rea Tcnica en Tratamiento y Rehabilitacin

DROGAS: TRATAMIENTO Y REHABILITACIN DE NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES

Orientaciones tcnicas para el tratamiento y rehabilitacin del consumo problemtico de sustancias en poblacin de nios, nias y adolescentes, desde una mirada comprensiva evolutiva

Santiago, Chile, noviembre 2004

Tabla de Contenidos
Introduccion Desarrollo: Niez y adolescencia.
Ciclo vital Funciones evolutivas relevantes en el desarrollo del nio, nia y adolescente
Desarrollo neurobiolgico Temperamento Conductas de apego y vnculo afectivo Resiliencia Los afectos El desarrollo cognitivo Autocontrol y autorregulacin Desarrollo moral Desarrollo del concepto de s mismo La personalidad Integracin de etapas y funciones evolutivas

Infancia
El nio y la nia como sujeto de derechos El nio y/o la nia como consumidor. El nio, la nia y el consumo de drogas Grupos de nios especificos: nios y nias en el circuito de la calle

Adolescencia
Aspectos generales y definiciones En busca de un modelo comprensivo El adolescente: sujeto y objeto de un proceso

El proceso adolescente y sus caractersticas evolutivas Aspectos especficos a considerar en los adolescentes Cul es el lugar que ocupa el Uso de la droga en el mundo del adolescente?

Factores de riesgo y factores de proteccin en nios, nias y adolecentes La Familia La Escuela Consumo de drogas: Magnitud del problema
Epidemiologa del uso de alcohol y drogas en Chile Patrones de consumo de drogas en los adolescentes
Perfil de adolescentes en general Perfil de grupos de adolescentes especficos

Tipos de drogas: Principales drogas y sus efectos Estrategias de deteccin y evaluacin: Pesquisa, sospecha y
confirmacin diagnstica

Tratamiento y rehabilitacin
Principios bsicos del tratamiento Barreras al tratamiento

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Tipos de tratamientos
Intervenciones preventivas Intervenciones teraputicas: tratamientos Tipos de intervenciones mixtas Intervenciones teraputicas consideradas eficaces por la medicina basada en evidencia.

Propuesta de tratamiento para nios, nias y adolescentes con consumo problemtico de drogas (CONACE)
Modalidades de intervencin Modalidad Ambulatoria de Moderada Intensidad: Centro Ambulatorio Integral (CAI) Modalidad Ambulatoria de Alta Intensidad: Centro de Da Modalidad de Atencin Residencial Modalidad de Atencin en Unidad de Desintoxicacin

Adherencia al tratamiento

Evaluacin: Indicadores Bibliografa

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Introduccin
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l Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes, CONACE, ha elaborado, en conjunto con todos los ministerios e instituciones integrantes del Consejo, la Estrategia Nacional de Drogas: 20032008, en la que se definen trece objetivos estratgicos, para la reduccin de la oferta y la reduccin de la demanda. Uno de ellos dice relacin con el tratamiento y la rehabilitacin de las personas con problemas derivados del consumo de drogas. Dicho objetivo se ha definido como: Rehabilitar y reinsertar socialmente a personas afectadas por el consumo de drogas, mediante oportunidades de tratamiento y programas de reinsercin. Para abordar dicho objetivo, la Secretara Ejecutiva del CONACE, a travs de su rea Tcnica en Tratamiento y Rehabilitacin, ha desarrollado el Programa de apoyo a los planes de tratamiento y rehabilitacin para personas con problemas derivados del consumo de drogas ilcitas u otras sustancias estupefacientes o psicotrpicas, orientado a dar respuesta a personas que presentan esta problemtica y sean beneficiarios del seguro pblico de salud (FONASA). Este programa est en ejecucin desde el mes de septiembre del ao 2001. El mencionado programa no hace explcita diferenciacin de edad, sexo u otra caracterstica de los usuarios, es decir, se trata a la poblacin general. Sin perjuicio de lo anterior se reconoce un sesgo hacia responder las necesidades de tratamiento de poblacin masculina adulta joven; los fundamentos para esta decisin son el criterio estadstico y la demanda de los centros de atencin. De acuerdo a los estudios nacionales realizados bienalmente por CONACE, el principal grupo consumidor problemtico de drogas es el de personas entre 19 y 25 aos, luego el de 26 a 35 y en tercer lugar, el de 12 a 18 aos. Existe mayor cantidad de hombres que mujeres afectados por el consumo y que expresan necesidad de ayuda para realizar un tratamiento. De esta manera, la primera poblacin a abordar son los hombres adultos jvenes. Mas adelante se evidenci la necesidad de disear orientaciones tcnicas para poblaciones especficas, distintas a la adultez joven masculina, ya que los planes diseados no dan respuesta adecuada desde la especificidad necesaria para lograr la eficacia esperada. Entre los grupos especficos se prioriz la poblacin infantoadolescente, debido a la vulnerabilidad general propia de la etapa evolutiva.

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Adems, se consider la relevancia de detectar e intervenir precozmente en esta poblacin, como un factor que influye positivamente en el pronstico.

El ao 2002 se inici el trabajo especfico para abordar el tratamiento y la rehabilitacin de nios y adolescentes con consumo problemtico de drogas. El fin ltimo es que stos logren una calidad de vida que sea incompatible con el uso de sustancias. La Secretara Ejecutiva de CONACE convoc a un grupo de expertos a participar en una mesa de trabajo, cuyo principal objetivo fue proponer, de la manera ms acabada posible, alternativas de tratamiento para esta poblacin. Debido a que la poblacin aludida presenta caractersticas tan variadas, se defini la organizacin de cinco grupos orientados a abordar problemticas especficas. Los grupos estuvieron integrados por representantes de instituciones y organizaciones, adems de otros expertos, como se seala a continuacin: Grupo 1: Nios menores de 12 aos con consumo problemtico de drogas (especialmente solventes voltiles) y situacin marginal: integrado por Programa Nios de la Calle y el Centro El castillo del Hogar de Cristo, Fundacin San Pablo, Centro Galvarino, CTD Pudahuel, Psiquiatra Ricardo Garca, SENAME, MINSAL, y CONACE.

Grupo 2: Poblacin adolescente con consumo problemtico de drogas, infractora de Ley, con privacin de libertad y/o libertad vigilada: integrado por Fundacin DEM, Fundacin CREDHO, Comunidad Teraputica Los Morros, SENAME, MINSAL y CONACE.

Grupo 3: Poblacin adolescente con consumo problemtico y de riesgo: integrado por CDT Barros Luco, COSAM Lo Prado, COSAM Estacin Central, Fundacin San Pablo, Fundacin CREDHO, Ps. Alejandro Bilbao, SENAME, MINSAL (Unidad de Salud Metal y Programa de Adolescencia), INJUV, MINEDUC y CONACE. Grupo 4: Poblacin adolescente con patologa dual: integrado por, Comunidad Teraputica Padre lvaro Lavn, Hospital El Peral, Fundacin DEM, SENAME, MINSAL y CONACE.

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Grupo 5: Reinsercin para poblacin infantoadolescente: integrado por Programa Chile Califica, ONG La Caleta, Comunidad Teraputica Talita Kum, SENAME, MINSAL, INJUV, MINEDUC (Programa de Drogas y Programa de Educacin de Adultos) y CONACE. Cada una de estas mesas de trabajo gener un documento orientado al abordaje del perfil especfico, que ha sido insumo para el trabajo que se presenta en esta publicacin.

El ao 2003 se encomend al mdico psiquiatra infantojuvenil y experto en adicciones, doctor Alejandro Maturana Hurtado, el diseo del programa de tratamiento y rehabilitacin para poblacin infantoadolescente con consumo problemtico de drogas. En la construccin de este diseo participaron el Ministerio de Salud, a travs de la Unidad de Salud Mental; los dos departamentos del Servicio Nacional de Menores -de Proteccin de Derechos y de Responsabilidad Juvenil- la Sociedad de Psiquiatra y Neurologa Infantojuvenil y otros profesionales con experiencia en la ejecucin de programas teraputicos para esta poblacin. El producto del trabajo del ao 2003 fue el siguiente: Revisin bibliogrfica de las estrategias de deteccin en medios clnicos, modalidades de intervencin costoefectivas a ser aplicadas en esta poblacin y/o aspectos relevantes de abordar en su tratamiento, modalidades efectivas de intervencin con la familia, procedimientos de optimizacin de la reinsercin social desde los centros de salud e indicadores de evaluacin de estos tratamientos. Diseo y estructuracin del Programa de Tratamiento y Rehabilitacin para poblacin infanto adolescente con problemas asociados al consumo de drogas de CONACE. Protocolo tcnico y algoritmo o flujograma de atencin utilizable para la entrega de atencin efectiva y con garantas explcitas, a adolescentes entre 10 y 19 aos afectados por consumo problemtico y/o dependencia a drogas y/o alcohol. Adems, se solicita que incorpore una propuesta de estndares de calidad de la atencin y criterios de acreditacin de centros de salud para proveer planes y/o intervenciones de tratamiento para esta poblacin y la ubicacin de esos centros en el algoritmo. La presente publicacin deriva del documento final elaborado por el doctor Alejandro Maturana. Su propsito principal es entregar lineamientos tcnicos para el tratamiento de las nias, nios y adolescentes con consumo problemtico de drogas, basados en un marco terico especfico que releva la perspectiva evolutiva y de desarrollo, como punto de partida para el entendimiento y anlisis de la problemtica en cada individuo. El documento plantea una perspectiva diferente a la que en general se ha utilizado para analizar el problema de las drogas, debido a que considera que la gran relevancia de la etapa evolutiva que se aborda, en cuanto a caractersticas especficas e importancia para el desarrollo del individuo, hace necesario plantear un

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tratamiento que se inicie desde el individuo, luego considere el contexto y posteriormente la sustancia consumida. Por lo anterior, este documento se inicia con la caracterizacin del individuo nio, nia, adolescente; una resea respecto del ciclo vital, un detalle de la infancia y adolescencia como etapas, describiendo algunas especificidades propias de ese momento y del consumo de sustancias; una descripcin de los factores protectores y de riesgo en esta poblacin, an desde la perspectiva del desarrollo; finalmente, se aborda la familia y la escuela. Luego se plantea el contexto en el que se desarrollan las nias, nios y adolescentes. Para ello se presentan elementos epidemiolgicos nacionales y perfiles de consumo, adems, brevemente, se entrega una categorizacin de las sustancias de acuerdo a diferentes criterios relacionados con la etapa que estamos considerando. En una segunda parte se plantean en detalle las orientaciones para abordar teraputicamente a esta poblacin, partiendo con una descripcin de estrategias de deteccin y pesquisa de personas que presenten problemas por consumo de drogas, luego detallando los principios que rigen este tratamiento, las barreras que influyen en el acceso y manutencin en el tratamiento y los tipos de tratamientos para esta poblacin. Luego se presentan algunos indicadores de evaluacin de tratamiento. Finalmente, como en todo documento de este tipo, se sealan las bibliografas utilizadas para la elaboracin del documento, tanto la citada como la de consulta. El pblico objetivo de esta publicacin son profesionales y tcnicos de equipos que se encuentren trabajando en el tratamiento y la rehabilitacin de drogas y para los profesionales y tcnicos de equipos que estn trabajando con nios y adolescentes. El rea Tcnica en Tratamiento y Rehabilitacin de CONACE, junto con poner este documento a disposicin de los equipos, agradece a los especialistas pertenecientes a instituciones hermanas que ayudaron a construir el diseo de este programa: 1. Sara Rivera, Comunidad Teraputica Talita Kum. 2. Juan Enrique Seplveda, Sociedad Cientfica de Psiquiatra y Neurologa Infantojuvenil. 3. Melba lvarez, Fundacin San Pablo. 4. Felipe Castro, Comunidad Teraputica Solidaridad de Renca, Hogar de Cristo.

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5. Ana Mara Miln, Servicio Nacional de Menores. 6. Ana Cceres, Servicio Nacional de Menores. 7. Carmen Lpez, Ministerio de Salud. 8. Alfredo Pemjean, Ministerio de Salud.

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Desarrollo
Niez y adolescencia
lo nico permanente es el cambio Herclito, fragmento (siglo VI a. de C.)

La vida es cambio. Desde el momento de la concepcin hasta el momento de la

muerte, los seres humanos presentan muchos procesos de cambios complejos, en su desarrollo. A travs de toda la vida, la gente tiene todo el potencial para crecer, cambiar y desarrollarse. Los estudiosos del desarrollo dividen toda la vida en perodos, determinando factores que influyen en el desarrollo de las personas y buscando una explicacin, al porqu ocurren ciertas conductas. Al haber una secuencia temporal se posibilita la prediccin del comportamiento y en algunos casos, la modificacin u optimizacin de ciertos factores, que gatillan las conductas, al generar algn tipo de intervencin. El conocimiento de la secuencia, lo que denominaremos ciclo vital, y de los factores o funciones evolutivas, que impactan favorable o desfavorablemente el desarrollo de un ser humano, son centrales, en el momento de intervenir. Esta intervencin se hace an ms relevante si tomamos en cuenta ciertos perodos crticos de un ser, en su formacin biopsicosocial. La niez y la adolescencia son dos etapas que implican vulnerabilidad, pero a la vez una alta plasticidad y un enorme poder de reparacin. Se presentarn en los puntos siguientes el ciclo vital humano y las funciones evolutivas relevantes en el desarrollo del nio, nia y adolescente. Se describirn algunos aspectos de la niez y la adolescencia, considerando ciertos nios, nias y adolescentes pertenecientes a grupos especficos, y ciertas conductas y caractersticas particulares. Y por ltimo, se abordarn, los factores de riesgo y de proteccin, as como la relacin de esta poblacin de nios, nias y adolescentes con la familia y la escuela.

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Ciclo vital
Desde el nacimiento a la muerte, como una flecha evolutiva, el ciclo vital es una
consideracin esencial para una comprensin ms completa de las complejidades de la conducta humana, y es especialmente til para predecir las dificultades que se plantean en el curso del desarrollo humano. Existen diversos modelos de comprensin del ciclo vital humano, que se caracterizan por presentar supuestos subyacentes ms o menos comunes. El primero plantea que el desarrollo tiene lugar en etapas sucesivas y claramente definidas. La secuencia se considera invariable, es decir, se produce en orden constante. El segundo supuesto, que correspondera al principio epigentico propuesto por E. Erikson, afirma que cada fase del ciclo vital se caracteriza por sucesos que deben ser resueltos satisfactoriamente para que el desarrollo progrese sin alteraciones, en caso contrario, las etapas posteriores reflejarn esta falla, ya sea en forma de desadaptaciones fsicas, cognitivas, emocionales y/o sociales. Un tercer supuesto plantea que cada fase contiene un rasgo dominante, un complejo de rasgos o punto crtico que la distingue de las fases anteriores o posteriores. A la vista de los diversos modelos de conceptualizacin de las fases del ciclo vital ha sido habitual organizar los perodos del desarrollo de una forma que represente o integre las contribuciones de cada uno de los principales modelos y estudios. Las etapas citadas ms habitualmente son: Recin nacido, corresponde al primer mes de vida, el nio es denominado neonato. En esta etapa se ponen en evidencia las competencias del nio, competencias que son necesarias para la sobrevivencia. Es as, como surge la conducta de apego, en la relacin con la madre, conducta que dar las bases para la construccin del vnculo afectivo. El nio tendr la tendencia a responder conductual y emocionalmente, con el fin de permanecer cerca de la persona que lo cuidar y proteger de toda clase de peligros. Los estilos de apego, se desarrollan tempranamente y se mantienen por lo general durante toda la vida (Bartholomew, 1997), permitiendo la formacin de un modelo interno que integra, por un lado, creencias acerca de s mismo y de los dems y, por el otro, una serie de juicios que influyen en la formacin y el mantenimiento de las dinmicas relacionales durante toda la vida del individuo (Bradley & Cafferty, 2001).

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Lactancia, etapa que dura hasta los 24 meses aproximadamente. El crecimiento es tan rpido en este perodo, que los hitos de desarrollo se miden en trmino de semanas. Existen importantes perodos de cambios, que estn determinados por ciertos indicadores, como, por ejemplo, los tres organizadores de la vida psquica descritos por Spitz: la sonrisa social (2 meses), la ansiedad ante los extraos (8 meses) y la aparicin del No, como repuesta (14 meses). En un primer momento la dependencia del nio hacia su madre es total hasta que comienzan a aparecer conductas de independencia y autonoma. La dependencia hacia una figura vincular significativa (habitualmente la madre) tiene importantes efectos psicolgicos. Segn E. Erikson, el desarrollo de lo que denomin confianza bsica es resultado de una conducta materna coherente y afectuosa durante la lactancia. Por otro lado, algunos aspectos de la sociabilidad, como la disposicin para aceptar nuevas personas, la habilidad para adaptarse al cambio y el estado de nimo general del nio, parecen ser rasgos de temperamento heredados que permanecen absolutamente estables con el tiempo (A. Thomas, Chess y Birch, 1968) y que se manifiestan ya en esta etapa. Pre-escolar (24 meses a 5 aos). En esta etapa los nios progresan, especialmente en el lenguaje y las actividades motrices, logrando una independencia considerable. El desarrollo de la conducta social se caracteriza por el aprendizaje a alimentarse por s mismo, a ir por s solo al bao y a intentar vestirse solo. Aunque la fantasa y el juego dominan este perodo de desarrollo, tambin se produce un cambio hacia el juego con los dems nios. El trmino constancia de los objetos (alrededor de los 24 meses) se refiere al proceso por el que se organiza y mantiene la representacin de la madre (el objeto que satisface las necesidades) en la mente del nio, con lo que esta representacin puede ser evocada como recuerdo, incluso cuando la madre est ausente. A medida que el nio madura, esta capacidad se desarrolla ms. La identidad genrica (el sentido de pertenecer a uno u otro sexo, de ser varn o mujer) queda firmemente establecida en esta etapa. El nio se va volviendo menos egocntrico, relaja los vnculos con su madre, dedica ms tiempo al juego imaginativo y domina la mayora de las funciones corporales. A esta edad se aprecian miedos transitorios, pero que van desapareciendo paulatinamente.

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En el desarrollo de las capacidades cognitivas se verifica una aceleracin, la que junto con la creciente capacidad para controlar los impulsos emocionales sienta las bases para el ingreso a la escuela. Escolar (6 a 9 aos). El desarrollo motor en esta etapa mejora notoriamente por lo tanto, nios y nias se pueden comprometer en un campo ms amplio de actividades motrices, con habilidades similares para ambos sexos. En este sentido, la nutricin adecuada es esencial para el crecimiento normal y la salud. La desnutricin puede disminuir la actividad general y la sociabilidad. El nio experimenta un cambio de intereses, separndose de su hogar y buscando la compaa de los amigos en la escuela. El grupo de iguales juega un papel central en sus vidas, pero la familia contina siendo importante. Durante este perodo tiene lugar un cese aparente de la preocupacin sexual. Los nios y las nias tienden a escoger amigos y a agruparse con nios de su mismo sexo, aun cuando se vuelve ms acentuada la conducta del rol sexual entre nios y nias. Durante este perodo destacan tres funciones: el aprendizaje, el desarrollo del intelecto y el sentido de pertenencia a un grupo de amigos. En esta etapa los nios entran en las denominadas operaciones concretas. Por lo tanto, su pensamiento llega a ser verdaderamente lgico. Son capaces de entender conceptos complejos y de resolver problemas ms complejos, sin embargo, su razonamiento est limitado al aqu y al ahora. La lgica les permite hacer juicios morales ms maduros, cuando ellos captan los conceptos de verdadero y falso y llegan a ser menos egocntricos. Estn mejor capacitados para usar estrategias que mejoren su memoria y pueden entender mejor los procesos implicados en la comunicacin y en el conocimiento. La habilidad de pensar lgicamente les permite sacar provecho de la educacin formal. El desarrollo cognitivo avanza en gran parte dentro de la estructura de la escuela. Adolescencia (10 a 19 aos). Esta etapa incluira la pubertad, en donde apareceran los cambios biolgicos esperables, especialmente en relacin a los caracteres sexuales secundarios. El pensamiento se vuelve ms lgico, abstracto y juicioso. Existira un cambio importante en torno a las relaciones con su familia, las cuales se vuelven ms distantes, en comparacin a las que tiene con el grupo de pares, las que se vuelven ms prximas.

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La difusin de rol y la crisis de identidad son dos puntos centrales que caracterizan la adolescencia. Con respecto a esta etapa, profundizaremos en captulos posteriores. Edad adulta temprana o joven edad adulta (19 a 40 aos). La magnitud del rango etareo de esta etapa obedece a la gran cantidad de tareas evolutivas que se concentran en la misma y que se describen a continuacin. Caractersticamente, la mayora de las decisiones importantes que afectan el resto de la vida se hacen durante este perodo. Estas decisiones incluyen la eleccin y entrada a un trabajo o profesin, el cortejo y matrimonio, el establecimiento de amistades duraderas y un sacrificio de las actividades anteriormente consideradas como juego. La principal tarea a resolver en este perodo es la de la intimidad, entendiendo ella como la capacidad para tener profundos compromisos personales con otro. Vaillant, plantea que los trastornos emocionales que selectivamente afectan a este grupo reflejaran la angustia o protesta contra los fracasos de la intimidad. Tambin Erikson, identifica la crisis de este perodo en torno al conflicto entre la intimidad y el aislamiento. En esta etapa la mayora de la gente decide si casarse, convivir o quedarse soltero/a o si tener nios o no. Para la mayora de los adultos jvenes una relacin ntima es un factor de giro en sus vidas. La paternidad o maternidad es una experiencia de desarrollo, ya sea que los nios sean una consecuencia biolgica, adoptados o hijos de un solo cnyuge. El nacimiento de un beb marca una gran transicin en la vida de los padres. Pasar de una relacin ntima que involucra a dos personas, a una que involucra a una tercera, indefensa y totalmente dependiente produce cambios importantes en lo individual y en lo relacionado a la vida en pareja. Edad adulta media o edad adulta intermedia (40 a 65 aos). Mogul, ha enunciado una definicin operativa de esta etapa sealando es un perodo en que las anteriores elecciones en reas importantes de la vida y los sucesivos xitos, fracasos, satisfacciones y decepciones se revisan y reelaboran en el contexto de las antiguas aspiraciones y deseos, el reconocimiento real de las propias limitaciones y la finitud de las oportunidades y del propio tiempo. Aunque existen ciertos cambios fisiolgicos (empeoramiento de funciones corporales y un mayor desarrollo de enfermedades crnicas), estos son considerados variables, en oposicin a los fenmenos casi invariables de esta etapa: el aumento de responsabilidades financieras, el establecimiento de roles sociales y el desa-

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rrollo de la identidad. La bsqueda del significado de la vida es un punto importante. Las personas en este grupo de edad frecuentemente estn atrapadas entre los cuidados a los adolescentes y a sus padres ancianos. La tensin creada por esta doble carga y por la conciencia del paso del tiempo en algunas ocasiones origina la crisis de la edad media. Edad adulta avanzada o edad adulta tarda (65 aos en adelante). Se caracteriza por la aparicin de nuevos cuestionamientos. Manifestaciones fsicas que acompaan al proceso de envejecimiento: disminucin de la salud fsica y menor precisin sensorial. Es primaria la necesidad de adaptarse a grandes prdidas, como la del trabajo, la del cnyuge y la de los amigos. En ambos sexos, segn describi Neugarten (citado en Kaplan, 1991), se produce el balance de una posicin de autoridad y el cuestionamiento de la anterior competencia de uno; las reconciliaciones con personas significativas y con los propios logros y fracasos; la resolucin de la afliccin por la muerte de los dems y la aproximacin de la propia muerte; el mantenimiento de un sentido de integridad en trminos de lo que uno ha sido ms de lo que uno es, y la preocupacin por el legado y por cmo dejar alguna huella de uno mismo. El ciclo vital alcanza su fin natural e inevitable con la muerte. Las personas deben aceptar ese carcter inevitable. Una vez aceptado ingresan en las fases finales del ciclo vital, como dijo E. Erikson, con una sensacin de integridad ms que de desesperacin.

Funciones evolutivas
relevantes en el desarrollo del nio, nia y adolescente
esde una perspectiva longitudinal del desarrollo existen ciertas funciones fundamentales del ser humano, que toman especial importancia en las primeras etapas del desarrollo, es decir, del desarrollo del aparato biopsicosocial del individuo y en este particular momento del nio, nia o adolescente. Cada una de estas funciones se correlaciona con las otras, estableciendo una red funcional, que hace que el entendimiento del desarrollo sea complejo, al igual que la comprensin del efecto directo que pueden producir estmulos o daos, incidiendo en cada una de ellas.

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a Desarrollo biolgico

Desde hace mucho tiempo se sabe que las funciones integrativas superiores estn contenidas dentro de la corteza cerebral (Sherrington, 1906; citado en Lewis, 1985). La mente humana depende en parte del encfalo el cual se desarrolla en secuencia evolutiva, para varias estructuras y funciones biolgicas.

En el perodo fetal el desarrollo del encfalo se realiza en direccin caudocraneal. Y as, en el momento del nacimiento, las distintas estructuras que forman el encfalo tienen distintos niveles de desarrollo. La densidad de la sinapsis (uniones neuronales) cortical al parecer, aumenta durante la lactancia, alcanzando su mximo de un 50% mas que la media del adulto entre uno y dos aos; despus disminuye hasta los 16 aos, poca en que permanece relativamente constante hasta los 75 aos (Huttenlocher, 1979; Lewis, 1985). Este fenmeno quiz ayude a explicar por qu el encfalo inmaduro se recobra ms completamente de una lesin que cuando ya est bien desarrollado. El evidente exceso de sinapsis explica, asimismo, la plasticidad del nio en desarrollo.

Entre las reas primarias, la motora es la parte ms desarrollada de la corteza cerebral durante los dos primeros aos de vida. Mas tarde el desarrollo se extiende a cada una de las reas primarias (sensitivas, visuales y auditivas). A los dos aos de edad, el rea primaria sensitiva se pone a la par con el rea motora. Este proceso cerebral contina desarrollndose a lo largo de la infancia y adolescencia y, posiblemente, ya entrada la edad adulta (Lewis, 1985, 2003).

El proceso de mielinizacin (que se correlaciona con la maduracin del sistema nervioso), contina a lo largo de la infancia y adolescencia. La mielinizacin, se correlaciona con varias conductas. Por ejemplo, un retardo en la mielinizacin explica el hecho de que la sonrisa de los prematuros aparece 10 meses despus del momento en que es observada en lactantes normales de la misma edad post natal.

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El control neuroendocrino pasa por una secuencia evolutiva similar a la de la mielinizacin. As, el eje hipotlamo-hipofisiario gonadotropina-gonadal (involucrado en la liberacin de hormonas, neurotrasmisores, etc.) parece empezar a funcionar durante la vida fetal y en los primeros aos de la lactancia. En las etapas preescolar y escolar su actividad llega a un nivel bajo. Por ltimo, vuelve a activarse en la pubertad. Este eje, se activa bajo condiciones de estrs, aumentando en algn lugar del circuito los niveles de cortisol, que es una hormona fundamental en la activacin defensiva del cuerpo contra el estrs, bajo condiciones de intensa acumulacin de angustia, rabia y depresin. Con la pubertad se da inicio a la adolescencia, etapa en la cual existen cambios en el mbito neurobiolgico. La evidencia de estos importantes y profundos cambios, tanto organizacionales, como funcionales se produce principalmente a nivel de los lbulos frontales. Las reas del lbulo frontal juegan un rol crtico en una variedad de procesos, incluyendo la planificacin y toma de decisiones, el control impulsivo, los movimientos voluntarios, la memoria, y una variedad de otras funciones. La sustancia gris del lbulo frontal alcanza su punto ms alto de desarrollo entre los 11 y los 12 aos y desde all decrece durante la adolescencia (Geidd y col., 1999). Este descenso en la sustancia gris probablemente refleja dos procesos separados: la disminucin del nmero de sinapsis entre neuronas en el lbulo frontal y la disminucin del proceso de mielinizacin en los lbulos frontales. Mientras estos cambios organizacionales se llevan a cabo, existen cambios concomitantes en la actividad de esta zona. Aunque la totalidad de la energa utilizada en los lbulos frontales disminuye durante esta etapa (Chiron y col., 1992; Bentorkia y col., 1998), estudios de resonancia magntica nuclear funcional sugieren que la actividad que ocurre en los lbulos frontales en la ejecucin de ciertas tareas aumenta (Rubia y col., 2000). Se sugieren otros cambios cerebrales en el perodo adolescente: el cuerpo calloso aumenta su tamao, el volumen de la sustancia gris de los lbulos parietales (involucrados en el procesamiento de la informacin sensorial, entre otras funciones) alcanza su mayor desarrollo alrededor de los 11 aos y disminuye hacia la adolescencia, el volumen de la sustancia gris de los lbulos occipitales (involucrados en el procesamiento de la informacin visual) se incrementa durante la adolescencia hasta el inicio de los 20 aos; el volumen de la sustancia gris de los lbulos temporales (crticamente involucrado en la formacin de la memoria, as como en el procesamiento visual y auditivo) no alcanza su mximo desarrollo si no que hasta los 16 17 aos (Geidd y col., 1999).

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Adems de los cambios que ocurren en la neocorteza aparece una variedad de cambios en las estructuras subcorticales. En ratas, los niveles de receptores a dopamina en el nucleo accumbens (estructura que forma parte del circuito de recompensa) aumentan dramticamente entre los das 25-40 (Teicher y col., 1995) una edad que cae justamente en la ventana del desarrollo referida como la adolescencia en el roedor (Spears, 2000). De este modo, aunque no est an claro lo que estos cambios significan, lo que parece que est ocurriendo durante la adolescencia es que los lbulos frontales y las otras estructuras sealadas se hacen cada vez ms eficientes en relacin a las ejecuciones de la vida adulta. Se plantea, probablemente, que esta especializacin del cerebro adolescente, al menos en parte mediada por la experiencia, pueda tener la posibilidad de alterarse en su desarrollo normal con el uso y/o abuso de drogas en este perodo. Por ejemplo, con respecto al circuito de recompensa (que integra al ncleo accumbens) dado que los receptores a dopamina en el ncleo accumbens juegan un rol crucial en las propiedades de recompensa (produccin de placer) de las drogas, estos cambios podran tener importantes implicaciones por los incrementos en el uso de sustancias que a menudo ocurre en la adolescencia (Apear, 2000).

b Temperamento
El concepto de que todo individuo manifiesta un estilo peculiar de funcionamiento conductual, bsicamente de naturaleza emocional y ligado a su personalidad, fue enunciado desde la edad antigua, en la medicina griega, y sigue an vigente en nuestros das. En 1968, A. Thomas, S. Chess y H. Birch revolucionaron los enfoques sobre el temperamento en la infancia, al hacer notar la cualidad conductual innata de los nios y la influencia que sta ejerce en el medio. Las teoras entonces predominantes consideraban al nio como receptor pasivo de influencias externas bajo modelos causales de tipo unilineal y unidireccional. Se establecieron nueve categoras conductuales presentes desde el nacimiento: el nivel de actividad; la regularidad o ritmicidad de las funciones, principalmente las de la alimentacin, el sueo y la eliminacin; la aproximacin o retirada a nuevos estmulos como alimentos, juguetes o personas; la adaptabilidad a situaciones nuevas; el umbral de respuesta a los estmulos; la intensidad de la reaccin; la cualidad del humor; y la distractibilidad frente a los estmulos indeseables, as como la persis-

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tencia y la capacidad de atencin. Asimismo, sealaron la existencia de tres tipos temperamentales mixtos resultantes de la combinacin de las categoras antes mencionadas: temperamento de adaptacin fcil, intermedia (lenta) y difcil. Rasgos presentes en el nio, tales como la emotividad, la actividad y la sociabilidad son dimensiones fundamentales del temperamento Goldsmith (1987) y Plomin (1993). La autorregulacin y la reactividad son elementos nucleares del temperamento, entendindose la primera como el conjunto de procesos que modulan (facilitan o inhiben) la reactividad y que incluyen la atencin, el acercamiento o la retirada, el ataque o la inhibicin y, asimismo la capacidad para autocalmarse (Rothbart; 1988, 1989). Estos rasgos, al agruparse van constituyendo perfiles. Kagan y cols. (1987) postulan el concepto de timidez o inhibicin conductual como perfil de conducta infantil moderadamente estable. Este perfil contrasta con el de los nios desinhibidos que se aproximan a circunstancias y personas sin miedo ni duda. Estos autores han estudiado adems la relacin entre dichos perfiles y sus diferencias en las respuestas de tipo neurobiolgico. As, la timidez se asocia con una frecuencia cardaca estable, con altos niveles de hormonas relacionadas con el stress - como el cortisol y la norepinefrina - y con modificaciones en la presin arterial en respuesta a los estresores y a mayores cambios en los parmetros de la voz cuando se habla en condiciones de stress cognitivo leve. Asimismo, se han estudiado las respuestas diferenciales en funcin del tipo de vnculo especfico, y se ha encontrado, por ejemplo, una asociacin entre la elevacin del cortisol, la timidez y el vnculo inseguro (al cul nos referiremos ms adelante), pero no as en presencia de un vnculo seguro (Nachmias, 1996). El reto mayor respecto a la utilidad del estudio del temperamento quizs sea el de establecer cul es la contribucin que hacia las respuestas adaptativas o maladaptativas tienen los diferentes perfiles. Hay controversia, respecto a si algunas conductas representan rasgos temperamentales que constituyen factores de riesgo o si se trata de caractersticas propias del trastorno (Graham y Stevenson, 1987). Dado que la tendencia creciente es la de considerar la psicopatologa bajo la perspectiva tanto de factores de riesgo como de proteccin, se sealan las siguientes asociaciones: Temperamento difcil y trastornos de conducta (Thomas y cols., 1968) Inhibicin conductual y trastornos de ansiedad (Biederman, 1993), Factor de extraversin y problemas de alcoholismo (Wennberg, 2002). Desinhibicin conductual y trastornos de conducta externalizados y dficit de atencin (Hirshfeld-Becker y cols., 2002) y bsqueda de lo novedoso y abuso de sustancias (Rose, 1995).

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Respecto a la proteccin, Werner y Garmezy (1989) han sealado el valor de la actividad y de la sociabilidad en los nios resilientes (resiliencia es un concepto que ser abordado posteriormente).

c Conductas de apego y vnculo afectivo

Con el paso de los aos se han podido identificar tendencias innatas que regulan la forma como respondemos a las amenazas, al peligro, a las prdidas, y que estn estrechamente relacionadas con la forma como nos vinculamos con personas significativas, para asegurar la adaptacin y como una manera de perpetuar la especie. Y es la familia el mejor contexto dentro del cual es posible prever las necesidades especficas de cada uno de sus miembros. El primero en desarrollar una teora del apego a partir de los conceptos que aportara la psicologa del desarrollo, con el objeto de describir y explicar por qu los nios se convierten en personas emocionalmente apegadas a sus primeros cuidadores, as como los efectos emocionales que resultan de la separacin fue John Bowlby (Bowlby 1998). En este sentido, este autor parte del supuesto de que la conducta de apego se organiza utilizando para ello sistemas de control propios del sistema nervioso central, al que se le ha atribuido la funcin de proteccin y supervivencia. Los estilos de apego se desarrollan tempranamente y se mantienen por lo general durante toda la vida (Bartholomew, 1997) permitiendo la formacin de un modelo interno que integra por un lado creencias acerca de s mismo y de los dems, y por el otro una serie de juicios que influyen en la formacin y el mantenimiento de las dinmicas relacionales durante toda la vida del individuo (Bradley & Cafferty, 2001). Por esto resulta importante la figura del primer cuidador, generalmente la madre, ya que el tipo de relacin que se establece entre sta y el nio ser determinante en el estilo de apego que se desarrollar. No obstante, otras figuras significativas como el padre y los hermanos pasan a ocupar un lugar secundario y complementario, lo que permite establecer una jerarqua en las figuras de apego (Bowlby, 1998). Se sabe que los nios que tienen una interaccin positiva con su cuidador logran internalizar la sensacin de seguridad, lo que les permite ampliar sus emociones. Ainsworth define tres estilos de apego en base a cmo responden los individuos en relacin a la figura de apego cuando estn angustiados: seguro, ansiosoambivalente y evitativo (Ainsworth, citado en Buchheim & Mergenthaler, 2000).

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El apego seguro se da cuando la persona que cuida demuestra cario, proteccin, disponibilidad y atencin a las seales del beb, lo que le permite desarrollar un concepto de s mismo positivo y un sentimiento de confianza. En el dominio interpersonal, las personas seguras tienden a ser ms clidas, estables y con relaciones ntimas satisfactorias, y en el dominio intrapersonal tienden a ser ms positivas, integradas y con perspectivas coherentes de s mismo (Mikulincer, 1998). El apego ansioso ambivalente se da cuando el cuidador est fsica y emocionalmente disponible slo en ciertas ocasiones, lo que hace al individuo ms propenso a la ansiedad de separacin y al temor de explorar el mundo. No tienen expectativas de confianza respecto al acceso y respuesta de sus cuidadores, debido a la inconsistencia en las habilidades emocionales. Es evidente un fuerte deseo de intimidad, pero a la vez una sensacin de inseguridad respecto a los dems (Mikulincer, 1998). Por ltimo, el apego evitativo se da cuando el cuidador deja de atender constantemente las seales, que dan cuenta de las necesidades de proteccin, lo que no le permite al nio el desarrollo del sentimiento de confianza que necesita. Se sienten inseguros hacia los dems y esperan ser desplazados sobre la base de las experiencias pasadas de abandono (Mikulincer, 1998). Existen factores que parecen estar influyendo en las manifestaciones especficas del estilo de apego, tales como: la experiencia individual, la constitucin gentica y las influencias culturales (Weaver & de Waal, 2002). La calidad del apego madre-hijo va a depender de lo que cada una de las partes involucradas aporte a la relacin, as como de la influencia directa que cada una de ellas ejerce sobre la otra (Bowlby, 1998). Segn Bowlby, el estilo de apego refleja la interaccin entre la personalidad del nio, la familia y el entorno social ms amplio, por lo que no debe resultarnos extrao que exista una influencia conjunta entre las variables propias del cuidador y el temperamento infantil. Lo cierto es que los estilos de apego son relativamente estables y segn Bowlby, la continuidad del estilo de apego se debe principalmente a la persistencia de los modelos mentales del s mismo y otros componentes especficos de la personalidad. Estos modelos logran mantenerse relativamente estables, justamente porque se desarrollan y actan en un contexto familiar tambin relativamente estable (Stein, Koontz, Fonagy, Allen, Fultz, Brethour, Allen & Evans, 2002). Sin embar-

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go, los patrones de apego pueden cambiar en funcin de acontecimientos que logren alterar la conducta de cualquiera de los individuos que formen parte de la relacin de apego.

Los estilos de apego continan a lo largo del ciclo vital, y a travs de las generaciones. Las nuevas relaciones parecen afectarse por las expectativas desarrolladas en las relaciones pasadas (Waters, Hamilton & Weinfield, 2000). Hay autores que han investigado cmo la transicin de la infancia a la adolescencia temprana influye sobre la organizacin de los estilos de apego, sugiriendo la posibilidad de que sean activados ciertos mecanismos de evitacin, sin los cuales no sera posible mantener una cierta distancia de las figuras parentales para desarrollar una identidad personal ms definida (Ammaniti, van Ijzendoorn, Speranza & Tambelli, 2000). Esto es importante tenerlo presente, ya que la adolescencia es considerada un perodo de cambios y de continua reorganizacin de las representaciones de apego, que se caracteriza por la reevaluacin de las experiencias de vida que llevan al desarrollo de la identidad (Zimmermann & Becker-Stoll, 2002). En este sentido, las relaciones de apego se hacen ms estables a lo largo del desarrollo, y funcionan como un recurso de adaptacin que asegura la formacin de la identidad. En esta misma lnea, Cooper, Shaver y Collins (1998) observaron que los adolescentes con un estilo de apego ansioso ambivalente presentaban un pobre concepto de s mismo, conductas de riesgo y niveles altos de sintomatologa, al igual que los adolescentes con estilo de apego evitativo. Los problemas de apego a menudo se transmiten transgeneracionalmente a menos que alguien rompa la cadena (Buchheim, Brisch & Kchele, 1998). Por ejemplo, un padre con estilo de apego inseguro puede no estar en capacidad de desarrollar un apego fuerte con su hijo, de manera de proporcionarle los cuidados que requiere para un desarrollo emocional, lo que a su vez puede llegar a influir en sus dificultades para relacionarse con otras personas.

d Resiliencia

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El trmino resiliencia tiene su origen en el idioma latn, en el trmino resilio que significa volver atrs, volver de un salto, resaltar, rebotar. El trmino fue adaptado a las ciencias sociales para caracterizar aquellas personas que, a pesar de nacer y vivir en situaciones de alto riesgo, se desarrollan psicolgicamente sanos y exitosos. As, la resiliencia es entendida como la capacidad de resistir la destruccin, de proteger la propia integridad y de construir la propia vida, a pesar de las circunstancias adversas que se presentan a cada persona. As, la resiliencia es una capacidad que sera inherente a toda persona. Sus bases se asientan du-

rante la primera infancia, de ah la necesidad de promover desde temprano el desarrollo de aquellas reas que contribuyen a fortalecerla, para que se presente y active cuando les toque enfrentar situaciones de conflicto. Otros autores entienden que la resiliencia no puede ser considerada como un atributo con que los nios y nias nacen ni que adquieren durante su desarrollo, sino que se tratara de un proceso interactivo entre estos y su medio. La resiliencia, segn Kotliarenco, es reaccionar ante el estimulo y a la vez sobreponerse constructivamente. Por su parte, Werner (1989) plantea que el tema de la resiliencia resulta importante, ya que a partir de su conocimiento es posible disear polticas de intervencin. La intervencin desde un punto de vista clnico puede ser concebida como un intento de alterar el balance presente en las personas, que oscila desde la vulnerabilidad a la resiliencia. Esto puede ocurrir ya sea, disminuyendo la exposicin a situaciones de vida provocadoras de estrs y que atentan contra la salud mental (por ejemplo, alcoholismo paterno/materno, psicopatologa de los padres o bien a la separacin o divorcio de stos), o bien aumentando o reforzando el nmero de factores protectores que pueden estar presentes en una situacin dada; por ejemplo, reforzar fuentes de apoyo y afecto, favorecer la comunicacin y las habilidades de resolucin de problemas. El enfoque de la resiliencia parte de la premisa que nacer en la pobreza, as como vivir en un ambiente psicolgicamente insano, son condiciones de alto riesgo para la salud fsica y mental de las personas. Ms que centrarse en los circuitos que mantienen esta situacin, la resiliencia se preocupa de observar aquellas condiciones que posibilitan el abrirse a un desarrollo ms sano y positivo. Desde la dcada del ochenta en adelante, ha existido un inters creciente por conocer a aquellas personas que desarrollan competencia a pesar de haber sido criadas en condiciones adversas, o bien en circunstancias que aumentan el riesgo de presentar psicopatologas (Osborn, 1990). Este grupo de personas ha sido denominado como resiliente. Se ha definido a un nio resiliente como aquel nio o nia, que, a pesar de haber vivido en situaciones adversas, trabaja bien, tiene buenas expectativas, tiene facilidad de relacionarse con los dems, desarrolla factores sociales adecuados, tiene una capacidad en la resolucin de problemas, autonoma, sentido de propsito y de futuro.

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e Los afectos
Los afectos constituyen expresin y ligazn entre el individuo y el mundo relacional. Son puente entre temperamento y carcter; y aspectos motivacionales, fundamentales, que impulsan al individuo sobre su base temperamental a relacionarse con los dems y gradualmente constituir el carcter. La definicin de lo que son los afectos hoy en da ha llegado a ser relativamente simple y aceptada por los investigadores de diferentes escuelas. Los afectos son estructuras psicofisiolgicas, es decir tienen aspectos biolgicos, fisiolgicos y aspectos puramente fsicos, indisolubles desde el comienzo, y aspectos psquicos que incluye una experiencia subjetiva de placer o de dolor, positiva o negativa. Los afectos positivos, tales como la alegra, la euforia, la excitacin sexual se contrastan con los afectos negativos, tales como, la angustia, la depresin, la rabia, el disgusto. Los afectos antes mencionados son afectos bsicos; tambin estn los complejos, que derivan de la integracin gradual de los afectos ms simples. Los afectos tambin se manifiestan a travs de movimientos psicomotores asociados por expresiones, por ejemplo, la entonacin de la voz, por movimientos de toda la musculatura corporal y por descargas neurovegetativas. Estas ltimas reflejan las activaciones de los complejos sistemas de neurotransmisores y estructuras del sistema nervioso central y de glndulas internas relacionadas con l. Este es el primer elemento subjetivo de los afectos; a estos se agregan, entonces, aspectos fsicos y, muy especialmente, la expresin facial, que es innata y se presenta automticamente desde las primeras semanas de vida, permitiendo que la madre diagnostique el afecto del beb. Es decir, tenemos una capacidad innata de expresar y de leer afectos, que es general para todos los mamferos (O. Kernberg, 2004). Porque los afectos tienen otra funcin, una funcin comunicativa. Los afectos comunican a la otra persona y a s mismo el estado general del organismo, tienen un aspecto cognitivo de informacin interna, organizan el mundo y comunican a la otra persona y, muy especialmente, el beb comunica a su madre sus necesidades antes de poder hablar. Los afectos son el primer lenguaje interpersonal. En resumen, experiencia subjetiva, expresin facial, expresin psicomotora asociada en descarga neurovegetativa y funcin comunicativa constituyen los afectos, es decir, estos son un complejo paquete estructural.

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El desarrollo cognitivo

El pensamiento tiene su origen en el cuerpo. El lactante reacciona ante un estmulo sensitivo, emitiendo una reaccin motora: si le ponemos un dedo en la mano, la cerrar; si la madre le introduce un pezn en la boca, comenzar a succionar; si se le muestra un patrn visual, fijar en l la vista. Este patrn sensorio-motor. Es el tipo ms temprano de pensamiento, pues comienza con las pautas innatas de conductas, que se acaban de mencionar: asir, succionar, observar y actividad corporal de movimientos generales. La unidad fundamental del desarrollo cognitivo del nio o nia planteada por Piaget es el esquema; es decir, un patrn de conducta en respuesta a determinado estmulo ambiental. Sin embargo, el esquema no es una mera reaccin, pues el nio tambin acta sobre el medio. El esquema se vuelve cada vez ms complejo a medida que el nio reacciona ante una variedad mayor de estmulos ambientales y acta sobre ellos. Cada vez se va produciendo un acto de modificacin, que Piaget denomina acomodacin, que a su vez produce un nuevo equilibrio. Ambos procesos, tanto el de asimilacin como el de acomodacin, van adquiriendo cada vez mayor complejidad. En la teora de Piaget, el desarrollo cognitivo incluye cuatro etapas fundamentales: Etapa sensorio-motora (desde el nacimiento hasta los 18 meses). Desde las manifestaciones innatas, el nio va desarrollando diferentes funciones y adquiriendo nuevos esquemas de funcionamiento, centrados generalmente en su cuerpo. A los 4-5 meses trata de producir efectos sobre objetos externos que manipula. Entre los 8-9 meses empieza a advertir la existencia de objetos no percibidos u ocultos, es decir, la imagen mental del objeto adquiere ya cierto grado de permanencia en su mente (permanencia del objeto). Contina explorando ms detenidamente los objetos y su relacin espacial. Inicia cambios que causen variaciones en las cosas y busca activamente eventos nuevos. En esta etapa, las palabras ya han hecho su aparicin. El lenguaje constituye ante todo un acompaamiento de la accin que deriva de las imitaciones diferidas o que se basa en ellas. Poco a poco se presenta un cambio y el lenguaje a semejanza del juego se convierte en una representacin verbal de una accin pasada. La imitacin diferida, el juego simblico, las imgenes grficas y el lenguaje constituyen lo que Piaget denomina funcin semitica, o sea, la capacidad de representar algo (el significado) por medio de otra cosa (el significante).

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Etapa preoperacional (desde los 18 meses hasta los 7 aos). Se advierte la aparicin del pensamiento simblico y de la representacin. El leguaje adquiere mayor importancia al ir aprendiendo el nio a distinguir objetos concretos y las designaciones con que se los indica. Y as, poco a poco, aprende a razonar en forma simblica en vez de motora. A pesar de los adelantos en esta etapa, el pensamiento preoperacional tiene sus restricciones. El nio no sabe razonar en forma lgica ni deductiva, sus juicios estn dominados por las percepciones de fenmenos, objetos y experiencias. Por otra parte, no puede atender ms que a una dimensin o atributo perceptual a la vez. No logra captar plenamente el concepto de tiempo, pudiendo reconocer secuencias y rutinas diarias, pero no logrando manejar conceptos relacionados a lo temporal. El nio es egocntrico en extremo, es decir, es conceptualmente incapaz de ver los hechos y experiencias desde ningn punto de vista que no sea el suyo. El es a todas luces, el centro de su mundo de representaciones, no logrando tampoco distinguir con claridad entre su persona y el mundo circundante, entre el campo subjetivo de los pensamientos y sentimientos y el campo objetivo de la realidad externa. Su razonamiento no es ni deductivo ni inductivo, sino lo que Piaget llama transductivo, es decir, el nio trata de relacionar lo particular en forma poco lgica. Capta nexos entre los acontecimientos y fenmenos no por alguna relacin causal, sino simplemente por su contiguedad o yuxtaposicin espacial o temporal. El pensamiento es sincrtico, es decir, se concentra en el todo de la experiencia, sin relacionarlo con las partes; con tendencia a la centracin, es decir, se concentra en un aspecto de la relacin cambiante, con exclusin de otros aspectos. El nio, en esta etapa, por tanto presenta Representaciones estticas, es decir presenta incapacidad de manipular las representaciones mentales. Otra caracterstica del pensamiento es el animismo. El nio cree que todo cuanto se mueve tiene vida; cosas como las nubes o las piedras estn provistas de motivos y emociones. A su vez, los procesos mentales (entre ellos los sueos) se consideran cosa que provienen del exterior. En la medida que pasa el tiempo estas caractersticas van cambiando, el nio se va acomodando mejor a la realidad, observndose, una paulatina descentracin de los intereses del nio, de su percepcin y de sus puntos de vista. La descentracin, se realiza en parte por la mayor participacin social. El nio comienza as a verse a s mismo y al mundo desde otras perspectivas.

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Etapa de las operaciones concretas (desde los 7 aos hasta el inicio de la adolescencia). El nio est en condiciones de atender simultneamente a dos variables. Ha dominado lo que Piaget llam concepto de conservacin. El nio lo adquiere no slo respecto al volumen sino, adems, respecto al nmero, clase, longitud, peso y superficie. El adelanto principal en esta etapa consiste en que el nio es capaz de aplicar los principios lgicos fundamentales al campo de la experiencia y de los fenmenos concretos, pero sin que sus percepciones interfieran en ello. Poco a poco sus procesos de pensamiento lgico se organizan en una estructura de creciente complejidad e integracin, estructura que le permite afrontar al mundo circundante o a reaccionar sistemticamente ante l. Etapa de operaciones abstractas que corresponde a la adolescencia. Segn Piaget, la gran novedad que caracteriza el pensamiento del adolescente consiste en manipular las ideas propiamente dichas y no slo los objetos (Piaget, 1969). Est ya en condiciones de valerse de hiptesis, de experimentar y de hacer deducciones, de pasar de lo particular a lo general. Puede hacer afirmaciones tericas que no dependen de un contenido especfico y, adems, puede aplicar este tipo de pensamiento a toda clase de datos. De ello resulta una mayor independencia y desvinculacin del mundo concreto. Una vez que el adolescente ha llegado a las conclusiones correctas mediante el uso del pensamiento analtico, est en condiciones de dar un paso ms: puede manipular las conclusiones y deducir otros conceptos, y estas nuevas manipulaciones son enteramente operaciones mentales, libres por completo de las observaciones originarias. Piaget clasifica estas manipulaciones, u operaciones mentales, en cuatro grupos que abarcan los llamados INRC (identidad, negacin, reciprocidad y correlatividad, respectivamente). La realizacin de estas estructuras cognitivas de tipo operacional y formal representa la etapa final en el proceso del pensamiento humano, pero no en el contenido del mismo. Para Beck et al. (1979), una cognicin es cualquier idea o evento con contenido verbal o grfico en la corriente de conciencia del sujeto. Las cogniciones se basan en los esquemas desarrollados en experiencias anteriores. Los esquemas seran las actitudes, supuestos o creencias que tiene el sujeto. Por tanto, las cogniciones estn supeditadas a estos esquemas. As, en el esquema de Beck, las cogniciones (pensamientos) conducen a los sentimientos; o, lo que es lo mismo, la cognicin

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es previa y determinante del afecto, el cual determina a su vez a la conducta. Se sigue, por tanto, la lnea esquema-cognicin-afecto-conducta.

Ms recientemente Alford y Beck (1997), consideran que la cognicin incluye las estructuras tericas necesarias para apoyar el procesamiento de la informacin. Los esquemas son organizadores mentales de experiencias que influencian el modo como la informacin es procesada y el modo como la conducta es organizada. Las estructuras cognitivas pueden engendrar procesos y eventos cognitivos y afectivos, y tambin pueden ser desarrollados al procesar acontecimientos y eventos (por l, los eventos de vida estresante pueden ser la causa de esquemas que despus inciden negativamente en el individuo). El cambio de las propias estructuras cognitivas, tema importante siempre, es ms probable que ocurra por descubrir una continua experiencia establecida que cuando las viejas estructuras cognitivas son cuestionadas y no garantizadas, y cuando la adopcin de estructuras nuevas, ms adaptativas, es reforzada. Los datos de la experiencia, proporcionan la base ms convincente para estructurar el self de uno mismo, del mundo y la relacin entre ambos (Meichenbaum, 1985).

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g Autocontrol y autorregulacin
La autorregulacin, corresponde al control independiente que el nio hace de su propia conducta, para ajustarse a las expectativas sociales comprensibles. El crecimiento de la autorregulacin ocurre paralelamente al de la conciencia cognoscitiva. A medida que el nio o nia, cumple o no con las peticiones de los adultos, incorpora gran cantidad de informacin sobre que tipo de conductas son socialmente aprobadas. A medida que procesa, almacena y acta sobre esta informacin ocurre un cambio gradual desde el control externo al control interno. Desde el nacimiento los nios atraviesan por cuatro fases en su camino a la autorregulacin (Kopp, 1982). Fase 1: Modulacin neurofisiolgica. (desde el nacimiento hasta los 2 o 3 meses). En las primeras semanas los infantes comienzan a calmarse cuando se hallan sobreestimulados. Mediante el uso de conductas originales como chupar. Fase 2: Modulacin sensorio-motriz (desde los 2-3 meses hasta los 9-12 meses). Una vez que los bebs llegan a la edad en que estn despiertos ms tiempo durante el da, se vuelven conscientes de que sus acciones pueden afectar su entorno. Sin embargo, ejercern su influencia en su medio ambiente slo cuando alguien o algo llame su atencin o d respuesta a su conducta.

Fase 3: Control (desde los 9-12 meses hasta los 18 meses o ms). El control est ligado al desarrollo de lo que Piaget describi como conducta intencional o dirigida hacia una meta, pero est limitada a una situacin especfica. Los nios en esta tercera fase todava no tienen la habilidad cognitiva para generalizar y su memoria es limitada. Lo que ellos pueden hacer puede reprimir el conocimiento de lo que se supone que ellos deben hacer. Debido a que la autoconciencia, tan slo se est empezando a desarrollar, no comprende verdaderamente lo que significa controlarse a s mismo. Fase 4: Autocontrol y progresin de la autorregulacin (desde los 18-24 meses en adelante). Fase en la cul los nios desarrollan la habilidad de formar imgenes mentales simblicas y recordar los eventos pasados. Tambin estn desarrollando la habilidad de reflejar sus propias acciones y as pueden conectar mentalmente lo que hacen con lo que se les ha dicho que ejecuten. Ambas habilidades cognitivas, permiten a los nios monitorear su propia conducta. El autocontrol, entonces, significa que sobre la base de la informacin recordada los nios alterarn o demorarn una accin para adaptarse a lo que conocen como socialmente aceptable, incluso cuando la persona que cuida est ausente. Sin embargo, la adaptabilidad de los nios a nuevas situaciones todava es limitada y bajo presin de un estmulo o deseo olvidan fcilmente las normas. El cambio sbito a la autorregulacin involucra mayor flexibilidad, pensamiento conciente y disponibilidad para esperar. h Desarrollo moral

La conducta moral proviene, en parte, de las normas culturales bsicas que gobiernan la accin social internalizada por el nio. El desarrollo moral es el incremento alcanzado por la internalizacin de dichas normas. Suele suponerse que el mencionado proceso recibe el influjo del castigo y el premio, la identificacin con los padres como modelos y las oportunidades de encarnar papeles en el juego con los coetneos. El grado de internalizacin se mide basndose en la capacidad del nio para resistir la tentacin de quebrantar una regla cuando ni el castigo ni la posibilidad de incumplimiento influyen en l. Tambin se mide a partir del sentimiento de culpabilidad y la capacidad de juzgar la conducta. Esta capacidad es una dimensin compleja, ya que entraa capacidad cognitiva, posibilidad de prever los acontecimientos venideros, posibilidad de sentir empata por otra persona, posibilidad de mantener la atencin y no ceder ante los impulsos, control de fantasas (en especial la de ndole agresiva) y, por ltimo, sentimientos de autoestima y seguridad en s mismo.

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Piaget describe el desarrollo del juicio moral en funcin de seis aspectos, todos ellos conectados con el desarrollo cognitivo y al parecer derivadas de l. Las seis dimensiones revelan una transicin del juicio realizado basndose en las consecuencias fsicas externas inmediatas al que se emite a partir de valores internos o subjetivos (Kohlberg, 1964). Intencionalidad del juicio: los nios de corta edad tienden a considerar malo un acto en funcin de sus consecuencias fsicas concretas, en tanto que los de mayor edad le dan ese calificativo segn la intencin que tenga el sujeto de causar dao. Relativismo del juicio: los nios de corta edad piensan que un acto es totalmente correcto o incorrecto y suponen que los adultos siempre tienen la razn. Por el contrario, los nios mayores advierten la posible diversidad en las ideas del bien y del mal. Independencia de las sanciones: el nio de corta edad afirma que un acto es malo por que este acarrea castigo, mientras que un nio mayor dir que es malo por violar una norma o por causar dao a otros. Uso de la reciprocidad: los nios de 4 aos no incluyen la reciprocidad como un motivo de consideracin por los dems, mientras que si la utilizan los de siete aos o ms, aunque estos ltimos muestran una reciprocidad egosta y concreta. Entre los 11 y 13 aos casi todos juzgan bien en trminos de la reciprocidad ideal, pues se ponen en lugar del otro. Empleo del castigo para hacer restitucin y enmendarse: los nios pequeos proponen imponer castigos dolorosos y fuertes a las faltas, en cambio, los mayores se pronuncian a favor de castigos menos severos que tambin propicien el cambio de quin comete la falta. Ideas naturalistas sobre las desgracias: hasta los 6-7 aos los nios piensan que las desgracias o accidentes que estn antecedidos por actos malos son un castigo de una fuerza superior (por ejemplo: Dios). Los nios de mayor edad no establecen por lo general ese nexo. Basndose en las ideas de Piaget en relacin a las etapas del desarrollo cognitivo, descritas anteriormente; Kohlberg (1964) ha propuesto tres niveles fundamentales del desarrollo del juicio moral:

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Nivel I. Premoralidad (o moralidad preconvencional). Tipo 1. Orientacin hacia el castigo y obediencia (es decir, sumisin a la fuerza superior de los padres). Tipo 2. Hedonismo instrumental primitivo (esto es, se obedece pero slo con la esperanza de recibir un premio). Nivel II. Moral de la conformidad (o moralidad convencional). Tipo 3. La moralidad propia del conformista, que busca a toda costa mantener buenas relaciones con otros y recibir su aprobacin (o sea, sumisin a las reglas con objeto el agradar a los otros y ganarse su aprobacin). Tipo 4. La autoridad preserva la moral (es decir, se acatan las reglas con tal de conservar el orden social). Nivel III. Moral de principios ticos aceptados voluntariamente (o moral postconvencional). Tipo 5. Moral del contrato social, de los derechos individuales y digamos, de las leyes aceptadas en forma democrtica (con la seguridad de un contrato social legal). Tipo 6. Moral de los principios individuales de conciencia (la obediencia voluntaria se funda en principios ticos. Este nivel se alcanza, cuando se logra, hacia la adolescencia).

Desarrollo del concepto de s mismo

Quin soy yo en el mundo? Ah, este es el gran enigma, dice Alicia en el pas de las maravillas, despus que su tamao haba cambiado repentinamente otra vez. Resolver el enigma de Alicia supone un proceso de toda la vida en el conocimiento y en el desarrollo de s mismo. El sentido de s mismo crece lentamente, comenzando con la autoconciencia: el darse cuenta gradualmente de que se es un ser separado de otra gente y de otras cosas, con habilidad para reflexionar sobre s mismo y sobre las propias acciones. El autoconocimiento cristaliza en el primer momento de autorreconocimiento, aproximadamente a los 18 meses de edad, cuando los nios se reconocen frente al espejo. El prximo paso es la autodefinicin; identificacin de las caractersticas internas y externas que el individuo considera significativas para describirse a s mis-

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mo. Cerca de los tres aos, los nios piensan en ellos ms en trminos externos: cmo parecen, cmo viven, que hacen. Slo a los 6 7 aos los nios comienzan a definirse ellos mismos en trminos psicolgicos. Desarrollando un concepto de quines son (el yo verdadero) y de cmo quieren ser (el yo ideal). Cuando terminan este proceso de entenderse a si mismos, los nios han hecho un progreso importante, del control de sus padres hacia su autocontrol. Parece ser que no hay nada ms personal que el sentimiento del yo. Pero la mayora de los investigadores ven el autoconcepto como un fenmeno social, el punto de convergencia entre el individuo y la sociedad.(Markus y Nurius, 1984). La preadolescencia (a fines de la etapa escolar) parece ser el tiempo sealado para este encuentro. Las capacidades, actividades y contactos sociales, en aumento en este perodo, estn acompaados por responsabilidades cada vez mayores. Los nios empiezan a regular su comportamiento no slo para conseguir lo que quieren y necesitan, sino tambin para responder a las necesidades y deseos de los otros. A medida que se esfuerzan por llegar a ser miembros que funcionen en una sociedad, los nios deben realizar varias tareas importantes que contribuyen al desarrollo de su autoconcepto. Segn Markus y Nurius (1984), ellos deben: Ampliar su autoentendimiento para reflejar las percepciones, necesidades y expectativas de la otra gente. Por ejemplo, tienen que aprender qu significa ser amigo o miembro de un equipo. Aprender ms acerca del funcionamiento de la sociedad, sobre las relaciones complejas, los roles y las reglas. Desarrollar estndares de comportamiento que sean personalmente satisfactorios y tambin incorporar los aceptados por la sociedad. Dirigir su propio comportamiento. El desarrollo del si mismo, en la preadolescencia se correlaciona estrechamente con el desarrollo de la autoestima (E. Erikson, 1950). Esta se refiere a la evaluacin que hacen los nios de ellos mismos, o autoimagen. Los nios comparan su yo ideal con su yo real. Ellos mismos juzgan qu tan bien alcanzan los estndares sociales y las expectativas que tienen en su auto concepto y con qu grado de competencia hacen su trabajo.

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La personalidad

La personalidad puede definirse como el modo caracterstico y habitual en que cada persona se comporta, siente y piensa (Bermdez, 1997) o los patrones caractersticos y distintivos de pensamiento, emocin y conducta que define un estilo personal del individuo de interactuar con el ambiente fsico y social (Atkinson, 1996). En relacin a la Personalidad Pervin (1998), nos indica: La personalidad es una organizacin compleja de cogniciones, emociones y conductas que da orientaciones y pautas a la vida de una persona. Como el cuerpo, la personalidad est integrada tanto por estructuras como procesos y refleja tanto la naturaleza (genes) como el aprendizaje (experiencia). Adems la personalidad engloba los efectos del pasado, as como construcciones del presente y del futuro. Herencia y ambiente interactan para formar la personalidad de cada sujeto. Desde los primeros aos los nios difieren ampliamente unos de otros, tanto por su herencia gentica como por variables ambientales dependientes de las condiciones de su vida intrauterina y de su nacimiento. Algunos nios, por ejemplo, son ms atentos o ms activos que otros, y estas diferencias pueden influir posteriormente en el comportamiento que sus padres adopten con ellos, lo que demuestra cmo las variables congnitas pueden influir en las ambientales. Entre las caractersticas de la personalidad que parecen determinadas por la herencia gentica, al menos parcialmente, estn la inteligencia y el temperamento, as como la predisposicin a sufrir algunos tipos de trastornos mentales. Entre las influencias ambientales hay que tener en cuenta que no slo es relevante el hecho en s, sino tambin cundo ocurre, ya que existen perodos crticos en el desarrollo de la personalidad en los que el individuo es ms sensible a un tipo determinado de influencia ambiental. Las experiencias de un nio en su entorno familiar son cruciales, especialmente la forma en que sean satisfechas sus necesidades bsicas o el modelo de educacin que se siga, aspectos que pueden dejar una huella duradera en la personalidad. Algunos autores hacen hincapi en el papel que cumplen las tradiciones culturales en el desarrollo de la personalidad y de todos sus componentes.

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k Integracin de etapas y funciones evolutivas

Todas las funciones evolutivas analizadas hasta este punto se van integrando paulatinamente en la medida que el desarrollo avanza. Las relaciones e interacciones se van haciendo ms complejas, haciendo que cada etapa se caracterice como un todo y no simplemente como la yuxtaposicin de partes. Aunque existen lneas mltiples e interconexas en la aparicin de las etapas y de las respectivas funciones, cada lnea posee su propio ritmo de desarrollo, dando origen a un ser humano de niveles mltiples en todo momento. Cada etapa del desarrollo normal es un adelanto respecto a la anterior. Cada una de ellas se sobrepone a las anteriores, pues las estructuras y funciones construidas en una determinada edad se integran a las que antecede. Cada etapa avanza en direccin de una creciente complejidad estructural, de un estado de relativa globalidad a otro de creciente integracin y diferenciacin. Los factores biogenticos, experienciales, psquicos y ambientales garantizan y facilitan el proceso evolutivo y la adaptacin. Teniendo presente, que se dan perodos crticos o sensibles, las condiciones pueden ser favorables o desfavorables para la adquisicin normal o patolgica de las funciones evolutivas: conducta de apego, cognicin, afectos, etc. Existe un sinnmero de factores que pueden alterar el desarrollo normativo de todas las funciones evolutivas, factores biolgicos como traumatismos, infecciones, intoxicaciones; factores psicolgicos como traumas precoses, personalidad de los padres y estilos de crianza; factores ambientales, como ambientes escolares y de la comunidad adversos. Al dar una mirada integral del individuo, en una perspectiva evolutiva, podremos probablemente, evaluar e intervenir en forma eficiente y oportuna. El consumo de sustancias puede, desde el perodo fetal y en todas las etapas del desarrollo, incidir negativamente y de distinto modo en los distintos mbitos del desarrollo biopsicosocial. En los captulos posteriores, se revisa cmo se inserta el consumo se sustancias en las distintas etapas, cul es la magnitud de las dificultades en relacin a prevalencia y perfiles de consumo en nios, nias y adolescentes, cules seran las etapas del diagnstico de este individuo con conductas de riesgo y, por ltimo, cules seran las intervenciones y las modalidades de

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abordaje pertinentes a este grupo de nios, nias y adolescentes. En la tabla siguiente (adaptada de Desarrollo psicolgico del nio: Conceptos evolutivos y clnicos. Lewis, 1985) se resume, lo secuencial y lo interactivo del desarrollo y sus distintas funciones; as se puede dimensionar los posibles efectos de ciertos estmulos, entre ellos el consumo de sustancias, en el desarrollo evolutivo.

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Infancia
n las ciencias sociales los enfoques tericos respecto a la infancia se encuentran en un proceso de revisin. Los enfoques hasta hoy usados son cuestionados como "adultistas" por concebir la infancia solamente como etapa de preparacin a la vida adulta. Contra eso est ganando importancia un enfoque desde la perspectiva de los nios y nias, ms sensible para el presente y la vivencia cotidiana de ellos, tomando en cuenta sus propias visiones y aportes a la sociedad. Los nuevos pensamientos reflejan, que en las sociedades actuales la infancia se encuentra en un profundo proceso de transformacin. Cada da menos la infancia representa un espacio de proteccin y moratoria social, excludo del mundo adulto. Poco a poco est sustituida por una infancia que est, de una nueva manera, incluida en la sociedad, llevando a los nios y nias ms responsabilidad y participacin. Cada vez ms, va apareciendo la idea de los nios y nias como sujetos activos. Esto se logra constatar, principalmente, con el reconocimiento creciente de los nios como "sujetos de derechos" y la autonoma avanzada de los nios como actores competentes frente a las nuevas tecnologas y medios de comunicacin, y como consumidores conscientes. Por otro lado, se constata, que la ampliacin del espacio de actuacin junto con la responsabilidad creciente lleva para los nios nuevas cargas y riesgos. Esos se ven marcados principalmente en la obligacin de tomar de forma temprana decisiones sobre su vida, sin poder construir esencialmente su futuro. Se supone, segn lo plantea Manfred Liebel (2003), que la celebracin del nuevo "sujeto autnomo" corresponde a la flexibilizacin de las relaciones entre infancia, familia, mercado y Estado, privatizando los costos sociales anteriormente asumidos por el Estado, los que sirven para que los nios se adapten previamente al mercado "flexibilizado" del trabajo y consumo.

a El nio y la nia como sujeto de derecho

La convencin Internacional de los derechos de la infancia resalta, entre otros derechos, el inters superior del nio, nia y del adolescente (artculo 3) como eje clave en todas las medidas concernientes a los nios/as que tomen las institucio-

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nes pblicas o privadas de bienestar social, los tribunales, las autoridades administrativas o los rganos legislativos, comprometindose a asegurar la proteccin y el cuidado que sean necesarios para su bienestar. En el mbito de las drogas se define que los Estados partes adoptarn todas las medidas apropiadas, incluidas medidas legislativas, administrativas, sociales y educacionales, para proteger a los nios/as contra el uso ilcito de los estupefacientes y sustancias psicotrpicas enumeradas en los tratados internacionales pertinentes y para impedir que se utilice a nios/as en la produccin y el trfico ilcitos de esas sustancias (artculo 33, de la Convencin citada).

Al concebir al nio, a la nia y a los adolescentes como sujetos de derechos, la Convencin le asigna el estatus de ciudadano/a. La Convencin obliga al Estado, al igual que a las instituciones relacionadas con la crianza, como la familia, el grupo de pares, la vecindad, la escuela, la empresa, la iglesia, los servicios pblicos y privados, etc. a reconocer, respetar, proteger y garantizar los Derechos estipulados, lo cual implica gestionar los recursos necesarios, ponerlos a su disposicin y asegurar su accesibilidad. Esto incluye tomar todas las iniciativas que permitan asegurar no slo la promocin de salud, de estilos de vida saludable, sino tambin de proveerles de los servicios especializados cuando se vean envueltos en situaciones que daan su salud. Los derechos, de los cuales es titular todo nio, nia o adolescente abarcan todos los recursos culturales y aspectos de la vida en sociedad. Se requiere de la generacin de las condiciones necesarias para el ejercicio de los Derechos, destacando la necesidad de un trato especial, acorde a su edad, madurez y/o etapa evolutiva. En definitiva, la aplicacin de la Convencin Sobre los Derechos del Nio y de la Nia desafa la comprensin de la niez, la crianza, la educacin y las relaciones sociales.

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b El nio y/o la nia como consumidor

Convertirse en consumidor es muy importante en la sociedad actual, puesto que sta satisface gran parte de las necesidades materiales, sociales y culturales a travs del mecanismo del mercado o mundo mercantil (Riesman, Glazer y Denny, 1953). En consecuencia, jugar el papel de consumidor es vital para el bienestar de una persona. Este papel se va adquiriendo a lo largo de un camino de aprendizajes, en el que los padres colaboran. Todo este adoctrinamiento del consumidor no parece ser un acto deliberado y formalizado por parte de los padres, ms bien parece formar parte habitual de la ayuda que se les da a los nios durante su

crecimiento y desarrollo normal (Ward, Walkman y Wartella, 1977; Mc Neal, 1987). Si bien los padres son los agentes primarios de socializacin de los nios, el aprendizaje de los patrones de comportamiento del consumidor es el resultado de la influencia que ejercen muchas otras personas y muchos otros objetos (inanimados y animados). A principios de la dcada del 90, en busca de una explicacin sobre el comportamiento de consumidor en los nios, como objeto de estudio en s mismo, Mc Neal (1993) y Mc Neal y Yeh (1994) postularon y evaluaron 5 etapas en el desarrollo del comportamiento del consumidor en la niez. 1. Observacin. El nio tiene su primer contacto sensorial con el mundo mercantil y, por consiguiente, su primera oportunidad para interactuar como una fuente comercial de bienes y servicios que satisfacen necesidades. En esta temprana poca de su vida el nio ha experimentado satisfaccin a partir de productos proporcionados slo a travs de sus padres. Durante la ltima parte de esta etapa previa al lenguaje comienza a visualizar la conexin que existe entre los padres y los vendedores como proveedores. A travs de la vista, el tacto, el gusto, el olfato y la captacin de sensaciones auditivas provenientes del mundo mercantil y, con frecuencia, con la ayuda de los padres, el nio confinado a la percepcin empieza a formar sus propias impresiones sobre el mundo mercantil como fuente de productos que satisfacen sus necesidades y que los padres rutinariamente le proporcionan. 2. Pedido. Esta etapa se caracteriza por la capacidad de los nios de pedir artculos de consumo, principalmente productos alimenticios, primero por medio de gestos, luego con una palabra y ms tarde con oraciones, segn se desarrolla el leguaje. 3. Seleccin. La siguiente etapa lgica es el acto fsico de tomar estos artculos, en tanto sus mentes y sus cuerpos evolucionan y se desarrolla la necesidad de realizar acciones de forma independiente. Pedir algo se convierte gradualmente en conseguirlo, puesto que al ser autorizado su pedido esto va seguido del acto de seleccionar, es decir, buscar un producto, tomarlo y consumirlo o colocarlo en el carro del supermercado para consumirlo despus. Este es el primer acto fsico importante que realiza el nio con miras a convertirse en un consumidor independiente. Una vez que se le permita al nio seleccionar productos peridicamente a una edad media de 3 aos y medio, el acto en s se convierte en una sensacin de seguridad que lleva a pedir ms.

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4. Coadquisicin. Despus de seleccionar regularmente los productos con autorizacin de los padres y presenciando como ellos pagan por dichos productos, los nios, en su deseo de desempear el rol de adultos, quieren participar activamente en el proceso de intercambio. Con la autorizacin de los padres y al principio con mucha ayuda, el nio realiza su primera coadquisicin tomando el producto del estante y dando dinero al cajero. Si bien el nio apenas entiende el concepto de dinero, ste es suficiente para permitirle llevar a cabo el episodio completo del consumidor, el cual incluye querer, buscar, adquirir y utilizar un producto. As pues, en la cuarta etapa, con una edad media de 5 aos y medio, los nios empiezan a desempear el papel de consumidores primarios. 5. Compra Independiente. Luego de diversas compras con la ayuda de los padres, los nios dan el paso final que los lleva a convertirse en consumidores: el acto de comprar por s solos. Aproximadamente a la edad de 8 aos los nios pueden caminar o ir en bicicleta a una tienda, donde podrn realizar compras por s solos, o quiz podrn ir a un centro comercial con los padres y luego solos para realizar sus propias compras.

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Edad Media Resultados
2 meses Ninguno Primeras impresiones del mundo mercantil a travs de colores, formas, sonidos, olores, texturas

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Etapas de desarrollo del comportamiento del consumidor

Producto involucrado Tiendas involucradas
Supermercados (78%) Tiendas mayoristas (9%)

Etapa

Descripcin

Observacin

Primera visita a una fuente comercial proveedora de bienes y servicios

Pedido 2 aos Primera entrega de objetos que satisfacen sus necesidades de una fuente comercial a travs de sus propios esfuerzos fsicos Cereales (47%) Golosinas (30%) Juguetes (21%) Primera entrega de objetos que satisfacen sus necesidades de una fuente comercial a travs de sus propios esfuerzos fsicos Cereales Juguetes Golosinas Libros Ropa

Pedido de un producto cuando se est ante l gesticulando, sealando con palabras

Supermercado (76%) Tienda mayorista (11%) Tienda de juguetes (7%) Centro comercial (3%) Supermercado (56%) Tienda mayorista (23%) Tienda de juguetes (11%) Centro comercial (7%)

Seleccin 3 aos

Tomar productos independientemente de los estantes

Coadquisicin 5 aos

Primera compra de un producto deseado con la ayuda de los padres

Primera experiencia con el proceso de intercambio en el que se da dinero a cambio de productos

Juguetes Golosinas Artculos de regalo Ropa Cereales

Tienda mayorista (43%) Tienda de juguetes (23%) Supermercado (19%) Centro comercial (16%)

Compra Independiente 8 aos

Realizar el acto de compra completa de manera independiente

Efectuar la primera compra de un producto deseado, sin ayuda alguna

Golosinas Juguetes

Comida Supermercado (64%) Centro comercial (12%) Tienda Mayorista (11%) Tienda de juguetes (8%)

(Adaptado de Los nios como consumidores de productos sociales y comerciales, MacNeal, 2000).

Segn lo sealado por McNeal (1992) y (Lazer) 1994, los importantes cambios en la vida familiar de la dcada de los 80-90, sobre todo en sociedades de libre mercado, al presentarse en forma simultnea, ocasionaron un cambio general. Estos cambios seran: Los hogares con dos sueldos aumentaron. Muchas madres, bajo circunstancias de elevacin del costo de vida o bien con posibilidades de ejercer o de ingresar al mundo laboral, dio a la familia la posibilidad de tener ms dinero para gastar. Este aumento absoluto del ingreso familiar permiti a los padres destinar o proporcionar dinero adicional a sus hijos. El ndice de fertilidad total disminuy. Cualesquiera que fuesen las razones, hubo relativamente menos nios por familia y ms dinero para cada uno, debido a que en el hogar haba dos personas que ganaban dinero. Las familias se demoraron ms en tener hijos. Al retrasar los nacimientos y afianzar lo profesional o laboral, los padres tuvieron ms dinero cuando los nios nacieron y, por consiguiente, tendan a darle ms dinero. As pues, el hecho de dar ms dinero a los nios se inici con frecuencia desde que ellos nacan y no cuando llegaban a la etapa de yo quiero. Las familias separadas aumentaron el nmero de hijastros. Debido a las separaciones y el divorcio, muchos nios viven como hijastros en sus familias. Aunque esto sirve de muy poco consuelo para estos nios, ellos tienden a recibir ms dinero y ms cosas de sus varias familias, suelen tener dos madres y dos padres y, por supuesto mltiples abuelos. Las familias con slo un padre o una madre aumentaron. La cantidad de hogares encabezados por slo un padre o madre (con frecuencia madres y casi siempre en condiciones econmicas desfavorables) ha aumentado, lo que lleva a pensar que los hijos participarn ms en las actividades del hogar. En estos casos, los nios tienden a desempear el papel de consumidores mucho ms temprano y de manera ms regular, manejando dinero, yendo de compras, comprando para la familia y para s mismos. En estos hogares con un solo padre o madre los nios suelen realizar sus primeras compras casi un ao antes que los nios que pertenecen a hogares encabezados por ambos padres, existiendo adems una fuente oculta de ingreso para estos nios de un solo padre/madre, ya que con frecuencia los padres distantes proporcionan a sus hijos regalos y dineros adicionales. (McNeal, 2000).

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Los abuelos volvieron a ser importantes. Los abuelos tienden a gastar ms por juguete que lo que gastan sus padres, y una de lasa fuentes de ingreso de ms rpido crecimiento para los nios es precisamente, el dinero que viene de los abuelos. El factor de culpa aument. El hecho de que tanto la madre como el padre trabajaran vino asociado al sentimiento de culpa, por el hecho de estar la mayor parte del da alejados de sus hijos. A juicio de MacNeal, se invent el trmino calidad de tiempo, para justificar la cantidad menor de tiempo que ellos pasaban con sus hijos. Los padres se angustiaron por el futuro de sus hijos. La incertidumbre econmica de las ltimas dcadas llev a los padres a preocuparse por que sus hijos tuvieran las mismas oportunidades que otros nios, ms que a considerar las mismas oportunidades que ellos tuvieron. Muchas familias que tenan menos daban ms a sus hijos, ms dinero, ms cosas, ms educacin y capacitacin, ms poder en la toma de decisiones de la familia. En Estados Unidos se constat que la ventas al por menor durante la temporada de Navidad en los aos 1990-1994 bajaron, excepto en lo que se refiri a mercaderas para nios. Todos los aspectos ante3riormente enunciados son fundamentales al diagnosticar los aspectos psicosociales del nio o adolescente frente al consumo de drogas.

c El nio, la nia y el consumo de drogas

El consumo de sustancias en nios o nias, es decir sujetos menores de 10 aos, es algo poco frecuente, pero lamentablemente existente. Desde lo descrito en la literatura y en la informacin de experiencias de quienes trabajan con esta poblacin infantil se sugiere respecto del consumo, no hablar de adiccin, sino ms bien de consumo. Especialmente si no se ha observado la presencia de indicadores que definen una adiccin como lo es el sndrome de abstinencia, por ejemplo. Por otra parte, si bien es posible categorizar los tipos de consumo en el caso de nios, la experiencia apunta a que en esta poblacin no existira un consumo no problemtico. Es decir, en menores de 10 aos, dados los argumentos entregados por los ejecutores de programas que intervienen en esta poblacin (mesa tcnica CONACE 2002) se sugiere hablar de consumo problemtico o de consumo en alto riesgo o, por ltimo, de consumo que puede llevar rpidamente a un dao, al parecer por la cantidad de factores de riesgo que se acumulan en un nio o nia que consume.

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Los argumentos que apoyan esta propuesta son los siguientes: Fisiolgicamente, se tratara de un cuerpo y un aparato psquico que est en formacin. Por tanto, todos sus sistemas se ven afectados por la presencia de sustancias txicas, que tendrn una mayor repercusin que en el adulto. Est claro que los nios pueden tener diferencias de consumo de acuerdo a la etapa de desarrollo en que se encuentren, pero el sentido que est tras el consumo en la niez tiene siempre una raz que dice relacin con importantes carencias presentadas tanto en el mbito de las necesidades bsicas y acceso a servicios, como en el mbito vincular y de relaciones afectivas con su familia de origen. Se est contraviniendo la Convencin Internacional de los Derechos del Nio, que compromete a los pases del mundo a garantizar proteccin y seguridad a la infancia. Por tanto, no es posible hablar de un consumo responsable, pues cualquier tipo de consumo en nios menores de 10 aos, siempre conlleva un importante riesgo asociado, que muchas veces no es posible determinar previamente, si slo nos centramos en las sustancias consumidas y no en los sentidos que ellos le otorgan a las mismas y el contexto en el cul se desarrolla el consumo de sustancias. Por ltimo, la literatura no hace una distincin o categorizacin particular en el consumo de drogas en nios. Pero, si se consideran ciertas indicaciones respectos a las etapas de desarrollo infantil, es posible hablar de tres tipos de consumo: 1. Consumo Imitativo (5 a 7 aos). Este consumo se asocia al experimental, en la medida que se prueba la droga con el sentido de la imitacin de una conducta observada en un adulto o en los propios pares. En general el acceso a la droga, es a travs de pares mayores y el consumo en esta etapa, que caractersticamente se observa en poblacin de alto riesgo y marginal, es, por lo general, el de solventes voltiles, pudiendo haber acceso, sin duda alguna, a otros tipos de sustancias. 2. Consumo sin sentido. Este consumo se da generalmente entre los 8 y 10 aos. Es un consumo concreto en tanto se relaciona con los efectos fsicos que la sustancia le proporciona y que suplen graves necesidades concretas, tanto materiales como afectivas. No hay elaboracin respecto del por qu se consume y de las causas y efectos de dicho acto. El sujeto, carece de la posibilidad de abstraer

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consecuencias presentes y futuras del consumo, debido a la etapa del desarrollo del pensamiento en que se encuentra. El nio que vive en estas condiciones, por lo general, siente la desproteccin, no puede identificarse con una figura significativa, tiene dificultades en la adaptacin social en trminos de incorporar nuevas leyes y aparecen en l, conductas agresivas que pueden presentar dos caminos: una constante autoagresin o una agresin volcada hacia afuera permanentemente, que lo distanciar y le impedir el acceso y el mantenimiento en los sistemas sociales. 3. Consumo con sentido (preadolescencia, adolescencia temprana). La droga ac presenta un sentido tanto en el mbito individual, como grupal. En ambos, el consumo viene a intentar llenar el lugar de la falta, en trminos de la proteccin, de lo vincular, etc. El sentido se relaciona, por una parte, con carencias concretas, pero, a la vez, con dficits del orden de lo simblico. A travs del consumo se pasa a ser parte de un grupo, se adquieren roles y se reproduce lo aprendido. El consumo aparece como una autoagresin y a la vez como una forma de desafiar permanentemente la ley, a eso de lo que no son parte o no han adquirido.

d Grupos de nios especficos: nios y nias en el circuito de calle

Si bien los nios y nias tienen caractersticas similares en muchos aspectos de su desarrollo biopsicosocial, tambin existen grandes diferencias en las distintas reas de este. Por lo tanto, el desarrollo tomar cursos diferentes, de acuerdo a las distintas posibilidades que nios y nias tengan en su vida. En las ltimas dcadas, la presencia de los nios en el circuito de calle, como grupo que presenta especificidades, ha puesto de manifiesto la marginalidad infantil, como consecuencia del modelo econmico y su impacto en este segmento de la poblacin, que aparece como la cara visible de la agudizacin de la pobreza y de la desproteccin social. Pedro Gell plantea que los nios de y en la calle seran la cara visible de los efectos no deseados de la modernizacin del pas y su repercusin en el ncleo familiar. Segn estudios del Servicio Nacional de Menores, la poblacin nacional total de nios, nias y adolescentes atendidos por ese servicio asciende a 71.009 nios y nias. Un 12,1% de ellos correspondera a nios de y en la calle, situndose la mayora de ellos en edades que van entre los 7 y 16 aos. Respecto a la distribucin por regiones, la mayor concentracin est en la VIII regin (19,45%), en

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segundo lugar, en la Regin Metropolitana con un 18,5%, en tercer lugar, la X Regin con el 16,3%, y la V Regin, con un 13,9%, en cuarto lugar.

Se debe diferenciar entre dos perfiles de nios que presentan situacin de marginalidad, nios en la calle y en nios de la calle. Si bien expresan similitudes, es posible reconocer importantes diferencias que marcarn el estilo de abordaje que se desee realizar. La experiencia de trabajo con ambos perfiles indica que no es posible plantear intervenciones universalistas, sino que se requiere necesariamente considerar las especificidades de cada subgrupo.

Ambos grupos, a la vez, son atravesados por otras caractersticas, tales como situaciones de explotacin laboral, de abuso y explotacin sexual. Nios en la Calle: son nios que han vivido permanentemente situaciones de carencias desde las ms bsicas: alimentacin, educacin, salud hasta aqullas asociadas a lo socioafectivo. Son nios que han sufrido situaciones ocasionales y/ o permanentes de violencia fsica, psicolgica, incluso sexual, ya sea por parte de las figuras parentales o adultos significativos u otros adultos.

Presentan adems hitos comunes de nacimiento (hijos de embarazos no deseados, inexistencia de figuras paternas, historias de alcoholismo y drogadiccin en sus hogares, entre otras). La mayora vive en situaciones de hacinamiento, en espacios reducidos, con adultos con problemas de cesanta, de alcoholismo y/o drogadiccin o en otros casos solos durante el da ya que la madre y/o figura parental trabaja durante largos perodos fuera de la casa. Estos nios no ingresan al sistema educacional y/o desertan tempranamente (entre 3 y 4 bsico) o van a la escuela y de la escuela a la calle.

Es as como estos nios pasan la mayor parte del tiempo en la calle, pero mantienen ciertos vnculos con algn adulto significativo, al interior de su medio familiar y por tanto, tiene la opcin de mantenerse como nio en la calle y no pasar necesariamente a ser un nio de la calle. En general, las edades fluctan entre los 4 a los 8 aos, edad en donde comienza a producirse el trnsito hacia convertirse en nios de la calle. La mayora de estos nios pasa la mayor parte de sus vidas en las calles mendigando o dedicados a servicios informales, para complementar los ingresos de sus familias. Nios de la calle: son nios que en su mayora han realizado el trnsito definitivo a la calle, producto de las condiciones de vida y de las situaciones de vulnerabilidad o dao, sufridas o del abandono por parte de las figuras parentales y/o

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cuidadoras. La edad promedio del inicio de la calle es a los 8 aos aproximadamente, siendo los 10 aos la edad en que pierden todo vnculo con las familias de origen y no cuentan con personas, instituciones o instancias que regulen, normen o limiten sus conductas. Se asocian a otros pares de las calles, formando las denominadas caletas en las cuales reproducen el sistema familiar tradicional, a travs de la asuncin de ciertos roles con los pares, ya sea de proteccin, liderazgo o de ser protegido. As se van conformando verdaderas familias que suplen, a travs de estas figuras reales, a aquellas simblicas e imaginarias que han abandonado o que, en la mayora de los casos, los han abandonado. El consumo de drogas en estos nios se inicia entre los 9 y 14 aos, a travs de solventes voltiles, la droga ms consumida es la llamada solucin. Estos nios, que van desde los 8 aos en adelante, se caracterizan por presentar estilos vinculares evitativos, presentando desconfianza, temor y rechazo a las instituciones formales y estn fuera de la ley y las normas, con una clara preferencia hacia la vida en la calle, a travs de sus estrategias de sobrevivencia, que optan por un sistema diferente. En algunos casos cuando alguna figura parental o de custodia intenta que vuelvan a sus casas, rpidamente cambian de lugar geogrfico antes de que se los pueda volver a ubicar.

Adolescencia
La necesidad de hacer visible esta etapa del desarrollo, histricamente postergada entre la niez y la adultez, permitir reconocer la existencia de sujetos que transitan por ella. La especificidad de esta etapa y, a la vez, las caractersticas especficas de los sujetos que la viven exigen plantear una mirada, un abordaje o una intervencin diferente, a la acostumbrada perspectiva adultocntrica (desde el adulto, para los adultos y con los adultos). El anlisis del adolescente y del proceso de adolescencia, desde una perspectiva evolutiva, nos permite viajar hacia el pasado, presente y futuro de un ser en constante movimiento y cambios.

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a Aspectos generales y definiciones

La adolescencia fue considerada por largo tiempo como etapa de trnsito entre la niez y la adultez, sin dedicarle mayor preocupacin. A partir del siglo XX, con la evolucin del mundo moderno y tecnolgico, esta etapa ha ido adquiriendo cada vez ms importancia; involucra mayor nmero de aos en la vida del individuo y el porcentaje de la poblacin que se encuentra en este grupo es tambin importante. En lneas generales, se puede decir que la adolescencia es la etapa de la vida en que se producen los procesos de maduracin biolgica, psquica y social de un individuo, alcanzando as la edad adulta y culminando con su incorporacin en forma plena a la sociedad. La bsqueda de definiciones de adolescencia y del establecimiento de un modelo comprensivo de este proceso responde a la necesidad de contar con criterios que identifiquen grupos bien delimitados, que faciliten la investigacin epidemiolgica y que se logre dar una mirada de contexto en torno a esta poblacin. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS, 1965) consider a la adolescencia como el perodo de la vida comprendido entre los 10 y los 20 aos. Expres, adems, como prioridad la preocupacin por los adolescentes y por entrenar al personal de salud para aumentar sus conocimientos con respecto al tema, ya que difieren en la fisiologa y psicologa de los nios y adultos. Sin embargo, una de las definiciones ms conocidas y aceptadas por los que se dedican al rea de la adolescencia ha sido elaborada por la OMS (1975). Esta define la adolescencia como la etapa en que desde el punto de vista: Biolgico: El individuo progresa desde la aparicin inicial de las caractersticas sexuales secundarias hasta la madurez sexual. Psicolgico: Los procesos psicolgicos del individuo y las formas de identificacin evolucionan desde los de un nio a los de un adulto, y Social: Se realiza una transicin del estado de dependencia socio-econmica total a una relativa independencia. De esta definicin se desprende que el inicio del desarrollo de las caractersticas sexuales secundarias correspondera al inicio de la adolescencia, aunque el trmi-

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no de esta etapa resultara ms bien variable de un individuo a otro, intentando, en la medida de lo posible, no usar un criterio cronolgico, sino ms bien el logro de los procesos antes mencionados. Horrocks (1984), de acuerdo a criterios evolutivos, establece en la adolescencia tres subperodos: temprano (entre los 11 y los 13 aos), medio (de los 14 a los 16 aos) y tardo (entre los 16 y los 19 aos). Estos criterios evolutivos seran, entre otros, el desarrollo fsico, el movimiento hacia la independencia, los intereses vocacionales, la sexualidad y el autocontrol. Dina Krauskopf (2000), desde una perspectiva de las tareas evolutivas, nos plantea tres subetapas en el desarrollo adolescente, de acuerdo a tres tipos de preocupaciones: Temprana (10-13 aos), preocupacin por lo fsico y emocional. Media (14-16 aos), preocupacin por la afirmacin personal-social, y Final (17-19 aos). preocupacin por la relacin social. Carmen Arbex (2002) nos plantea la adolescencia como el perodo de desarrollo humano que se inicia al finalizar la infancia, con la pubertad y termina en la etapa adulta. El nio ha abandonado la niez pero an no se ha desarrollado como persona adulta. Se trata, por tanto, de una etapa de transicin, llena de ambigedades e incertidumbres. Muchos son los autores que intentan dar una definicin de la adolescencia, ya sea por un inters clnico, sociolgico, epidemiolgico o poltico. Desde un punto de vista prctico y en coincidencia con el programa del adolescente del Ministerio de Salud de Chile consideraremos la adolescencia como la etapa que toma el rango etario entre los 10 y los 19 aos de edad y al adolescente como el individuo hombre o mujer, que se encuentra ubicado en ese rango etario. Si bien el criterio cronolgico que se elige aqu es de orden prctico, este debe ser complementado, en todo momento con los criterios referidos a tareas evolutivas y caractersticas particulares del proceso, que sern descritas y analizadas ms adelante.

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b En busca de un modelo comprensivo

Basados en experiencias previas, el Programa Regional de Adolescencia de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) propone un nuevo marco conceptual de desarrollo humano integral y promocin de salud. Este marco plantea fortalecer el desarrollo del adolescente dentro del contexto de la familia y su ambiente socioeconmico, poltico y cultural y un cambio de paradigma que apoye el desarrollo de los adolescentes como una estrategia para prevenir los problemas.

Empleo-Ingreso
Seguridad econmica/Financiera

Medio ambiente
Hogar-vecindad-escuela Medios de Comunicacin Comunidad Cultura

Participacin Social
Polticas Integrales

Empoderamiento

Familia

Desarrollo de Adolescentes

Educacin, habilidades y aspectos ticos

Competencias

Derechos y Ciudadana
Justicia

Salud y Bienestar

(Un modelo basado en el marco conceptual de salud y desarrollo para la promocin de la salud de adolescentes y jvenes. OPS, 2001).

Los adolescentes tienen requerimientos bsicos (derechos) (UNICEF, 1997) que necesitan ser satisfechos: nutricin, ejercicio, recreacin y acceso a servicios. Segn la OMS, para tener un desarrollo saludable los adolescentes y jvenes necesitan primero, haber tenido una infancia saludable; segundo contar con ambientes seguros que los apoyen y brinden oportunidades, a travs de la familia, los pares y otras instituciones sociales; tercero, informacin y oportunidades para desarrollar una amplia gama de actividades prcticas, vocacionales y de vida y cuarto, tener acceso con equidad a una amplia gama de servicios: educacin,

Servicios de promocin y de salud curativa. Educacin en salud, consejera, recreacin y redes

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salud, empleo, justicia y bienestar (OMS, 1989). UNICEF agrega la necesidad de un macroambiente que los apoye, creado por las polticas y la legislacin, los valores de la sociedad, los modelos de roles positivos, y las normas de conductas con apoyo de los medios de comunicacin.

c El adolescente: sujeto y objeto de un proceso

En la adolescencia, el sujeto est experimentando una serie de cambios decisivos para su vida futura. En esta etapa evolutiva el universo de valores, intereses, actitudes vitales y comportamientos adultos quedan, si no fijados, al menos orientados, y la propia identidad personal se va configurando, experimentando un desarrollo emocional, comportamental y fsico, que lo llevar a tratar de independizarse de sus padres y buscar su propia identidad. Desde una perspectiva individual debemos recordar que la pubertad se manifiesta por profundas modificaciones fisiolgicas que evidentemente tienen importantes repercusiones psicolgicas y/o sociales, tanto a nivel de la realidad concreta como a nivel de lo imaginario y lo simblico. El cuerpo se transforma a un ritmo variable, pero de forma global, enfrentndose pues el sujeto a una serie de modificaciones corporales que le cuesta integrar y que sobrevienen a un ritmo rpido. El cuerpo representa para el adolescente un medio de expresin simblica de sus conflictos, adems de mostrar sus formas de relacin. El mbito neurobiolgico fue descrito en el captulo anterior, en donde se describi la evidencia de los importantes y profundos cambios tanto organizacionales como funcionales, a nivel de distintas estructuras del sistema nervioso central y del sistema endocrinolgico y las consecuencias de posibles daos, provocados por distintos estmulos en esta etapa. A estas modificaciones anatomo-fisiolgicas se une un cierto movimiento intrapsquico, ligado a la experiencia de separacin de las personas influyentes en la infancia, a un cambio en las formas de relacin y en los proyectos elaborados en comn. Este movimiento puede compararse al de un trabajo de duelo, que puede reeditar prdidas y/o separaciones en perodos previos o de la pequea infancia. El adolescente debe crear o recurrir a ciertas defensas o medidas defensivas y procesos adaptativos. La eleccin de sujetos de relacin va mostrando mayor

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variacin individual. Los procesos cognitivos se hacen ms objetivos y analticos. Aparecen jerarquizaciones en su pensamiento, lo que hace que sobresalgan diferentes intereses, capacidades, habilidades y talentos que son ensayados experimentalmente y valorados en el fortalecimiento de la autoestima, por la bibliografa. La cualidad narcisista del adolescente, ampliamente descrita, adquier una gran importancia con el tiempo. El retiro de la carga afectiva, que en un primer momento se diriga a la relacin de la figura vincularmente significativa, por lo general los padres, lleva a una sobre valoracin de s mismo, a una sensibilidad extraordinaria, a un aumento de la percepcin de s mismo y de la realidad. Este aumento del narcisismo se explica porque en la medida que se aleja de las figuras parentales de la infancia se siente desprotegido y, por lo mismo, frgil; y es de estas vivencias que se defiende con los sentimientos de grandeza y superioridad. El desarrollo y ms tarde el establecimiento del narcisismo adulto es considerado como necesario en la adolescencia. El adolescente debe escoger nuevas relaciones, pero tambin debe escogerse a s mismo como sujeto de inters, de respeto y de estima. De all la importancia que los autores dan a la fallas del narcisismo como elemento central en las distintas dificultades psicolgicas de los adolescentes. La forma en que ciertos jvenes maltratan su cuerpo es un signo, entre otros, de sus dificultades narcisistas. Para poder separarse de los padres reales y de sus representaciones en el mundo interno, el adolescente usa predominantemente la desvalorizacin de los padres, indicndolos como portadores de caractersticas negativas (que pueden ser reales o no), caractersticas extensibles a figuras sustitutas (profesores, tutores, etc.). Al retirar la energa mental de los padres, esta queda libre y puede seguir dos caminos. El ms frecuente es depositarla en personas o intereses del mundo externo, lo que explica la gran facilidad para establecer relaciones intensas y transitorias con personas o actividades, generalmente ideolgicas, artsticas o deportivas. El otro camino para la energa mental que ha quedado flotando es volverla hacia el mundo interno, lo que se expresa en grandes retracciones del mundo real que los hace ser ensimismados, casi autistas; cuando el individuo logra canalizar esta energa mental lo hace buscando objetos que le hagan sentido, por lo tanto, son sujetos que estn la mayor parte de las veces fuera del hogar, en una bsqueda y experimentacin constante de nuevas vivencias y contactos afectivos. Esta caracterstica del perodo de adolescencia es vista desde el mundo adulto, como un aumento en el riesgo, pues, es lo que lo lleva a experimentar en distintas conductas de riesgo, por ejemplo, el uso de drogas.

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Otro elemento a considerar en el sujeto adolescente es la gran importancia que adquieren para el individuo los rganos de los sentidos, lo que permite una percepcin hiperaguda de la realidad, con especiales caractersticas. Tal vez esto ayude al yo a aferrarse al mundo de los objetos significativos, que est en constante riesgo de perder. La naturaleza y las manifestaciones artsticas se descubren en toda su belleza y experimentan en relacin con ellas estados emocionales exaltados. Tambin se pueden observar sentimientos de omnipotencia en los estados autoprovocados de dolor, esfuerzo y agotamiento fsico, que son tpicos de los adolescentes. Aqu aparece la importancia del yo corporal, que les permite mantener la identidad, cuando el yo psicolgico est envuelto en tantas vicisitudes. Es necesario reiterar las tensiones afectivas durante toda la adolescencia, ya que se sabe que el aumento de tensin en el aparato mental genera angustia. Para evitarla, el adolescente descarga parcialmente estas tensiones al exterior, va expresin motora, especialmente a travs del deporte, el baile, etc. Tambin son parcialmente descargadas hacia el interior del cuerpo y son la causa de las frecuentes dolencias fsicas. Las formas en que los procesos racionales y los procesos afectivos llegan a un entendimiento son predominantemente oscilantes. Si predomina el uso de los procesos racionales y aparece la moderacin, el idealismo o incluso el repudio a los impulsos recibir mucho reconocimiento del ambiente; al contrario, si los procesos afectivos no logran ser integrados con la razn y terminan dirigiendo la conducta se producirn conflictos con el entorno social.

d El proceso adolescente y sus caractersticas evolutivas

Segundo nacimiento, alas de libertad, adis a la infancia, aos salvajes; las metforas son numerosas para evocar la adolescencia. Este largo perodo de transformacin entre la infancia y la edad adulta revela, en efecto, mltiples aspectos, mltiples rostros. Rostros que se irn determinando por las distintas transformaciones que se van produciendo gradualmente en fases desorganizativas y en otras de mayor organizacin. Como consecuencias de estos importantes cambios y adquisiciones de capacidades, el concepto que tiene el adolescente de s mismo y su relacin con el mundo cambia, generando tensiones y preocupaciones que muchas veces lo llevan a manifestar conductas desadaptativas o incomprensibles para los adultos. En este sentido se puede decir que la adolescencia es potencialmente crtica sin embargo, en que estos cambios afectan la vida personal y social del joven depen-

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de de las habilidades y experiencias ya adquiridas en la infancia y de las actitudes de quienes lo rodean en ese momento. Es importante destacar tres aspectos de este proceso evolutivo: Adems de ser transitorio se trata de una etapa especialmente dinmica y cambiante, en un marco social e histrico concreto. En este proceso se suceden etapas, acontecimientos y circunstancias, algunas de las cuales sern enriquecedoras y estabilizadoras, y otras problemticas (Funes, 1998). Cada adolescente vive esta etapa de una manera particular y subjetiva, en un contexto de espacios y comunidades humanas que producen diferentes maneras de ser adolescente. Los adolescentes expresan sus conflictos normalmente en trminos sociales. Es decir, la vivencia individual de conflicto suele normalmente expresarse de un modo social. Este proceso tiene algunas caractersticas que lo hacen un perodo de especial vulnerabilidad. Segn Arbex (2002), las ms relevantes seran: Necesidad de reafirmacin. La formacin de una identidad propia es una de las tareas evolutivas ms crticas de la adolescencia, existiendo, por lo tanto, una tendencia a preocuparse en exceso por su imagen y a cmo son percibidos por los dems. Sin duda, muchas de las conductas en las cuales el adolescente se involucrar estarn asociadas a esta imagen. Los adolescentes necesitan reafirmar su identidad y para ello han de compartir ritos especficos. Existiran ritos en la actualidad, como los relacionados a los propios de los fines de semana nocturnos, entre ellos el consumo de alcohol y otras drogas utilizadas como objetos/sustancias iniciticas generadoras de vnculos sociales (Conde, 1997). Necesidad de trasgresin. A los adolescentes actuales no se les ha dejado el espacio para la trasgresin. Los padres de los adolescentes actuales, sobre todo en sociedades europeas, a fuerza de querer ser liberales, han perdido la capacidad de indignacin con sus hijos, quedndose stos sin mueco contra el que tirar sus dardos. Se trata de una generacin de padres que ha venido predicando la idea de libertad como el valor supremo, como la idea central del ambiente cultural, del orden de los valores y ahora no encuentra ningn otro valor que justifique las limitaciones de sta (Conde, 2001).

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Esta trasgresin puede llegar tambin como respuesta a espacios de sometimiento y de vulneracin de derechos que el mundo adulto tiende a hacer de los adolescentes y jvenes. De este modo, parece ser que el espacio de trasgresin para los adolescentes se reduce a ciertos temas como, por ejemplo, las relaciones sexuales, o bien, el consumo de drogas vinculado habitualmente a sus espacios de tiempos libres. Contravienen el orden social establecido, viviendo cada acto (o paso al acto) como una provocacin frente al mundo adulto y sus normas. Necesidad de conformidad intra-grupal. La necesidad para el adolescente de estar en grupo responde a necesidades educativas, sociales y psicolgicas individuales. En efecto los grupos son un medio de intercambio de diferentes informaciones que cada uno puede haber recogido en situaciones familiares personales, actividades de ocio o intereses individuales que el ha tenido la ocasin de trasmitir a sus pares. Adems, el grupo permite al adolescente sentirse integrado en la sociedad y ms particularmente a la clase de edad que caracteriza esta sociedad. Desde el punto de vista psicolgico o intrapsquico individual, el adolescente puede tambin re-elaborar lo que se denomina el ideal del yo, constituyndose as el grupo, en un medio de acceso a lo que se suea adquirir, conquistar o ser. El grupo de iguales pasa a ser un elemento de referencia fundamental, sirviendo como refugio del mundo adulto en el que pueden explorarse una gran cantidad de papeles. No extraa, por consiguiente, que la experimentacin precoz con el tabaco, alcohol y otras drogas tenga lugar dentro del grupo de iguales. Por otra parte, en algunos casos, el grupo de iguales puede constituir un factor de riesgo importantsimo en esta etapa, representando una caja de resonancia o un amplificador potentsimo de conductas inadecuadas, siendo muy difcil para el joven resistir la presin. Sin embargo, conviene apuntar que la vulnerabilidad a la presin de grupo puede ser modulada en gran medida por los recursos personales del menor, tales como la autoestima, asertividad, habilidades sociales, etc. En relacin al grupo de pares varones, el riesgo principal est relacionado con los tipos de comportamiento y socializacin fomentados por l. El grupo de pares varones es el lugar donde los chicos prueban y ensayan los papeles de macho y es este mismo grupo que hace vida en la calle y juzga qu actos y comportamientos pueden considerarse viriles (Mosher y Tomkins, 1988). Sin embargo, las versiones de virilidad que a veces fomenta el grupo de pares varones pueden ser homofbicas, crueles en sus actitudes hacia las mujeres, y apoyar la violencia como forma de demostrar la propia hombra y resolver los conflictos.

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Susceptibilidad frente a las presiones del entorno. Los y las adolescentes pueden ser particularmente sensibles a las campaas de publicidad diseadas para asociar el consumo de drogas, como, por ejemplo, el alcohol, con una determinada imagen. Temas relacionados con la identidad y la imagen pblica, la curiosidad y las ganas de experimentar sensaciones nuevas pueden aumentar de forma sustancial la susceptibilidad general frente a la publicidad y otras influencias sociales que promueven el uso de sustancias (Botvin, 1996). Tambin se presenta la sensibilidad a las presiones del propio grupo de pares. En los adolescentes, la presin del entorno los hace utilizar su cuerpo y sus conductas como soporte de una discusin social en la que el objetivo es diferenciarse de otros y, a la vez, buscar un parecido reasegurador con los otros (Marcelli y Braconnier, 1993). Para Carmen Arbex (2002), en el logro del entendimiento global de esta etapa es fundamental plantearse la siguiente pregunta: Cules son las caractersticas socioculturales de nuestra sociedad actual en que se estn socializando los adolescentes? Para dar una respuesta es necesario considerar algunos valores y actitudes vitales que estn definiendo, segn numerosas investigaciones, a cierta parte de la adolescencia y que podran ser posibles explicaciones de los comportamientos descontrolados en ciertas ocasiones, sobre todo en ratos de tiempo libre. Sensacin de invulnerabilidad. Existen tres condiciones que se incrementan a esta edad: el egocentrismo, la omnipotencia y la bsqueda de nuevas sensaciones derivadas de su orientacin a la novedad y a la independencia. Los adolescentes tienden a pensar que sus experiencias son tan nicas e irrepetibles, que nadie las ha vivido anteriormente ni sera capaz de entenderlas. Se sienten envueltos en una coraza personal que les protege mgicamente de todos los peligros. Pletricos de salud y vitalidad, no tienen en consideracin las advertencias en torno a conductas de riesgo. Por lo tanto, la conclusin ms frecuente que ellos hacen frente a los mensajes atemorizantes y a la vez atemorizados del mundo adulto es: yo controlo. El rechazo a la vida del adulto. La creciente necesidad de autonoma que experimenta el adolescente, le lleva a rechazar la proteccin de los adultos y a enfrentar conductas de riesgo que pueden representar una importante amenaza para su desarrollo posterior. En este punto es necesario tener en cuenta la socializacin de gnero, sobre todo en los varones en quienes los comportamientos estn poco orientados a acercarse a los adultos y pedir ayuda. En Alemania, los estudios de muchachos de 14 a 16

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aos pusieron de manifiesto que en pocas de conflicto el 36% prefera estar slo y el 11% deca que no necesitaba consuelo; el 50% de los chicos recurra a su madre y menos del 2% recurra a su padre (Lindau-Bank, 1996). Tendencia al hedonismo y el bajo nivel de tolerancia a la frustracin. Una de las caractersticas de la sociedad postmoderna es su temor al aburrimiento. Actualmente, los adolescentes tienden a reproducir un modelo cultural ligado al placer permanente. Esto adquiere sentido en las palabras de J. A. Marina (2000): La diversin en nuestro mundo se ha convertido no slo en una necesidad individual, sino tambin en una necesidad social. El no divertirse implica una carencia personal con la consiguiente prdida de la autoestima. El hedonismo se hace cada vez ms persistente, ponindose en manos de la pura experiencia de la diversin, un estado de nimo que les abstrae del mundo real y de sus complicaciones. La facilidad para aburrirse y la incapacidad para soportar el aburrimiento caracterizan a ciertas personalidades de adolescentes que buscan compulsivamente excitacin y placer inmediato. Esta caracterstica personal puesta en un contexto facilitador de lo hednico est a la base de numerosas primeras experiencias, entre ellas, el consumo de drogas. La recompensa inmediata sin anteponer un esfuerzo proporcional y recproco se potencia en una sociedad con baja tolerancia a la frustracin. De ah la bsqueda compulsiva, apresurada e inmediata de la satisfaccin y la diversin durante los fines de semana. J. A. Marina (2001) nos plantea que la susceptibilidad al aburrimiento y la incapacidad de soportar la monotona, junto a la sed de experiencias, unidas a una impulsividad creciente muy extendida en los jvenes actuales conduce a que muchos de ellos se conviertan en buscadores de emociones, que ansan la estimulacin continua y la desinhibicin, cobijndose para ello en largos periplos nocturnos de marcha, unido a unos ritos en los cuales el alcohol y el consumo de todo tipo de drogas recreativas son una manera fcil de conseguir todo esto que se busca. Perspectiva negativa de futuro. La incertidumbre y la falta de horizontes claros hacen que este proceso, que debe culminar en la construccin de un plan de vida que tenga coherencia y sentido, sea visto amenazante, con altos montos de angustia y un elevado escepticismo. Esto plantea la utilizacin de recursos alternativos que prometen felicidad a corto plazo, seguridad y olvido momentneo de los problemas.

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El presentismo. Una sociedad que plantea vivir aqu y ahora, hace que muchos individuos insertos en ella sean marcados por este modo de funcionamiento. A los jvenes el futuro se les presenta incierto y no sintindose motivados por los estudios, y ante un panorama laboral poco optimista, optan por vivir el da (Arbex, 2002). La transformacin qumica de los estados del nimo. Desde el modelo adulto, los menores han interiorizado que el estado de nimo o la activacin vital pueden modularse mediante sustancias de todo tipo. Es importante darse cuenta cmo en el imaginario colectivo se encuentran presentes a cada momento campaas publicitarias que exhortan no puedes perder este buen momento, refirindose a un antijaquecoso, o tmate un Armonyl guatn, como un modo de controlar la irritabilidad que generan ciertas situaciones. Pastillas para dormir, pastillas para no hacerlo, para relajarse, para aumentar apetito, o bien para disminuirlo, son situaciones de la cotidaneidad que van formado parte de un hbito individual, familiar y/o social. En relacin a este tpico, Laespada y Pallares (2001) plantean: Se potencia continuamente el sentir, el placer, el bienestar y los sujetos se vuelven cada vez ms incapaces de soportar el ms mnimo malestar, sufrimiento Los adolescentes socializados en esta cultura (la generacin mimada) se hallan inmersos en la bsqueda de la satisfaccin y el placer inmediato de la emocin, de aquello que estimule sus sentidos y se encuentran excesivamente sometidos a las incitaciones del medio ambiente. Entre los adolescentes de Estados Unidos con pocos ingresos, las adolescentes aprenden ms a menudo cmo abordar el dolor y las emociones y se les permite hacerlo producidos por las frustraciones de vivir con escasos recursos y en un entorno violento; no as los muchachos (Nightingale, 1993). De esta manera, los chicos estn en desventaja si tienen menos oportunidades y se sienten reprimidos para expresar emociones asociados a circunstancias adversas y acontecimientos estresantes de la vida (Cohler, 1987; Barrer, 1998). El individualismo y la desintegracin social, junto a ciertos problemas de integracin social en poblaciones especficas de adolescentes, son puntos a considerar del contexto social. Ellas se encuentran cada vez ms presentes en poblaciones en desventaja.

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e Aspectos especficos a considerar en los adolescentes

Edad cronolgica vs. tareas evolutivas El o la adolescente deben cumplir en este proceso previamente caracterizado, que hemos denominado adolescencia, una serie de tareas evolutivas que no necesariamente son sincrnicas con la edad cronolgica. De manera general, y agrupndolas en reas del desarrollo, las tareas evolutivas seran: La aceptacin de su estructura fsica y de su papel masculino o femenino que le corresponde socialmente. Una independencia emocional de los adultos (padres u otros) y establecer relaciones con sujetos de su edad y de ambos sexos, lo que constituye preparacin para una relacin de pareja estable. El desarrollo de aptitudes y conceptos intelectuales que le permitan la seleccin de una ocupacin y el adiestramiento o capacitacin para desempearla, lo que va ligado con la adquisicin de mayor seguridad e independencia econmica. La obtencin de una conducta cvicamente responsable y la elaboracin de una escala de valores acorde con el mundo actual y que sea transmisible a su descendencia. Gnero El gnero es un concepto que alude a la construccin social que la cultura adscribe a los hombres a ser masculinos y a las mujeres a ser femeninas, a travs del proceso de socializacin. As hay marcadas diferencias en las normas de aprendizaje del rol sexual y en las expectativas de comportamientos para hombres y mujeres, lo cual incide en riesgos de morbimortalidad especficos para cada uno y/o de la interaccin entre los gneros. En este sentido, es importante analizar la perspectiva de gnero de acuerdo a dos criterios: igualdad de gnero, que se refiere a los aspectos relacionales de gnero y al concepto de gnero como estructura de poder, que a menudo, permite o limita oportunidades basadas en el propio sexo; y especificidad de gnero se refiere a los riesgos para la salud especficos para mujeres o varones. Por ejemplo, los problemas de salud que son especficos de cada sexo por razones biolgi-

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cas y la forma en que normas de gnero influyen en la salud de hombres y mujeres directamente. A pesar que no se puede perder de vista que los varones jvenes y adultos como grupo tienen privilegios y ventajas sobre las mujeres jvenes y adultas, las nuevas perspectivas dan a entender que el privilegio masculino no es una estructura monoltica que distribuya una porcin igual de ventajas a cada varn. Adems, en otros casos, puede ser que los costos de la masculinidad superen a las ventajas y privilegios. Ser educado para no expresar emociones, para no tener relaciones estrechas con otros nios, para utilizar la violencia con miras a solucionar conflictos y mantener el honor, y para trabajar a una edad temprana, son algunos de los costos de ser hombres. Segn los datos sanitarios internacionales, la mayor diferencia entre varones y mujeres adolescentes es que los primeros generalmente muestran tasa ms altas de mortalidad y morbilidad por la violencia, los accidentes y los suicidios, mientras que las mujeres generalmente presentan tasas mas altas de morbilidad y mortalidad relacionadas con el sistema reproductor y con el embarazo. La OMS estima que el 70% de las defunciones prematuras entre los adultos se debe a pautas de comportamientos que surgen en la adolescencia, como el tabaquismo, la violencia y el comportamiento sexual. En Mxico, Keijzer (1995) encontr que las tasas de mortalidad para hombres y mujeres son ms o menos iguales hasta los 14 aos. En ese momento la mortalidad masculina empieza a aumentar y es el doble para los varones jvenes de 15 a 24 aos. Las ltimas investigaciones sobre el desarrollo psicosocial de mujeres y hombres adolescentes, concluyen que los primeros tendran puntos potenciales de crisis diferentes durante su desarrollo psicosocial y sus propias vulnerabilidades especficas, aunque a veces parecen ser menos vulnerables psicolgicamente que las muchachas en la adolescencia. En la adolescencia, los muchachos a menudo se enfrentan a una presin constante del grupo de compaeros o pares, en que las experiencias sexuales pueden considerarse como un logro o una demostracin de la competencia, y no una ocasin de intimidad y creacin de vnculos (Marsiglio, 1998). En el final de la adolescencia, a menudo se anima a los muchachos para que se distancien ms de sus padres. De hecho, quiz deseen estar ms unidos a ellos o a otros adultos, pero son incapaces de expresar su deseo por temor a las sanciones sociales contra la expresin de sus necesidades emocionales y de la vulnerabilidad (Paterson, Field y Prior, 1994; Pollack, 1998).

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Estudios de diferentes partes del mundo (Evans, 1997; Bursik y Grasmick, 1995; Emler y Reicher, 1995), concluyeron que desde una edad temprana los adolescentes varones pasan ms tiempo sin vigilancia en la calle o fuera de casa que las mujeres, y participan en ms actividades econmicas fuera de su hogar. Estas horas pasadas fuera del hogar conlleva ventajas y, a la vez, riesgos. El riesgo principal est relacionado con los tipos de comportamiento y socializacin fomentados por el grupo de pares varones. Estos compaeros pueden fomentar comportamientos que pongan en peligro la salud, como el consumo de sustancias, o comportamientos masculinos tradicionales y restrictivos, como la represin de las emociones. Algunos investigadores sugieren que esta socializacin diferenciada, mujeres ms cercanas al hogar y a los modelos de conducta femenina y varones fuera del hogar, tambin conduce a diferentes clases de desarrollo cognitivo o inteligencias para muchachos y muchachas. En consecuencia, las mujeres tienen una mayor capacidad para interpretar las emociones y decodificar los mensajes no verbales (Manstead, 1998). Tambin se plantea que las mujeres, desarrollan ms empata emocional (la capacidad de leer y comprender las emociones humanas) mientras que los varones desarrollan empata de accin, esto es, la capacidad para leer e interpretar la accin y el movimiento (Pollack, 1998). Con respecto a problemas de salud mental, muchos investigadores plantean que hay pautas de gnero claras en la forma como los adolescentes responden a acontecimientos estresantes y traumticos de la vida. Los varones responden habitualmente peor, se enfrentan a mayores riesgos y es menos probable que soliciten apoyo social. Por el contrario, las mujeres solicitan este apoyo en momentos difciles de la vida, como la muerte de un familiar o la separacin (Manstead, 1998). Lo ms probable es que los muchachos respondan con agresividad (ya sea en contra de los dems o contra s mismos), empleen la fuerza fsica o estrategias de distraccin, y nieguen o ignoren el estrs y los problemas ms que las muchachas. Algunos investigadores sugieren incluso que la mayor negacin del estrs y los problemas por los varones jvenes, y su propensin a no hablar de los problemas, pueden relacionarse con el mayor consumo de sustancias entre los jvenes (Frydenberg, 1997). Por otro lado, las adolescentes recurren a sus amigos con ms frecuencia y prestan atencin a las necesidades de salud provocadas por el estrs. Es menos probable que los varones admitan que no pueden resistir los momentos de estrs, mientras que es ms probable que las mujeres logren expresar sus dificultades para arreglrselas, porque no les preocupara expresar su indefensin y miedo (Frydenberg, 1997). Al sugerir que varones y mujeres presentan diferentes patrones de respuesta al estrs, no se debe inferir de ello que un sexo est ms sometido al estrs que el otro.

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Estos patrones de gnero en las formas de soportar el estrs tambin pueden verse desde la perspectiva de la especificidad de gnero en el caso de los suicidios. Segn informe del Programa de Desarrollo y Salud Adolescente de la OMS (1998), en todo el mundo, entre 100.000 y 200.000 adolescentes cometen suicidio anualmente, mientras posiblemente 40 veces ms intentan suicidarse. Adems, las tasas de suicidio entre muchachos y muchachas, hasta los 9 aos son idnticas. De los 10 a 14 aos, los varones cometen el doble de suicidios que las mujeres y de los 15 a 19 aos, cuatro veces ms. Con respecto al consumo de sustancias se puede indicar que aunque las estadsticas a menudo no estn separadas por sexos, es probable que los varones fumen, beban y tomen ms drogas que las muchachas. En cifras de UNICEF, el 17% de adolescentes varones entre 15 y 19 aos fuman de manera regular, el 16% utiliza tranquilizantes de forma ocasional y el 3% ocasionalmente utiliza estimulantes (UNICEF, 1998). En estudio nacional de adolescentes en Estados Unidos (Blum y Rinehart, 1997) se encontr que al alcanzar la edad del college varones y mujeres fumaban, beban y tomaban drogas de forma similar, pero varones ms jvenes (de 11 a 14 aos) beban dos veces ms que las mujeres (6% v/s 3%) y con mayor uso de drogas ilegales (9% v/s 6%). Los hombres adolescentes tambin tienen ms probabilidad de decir que toman drogas para estar en la onda. Los estudios en Estados Unidos descubren que los adolescentes, tanto varones como mujeres de alrededor de 13 aos, participan casi por igual en carretes de bebidas alcohlicas (definidas en el estudio como cinco o ms copas seguidas). A los 18 aos, el 40% de los muchachos tiene este comportamiento frente a menos del 25% de muchachas (Kantrowitz y Kalb, 1998). El consumo de sustancias, sobre todo de alcohol, suele formar parte de una constelacin de comportamientos de riesgo de los varones, incluida la violencia y la activad sexual sin proteccin. En todo el mundo el consumo de sustancia se relaciona con una gama de problemas que se asocian a menudo a los adolescentes varones: la violencia, los accidentes y las lesiones (Senderowitz, 1995). Sexualidad y actividad sexual La adolescencia es un momento crtico en que los adolescentes empiezan a formar los valores que pueden representar sus patrones de conductas de por vida. Por otro lado, existe tambin una razn importante para creer que los estilos de interaccin en las relaciones ntimas son ensayadas durante la adolescencia, y esto ofrece un buen argumento para trabajar los temas de salud reproductiva con los jvenes.

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Entre las conductas de exploracin y de experimentacin que se inician en la adolescencia se encuentra la actividad sexual, ms especficamente las relaciones sexuales. En encuesta nacional realizada en Estados Unidos (Nacional Survey of Youth Knowledge and Attitudes on Sexual Health, 2002), realizada en adolescentes entre 15 y 17 aos, el 34% de los jvenes declar haber tenido relaciones sexuales (44% varones y 31% mujeres). Un estudio realizado por el SERNAM (Chile, 1997) muestra que en la Regin Metropolitana el 39,8% de los adolescentes escolares ha iniciado actividad coital (47,4% de los hombres y 31,8% de las mujeres). El porcentaje de adolescentes con actividad sexual vara de acuerdo al nivel socio econmico, siendo ms frecuente en el bajo, seguido por el medio y, por ltimo, por el alto. La edad de inicio de la actividad sexual es de 15 aos para el hombre y 16 aos para la mujer. Por otra parte, entre los adolescentes con actividad coital, el uso de mtodos anticonceptivos es escaso y poco consistente en el tiempo. Tres cuartas partes de ellos no los usa en su primera relacin sexual y slo un tercio lo utiliza frecuentemente. Estudios de diversas partes del mundo demuestran que el uso de preservativos entre varones adolescentes ha aumentado en los ltimos aos, pero sigue siendo poco constante y a menudo vara segn la categora del compaero sexual. El 69% de los varones activos sexualmente en Jamaica, el 40% en Ciudad de Guatemala y el 53% en Costa Rica manifestaban haber utilizado preservativos en el ltimo mes durante sus relaciones (Morris, 1993). En Francia, en 1997-98, el 87% de jvenes entre 15 y 19 aos, y el 90% para el 2000 declararon haber utilizado preservativos con respecto a su primera relacin sexual. La motivacin de los muchachos para utilizar preservativos, a menudo vara segn la pareja: con una pareja estable o novia, se usan como anticonceptivos; con una pareja ocasional se utilizan ms bien para prevenir las enfermedades de transmisin sexual y el SIDA. Se ha visto, segn varias investigaciones, relacin entre actividad sexual y consumo de drogas. El alcohol y otras sustancias a menudo acompaan a las primeras (y posteriores) experiencias sexuales, sobre todo de adolescentes varones. El estudio norteamericano citado anteriormente plantea que el 41% de los adolescentes dicen que sus compaeros beben o usan drogas antes de tener relaciones sexuales con mucha frecuencia. El 7% dice haber usado drogas o alcohol la primera vez que tuvieron relaciones sexuales, en relacin al 12% que dice haberlos utiliza-

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do la ltima vez que tuvieron relaciones sexuales. El 13% dice haberlas usado para sentirse ms cmodo con su pareja sexual. Con respecto a riesgo sexuales y consumo de drogas, desde el mismo estudio se informa que el 43% de los/las jvenes dicen que les preocupa que puedan ir ms all sexualmente de lo que tenan planeado, debido al uso de alcohol y drogas. El 29% de ellos y ellas declara que el alcohol y/o las drogas influyeron en su decisin de tener relaciones sexuales; por otra parte, el 24% de ellos que tienen relaciones dice haber hecho ms sexualmente de lo que haban planeado, debido al uso de drogas y/o alcohol. El 12% informa haber tenido relaciones sexuales sin proteccin, debido al uso de alcohol o drogas. En un estudio realizado por Im-em en 1998, los hombres tailandeses informaron que su iniciacin sexual sera una actividad influida por el grupo de pares varones, acompaada de consumo social de alcohol. En Amrica Latina los varones manifiestan tomar alcohol u otras sustancias para tener el valor de emprender una conquista sexual (Childhope, 1997; Keijzer, 1995). Por otro lado, la mayora de los adolescentes franceses infectados por el VIH lo han sido en perodo perinatal a partir de una madre seropositiva. Para los adolescentes, el riesgo de contaminacin activa respecto de una experiencia con drogas inyectables o bien en relacin a conductas sexuales permanece estadsticamente bajo.

Cul es el lugar que ocupa

el uso de la droga en el mundo del adolescente?

El aumento masivo del consumo de sustancias en los jvenes ha sido relacionado bsicamente con factores intraindividuales, entre ellos las caractersticas de la fase evolutiva, personalidad, habilidades sociales; factores socioeconmicos, entre los que destacan la marginalidad y pobreza, y el factor de aumento de la oferta de drogas en sectores urbano-marginales. Tambin se ha sealado la familia como factor desencadenante de problemas comunicacionales con los jvenes, facilitando el consumo de drogas. No es fcil determinar las razones por las cuales el adolescente consume sustancias; adems, la multiplicidad de las sustancias y la heterogeneidad de los consumidores no facilitan las cosas. Por lo tanto, es necesario reconocer que a pesar de las muchas racionalizaciones que pueden hacerse, son tanto o ms importantes

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las motivaciones. Las primeras motivaciones que aparecen ligadas al consumo de sustancias en la adolescencia son, al parecer, en primer lugar la curiosidad y luego el placer, aunque afortunadamente muchos de los jvenes se dan cuenta que la satisfaccin es momentnea. Los que continan con el consumo indicaran una tercera gran motivacin, la del soporte artificial, es decir, adolescentes que no encuentran en su vida personal o relacional, en sus actividades cotidianas o en sus reflexiones propias, los medios para relajarse, y slo lo hacen mediante un producto qumico que les aportara los espacios y los recursos necesarios que no encontraran en sus vidas a travs de medios naturales. Actualmente, la mayora de los especialistas concuerda que el uso de drogas puede tener una significacin comn: proteger un yo demasiado frgil enfrentado a sentimientos ansiosos o depresivos demasiado intensos. Esta relacin entre consumo de sustancias, ansiedad y depresin puede finalizar en un abuso de sustancias o una dependencia propiamente dicha, mostrando que no es necesario, sobre todo en los inicios del consumo, centrarse nicamente en el producto que se consume, sino que tomar en cuenta otro tipo de manifestaciones. El uso de drogas es un proceso, un camino que es recorrido gradualmente y en el que la persona, y en este caso el adolescente, participa activamente. Dicho camino puede incluir el consumo experimental, el consumo habitual, el consumo social o patrones ms peridicos e intensivos que llevan al consumidor a tener problemas asociados al mismo (consumo perjudicial y consumo dependiente). Marcelli y Braconnier (1998) plantean tres tipos principales de consumo en la adolescencia, los que quedan resumidos en la siguiente tabla. Tipo de Consumo Recreativo
Efecto buscado Modo social de consumo Escolaridad Actividades sociales Factores de riesgo individual Factores de riesgo familiar Euforizante En grupo Escolaridad habitual Conservadas Ausentes Ausentes

Caractersticas

Autoteraputico
Ansioltico Solitario (en grupo) Abandono escolar paulatino Limitadas Presentes Ausentes o presentes

Adictivo
Anestesiante Solitario y en grupo Desercin escolar Marginales Presentes

Presentes

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(Relacin entre los tipos de consumo, el sentido del consumo y las caractersticas del contexto en un individuo).

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La necesidad de cambios, por un lado, y la de toma de decisiones, por otro, explican la vulnerabilidad psquica potencial del adolescente. Este terreno de vulnerabilidad es vivido en cierto modo amenazante, presentndose tres tipos de amenazas que rodean al adolescente y su vivencia del mundo: La amenaza ansiosa, que parece estar directamente ligada a la emergencia puberal en la transformacin del cuerpo, con la incertidumbre en la identidad que esto conlleva. Esto tambin se relaciona con la necesaria transformacin de las relaciones con el entorno, los padres, los amigos y los intereses de la infancia. La amenaza depresiva, que resulta del necesario trabajo de duelo y de prdida, asociado a la necesidad de alejarse de los padres reales y, an ms, de las imgenes parentales que todo individuo lleva consigo. Adems, debe renunciar a la omnipotencia infantil para as entrar en el perodo de paradojas, conflictos y elecciones. La amenaza adictiva, que resulta de la renuncia que toda eleccin trae consigo, en particular las elecciones identificatorias y afectivas. Cuando el adolescente no puede aceptar esta renuncia, est tentado a afirmar su independencia con relacin a otros, recurriendo a la manipulacin de un producto, en una conducta repetitiva de modo de preservar su sentimiento de control. Por otra parte, J. Guillaumin (1996) cita dos puntos en que se organizan la problemtica de la adolescencia y la conducta adictiva: La experiencia de duelo que constituye la adolescencia conduce a buscar el estmulo externo buscador de placer, teniendo por efecto suprimir el duelo mismo. El inquietante cuestionamiento de la identidad que se presenta en la adolescencia puede ser el origen de una bsqueda de diferenciacin radical, donde la droga aparece como un medio de defensa frente a una nueva individuacin. La literatura muestra importante evidencia de la existencia de perodos de ms alto riesgo para el uso de drogas entre los nios, nias y adolescentes. Es as como las investigaciones han demostrado que los nios son ms vulnerables durante las pocas en las cuales experimentan cambios, cuando pasan de una etapa de desarrollo a otra, o cuando experimentan situaciones difciles en sus vidas, como una mudanza o una separacin parental. La exposicin a estos riesgos puede comenzar incluso durante el embarazo.

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La primera transicin importante para los nios es cuando salen de la seguridad familiar para entrar a la escuela. Cuando los nios avanzan de la enseanza bsica a la enseanza media enfrentan retos sociales como aprender a relacionarse con un grupo grande de compaeros. Es generalmente durante esta etapa, la adolescencia inicial, cuando los nios se enfrentan por primera vez con conductas de experimentacin en distintos mbitos, entre ellas el uso de drogas. Ms tarde, cuando entran a la educacin media, los adolescentes encuentran retos sociales, sicolgicos y educacionales que, en algunos casos, pueden ser vividos con altos montos de angustia; especialmente en el caso de adolescentes con trastornos fsicos y/o mentales (por ejemplo, adolescente portador de dficit atencional y trastorno de aprendizaje asociado). Estos desafios, vividos desadaptativamente, pueden llevarlos a un sinnmero de conductas de riesgo, entre ellas, el uso y abuso del tabaco, alcohol y otras drogas. Cuando los adolescentes y jvenes comienzan la universidad se casan o comienzan a trabajar se enfrentan una vez ms a nuevos desafos, que pueden implicar nuevos riesgos, y que, a su vez, pueden gatillar conductas de riesgo, como las de abuso de alcohol y otras drogas, en los nuevos ambientes adultos. Debido a que ciertos riesgos aparecen en cada transicin, desde la infancia hasta la juventud, se necesita tener presente, en todo momento, la mirada evolutiva, ir integrando las distintas funciones evolutivas en las distintas etapas y las condiciones en las cuales ellas se van desarrollando. Y por ltimo, cmo cada una de las conductas de riesgo (entre ellas, las de consumo de alcohol y sustancias) van apareciendo y el modo en que se van organizando, perpetuando o resolviendo. Los estudios indican que los hombres y las mujeres comienzan a usar drogas alrededor de los 12 o 13 aos. Muchos investigadores han observado a adolescentes pasando del uso de sustancias legales como el tabaco, alcohol, inhalables, al uso de drogas ilegales, comenzando generalmente con la marihuana. El paso del uso del alcohol y del tabaco al uso de la marihuana y, consecutivamente, a medida que los nios, nias y adolescentes van creciendo, al uso de otras drogas, ha sido evidenciado por casi todos los estudios a largo plazo sobre el uso de drogas. El orden de consumo de drogas, en esta progresin, es consistente en su mayor parte con actitudes y normas sociales y la disponibilidad de estas sustancias. Sin embargo, no se puede afirmar que el consumo de tabaco y alcohol a edades tempranas sea la nica causa del consumo de drogas ms adelante.

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Tampoco se puede afirmar que este orden de sucesos implique que la progresin sea inevitable. Lo que s es consistente es que si un adolescente ha fumado o bebido alcohol, la probabilidad de que pruebe la marihuana aumenta a 65 veces ms que en los dems adolescentes. El riesgo de que alguien que haya consumido marihuana, por lo menos una vez, consuma cocana es 104 veces mayor que alguien que nunca lo haya hecho (Anlisis de datos de la Encuesta Nacional de Hogares Sobre el Abuso de Drogas en Estados Unidos, 1991-1993).

Los cientficos tienen varias hiptesis para explicar esta progresin observada, sealando el aspecto biolgico, causas sociales y de conducta, incluyendo la relacin con individuos antisociales que usan drogas. En efecto, todas estas posibilidades pueden desempear un papel importante (NIDA, 2003) en el inicio y mantencin del consumo de drogas. As se plantea la existencia de factores de riesgo que pueden precipitar o dar el terreno frtil para el inicio de consumo, o bien, que el consumo en nios, nias y adolescentes se transforme en un problema de distinta intensidad.

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Factores de riesgo
y factores de proteccin en nios, nias y adolecentes

Jessor (1992) define la conducta de riesgo como cualquier conducta que pone en
peligro el desarrollo psicosocial del nio o del adolescente, como, por ejemplo, el consumo de sustancias. Estudios hechos durante las ltimas dos dcadas han intentado determinar el origen y la trayectoria del uso de drogas, cundo empieza este problema y cmo progresa. Varios factores que han sido identificados diferencian a los que usan drogas de los que no las usan. Los factores asociados con un potencial mayor para el desarrollo de estas conductas de riesgo se llaman factores de "riesgo", mientras que los asociados con una reduccin en la probabilidad de esta conducta se llaman factores de "proteccin". Los factores de riesgo y de proteccin abarcan caractersticas sicolgicas, sociales, familiares y de conducta (NIDA, 2000). A continuacin se describen factores de riesgo y de proteccin asociados a diversas reas de inters para nios y adolescentes. En una adaptacin realizada por CONACE de la Gua de Intervenciones: Menores y consumo de drogas, Madrid, Espaa 2002 se describen esos factores, organizados por rea: recursos personales, familia, grupo de pares, escuela, comunidad-barrio y, por ltimo, ocio y tiempo libre. Estos factores se resumen en las siguientes tablas: Factores de riesgo
Niveles bajos de autoestima Falta de autonoma en la accin y toma de decisiones Dificultad para asumir responsabilidades Ausencia de normas y lmites Ausencia de adultos a apoyar al adolescente Incapacidad de autocontrol, impulsividad y baja tolerancia a la frustracin Actitud evasiva ante los problemas/conflictos Dificultad para reconocer y expresar sentimientos Patologa psiquitrica

Factores de proteccin
Concepto positivo de s mismo Adecuada autoestima Autonoma acorde a su edad Responsabilidad Interiorizacin de lmites y normas Manejo en la resolucin de problemas Autocontrol emocional y conductual Habilidades sociales Capacidad para expresar y reconocer sentimientos Tolerancia a la frustracin Disponibilidad de adultos que sirvan de apoyo al adolescente Tener metas personales y proyecto de vida

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Recursos Personales

Factores de riesgo
Ausencia de afectividad y comunicacin Actitudes y comportamientos permisivos y/o positivos ante la droga Falta de cohesin del grupo familiar y aislamiento emocional de sus miembros Prdida de roles de las figuras de autoridad: ausencia de lmites y normas claras Incoherencia en la supervisin: excesiva exigencia en determinados aspectos y excesiva tolerancia en otros Exceso de proteccin; disciplina severa Falta de reconocimiento y aceptacin del/la hijo/a Ausencia de participacin y disfrute en el tiempo libre Alcoholismo y/o drogadiccin de algunos de los miembros de la familia Situacin de estrs de la familia por problemas econmicos, de pareja, etc. Cuando hay antecedentes de adiccin al alcohol y otras drogas aumenta significativamente la probabilidad de que se desarrolle una dependencia. Por esta razn se recomienda que los hijos de padres dependientes NO consuman alcohol u otras drogas, ya que el riesgo de desarrollar una dependencia es mayor

Factores de proteccin
Lmites y normas claras Reconocimiento y aceptacin del hijo/a Experiencia de refuerzos positivos ante el esfuerzo y valoracin del rendimiento y motivacin de la eficacia; apoyo para superar los fracasos Ambiente familiar afectivo y comunicacin positiva Cohesin del grupo familiar Actitudes y comportamientos contrarios al consumo de drogas; rechazo de las conductas de riesgo Modelos de conductas positivas en los padres Roles claros y presencia de figuras de autoridad Supervisin y procedimientos de control adecuados sobre sus conductas Seguimiento y apoyo en el rendimiento y asistencia escolar Participacin y disfrute en el tiempo libre familiar Adecuado estilo de resolucin de conflictos (no violento), ambiente de humor y calidez

Relaciones con la familia

Factores de riesgo
Excesiva dependencia del grupo. Inclusin en grupo proclive a la transgresin y con actitudes positivas hacia el consumo de drogas Oportunidades para incurrir en conductas problemticas Exposicin a modelos que manifiestan conductas de riesgos (amigos o consumidores) Dificultad para establecer relaciones personales Dificultad para identificarse con otros grupos no relacionados con el consumo Escaso desarrollo de habilidades sociales

Factores de proteccin
Capacidad crtica y desarrollo del criterio propio Toma de decisiones personales Inclusin en grupos con ausencia de conductas desadaptativas Modelos de amigos no consumidores de drogas Participacin en grupo de carcter positivo (asociaciones, clubes deportivos, etc.) Red amplia de amigos Competencia social para las relaciones personales Desarrollo adecuado de habilidades sociales

Relaciones con el grupo de pares

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Factores de riesgo
Dificultades de adaptacin. Sensacin de inutilidad y desmotivacin. Ausentismo escolar y pasividad Mal rendimiento acadmico unido a autoconcepto bajo Ausencia de hbitos de trabajo y de recursos culturales Ausencia de modelos de referencia en los profesores tutores Poca integracin con sus compaeros Desinters hacia lo escolar entre sus iguales Problemas de integracin de normas Experiencia de poca competencia: fracaso escolar y abandono temprano de los estudios Falta de preparacin y de oportunidades, intereses y niveles de aspiracin bajos Relacin distante de los profesores con sus alumnos No abordaje de la prevencin del uso de drogas en la institucin educadora

Factores de proteccin
Integracin en la dinmica escolar Motivacin escolar, puntualidad, asistencia, cumplimiento de horarios Hbitos de estudio Adecuado rendimiento y autoconcepto positivo Modelos positivos de referencia en el profesorado Integracin en el grupo/clase Inters hacia lo escolar entre sus iguales Interiorizacin de normas escolares Relaciones cercanas con los profesores, buena comunicacin Experiencias de reforzamiento positivo ante el esfuerzo, valoracin del rendimiento y motivacin de la eficacia: apoyo a superar los fracasos.

Relaciones con la escuela

Factores de riesgo
Situacin socioeconmica precaria Problemas de integracin e inclusin social Desestructuracin social Ausencia de apoyo social: escasos recursos comunitarios Degradacin de la zona (barrios conflictivos del entramado urbano) Accesibilidad a las sustancias y trfico de drogas.

Factores de proteccin
Organizacin social adecuada. Cohesin social en el barrio Relaciones positivas de vecindad. Integracin e inclusin social Apoyo social y proteccin a los adolescentes Recursos comunitarios suficientes para el adolescente, conocimiento y accesibilidad a los mismos Dificultades de acceso a las sustancias

Comunidad - Barrio

Factores de riesgo

Factores de proteccin
Organizado Aficiones diversas Acceso a actividades y recursos positivos para el ocio y otras actividades informales Actitud crtica ante el modelo de ocupacin de ocio Ausencia de asociacin: diversin = consumo de drogas Inquietud cultural, deportiva, recreativa, etc.

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Ocio y tiempo libre

No estructurado Implantacin del modelo de ocupacin del tiempo libre (carretes y diversin) asociado al consumo de drogas y alcohol Pautas culturales de diversin asociadas a descontrol Escasez de alternativas de uso del tiempo libre

La Familia
La situacin de las familias en Chile, al igual que la tendencia mundial, ha experimentado una serie de transformaciones relativas a diversos factores, tales como el rol que cumple en la sociedad, una estructura cada vez ms nuclear y diversificada, sus mltiples funciones, sus cambios en las formas de convivencia y condiciones de vida. Sin embargo, a pesar de la gran diversidad y desigualdad social que presenta la familia en nuestro pas, sta mantiene su importancia como la principal modalidad de convivencia entre hombres y mujeres, y sigue siendo la aspiracin de los chilenos y chilenas vivir y asociar la vida en familia a experiencia de afecto y bienestar (SERNAM, 2001). La Poltica Nacional para las Familias (2001-2006) plantea una definicin del concepto de familia basado en individuos con una visin de grupo de parentesco, integrando una visin transversal y plural, inspirada en los aportes de la Comisin Nacional de la Familia del ao 1993. Existen diferentes tipos de familia pero cualquiera sean sus caractersticas y estructura ella es el pilar fundamental para el crecimiento de los hijos. En ella recae la funcin de mayor trascendencia para la formacin de la personalidad de los hijos en desarrollo, debiendo ser el ncleo de acogida y de amor para cada uno de ellos, promoviendo su integracin social. No todas las familias estn cumpliendo adecuadamente el rol de ser el lugar primero de la convivencia humana. En la actualidad esta familia est inmersa en una sociedad en permanente cambio, de la que recibe mltiples influencias, las cuales han significado nuevas oportunidades, pero tambin nuevos desafos que superar. A pesar de que la familia elabora estrategias para mantener su estabilidad, no es un grupo esttico. Es un sistema de retroalimentacin con capacidad de modificar sus estructuras ante la eventualidad de un cambio. Dentro de su proceso evolutivo la familia pasa por diversas fases que constituyen etapas de adaptacin y crisis. Una de ellas es la adolescencia de los hijos. Es en este perodo que la estabilidad de la familia y la de sus miembros van a depender de la mayor educacin, flexibilidad y equilibrio de sus interacciones.

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Tanto padres como hijos necesitan adecuarse a su nueva situacin. Nos slo para el joven es difcil y doloroso este perodo. Tambin los padres se enfrentan a serias dificultades por la necesidad de adaptarse a los desafos de sus hijos que se revelan, creando un conflicto de poder y autoridad, que repercute en el sistema familiar. Este debe ser particularmente flexible, ya que en la medida que las relaciones familiares sean rgidas y no se adapten a esta nueva situacin puede surgir la crisis en la familia. La llegada de la adolescencia de los hijos puede coincidir con la crisis de la edad media de los progenitores, lo que puede aumentar el clima interno de tensiones familiares. Una salida posible es el uso de sustancias qumicas por algunos de sus miembros, aunque este clima podra no ser el nico factor que influya en el uso de drogas. Esta crisis puede dificultar que la familia cumpla sus funciones de contencin y apoyo para los hijos adolescentes. Si la familia es capaz de hacer frente a estos cambios en forma adecuada, el desarrollo del adolescente ser positivo y constituir la base de un futuro sano. Por el contrario, si este sistema familiar no se adecua, el adolescente podra experimentar dificultades para alcanzar una adultez responsable y en medio de la inseguridad y confusin que le genera esta etapa es posible que opte por algn tipo de conducta problema, entre ellas el consumo de drogas. Los padres no siempre estn preparados para enfrentar las nuevas necesidades y exigencias de sus hijos. Muchos se sienten impotentes, desesperados y reaccionan rigidizando sus actitudes y exagerando el cumplimiento de normas familiares. Esto puede retraer al adolescente a marginarse de su familia y a buscar relaciones ms estrechas con su grupo de amigos. Las caractersticas del grupo con el que se pone en contacto influirn en la posibilidad de que el o la joven pueda establecer relaciones de dependencia. No podemos olvidar que el consumo de alcohol y/o drogas puede constituir en la adolescencia una alternativa para expresar, consciente o inconscientemente, su rebelda y puede permitirle, adems, identificarse con un grupo que genera en l o ella sentimientos de pertenencia. Esto podra desvincular al adolescente de sus padres y de la sociedad; la rebelda del adolescente trasciende el mbito familiar, producindose un rechazo a la generacin adulta. La evidencia acumulada estos aos, seala que la vida en familia no est exenta de dificultades, especialmente referidas a la situacin de desigualdad en el plano de las relaciones entre hombres y mujeres, tensiones en las relaciones de

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conyugalidad (pareja), la parentalidad (padres-hijos) y la relacin persona-familia. En un segundo nivel de carcter externo se encuentran las influencias de las condiciones sociales, econmicas y culturales que afectan el desempeo de las funciones de la familia, obstaculizando o posibilitando el desarrollo de sus miembros, o bien, ponindolos en situacin de riesgo social. En este mbito, las tensiones se establecen en la relacin familia-sociedad, las cuales son especialmente visibles entre las familias de escasos recursos (Prevenir en Familia, CONACE, 2003). Por lo tanto, las estrategias preventivas con familias deben tomar en cuenta esta realidad, los distintos modos de hacer familias, ciclos de vidas familiares, caractersticas y tipos de familias que demandan y requieren programas diversos, adecuados a su realidad y contexto sociocultural. Sin embargo, deben considerar que los aspectos importantes que influyen en el funcionamiento del sistema son el aspecto fundacional o los valores de la familia, lo normativo o lmites establecidos, los subsistemas que conforman el sistema familiar (conyugal, parental y filial) y la relacin que se establece entre ellos, y la evolucin que la familia sigue en su ciclo vital y su capacidad de adaptacin a los cambios. Las investigaciones identifican una serie de factores protectores que actan como amortiguadores frente a la aparicin del problema de consumo. Entre estos: Fuertes vnculos con la familia: cercana, apoyo emocional y trato clido y afectuoso con los hijos e hijas. Involucramiento de los padres en las actividades de sus hijos, conocimientos de las actividades y amigos de los hijos. Conocimiento de los problemas, intereses y necesidades de los hijos(as). Disciplina familiar adecuada y normas claras de conducta dentro de la familia.

Fortalecimiento y desarrollo de las habilidades personales y sociales de cada hijo(a): autonoma, autocontrol, autoestima, resistencia a la presin del grupo y capacidad para resolver problemas y conflictos personales. Actitud y comportamientos preventivos frente al consumo de drogas por parte de los padres. Adecuados estilos de comunicacin. Adecuado estilo de resolucin de conflictos entre los miembros de la familia.

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Identificacin de factores de riesgo para el consumo de drogas: conocimiento de oportunidades de acceso, presin social al consumo, modelos de consumo, creencias y mitos relacionados con el consumo, etc. Fortalecimiento de los vnculos con la escuela. Por otra parte, los estudios en torno a los factores asociados al consumo de drogas identifican una serie de factores de riesgo en el funcionamiento familiar, que aumentan la probabilidad de consumo de drogas en sus hijos(as). Entre ellos destacan: Historia de alcoholismo y de abuso de drogas en la familia. Uso y abuso de drogas por parte de hermanos, padres, madres, y/o adultos significativos consumidores. Predisposicin gentica. Diferencias en las habilidades educativas y prcticas de manejo familiar de los padres. Conflictos y problemas de relacin entre padres e hijos. Trastornos mentales y comportamientos violentos de los padres, madres y/ o adultos significativos.

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La Escuela
La escuela es una institucin primaria de socializacin que va ms all del mbito puramente acadmico, permite el desarrollo de competencias sociales, el ajuste y equilibrio psicosocial y es un medio privilegiado para transmitir comportamientos saludables y consecuentemente para prevenir problemas. La OMS define a la escuela como: un espacio con grandes potencialidades para la promocin de competencias psicosociales, para la educacin en salud mental, para realizar intervencin y para reconocer y orientar a tratamiento profesional a los nios que lo necesiten. En el proceso de formacin y socializacin de adolescentes la escuela cumple un rol importante en el desarrollo integral como personas y en la adquisicin de habilidades y destrezas que hacen posible su incorporacin a la sociedad. El sistema educativo formal cuenta con importantes elementos que lo ponen en situacin privilegiada para aportar a la formacin y apoyo integral de sus educandos. Sin embargo, no se puede desconocer que en ocasiones puede resultar una fuente generadora de problemas en nios, nias y adolescentes, que es oportuno tener en cuenta. Por lo tanto, es necesario mencionar algunos aspectos ligados a las fortalezas y a las debilidades del sistema educativo formal: En cuanto a fortalezas se puede sealar: Los adolescentes asisten a la escuela en la edad en que se es ms susceptible de adquirir valores, actitudes y hbitos adecuados a su desarrollo personal y social. La informacin puede darse estructurada y fundamentada sobre los contenidos temticos de los programas. Puede lograr la deteccin precoz de los jvenes con problemas, dado su conocimiento y contacto permanente con los jvenes.

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Mantiene la comunicacin permanente con sus educandos y familias, ya sea en forma individual o grupal. Puede orientar a sus alumnos en el uso productivo del tiempo libre. Cuenta con las instancias para valorar las capacidades de los alumnos y estimular su desarrollo. Se basa en una educacin que se centra en el respeto, la tolerancia y la solidaridad de todos los integrantes de la comunidad escolar. En cuanto a debilidades y que seran condiciones que influiran negativamente en los adolescentes: El sistema normativo de la escuela podra resultar muy autoritario o muy permisivo. El nfasis del currculo escolar podra estar puesto slo en la entrega de informacin. Sistema podra valorar al individuo slo por los resultados acadmicos y no estimular otros aspectos integrales de su desarrollo. Falta de alternativas de participacin extraescolar. Escasa tolerancia y estigmatizacin frente a conductas o hechos especficos. Descoordinacin o poca continuidad con las familias de los jvenes. Una de las tareas de los adolescentes en el proceso de la adolescencia es la bsqueda de la identidad y la formacin del proyecto particular de vida, y es durante su permanencia en la escuela que viven generalmente este proceso. Si un nio, nia o adolescente tiene problemas en el colegio, habitualmente es sntoma de que algo est pasando en su interior o en su entorno. Los principales problemas que pueden observarse y que dan seales que algo negativo est ocurriendo en el individuo, clsicamente son: abandono escolar, fracaso escolar, descenso brusco en el rendimiento escolar y problemas de conducta.

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Consumo de drogas:
Magnitud del problema

Epidemiologa
del uso de alcohol y drogas en Chile

En Chile, segn el Quinto Estudio Nacional de Drogas en la Poblacin General

(2002), la tasa de consumo de alcohol, segn la prevalencia de ltimo mes, aument de 53,9% en 2000 a 59,1% en 2002. Este aumento es mayor en mujeres, observndose principalmente en las mujeres menores de 12 a 18 aos, con un aumento equivalente al20% aproximadamente. La tasa de consumo de drogas ilcitas en Chile en el ao 2002, segn la prevalencia de ltimo ao, para el grupo de 12 a 18 aos es de un 6,96% (15,07% para 19 a 25 aos y 7,59% para el de 26 a 34 aos). El anlisis de tendencias entre los estudios sobre drogas en la poblacin general indica que la disminucin en el consumo de drogas, entre 2000 y 2002, pasa por un descenso en el uso de sustancias ilcitas en la poblacin de 12 a 18 aos. Es as como el consumo de marihuana desciende de 8,41% en 2000 a 6,64 en 2002, el de pasta base de 0,86% en 2000 a 0,20% en 2002 y, por ltimo, el clorhidrato de cocana de 1,27% en 2000 a 0,95% en 2002. La edad de inicio en el consumo de marihuana y pasta base se mantuvo estable con medianas de 17 y 20 aos respectivamente, entre los aos 2000 y 2002, a diferencia del clorhidrato de cocana que presenta una edad de inicio un ao ms precoz el 2002, con relacin al ao 2000. Es necesario plantear que una minora de la poblacin se inici en el uso de drogas ilcitas entre los 13 y 15 aos de edad. En el caso de pasta base y clorhidrato de cocana para esta minora poblacional se mantiene en 14 y 15 aos de edad respectivamente; la marihuana, sin embargo, presenta una edad de inicio un ao menor en dichos grupos, con 13 aos en 2000 y 14 aos en 2002.

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Otro buen acercamiento a la realidad del consumo adolescente en nuestro pas es el Estudio Nacional de Consumo de Drogas en la Poblacin Escolar de Chile en alumnos de ambos sexos de octavo ao bsico a cuarto ao medio, que CONACE realiz entre noviembre y diciembre de 2001. Algunos de los alcances destacables de dicho estudio se plantean a continuacin: Las declaraciones de consumo indican que el 23,8% de los escolares ha probado alguna droga como marihuana, pasta base o cocana al menos una vez en su vida; el 15,5% lo ha hecho en el ltimo ao y el 8,5% el ltimo mes. Las declaraciones de consumo de alcohol indican que el 39,2% ha probado alcohol en el ltimo mes y el 61,7% lo ha hecho en el ltimo ao. Las declaraciones de consumo de cualquier droga son similares entre alumnos de colegios municipalizados, subvencionados y pagados. No existen diferencias significativas en las prevalencias de marihuana o de la cocana. La pasta base est ms presente en colegios municipalizados con casi un doble de lo observado en particulares pagados. En su conjunto, sin embargo, el uso de drogas es el mismo en los distintos tipos de colegios. En el caso del alcohol la prevalencia mes es significativamente mayor en colegios particulares pagados, donde asciende a 50%. Tomando todas las precauciones de control estas diferencias se mantienen: las declaraciones de uso de alcohol son siempre ms altas en colegios particulares pagados. Las declaraciones de consumo de cualquier droga aumentan sistemticamente con la edad y el curso: la prevalencia de ltimo ao de alguna droga asciende de 6% en octavo bsico a 24% en cuarto medio. Entre octavo y primero medio el uso de drogas se duplica y salta de 6% a 12%, y entre primero y cuarto medio vuelve a doblarse para pasar de 12% a 24%. La entrada al ciclo de enseanza media es especialmente sensible en el uso de drogas. Las prevalencias escolares en drogas son algo parecidas entre hombres y mujeres: 17% para los hombres en el ltimo ao y 14% para las mujeres en igual perodo. En el caso de la marihuana la diferencia es de 15,9% a 13,6%. Las mujeres incurren mucho menos en el uso de pasta base y cocana. No obstante, las mujeres declaran usar alcohol en la misma medida que los hombres, con diferencias de prevalencia en el ltimo mes de 40% y 38% en cada caso.

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Con respecto a la percepcin de riesgo que tienen los escolares, slo un 53% declara que fumar marihuana una o dos veces por semana implica un alto riesgo y un 55% percibe riesgos mayores en usar cocana al menos una vez al mes. Alrededor de un 38% no percibe mayor riesgo en el uso regular de marihuana. El uso de drogas ilcitas est siempre asociado a declaraciones de facilidad de acceso y a una baja percepcin de riesgo. El estudio logra identificar la enorme importancia que tienen los padres en la prevencin del uso de alcohol y drogas ilcitas entre sus hijos. La capacidad de los padres de involucrarse, estar atentos y seguir el comportamiento de sus hijos est directamente asociada con las tasas de prevalencia de consumo de alcohol y drogas ilcitas que declaran los escolares. Entre todas las dimensiones de atencin parental saber donde estn los hijos es la variable ms fuertemente asociada con la prevalencia de consumo de drogas. Cuando un hermano o alguna otra persona de la casa consume drogas, la probabilidad de que un adolescente escolar del mismo hogar lo haga es cuatro veces mayor que cuando se declara que no hay drogas en tal hogar. La formacin del hbito de fumar a temprana edad, sobre todo de fumar diariamente y el hbito de tomar alcohol o de hacerlo regularmente dentro de la semana, predispone seriamente hacia el consumo de drogas ilcitas. La relacin entre consumo de drogas y bajo rendimiento escolar es siempre consistente: la droga est fuertemente radicada en los alumnos de ms bajo rendimiento.

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Patrones de consumo
de drogas en los adolescentes

El consumo de alcohol y drogas en los adolescentes, sin duda, difiere del de los
adultos, no solamente en cuanto a patrn, sino que tambin en relacin a los significados y a los factores asociados a dicho consumo. Diversos estudios se han realizado en el mundo que sustentan estas premisas. Se diferenciar entre algunos elementos que se encuentran en la mayora de los adolescentes, para luego reflexionar sobre ciertos grupos especficos de esta poblacin.

Perfil de adolescentes en general

Aunque en muchas ocasiones los mensajes que circulan en nuestra sociedad sobre las drogas se centran en su relacin con la dependencia, el delito o la muerte es preciso tener en cuenta dos hechos: El consumo de drogas no forma parte de la vida cotidiana de la inmensa mayora de los jvenes. La mayor parte de los adolescentes que prueban las drogas en alguna ocasin deja de consumirlas tras algunos contactos con ellas. Por lo general, la salud de quienes se limitan a probar drogas no se ve afectada (aunque en algunas ocasiones una sola ingesta ocasiona problemas). Sin embargo, existen considerables riesgos asociados al consumo abusivo de drogas. El tabaco, el alcohol y la marihuana son las drogas que con mayor frecuencia consumen los adolescentes. La investigacin de las dcadas de los 70 y los 80 ha encontrado por lo general un descenso en el consumo de alcohol en esta poblacin, pese a que esta tendencia est indicando el sentido inverso en los 90. La Ontario Student Drug Survey en Canad (1977-1999) lleg a la conclusin de que las tasas de consumo de drogas que disminuyeron durante los ochenta estn de nuevo incrementndose. Desde 1993, el consumo de drogas legales e ilegales

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ha experimentado una fase ascendente, en tal grado que, en 1999, el consumo de solamente 2 de 16 drogas result inferior al de 1979 (Adlaf et al., 1999). En Estados Unidos los datos han indicado un resurgimiento del consumo de drogas entre los adolescentes en los aos 90. Sin embargo, solamente un grupo menor reuna los criterios de abuso y dependencia a drogas, 1-3,5% en tres estudios (Weinberg et al., 1998). Algunas encuestas informan sobre un incremento del consumo excesivo de alcohol entre los adolescentes. El consumo excesivo de alcohol es ms frecuente entre los jvenes a finales de la adolescencia y principios de la edad adulta, en comparacin con otros grupos de edad. En investigaciones internacionales se constata que el consumo de inhalables y drogas ilegales como cocana, estimulantes, y alucingenos parece estar aumentando entre los adolescentes. Las pautas de consumo adolescente aparecen habitualmente ubicadas en determinados espacios y tiempos y cobran sentido relacionadas con el binomio fin de semana-prcticas de ocio dominante. Gran parte del fenmeno de usos de drogas entre los adolescentes tiene que ver con su especial manera de divertirse, concentrado en sus actividades de fin de semana y en un contexto de liberacin y descontrol. Los estudios sociolgicos sobre drogas confirman que en los ltimos aos se ha producido un importante aumento del consumo de drogas entre los adolescentes y que poco o nada tienen que ver con el perfil del toxicmano y el uso de drogas de pocas anteriores. Se trata de consumo con unas caractersticas muy particulares, que requieren un tipo de intervencin diferente respecto de los enfoques preventivos y teraputicos tradicionales. En Francia se ha constatado la existencia de una relacin entre las prcticas de consumo de diferentes sustancias, por ejemplo, el uso ms frecuente de drogas ilcitas en adolescentes que igualmente consumen alcohol y tabaco. La correlacin es particularmente fuerte entre los episodios de estado de ebriedad y el consumo de cannabis (75% de los consumidores de marihuana han estado ebrios a diferencia del 13% de no consumidores). De hecho, dentro de las peculiaridades que presenta el perfil de los nuevos consumidores, en encuestas espaolas, est la del policonsumo en adolescentes. En Terranova, a pesar de que el porcentaje total de consumidores de droga no vari entre 1996 y 1997, la poblacin de policonsumidores se increment (Newfoundland and Labrador Student Drug Use Survey, 1998).

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Se habla del perfil de los nuevos consumidores adolescentes, haciendo hincapi en la diferencia de esta poblacin con la adulta y adems considerando las distintas tendencias en el consumo de drogas por parte de este grupo. Este perfil tendra las siguientes caractersticas: sujetos que se inician en el consumo de drogas a edades tempranas, ms o menos estables en lo personal; que realizan alguna actividad normal (estudio o laboral); que conviven y dependen de la familia; que realizan un uso social de sustancias con un consumo ligado a sus contextos de tiempo libre (consumo centrado en el fin de semana que busca acompaar y ampliar sus actividades recreativas en este perodo de tiempo), para luego retornar a sus actividades rutinarias entre semana, a sus estudios o a sus trabajos; la mayor parte de la veces con policonsumo (sobre todo alcohol, cannabis y estimulantes); con poca percepcin de riesgos de las sustancias que toman; alta percepcin de control al tratarse de un uso centrado en el fin de semana y no diario (pensando que esta pauta de consumo no genera dependencia) y, por ltimo, con una percepcin del uso de drogas como algo masivo y muy extendido en su generacin (Arbex, 2002).

Perfil de grupos de adolescentes especficos

Adolescentes de la calle Son definidos en diferentes estudios como adolescentes callejeros, sin techo y marginales. En otras palabras, seran aquellos que viven en situaciones transitorias sin residencia (familiar) fija. Generalmente, suelen consumir alcohol y drogas para hacer frente a violencia callejera pasada y al infortunio de vivir en la calle (Currie, 2001). En general, los adolescentes en esta situacin registran altos niveles de consumo de alcohol y drogas en comparacin con los adolescentes en general. En distintas investigaciones se pueden encontrar resultados similares: El Canadian Centre on Substance Abuse and Addiction and Mental Health, 1999, indic que entre un cuarto y la mitad de los jvenes callejeros informan de un frecuente consumo excesivo de alcohol. En trminos del consumo de otras drogas, el porcentaje que consume cannabis oscila entre el 66% y el 88%, indicndose una cifra entre el 18% y el 64% para la cocana. Estos jvenes exhiben tambin un abanico mucho ms amplio de problemas asociados al consumo excesivo de drogas, incluidos problemas de trabajo, legales, psicosociales, educativos y de salud (Smart y Ogborne, 1994).

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En investigacin realizada en Espaa por Arbex y col., 2002, este grupo de adolescentes generalmente coincide con aquellos que realizan un consumo sistemtico de diferentes sustancias todos los fines de semana y, en algunos casos, tambin entre semana. Por sus estilos de vida, situaciones personales, familiares o sociales corren ms riesgo de tener consumos problemticos. Habitualmente son adolescentes con ausentismo y/o fracaso escolar, comportamientos desadaptativos (conductas violentas y agresivas), sometidos a situaciones de violencia y abuso (abuso sexual y autoagresiones). En Estados Unidos una revisin de cuatro estudios nacionales (Greene et al., 1997) que examinaban la prevalencia del consumo de drogas realizado por los adolescentes que han huido de casa y sin techo, de edades comprendidas entre los 12 y 21 aos, encontr que el consumo de drogas (marihuana, alucingenos, cocana, inhalantes y drogas intravenosas) era considerablemente superior entre los adolescentes en circuito de calle, mientras que el consumo de alcohol era superior entre los adolescentes no callejeros. Azrin et al. concluyeron que la politoxicomana era tambin considerablemente ms alta dentro de la poblacin de adolescentes de la calle. As como ya nos hemos referido a la relacin entre adolescencia, conductas sexuales y consumo de drogas para este grupo, en especial adolescentes de la calle, las infecciones por el VIH constituyen un importante riesgo, debido al consumo de drogas, a las jeringuillas compartidas, a las prcticas sexuales inseguras, a la mala higiene y a la falta de recursos ofrecidos por los programas. Las tasas de drogadiccin por inyeccin de por vida entre la juventud callejera canadiense oscilan entre aproximadamente el 11%, en una muestra nacional, y el 48% de los varones y el 32% de las mujeres, entre la juventud callejera de Vancouver (Canadian Centre on Substance Abuse and Addiction and Mental Health, 1999).

Adolescentes en conflicto con la justicia o con causas delictivas Parece existir una fuerte relacin entre el abuso de drogas por la juventud y la implicacin directa en causas delictivas, aunque la naturaleza de esta relacin no est clara. Segn lo que plantea Otero-Lpez (1994, 2003) es difcil obviar la existencia de importantes puntos en comn entre consumo de drogas y delincuencia. En primer lugar, es necesario destacar el notable incremento que simultneamente se

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ha producido en los ltimos aos, tanto en el nmero de consumidores como en el de sujetos que realizan actividades delictivas. La segunda caracterstica comn se deriva del hecho de que este incremento ha afectado especialmente, en ambos casos, a una etapa evolutiva determinada: los adolescentes y los jvenes. En tercer lugar, es evidente que la conducta delictiva y el consumo de drogas ilegales son, por definicin, actividades que suponen un enfrentamiento con las normas y las leyes sociales, es decir, que pueden incluirse dentro del amplio marco de las conductas socialmente desviadas. Se ha planteado la hiptesis de que la relacin entre las conductas de consumo de sustancias y las delictivas no podran explicarse exclusivamente a travs de una hiptesis causal, sino que es el resultado de ambas conductas las que tienen determinantes comunes. La mayor parte de los trabajos que se han realizado para probar esta hiptesis ha utilizado muestras de adolescentes de la poblacin general, siendo sus resultados altamente coincidentes en el sentido que se confirma que la relacin entre el consumo de drogas y la delincuencia es esprea (Jessor y Jessor 1977; Kandel, 1978; Huizinga y Elliott, 1981; White, 1990). Los resultados de Otero-Lpez (1995, 1997), Otero-Lpez y Vega (1993) y Otero-Lpez y Cols. (1994) ratifican igualmente la potencia explicativa de esta hiptesis en la etapa evolutiva de la adolescencia. En concreto, se han estudiado distintas muestras representativas, tales como varones escolarizados de la poblacin general, mujeres escolarizadas de la poblacin general, en tratamiento por sus conductas de consumo, institucionalizados por sus conductas delictivas y consumidores localizados en la calle. Los hallazgos en estas muestras apoyan consistentemente la existencia de terceras variables que dan cuenta de ambos fenmenos y, por tanto, las responsables de la relacin. Parece claro que si se quiere predecir el consumo o la delincuencia de los adolescentes de cualquier grupo muestral se debe siempre recurrir a variables de sus entornos primarios (familia, escuela y grupo de pares) y personales (por ejemplo, bsqueda de sensaciones, autoestima, impulsividad), pero en ningn caso tratar de explicar razonablemente una conducta por la otra (droga-delincuencia, delincuencia-droga). En Chile, lamentablemente, no hay suficiente informacin publicada respecto de este tema. Se puede establecer, por tanto, que es posible que las distintas hiptesis puedan tener validez para distintos grupos de consumidores. Concretamente, es previsible que la hiptesis de que el consumo genera delincuencia sea la que mejor explique el consumo habitual de los sujetos con un historial de adiccin a la herona y otros narcticos (Otero-Lpez, 1997; Johnson y Schmeidler, 1981; McGlothlin y cols. 1978); por otra parte, la afirmacin de que es la implicacin en un estilo de vida delictivo lo que lleva a la involucracin en el consumo de drogas resulta ms probable para predecir el consumo habitual de otras drogas (Graus, 1981) y el

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consumo experimental de herona (Johnson y Schmeidler, 1981); por ltimo, la hiptesis que defiende que ambas conductas no se relacionan causalmente, sino que son causadas por los mismos factores dara cuenta de la relacin entre el consumo y la delincuencia para los sujetos adolescentes consumidores habituales de alcohol y/o marihuana y para los consumidores experimentales de otras drogas (Elliot y Ageton, 1976; Jonson y cols. 1978; White y cols. 1985; Otero-Lpez, 1997, 2003). Un estudio canadiense, realizado en Toronto, en 121 adolescentes remitidos para asesoramiento por adiccin como pacientes externos individuales o en grupo (83% de todas las remisiones en un perodo de seis meses) encontr que el 50% de la muestra haba estado implicada, a algn nivel, en problemas con la justicia, debiendo el 18% de la muestra recibir tratamiento por orden de los tribunales (Ogborne, 1997). Segn Janet Currie (2001), los adolescentes con trastornos por consumo de drogas que tienen asimismo causas delictivas suelen manifestar lo siguiente: (a) problemas mltiples (socioeconmicos, psicosociales, conductuales); (b) antecedentes sociales caticos, con una educacin y apoyo familiar limitados (Kosky et al, citado en Spooner et al., 1996); (c) poca motivacin o ambivalencia al tratamiento, si el tratamiento se imparte por imperativo legal, y (d) problemas de violencia que puedan dificultar la participacin en el tratamiento. En cifras de SENAME, de 266 sujetos infractores a la ley, entre 7 y 13 aos, atendidos en el rea de Proteccin, el 18,05% consume drogas, y de los 3.827 individuos de 14 aos y ms, infractores a la ley, el 29,92% consume drogas. El perfil de estos nios, nias y adolescentes infractores de ley, por lo general, es el siguiente: sujetos con ingresos reiterados a la red SENAME, con vnculos familiares precarios o ausentes y escaso control de los padres, con abandono reiterado de hogar, vagancia y mendicidad. Generalmente en desercin escolar, ejerciendo trabajo informal marginal y con consumo de sustancias. Adolescentes con consumo de drogas asociado con trastorno de salud mental A pesar de que existen vacos en la investigacin epidemiolgica relativa a los adolescentes y a los problemas con valoracin de trastornos mentales, la investigacin establece con claridad una alta prevalencia del consumo de drogas concurrente con trastornos mentales en los adolescentes.

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En una revisin de estudios de poblacin, de estudios clnicos y de estudios sobre los adolescentes con trastornos psiquitricos o con consumo de drogas en escenarios de pacientes internos, Greenbaum y cols. (1996) llegaban a la conclusin de que en todos los estudios analizados, se registraba un nivel considerable de consumo de drogas asociado con trastornos mentales. Se describe que aproximadamente la mitad de todos los jvenes receptores de servicios de salud mental exhiban una comorbilidad. En este sentido, los trastornos de salud mental identificados con mayor frecuencia fueron los trastornos conductuales y la depresin. Adolescentes homosexuales - lesbianas (minoras sexuales) Varios estudios han sealado altas tasas de suicidio en asociacin con el consumo de drogas en adolescentes homosexuales. Ramafedi y cols. en 1991 establecieron que dentro de las caractersticas psicosociales revisadas en adolescentes gays con intentos de suicidios se encontraba un alto grado de uso de drogas ilcitas (85%). Es as como en la misma poblacin se reportaron fugas, arrestos mltiples, prostitucin y uso de alcohol. Al parecer existira una relacin entre depresin, suicidio y abuso de sustancias en esta poblacin especfica que podra tener varias explicaciones (Ramafedi, 1991; Rahdert y Czechowicz, 1995): la dificultad de enfrentamiento a asumir su situacin existencial, especialmente con sus padres; la existencia de una conexin entre malestar sexual e intento de suicidio y, finalmente, parece ser que el abuso de sustancia y el suicidio parecen estar agravados por la discriminacin social, violencia, prdida de amigos y actitud personal habitual con respecto a la homosexualidad. Para muchos gays y lesbianas el proceso de socializacin se realiza en espacios donde el uso de alcohol y drogas es parte del estilo de vida y la experiencia social. Adems es ampliamente conocida la relacin entre abuso sexual y abuso de sustancias, as como la de fugas de casa de padres y abuso de sustancia. Ambos factores estn altamente sealados entre gays y lesbianas adolescentes.

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Tipos de drogas:
Principales drogas y sus efectos La clasificacin de las drogas puede realizarse de acuerdo a distintos puntos de
vista: farmacolgico, conductual, clnico, social, epidemiolgico o legal, entre otros. El cuadro que se expone a continuacin corresponde a la clasificacin que agrupa las drogas por su efecto predominante, no el nico, con relacin al sistema nervioso central: depresoras, estimulantes y distorsionadoras.

Depresoras Definicin
Disminuyen y/o enlentecen el funcionamiento del sistema nervioso central.

Estimulantes
Aceleran la actividad del Sistema Nervioso Central.

Distorsionadoras
Actan sobre el sistema nervioso central, produciendo alucinaciones o ensueo, alteran la senso-percepcin. Marihuana y hachs, cido lisrgico dietilamdico (LSD), peyote y

Tipos de drogas

Alcohol, opio y sus derivados (morfina, codena, herona, metadona),

Tabaco, cocana (pasta base y crack), anfetaminas, cafena, drogas de diseo (xtasis).

barbitricos, tranquilizantes.

mezcalina, inhalables.

hongos,

Efectos

Alteracin de la concentracin y, en ocasiones, del juicio. Disminucin de la apreciacin de los estmulos externos. Relajacin, sensacin de bienestar. Apata. Disminucin de la tensin. Desaparicin de la angustia.

Euforia. Desinhibicin. Menor control emocional. Irritabilidad y agresividad. Menor fatiga. Disminucin del sueo. Excitacin motora. Inquietud.

Modificacin del estado de vigilia. Modificacin de la nocin de tiempo y espacio. Exageracin de las percepciones sensoriales, en especial de los sentidos de la vista y del odo.

Esquema extrado de Orientaciones para abordar los problemas de consumo de alcohol y drogas en Educacin Media, CONACE, 2002.

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Estrategias de deteccin
y evaluacin especfica: pesquisa, sospecha y confirmacin diagnstica

La aproximacin al mundo infantil y adolescente, en relacin a las distintas conductas de riesgo, entre ellas el consumo de sustancias, no es fcil de abordar, dada su complejidad. Toma tiempo y se relaciona a ciertos espacios y contextos y exige reconocer las caractersticas evolutivas de cada uno de ellos nos plantea desafo. En la mayora de los casos las conductas ligadas al consumo de sustancias se encuentran entre un sinnmero de otras conductas y necesidades. El proceso de deteccin y evaluacin se caracteriza por tres etapas: pesquisa, sospecha y confirmacin diagnstica.

Pesquiza
Signos de alerta Signos de consumo

Sospecha diagnstica
Inventario autoaplicable Signos bsicos de sospecha

Confirmacin diagnstica
Evaluacin especfica

La pesquisa es la etapa inicial que se realiza para identificar a quienes estn consumiendo drogas experimentalmente, o bien, han comenzado un consumo permanente. Se trata de la etapa en donde podra construirse el motivo de consulta o pudiera generarse la sospecha diagnstica. La pesquisa tiene como objetivo poder intervenir antes de que se generen problemas en el adolescente, en los distintos mbitos de su desarrollo, tales como rendimiento escolar, relaciones interpersonales, relaciones familiares, estados de nimo y otras, en el contexto del consumo de alcohol y de sustancias.

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Corresponde a una bsqueda activa de las variables o situaciones que pudieran perpetuar conductas de riesgo, tales como consumo de sustancias, relaciones sexuales precoces, vida de calle, abandono de hogar, etc., en las cuales estaran involucrados los o las adolescentes, a modo de activar la red biopsicosocial, tanto en el mbito preventivo como teraputico, si se requiere. En el mbito de la pesquisa se pueden considerar dos tipos de seales: las de alerta y las de consumo. Seales de alerta: entre estas seales se encuentran cambios conductuales, psicolgicos y fsicos. Muchas veces se confunden con procesos propios de la adolescencia y, de hecho, cuando se presentan aisladamente, es posible que lo sean. Por s sola, cada seal no indica compromiso con la droga; sin embargo, prestarles atencin puede constituir un importante elemento preventivo y se debe estar especialmente alerta ante la aparicin combinada de las siguientes conductas: Cambios en el rea de comportamiento Cambios en el rea intelectual Cambios en el rea afectiva Cambios en las relaciones sociales Seales de consumo: como, por ejemplo, posesin de drogas, olor a drogas o a otros aromas para despistar, como incienso; robos en casa, escuela u otros espacios; posesin de accesorios relacionados con la droga: papelillos, pipas, gotas para los ojos, etc. Una vez pesquisadas estas seales, tanto de alerta como de consumo, se debe iniciar un proceso de bsqueda de informacin, ya sea realizando una observacin ms sistemtica del adolescente, comunicando lo percibido de preferencia al profesor u otro profesional responsable del tema, o corroborando directamente con el o la adolescente, por medio de una conversacin flexible, emptica, no amenazante. La sospecha diagnstica: sta surge del motivo de consulta, en cuanto a la conducta de riesgo, de consumo de alcohol y/o sustancias. Este motivo de consulta, por lo tanto, puede ser sospechado por distintos actores que participan en el proceso: familia, pares, profesor, los mismos adolescentes, equipo de salud, etc. El motivo de consulta que se genera al tener una sospecha puede ser individual, intrafamiliar o extrafamiliar.

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Los espacios en donde se puede realizar la sospecha diagnstica son variados y obedecen a distintos mbitos: salud, educacin, judicial, recreativo, as como tambin en la calle. Esta etapa de sospecha diagnstica puede hacerse en base a un inventario bsico autoaplicable, dirigido a nios y/o adolescentes y padres, y a ciertos signos bsicos de sospecha en conocimientos de personas, trabajadores o profesionales que estn en contacto directo con nios, nias y adolescentes (profesores y otras personas que trabajen en el mbito educacional, profesionales y tcnicos de salud, etc). Cabe recordar, como ya fue sealado en captulos anteriores, que existiran poblaciones especiales marcadas por un ambiente de alta vulnerabilidad y marginalidad, en que la sospecha debera tener un paso previo, que considerase el contexto, tcnicas de aproximacin especficas, otros espacios especficos (por ejemplo, la calle) y otros tiempos diferentes a los tradicionales. Los instrumentos que se describen a continuacin pueden ser de gran ayuda en la etapa de sospecha diagnstica. Inventario bsico autoaplicable Los espacios educativos y de salud, entre otros, pueden ser un lugar donde los nios y adolescentes pueden tomar conciencia o darse cuenta que ciertas conductas suyas pueden ser de riesgo para su salud y su integridad. En una serie de preguntas ledas o respondidas annimamente puede llevarse a cabo este proceso. El cuestionamiento que puede generar esta lectura puede abrir la puerta a la bsqueda de informacin, a desear hablar del problema o simplemente a buscar ayuda en forma abierta. Se propone un inventario tipo como el que se presenta.

1. Para adolescentes
HOLA, sabemos que el uso de drogas es algo que puede ser comn en los adolescentes, pero tambin existen momentos en que el uso de alcohol y drogas puede ser problemtico. Si quieres saber si t puedes tener problemas en el uso de drogas, responde a estas preguntas pensando en este ltimo ao (12 ltimos meses).

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Preguntas
Has tenido problemas con tu familia y/o polola por tu consumo de drogas? Te han llamado la atencin en el colegio y/o trabajo por consumir drogas? Has sufrido algn tipo de accidente por consumir droga? Te ha ocurrido, en ocasiones, que consumes ms de lo que pensabas o esperabas? Has tenido problemas legales o con la justicia por el consumo de drogas? Has necesitado consumir droga para disminuir el nerviosismo, la irritabilidad o la tensin? Ocupas gran parte del da en buscar o conseguir droga? Has sentido molestias fsicas cuando dejas de consumir droga? Te ha pasado que has necesitado consumir cada vez ms cantidad para conseguir el mismo efecto?

Si

No

Si respondes afirmativamente (SI) a una pregunta, te sugerimos solicitar informacin adicional acerca de la posibilidad de tener un problema de consumo. Si respondes afirmativamente a dos o ms preguntas, te sugerimos que consultes en el consultorio u otro especialista, o a alguien en quien confes y que pueda ayudarte, pues podras encontrarte en riesgo.

2. Para padres
A LOS PADRES DE ADOLESCENTES Advertir los sntomas del uso de alcohol y otras drogas requiere estar muy alerta. As como resulta cada da ms difcil ser padres, a veces resulta an ms difcil advertir la diferencia entre el comportamiento normal de nuestros hijos adolescentes y el comportamiento causado por el uso de drogas. Los cambios de comportamientos extremos en los adolescentes y tambin en los nios pueden ser seales del uso de drogas. Por lo tanto, les sugerimos considerar las siguientes preguntas: Su hijo parece deprimido, cansado y descuidado en su aspecto personal? Lo nota hostil y falto de cooperacin?

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 Se han deteriorado sus relaciones con otros miembros de la familia? Ha dejado de frecuentar a sus antiguos amigos? No le va bien en la escuela, ha bajado sus notas y su asistencia es irregular? Ha perdido inters por los deportes y sus otras actividades favoritas? Han cambiado sus hbitos de comer o de dormir? Una respuesta afirmativa a cualquiera de estas preguntas puede sugerir que su hijo est consumiendo drogas o alcohol. Sin embargo, las mismas conductas tambin pueden aparecer en chicos y chicas que no se drogan, pero que pudieran estar presentando otro tipo de problemas en la escuela o en la familia. En caso que se encontrara una respuesta afirmativa, se sugiere estar atento a lo que el adolescente pueda comunicar, informarse a travs de profesores, amigos o familiares; por ltimo, buscar ayuda especializada, con el objetivo de orientarse y actuar. Signos bsicos de sospecha Estos signos, tambin denominados signos de alerta, son, a juicio de los expertos, importantes de tener en cuenta en la construccin de un motivo de consulta. Los siguientes signos de alerta deberan ser considerados en los siguientes establecimientos: escuelas, consultorios de atencin primaria en salud (APS), comunidades teraputicas, hogares o residencias de menores, organizaciones que trabajen con nios y adolescentes, juzgados, entre otros. Signos cardinales: ideacin o intento de suicidio, consumo, cambios bruscos de conducta en la lnea disocial, descuido relevante y sostenido en el tiempo de hbitos de aseo, alteracin de patrones vitales (sueo, alimentacin, concentracin, aislamiento). Signos asociados: bajo rendimiento escolar agudo sin antecedentes previos, cambios bruscos de nimo, cambio de patrn conductual, enfermedad de transmisin sexual (ETS), antecedentes de consumo en familiares.

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En los servicios de urgencias debera darse nfasis a los siguientes signos: Intento de suicidio, crisis de angustia, estado de ebriedad, psicosis aguda, sntomas inexplicables y agudas, estado de confusin. Accidentes y violencia. El siguiente cuadro presenta un resumen en relacin a la sospecha diagnstica.

Signos de alerta, en etapa de sospecha diagnstica

Establecimientos, espacios, en donde se realiza la sospecha Consultorios APS, COSAM y otras instituciones con programas de salud mental, comunidades teraputicas, ONGs y centros privados con convenio, escuelas, liceos, centros abiertos, casas de acogida, juzgados, la calle, etc. Origen de la demanda de atencin Espontnea, figuras afectivas significativas (familia, redes juveniles, pares, pareja), tribunales, establecimientos educacionales, organizaciones sociales, grupo de autoayuda, Actores claves y competencias ptimas Asistente social, mdico/a, nutricionista, psiclogo/a, matronas/es, enfermeras/os, odontlogos/as, kinesilogos/as, tcnicos paramdicos/ as, otros, profesores, tutores, tcnicos. educadores de calle. Competencias en adolescencia.

Signos de alerta

Actividades

Servicios de urgencia

Policas, sistema judicial, familiar, escuela, etc.

Signos cardinales: ideacin o intento de suicidio, consumo, cambios bruscos de conducta en la lnea disocial, descuido relevante y sostenido en el tiempo de hbitos de aseo, alteracin de patrones vitales (sueo, alimentacin, concentracin, aislamiento). Signos asociados: bajo rendimiento escolar agudo sin antecedentes previos, cambios bruscos de nimo, cambio de patrn conductual, Enfermedad de Transmisin Sexual (ETS), antecedentes de consumo en familiares. Intento de suicidio, crisis de angustia, estado de ebriedad, psicosis aguda, sntomas inexplicables y de instalacin aguda, estado confusional, accidentes y violencias.

Consulta morbilidad, consulta por matrona, consulta dental, consulta de salud mental, consulta psicosocial.

Consulta de urgencia (incluyendo entrevista a acompaante).

Mdicos/as, enfermeros/as.

APS: Atencin Primaria de salud. COSAM: Corporacin de Salud Mental.

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Una vez realizada la sospecha diagnstica se establece la necesidad de una confirmacin diagnstica a travs de una evaluacin especfica. Segn la opinin de expertos, esta evaluacin especfica debera realizarse independiente del nivel de atencin en salud, aunque preferentemente en el nivel de atencin primaria de salud. Los objetivos de la evaluacin seran: confirmacin diagnstica del tipo de consumo, compromiso biopsicosocial del individuo, presencia de psicopatologa asociada y, por ltimo, la propuesta de intervencin. Si se consideran condiciones ideales y tomando en cuenta el enfoque integral de la evaluacin, el equipo que debera realizar esta actividad sera el siguiente: Mdico que realice una evaluacin somtica especfica, descartando complicaciones secundarias al consumo y a condiciones de vulnerabilidad. Dentista que permita dar un adecuado diagnstico de la salud bucal del individuo, generalmente bastante alterada, sobre todo en aquellos grupos altamente vulnerables. Matrona, a modo de permitir una adecuada aproximacin al rea de salud sexual y reproductiva. Considerando sobre todo lo prevalente de la asociacin entre conductas de riesgo en torno al consumo y la actividad sexual. Psiquiatra infantojuvenil que permita entregar un adecuado diagnstico de consumo, de psicopatologa asociada y de contexto. Psiclogo que permita apoyar diagnstico de consumo y de psicopatologa asociada, a travs de instrumentos psicomtricos especficos. Este equipo debera contar con competencias tales como una adecuada capacitacin en los aspectos evolutivos del nio y del adolescente, conocimiento en relacin a las adicciones y a las tcnicas de aproximacin diagnstica en torno a este mbito. Es imprescindible la motivacin al trabajo en equipo y de coordinacin en red. El tiempo de evaluacin, tomando en cuenta todos los tipos de evaluaciones propuestas, no debera ser mayor a un mes, porque se trata de atender una poblacin que necesita respuestas rpidas y que le es muy difcil tolerar la espera o diferir procedimientos.

