FICHA DE INSCRIPCIN XVII PASANTIA MINERA

DIRIGIDO A LDERES DE CENTROS POBLADOS Y DE COMUNIDADES VINCULADAS CON LA ACTIVIDAD MINERA DEL 28 DE ABRIL AL 12 DE MARZO DEL 2014

DATOS DE LA PERSONA PROPUESTA NOMBRES APELLIDOS DNI DIRECCIN TELFONO DISTRITO REGIN : : : : : : : _______________________________________________________ _______________________________________________________ _____________________Fecha de Nacimiento ____/_____/______ _______________________________________________________ _____________ CELULAR: _____________ FAX :____________ ____________________ PROVINCIA_______________________

__________ Correo Electrnico: ____________________________

PROYECTO MINERO INVOLUCRADO: ________________________________________ EMPRESA MINERA INVOLUCRADA: __________________________________________ Grado Instruccin:
Primaria Secundaria Superior: Tcnico Profesional ________________

Favor el pasante debe indicar cul sera la mejor forma de trasladarse desde su localidad a la Ciudad ms cercana, tiempo de viaje y costo aproximado (puede indicar hasta dos alternativas) 1.2.ORGANIZACIN A LA QUE REPRESENTA EL PASANTE: (Municipio, Gobernacin, Comunidad Campesina o Anexo, Frente de Defensa, Comit o Junta de Regantes, Mesa de Dialogo u otro)

_____________________________________________________________________________ Cargo: ____________________________________. Tallas de implementos deportivos (favor marcar con una x) Buzo: S M M de la L L Persona XL XL XXL XXL de pliza Polo: S M L XL XXL

Short: S Nombre

Nmero de zapatilla: _______ de seguro (Apellidos y Nombre completos)

beneficiaria

________________________________________________, indicar el grado de parentesco con el pasante (esposa, padre, madre, hijo, otro)______________________DNI del beneficiario _____________________. Lugar : ___________ , ___/____/2014 En seal de aceptacin del programa de la XVII PASANTA MINERA, firmo la presente comprometindome a asistir a todos los mdulos de capacitacin programados durante los 15 das, as como a mantener buena conducta en el desarrollo del mencionado programa.

_______________________________ Firma del Pasante

Cualquier consulta adicional comunicarse con el seor Alamiro Lian Alcalde, Coordinador del Programa de Pasantas Mineras o a la Srta. Katya Arvalo Lima al 01-4111100 anexo 2294 / 2275, o al correo alinan@minem.gob.pe y temp_dgm65@minem.gob.pe , o al celular 953611935 y 996195206.

DECLARACION JURADA
DECLARACIN DE SALUD Y EXONERACIN DE RESPONSABILIDADES

Por medio del presente, Yo, identificado(a) con DNI N.., proveniente de la localidad de ...., declaro bajo juramento, tener las siguientes enfermedades (marcar con una X donde corresponda): ENFERMEDAD PRESIN ALTA DIABETES MELLITUS HEPATITIS TIFOIDEA FIEBRE MALTA (Brucelosis) TUBERCULOSIS ASMA NEUMONA EPILEPSIA CNCER OTRAS (Especificar): 1 2 3 SI NO

Exonerando al Ministerio de Energa y Minas y al Consorcio ESAN - CETEMIN de toda responsabilidad que pudiera sobrevenir de cualquiera de las enfermedades antes mencionadas, durante el desarrollo de la XVII PASANTIA MINERA, a realizarse del 28 de Abril al 12 de mayo del presente, en el Centro de Capacitacin de Yanacoto - Chosica . As mismo me comprometo a permanecer en el Centro De Capacitacin de Yanacoto - Chosica, durante todos los 15 das, para cumplir con el programa establecido.

.. , . de Abril de 2014

Firma del Pasante:

DNI N: