, greaa, diaree, durere moderat)... Vasculit cu sngerare sau perforaie. Ascit.. Enzime hepatice crescute Tromboze Venoase. Arteriale.. Avort. Oculare Vasculit retinian. Conjunctivit/episclerit... Sdr. sicca... 60 50 30 10 10 2 8 10 5 <5 <5 50 50 50 25 8 45 30 5 <5 40 15 10 5 30 15 5 10 15

95 95 60 10 5 15 80 50 15 70 40 40 20 5 85 70 10 65 50 15 15 15 20 60 50 40 25 20 15 10 8 5 <1 <1

Autoanticorpi la pacienii cu LES

LES Manifest ri clinice Sistemice Astenie, febr, anorexie, scdere ponderal Musculoarticulare Artralgii/mialgii.. Poliartrit neeroziv. Deformarea minilor Miozit Necroz aseptic de os Cutanate Rash malar. Rash discoid.. Fotosensibilitate Alte rash-uri Alopecie.. Vasculit. Paniculit Hematologice Anemie (b. cronice)... Anemie hemolitic. Leucopenie (<4000/mm3). Limfopenie (<1500/mm3... Trombocitopenie (<100000/mm3). Anticoagulant lupic Splenomegalie... Adenopatii.. Neurologice Disf. Cognitive Disf. Afective.. Cefalee Convulsii. Mono/polineuropatie. b. cerebrovascular.. 95% Cardiopulmonare Pleurezie. Pericardit.. Miocardit... Endocardit (LibmanSacks). Insuf. Valvular.. Coronaropatie Pneumonit Fibroz interstiial HTPulmonar. ARDS/hemoragie.. Renale Proteinurie>500mg/24h Cilindri celulari. Sdr.nefrotic.. Insuf.renal.. Gastrointestinale Nespecifice (anorexie, greaa, diaree, durere moderat)... Vasculit cu sngerare sau perforaie. Ascit.. Enzime hepatice crescute Tromboze Venoase. Arteriale.. Avort. Oculare Vasculit retinian. Conjunctivit/episclerit... Sdr. sicca... 60 50 30 10 10 2 8 10 5 <5 <5 50 50 50 25 8 45 30 5 <5 40 15 10 5 30 15 5 10 15

95 95 60 10 5 15 80 50 15 70 40 40 20 5 85 70 10 65 50 15 15 15 20 60 50 40 25 20 15 10 8 5 <1 <1

Autoanticorpi la pacienii cu LES

Prognostic:
Rezervat (mortalitate 50% la 10 ani):
insuficien renal (1,4 mg creatinin) HTA Sdr. nefrotic Anemie Hipocomplementemie Hipoalbuminemie Statut social prost. Cauzele morii: infeciile, insuficiena renal

n momentul dg

 nu exist vindecare
remisiunile complete prelungite sunt rare

nefrita este unul dintre factorii de prognostic rezervat n LES, aadar prognosticul pacientului cu LES depinde de tratamentul ei

Analiza multivariata: factorii asociati cu un risc crescut de IRC

Care nu pot fi modificati
sex masculin negri varsta < 24 ani semiluni >=50%

Care pot fi modificati

trat. doar cu prednison creatinina initiala mare (>1,4mg) sdr. nefrotic HTA noncomplianta Ht=<26%

Optiuni terapeutice pentru nefrita lupica

Studii controlate plasmafereza steroizii ciclofosfamida azatioprina mycofenolat mofetil Studii necontrolate clorambucil nitrogen mustard methotrexat ac. monoclonali iradiere limfatica totala cyclosporina A Ig i.v. ablatie medulara/reconstituire

Clasificarea OMS

I - normal la MO II - mezangial III i IV- proliferativ V - membranoas IV - scleroz glomerular

Corticoizi: prednison 1mg/kgc; puls metilprednisolon 1g/zi, 3 zile, lunar Ca+vit.D, bisfosfonai RA: hipercorticism, infecii, hirsutism, osteoporoz, necroz ischemic osoas, cataract, glaucom, diabet, miozit, psihoz, ulcer

Citotoxice: ciclofosfamid: puls i.v. 10-15mg/kg la 4 spt. p.o 1,5-2,5 mg/kg/zi azatioprin: 2-3mg/kgc/zi Mycofenolat mofetil (1-2,5 g/zi) RA: supresie medular, infecii, infertilitate permanent, toxicitate hepatic (azatioprin, mycofenolat, metotrexat), toxicitate VU (ciclofosfamid), alopecie, risc crescut de cancer.

Sdr. antifosfolipidic: anticoagulante orale (INR=2,5 3).

Efecte adverse (%)

Efect advers Amenoree Displazie cervicala Necroza avasculara Herpes Zoster Infectii (total) Deces MP 10 0 22 4 7 0 CFS 52 11 11 15 26 7 MP+CFS 57 7 18 21 32 4

Cochrane review - actualizat ian.2004

Am J Kidney Dis. 2004 Feb;43(2):197-208.

Criteriul de selectie: Studii clinice randomizate 920 articole - 25RCT - 915 pacienti 915 : 25 = 36,6 pts/studiu

 Transplant de celule stem Imunoablatie (CFS 50mg/kgc, 4 zile, apoi GCSF) Ac anti-LB (rituximab, atacicept, epratuzumab)

SUSPICIUNE CLINIC DE LES

ANA

negativ

Pozitiv (omogen, inelar, ptat)

LES improbabil

LES posibil, necesare teste mai specifice

CRP/VSH (CRP sczut VSH crescut) procalcitonina

ADN dc

ENA (Sm, Ro, La, RNP)

C3 C4