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En la dimensin biopsicosocial se sugiere considerar las siguientes reas: Individual: Caractersticas evolutivas generales: edad, etapa evolutiva. Salud fsica: estado fsico general, estado nutricional y salud bucal. Antecedentes de accidentes y lesiones, huellas fsicas sospechosas de agresin y/o autoagresin.

Desarrollo emocional y salud mental: caractersticas cognitivas y emocionales. Habilidades sociales. Presencia de psicopatologa, antecedentes de maltrato, antecedentes de psicopatologa. Salud sexual y reproductiva: edad de inicio de la actividad sexual, antecedentes de abuso sexual, antecedentes de Enfermedades de Transmisin Sexual (ETS), presencia de Infecciones de Transmisin Sexual (ITS), promiscuidad.

Nivel de adaptacin: autonoma de acuerdo a etapa evolutiva, capacidad de interiorizar lmites y normas. Impulsividad, conductas disociales o delictivas. Figura vincular o contenedora: presencia o ausencia, figuras vinculares sustitutas, estilo vincular. Familia: Familias multiproblemas

Recursos familiares existentes

Actitudes y comportamientos permisivos y/o positivos ante las drogas. Alcoholismo y drogadiccin intrafamiliar. Ausencia figura vincular adulta significativa positiva. Violencia intrafamiliar.

Alejamiento del grupo familiar (por causa del consumo). Vinculacin al delito (trafico, por ejemplo). Grupo de pares:

Recursos existentes en grupos de referencia cia).

Tipo de relacin con el grupo (autonoma individuacin vs. dependenPresencia y/o ausencia de grupos alternativos. positivas hacia el consumo de drogas. Alejamiento del grupo de pares a causa del consumo.

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Inclusin a grupos favorables a conductas transgresoras y con actitudes

Escuela: Caractersticas de la escolaridad: Fracaso escolar, repitencias, desercin parcial o total. Adaptacin al sistema escolar, significacin del estudiar. Integracin al grupo de compaeros. Alfabetizacin. Trastornos de aprendizaje. Comunidad: Recursos existentes en la comunidad. Problemas de integracin y/o exclusin social (minoras tnicas, conductas delictivas, nios y/o adolescentes de la calle y/o en la calle). Marginalidad. Ausencia de organizaciones sociales. Accesibilidad a sustancias. Ocio y tiempo libre: Organizacin del ocio y tiempo libre. Supervisin del ocio y tiempo libre. En esta dimensin, cuando se exploran poblaciones altamente vulnerables, se deben incluir dos categoras fundamentales, especialmente si el sujeto a evaluar es un nio, nia o adolescente en circuito de calle. Estas categoras son: Vida de calle y conducta transgresora. En la dimensin ligada al consumo las reas a evaluar seran: Tipo de consumo Sustancia o droga Perfil de consumo Consecuencias de la intensidad de consumo Criterios de dependencia En la evaluacin de estas dimensiones se tiende a sugerir ciertos indicadores de riesgos que lograran establecer perfiles de mayor o menor gravedad, que a juicio tanto de la literatura como del criterio de expertos es necesario considerar.

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Estos indicadores se resumen en los siguientes esquemas y tablas

Diagnstico
Sospecha
Inventario Autoaplicable Signos bsicos de sospecha

ConfirmaEvaluacin Especfica: cin Individual-FamiliarEscolar-ComunitarioOcio y tiempo libre.

Sin CBPS

Leve

Moderado

Severo

Dimensin Biopsicosocial

Sin consumo

Consumo con bajo riesgo

Consumo con riesgo moderado

Consumo con alto riesgo

Dimensin ligada al consumo de sustancia

Esquema que integra las etapas de sospecha y confirmacin diagnstica, en relacin a las dos dimensiones de evaluacin: la dimensin biopsicosocial y la dimensin ligada al consumo.

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DIMENSION BIOPSICOSOCIAL AREAS COMPROMISO BIOPSICOSOCIAL (CBPS) SIN CBPS CBPS LEVE CBPS MODERADO CBPS SEVERO INDIVIDUAL Salud fsica General Estado nutricional normal P/E; P/T Sin molestias o patologa somtica. Estado nutricional normal P/E; P/T Sin molestias o patologa somtica Dificultad en el manejo de la higiene personal. Alto riesgo de compromiso somtico, por patologa aguda, molestias somticas diversas, Enfermedad crnica controlada. Riesgo de desnutricin. Nulo autocuidado. Existe compromiso somtico evidente, enfermedades crnicas descompensadas. Desnutricin. Nulo autocuidado. Salud sexual y reproductiva Salud sexual y reproductiva acorde a etapa evolutiva. Inicio de actividad sexual, riesgo de embarazo, riesgo de ITS. Actividad sexual sin proteccin, ITS actual, sin antecedentes previos. Alto riesgo de embarazo. Actividad sexual con mltiples parejas, sin proteccin, ITS en varias oportunidades. Embarazo adolescente. Salud mentalSin dificultades emocionales ni trastornos neuropsiquitricos. Sin dificultades emocionales ni trastornos neuropsiquitricos. Sntomas emocionales inespecficos, baja autoestima. Psicopatologa crnica compenzada. Dificultad en las habilidades sociales. Dificultad para la expresin emocional. Actitud evasiva. Con psicopatologa aguda o crnica descompensada. Intento de suicidio. Maltrato. Violencia. Abuso sexual. Capacidad adaptativa Adecuada internalizacin de lmites, normas, figuras de autoridad. Adecuada capacidad de autocontrol, autonoma e independencia adecuadas a etapa evolutiva. Adecuada adaptacin e integracin a su familia, grupo de pares, escuela o liceo y en su comunidad o barrio. Adecuada internalizacin de lmites, normas, figuras de autoridad. Adecuada capacidad de autocontrol. Autonoma e independencia adecuada a etapa evolutiva. Sin mayores dificultades en su insercin familiar, de escuela, de grupo de pares o de comunidad. Cuando estas dificultades han ocurrido han sido ms bien hechos aislados y reactivos a situaciones transitorias. Dificultad en la internalizacin de lmites y normas. Actitud provocadora y de desafo a la autoridad. Dificultades en proceso de separacin y de autonoma. Dificultades de integracin e insercin a grupo de pares, familia, escuela y/o comunidad. Tendencia al conflicto relacional. Alta tendencia al circuito de calle. Desafo franco. Agresividad y provocacin permanente. Nula tolerancia a la frustracin. Grave dificultad en proceso de separacin y autonoma. En conflicto con la ley. Sin lugar fsico de proteccin y/o contencin. Puede darse el aislamiento social. Generalmente nios/as y adolescentes de la calle. En caletas.

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Figura vincular o contenedora Si existe. Si existe. Si existe, pero con importantes dificultades en la contencin. En la prctica no existe. Existe abandono, negligencia. FAMILIA Grupo familiar con funcionamiento adecuado. Tendencia a veces a exceso de proteccin o bien desacuerdos en pautas de crianza. Tendencia, en ocasiones, a no supervisar. Prdida de roles de las figuras de autoridad: ausencia de lmites y normas claras, incoherencia en la supervisin. Falta de reconocimiento y aceptacin del hijo/a. Cesanta. Falta de cohesin del grupo familiar y aislamiento de algn miembro. Familia ausente o presente multiproblemtica. VIF y/o maltrato. Alcoholismo y drogadiccin en miembros de la familia. Promiscuidad. ESCUELA o LICEO Adecuada integracin a institucin escolar. Institucin escolar que lo acoge y apoya. Ciertas dificultades de rendimiento o conductas pero que cuando existen logran ser manejadas por padres y/o apoderados. Escuela acoge, apoya. Predesertor escolar o con alto riesgo de desercin definitiva. Estigmatizacin escolar. Maltrato en escuela. Mal rendimiento. Desercin escolar de 1 ms aos. Estigmatizacin escolar. Maltrato en escuela. Mal rendimiento. Importantes dificultades conductuales. GRUPO DE PARES Adecuada integracin a su grupo de pares. Grupo de pares con funcionamiento adecuado. Dificultades transitorias y reactivas a situaciones puntuales. Grupo de pares permanente, con actividades recreativas de distinta ndole. Sin conductas disociales. Alto riesgo de aislamiento o de insercin en grupos con graves dificultades conductuales. Cambios permanentes de grupos. Grupos con conductas disociales, tales como: robos, violencia, consumo de sustancias (grupos proclives a la trasgresin). COMUNIDAD Participacin en grupos validados en la comunidad. Comunidad cohesionada, Apoyo social y proteccin a nios/as y adolescentes. Existen recursos comunitarios suficientes. Participacin en grupos validados en la comunidad. Comunidad cohesionada, apoyo social y proteccin a nios/as y adolescentes. Recursos comunitarios limitados, pero existen. Problemas de integracin e inclusin social. Ausencia de apoyo social. Escasos recursos comunitarios. Barrio altamente conflictivo. Accesibilidad a sustancias y trfico. Pr o b l e mas de integracin e inclusin social. Ausencia de apoyo social, escasos recursos comunitarios. Barrio altamente conflictivo. Accesibilidad a sustancias y trfico. OCIO Y TIEMPO LIBRE Logra armonizar tiempos de labores con los de ocio y tiempo libre en actividades adecuadas a su desarrollo sano. Carretes ocasionales. Organiza tiempo, con aficiones diversas, inquietud cultural, deportiva recreativa. Carrete permanente los fines de semana. Ver tabla complementaria para poblacin altamente vulnerable y con vida de calle. Ver tabla complementaria para poblacin altamente vulnerable y con vida de calle.

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Dimensin ligada al consumo de alcohol y sustancias Consumo de bajo riesgo Consumo de alcohol y/o marihuana Alcohol y marihuana en ocasiones, asociacin a otras drogas Habitualmente, fines de semana; ocasionalmente, todos los das. En grupo o solitario. Con significacin a la bsqueda de la desinhibicin de la ansiolisis. Consumo de riesgo moderado Consumo de alto riesgo Policonsumo de > de 3 drogas Habitualmente todos los das. Alta tendencia al consumo solitario. Con significacin a la bsqueda de lo ansioltico o anestesiante. Fines de semana, en relacin a espacios de ocio. En Grupo. Con significacin a lo experimental y/ o recreativo. Sin consecuencias evidentes Primer episodio evidente Accidentes reiterados. de: accidente, violencia, Violencia reiterada. autoagresin. Autoagresiones frecuentes. Coma etlico y/o por consumo de otra sustancia. Intoxicacin por drogas Sin criterios de dependencia Existen criterios de dependencia Sin criterios de dependencia

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Tipo de consumo

Sin consumo

Sustancia o droga

No existe droga

Perfil de consumo

No existe consumo

Consecuencias de la intensidad de consumo

No existen consecuencias

Criterios de dependencia

No existe dependencia

Cuando se trata de sujetos altamente vulnerables, en que existe una alta asociacin de factores de riesgo, se sugiere complementar la tabla de la dimensin de compromiso biopsicosocial, con la siguiente informacin:

Categoras

Sin CBPS o CBPS Leve

CBPS Moderado Diaria y creciente Trabajo Pares En hogar y entornos significativos/ individual

CBPS Severo Gran parte del da o todo el da Actividad de sobrevivencia S, relacin con droga/en grupo

Vida de calle

Escasa Permanencia Ocio /Pares Normal (transgresin ligada al proceso de desarrollo)

Conducta transgresora

Los indicadores clnicos de gravedad sealados deben ser interpretados a la luz del conjunto de indicadores y de la evaluacin integral del individuo, desde una perspectiva evolutiva. Al describir las distintas reas, desde un punto de vista de compromiso biopsicosocial, surgen 4 tipos de compromiso biopsicosociales en los sujetos: Sin compromiso biopsicosocial Con compromiso biopsicosocial leve Con compromiso biopsicosocial moderado Con compromiso biopsicosocial severo Por otro lado, desde la dimensin ligada al consumo de alcohol y sustancias, se infieren 4 tipos de consumo: Sin consumo Consumo de bajo riesgo Consumo de riesgo moderado Consumo de alto riesgo

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Al unir ambas dimensiones surgen los siguientes perfiles de sujetos: Sin CBPS y sin consumo Sin CBPS y con consumo de bajo riesgo (Se presupone que el consumo de riesgo moderado y de alto riesgo se dan siempre en sujetos con algn grado de CBPS). Con CBPS leve y sin consumo Con CBPS leve y consumo de bajo riesgo Con CBPS leve y consumo de riesgo moderado Con CBPS leve y consumo de alto riesgo Con CBPS moderado y sin consumo Con CBPS moderado y consumo de bajo riesgo Con CBPS moderado y consumo de riesgo moderado Con CBPS moderado y consumo de alto riesgo Con CBPS severo y sin consumo Con CBPS severo y consumo de bajo riesgo Con CBPS severo y consumo de riesgo moderado Con CBPS severo y consumo de alto riesgo Estos perfiles permitirn orientar las distintas intervenciones de acuerdo a modalidades de tratamiento. Por lo tanto, el primer elemento a tener en cuenta para el ingreso a tratamiento es la existencia de consumo. En caso de que no lo haya, no significa que no se realizar intervencin, pero se debe tener presente que sta ser exclusivamente del mbito biopsicosocial, no relacionada al consumo de alcohol y/o sustancias. Una vez realizada la evaluacin diagnstica del nio, nia o adolescente, el equipo evaluador deber informar en relacin a: Diagnstico integral del adolescente, que incluye dimensin biopsicosocial (BPS) y dimensin ligada al consumo. Tipo de intervencin que se indica, dependiendo del diagnstico integral. Las caractersticas del equipo evaluador, los objetivos de la evaluacin, las actividades o prestaciones relacionadas, los espacios y los tiempos requeridos se resumen en la siguiente tabla.

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Evaluacin especifica y de confirmacin diagnostica Nivel de complejidad 1ario, 2ario, 3ario

Dominio del tema de las adicciones, adolescencia y desarrollo, patologas asociadas a las dependencias (fsicas y mentales), factores psicosociales intervinientes. Dominio de tcnicas de acogida y creacin de un espacio de vnculo apropiado. Conocimiento de los recursos del sistema (red). Psiquiatra infantojuvenil, psiquiatra de adulto o mdico, psiclogo (a) y asistente social. Pueden concurrir a la confirmacin diagnstica, segn recursos, los siguientes profesionales: terapeuta ocupacional, enfermero (a) y otros profesionales de la salud mental. Diagnstico integral: consumo, compromiso biopsicosocial, presencia de psicopatologa. (Redefinicin del problema, hacia la integralidad). Definir referencia e intervencin apropiada. Consulta psiquitrica o mdica. Consulta psicolgica. Entrevista asistente social.

Competencias Equipo Profesionales y tcnicos

Objetivos de la evaluacin

Actividades

Visita domiciliaria en 10% de los adolescentes consultantes. Psicodiagnstico en 30% de los adolescentes consultantes. Cualquier lugar de la red que cuente con el equipo competente necesario: si ocurre en la atencin primaria en salud (APS) requiere consultora de salud mental y psiquiatra; preferentemente no en el nivel terciario.

Espacios

Requisitos

Tiempos

Duracin mxima de proceso de confirmacin

15 das

Oportunidad

Mximo de tiempo entre la sospecha y la confirmacin diagnstica finalizada: 30 das.

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Tratamiento y Rehabilitacin

Principios bsicos del tratamiento

El perfil de consumidores nias o nios y el actual perfil de consumidores adolescentes, segn los datos revisados previamente, requieren adecuar estrategias y mtodos de intervencin, que han sido probados y experienciados en adultos. Sin duda, este tipo de poblacin pone en cuestionamiento no slo los tipos de tratamientos, sino que tambin los modelos y estructuras diseadas. Es necesario tener en cuenta, adems, la necesidad de imprimir un nuevo acento en la intervencin, en donde la delimitacin entre la prevencin y la terapia es difcil de establecer con claridad. A pesar de existir experiencia en nuestro pas en torno al tratamiento de adolescentes que tienen un consumo abusivo y problemtico de drogas, sta no ha sido lo suficientemente evaluada y publicada. De este modo, permanecen como experiencias anecdticas de ciertos equipos a nivel local. Los numerosos esfuerzos, probablemente, se han realizado en la lnea de implementacin de programas de prevencin universal, especialmente en establecimientos educativos. De este modo, como lo plantea Arbex (2002) "en la actualidad se pone en evidencia la existencia de un terreno de nadie a caballo entre estos dos niveles (prevencin universal y tratamiento propiamente tal), un vaco respecto a las actuaciones destinadas a menores que tienen un consumo abusivo y problemtico". Un vaco que al ser llenado debera acoger a nios, nias y adolescentes con un perfil de riesgo en dos niveles de intervencin: prevencin selectiva y prevencin indicada. En relacin al consumo de alcohol y otras drogas, nos enfrentamos sobre todo a adolescentes con sus propias caractersticas; que viven un proceso evolutivo que es colectivo pero a la vez individual, en un contexto social que va cambiando, y que presentan perfiles de consumo, que a la vez son tremendamente dinmicos.

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Esto tiene presente una serie de consideraciones y que a su vez han sido lecciones aprendidas con este grupo humano particular, que pueden constituir un marco de referencia de cualquier intervencin dirigida a este grupo. En torno al trabajo con adolescentes en general en el marco de investigacin de las prcticas en salud en Amrica Latina y el Caribe, la OPS ha hecho ciertos sealamientos o principios bsicos, que deben tener en cuenta los programas dirigidos a intervenir con ellos (OPS, 2002): Los comportamientos juveniles ocurren en un contexto que incluye a la familia del adolescente y su dinmica, al grupo de pares, al vecindario y a las oportunidades sociales potenciales. Mientras ms adverso sea el contexto, mayor es la necesidad de un apoyo que les permita sobrevivir y prosperar. Los programas que se enfocan aisladamente en la solucin de problemas, por muy serios que stos sean (por ejemplo, abuso de drogas, embarazo adolescente, criminalidad), no pueden cambiar la vida de los adolescentes, ya que son slo sntomas y no el problema de fondo. Los programas deben: (1) comenzar en una poca temprana de la vida; (2) trabajar con adolescentes por varios aos, y (3) considerar sus necesidades y aspiraciones de forma integral y holstica, incluyendo a sus familias, grupo de pares y de vecinos. Los programas tienen que promover conductas positivas y ofrecer oportunidades que promuevan la capacidad de participacin y autodeterminacin. Un componente clave para un programa exitoso es que los adolescentes desarrollen una relacin estable (vnculo significativo) con adultos competentes y afectuosos. Esta relacin teraputica afectiva y efectiva es fundamental para: el desarrollo del programa, el uso de las diferentes tcnicas de intervencin, el establecimiento de la motivacin al cambio y la adherencia a tratamiento. Si nos centramos en el consumo de alcohol y drogas se constata que las intervenciones en nios y adolescentes producen cierta confusin al no lograr tener en claro el lmite entre lo preventivo y lo teraputico.

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Existen en la literatura evidencias que dan sentido a principios que se relacionan a intervenciones teraputicas, dejando en claro nuevamente que el corte entre lo preventivo y lo teraputico no es neto. Spooner y col. (1996) identificaron tres principios iniciales de tratamiento dirigidos a los adolescentes. Ellos plantean que los programas eficaces deben: Ser holsticos y exhaustivos, y abordar una variedad de problemas, por medio de una gama de estrategias. Abarcar la reduccin de los peligros. La meta es lograr que nios, nias y adolescentes logren una calidad de vida que sea incompatible con el consumo de sustancias. Pese a ello, la abstinencia a corto plazo en algunos casos tal vez sea probablemente poco realista, por tanto, hay que tener estrategias de reduccin de los peligros. Ser adecuados para los jvenes. Las necesidades y experiencias de los jvenes difieren esencialmente de los adultos. Debe superarse un enfoque del tratamiento orientado a y desde los adultos. Estos mismos investigadores (1996) identificaron otros principios de tratamiento que incluyen: Un tratamiento bsico en las fases de desarrollo de los adolescentes y sus necesidades. Considerar el tratamiento como un proceso y no como una serie de acontecimientos. Comprender que el consumo de drogas tiene una funcin para los jvenes. Implicar a los jvenes en el desarrollo, la aplicacin y la revisin de las reglas y fronteras de los programas. Evitar las etiquetas negativas para los jvenes en tratamiento. Disear un sistema de tratamiento en colaboracin, que libere a los adolescentes de la presin de identificar y acceder a una gama de recursos por s mismos.

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Una revisin de la investigacin, realizada por Catalana, (1990-1991), basada en resultados ratifica el valor del apoyo de la familia al tratamiento y la eficacia de la enseanza de habilidades. Con respecto a la eficacia del tratamiento en el abuso de drogas y alcohol , en una investigacin realizada por Faist y Harvey-Jansen (1994) se identificaron los siguientes aspectos: Un tratamiento flexible. Evaluaciones sistemticas que se traduzcan en una adaptacin adecuada del tratamiento a los clientes. La participacin de la familia en la terapia. La oferta de un abanico de servicios de apoyo. Un estudio ms amplio llevado a cabo por Chinman y Linney (1998), citado por Janet Currie (2001), identific el modelo de capacitacin (empowerment model) como til para mejorar los resultados de los adolescentes en una variedad de escenarios de prevencin e intervencin. Este modelo de capacitacin incluye aspectos, tales como: Una orientacin a la fortalezas de los jvenes y no a sus deficiencias. Un enfoque de colaboracin (centrado en el cliente) de la prevencin y la intervencin. Una orientacin al desarrollo de habilidades que apoye la autocorreccin. La valoracin de las crisis y los conflictos como impulsos de la accin y el cambio, entre otros. Por otra parte, el NIDA (National Institute of Drug Abuse) plantea 13 principios fundamentales para poblacin general (independiente del grupo etario), que surgen de la medicina basada en la evidencia, que caracterizaran a los tratamientos efectivos en abuso de drogas.

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1.

Ningn tratamiento por s solo es apropiado para todos los individuos. Es fundamental establecer los espacios, las intervenciones y los servicios para cada problema y necesidad del paciente, caso a caso. Los tratamientos deben estar rpidamente disponibles (de inmediata disposicin y de fcil acceso). El tratamiento efectivo es el que atiende a mltiples necesidades del individuo, por lo que debera estar dirigido al uso individual de drogas y a posibles problemas asociados, mdicos, psicolgicos, sociales, vocacionales y legales. El tratamiento necesita ser flexible y proporcionar apoyo de acuerdo a la evolucin de las necesidades del paciente, las cuales pueden cambiar en el transcurso de ste. La permanencia en el tratamiento por un perodo es fundamental para lograr efectividad. El tiempo depende sin duda de las necesidades del paciente. Para la mayora de los pacientes, la mejora se alcanza alrededor de los tres meses en tratamiento. El mayor tiempo en tratamiento puede producir un progreso mayor. Por lo tanto, los programas deberan incluir estrategias para prevenir que los pacientes abandonen los tratamientos en forma prematura. La consejera individual y/o grupal y otras terapias conductuales son componentes fundamentales de tratamientos efectivos en adiccin. En terapia, la motivacin dirigida a los pacientes, la construccin de habilidades para resistir el uso de drogas, el reemplazo de actividades en torno al uso de drogas por otras actividades en torno al no uso, y la mejora en las habilidades y la resolucin de problemas. La terapia conductual tambin facilita las relaciones interpersonales. Los medicamentos son un elemento importante para muchos pacientes, especialmente si se asocian con consejeras y otras terapias de comportamientos. A los individuos que abusan o son adictos y que presentan una comorbilidad (coexistencia de trastornos mentales) se les deberan tratar ambos trastornos de un modo integral.

2.

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9.

La desintoxicacin mdica es slo la primera etapa del tratamiento adictivo y por s sola produce pocos cambios en el uso prolongado de drogas. El tratamiento no necesita ser voluntario para ser efectivo. Las sanciones o los reclamos en la familia, en el lugar de trabajo o del sistema judicial pueden incrementar significativamente el ingreso, la adherencia y el xito del tratamiento. El posible uso de drogas durante el tratamiento debe ser monitoreado en forma continua. El monitoreo del paciente en el uso de drogas y/o alcohol durante el tratamiento, a travs, por ejemplo, de exmenes de orina, puede ayudar al paciente a resistir el uso de drogas. Este monitoreo tambin puede proporcionar evidencia temprana de uso de drogas, a modo de ajustar el tratamiento. Los programas de tratamientos deberan proporcionar diagnstico y apoyo para SIDA/VIH, hepatitis B y C, tuberculosis y otras enfermedades infecciosas. El camino a la recuperacin, desde una adiccin a drogas, puede ser un proceso de largo aliento, y frecuentemente requiere mltiples episodios de tratamiento. As, como toda enfermedad crnica, la recada en el uso de drogas puede ocurrir durante o despus de un tratamiento (o episodios de tratamiento) exitoso. La participacin en programas de apoyo o grupos de autoayuda durante y despus del tratamiento ayuda a menudo a mantener la abstinencia.

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A modo de generar una sntesis de estos principios de tratamiento, y apoyados en las reflexiones e investigaciones de Carmen Arbex (2002), se plantean ciertos principios fundamentales a tener en consideracin, en intervenciones teraputicas, con la poblacin de nios, nias y adolescentes: Enfoque desde la globalidad y con perspectiva evolutiva: Este principio sugiere no intervenir de manera focalizada sobre un conflicto concreto, sobre todo para evitar la problematizacin del sujeto. En general el consumo de drogas no debe ser el foco principal de la intervencin, sino que, en la mayora de los casos, los problemas por consumo hay que abordarlos indirectamente, en una segunda fase, dentro de un grupo ms amplio de conductas, siempre teniendo en cuenta la etapa evolutiva en la cual se encuentra el

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sujeto y las tareas evolutivas que pudieran estar bloqueadas por efecto de las dificultades presentadas Necesidad de trabajo interdisciplinario: La complejidad de la situacin obliga a una estrecha colaboracin entre distintas disciplinas, lo que favorece la obtencin de un mayor y mejor conocimiento y una mayor y mejor comprensin de la realidad del menor y de su proceso evolutivo y socializador. Principio de la continuidad de cuidados: Las intervenciones deben durar el tiempo que sea necesario, a modo de extinguir las diversas conductas de riesgos en un individuo y de potenciar sus habilidades y destrezas, tomando en cuenta que existe un gran potencial de desarrollo, capacidad de aprender nuevas conductas sociales, importantes destrezas psicomotoras e intelectuales, y una apertura importante a establecer un compromiso afectivo con un adulto significativo. Intervencin flexible y dinmica: Evitar los procedimientos y sistemas teraputicos rgidos. Recordemos que son jvenes en constante transformacin, que esperan que el entorno se transforme con ellos. Las respuestas deben tener un carcter de provisionalidad y se debe evaluar constantemente el sentido que tienen para estos jvenes. Por lo tanto, se requiere apertura a estilos distintos y a una permanente actualizacin. En clave adolescente y con primaca de la intervencin educativa: Se trata de escuchar y observar a personas que se rigen por lgicas diferentes a las de los adultos. Un buen abordaje de esta etapa debe tener muy en cuenta las caractersticas evolutivas a la hora de establecer objetivos y criterios metodolgicos, ya que sera un error exigirles un nivel de maduracin y comportamiento propio de un adulto. Principio de no etiquetamiento: Estigmatizar a una persona con algn calificativo, a menudo favorece el desarrollo de pautas de comportamientos tal y como se espera de ella. El etiquetamiento algunas veces no tiene como objetivo recuperar al menor, sino simplemente evitar su comportamiento. El principio de la espera: "La condicin evolutiva de los adolescentes nos ha de llevar a saber esperar. Hay conductas de los menores que son pura provocacin y muchas veces sus transgresiones son de condicin y con su natural evolucin probablemente desaparecern, si hemos tenido la paciencia para no reaccionar inadecuadamente y dejar que el tiempo resuelva algunos problemas. Por lo tanto, hay que tener mucha cautela en los pronsticos" (Funes, 1998, citado por Arbex,

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2002). En muchas oportunidades es necesario crear las condiciones para que un nio, nia o adolescente ingrese a un tipo de tratamiento. Por lo tanto, la espera no debe ser pasiva. El principio de acompaamiento: El acompaamiento tradicional del adolescente, durante su proceso de socializacin, lo realizan bsicamente dos tipos de adultos: los padres y los profesores. "El profesional que est apoyando al menor ha de ser dinmico, ya que habr de ordenar y jerarquizar los objetivos de la intervencin en funcin de los cambios que vaya observando. Tambin ha de tener mucho menor protagonismo que en el modelo tradicional y que cuando interviene con otro tipo de colectivo, ya que ha de saber transmitir su mensaje a la familia y al adolescente y saber quedarse al margen" (Funes 1998, citado en Arbex, 2002). Normalizacin del adolescente en su medio: Se trata de evitar la distancia y desvincular al sujeto de su entorno, preservando en todo momento la normalizacin de la vida cotidiana en cuanto a tiempos y espacios, que interfieran lo menos posible su escolarizacin o sus relaciones familiares o sociales. Es necesario, siempre que ello sea posible, luchar por la no institucionalizacin del individuo, evitando su desarraigo y apartndolo de su entorno solamente en casos excepcionales. La utilizacin del medio inmediato como recurso y la importancia crucial de la familia y la escuela (ambos aspectos analizados en captulo anteriores). Efecto preventivo en red. Los adolescentes son atendibles si se da un buen sistema de trabajo en red, no es viable trabajar parcialmente y de modo aislado. La relacin, coordinacin y colaboracin con diferentes recursos de la zona y con todos los servicios y entidades que habitualmente tienen relacin con los adolescentes, es esencial para establecer indicadores para la deteccin de los nios, nias y adolescentes en situacin de especial riesgo; fijar estrategias de captacin, establecer criterios para la derivacin a los distintos puntos de la red, utilizar adecuadamente todos los recursos disponibles con objeto de dar una respuesta eficaz e integral a los menores, actualizar en forma permanente los programas, actividades y servicios de cada recurso, evitando la superposicin de actividades.

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Barreras al tratamiento
La literatura confirma la relevancia de los siguientes factores definidos como
barreras al tratamiento: la ocurrencia simultnea de trastornos psiquitricos y factores de riesgo (Bulkstein et al., 1989; Weinberg et al., 1998), la asociacin de la influencia del grupo (Spooner et al, 1996) y la presencia de victimizacin en la infancia (Blood y Cornwell, 1996). En relacin a trabajo con adolescentes, la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS, 2002) plantea ciertas barreras u obstculos para el acceso, ligados a los servicios o programas. En general podemos sealar la falta de confidencialidad, la focalizacin a un solo problema (por ej. atencin slo de embarazadas), vergenza, miedo a que se involucre a su familia, vergenza y miedo al profesional, miedo a ser sancionada su conducta, barreras de acceso (econmicas, tiempo), escasa cobertura. Enfocar un solo tipo de problemas sin lograr modificar el ambiente. Ser programas de corto plazo. Iniciar intervenciones cuando el problema es evidente y ya es demasiado tarde. Centrarse en prevencin del comportamiento negativo y no en la promocin de comportamientos positivos. Si se basan slo en prevencin secundaria y terciaria, no logran una reduccin significativa de comportamientos a cambiar (Dryfoos, 1990; Barker y Fuentes, 1995). Desde la poblacin general adolescente se desprenden ciertas barreras, a juicio de expertos, que es necesario tomar en cuenta para el abordaje de esta poblacin. En cuanto al mbito individual es necesario considerar la edad y tareas evolutivas, identificacin y pertenencia definida desde el consumo, no inscripcin en el sistema de salud, baja motivacin a consultar y la baja conciencia de riesgo. Experiencias no satisfactorias con instituciones. Externalizacin de la responsabilidad del cambio. Relacin con la autoridad y la pertenencia a una minora (etnia, minoras sexuales, comercio y explotacin sexual, por ejemplo). Relacionadas con el contexto sociocultural (familia, grupo de pares, etc.) se consideran: familias con problemas en la vinculacin (no protectoras, permisivas, sobreprotectoras que limitan la autonoma y capacidad de tomar decisiones). Fa-

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milias y grupos de pares consumidores. Sin apoyo familiar o redes sociales de apoyo, con hijos desvinculados del sistema escolar formal. Pertenencia a grupos de pares que normalizan el consumo. Relacionadas a los programas, cabe mencionar: dudas de confidencialidad, no inscripcin en el sistema de salud, enfoques parciales de abordaje. Modelo de atencin que no considera las caractersticas que debe tener la provisin de servicios para adolescentes, ausencia de oferta diferenciada al perfil particular, falta de difusin de programas especficos, insuficiente valoracin del trabajo en red, falta de inversin real en trabajo en red. Miradas prejuiciadas y estigmatizadoras de la poblacin usuaria. Escasa consideracin de las diferencias individuales al interior de los programas (plan individualizado, enfoque de gnero, etc.). Algunos programas centrados en el mandato judicial ms que en las necesidades del adolescente. Por ltimo, en cuanto a las barreras originadas del funcionamiento del equipo: falta de especializacin y formacin continua en ciclo vital, adolescencia y enfoque familiar. Expectativas omnipotentes, irreales o muy mnimas. Falta de multi e interdisciplinariedad en el trabajo de los equipos. Falta de un marco claro de la confidencialidad en el manejo de la informacin. Falta de credibilidad y confianza entre los equipos para el trabajo en red (escuela, comunidad, centros deportivos, etc.). Rigidez y falta de motivacin para el trabajo con adolescente. En la literatura se mencionan ciertas barreras segn poblaciones especficas, literatura que ha sido complementada por el criterio de expertos. En la siguiente tabla se resumen esas caractersticas:

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Distintas barreras para el tratamiento, de acuerdo a grupo especfico de intervencin.

Grupos Especficos

Barreras

Con causas delictivas

Resistencia al tratamiento administrado por imperativo legal. Cultura de grupo. Con frecuencia falta de apoyo de la familia. Pertenencia a culturas familiares o grupales que validan la violencia. Redes delictuales organizadas que fomentan el consumo o la conducta violenta. Familias deprivadas social y econmicamente. Familias y grupos de pares consumidores o traficantes. Identidad construida desde la violencia, considerando cdigos particulares el choro no grita. Miradas prejuiciadas y estigmatizadoras de la poblacin usuaria. Algunos programas centrados en el mandato judicial ms que a las necesidades del adolescente. Falta de programas correccionales que aborden los problemas de consumo de drogas. Barreras que impiden acceder a los programas comunitarios. Difcil trabajo de grupo con los delincuentes. El personal correccional carece de conocimientos sobre el sistema de tratamiento de abuso de drogas, con frecuencia no remite a los jvenes con problemas de consumo de drogas.

De la calle

No acude por iniciativa propia. Problemas mltiples. Desconfa del conjunto del sistema. No comprende los puntos de acceso. Falta de apoyo familiar y de otros apoyos importantes para acceder y utilizar el tratamiento. Desvinculados del sistema escolar formal. Marginalidad social. Desesperanzas aprendidas. Sin apoyo familiar o redes sociales de apoyo. Identidad construida desde la violencia, considerando cdigos particulares el choro no grita. Familias con problemas en la vinculacin. Familias deprivadas social y econmicamente. Falta de polticas sociales integradas. Falta de programas eficaces de informacin a los posibles beneficiarios. Falta de flexibilidad de los servicios. Admisin restrictiva al tratamiento. Falta de servicios accesorios que apoyen el tratamiento.

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Con comorbilidad o patologa asociada

Ocurrencia simultnea de trastornos psiquitricos y otros factores de riesgo. Falta de planificacin, coordinacin y comprensin entre los sistemas de tratamiento de los trastornos de salud mental y del consumo de drogas. Diagnsticos precoces inadecuados o incapacidad para ofrecerlos. Nmero insuficiente de programas para abordar las necesidades especficas de los pacientes. Falta de personal adecuado que pueda tratar los dos tipos de problemas.

Perteneciente a minoras tnicas y culturales

Las creencias culturales refuerzan la negacin y la evitacin de problemas. Mayor estigma asociado a los problemas con las drogas y el alcohol. Las familias podran negar el problema. Podran no apoyar el tratamiento. Intentar solucionar el problema dentro de su propia comunidad. Malentendido y conflictos intergeneracionales. Barreras lingsticas (incluidas las barreras idiomticas parentales). Falta de programas culturalmente adecuados. Falta de adecuacin y pertinencia al contexto sociocultural local (epidemiologa, perfil usuario predominante, caractersticas sociodemogrficas).

Homosexuales y lesbianas

Aislamiento y marginacin respecto de la sociedad. Desconfianza y hostilidad hacia el conjunto del sistema. Aislamiento general y falta de relaciones de apoyo. Estigmatizacin.

Tipos de tratamientos
El lmite, como se plante previamente, entre intervenciones preventivas y tratamiento, no es claro, sobre todo cuando aumentan las situaciones de riesgo. Es por esto que la relacin entre las intervenciones preventivas y las intervenciones ligadas al tratamiento deben ser planteadas desde la integralidad, la territorialidad y la intersectorialidad.

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Intervenciones preventivas
Estos programas estn clasificados en una nueva serie de definiciones en el campo de la prevencin, que describen los programas de acuerdo al grupo humano para el cual estn diseados. Especficamente, son programas universales, selectivos e indicativos. Los programas universales estn dirigidos a la poblacin en general, por ejemplo, a todos los estudiantes de una escuela. Los programas selectivos se dirigen a los grupos en riesgo o subgrupos de la poblacin general, por ejemplo, los hijos de padres que usan drogas o estudiantes con calificaciones bajas. Los programas indicativos estn diseados para personas que ya estn experimentando con las drogas o exhibiendo otro tipo de comportamiento arriesgado. En nuestro pas, desde el ao 1990, el Gobierno de Chile aborda el problema de las drogas a travs de CONACE, plantendose como meta prevenir el uso de estupefacientes en todo el territorio nacional, mediante la realizacin de una intervencin profunda en diversos mbitos de la sociedad. El objetivo propuesto es el de prevenir, evitar y disminuir el consumo de drogas; sensibilizar e informar sobre sus efectos; fortalecer los recursos personales y sociales para enfrentar eficazmente el problema; promover estilos de vida saludables, y desarrollar las habilidades para enfrentar la presin social al consumo. CONACE plantea que la prevencin no es slo una tarea de expertos, sino responsabilidad de toda la ciudadana. Se han diseado varios programas preventivos que son descritos a continuacin. Prevencin en el mbito escolar/educacional Este programa plantea que el mbito educacional es el espacio privilegiado para evitar el consumo, y la educacin es, en s misma, preventiva: ella forma valores, actitudes, habilidades y conductas que permiten al nio, nia y adolescente desarrollarse en forma integral, anticiparse a la aparicin de problemas y aprender a enfrentar los riesgos del medio social donde se desenvuelve. El objetivo de prevenir el consumo en la educacin escolar es evitar que nios, nias y jvenes de todas las instituciones educativas del pas usen drogas. Este es un proceso gradual, continuo y sistemtico, que abarca desde la educacin parvularia hasta la superior.

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Las lneas de accin para los colegios se proponen lograr que cada establecimiento educacional desarrolle una poltica para enfrentar la prevencin del consumo de drogas. Esto significa, entre otras cosas, que procure ambientes saludables, implemente programas especficos para cada nivel educativo y los incorpore al interior de los sectores y subsectores de aprendizaje, haciendo de la prevencin un proceso continuo, cotidiano y permanente en el tiempo, en sintona con los esfuerzos de la reforma educacional. Se trata, en definitiva, de evitar las acciones aisladas y desarticuladas, y que a travs de una poltica la prevencin se incorpore en el Proyecto Educativo Institucional (PEI), de manera de asegurar su sustentabilidad en el tiempo. Esa es la mirada estratgica, para que cada escuela desarrolle un esfuerzo gradual, sistemtico y continuo, desde el nivel parvulario hasta la educacin media. Las estrategias estaran diseadas para ser realizadas en distintos momentos del proceso evolutivo escolar: a. en educacin parvularia

En Busca del Tesoro: Programa de prevencin temprana, orientado a nios y nias de la educacin parvularia formal y no formal (MINEDUC, CONACE, JUNJI, INTEGRA). b. en educacin bsica

Marori y Tutib: Estrategia de prevencin temprana, dirigida a nios y nias de primero a cuarto ao de enseanza bsica (MINEDUC-CONACE).

Quiero ser: Programa de prevencin escolar para alumnos de quinto a octavo de enseanza bsica (MINEDUC-CONACE). c. en educacin media

Yo decido: Programa de prevencin del consumo de alcohol y drogas para alumnos de primero a cuarto ao de enseanza media (MINEDUC- CONACE). d. en educacin superior Estrategias de prevencin para ejecutar con la comunidad universitaria e institutos profesionales y de formacin tcnica (MINEDUC-CONACE).

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e. integracin curricular El programa consiste en incluir contenidos de prevencin del consumo de drogas en el marco curricular de la educacin, como parte del desarrollo de los objetivos fundamentales transversales. Para esto, se entrega material de apoyo a los docentes que integran objetivos preventivos y sugerencias de actividades para los distintos sectores y subsectores de aprendizaje del currculo de quinto ao bsico a cuarto ao medio. En el mbito preventivo, tambin se consideran las reas de formacin y de capacitacin: Formacin de docentes: El profesor ocupa un lugar primordial en el sistema educativo, debido al desarrollo de sus funciones, entre las que se encuentra, en la actualidad, el abordaje de la prevencin de las drogas. Para poder desarrollarla requiere una formacin especfica sobre prevencin del consumo de drogas, que le capacite para actuar en su prctica educativa con fundamentos tericos, estrategias y habilidades especficas. Se pretende que el docente se transforme en un agente preventivo, protagonista y constructor de espacios educativos saludables. Capacitacin a codocentes: (inspectores, bibliotecarios y orientadores). Se pretende que el codocente reconozca la magnitud del problema de las drogas, fortalezca su rol de agente preventivo y contribuya con los directivos y docentes a afianzar un cambio de actitud y conducta en los alumnos en pro de la prevencin. Esto, asumiendo que mantiene una estrecha relacin con ellos fuera del aula y porque muchas veces es el encargado de aplicar las normas y reglamentos del establecimiento. Prevencin en familia El Programa Prevenir en Familia es una herramienta de apoyo para padres, madres y apoderados que estn interesados en abordar el tema de las drogas con sus hijos y familiares, de manera de potenciar su labor educativa hacia el desarrollo de habilidades personales y sociales que permitan evitar el consumo. La estrategia procura generar espacios de reflexin y aprendizaje de grupos de familias, cualquiera sea su conformacin y contexto donde se desenvuelven. El programa se centra en aquellos factores que promueven un estilo de vida saludable y un clima familiar protector frente a los riesgos que conlleva la vida moderna.

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Supone la preparacin de monitores que acten como agentes preventivos con sus pares, aplicando este programa segn los intereses, necesidades y caractersticas del grupo. Los monitores a cargo no necesitan de experiencia previa ni conocimientos especiales en el tema, ya que el material tiene todos los elementos tericos y prcticos para el logro de los objetivos planteados. A lo largo de las diez sesiones la familia conocer y experimentar, en forma prctica y terica, los elementos bsicos para orientar su labor preventiva. El monitor podr adaptar el nmero de sesiones a la realidad de las familias, a los recursos con que cuente y a los objetivos especficos que tengan las familias motivadas a participar en el programa. Prevencin en el mbito comunitario Las drogas son un fenmeno complejo. Su consumo y trfico no tienen una sola causa, y enfrentarlas requiere del esfuerzo de autoridades, empresarios, profesores, estudiantes, padres, juntas de vecinos, clubes deportivos, policas. Para los vecinos y los gobiernos locales compartir esta responsabilidad supone adquirir habilidades y promover estrategias especficas para abordar el tema. Vitales resultan entonces las organizaciones sociales y vecinales. Son ellas quienes mejor conocen la realidad de su entorno. Desde 1996, el Ministerio del Interior de Chile potencia esta ventaja disponiendo recursos para financiar proyectos de prevencin del consumo de drogas que presenten los mismos vecinos, a travs de sus organizaciones. Para ello ha creado el Programa Previene en las comunas con mayor poblacin del pas.

Intervenciones teraputicas: tratamientos

Este tipo de intervenciones est altamente relacionado con consumos problemticos y, por lo general, muy prximo a la existencia de indicadores de dao. A diferencia de las intervenciones preventivas, que se relacionan ms con la nocin de riesgo. En este tipo de intervenciones se hace necesario analizar previamente el tipo de enfoque que va a tener un tratamiento, as como la estructura, la duracin y la intensidad de los programas.

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Enfoques de tratamientos El anlisis de las prcticas ptimas en el tratamiento y rehabilitacin por el uso de alcohol y drogas en nios, nias y adolescentes establece cuatro reas de necesidad que los enfoques de tratamientos deberan tener en cuenta: Problemas de salud fsica de los nios, nias y adolescentes en tratamiento. Los problemas de salud relacionados con el consumo de alcohol y drogas en esta poblacin (resumidos por Spooner y col., 1996) incluyen los siguientes: reacciones a los productos qumicos contenidos en las drogas, efectos txicos agudos, sntomas del abandono del consumo, infeccin por VIH u otras infecciones virales transmitidas por la sangre, infecciones en el lugar de la inyeccin, intentos de suicidio y suicidio, lesiones o accidentes automovilsticos, trastornos de salud mental, problemas y deficiencias nutricionales, trastornos alimentarios. Necesidades individuales en salud mental, autoestima o necesidades derivadas de los cambios relativos al desarrollo. Necesidades interpersonales importantes (relacionadas con la familia y el grupo). En un estudio realizado entre 1.483 adolescentes, entre 12-19 aos, que haban asistido a programas de tratamiento en Estados Unidos, el 73% afirm que consuma drogas para afrontar problemas familiares o escapar de ellos, mientras que el 54% lo haca para pertenecer a un grupo de amigos (Bergmann, 1995). Una proporcin considerable de estos jvenes provena de familias descritas como disfuncionales; el 24% notific abuso y el 38% abuso parental de drogas (padre). Gestin y prevencin de las recadas. Catalana y cols. (1990-1991) observaron que las tasas de recadas de los adolescentes y jvenes despus de un tratamiento son elevadas (35% a 85%). El estudio posterior al tratamiento realizado por Bergman y cols. (1995) entre 1.483 adolescentes, participantes en ms de 30 programas de tratamiento de pacientes internos y residenciales en Amrica del Norte, lleg a la conclusin de que los jvenes que exhiban los resultados ms precarios 6 meses despus del tratamiento tenan un menor nmero de estrategias y habilidades para afrontar las recadas.

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Estructura, duracin e intensidad de los programas En una revisin de nueve estudios importantes, que examina el impacto del tratamiento residencial frente al ambulatorio, Spooner y col., (1996) encontraron que no existe evidencia que sugiera que el tratamiento residencial para adolescentes sea ms eficaz que la intervencin ambulatoria en el tratamiento de la dependencia del alcohol. En este sentido, los autores plantean El argumento de que el tratamiento residencial se debe mantener como sostn principal de la intervencin contra la dependencia de drogas en los adolescentes no es convincente. Sin embargo, hay argumentos vlidos a favor de la utilizacin de las instalaciones residenciales para el nio, nia y adolescente de la calle, cuyo entorno habitual lo induzca de tal manera al consumo de drogas, que una modalidad ambulatoria no sera adecuada, en ese especial momento. En una revisin de varios estudios de tratamiento de los adultos, Catalana y cols. (1990-1991) encontraron que la duracin del tratamiento guardaba una mayor relacin con el xito del tratamiento en los pacientes residenciales que en los pacientes externos. Feigelman y cols. (1988) llegaron a la conclusin de que los adolescentes que haban seguido un tratamiento ms prolongado (1 ao en comparacin con 6 meses) consuman menos drogas despus del tratamiento y tenan menos problemas asociados. No obstante, el tiempo de tratamiento era menos importante que otras variables de los programas.

Caractersticas del personal que trabaja en los programas En estudio de percepciones, realizado en adolescentes, sobre las caractersticas que deba tener una persona que trabaje con ellos se obtuvieron las siguientes conclusiones (OPS, 2002, Programas relacionados con Salud reproductiva en adolescentes). Personal y prcticas en servicios clnicos : Que sean mujeres (los varones producen miedo y vergenza) jvenes con rol diferenciado al de madre (no retar, no dar consejos), que guarden el secreto, que les pregunten integralmente (inters por su persona), que escuchen, que presten atencin, que les den tiempo para preguntar, que expliquen claro, ser revisadas en forma integral antes de una derivacin, que atienda siempre la misma persona, que aseguren su normalidad (alivio), que las traten con cordialidad y respeto, que las apoyen, que les aconsejen

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sin gritarles y les hablen amablemente, que no les hagan reproches a sus madres por su conducta sexual, que las protejan ante sus padres, que no se les cobre la consulta cuando no tienen dinero, que les pidan su opinin antes de una derivacin, que den medicamentos, leche y anticonceptivos. La calidad del personal/relacin con el paciente ha sido identificada en la literatura como un determinante importante del xito del tratamiento. Russell (1990) describi caractersticas especficas del tratamiento que es probable que estn relacionadas con programas acertados de tratamiento de los adolescentes, llegando a la conclusin que el personal eficaz exhibe las siguientes caractersticas: que tenga compromiso con los adolescentes, que sea relajado y afectuoso, capaz de ser espontneo, objetivo, simptico; que logre ponerse al nivel de los adolescentes, sin olvidar, sin duda, su rol de adulto contenedor y protector. Que pueda haber superado sus propios cuestionamientos de adolescencia, pero que sea capaz de recordarlas y de ser receptivo a las mismas, a modo de proyectar confianza. Luborsky (citado en Spooner y cols., 1996) encontr que la capacidad de un terapeuta para entablar una relacin clida y de apoyo con el adolescente, junto a una alianza provechosa en una fase temprana del tratamiento, guarda una relacin importante con el resultado. Descubri, asimismo, que la coherencia de aplicar procedimientos de tratamientos establecidos est igualmente relacionada con el xito de stos. Alexander y cols. (citado por Russell, 1990) indicaron que la calidad global de la relacin con los jvenes representa la mayor varianza en los resultados. Asimismo llegaron a la conclusin que las habilidades de relacin combinadas con una agenda bien estructurada y un marco de programa operacional son ambas esenciales para el xito de tratamiento. Spooner y cols. (1996) intentaron tambin definir las caractersticas del personal asociadas a resultados efectivos. Entre ellas se incluyen: sentido del humor, capacidad para dar aliento y reforzar una conducta positiva, una falta de confrontacin y existencia de franqueza, capacidad para desarrollar una relacin clida y de apoyo con los adolescentes. Un estudio comparativo de McLellan y cols. (1996) de cuatro tipos diferentes de ejecutores de tratamientos encontr que los ms eficaces estaban ms organizados, vean a los pacientes con frecuencia, llevaban mejores registros de los ca-

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sos, eran ms coherentes en las polticas de aplicacin de los programas y remitan a los especialistas con frecuencia. Los asesores ms eficaces anticipaban los problemas en la vida de cada uno de los adolescentes y desarrollaban estrategias en colaboracin con estos ltimos con vistas a ayudarles a solucionar estos problemas. Es importante que el personal remunerado y el no remunerado se reclute y capacite de manera cuidadosa (Primm Brown, 1992). La seleccin de personal debe basarse en la aptitud para establecer relaciones de confianza y respeto con los jvenes y sus familias, en la capacidad de reconocer las limitaciones profesionales de su especializacin en el tratamiento de las necesidades del usuario, y en su capacidad de trabajo con el sistema, cualquiera que sea su tipo o nivel de formacin profesional (Sonenstein et al., 1991). La dotacin de personal requiere la consideracin de varios aspectos (Correia, 1992). El personal debe, cuando sea posible, reflejar la composicin social, tnica, por edad y por gnero del grupo de adolescentes del programa. El personal debe, por lo menos, mostrar sensibilidad con respecto a los problemas sociales, tnicos y de gnero, y, preferiblemente, tener experiencia con poblaciones similares a la que se espera utilice el programa. El programa debe contar con el apoyo del personal y su voluntad de asumir nuevas funciones en todos los niveles. El liderazgo decidido y positivo es crucial; la neutralidad no es suficiente para guiar la implantacin eficaz de un nuevo programa. Debe adiestrarse al personal de todos los niveles para lograr el cumplimiento efectivo de los objetivos del nuevo enfoque. Esa preparacin debe tener en cuenta las preocupaciones del personal con experiencia en ambientes de servicios no integrados; inquietudes tales como la "invasin de territorio"; orientacin y jerga profesionales; y todos aquellos aspectos relativos al nio, nia, adolescente, y de sus respectivas familias, con que el personal no est acostumbrado a lidiar. De acuerdo al criterio de ejecutores con experiencia en programas con poblacin de nios y adolescentes, el tipo de profesionales y tcnicos pertenecientes al equipo de intervencin debe presentar ciertas caractersticas ligadas a sus competencias. Deben ser profesionales y tcnicos idealmente capacitados en el mbito de la adolescencia y las drogas, con motivacin en la interaccin con nios y/o adolescentes y con capacidad de trabajo en equipo.

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El enfoque de intervencin debe contemplar tcnicas de tipo recreativas que logren motivar y enganchar, a los y las jvenes en quienes se desea intervenir. Por lo tanto, el programa debe estar dispuesto a incluir disciplinas diferentes al mbito exclusivamente de salud, tales como las relativas al mbito educativo, recreativo y social. Es necesario pensar en psicopedagogos, profesores de educacin fsica, profesores de teatro o profesionales y tcnicos que permitan un enfoque integral del individuo, considerando el contexto familiar, grupal y comunitario. El trabajo familiar, cuando la familia est presente, es necesario y un requisito para un buen resultado de tratamiento, sobre todo en establecer un referente vincular adulto positivo.

Tipos de intervenciones mixtas

Son intervenciones que utilizan tanto intervenciones preventivas como teraputicas en un enfoque integral. Los resultados de algunas investigaciones recientes respaldan la importancia del enfoque integral para ayudar a nios, nias y adolescentes, tanto en trminos del problema que se trata como de la estructura de servicios y actividades que ofrece el programa de intervencin. A continuacin se describen, a modo de ejemplo, algunas experiencias que han sido exitosas: En el Estado de Nueva Jersey (EE.UU), una escuela secundaria implant un programa de servicio integral considerado como "eficiente, sensible, no estigmatizante y holstico". El programa brinda servicios tales como consejera individual y familiar, atencin mdica primaria y preventiva, consejera para los casos de drogadiccin y alcoholismo, intervenciones en casos de crisis, asesoramiento sobre bsqueda de empleo, adiestramiento y colocacin, desarrollo de empleos a jornada parcial y durante el verano, actividades recreativas, y referencias a servicios sociales y de salud. Los resultados positivos se resumen en haber reducido la cantidad de embarazos entre los estudiantes. Se redujo notablemente el nmero de deserciones escolares y las suspensiones (Knowlton and Tetelman, 1994). El Programa de Nios en Riesgo (The Children at Risk Program) es un programa de demostracin que se desarrolla en seis ciudades de los Estados

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Unidos. Ofrece servicios integrales y actividades instructivas a jvenes (de entre 11 y 13 aos de edad) que tienen problemas con la ley y que viven en las zonas ms pobres y de mucha delincuencia, de las ciudades donde se realiza el programa. El programa selecciona deliberadamente "a los nios en las peores circunstancias y vecindades". Los hallazgos obtenidos durante el primer ao muestran que el programa ha tenido un efecto significativo (Harrel, 1995). En comparacin con un grupo de control (los sujetos de cada ciudad se asignaron aleatoriamente a grupos de tratamiento y control), los participantes del programa haban tenido menos problemas con la polica y los tribunales. Adems, su asistencia a la escuela se consideraba aceptable, aunque no la mejor (ausentismo reducido). Los aspectos de trabajo policial comunitario del proyecto indican que los resultados son vlidos en todas la reas del proyecto, en comparacin con vecindarios similares de la misma ciudad donde no haba trabajo policial comunitario ni el Programa de Nios en Riesgo. El programa logr no slo la reduccin considerable del nmero de adolescentes arrestados, sino tambin la disminucin de todos los actos delictivos, tanto los ms graves como los menos serios. Otro caso de xito obtenido en los EE.UU. es el del Quantum Opportunities Program (Hahn 1994, 1995). El programa ofreca servicios integrados, actividades instructivas, servicios comunitarios y enfoque en el desarrollo. Los participantes, quienes fueron reclutados en el noveno grado (con una edad de 14 aos, aproximadamente) y a quienes se les observ por cuatro aos, recibieron clases particulares y otras ayudas educativas, apoyo de mentores (personas adultas preocupadas y competentes), incentivos financieros y participaron, asimismo, en numerosas actividades comunitarias, de servicio y en proyectos de desarrollo. Durante los cuatro aos del seguimiento los jvenes que tomaron parte en el programa experimentaron mejores logros que los del grupo de control. Los resultados se orientaron de manera consecuente en la direccin correcta; no obstante, como advertencia para aquellos que podran esperar un efecto "instantneo", o al menos "rpido", las diferencias no alcanzaron el nivel de significacin estadstica hasta el tercer o cuarto ao de participacin en el programa, aunque algunos resultados llegaron a hacerse notar antes que otros. Esos hallazgos indican que es importante que tanto el programa como los investigadores tengan permanencia prolongada y que el diseo de evaluacin incluya indicadores de progreso temprano, as como indicadores de logro de los principales objetivos del programa.

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Los resultados muestran que los servicios integrados dirigidos a atender las necesidades complejas de los nios, nias y adolescentes de una manera integral y positiva pueden redundar en logros significativos para ellos, logros que, muy probablemente, repercutan en sus futuras oportunidades y productividad. En la actualidad, la importancia del enfoque integral y holstico ha sido reconocida por las entidades gubernamentales de los EE.UU. Por ejemplo, The Office of Juvenile Justice Programs (Oficina de Programas de Justicia Juvenil) (1995) del Departamento de Justicia de los Estados Unidos. Esta entidad emiti recientemente informes que aceptan y promueven de manera decidida el enfoque holstico que integra muchos otros sectores de servicio, a familias y a comunidades. Esa oficina reconoce que sus metas puramente "de justicia" no pueden lograrse sin intervenciones que abarquen mbitos amplios, tanto de prevencin primaria como de atencin a sujetos adolescentes que participen en actos delictivos. Otras entidades de los EE.U.U., tales como el Departamento de Salud y Servicios Humanos, han adoptado este mismo enfoque. Un documento preparado por el Grupo de Estudio OMS/FNUAP/UNICEF sobre Programacin de la Salud del Adolescente (1995) apoya resueltamente el uso del enfoque holstico en los servicios orientados hacia el adolescente y plantea numerosos ejemplos de otros programas internacionales de servicio del adolescente que utilizan ese enfoque. El Proyecto Alternativas, de Honduras, presta ayuda a los nios trabajadores del sector informal de la economa y a sus familias, as como a los nios que viven en la calle y que no tienen familia. El proyecto combina servicios educativos y sociales, atencin mdica de base comunitaria, suplementos alimentarios y educacin bsica y de la salud, inclusive atencin en temas de sexualidad, salud reproductiva, abuso de las drogas, consejera, y capacitacin de jvenes para planificar proyectos y tomar decisiones. Barker and Fuentes (1995) describen numerosos programas de servicios para jvenes con componentes integrados; la mayor parte operan en Amrica Latina y el Caribe. El Proyecto Servol, de Trinidad y Tobago, es un ejemplo. Originalmente creado como proyecto de empleo y formacin, que actualmente ofrece servicios en todo el pas, en Servol se decidi incorporar un componente de aptitudes esenciales de la vida para ayudar a los jvenes a desarrollar las habilidades personales que necesitan para funcionar eficazmente en la sociedad y en el trabajo. Estas incluyen los resultados producidos por numerosos sectores de servicios tales como concientizacin individual; paternidad; nutricin; educacin acerca de sexualidad

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y salud; prevencin del uso de drogas; actividades recreativas y deportivas; estudios de alfabetizacin bsica y estudios sociales; servicio comunitario, y destrezas comerciales para obtener empleo rpidamente o convertirse en microempresario. El adolescente debe completar el componente de aptitudes esenciales de la vida antes de recibir su formacin formal de trabajo. La igualdad de gneros en el programa y en el trabajo futuro es una de las metas explcitas del Proyecto Servol. Lamentablemente, an no se ha realizado una evaluacin bsica de esos programas, pero se vislumbra que deben lograr plenamente sus objetivos.

Intervenciones teraputicas
consideradas eficaces por la medicina basada evidencia En nios no existen intervenciones en tratamiento que hayan sido sealadas o descritas en artculos de medicina basada en evidencia. S existen reportes de intervenciones preventivas. Es necesario recordar que la intervenciones a realizar en nios o nias, cuando hablamos de tratamiento, por lo general deben ser siempre en el contexto de consumo problemtico o de dao. Por lo tanto, el nivel de intervencin debe ser altamente especializado y en donde se consideren variadas reas a trabajar. Generalmente se trata de nios que sufren un sinnmero de carencias en el contexto de marginalidad y alta vulnerabilidad. Estas carencias mencionadas son tanto fsicas como psicolgicas, y requieren sin duda alguna de un manejo de alta integralidad y especificidad. En adolescentes Terapia para realzar la motivacin. Es un enfoque de terapia que se centra en el adolescente y sirve para iniciar cambios de comportamiento al ayudar al sujeto a resolver su ambivalencia sobre si participar en el tratamiento y parar su uso de drogas. Este enfoque emplea estrategias para producir cambios rpidos y de motivacin interna, en vez de guiarlo por cada paso del proceso de recuperacin. Consiste en una sesin inicial en la que se otorga una serie de pruebas de evaluacin, seguida por dos a cuatro sesiones individualizadas de tratamiento con el terapeuta. La primera sesin de tratamiento se concentra en suministrar retroalimentacin al paciente sobre la informacin generada de la serie de evaluaciones iniciales,

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con el fin de estimular una conversacin referente a su uso personal de drogas y para lograr obtener el estado de automotivacin del usuario. Se utilizan principios de entrevistas para fortalecer la motivacin y formular un plan para los cambios que el adolescente realizar. Se sugieren estrategias de enfrentamiento para situaciones de alto riesgo y se discuten estas estrategias con el adolescente. En las sesiones subsiguientes el terapeuta vigila los cambios, revisa las estrategias que se estn usando para parar el hbito y contina alentando al adolescente para que se comprometa a cambiar o a mantener su abstinencia. Se anima al adolescente a traer a las sesiones a su pareja o a alguien especial en sus vidas. Este enfoque ha sido exitoso en los adolescentes con consumo problemtico de alcohol y en sujetos con dependencia de marihuana. Terapia de comportamiento para adolescentes. Incorpora el principio de que se puede cambiar el comportamiento no deseado mediante una demostracin clara del comportamiento que se desea adquirir, conjuntamente con una premiacin afn para cada paso adicional que se toma para lograr esta meta. Las actividades teraputicas incluyen el cumplimiento de tareas especficas, ensayos de los comportamientos deseados y grabacin y revisin del progreso logrado, con elogios y privilegios concedidos cuando se cumplan las metas asignadas. Se recolectan muestras de orina regularmente para supervisar si hay algn uso de drogas. La terapia pretende equipar a la persona para que adquiera tres tipos de control. El control del estmulo, que ayuda a los adolescentes a evitar situaciones asociadas con el uso de drogas y a aprender a pasar ms tiempo en actividades incompatibles con el uso de drogas. El control del impulso, que ayuda a los adolescentes a reconocer y a cambiar los pensamientos, los sentimientos y los planes que los llevan al uso de drogas. El control social, que involucra a miembros de la familia y otras personas que sean importantes para el adolescente, para que le ayuden a evitar las drogas. Cuando sea posible, uno de los padres o la pareja acompaa al sujeto a las sesiones de tratamiento y le asiste con las tareas de terapia y el refuerzo del comportamiento deseado. De acuerdo con los estudios de investigacin, esta terapia ayuda a los adolescentes a llegar a ser libres de drogas y aumenta su habilidad para mante-

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nerse sin usar drogas una vez que el tratamiento haya terminado. Los adolescentes tambin demuestran una mejora en varias otras reas: concurrencia al trabajo/escuela, relaciones familiares, depresin, necesidad de ser confinado a una institucin, y uso de alcohol. Estos resultados tan favorables se atribuyen en gran parte a la participacin de los miembros de la familia en la terapia y a los premios que se otorgan por la abstinencia de drogas, verificada a travs de los anlisis de orina. Terapia familiar multidimensional (MDFT) para adolescentes. Es un tratamiento para el abuso de drogas que toma lugar fuera del hospital y est centrado en la familia. La MDFT examina el uso de drogas de los adolescentes en trminos de una red de influencias (es decir, del propio individuo, de la familia, de compaeros, de la comunidad) y sugiere que la reduccin del comportamiento no deseado y el aumento del comportamiento deseado ocurren en mltiples maneras en ambientes diferentes. El tratamiento incluye sesiones individuales y de toda la familia, que tienen lugar en la clnica, en la casa, o con miembros de la familia en la corte familiar, la escuela u otros lugares comunitarios. Durante las sesiones individuales el terapeuta y el adolescente trabajan en tareas importantes de aprendizaje, como saber tomar decisiones, negociar y desarrollar habilidades para resolver problemas. Los jvenes adquieren capacidad para comunicar sus pensamientos y sentimientos para poder manejar mejor las presiones de la vida y obtienen destrezas vocacionales. Se realizan sesiones paralelas con miembros de la familia. Los padres examinan su estilo particular de educar a sus hijos y aprenden a distinguir la diferencia entre influenciar y controlar, as como a tener una influencia positiva y apropiada con sus hijos. Terapia multisistmica (MST). Maneja los factores asociados con comportamientos serios antisociales en nios y adolescentes que abusan de drogas. Estos factores incluyen caractersticas del adolescente (por ejemplo, actitudes favorables hacia el uso de drogas), de la familia (mala disciplina, conflictos familiares, abuso de drogas por parte de los padres), de los compaeros (actitudes positivas hacia el uso de drogas), de la escuela (abandono de la escuela, malas calificaciones) y del vecindario (subcultura criminal). Cuando participan en tratamientos intensivos en ambientes naturales (en sus casas, escuelas y la vecindad), la mayora de los jvenes y sus familias completan un curso entero de tratamiento. La MST reduce significativamente el uso de drogas en los adolescentes durante el trata-

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miento y, por lo menos hasta seis meses despus del mismo. El costo de este servicio se ve recompensado por la reduccin en el nmero de encarcelamientos y de colocaciones de jvenes en hogares fuera de los suyos y por el hecho de que mantiene baja la carga de casos de los clnicos. Otros tratamientos que han de demostrado ser efectivos en adultos podran considerarse para el tratamiento de adolescentes en etapa tarda (17 a 19 aos). Tratamientos residenciales El tratamiento residencial a largo plazo suministra cuidados las 24 horas del da, generalmente en ambientes que no son hospitales. El modelo de tratamiento residencial mejor conocido es el de la comunidad teraputica (CT), pero los tratamientos residenciales tambin pueden emplear otros modelos, como el de terapia de comportamiento cognitivo. Los programas residenciales a corto plazo proveen tratamientos residenciales intensivos, pero relativamente cortos basados en un enfoque modificado de los 12 pasos. Estos programas fueron originalmente diseados para tratar problemas de alcohol, pero durante la epidemia de la cocana de mediados de la dcada de los 80 muchos programas comenzaron a tratar el abuso de drogas ilegales y la adiccin. El modelo de tratamiento residencial original consista en una fase de tratamiento de 3 a 6 semanas dentro del hospital, seguido por una terapia extendida fuera del hospital y la participacin en un grupo de autoapoyo, como los Alcohlicos Annimos. La reduccin de la cobertura de cuidados mdicos para los tratamientos de abuso de drogas ha resultado en una disminucin de estos programas, y el promedio de la estada bajo la supervisin de un cuidado administrado es mucho ms corto que en los programas anteriores. La desintoxicacin mdica es un proceso mediante el cual los individuos son apartados sistemticamente de las drogas adictivas en ambientes dentro y fuera del hospital, normalmente bajo el cuidado de un mdico. A veces se la considera como una modalidad de tratamiento especfica, pero, ms apropiadamente, la desintoxicacin es un precursor del tratamiento, porque est diseada para tratar los efectos agudos fisiolgicos del paro del uso de drogas. Hay medicamentos disponibles para la desintoxicacin de opiceos, nicotina, benzodiazepinas, alcohol, barbitricos y otros sedantes. En algunos casos, particularmente con relacin a los ltimos tres tipos de drogas, la desintoxicacin puede ser una necesidad mdica, pero abste-

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nerse de una droga adictiva sin recibir tratamiento puede ser mdicamente peligroso o hasta fatal. La desintoxicacin no est diseada para manejar los problemas sicolgicos, sociales y de conducta asociados con la adiccin y, por lo tanto, generalmente no produce los cambios duraderos de comportamiento necesarios para la recuperacin. La desintoxicacin es ms til cuando incorpora procesos formales de evaluacin y refiere a los pacientes a los tratamientos subsiguientes para estos problemas.

Propuesta de tratamiento
para nios, nias y adolescentes con consumo problemtico de drogas (CONACE)

Esta propuesta ha sido elaborada por un grupo de trabajo: CONACE, MINSAL,

SENAME, SOPNIA (Sociedad de Psiquiatra y Neurologa de la Infancia y Adolescencia) y ejecutores de proyectos de intervencin en adolescentes. La experiencia en la ejecucin de programas de tratamiento para nios, nias y adolescentes plantea una diferencia radical en la intervencin de este grupo poblacional, con el grupo de los adultos. Por lo tanto, debemos recordar los principios discutidos previamente, en relacin a la intervencin en la poblacin de nios, nias y adolescentes.

Evaluacin integral del nio, nia y adolescente:

Los programas dirigidos al tratamiento de nios, nias y adolescentes en el contexto del consumo de alcohol y drogas, deberan contar con las siguientes acciones que los diferenciaran de los programas del adulto: Evaluar al individuo en el contexto de un modelo comprensivo con una perspectiva evolutiva. Con un enfoque multidiciplinario e integral en la atencin. Con cuidados asistenciales continuos y de intensidad apropiada a cada sujeto.

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Con enfoque de resiliencia (funcin evolutiva descrita previamente). Con la presencia de una figura vincular significativa. Con la presencia de un coordinador o encargado del caso, que permita orientar las acciones, coordinar las distintas instancias de la red, supervisar el tratamiento y la reinsercin familiar, grupal, escolar. Una figura que le permita al adolescente, un enganche vincular diferente y ms expedito. En caso que sea necesario, que permita una derivacin asistida. Con prestaciones en salud que se relacionen estrechamente a actividades de reinsercin escolar-social: apoyo psicopedaggico o de terapia ocupacional, donde lo ldico sea un elemento de motivacin. Actividades recreativas, en donde se tomen en cuenta intereses individuales: msica, corporalidad, movimiento, creatividad, etc.. Trabajo en red de una forma ms amplia, considerando establecimientos educacionales, la calle, los espacios de empoderamiento, etc.. Cuando se trabaja con adolescentes se debe considerar la multiplicidad y rapidez de los cambios biopsicosociales que ocurren en esta etapa y la necesidad de la identificar precozmente los factores y conductas de riesgo. Es por esto que la evaluacin debe ser un proceso integral y permanente, transversal al proceso de intervencin. Dado que el adolescente concurre poco a los servicios de salud, cada encuentro debe ser una oportunidad de evaluacin clnica integral biopsicosocial y de educacin al adolescente y en lo posible a su familia. Las claves del xito de la evaluacin e intervencin integral, especialmente del adolescente, radican en: Establecer una relacin emptica. Asegurar la confidencialidad de la atencin. Entrevistar y examinar al adolescente solo, excepto situaciones puntuales. Evitar el rol parental, tanto como el rol adolescente (como querer ponerse a su altura imitndolos).

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En la medida de lo posible, hacer partcipe a la familia u otro adulto significativo. Estimular autonoma y responsabilidad del adolescente. Escuchar activamente, observar comunicacin no verbal, hacer preguntas abiertas. Estimular las fortalezas del adolescente. Establecer alianzas teraputicas. Promover una ambientacin adecuada y acceso fcil a los servicios de salud, as como tambin acceder a los espacios donde propios donde estos frecuentan. Incluir a instituciones y establecimientos de la red, distintos a servicios de salud para realizar actividades de promocin y prevencin: escuelas, centros comunitarios, clubes deportivos, casa de la juventud, etc.. La evaluacin integral del adolescente, es un proceso gradual que considera una primera etapa de contacto inicial para crear un vnculo y espacios de confianza. Luego de este contacto inicial con el adolescente (y su acompaante en el caso que exista), se comienza una etapa dirigida a indagar algunas reas de su desarrollo al tiempo que se comienza una etapa de construccin del motivo de consulta. Luego se realiza la anamnesis y se coordina que el profesional correspondiente realice el examen fsico completo, de preferencia con el adolescente solo. Al final de esta evaluacin diagnstica integral se construye el plan teraputico y se entregan las recomendaciones al adolescente y los adultos significativos que corresponda. Esta intervencin integral permitir establecer los objetivos teraputicos especficos, de acuerdo al perfil del sujeto y las intervenciones que se adecuarn a los objetivos sealados Las intervenciones teraputicas o tratamiento, deberan estar dirigidas a aquellos adolescentes que tienen un consumo problemtico, cuyo perfil de riesgo se da en un nivel de riesgo mayor y/o dao.

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Las estrategias generales del tratamiento son los siguientes: El tratamiento se inicia, siempre y cuando se haya hecho la etapa de confirmacin diagnstica. Se debe realizar un abordaje flexible que se ajuste a las necesidades de los nios, nias y adolescentes y con apoyo escolar permanente. Debe realizarse en un espacio propio y exclusivo para los sujetos y su contexto. En forma previa se debe trabajar en la bsqueda y conformacin de alianza teraputica con el individuo y su familia. Se debe garantizar al nio, nia y adolescente la confidencialidad de los temas personales. Las pautas que se establecen desde el primer momento entre el nio, nia y adolescente, el equipo y los padres, debern tener validez durante todo el tratamiento, estas se denominarn Normas del Tratamiento. El logro de la abstinencia constituye el objetivo inicial, redefinindose esta como un movimiento hacia la independencia del adolescente. Abordajes que complementan la evaluacin e intervencin Se proponen tres tipos de abordaje, que deben ser conocidos y manejados por los profesionales y tcnicos que intervengan con adolescentes. Estos abordajes deben estar presentes en el tratamiento como objetivos transversales: el abordaje del proceso evolutivo, el abordaje de la prevencin de recadas y el abordaje del desempeo ocupacional.

Abordaje del proceso evolutivo Es muy raro que un nio o nia consulte. Por lo tanto, el acceso a la informacin, la motivacin, la decisin de tratamiento ser acordada con los padres. Siendo necesaria la entrega de informacin adecuada al nio o nia, en consonancia con sus capacidades de comprensin.

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Cuando el adolescente consulta, rara vez se encuentra con un sujeto angustiado, que pide ayuda porque no entiende lo que le est pasando. En general, la angustia aparece en el acompaante y la demanda de ayuda ser de algunos de sus padres.

El adolescente frente a una dificultad echa mano a un sinnmero de defensas psicolgicas propias de la edad, que es necesario contemplar: negacin, racionalizacin, idealizacin y omnipotencia. Es necesario conocer y evaluar constantemente las funciones evolutivas, analizadas en captulos anteriores, que van tiendo el desarrollo de nios, nias y adolescentes. Esto permitir entender ciertas conductas y actitudes que, por lo general, son necesarias modular, extinguir o a veces facilitar.

Se requiere reconocer en forma constante las caractersticas particulares del proceso adolescente, a modo de predecir o intervenir una conducta. Recordar las caractersticas de proceso descritas en captulos anteriores, necesidad de reafirmacin, necesidad de trasgresin, necesidad de conformidad intragrupal, sensacin de invulnerabilidad, rechazo a la vida del adulto y susceptibilidad frente a las presiones del entorno. En este sentido, es necesario: 1.

Evaluar el cumplimiento de las tareas propias del adolescente: Mantener higiene dental y hbitos alimentarios adecuados. Hacer uso de medidas de prevencin de accidentes. Evitar alcohol, tabaco y otras drogas. Practicar una conducta sexual protegida. Manejar la presin negativa de pares.

Realizar actividad fsica regularmente y mantener un peso apropiado.

Practicar habilidades de resolucin de conflictos.

Desarrollar autoestima, confianza en s mismo e identidad personal. tos.

Desarrollar habilidades de relacin con sus pares, parientes y otros adulContinuar el proceso de separacin de la familia de origen.

Desarrollar sentido de responsabilidad por el otro y empata.

Tener experiencias de logro en el mbito escolar o acadmico.

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Desarrollar habilidades de lenguaje oral y escrito. Desarrollar sentido de responsabilidad y moralidad. 2. Promover las siguientes condiciones en el desarrollo del adolescente y que apuntan a lo esperado de la atencin integral: Confianza en s mismo. Independencia. Rol activo en promocin de salud. Optima nutricin. Crecimiento y desarrollo apropiados. Hbitos de salud adecuados. Disminucin de conductas de riesgo. Prevencin de accidentes. Desarrollo de vnculos familiares o con adultos significativos. Deteccin de factores que interfieren con el xito educacional. Prevencin de problemas conductuales. Abordaje de prevencin de recadas Permite al adolescente, principalmente, aprender a reconocer los signos tempranos de la recada y desarrollar estrategias de evitacin y enfrentamiento que pongan en juego nuevas habilidades o refloten habilidades perdidas, a fin de evitar que aquellas acontezcan. Las tcnicas a implementar deben adecuarse a las caractersticas de la adolescencia y de los adolescentes en tratamiento. El modo de presentacin debe ser accesible y entretenido. En lo concreto, las tcnicas deben permitir trabajar la deteccin de seales de riesgo de recadas, la identificacin de pautas de pensamiento y sentimientos que pueden ser disparadores o precursores del proceso de recada y la elaboracin de estrategias de enfrentamiento para evitar la recada. El juego y el humor son herramientas indispensables a la hora de evaluar riesgos de recadas y discutir modos de enfrentar los mismos de manera eficaz. Las dramatizaciones de situaciones vividas o por vivir que pueden desembocar en un retorno al consumo de sustancias, permiten ubicar al joven in

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situ, y tornan evidentes los riesgos, las dificultades y las posibilidades de accin, desbaratando el arsenal de racionalizaciones y justificaciones encubridoras del deseo de consumir.

Abordaje del desempeo ocupacional (considera tres reas) Desempeo escolar y/o laboral. Uso del ocio y del tiempo libre. Autocuidado. Las intervenciones debern seguir una continuidad de fases, como lo muestra la misma evolucin del proceso de desarrollo. Por lo tanto, se establecern tres fases de tratamiento que tendran objetivos generales: FASE I (inicial) Lograr y sostener la abstinencia de sustancias psicoactivas. Sostener el cumplimiento de las normas que la familia y el equipo hayan acordado junto al adolescente. Planificar el tiempo libre (incluyendo fines de semana), aprendiendo a asumir responsabilidades bsicas. Trabajar la separacin de amigos que consumen. Anticipar y evaluar riesgos en lo cotidiano, la casa, el barrio, la escuela, el trabajo. Sostener responsabilidades en el trabajo y el estudio (horarios, tareas). Prevenir posibles recadas, a travs de la realizacin de tareas especficas. Rearmar y recrear nuevas redes de apoyo con la persona que est en tratamiento.

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Esta fase puede iniciarse en un espacio residencial si las condiciones no se adecuan a un tratamiento ambulatorio. Aunque siempre es necesario recordar que lo ambulatorio debe primar y la eleccin de una estructura residencial debe ser muy ocasional. FASE II (intermedia) Promover que la persona pueda identificar, discriminar y expresar sus sentimientos. Indagar sobre la historia personal y familiar, trabajando aquellos aspectos relacionados con el uso de sustancias. Expandir la red de apoyo. Trabajar con el adolescente su proyecto de vida para la etapa en que se encuentra. Prevenir y trabajar posibles recadas. Trabajar salidas, estructuracin del tiempo libre y recreacin. Planificar y evaluar el fin de semana.

FASE III (final) Trabajar el despegue progresivo del tratamiento o del espacio institucional. Vehiculizar en la realidad cotidiana el proyecto de vida formulado con anterioridad. Sostener y ampliar la red de apoyo. Evaluar la necesidad de recibir otro tipo de ayuda individual o familiar. Prevenir posibles recadas.

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Por lo tanto, las modalidades teraputicas de intervencin seran las siguientes: Intervencin Ambulatoria de moderada intensidad(IAM). Para nias/os y adolescentes que presentan CBPS leve con consumo de riesgo moderado, CBPS moderado con consumo de riesgo moderado Objetivos 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Reconocer el consumo abusivo y evitarlo, haciendo nfasis en el consumo de fin de semana. Conocer consecuencias del consumo abusivo y trabajar estrategias de autocuidado. Trabajar la relacin con figuras vinculares afectivas y efectivas. Fortalecer la insercin escolar. Trabajar las habilidades sociales. Trabajar los conflictos del mbito familiar. Disear red de apoyo efectiva.

Intervencin Ambulatoria de alta intensidad (IAA). Para nias, nios y adolescentes que presentan CBPS leve con consumo de alto riesgo, CBPS moderado con consumo de riesgo moderado y CBPS severo con consumo de riesgo moderado. Objetivos 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Reconocer el consumo abusivo y evitarlo, haciendo nfasis en el consumo diario y de fin de semana. Conocer consecuencias del consumo abusivo y trabajar estrategias de autocuidado. Tratar morbilidad somtica. Trabajar la relacin hacia figuras vinculares afectivas y efectivas. Trabajar y reelaborar situaciones conflictivas individuales (duelos, situaciones traumticas, etc.). Preestablecer insercin escolar. Trabajar habilidades sociales. Trabajar conflictos del mbito familiar. Disear red de apoyo efectiva.

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Intervencin residencial(IR). Esta incluira la existencia de un espacio residencial y el de una unidad de desintoxicacin como un espacio diferenciado. Para nias, nios y adolescentes que presentan CBPS moderado con consumo de alto moderado y CBPS severo con consumo de alto riesgo. Objetivos 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Proporcionar un espacio teraputico que garantice la proteccin del adolescente con este perfil de riesgo. Tratar morbilidad somtica. Tratar sndrome de abstinencia y sus consecuencias. Iniciar tratamiento de comorbilidad psiquitrica. Reconocer el dao provocado por el consumo abusivo y evitarlo, haciendo nfasis en el consumo diario y de fin de semana. Conocer consecuencias del consumo abusivo y trabajar estrategias de autocuidado. Establecer o reestablecer contacto con figura vincular significativa. Trabajar relacin hacia figuras vinculares afectivas y efectivas. Trabajar y reelaborar situaciones conflictivas individuales (duelos, situaciones traumticas, etc.). Preestablecer insercin escolar. Trabajar habilidades sociales. Trabajar conflictos del mbito familiar. Disear red de apoyo efectiva.

Los criterios que permiten la transicin desde un tratamiento residencial a tratamiento ambulatorio de alta intensidad, son los siguientes: Haber tratado morbilidad somtica. Haber tratado sndrome de abstinencia y sus consecuencias. Haber iniciado tratamiento de comorbilidad psiquitrica. Las modalidades de intervencin descritas previamente tendrn distintas prestaciones en salud, de acuerdo a los objetivos especficos de cada modalidad. reas de Intervencin Cada Modalidad de Intervencin tendr distintas actividades que intervendrn en un sinnmero de reas. Las reas de intervencin a tener en cuenta en la poblacin Infanto-adolescente, son las siguientes:

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a. Area de consumo de drogas

Generalmente, la mayor cantidad de dificultades que se encuentran en nios, nias y adolescentes que consumen son: la falta de conocimiento objetivo sobre las sustancias, ausencia de madurez y crtica personal ante el consumismo en general y el consumo de drogas en particular, escasa percepcin de riesgo ante el consumo de drogas, acompaado en ocasiones de un escaso inters en lograr informacin, exceso de confianza en si mismo, sensacin de invulnerabilidad y no aceptacin de sus limitaciones (en ocasiones tienen percepcin de los riesgos, pero an as, deciden asumirlos y aprender por ellos mismos de los problemas a travs de los iguales), negacin para reconocer dependencia a alguna sustancia y ausencia de motivacin interna para solicitar cualquier tipo de ayuda.

Por otra parte, los estudios epidemiolgicos y clnicos tienden a mostrar una elevada comorbilidad entre los diagnsticos relacionados con el abuso/dependencia de drogas y otros trastornos psiquitricos como los trastornos depresivos, de ansiedad, de conducta, psicosis y trastorno por dficit atencional, especialmente en personas en que se van sumando factores de riesgo. Objetivos:

m
Motivar el acercamiento de los nios, nias y adolescentes que lo requieran a los recursos asistenciales y acompaarles a los mismos. Detectar, diagnosticar y tratar las consecuencias derivadas del consumo problemtico de drogas. Detectar, diagnosticar y tratar el sndrome de abstinencia y sus consecuencias. Detectar, diagnosticar y tratar la patologa psiquitrica asociada al consumo y sus consecuencias. Realizar seguimiento de los posibles desajustes orgnicos ocasionados por el consumo de drogas y prdida de hbitos de salud (alimentacin, sueo, higiene, entre otros) y recuperacin de su equilibrio fsico. Instaurar tratamientos farmacolgicos dirigidos al trastorno ocasionado por el uso de drogas, si se estima necesario. Negociar con el sujeto, para aceptar el control familiar o de la persona o equipo a cargo. Minimizar los factores de riesgo personales, familiares y sociales asociados al consumo de drogas. Fortalecer los factores de proteccin personales, familiares y sociales. Identificar aquellas situaciones de riesgo externas e internas que han

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llevado o pueden llevar al menor a un consumo problemtico de drogas. Deteccin de las situaciones de alto riesgo y generacin de alternativas de afrontamiento ante estas situaciones: trabajar las recadas como parte del proceso y como algo que probablemente vaya a suceder. Adquirir estrategias de afrontamiento y asertividad para la gestin de los riesgos asociados al consumo de drogas. Dar a conocer las consecuencias fsicas, psicolgicas y sociales que provoca el consumo abusivo de drogas. Dotando de conocimientos objetivos sobre las drogas y las conductas de consumo: Informacin sobre el sndrome de abstinencia, trabajo sobre los temores y reduccin de ansiedad. Desarrollar hbitos de vida saludables. Desarrollar una actitud crtica respecto a las drogas, eliminando la ilusin de inmunidad. Experimentar sensaciones placenteras en un contexto libre de drogas.

b. Area de salud general La mayor cantidad de nios y nias que presentan consumo, generalmente lo hacen en un contexto de alta vulnerabilidad, no as los adolescentes. Por lo tanto, cuando el consumo de sustancias se ha instalado en poblacin infantil, paralelamente se pueden observar importantes carencias tanto en su salud fsica como dental o estn en el lmite de adquirirlas: desnutricin, infecciones, patologa bucal, afecciones respiratorias y traumatolgicas, entre otras. Por otra parte, los adolescentes con consumo problemtico de drogas, no necesariamente tienen un compromiso somtico importante, pero este equilibrio somtico puede perderse, al momento de perpetuarse el consumo, especialmente de sustancias como inhalantes, pasta base y cocana. Objetivos: Asegurar una atencin de salud de calidad y amigable, con profesionales y tcnicos o servicios de salud asequibles, con sensibilidad, privacidad y confidencialidad. Proveer prestaciones en salud, que se basen en las necesidades individuales, de cada nio, nia y adolescente. Educar para la salud desarrollando un proceso de informacin y formacin orientado a la responsabilizacin individual y social. Fomentar conocimientos asociados a actitudes y hbitos saludables.

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Identificar las conductas de riesgo perjudiciales para la salud fsica y dental. Concienciar sobre las repercusiones individuales y colectivas que conllevan dichas conductas de riesgo. Desarrollar estrategias de afrontamiento y asertividad para minimizar/ eliminar las conductas de riesgo. Mejorar la capacitacin en salud sexual y reproductiva de los adolescentes. Conocer los beneficios de la atencin que pueden ofrece ciertos servicios integrales de salud. Establecer una relacin positiva con estos servicios integrales de salud.

c. Area de motivacin La motivacin puede ser causa del comportamiento de un individuo o ser razn por lo cual lleva a cabo una actividad determinada. En los seres humanos la motivacin engloba tanto los impulsos conscientes como los inconscientes. Las teoras de la motivacin, en psicologa, establecen un nivel de motivacin primario, que se refiere a la satisfaccin de las necesidades elementales, como respirar, comer o beber, y un nivel secundario referido a las necesidades sociales, como el logro o el afecto. Se supone que el primer nivel debe estar satisfecho antes de plantearse los secundarios. Abraham Maslow, dise una jerarqua motivacional en seis niveles que, segn l explicaban la determinacin del comportamiento humano. Este orden de necesidades sera el siguiente: (1) fisiolgicas, (2) de seguridad, (3) vnculo y sentimientos de pertenencia, (4) prestigio, competencia y estima sociales, (5) autorrealizacin, y (6) curiosidad y necesidad de comprender el mundo circundante. Este autor, as como otros que hablan de las necesidades humanas, puede ser fuente de inspiracin en el diseo de estrategias motivacionales en nios, nias y adolescentes. Objetivos: Disear estrategias motivacionales adecuadas a las necesidades de cada nio, nia y adolescente. Tomar en cuenta las prioridades de necesidades para cada caso en particular.

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Relacionar estas motivaciones, con las de su familia, cuidadores, figuras vinculares significativas, equipo que est llevando a cabo la intervencin. Evaluar el grado de motivacin del equipo de intervencin psicosocial, a modo de sensibilizar y problematizar en conjunto la temtica referida al consumo de sustancias.

d. rea de identidad, desarrollo personal y autocuidado (Desarrollo motriz, desarrollo emocional, desarrollo cognitivo, desarrollo de la imagen de s mismo y autoconcepto). Es importante no perder de vista que, en general, estos nios y adolescentes estn estructurados, es decir, su vida, sus estudios, sus relaciones familiares, sus amistades, etc., pueden estar daadas, pero no destruidas, por lo tanto, en este caso se trata de reconducir y fomentar, pero no de reconstruir. Objetivos: Adquirir las habilidades motrices, cognitivas, emocionales y comportamentales que favorezcan el desarrollo personal. Identificar los factores de proteccin personales. Identificar los factores de riesgo personales. Facilitar la introyeccin de valores que posibiliten la satisfaccin personal y el ajuste social. Apoyo en la bsqueda y consolidacin de su propia identidad. Desarrollo de actitudes de autoconfianza y reconocimiento del propio valor: concepto positivo de si mismo y de su autoestima. Estmulo a la autonoma acorde a su edad, aprendiendo a tomar decisiones y solucionar sus propios conflictos. Alcanzar un nivel adecuado de estima personal que le otorgue seguridad, confianza y estabilidad emocional, descubriendo los recursos y las habilidades personales. Fomento de la actitud crtica y el pensamiento independiente capaces de romper la inercia imitadora. Autocontrol de la impulsividad y de la conducta (capacidad para prever las consecuencias de sus acciones y actitudes). Fomento de la responsabilidad ante sus actos, hacindoles conscientes y conocedores de los mismos y, en el caso particular del consumo, adquiriendo conciencia de su problema de consumo.

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Control de estados emocionales disparadores de riesgo (ansiedad, estrs, soledad, confusin, apata, aburrimiento, etc.) y bsqueda de estrategias de afrontamiento adecuadas a estos estados de nimos adversos.

e. Area de desarrollo sociorrelacional y de modulacin de conductas trasgresoras El trabajo en esta rea es prioritario, ya que la relacin con el grupo de iguales a estas edades es clave y uno de los elementos ms influyentes en el consumo de sustancias y otras conductas de riesgos asociadas en los adolescentes. La meta general, debe ir al desarrollo de una competencia individual para la interaccin social que les permita mejorar las relaciones que establecen con los dems y enfrentarse a los problemas que surgen en sus relaciones personales, actuando de forma adecuada o ms adaptativa al contexto en la relacin con los padres, profesores, figuras de autoridad, etc. La modulacin de las conductas trasgresoras y la capacidad de reflexin con respecto a estas, es otra de las metas a seguir. Objetivos: Adquirir habilidades sociales y de comunicacin necesarias para establecer relaciones y/o vnculos afectivos seguros y positivos. Reconocimiento de la dinmica de presin grupal y el sometimiento a la regla de conducta estricta del grupo de iguales y entrenamiento en habilidades de afrontamiento de la presin de grupo para conseguir desvincularse de grupos desadaptativos. Favorecer un estilo de comportamiento asertivo. Desarrollar la capacidad para establecer y regular las relaciones interpersonales teniendo en cuenta las necesidades de los dems y basndose en los valores personales. Poner en prctica las habilidades sociales y de comunicacin. Orientacin del sujeto hacia una socializacin integrada y respetuosa con las normas y lmites del entorno. Potenciar la puesta en contacto y las relaciones con grupos de adolescentes no consumidores.

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f. rea familiar La familia, cuando est presente o existe, realiza tareas variadas e imprescindibles para la marcha adecuada y eficaz del proceso teraputico integral de cada nio, nia y adolescente con consumo problemtico de drogas: en la deteccin precoz del problema, en las estrategias de acercamiento del sujeto a los recursos de atencin, en el apoyo y complementariedad necesarios en todas las reas y actividades, y como cauce natural de incorporacin e integracin a la sociedad. Objetivos: Ayudar a superar la crisis que implican los cambios en las relaciones con el adolescente. Reducir los niveles de ansiedad, desangustiando y eliminando culpas y sentimientos de fracaso como padres. Identificar los factores de proteccin familiares y sociales. Identificar los factores de riesgo familiares y sociales. Mejorar la comunicacin, desarrollando habilidades de comunicacin, comprensin y entendimiento mutuo. Entrenamiento en resolucin de conflictos y manejo de situaciones de desencuentro entre padres, madre e hijos. Proporcionar pautas para el seguimiento y control equilibrado y efectivo del comportamiento del sujeto. Resaltar la importancia de una formativa familiar negociadora y acorde con las necesidades de unos y otros: lmites, y normas claras y coherentes dentro de la familia. Favorecer la autonoma de los hijos, evitando la sobreproteccin excesiva, enseando los pasos en la toma de decisiones y el criterio independiente. Proporcionar pautas para el seguimiento, motivacin y apoyo en los estudios del menor. Promover el contacto de la familia con recursos comunitarios de capacitacin y formacin. Planificar y organizar actividades de formacin y educacin no formal con sus hijos. Analizar el modelo cultural de ocio nocturno consumista: sus causas, que buscan, que les aporta a sus hijos y sus consecuencias. Reflexionar y tomar conciencia del tiempo de ocio o del tiempo en calle, como espacio de aprendizaje social y desarrollo personal. Pautas para el manejo de las salidas nocturnas de fin de semana o de todos los das, de los hijos e hijas: seguimiento, control y normas.

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Facilitar contacto de la familia con recursos comunitarios de ocio y tiempo libre y con programas de alternativas de ocio saludables. En relacin a una intervencin familiar y especifica en drogas, se debe considerar: Informacin sobre el funcionamiento y organizacin del modelo de intervencin, as como de los recursos existentes en su contexto sociocultural, relacionados con su hijo o hija. Motivar a la implicacin familiar para afrontar el problema. Apoyo a la desintoxicacin y tratamiento tanto ambulatorio como residencial. Informacin sobre las respuestas fisiolgicas y psicolgicas y como actuar ante estas respuestas. Entregar informacin de cmo detectar, analizar y que hacer, frente a las recadas en el proceso. Conocimientos bsicos de educacin para la salud y estilo de vida saludable. Hacer partcipe a los padres de los talleres ocupacionales de sus hijos. Desarrollar habilidades de competencia social: la escucha activa, las crticas y la resolucin de problemas. Intervencin teraputica especializada en familias altamente desorganizadas y disfuncionales, multiproblemas, con psicopatologa de uno o varios miembros, violencia, maltrato, abuso sexual, entre otros. Intervenciones en crisis familiares.

g. rea de educacin, formacin e incorporacin laboral Las dificultades que se encuentran con mayor frecuencia en este mbito, son: dificultades escolares y/o laborales, abandono escolar transitorio o en vas de hacerlo, pocas expectativas en los estudios y desmotivacin hacia las tareas escolares, lo que lleva al fracaso escolar, comportamientos conflictivos en la sala de clases, estilo de vida desorganizado, catico, que le impide la planificacin, apata, aburrimiento, pesimismo, etc.. Estimular el desarrollo de intereses con relacin a su capacidades, es esencial. Es necesario desarrollar un conjunto de medidas orientadas a reinsertar al nio, nia y adolescente en el sistema educativo y/o laboral, posibilitando la mayor formacin y capacitacin posible, encaminada a la incorporacin definitiva y slida al mundo laboral.

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Conviene resaltar la importancia de trabajar con sus necesidades reales, incentivando y estimulando el esfuerzo. Objetivos: Reconocer las potencialidades y dificultades personales en el mbito de la formacin e incorporacin laboral. Desarrollar hbitos de estudio y trabajo elementales. Mejorar la actitud del sujeto hacia la escuela/trabajo, estimulando el desarrollo de intereses con relacin a su capacidad formativa y laboral. Motivar para la adquisicin de nuevos conocimientos. Establecer relaciones sociales positivas en el ambiente escolar formativo laboral. Desarrollar los procesos psicolgicos bsicos (atencin, memoria, percepcin, etc.) que faciliten un adecuado rendimiento escolar/laboral. Facilitar la insercin formativa y/o laboral mediante la orientacin tcnica-profesional ajustada a las caractersticas y expectativas del joven. Orientar en la bsqueda de opciones de capacitacin tcnica, orientacin vocacional y laboral a los y las adolescentes.

h. rea de ocio y tiempo libre El estilo de ocupacin del ocio es lo ms difcil de cambiar, ya que supone una autntica adiccin a un estilo de vida en el que los factores tienen ms peso que las propias sustancias consumidas. Las ocupaciones de ocio han estado casi exclusivamente referidas a contextos donde el uso de drogas, lo que ha llevado a un empobrecimiento en sus intereses y a numerosas resistencias para cambiar. La finalidad por lo tanto, es conseguir que el sujeto deje de relacionar ocio, consumo y diversin. Objetivos: Reflexionar sobre el modelo de ocio y tiempo libre vigente. Crear una actitud critica respecto al abuso consumista del ocio. Conocer nuevas alternativas de ocio y tiempo libre. Motivar hacia actividades saludables y alternativas al consumo. Educar para la gestin del tiempo libre. Integracin en ambientes alternativos y prcticas de actividades con otros grupos de chicos y chicas.

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Disfrutar de actividades de ocio y tiempo libre saludables. Construir un modelo propio de ocio y tiempo libre. Es as como para intervenir en las distintas reas mencionadas previamente, se requiere de actividades o prestaciones definidas y especficas para la poblacin Infanto-juvenil. El Plan Nacional de Psiquiatra y Salud Mental estableci el ao 2000 un sinnmero de prestaciones que enriquecen las acciones sanitarias en el mbito de una intervencin biopsicosocial. Aunque se debe tener presente que al disear las modalidades de intervencin las prestaciones sanitarias deben quedar idealmente enlazadas a actividades psicosociales, si se requieren, a modo de garantizar intervenciones integrales, multidisciplinarias y que respeten y apoyen las caractersticas del sujeto en todos sus mbitos, individual, familiar, escolar y comunitario. A continuacin se entrega un resumen de las distintas prestaciones existentes en el plan de Psiquiatra y Salud Mental elaborado por MINSAL, que queda descrito en la siguiente tabla. Estas pueden servir de gran ayuda en la implementacin de las modalidades correspondientes.

Resumen de prestaciones de salud del Plan Nacional de Psiquiatra y Salud Mental. *(Se han agregado la consulta matrona y consulta dental).

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Actividad/Prestacin

Acciones
Evaluacin y diagnstico psicosocial. Psicoeducacin, apoyo emocional, entrenamiento en habilidades. Actividades de rehabilitacin social y laboral. Referencia a atencin mdica. Referencia asistida. Evaluacin mdica general o de especialidad y diagnstico. Indicaciones y prescripcin farmacolgica. Psicoeducacin. Alta o referencia a atencin especializada. Evaluacin y diagnstico psicolgico. Psicoeducacin, apoyo emocional, entrenamiento en habilidades. Actividades de rehabilitacin social y laboral. Evaluacin y diagnstico psiquitrico. Indicacin de tratamiento psicoteraputico y farmacolgico. Psicoeducacin y apoyo emocional. Contrarreferencia. Aplicacin de intervenciones teraputicas segn modelo terico especfico y objetivos de tratamiento. Aplicacin de tests psicolgicos. Evaluacin dental y diagnstico. Indicaciones y prescripcin especfica. Psicoeducacin. Alta o referencia a atencin especializada. Evaluacin gineco-obsttrica. Planificacin familiar. Alta o referencia a atencin especializada.

Dirigida a
Usuarios nios, nias y adolescentes y/o familiar y/o figura vincular significativa.

Consulta Salud Mental

Usuarios nios, nias y adolescentes.

Consulta Mdica

Usuarios adolescentes, familiares o figura vincular significativa.

Consulta Psicolgica

Usuarios nios, nias y adolescentes, familiares o figura vincular significativa.

Consulta Psiquitrica

Psicoterapia Individual

Usuarios nios, nias y adolescentes.

Psicodiagnstico

Usuarios nios, nias y adolescentes Usuarios nios, nias y adolescentes.

Consulta dental

Consulta matrona

Usuarios nios, nias y adolescentes y figura vincular significativa.

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Actividad/Prestacin

Acciones
Psicoeducacin, apoyo emocional, entrenamiento en habilidades Actividades de rehabilitacin social y laboral. Entrenamiento en comportamientos de autoayuda. Motivacin para la participacin en grupos de la comunidad. La dimensin recreativa-deportiva, educativa y vincular deberan estar presentes en estas intervenciones. Aplicacin de intervenciones teraputicas segn modelo terico especfico y objetivos de tratamiento. La dimensin recreativa-deportiva, educativa y vincular deberan estar presentes en estas intervenciones. Evaluacin y diagnstico social y familiar. Psicoeducacin, apoyo emocional y entrenamiento en habilidades. Rescate y reenganche al tratamiento del adolescente y/o familia. Evaluacin y diagnstico social y escolar. Psicoeducacin, apoyo emocional, entrenamiento en habilidades. Rescate y reenganche al tratamiento del adolescente. Evaluacin y diagnstico social y laboral. Psicoeducacin, apoyo emocional y entrenamiento en habilidades. Rescate y reenganche al tratamiento del adolescente. Atencin conjunta de adolescentes y/o familiares. Reuniones clnicas y de coordinacin. Atencin conjunta de adolescentes y/o familiares. Reuniones clnicas y de coordinacin entre equipo de salud general y/o Profesionales de otros servicios clnicos y/ o equipo servicio de urgencia.

Dirigida a
Nios, nias y adolescentes, padre y/o madre, figura vincular significativa, familia nuclear o extendida.

Intervencin psicosocial de grupo

Psicoterapia grupal

Nios, nias y adolescentes, padre y/o madre, figura vincular significativa,familia.

Visita de salud mental domiciliaria

Familiares, cuidadores, figura vincular significativa.

Profesores, directivos, compaeros.

Visita de salud mental escolar

Visita de salud mental laboral

Jefes, compaeros de trabajo.

Consultora de salud mental

Equipo de salud general y otros equipos que se relacionen con el adolescente. Profesionales y/o tcnicos del equipo de salud general. Profesionales y/o tcnicos de atencin de urgencia. Profesionales y/o tcnicos de otros servicios clnicos o educativos o recreativos en donde se desenvuelve o participa el adolescente. Organizaciones o redes que apoyan al adolescente y a su familia en su tratamiento y rehabilitacin.

Consultora/enlace de salud mental

Intervencin/Actividad Comunitaria

Actividades grupales, de sensibilizacin, intercambio de informacin, capacitacin, asesora y coordinacin.

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En resumen, el tratamiento puede quedar esquematizado de la siguiente manera:

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Tratamiento para nios, nias y adolescentes con consumo problemtico de sustancias El tratamiento se inicia siempre y cuando se haya hecho la etapa de confirmacin diagnstica. Se debe realizar un abordaje flexible que se ajuste a las necesidades de los adolescentes y con apoyo escolar permanente. Espacio propio y exclusivo para adolescentes y su contexto. En forma previa se debe trabajar en la bsqueda y conformacin de alianza teraputica con el adolescente y su familia. Se debe garantizar al adolescente la confidencialidad de los temas personales. Las pautas que se establecen entre el adolescente, el equipo y los padres desde el primer momento, debern tener validez durante todo el tratamiento; stas se denominarn normas del tratamiento. El logro de la abstinencia constituye el objetivo inicial. Se debe redefinir sta como un movimiento hacia la independencia. Presencia de figura vincular significativa, que acompae en el proceso (madre, padre, familiar, profesor, etc.), es decir, la presencia de un tutor resiliente.

Principios Generales

Fases de tratamiento

Inicial

Intermedia

Final

Objetivo de cada fase

Lograr y sostener la abstinencia de sustancias psicoactivas. Sostener el cumplimiento de las normas que la familia y el equipo hayan acordado. Planificar el tiempo libre (incluyendo fines de semana) aprendiendo a asumir responsabilidades bsicas. Trabajar la separacin de amigos que consumen. Anticipar y evaluar riesgos en lo cotidiano, la casa el barrio, la escuela, el trabajo. Sostener responsabilidades en el trabajo y el estudio (horarios, tareas). Prevenir posibles recadas, a travs de la realizacin de tareas es-

pecficas. Rearmar y recrear nuevas redes de apoyo. Cortar con la gente que consume drogas y alcohol. Promover que el paciente pueda identificar, discriminar y expresar sus sentimientos. Indagar sobre la historia personal y familiar, trabajando aquellos aspectos relacionados con el uso de sustancias. Expandir la red de apoyo. Trabajar con el adolescente su proyecto de vida para la etapa en que se encuentra. Prevenir y trabajar posibles recadas. Trabajar salidas, estructuracin del tiempo libre y recreacin. Planificar y evaluar el fin de semana. Trabajar el despegue progresivo del tratamiento y la institucin. Vehiculizar en la realidad cotidiana el proyecto de vida formulado con anterioridad. Sostener y ampliar la red de apo-

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yo. Evaluar la necesidad de recibir otro tipo de ayuda individual o familiar. Prevenir posibles recadas.

ABORDAJE DEL PROCESO DE DESARROLLO

Evaluacin Especfica: cin Individual-FamiliarEscolar-ComunitarioOcio y tiempo libre.

Confirma-

Es esencial tener en cuenta las funciones evolutivas en las defensas psicolgicas propias de la edad y las caractersticas particulares del proceso adolescente.

Diagnstico

Inventario Autoaplicable Signos bsicos de sospecha

Sospecha

Relacin entre dimensiones diagnsticas y modalidades de intervencin.

Consumo con bajo riesgo

Sin consumo

Sin CBPS

Ambulatorio moderada

Leve

Intervencin psicosocial alta intensidad

Intervencin Psicosocial Especfica

Intervencin Psicosocial moderada intensidad

Prevencin universal

Prev Selectiva Prev. Indicada

Seguimiento

Seguimiento Post- alta

Ambulatorio alta intensidad

Alta

ABORDAJE DEL DESEMPEO OCUPACIONAL Desempeo escolar y/o laboral. Uso del ocio y del tiempo libre. Autocuidado.

Moderado

Consumo con riesgo moderado

Unid. Residencial Desintoxicacin

ABORDAJE DE PREVENCIN DE RECADAS Permite al adolescente a aprender a reconocer los signos tempranos de la recada y aprender estrategias de evitacin y enfrentamiento que pongan en juego nuevas habilidades o refloten habilidades perdidas, a fin de evitar que aquellas acontezcan.
Consumo con alto riesgo Severo

M O D A L I D A D E S DE TRATAMIENTO

Cuando no es posible el logro de los objetivos en un apoyo ambulatorio. Siempre que sea posible, debe evitarse la internacin y el aislamiento.

Dimensin ligada al consumo de sustancia

EN ESPACIO RESIDENCIAL EN ESPACIO AMBULATORIO

Dimensin Biopsicosocial

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Modalidades de intervencin

Modalidad Ambulatoria
de Moderada Intensidad: Centro Ambulatorio Integral (CAI)
Propsito Ofrecer una primera asistencia teraputica, oportuna y adecuada, de moderada complejidad e intensidad, a adolescentes que presentan consumo problemtico de drogas.

Objetivo General Implementar una modalidad ambulatoria de moderada complejidad e intensidad para el abordaje teraputico de los problemas de consumo de drogas y sus consecuencias sanitarias asociadas en poblacin de adolescentes. Objetivos Especficos Atender a adolescentes que presentan problemas de consumo de drogas y sus consecuencias sanitarias asociadas, y a sus familias; que demanden asistencia y que acceden directamente al programa o son derivados por otros organismos. Apoyar, atender, asesorar y cooperar con las instancias que realizan la derivacin asistida del adolescente (dispositivos sanitarios, consultorios, servicios de urgencias; escuelas y liceos, familia). Atender adolescentes con uso recreativo u ocasional, pero con graves dificultades familiares con relacin al uso de drogas. Atender adolescentes con consumo problemtico de drogas, derivado por dispositivo de la red asistencial. Dar asistencia a adolescentes que presenten dificultades escolares o con riesgo de desercin escolar a causa del consumo.

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Atender al adolescente con uso y consumo de drogas en el contexto de una familia multiproblema, entre ellos familia con miembros que presenta un tipo de adiccin. Atender la consulta espontnea del adolescente y/o la consulta espontnea de la familia, en relacin a la problematizacin del consumo. Apoyar y/o desarrollar programas de formacin y acompaamiento a agentes que realizan derivacin y coordinacin con el centro de atencin, en relacin a drogodependencia; especialmente liceos y centros de atencin a adolescentes. Apoyar y colaborar en acciones de incorporacin social. Articular y formar redes con otros programas de tratamiento y rehabilitacin de mayor complejidad e intensidad de la red sanitaria pblica y privada y con otros organismos de las redes sociales, comunitarias, educativas, que trabajan con poblacin adolescente.

Intervencin Clnica Integral Los nuevos perfiles de consumo que aparecen en adolescentes y sus problemticas (relacin a otro tipo de conductas de riesgo, desmotivacin, dificultades familiares, etc), demandan una respuesta diferente con relacin a los abordajes de tratamientos tradicionales; en donde la perspectiva es ms educativa y preventiva que teraputica, con una atencin directa para los sujetos y sus familias o alguna figura vincular significativa.

Proyecto Terapetico Integral (PTI) El PTI, se define desde una doble dimensin: Intervencin ligada al desarrollo: fija su objetivo en el desarrollo de las capacidades personales (habilidades y competencias), supliendo las deficiencias, promoviendo una transicin adecuada a la edad adulta, estableciendo oportunidades educacionales, laborales, maximizando las oportunidades; a modo de posibilitar un adecuado ajuste entre el individuo, la familia y su contexto. Intervencin teraputica: tiene como objetivo la evaluacin y correccin o modificacin de factores afectivos, cognitivos o comportamentales, que han colaborado en la instauracin del consumo de sustancias y/o su mantenimiento y a la dificultad de abandonar el hbito.

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Fases de Intervencin

Fase de pre-acogida En esta fase, es necesario tener en cuenta las siguientes consideraciones: Por lo general, la deteccin de adolescentes con uso y consumo problemtico de drogas tiene lugar en la familia, pero tambin, es necesario recordar que este motivo de consulta se puede originar en otros recursos de la red asistencial, que trabajan con adolescentes: centros de salud, consultas peditricas, centros de adolescentes, equipos de salud mental, otras respuestas del mbito sanitario, servicios sociales, instituciones educacionales (escuelas, liceos) o bien, profesores, orientadores, etc.. Por lo tanto, es necesario recordar ciertos principios fundamentales como la no estigmatizacin, la diferencia entre un uso y un abuso de drogas y establecer adecuadamente los usos y sentidos del consumo. En este sentido, ante el consumo no problemtico se deben desarrollar estrategias de prevencin selectiva o indicada. Tratar de hacer una derivacin asistida, en caso que se requiera: acompaando e integrando esta conducta de consumo a una problemtica, que por lo general es ms integral; precisando la funcin y el acompaamiento familiar o de una figura vincular significativa.

Fase de Acogida La acogida que debe realizar el equipo clnico, es un momento determinante, sobre todo con los adolescentes. Hay que planificar muy bien este primer encuentro, asegurndose que sacan algo en claro, que les es til para algo, para que vuelvan una segunda vez. Para ello conviene tener en cuenta: Contar con un espacio de acogida y atencin diferenciado al de los otros usuarios de drogas, para poder dar una respuesta flexible y adaptada. Son precisos ambientes que enganchen al individuo. Contar con una figura de referencia ya sea, familia y/o figura vincular significativa que los acompae en el programa, a modo de producir el nexo necesario, minimizando barreras y favoreciendo la adherencia.

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El tipo de relacin del clnico que realiza la intervencin debe ser educativa, no estigmatizante, y en un contexto de respeto. Se suele focalizar el problema en las drogas, pero el adolescente no necesita focalizacin, casi siempre lo que necesita es que le escuchen. Pueden tener problemas con las drogas, pero es necesario la mayora de las veces partir por otras preocupaciones que para ellos son primordiales y que estn complicando su vida. Prescindir de formalismos, formularios, etc. e intentar seguir su conversacin aunque no vaya por donde al entrevistador le interese; lo que a ellos les preocupa puede que no resulte interesante para los adultos Flexibilizar posturas. No olvidar que uno de los objetivos prioritarios es el de motivar al nio, nia o adolescente hacia el cambio, pero no todos desean cambiar o pueden hacerlo. Es muy til la planificacin de Talleres de Acogida para que en un clima acogedor, se puedan reunir varios adolescentes que no se conocen y al cual pueden acudir tambin personas cercanas; su grupo de iguales, el pololo/a, su mejor amigo Lo importante es engancharles y conseguir que acudan una segunda vez.

Fase de Motivacin y Adherencia La mayora de los adolescentes, minimizan la importancia del consumo de sustancia que estn haciendo, al igual que el contacto con otras conductas de riesgo, que puedan ser provocadas por el consumo. Cualquier adolescente, que llega a un recurso o programa asistencial ha de ser informado de cul es su situacin actual y el porqu de la intervencin, e intentar convencerlo para que pase a una fase de evaluacin y diagnstico. Escuchar su demanda concreta, entender el deseo del sujeto y focalizar el inters en su inters, resulta fundamental. La implicacin y participacin en su propio proyecto, el compromiso voluntario asumiendo su responsabilidad individual es fundamental. A partir de

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ah, la negociacin con ellos es constante. Cuando un adolescente se compromete a un cambio, a conseguir una meta o se traza un plan, tiene un gran valor aunque en muchas ocasiones puede durar poco. Resulta esencial que el adulto de referencia empatice con l ganndoselo afectivamente y sin utilizar medidas paternalistas,

Fase de diagnstico

En esta fase, toma lugar el diagnstico multidimensional entre el equipo clnico Integral y los distintos actores que estn y/o trabajan con los adolescentes: familia, escuela, liceo o colegio y otras personas o instancias de la red asistencial.

Es una etapa en la cul se recoge la informacin, a modo de complementarla y adaptarla a su uso en el diagnstico, la eleccin de los objetivos educativos, la programacin de actividades, la temporalizacin y la evaluacin de los objetivos planteados. Es decir, con el diagnstico preliminar hecho, se est en condiciones de disear el PTI (Proyecto teraputico integral).

Fase de intervencin integral

Intervencin conjunta del equipo clnico integral, con el adolescente y con los actores que circundan los espacios propios del adolescente: familia, grupo de pares, escuela, grupos en sitios de ocio y tiempo libre; y su relacin con ellos.

Intervenciones clnicas y de contexto

Intervenciones clnicas dirigidas al sujeto Consulta salud mental: Referida a la evaluacin y diagnstico psicosocial. Siendo una instancia de psicoeducacin, apoyo emocional, apoyo en la continuacin de tratamiento clnico, trabajo en la prevencin de recadas, entrenamiento en habilidades y por ltimo, la referencia asistida a atencin mdica somtica general o psiquitrica.

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En este tipo de intervencin se puede trabajar, desde un punto de vista clnico la vinculacin, reinsercin, motivacin y prevencin de recadas. En este mbito se una de las actividades a describir es la prevencin de recadas que tiene los siguientes fundamentos: Permite al adolescente, principalmente, aprender a reconocer los signos tempranos de la recada y desarrollar estrategias de evitacin y enfrentamiento que pongan en juego nuevas habilidades o refloten habilidades perdidas, a fin de evitar que aquellas acontezcan. Las tcnicas a implementar deben adecuarse a las caractersticas de la adolescencia y de los adolescentes en tratamiento. El modo de presentacin debe ser accesible y entretenido. En lo concreto, las tcnicas deben permitir trabajar la deteccin de seales de riesgo de recadas, la identificacin de pautas de pensamiento y sentimientos que pueden ser disparadores o precursores del proceso de recada y la elaboracin de estrategias de enfrentamiento para evitar la recada. El juego y el humor son herramientas indispensables a la hora de evaluar riesgos de recadas y discutir modos de enfrentar los mismos de manera eficaz. Las dramatizaciones de situaciones vividas o por vivir que pueden desembocar en un retorno al consumo de sustancias, permiten ubicar al joven in situ, y tornan evidentes los riesgos, las dificultades y las posibilidades de accin, desbaratando el arsenal de racionalizaciones y justificaciones encubridoras del deseo de consumir. Consulta mdica: Instancia de evaluacin mdica general o de especialidad y diagnstico. Momento que puede ser crucial en el enganche y motivacin a tratamiento. Se debe recordar que el momento en que el adolescente est consultando por una dolencia mdica, generalmente est con sus defensas bajas, en donde una intervencin educativa en salud y eventual motivacin a problematizar el consumo, puede ser crucial. Es una instancia para establecer las indicaciones mdicas y eventual prescripcin farmacolgica. Alta o referencia a atencin especializada es una accin a tener en cuenta, en todo momento.

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Consulta psicolgica: Instancia de evaluacin y diagnstico psicolgico que complementaria las otras evaluaciones que se estaran llevando a cabo. Es una oportunidad de acciones en psicoeducacin, apoyo emocional, entrenamiento en habilidades, Actividades de rehabilitacin social y laboral. Tambin es necesario tener en cuenta las eventuales Intervenciones en crisis. Dirigida a adolescentes, familiares o figura vincular significativa Consulta psiquitrica: Instancia de evaluacin y diagnstico psiquitrico. Teniendo en cuenta una exhaustiva valoracin Psicopatolgica, con las consideraciones etreas correspondientes. Se establece la indicacin de tratamiento psicoterapeutico y farmacolgico. Instancia de psicoeducacin, apoyo emocional, valoracin de motivacin y problematizacin del consumo e Intervencin en crisis. Psicoterapia individual: Aplicacin de intervenciones teraputicas segn modelo terico especfico y objetivos de tratamiento. Dirigido a adolescentes. Fundamentacin: a travs de la terapia psicolgica individual, se pretende que el sujeto descubra, reconozca y modifique los pensamientos, sentimientos y acciones de los que surgen algunos de sus problemas (emocionales, conductuales y sociales), con el fin de favorecer su desarrollo biopsicosocial que le permita obtener un mayor control de su vida. Objetivos: Favorecer el desarrollo integral del sujeto. Descubrir, reconocer y modificar los pensamientos, sentimientos y acciones que le generan los problemas. Lograr un mayor conocimiento de si mismo. Definir su identidad personal y social. Psicoterapia grupal: Aplicacin de intervenciones teraputicas segn modelo terico especfico y objetivos de tratamiento. La dimensin recreativa-deportiva, educativa y vincular deberan estar presentes en estas intervenciones. Dirigida a adolescentes.

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Fundamentacin: Ofrecer un espacio teraputico grupal donde se favorezca la interiorizacin de la autoayuda, la cohesin grupal y el desarrollo de la empata. Las terapias grupales se deberan organizar en relacin a ciertas temticas tales como: integracin social, habilidades sociales, de comunicacin y de expresin de emociones, desarrollo de autoestima y autoeficacia y prevencin de recadas. Objetivos: Favorecer la cohesin de grupo. Desarrollar la empata. Fomentar la autoayuda. Adquirir las habilidades sociales bsicas. Utilizar las habilidades sociales bsicas. Adquirir las habilidades bsicas de comunicacin. Adquirir habilidades bsicas de conversacin. Aprender a comportarse asertivamente. Manejar las habilidades de relacin heterosocial. Aprender habilidades de autoevaluacin. Identificar situaciones, pensamientos y estados emocionales de riesgo para el consumo. Aprender estrategias de afrontamiento emocionales, cognitivas y conductuales. Psicodiagnstico: Aplicacin de tests psicolgicos, que permitan complementar el diagnstico clnico, desde los mbitos cognitivos, emocionales y de personalidad. Realizado por psiclogo/a clnico/a con experiencia en la aplicacin de estos test en poblacin infanto-adolescente. Se presentan 2 actividades que es necesario coordinarlas con el sistema asistencial de salud: Consulta dental: Que permite una evaluacin dental y diagnstico, con sus respectivas indicaciones y prescripcin especfica. Puede se una instancia de educacin en salud y autocuidado, tambin de referencia a atencin especializada.

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Consulta matrona: Instancia de evaluacin gineco-obsttrica, educacin en cuidados de salud y salud sexual y reproductiva, planificacin familiar y de referencia a atencin especializada.

Intervenciones clnicas dirigidas a la familia y/o figuras vinculares significativas Psicoterapia familiar y/o de pareja. Fundamentos este tipo de terapia, centra su actuacin en el asesoramiento, intervencin y tratamiento a familias o parejas que lo necesiten. En las familias con adolescentes usuarios de sustancias, no se busca la separacin fsica y se trabaja especialmente en que los padres ejerzan mecanismos de control sobre el hijo reforzando lmites y jerarquas. Objetivos: orientar y ayudar a solucionar las situaciones de conflicto o crisis por las que pasa la pareja y/o la familia. reas de actuacin: Crisis conyugal o de pareja. Conflictos asociados a la ruptura de la convivencia. Crisis paterno-filiales. Crisis de la familia extensa. Problemas de comunicacin, Violencia intrafamiliar, Maltrato. Niveles de actuacin: Nivel teraputico: elaborar nuevas pautas funcionales en la dinmica del sistema familiar y de la pareja. Nivel educativo: necesidad de una formacin sistematizada y planificada de los padres y los hijos para prevenir la aparicin de problemas. Nivel de asesoramiento: potenciar las capacidades bsicas del sistema familiar y de pareja para adecuarlas a las necesidades de cada ciclo vital.

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c. Intervenciones clnicas de coordinacin con la red de atencin

Visita de salud mental escolar y coordinacin educacional: Evaluacin y diagnstico social y escolar, psicoeducacin, apoyo emocional, entrenamiento en habilidades, rescate y reenganche al tratamiento del adolescente. Dirigida a: profesores, directivos, compaeros Visita de salud mental laboral: Evaluacin y diagnstico social y laboral, psicoeducacin, apoyo emocional y entrenamiento en habilidades, rescate y reenganche al tratamiento del adolescente. Dirigido a: jefes, compaeros de trabajo. Consultora/enlace de salud mental: Atencin conjunta de adolescentes y/o familiares, reuniones clnicas y de coordinacin entre equipo de salud general y/o profesionales de potros servicios clnicos y/o equipo servicio de urgencia. Dirigido a: profesionales y/o tcnicos del equipo de salud general, profesionales y/o tcnicos de atencin de urgencia, profesionales y/ o tcnicos de otros servicios clnicos o educativos o recreativos en donde se desenvuelve o participa el adolescente. Intervenciones propias en cada equipo que permitan una mayor coherencia y coordinacin del trabajo a realizar en el nio, nia y adolescente, adems de sus respectivas familias. Estas intervenciones estaran apuntando a mejorar la calidad de atencin, a travs de: Actividades de autocuidado y elaboracin de estrategias al respecto. Supervisin tcnica externa Actividades de coordinacin tcnica, reuniones de equipo Por ltimo, si bien las intervenciones teraputicas fueron abordadas en prrafos anteriores, stas deben ser indicadas de acuerdo a la actitud y a la etapa de trabajo previo que el individuo tenga. El tiempo de duracin debe considerarse en relacin a la capacidad que el individuo tenga para trabajar (concentracin, motivacin, deterioro, etc), probablemente las primeras sesiones durarn tiempos ms cortos a lo que normalmente se est acostumbrado.

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Probablemente se requiera partir por actividades ms bien grupales, que permitan ir motivando y dando confianza al individuo en las distintas tcnicas que se utilicen. Por lo general, llega un momento en que los adolescentes prefieren espacios ms bien individuales que grupales. El objetivo fundamental es acompaar y reforzar su proceso de maduracin, desarrollando sus propios recursos personales y relacionales, aportndoles los necesarios para la consecucin de su proyecto de realizacin personal. En concreto, ser preciso incidir en: Apoyo en la bsqueda y consolidacin de su propia identidad. Desarrollar adecuadamente el sentido de identidad y autonoma frente al entorno. Desarrollo de actitudes de autoconfianza y reconocimiento del propio valor, concepto positivo de s mismo y de su autoestima. Es decir, alcanzando un nivel adecuado de estima personal que le otorgue seguridad, confianza y estabilidad emocional, descubriendo los recursos y las habilidades personales. Estmulo a la autonoma acorde a su edad, aprendiendo a tomar decisiones y solucionar sus propios conflictos, en forma no violenta. Fomento de la responsabilidad ante sus actos, hacindolos conscientes y conocedores de los mismos, y, en el caso del consumo de sustancias, adquiriendo conciencia de su problema de consumo. Autocontrol de la impulsividad y de la conducta. Ensear a que los adolescentes, aprendan a demorar sus reacciones, detenerse a pensar y considerar las consecuencias de sus acciones y actitudes antes de actuar. Con respecto al consumo de sustancias, se trata de aprender a gestionar el nivel de riesgo que creen seguro para ellos y darse cuenta de hasta donde tienen control sobre los mismos. Control de estados emocionales disparadores de riesgo (ansiedad, estrs, sentimientos de soledad, confusin, apata, aburrimiento, etc.) y bsqueda de estrategias de afrontamiento adecuados a estos estados de nimo adversos. Las dificultades que se presentan con mayor frecuencia, tanto desde el punto de vista de la realidad de los sujetos, como desde las dificultades de los propios profesionales, se podran resumir: Dificultad a la hora de contener conductas muy violentas en algunos individuos. Complicaciones psiquitricas que pueden emergen por el abuso de las sustancias.

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Superacin por parte de los y las adolescentes de bajones dentro de su propio proceso personal. Dificultad para encontrar un sustituto de su identidad que sea tan atractiva como la que ahora tienen. Normalmente su identidad est llena de referencias a las drogas y conductas relacionadas, y para poder dejarlas han de tener otros papeles y otros componentes que se la proporcionen, y algunos carecen de ellos. Dejar los usos de drogas puede significar dejar lo poco que ahora son y las nicas relaciones afectivas que tienen (sus amigos o compaeros). Las estrategias que se utilizan y que se han manifestado ms eficaces son (Arbex, 2002): Autocontrol. Entrenamiento en tcnicas de autocontrol emocional. Autoestima. Identificacin de capacidades y dificultades y valoracin en su justa medida y reforzamiento de la implicacin del sujeto en las dinmicas de grupo, las reuniones, las actividades y las responsabilidades. Responsabilidad. Participacin e implicacin del sujeto en la resolucin de los diferentes problemas surgidos en el grupo, propios y ajenos. Sentido de identidad. Aprender un procedimiento de toma de decisiones y solucin de problemas, despertando su actitud crtica y el pensamiento independiente.

Intervenciones de contexto, dirigidas al sujeto:

Intervenciones de vinculacin, reinsercin y motivacin Trabajo en el espacio del sujeto: Fundamentacin Es el primer contacto que se realiza con nios, nias y adolescentes, generalmente hecho por el educador o profesional a cargo. Se realiza en el propio espacio fsico del sujeto: calle y lugares de tiempo libre, escuelas o liceos, grupos comunitarios, etc.. Durante toda esta etapa, se trabaja con el adolescente, en diferentes

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espacios de reflexin, para ir en la bsqueda del rescate de su integridad, su familia, la aceptacin de su problema y motivarlo a una ayuda tcnica y/o profesional para su recuperacin, y su integracin o la necesidad de acudir a un centro especializado para ir en bsqueda de sus dificultades individuales. Permite el trabajo de vinculacin y motivacin para la intervencin posterior, o bien para retomar contacto una vez que el chico o chica haya abandonado o recado de su tratamiento. Objetivos El educador/a y/o profesional ad-hoc, ya sea slo o en dupla, contina visitando el o os lugares espacios en donde permanecen los adolescentes con el objeto de: Continuar realizando espacios de reflexin. Contactar a la familia.

Conocer ms de los recursos y de los dficit del adolescente. Evaluar proceso de reintegracin a su familia-comunidad.

Evaluar proceso de reintegracin a la escuela. Evaluar factibilidad de ingreso a intervenciones de mayor complejidad de acuerdo lo evaluado por el y su equipo clnico biopsicosocial de apoyo. Coordinar en una derivacin asistida, el ingreso o la intervencin clnica de mayor especialidad. Seguimiento de casos que llegan por primera vez y que requieran seguimiento en el itinerario de intervencin.

Tutoras

Est a cargo del o los tutores o tratantes, que trabajan directamente con el adolescente y su familia o figura vincular, a travs de consultas de salud mental. Fundamentacin

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En las tutoras se procede a apoyar el diseo, seguimiento y evaluacin del proyecto teraputico integral (PTI). Es un espacio privilegiado de reflexin, anlisis y evaluacin del proyecto teraputico integral, individualizado. Durante las tutoras se contrasta informacin, se marcan objetivos y se

realiza una programacin individual. Este espacio de atencin individual est as mismo orientado a generar implicacin y motivacin al sujeto en su proyecto educativo, demostrndole apoyo y refuerzo respecto de sus logros. Se realizan con una frecuencia semanal o quincenal segn los casos. Objetivos Crear un espacio de reflexin, anlisis y evaluacin (PTI). Realizar una reflexin personal estructurada. Contrastar informacin. Programar y evaluar los objetivos del (PTI). Programar individualmente. Simular situaciones problemticas o de riesgo. Llamar la atencin del sujeto respecto a sus dificultades de logro. Conocer las inquietudes y expectativas del sujeto. Escuchar las preocupaciones, dudas, etc. respecto a su PTI. Implicar-motivar-reforzar al individuo en su proyecto integral.

Intervenciones educativas La necesidad de incluir en un programa de tratamiento intervenciones de este tipo surge de la observada relacin entre fracaso escolar desercin y consumo de drogas. De este modo, el objetivo de estas intervenciones no es reemplazar la educacin formal del usuario, ms bien ser un apoyo a su desempeo en ella, buscando mejorar las condiciones en que el nio, nia y adolescente se enfrenta a ese espacio y sus exigencias, esperando aumentar las posibilidades de xito. Intervenciones psicopedaggicas Nivelacin y apresto escolar (clases) Fundamentacin Las clases de nivelacin acadmica, dentro del programa, deben ser, en la medida de lo posible, personalizadas y adaptadas a las necesidades educativas de cada nio, nia y adolescente.

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Objetivos Motivar respecto al valor de la formacin para su presente y futuro. Fomentar la adquisicin de bases formativas orientadas a la incorporacin laboral. Ayudar a que el nio, nia o adolescente identifique sus dificultades y potencialidades respecto a la formacin. Dotar al sujeto de hbitos de estudio y actitudes asociadas a ste. Hacer valorar al individuo que cada nuevo aprendizaje incrementa sus aprendizajes ms complejos. Fortalecer las relaciones interpersonales, en un ambiente escolar o formativo normalizado.

Refuerzo escolar Actividades de orientacin a la capacitacin e insercin laboral

Intervenciones recreativas y culturales Actividades culturales y de ocio Fundamentacin Esta actividad va dirigida a conseguir la autonoma del nio, nia o adolescente en la gestin de las salidas y/o en ampliar sus aficiones. Estas salidas, en espacio ambulatorio, se caracterizan por su variedad en el componente ldico y/o cultural. Objetivos: Trabajar las habilidades sociales y de comunicacin. Conocer otras alternativas de ocio saludables. Conocer la oferta cultural y de ocio del entorno ms cercano. Aprender a controlar situaciones de riesgo mediante la ayuda del educador. Aprender a gestionar el dinero. Aprender a gestionar el tiempo de ocio.

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Aprender a evaluar la satisfaccin-no satisfaccin, en el mbito del ocio. Actividades deportivas Fundamentacin Las actividades deportivas tienen como finalidad el desarrollo de la salud fsica y mental. El deporte es, adems, generador de hbitos saludables y buenas prcticas sociales, siendo importante que los nios, nias y adolescentes lo identifiquen como un factor de proteccin frente al consumo de sustancias txicas. Objetivos: Conocer otras alternativas de ocio y tiempo libre saludables. Mantener hbitos de higiene y buena salud fsica. Establecer otro tipo de relaciones en espacios recreativos y saludables. Gestionar su propio deporte. Disfrutar del deporte y del trabajo en conjunto.

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Intervenciones de capacitacin Actividades ocupacionales Fundamentacin Las actividades ocupacionales son imprescindibles, especialmente en adolescentes que se presentan la mayora de las veces muy desestructurados, sin hbitos y con muy poca motivacin. Objetivos Generales: En un primer momento las actividades ocupacionales sirven para contener al sujeto, mantenindolo ocupado e implicado. Por otro lado estn orientadas a la preparacin para la reinsercin sociolaboral. Los puntos centrales a obtener en estas actividades son: Aprender a planificar, organizar y desarrollar su trabajo (tiempo, espacio, herramientas, etc.). Responsabilizarse de todo el proceso relacionado con el trabajo. Aprender a tener un comportamiento adecuado durante el trabajo. Valorar sus potencialidades y limitaciones. Objetivos Especficos: Ejercer la contencin metodolgica. Interiorizar las normas bsicas de convivencia social a travs del trabajo en grupo. Trabajar el autoconocimiento, el autocontrol y la autonoma. Aprender metodologas, procesos y procedimientos. Conocer la dimensin cultural y social de una actividad ocupacional/ profesional. Generar una concepcin estructurada del tiempo y de su uso. Adquirir hbitos relacionados con el trabajo y la formacin. Desarrollar habilidades sociales y de comunicacin. Ofrecer alternativas ocupacionales que le puedan orientar hacia un futuro formativo y profesional. Reconocer las propias cualidades y potencialidades en el trabajo.

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Los talleres ocupacionales Fundamentacin Los talleres ocupacionales equivaldran a las materias de educacin artstica y fsica y las actividades extraescolares de la educacin formal. Se trabajan tanto habilidades personales (psicomotricidad, habilidades y destrezas manuales, cognitivas, conductuales, afectivas, creativas), habilidades de estudio (concentracin), valores asociados al trabajo (responsabilidad, tolerancia a la frustracin, constancia), alternativas para el buen uso del ocio. Objetivos Complementar la formacin del sujeto a travs de actividades manuales, artsticas, as como fomentar hbitos de trabajo. Desarrollo de la creatividad. Ofrecer a los nios, nias y adolescentes, alternativas de ocio y tiempo libre. Exploracin y desarrollo de las destrezas psicomotrices, a travs de actividades manuales, artsticas, etc.. Fomentar las relaciones interpersonales y el control emocional.

Intervenciones de contexto, dirigidas a la familia

y/o figura(s) de vinculacin significativa Intervenciones educativas Intervencin psicosocial de grupo: Psicoeducacin, apoyo emocional, entrenamiento en habilidades, actividades de rehabilitacin social y laboral, entrenamiento en comportamientos de autoayuda, motivacin para la participacin en grupos de la comunidad. La dimensin recreativadeportiva, educativa y vincular deberan estar presentes en estas intervenciones. Dirigido a padre y/o madre, figura vincular significativa, familia nuclear o extendida. Capacitacin en la resolucin de conflictos familiares

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Intervenciones comunitarias Visitas familiares. Acompaamiento familiar. Desarrollo y vinculacin familiar. Capacitacin en la resolucin de conflictos familiares. Fundamentacin La familia, por lo general, conforma el ncleo de referencia y de modo de convivencia del nio, nia y adolescente. Es imprescindible que todas las acciones tengan en cuenta la relacin del adolescente con su ncleo familiar y la influencia que en l/ella ejerce, siempre y cuando esta exista. Objetivos Conocer a la familia: Estilo educativo. Posicionamiento respecto a las drogas. Posicionamiento respecto a los actos trasgresores. Intercambiar informacin sobre la situacin, comportamiento y estado general de su hijo o hija, as como el origen de sus problemas. Conocer las expectativas de la familia respecto al futuro de su hijo o hija. Implicar y responsabilizar a la familia su proceso. Observar y analizar el tipo de relacin que se establece entre familiaresusuario durante la visita o el encuentro con el equipo. Analizar la reaccin del adolescente antes de la visita y las consecuencias de la misma. Evaluar conjuntamente con la familia el encuentro.

Visita de salud mental domiciliaria: Evaluacin y diagnstico social y familiar, psicoeducacin, apoyo emocional y entrenamiento en habilidades, rescate y reenganche al tratamiento del adolescente y/o familia. Dirigida a: familiares, cuidadores, figura vincular significativa.

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Intervenciones psicosociales dirigidas a la red de atencin

Visita de salud mental escolar y coordinacin educacional: Evaluacin y diagnstico social y escolar, psicoeducacin, apoyo emocional, entrenamiento en habilidades, rescate y reenganche al tratamiento del adolescente. Dirigida a: profesores, directivos, compaeros Visita de salud mental laboral: Evaluacin y diagnstico social y laboral, psicoeducacin, apoyo emocional y entrenamiento en habilidades, rescate y reenganche al tratamiento del adolescente. Dirigido a: jefes, compaeros de trabajo Intervencin/actividad comunitaria: Actividades grupales, de sensibilizacin, intercambio de informacin, capacitacin, asesora y coordinacin. Dirigidas a: organizaciones o redes que apoyan al paciente adolescente y a la familia de este en su tratamiento y rehabilitacin. Vinculacin a redes y actividades de sensibilizacin comunitaria (liceo, escuela, grupos juveniles).

Perfil y Funciones de Equipo

Las competencias con las cuales este equipo debe contar, son: Dominio del tema del consumo problemtico de drogas (abuso y dependencia). Dominio del tema de infancia, adolescencia y desarrollo. Dominio del abordaje de patologas asociadas al consumo problemtico de drogas (fsicas y psquicas), donde el diagnstico es fundamental y el manejo de algunas de estas patologas de leve a moderada complejidad. Dominio de la incorporacin de factores psicosociales y de contexto, intervinientes en este fenmeno de consumo problemtico en poblacin adolescente. Dominio de tcnicas de acogida, de creacin de un espacio de vnculo y de tcnicas motivacionales para la poblacin adolescente. Flexibilidad y buena disposicin a trabajar con la red asistencial, escuelas y familias o figuras vinculares de referencia para el adolescente.

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El equipo que se sugiere: Psiquiatra infanto-adolescente y/o adulto y/o mdico con competencias descritas en salud mental y psiquiatra. Psiclogo clnico. Asistente social. Terapeuta ocupacional. Equipo de apoyo clnico, especialmente en aquellos centros que cuentan de antemano con atencin especfica para adolescentes: Mdico general o pediatra especialista en adolescentes. Matrona y/o enfermera. Psicopedagogo. Tcnico en rehabilitacin supervisado.

Modalidad Ambulatoria
de Alta Intensidad: Centro de da
Propsito Ofrecer una oportuna y adecuada asistencia teraputica de alta complejidad e intensidad, a adolescentes que presentan consumo problemtico de drogas, y que no han logrado suficiente eficacia en modalidad de moderada intensidad debido al perfil de sujeto y/o su familia, o bien, acaban de egresar de una intervencin residencial.

Objetivo General Implementar una modalidad de alta intensidad (mayor tiempo de intervencin y mayor cantidad de actividades), para el abordaje teraputico de los problemas de consumo de drogas y sus consecuencias sanitarias asociadas, en poblacin de adolescentes en espacio teraputico centro de da (ambulatorio parcial).

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Objetivos Especficos Atender a adolescentes que presentan problemas de consumo de drogas y sus consecuencias sanitarias asociadas (especialmente patologa psiquitrica concurrente), y a sus familias; que demanden asistencia de alta complejidad e intensidad y que acceden directamente al programa o son derivados por otros organismos, sin perder el lazo con su familia de origen. Apoyar, atender, asesorar y cooperar con las instancias que realizan la derivacin asistida del adolescente (centros de atencin integral y otros dispositivos sanitarios, tales como consultorios, servicios de urgencias; escuela, familia). Apoyar y/o desarrollar programas de formacin y acompaamiento a agentes que realizan derivacin y coordinacin con el centro de atencin, en relacin a drogodependencia. Apoyar y colaborar en acciones de incorporacin social. Articular y formar redes con otros programas de tratamiento y rehabilitacin de mayor complejidad e intensidad de la red sanitaria pblica y privada y con otros organismos de las redes sociales, comunitarias, educativas, que trabajan con poblacin adolescente.

Perfil del Usuario Adolescentes con uso recreativo u ocasional, pero con graves dificultades familiares con relacin al uso de drogas, siendo la familia incapaz de contener una intervencin ambulatoria en un CAI. Adolescentes con consumo problemtico de drogas y patologa de salud mental o psiquiatra concurrente, derivado por dispositivo de la red asistencial. Adolescentes que tengan un periodo de ms de 2 aos de desercin escolar a causa del consumo. Uso y consumo de drogas en el contexto de una familia multiproblema, entre ellos familia con miembros que presenta un tipo de adiccin, siendo incapaces de contener una intervencin ambulatoria en un CAI. Paciente que viene de una modalidad residencial y requiere un apoyo paulatino de reinsercin parcial.

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Intervencin Clnica Integral

As como se seal en la modalidad previa, los nuevos perfiles de consumo que aparecen en adolescentes, y sus problemticas (relacin a otro tipo de conductas de riesgo, gran desmotivacin, graves dificultades familiares, consumo concurrente con patologa psiquitrica, etc.), demandan una respuesta diferente con relacin a los abordajes de tratamientos tradicionales; en donde la perspectiva es ms educativa y preventiva que teraputica, con una atencin directa para los sujetos y sus familias o alguna figura vincular significativa, y en los espacios indicados. Estos espacios, deberan ser ambulatorios con mayor intensidad y frecuencia de cuidados, por lo tanto, dando cabida a adolescentes que requieran de un espacio durante el da, para as continuar insertos familiarmente en la noche y los fines de semana. De este modo, en algunas ocasiones, la intervencin clnica de mayor intensidad, resulta estratgica y fundamental, en la continuidad de un tratamiento. Proyecto teraputico integral (PTI) Debemos recordar que el PTI, se define desde una doble dimensin: Intervencin ligada al desarrollo: fija su objetivo en el desarrollo de las capacidades personales (habilidades y competencias), supliendo las deficiencias, promoviendo una transicin adecuada a la edad adulta, estableciendo oportunidades educacionales, laborales, maximizando las oportunidades; a modo de posibilitar un adecuado ajuste entre el individuo, la familia y su contexto. Intervencin teraputica: tiene como objetivo la evaluacin y correccin o modificacin de factores afectivos, cognitivos o comportamentales, que han colaborado a la instauracin del consumo y/o su mantenimiento y a la dificultad de abandonar el hbito.

Fases de Intervencin
Fase de pre-acogida En esta fase se requiere tener en cuenta las siguientes consideraciones:

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Al igual que en la modalidad ambulatoria de moderada intensidad, la deteccin de adolescentes con uso y consumo problemtico de drogas tiene lugar en la familia, pero tambin, es necesario recordar que este motivo de consulta se puede originar en otros recursos de la red asistencial, que trabajan con nios, nias y adolescentes: en esta modalidad de atencin generalmente se trata de sujetos con consumo problemtico de drogas y patologa psiquitrica concurrente, o bien se trata de familias multiproblemas que no son capaces de proteger y contener durante el da al individuo. Tambin se da la posibilidad de adolescentes que deben ser protegidos especialmente en ciertos momentos claves del diario vivir, como por ejemplo los fines de semana, feriados o fiestas nacionales. Es necesario recordar siempre, ciertos principios fundamentales como la no estigmatizacin, la diferencia entre un uso y un abuso de drogas, estableciendo idealmente los usos y sentidos del consumo, en el individuo. Tratar de hacer una derivacin asistida, en caso que se requiera: Relacionando esta conducta de consumo a una problemtica, que por lo general es ms integral; precisando la funcin y el acompaamiento familiar. Idealmente la derivacin debera ser de un CAI, o bien de un centro residencial que requiera que el individuo previamente tratado contine en el itinerario teraputico. Fase de acogida Se reiteran los mismos principios que han sido descritos para la modalidad ambulatoria de moderada intensidad es decir: la acogida es un momento determinante, sobre todo con los adolescentes. Hay que planificar muy bien este primer encuentro, asegurndose que sacan algo en claro, que les es til para algo, para que vuelvan una segunda ocasin. Para ello conviene tener en cuenta: Contar con un espacio de acogida y atencin diferenciado. Contar con una figura de referencia en el programa. El tipo de relacin del profesional que posibilita la intervencin, ha de ser educativa/afectiva. Se suele focalizar el problema en las drogas, pero el adolescente no necesita focalizacin, casi siempre lo que necesita es que le escuchen.

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Prescindir de formalismos evidentes, de manera de no interrumpir la fluidez de la reunin. No obstante, es fundamental mantener durante todo el proceso de tratamiento un registro adecuado. Flexibilizar posturas. No olvidar que uno de los objetivos prioritarios es el de motivar al nio, nia o adolescente hacia el cambio, pero no todos desean cambiar o pueden hacerlo. Aunque sea poco el tiempo que el sujeto est en relacin con el programa se puede conseguir algn tipo de avance y transmitir, para cuando quiera conseguir nuevas metas, cmo hacerlo y a dnde acudir. Los tiempos de permanencias se adecuan a las necesidades del individuo, ya sea media jornada o jornada completa o bien jornada de fin de semana y feriados. Es muy til la planificacin de Talleres de acogida para que en un clima acogedor, se puedan reunir varios adolescentes que no se conocen y al cual pueden acudir tambin personas cercanas; su grupo de iguales, el pololo/a, su mejor amigo, etc.. Lo importante es engancharles y conseguir que acudan una segunda vez. Fase de motivacin y adherencia Se reiteran los siguientes aspectos: La mayora de los adolescentes, especialmente, minimizan la importancia del consumo de sustancia que estn haciendo, al igual que el contacto con otras conductas de riesgo. Cualquier adolescente, que llega a un recurso o programa asistencial ha de ser informado de cul es su situacin actual y el por qu de la intervencin, e intentar convencerle para que pase a una fase de evaluacin y diagnstico. Escuchar su demanda concreta, entender el deseo del sujeto y focalizar el inters en su inters, resulta fundamental. La implicacin y participacin en su propio proyecto, el compromiso voluntario asumiendo su responsabilidad individual es fundamental. A partir de ah, la negociacin con ellos es constante. Cuando un adolescente se compromete a un cambio, a conseguir una meta o se traza un plan, tiene un gran valor, aunque en muchas ocasiones puede durar poco. Resulta esencial que el adulto de referencia empatice con l ganndoselo afectivamente y sin utilizar medidas paternalistas.

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Fase de diagnstico El diagnstico multidimensional debe realizarse entre el equipo clnico integral y los distintos actores que estn y/o trabajan con los adolescentes: familia, escuelas, liceos, colegios y otras personas o instancias de la red asistencial. Hacer nfasis en la patologa psiquitrica intercurrente, funcionamiento familiar, salud fsica, estado motivacional y compromiso biopsicosocial. Es una etapa en la cul se recoge la informacin, a modo de complementarla y adaptarla a su uso en el diagnstico, la eleccin de los objetivos educativos, la programacin de actividades, la temporalizacin y la evaluacin de los objetivos planteados. Es decir, con el diagnstico preliminar hecho, se est en condiciones de disear el PTI (Proyecto teraputico integral). Fase de intervencin integral Intervencin conjunta del equipo clnico integral, con el adolescente y con los espacios propios del adolescente: familia, grupo de pares, escuela, sitios de ocio y tiempo libre y su relacin con ellos. Se plantean las mismas intervenciones descritas en la modalidad ambulatoria de moderada intensidad, pero teniendo presente que en esta modalidad se plantea una mayor frecuencia e intensidad de cuidados. Flexibilizando los tiempos de intervencin, en relacin a las necesidades del adolescente y de su familia, las consideraciones del equipo clnico y las posibilidades de mantenerse inserto en el mbito escolar/laboral. Por lo tanto, las actividades o prestaciones tendrn mayor frecuencia y concentracin.

Perfil y Funciones del Equipo

Las competencias de este equipo deben ser las siguientes: Dominio del tema del consumo problemtico de drogas (abuso y dependencia). Dominio del tema de infancia, adolescencia y desarrollo. Dominio del abordaje de patologas asociadas al consumo problemtico de

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drogas (fsicas y psquicas), donde el diagnstico es fundamental y el manejo de algunas de estas patologas de moderada a alta complejidad. Dominio de la incorporacin de factores psicosociales intervinientes en este fenmeno de consumo problemtico en esta poblacin. Dominio de tcnicas de acogida, de creacin de un espacio de vnculo y de tcnicas motivacionales para la poblacin adolescente. Flexibilidad y buena disposicin a trabajar con la red asistencial, escuelas y familias o figuras vinculares de referencia para el adolescente El equipo que se sugiere: Psiquiatra infanto-adolescente y/o adulto y/o mdico con competencias descritas en salud mental y psiquiatra. Psiclogo clnico. Enfermera. Asistente social. Terapeuta ocupacional. Psicopedagogo y profesores de nivelacin. Profesor de educacin fsica. Tcnico en rehabilitacin supervisado.

Modalidad de Atencin Residencial

Fundamento En esta modalidad se ubican los programas destinados al individuo con consumo problemtico de sustancias para los cuales se ofrecen en un ambiente teraputico altamente estructurado. Esta modalidad de tratamiento, por lo general, es considerada como ms apropiada para individuos con importantes consumo de sustancias y con una alta probabilidad de recaer en el uso de stas si no tienen supervisin estrecha en un ambiente de adecuado de apoyo.

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Propsito Ofrecer una asistencia teraputica residencial de alta complejidad e intensidad, a nios, nias y adolescentes que presentan consumo problemtico de drogas y un alto compromiso biopsicosocial, siendo considerado por la modalidad ambulatoria como la mejor opcin, o bien, acaban de finalizar un proceso de desintoxicacin residencial.

Objetivo General Implementar una modalidad residencial de alta complejidad e intensidad para el abordaje teraputico de nios, nias y adolescentes con consumo problemtico de drogas y consecuencias sanitarias asociadas.

Objetivos Especficos Atender a los nios, nias y adolescentes que presentan problemas de consumo de drogas y sus consecuencias sanitarias asociadas, y a sus familias; que demanden asistencia y que, bajo ciertas circunstancias, acceden directamente al programa o son derivados por otras instituciones de la red. Diagnosticar y tratar la comorbilidad psiquitrica existente. Ofrecer al sujeto un centro acogedor en el que se pueda sentir seguro y protegido. Hacer partcipe al sujeto y su familia, de la organizacin y gestin del centro. Fomentar la faceta social y relacional del individuo. Estructurar el da de vida del sujeto a travs de hbitos de sueo, hbitos alimentarios, horarios, rutinas, etc. y favorecer la posterior integracin de su vida diaria a lo cotidiano. Desarrollar autonoma y responsabilidad para su futura separacin, independencia. Desarrollar el respeto hacia el entorno (enseres, muebles, etc.) y medioambiente. Potenciar el desarrollo de las habilidades psicolgicas y sociales necesarias para su integracin a una modalidad de atencin ambulatoria, junto a la compensacin de los dficits encontrados en las distintas reas de su desarrollo.

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Colaborar con el desarrollo de instancias de formacin y capacitacin conjunta con los equipos psicosociales, con el fin de mejorar la coordinacin y el aprendizaje mutuo en las distintas modalidades de tratamiento. Apoyar y colaborar en acciones de reintegracin social, en salidas educativas, culturales, recreativas. Articular y formar parte de redes con otros programas de tratamiento y rehabilitacin de menor o mayor complejidad e intensidad de la red sanitaria pblica y privada y con otros organismos de las redes sociales, comunitarias, educativas, psicosociales, etc. que trabajan con esta poblacin.

Fases de la Intervencin

Fase de pre - ingreso Esta fase es esencial, en cuanto a que permite al equipo realizar una valoracin cualitativa sobre las posibilidades de desarrollo del sujeto durante su estada en el centro, teniendo en cuenta dos premisas fundamentales: Valoracin del caso del nio, nia o adolescente, cuyo ingreso se propone al equipo residencial, tomando en cuenta su estado fsico general (tipologa de sustancias consumidas e impacto del consumo en su salud fsica y mental), su situacin psicolgica y social. Valoracin del ingreso del nio nia o adolescente, teniendo en cuenta el grupo que se encuentra en el centro residencial. Para ello se procede a realizar: Reunin de coordinacin con equipo psicosocial, unidad de desintoxicacin u otra instancia de derivacin. Coordinacin y contacto con tutor y figura vincular significativa. Revisin y valoracin de diagnsticos clnicos previos y situacin biopsicosocial integral. Temporalizacin aproximada de la duracin del programa en base a los objetivos prefijados.

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Por ltimo en cuanto al modo de ingreso, se debe tener en cuenta que: En un sistema residencial debe estar presente la autorizacin del juez de menores, por lo tanto no pueden ingresar va derivacin institucional o espontnea sin orden judicial. Segn leyes adecuatorias, se debe informar al juez cada seis meses la evolucin del caso, se sugiere egreso o ampliacin de la medida por un tiempo necesario de tratamiento.

Fase de ingreso (o de acogida) La acogida es un momento determinante con nios, nias y adolescentes. Se debe planificar muy bien este primer encuentro. El que acompaa y el que recibe, deben tener en cuenta que el sujeto pueda asegurarse que saca algo en claro y que lo que se realizar en el futuro prximo, es til para algo. Conviene tener en cuenta, que se debe tener un espacio de acogida y atencin adecuado, un espacio que logre enganchar al sujeto. Se debe prescindir de formalismos evidentes e intentar seguir su conversacin, ya que lo que a nios, nias y adolescentes les preocupa, puede que no resulte interesante para los adultos. Una vez que la persona llega al centro residencial, se plantean dos objetivos fundamentales: Recuperacin o estabilizacin somtica: Recuperacin del equilibrio biolgico o continuacin de la compensacin que ya ha sido propuesta en la modalidad previa. Recuperacin del ciclo de vida normal respecto a horarios, comidas, higiene personal, etc. o mantenimiento de lo logrado en modalidades previas. Participacin paulatina en las actividades bsicas asociadas al funcionamiento del centro. Integracin al centro y asuncin de normas: Visita del centro y de todas las instalaciones del mismo, a cargo de uno o varios miembros del equipo.

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Acompaamiento: Seguimiento por parte de otro nio, nia o adolescente que se encuentra en una fase ms avanzada del programa. El grupo es en todo momento el referente facilitador de la integracin. Participacin en los diferentes aspectos de la vida del centro, trabajando la concienciacin del menor respecto a su casa. Intervencin sistemtica por parte de todo el equipo respecto a las normas de convivencia y respeto mutuo y su trascendencia en la calidad de vida y bienestar de todos los presentes. Taller de integracin o acogida: Explicacin del programa educativo y del reglamento de rgimen interno.

Fase de consolidacin Esta fase representa el grueso del programa teraputico integral y est orientada a reforzar los factores de proteccin en el adolescentes ante un sinnmero de conductas de riesgos entre ella, el uso problemtico de drogas, por lo cul est recibiendo tratamiento. Se trata de un periodo en el que se irn trabajando el desarrollo y/o afianzamiento de competencias emocionales, cognitivas y conductuales, con la clara orientacin de potenciar los factores protectores encontrados a lo largo de todo el proceso de evaluacin y de minimizar los factores de riesgo que le llevan a la droga, la violencia, el conflicto, etc.. Los objetivos principales de esta fase son los siguientes: Desarrollo de pautas de conducta respetuosa consigo mismo, con los dems y con el entorno. Desarrollo de habilidades sociales e interpersonales necesarias para reducir el riesgo de sus patrones de consumo y fortalecer una relacin adecuada con sus grupos de referencia prximos. Desarrollo de la autonoma y criterios de evaluacin. Gestin responsable y saludable del ocio y tiempo libre. Educacin compensatoria y/o formacin profesional (programas de garanta social o afines).

4. Fase de preparacin para la salida

Consiste en preparar al menor para su futura derivacin a otro recurso de la red o a su medio familiar.

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Para ello se hace hincapi en la aplicacin fuera del centro de lo trabajado con el menor, para que pueda proseguir con la evolucin de sus competencias emocionales, cognitivas y conductuales. Se le acompaa por lo tanto en las dificultades que le puedan surgir (miedos, bsqueda de amistades, conocimiento de recursos, etc). Para ello se hace mucho hincapi en los conceptos de prevencin de recadas, en la potenciacin de sus capacidades, en las habilidades sociales y en la autonoma. Y se promueve de forma exhaustiva la coordinacin con otros recursos de la red, de los que el menor se pueda beneficiar (centros ambulatorios, recursos de capacitacin formacin, asistencia y apoyo a las familias). En resumen, en esta fase se pretende darle continuidad a su tratamiento, hacia una modalidad ambulatoria y al apoyo ms intenso de su familia (cuando est presente) y del equipo psicosocial correspondiente.

Temporalizacin de la intervencin El tiempo del programa depender del proceso de recuperacin y rehabilitacin realizado por el nio, nia o adolescente; proceso que a su vez depender de los objetivos prefijados para cada fase de intervencin en esta modalidad. Tiempo estimado 8 meses a 1 ao (como mximo).

Perfil del Equipo

Los integrantes del equipo debern contar con las siguientes competencias: Dominio del tema del consumo problemtico de drogas (abuso y dependencia). Dominio del tema de infancia, adolescencia y desarrollo. Dominio del abordaje del sndrome de abstinencia y sus consecuencias. Dominio del abordaje de patologas asociadas al consumo problemtico de drogas (fsicas y psquicas), donde el diagnstico es fundamental y el manejo de algunas de estas patologas es de leve a moderada complejidad. Dominio de la incorporacin de factores psicosociales intervinientes en este fenmeno de consumo problemtico en esta poblacin.

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Dominio de tcnicas de acogida, de creacin de un espacio de vnculo y de tcnicas motivacionales para esta poblacin. Flexibilidad y buena disposicin a trabajar con el mbito comunitario y en especial con fuerte vnculo, con los equipos psicosociales y de intervencin ambulatoria de los proyectos de marginalidad.

Equipo Sugerido
Psiquiatra infanto-adolescente y/o adulto y/o mdico con competencias descritas. Psicolgo/a. Asistente social. Psicopedago/a. Terapeuta ocupacional. Enfermero/a. Profesor/a de educacin fsica. Auxiliar paramdico. Tcnico en rehabilitacin. Otro profesional de salud mental u otro afn, de acuerdo a objetivos del programa.

Intervenciones
Para el seguimiento y refuerzo de adhesin al tratamiento, se sugiere la consulta de salud mental. Realizada por psiclogo/a, matrn/a, enfermero/a, asistente social. Dirigida a: nios, nias y adolescentes y/o familiar y/o figura vincular significativa. Para diagnosticar, indicar o modificar tratamiento farmacolgico, nutricional o somtico en general, junto al seguimiento y refuerzo de adhesin al tratamiento, se sugiere la consulta mdica. Realizada por mdico general o especialista, segn corresponda. Dirigida a nios, nias y adolescentes.

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Para evaluacin y diagnstico psicolgico, apoyo emocional y reforzamiento de

habilidades psicolgicas y sociales, e intervencin en crisis, psicoterapia individual, se sugiere la consulta psicolgica. Realizada por psiclogo o psicloga, y dirigida a nios, nias y adolescentes, familiares o figura vincular significativa. Para realizar diagnostico psiquitrico, indicar o modificar tratamiento, seguimiento clnico, complementar diagnstico y farmacoterapia, e intervencin en crisis; se sugiere la consulta psiquitrica. Realizada por mdico psiquiatra. Dirigida a: nios, nias y adolescentes, familiares o figura vincular significativa. Como complemento del diagnstico clnico, en los mbito cognitivo y de aprendizajes, emocional y de personalidad, se sugiere el psicodiagnstico, realizado por psiclogo/a clnico con experiencia en pruebas proyectivas, el que se realizar en nios, nias y adolescentes del programa. Frente a patologa dental existente, se requerir un tratamiento de odontolgico adecuado, a ser realizado en una consulta dental por un dentista. Dirigido a nios, nias y adolescentes del programa. Frente al diagnostico e intervencin de patologa gineco-obsttrica, embarazo, abuso sexual o infecciones de transmisin sexual y la eventual referencia a atencin especializada; se sugiere una consulta realizada por matrona u otro especialista a travs de una derivacin asistida y utilizando los recursos de la red. Para apoyar vinculacin y reforzar adherencia al tratamiento, adems de reforzar habilidades psicosociales se sugiere la intervencin psicosocial de grupo, realizado por psiclogo, asistente social, enfermera, tcnico en rehabilitacin supervisado. Dirigido a: nios, nias y adolescentes, padre y/o madre, figura vincular significativa, familia. Para evaluar condiciones psicosociales, motivacin a tratamiento y apoyo a la red social, rescate y reenganche al tratamiento, se sugiere como complemento la visita de salud mental domiciliaria Para evaluar condiciones ligadas a la insercin escolar, desescolarizacin, abandonos reiterados y generar las condiciones de reinsercin se sugiere una visita de salud mental escolar. Para evaluar, apoyar y realizar un seguimiento de las condiciones de reinsercin laboral del adolescente en tratamiento se sugiere una visita de salud mental laboral.

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A modo de trabajar habilidades personales (psicomotricidad, habilidades y destrezas manuales, funciones bsicas, hbitos alimentarios, horarios habilidades cognitivas, conductuales, afectivas, creativas), valores asociados al trabajo (responsabilidad, tolerancia a la frustracin, constancia), se sugieren los talleres de terapia ocupacional. Realizado por terapeuta ocupacional y apoyado por educadores. A modo de favorecer habilidades personales, motivacin, reinsercin social y buen uso del tiempo libre se sugieren salidas educativas y culturales, salidas recreativas, actividades deportivas. A modo de favorecer, la acogida del individuo en la unidad de desintoxicacin, y la coordinacin y la derivacin asistida del sujeto a otra modalidad de intervencin; se sugieren reuniones de coordinacin, reuniones clnicas y de consultara. Realizadas por los equipo correspondientes. A modo de favorecer el autocuidado del equipo es necesario establecer supervisiones tcnicas, reuniones de equipo que permitan mantener claridad y complementariedad en los roles, confianza en el trabajo de si mismo y del otro, establecer la contencin metodolgica y discutir y tener en claro las funciones institucionales. A continuacin se describen algunas actividades en forma ms detallada que forman parte de las acciones a realizar en el espacio residencial:

Intervenciones clnicas especficas Psicoterapia individual: Aplicacin de intervenciones teraputicas segn modelo terico especfico y objetivos de tratamiento. Dirigido a adolescentes. Fundamentacin A travs de la terapia psicolgica individual, se pretende que el sujeto descubra, reconozca y modifique los pensamientos, sentimientos y acciones de los que surgen algunos de sus problemas (emocionales, conductuales y sociales), con el fin de favorecer su desarrollo biopsicosocial que le permita obtener un mayor control de su vida.

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Objetivos Favorecer el desarrollo integral del sujeto. Descubrir los pensamientos, sentimientos y acciones que le generan los problemas. Reconocer los pensamientos, sentimientos y acciones que le generan los problemas. Modificar los pensamientos, sentimientos y acciones que le generan los problemas. Lograr un mayor conocimiento de s mismo. Definir su identidad personal y social.

Psicoterapia grupal: Aplicacin de intervenciones teraputicas segn modelo terico especfico y objetivos de tratamiento. La dimensin recreativo-deportiva, educativa y vincular deberan estar presentes en estas intervenciones. Dirigida a adolescentes Fundamentacin Ofrecer un espacio teraputico grupal donde se favorezca la interiorizacin de la autoayuda, la cohesin grupal y el desarrollo de la empata. Las terapias grupales se deberan organizar en relacin a ciertas temticas tales como: integracin social, habilidades sociales, de comunicacin y de expresin de emociones, desarrollo de autoestima y autoeficacia y prevencin de recadas. Objetivos Favorecer la cohesin de grupo. Desarrollar la empata. Fomentar la autoayuda. Adquirir las habilidades sociales bsicas. Utilizar las habilidades sociales bsicas. Adquirir las habilidades bsicas de comunicacin.

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Adquirir habilidades bsicas de conversacin. Aprender a comportarse asertivamente. Manejar las habilidades de relacin heterosocial. Aprender habilidades de autoevaluacin. Identificar situaciones, pensamientos y estados emocionales de riesgo para el consumo. Aprender estrategias de afrontamiento emocionales, cognitivas y conductuales. Psicoterapia familiar y/o de pareja Fundamentos Este tipo de terapia, centra su actuacin en el asesoramiento, intervencin y tratamiento a familias o parejas que lo necesiten. En las familias con adolescentes usuarios de sustancias, no se busca la separacin fsica y se trabaja especialmente en que los padres ejerzan mecanismos de control sobre el hijo reforzando lmites y jerarquas. Objetivos Orientar y ayudar a solucionar las situaciones de conflicto o crisis por las que pasa la pareja y/o la familia.

reas de actuacin: Crisis conyugal o de pareja, conflictos asociados a la ruptura de la convivencia, crisis paterno-filiales, crisis de la familia extensa, problemas de comunicacin. Intervencin en familia multiproblemas (violencia intrafamiliar, maltrato, etc.), conflictos asociados al consumo en la familia.

Niveles de actuacin: Nivel teraputico: elaborar nuevas pautas funcionales en la dinmica del sistema familiar y de la pareja. Nivel educativo: necesidad de una formacin sistematizada y planificada de los padres y los hijos para prevenir la aparicin de problemas.

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Nivel de asesoramiento: potenciar las capacidades bsicas del sistema familiar y de pareja para adecuarlas a las necesidades de cada ciclo vital. Es decir, se interviene en los tres niveles: individual, grupal y familiar, de manera de abordar integralmente a la persona.

Intervenciones educativas Como se mencion anteriormente, la necesidad de incluir este tipo de intervenciones surge de la observada relacin entre las experiencias de fracaso escolar y la desercin y consumo de drogas. As, no pretenden reemplazar la educacin formal del nio, nia o adolescente, sino proveer un apoyo que aumente las probabilidades de xito al enfrentarse a las exigencias de ese ambiente. Intervenciones psicopedaggicas. Nivelacin y apresto escolar. Fundamentacin Las clases de nivelacin acadmica, dentro del programa, deben ser, en la medida de lo posible, personalizadas y adaptadas a las necesidades educativas de cada nio, nia y adolescente. Objetivos: Motivar respecto al valor de la formacin para su presente y futuro. Fomentar la adquisicin de bases formativas orientadas a la incorporacin laboral. Ayudar a que el nio, nia o adolescente identifique sus dificultades y potencialidades respecto a la formacin. Dotar al sujeto de hbitos de estudio y actitudes asociadas a ste. Hacer valorar al individuo que cada nuevo aprendizaje incrementa sus aprendizajes ms complejos. Fortalecer las relaciones interpersonales, en un ambiente escolar o formativo normalizado. Refuerzo escolar.

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Actividades de orientacin a la capacitacin e insercin laboral.

Intervenciones recreativas y culturales Salidas educativo-teraputicas Fundamentacin Se plantean cuando el nio, nia o adolescente se encuentran en espacio residencial. Las salidas educativo-teraputicas implican salidas peridicas del menor a su residencial habitual, durante uno o varios das. Son parte integrante del proceso educativo-teraputico del menor teniendo como base fundamental el que no pierda o vaya retomando el contacto con su entorno social y/o familiar. Se planifican teniendo en cuenta los objetivos propuestos por el menor. Objetivos Retomar el contacto con su entono familiar y/o social. Afianzar los aprendizajes adquiridos en el proceso educativo-teraputico. Restablecer las relaciones familiares y sociales de una forma ms adaptativa. Crear nuevos vnculos sociorrelacionales adecuados a sus necesidades e intereses actuales. Manejar el control de situaciones favorecedoras de consumo de sustancias txicas. Iniciar el contacto con recursos formativos y/o sociolaborales. Conocer alternativas de ocio y tiempo libre saludables. Gestionar adecuadamente el tiempo.

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Actividades culturales y de ocio Fundamentacin Esta actividad va dirigida a conseguir la autonoma del nio, nia y adolescente en la gestin de las salidas y/o en ampliar sus aficiones. Estas salidas, tanto en espacio ambulatorio como residencial, se caracterizan por su variedad en el componente ldico y/o cultural. Objetivos: Trabajar las habilidades sociales y de comunicacin. Conocer otras alternativas de ocio saludables. Conocer la oferta cultural y de ocio del entorno ms cercano. Aprender a controlar situaciones de riesgo mediante la ayuda del educador. Aprender a gestionar el dinero. Aprender a gestionar el tiempo de ocio. Aprender a evaluar la satisfaccin-no satisfaccin, en el mbito del ocio. Actividades deportivas Fundamentacin Las actividades deportivas tienen como finalidad el desarrollo de la salud fsica y mental. El deporte es, adems, generador de hbitos saludables y buenas prcticas sociales, siendo importante que los nios, nias y adolescentes lo identifiquen como un factor de proteccin frente al consumo de sustancias txicas. Objetivos Conocer otras alternativas de ocio y tiempo libre saludables. Mantener hbitos de higiene y buena salud fsica. Establecer otro tipo de relaciones en espacios recreativos y saludables. Gestionar su propio deporte. Disfrutar del deporte y del trabajo en conjunto.

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Intervenciones de capacitacin Actividades ocupacionales Fundamentacin

Las actividades ocupacionales son imprescindibles, especialmente en nios, nias y adolescentes que se presentan la mayora de las veces muy desestructurados, sin hbitos y con muy poca motivacin. Objetivos generales

En un primer momento las actividades ocupacionales sirven para contener al sujeto, mantenindolo ocupado e implicado. Por otro lado estn orientadas a la preparacin para la reinsercin socio-laboral. Los puntos centrales a obtener en estas actividades son:

Aprender a planificar, organizar y desarrollar su trabajo (tiempo, espacio, herramientas, etc.). Responsabilizarse de todo el proceso relacionado con el trabajo. Aprender a tener un comportamiento adecuado durante el trabajo. Valorar sus potencialidades y limitaciones. Objetivos especficos

Ejercer la contencin metodolgica. Interiorizar las normas bsicas de convivencia social a travs del trabajo en grupo. Trabajar el autoconocimiento, el autocontrol y la autonoma. Aprender metodologas, procesos y procedimientos. Conocer la dimensin cultural y social de una actividad ocupacional/ profesional. Generar una concepcin estructurada del tiempo y de su uso. Adquirir hbitos relacionados con el trabajo y la formacin. Desarrollar habilidades sociales y de comunicacin. Ofrecer alternativas ocupacionales que le puedan orientar hacia un futuro formativo y profesional. Reconocer las propias cualidades y potencialidades en el trabajo.

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Los talleres ocupacionales Fundamentacin Los talleres ocupacionales equivaldran a las materias de educacin artstica y fsica y las actividades extraescolares de la educacin formal. Se trabajan tanto habilidades personales (psicomotricidad, habilidades y destrezas manuales, cognitivas, conductuales, afectivas, creativas), habilidades de estudio (concentracin), valores asociados al trabajo (responsabilidad, tolerancia a la frustracin, constancia), alternativas para el buen uso del ocio. Objetivos Complementar la formacin del sujeto a travs de actividades manuales, artsticas, as como fomentar hbitos de trabajo. Desarrollo de la Creatividad. Ofrecer a los chicos y chicas, alternativas de ocio y tiempo libre. Exploracin y Desarrollo de las destrezas psicomotrices, a travs de actividades manuales, artsticas, etc.. Fomentar las relaciones interpersonales y el control emocional.

Intervenciones de vinculacin, reinsercin y motivacin Tutoras Est a cargo del o los tutores que trabajan directamente con el nio, nia y adolescente. Fundamentacin En las tutoras se procede al diseo, seguimiento y evaluacin del proyecto teraputico integral (PTI). Es un espacio privilegiado de reflexin, anlisis y evaluacin del proyecto educativo individualizado. Durante las tutoras se contrasta informacin, se marcan objetivos y se realiza una programacin individual. Este espacio de atencin individual est as mismo orientado a generar

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implicacin y motivacin al sujeto en su proyecto educativo, demostrndole apoyo y refuerzo respecto de sus logros. Se realizan con una frecuencia semanal o quincenal segn los casos. Objetivos Crear un espacio de reflexin, anlisis y evaluacin (PTI). Realizar una reflexin personal estructurada. Contrastar informacin. Programar y evaluar los objetivos del (PTI). Programar individualmente. Simular situaciones problemticas o de riesgo. Llamar la atencin del sujeto respecto a sus dificultades de logro. Conocer las inquietudes y expectativas del sujeto. Escuchar las preocupaciones, dudas, etc. respecto a su PTI. Implicar-motivar-reforzar al individuo en su proyecto integral. Actividades de prevencin de recadas Permiten al adolescente, principalmente, aprender a reconocer los signos tempranos de la recada y desarrollar estrategias de evitacin y enfrentamiento que pongan en juego nuevas habilidades o refloten habilidades perdidas, a fin de evitar que aquellas acontezcan. Las tcnicas a implementar deben adecuarse a las caractersticas de la adolescencia y de los adolescentes en tratamiento. El modo de presentacin debe ser accesible y entretenido. En lo concreto, las tcnicas deben permitir trabajar la deteccin de seales de riesgo de recadas, la identificacin de pautas de pensamiento y sentimientos que pueden ser disparadores o precursores del proceso de recada y la elaboracin de estrategias de enfrentamiento para evitar la recada. El juego y el humor son herramientas indispensables a la hora de evaluar riesgos de recadas y discutir modos de enfrentar los mismos de manera eficaz. Las dramatizaciones de situaciones vividas o por vivir que pueden desembocar en un retorno al consumo de sustancias, permiten ubicar al joven in situ, y tornan evidentes los riesgos, las dificultades y las posibilidades de accin, desbaratando el arsenal de racionalizaciones y justificaciones encubridoras del deseo de consumir.

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Modalidad de atencin
en Unidad de Desintoxicacin
Fundamentos Las modalidades de desintoxicacin residencial, deben ofrecen servicios residenciales a pacientes intoxicados en alto riesgo de recada y/o sufriendo un sndrome de abstinencia que requirieren de un ambiente teraputico altamente estructurado y con supervisin clnica continua, las 24 horas al da. Esta modalidad de servicios, persigue aliviar los sntomas de abstinencia y de retiro de sustancias, reducir el deseo urgente del uso de estas, normalizar el balance bioqumico del cuerpo y las funciones fisiolgicas y normalizar paulatinamente y en forma menos intensa, las funciones cognitivas, emocionales y sociales. Los servicios son prestados por un equipo clnico adecuadamente entrenado en los procesos de desintoxicacin asistida, con el uso de frmacos. En el caso de nios, nias y adolescentes, sta debe estar enmarcada en el contexto institucional de proteccin, contencin y facilitacin de su desarrollo integral.

Propsito Ofrecer asistencia teraputica de alta complejidad e intensidad, a nios, nias y adolescentes que presentan sntomas de dependencia y/o sndrome de abstinencia, por lo tanto, que requieran de un proceso de desintoxicacin; y que no ha sido posible esta intervencin o no se ha logrado una suficiente eficacia en espacios ambulatorios de moderada intensidad (CAI) o bien de alta intensidad (Centro de da o residencial) de cuidados.

Objetivo General Implementar una modalidad de atencin para nios, nias y adolescentes que presenten sntomas de dependencia y/o sndrome de abstinencia y sus consecuencias, en espacio teraputico cerrado, de alta complejidad e intensidad para el desarrollo de un proceso de desintoxicacin.

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Objetivos Especficos Responder integradamente en la atencin de nios, nias y adolescentes que presentan sntomas de dependencia y/o sndrome de abstinencia, que requieren asistencia y que acceden directamente al programa o sean derivados por otros organismos o instancias de la red. Diagnosticar y tratar los sntomas de dependencia y/o de sndrome de abstinencia y sus consecuencias, y la comorbilidad psiquitrica existente. Apoyar, asesorar y cooperar con los equipos ambulatorios y residenciales que trabajan con estos nios, nias y adolescentes, en relacin a la drogodependencia y la prevencin de recadas. Capacitar a los equipos que se encuentran abordando la problemtica de drogas, en aspectos teraputicos de competencias especficas, y su coordinacin con el programa de desintoxicacin. Contactar, apoyar e incluir a la familia en todo el proceso de desintoxicacin, a modo de obtener informacin y lograr adherencia en el proceso. Articularse y participar en red con otros programas de tratamiento y rehabilitacin de menor complejidad e intensidad de la red sanitaria pblica y privada y con otros organismos de las redes sociales, comunitarias, educativas, psicosociales, etc. que trabajan con esta poblacin. Proporcionar un espacio proteccin y de contencin que garantice la eficacia de las intervenciones teraputicas realizadas con el nio, nia y adolescente. Adoptar las medidas correspondientes, con relacin a situaciones de urgencia, en forma inmediata y de manera eficaz. Derivar a la modalidad de atencin residencial-ambulatoria, lo antes posible, en la medida del avance del tratamiento y de las condiciones del paciente.

Fases de Intervencin

Fase de pre - ingreso Esta fase es esencial, en cuanto a que permite al equipo realizar una valoracin general de las caractersticas del nio, nia o adolescente que requiere la atencin en una unidad de desintoxicacin, los motivos de la derivacin y las posibilidades de asistencia integral durante su estada en la unidad, teniendo en cuenta dos premisas fundamentales:

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Valoracin del caso del nio, nia o adolescente, cuyo ingreso se propone al equipo de desintoxicacin, tomando en cuenta, su estado fsico general, las consecuencias provocadas por el consumo de sustancias, la intensidad de la sintomatologa provocada por estas consecuencias, la intercurrencia de patologa psiquitrica aguda o crnica y, por ltimo, su situacin social. Valoracin del ingreso del nio, nia o adolescente, teniendo en cuenta el grupo de chicos y chicas que ya se encuentran ingresados en proceso de desintoxicacin. Para ello se procede a realizar: Reunin de coordinacin con equipo ambulatorio o instancia de la red, que est planteando la necesidad de desintoxicacin. Coordinacin y contacto con familiar y/o figura vincular significativa. Revisin y valoracin de diagnstico psicosocial previo y situacin clnica preexistente. La familia o familiar responsable deber firmar un consentimiento informado, para el ingreso del sujeto a la unidad de desintoxicacin, a modo de autorizar las intervenciones tanto clnicas como de apoyo social, que se realizarn con el individuo. Si ella no se encontrara presente, al igual que en la modalidad residencial, se debe contar con la autorizacin del juez de menores, por lo que no pueden ingresar va derivacin institucional o espontnea sin orden judicial.

Fase de desintoxicacin Fundamento El nio, nia o adolescente ingresa en condiciones de alto riesgo tanto somtico como psquico, por lo cul requerir compensar aspectos somticos bsicos como nutricin e hidratacin, adems de recuperarse de sntomas de dependencia, sndrome de abstinencia o patologa psiquitrica que es consecuencia del consumo de sustancias.

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Objetivo principal de la fase: Abordaje inmediato de los sntomas de dependencia y/o sndrome de abstinencia. Abordaje inmediato de situaciones clnicas de riesgo somtico (deshidratacin, desnutricin, etc) Principales acciones: Uso de frmacos. Uso contencin estructural y contencin metodolgica. Funcin contenedora y protectora institucional. Recuperacin nutricional (reanimacin). Tratamiento de patologas somticas agudas y eventual psicopatologa detectada. Derivacin asistida a centro asistencial de especialidad si se requiere (servicios de urgencias, entre otros). Contacto con la familia.

Fase de incorporacin y adaptacin Fundamento Una vez que el sujeto se encuentre compensado de sus dificultades somticas y psquicas agudas, la recuperacin continuar en un contexto en que se necesita su incorporacin y adaptacin paulatina a la unidad en la que ha ingresado, pudiendo trabajar aspectos bsicos de aseo, alimentacin, incorporacin de reglas y normas, relaciones con pares y con equipo tratante, adems de iniciarse en ciertos aspectos del autocuidado. Objetivo principal de la fase: Trabajar estrategias favorecedoras de la insercin psicosocial.

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Principales acciones: Trabajo en funciones normativas bsicas: hbitos de aseo, hbitos de alimentacin, orden, reglas, autocuidado, relaciones interpersonales. Juego y recreacin. Ejercicio fsico adecuado. Consolidacin de un vnculo teraputico, en una continuidad de cuidados y como parte de un itinerario. Manejo de psicopatologa existente. Actividades relacionadas a la prevencin de recadas. Contacto, acompaamiento y visitas familiares.

Fase de preparacin a continuar en el itinerario La desintoxicacin y la compensacin somtica, ya se ha realizado. Esta recuperacin, ha sido sostenida y paulatina considerando aspectos somticos, psicolgicos y sociales. Se ha favorecido y motivado al sujeto a mantenerse en un contexto de proteccin y cuidados. Por lo tanto, es necesario trabajar la continuacin del itinerario de intervencin, en otro espacio o modalidad que pueda ahondar con mayor profundidad las potencialidades y los dficits del sujeto que permitirn una reinsercin biopsicosocial ms adecuada. Por lo tanto, se requerir trabajar cognitiva y emocionalmente la partida del menor, en un proceso de acompaamiento en que se coordinar el equipo tratante de la unidad de desintoxicacin (o parte de l) y el equipo tratante que continuar la asistencia en este itinerario de intervencin. Objetivo principal de la fase: Trabajar con el nio nia o adolescente, y su familia o figura vincular significativa, en el entendimiento del itinerario de intervencin, tomando aspectos cognitivos, emocionales y relacionales. Coordinacin con modalidad de intervencin siguiente y preparacin de la derivacin asistida. Principales acciones: Continuar funciones bsicas. Juegos y recreacin.

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Hbitos horarios. Patrones de sueo y alimentacin establecidos. Continuar manejo de patologa somtica adecuada, al igual que psicopatologa detectada. Intervenciones educativas en relacin al itinerario de intervencin. Actividades relacionadas a la prevencin de recadas. Contacto y asistencia con el equipo que contina en el itinerario, a travs de reuniones de coordinacin o visitas del sujeto al nuevo equipo o programa. Contacto, acompaamiento y visitas familiares. Temporalizacin de la Intervencin La permanencia en la unidad de desintoxicacin tiene una duracin de 20 a 30 das como mximo. La duracin de cada fase en particular, ser de acuerdo al PTI de cada sujeto.

Intervenciones
Para el seguimiento y refuerzo de adhesin al tratamiento, se sugiere la consulta de salud mental. Realizada por psiclogo/a, matrn/a, enfermero/a, asistente social. Dirigida a: nios, nias y adolescentes y/o familiar y/o figura vincular significativa. Para diagnosticar, indicar o modificar tratamiento farmacolgico, seguimiento y refuerzo de adhesin al tratamiento, se sugiere la consulta mdica. Realizada por mdico general o especialista, segn corresponda. Dirigida a nios, nias y adolescentes. Para evaluacin y diagnstico psicolgico, apoyo emocional y reforzamiento de habilidades psicolgicas y sociales, e intervencin en crisis se sugiere la consulta psicolgica. Realizada por psiclogo o psicloga, y dirigida a nios, nias y adolescentes, familiares o figura vincular significativa. Para realizar diagnostico psiquitrico, indicar o modificar tratamiento, seguimiento

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clnico, complementar diagnstico y farmacoterapia, e intervencin en crisis; se sugiere la consulta psiquitrica. Realizada por mdico psiquiatra. Dirigida a: nios, nias y adolescentes, familiares o figura vincular significativa. En caso de ser requerido, como complemento del diagnstico clnico se sugiere el psicodiagnstico, realizado por psiclogo/a clnico, el que realizar en nios, nias y adolescentes del programa Frente a una urgencia dental se requerir un tratamiento de urgencia y referencia adecuada, a ser realizado en una consulta dental por un dentista. Dirigido a nios, nias y adolescentes del programa. Frente al diagnostico e intervencin de patologa gineco-obsttrica, embarazo, abuso sexual o infecciones de transmisin sexual y la eventual referencia a atencin especializada; se sugiere una consulta realizada por matrona. Para apoyar vinculacin y reforzar adherencia al tratamiento, adems de reforzar habilidades psicosociales se sugiere la intervencin psicosocial de grupo, realizado por psiclogo, asistente social, enfermera, tcnico en rehabilitacin supervisado. Dirigido a: nios, nias y adolescentes, padre y/o madre, figura vincular significativa, familia. Para evaluar condiciones psicosociales, motivacin a tratamiento y apoyo a la red social, rescate y reenganche al tratamiento, se sugiere como complemento la visita de salud mental domiciliaria. A modo de trabajar habilidades personales (psicomotricidad, habilidades y destrezas manuales, funciones bsicas, hbitos alimentarios, horarios habilidades cognitivas, conductuales, afectivas, creativas), valores asociados al trabajo (responsabilidad, tolerancia a la frustracin, constancia), se sugieren los talleres de terapia ocupacional. Realizados por terapeuta ocupacional y apoyados por educadores. A modo de favorecer la acogida del individuo en la unidad de desintoxicacin, y la coordinacin y la derivacin asistida del sujeto a otra modalidad de intervencin, se sugieren reuniones de coordinacin, reuniones clnicas y de consultora. Realizadas por los equipos correspondientes. A modo de favorecer el autocuidado del equipo, es necesario establecer supervisiones tcnicas, reuniones de equipo que permitan mantener claridad y

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complementariedad en los roles, confianza en el trabajo de si mismo y del otro, establecer la contencin metodolgica y discutir y tener en claro las funciones institucionales.

Equipo Tcnico en rehabilitacin. Enfermera. Asistente social. Psiclogo. Terapeuta ocupacional. Psiquiatra. Profesor de educacin fsica. Manipulador de alimentos. Se sugiere contar con la coordinacin expedita o apoyo de mdico general (patologas somticas), matrona, dentista y ciertos servicios de especialidad, en caso de requerirlo (servicio de urgencia u otras especialidades). Se hace indispensable la coordinacin con la red asistencial de salud que ha referido al nio, nia o adolescente; por lo general, equipo ambulatorio. En caso de no haber sido derivado de algn equipo ambulatorio del sector o la comuna, se deber hacer contacto con el equipo al que se derivar, a modo de favorecer y asegurar el seguimiento en el itinerario de intervencin y la eventual referencia asistida junto a sus familiares o figuras vinculares.

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Adherencia al tratamiento
La literatura con respecto a este tpico es escasa. Sin embargo, se aborda al considerar principios, enfoques, mtodos y eficacia del tratamiento. En los estudios realizados en adultos, los principales predictores de adherencia incluyen un conjunto de variables demogrficas, familiares y relativas a los programas. Spooner y cols. (1996) resumieron los factores ms estrechamente ligados a la adherencia en el tratamiento: edad, nivel de educacin, tipo de psicopatologa (p. ej. depresin), grado de apoyo de la familia y de los amigos, nivel de abuso previo de drogas, condiciones de vida (estables o inestables). Adems, existiran cierto nmero de elementos pertenecientes a los programas de tratamiento (en adultos) y que estaran asociados a la adherencia: revisin y valoracin continua del proceso, atencin a los problemas psicolgicos, atencin a las necesidades de la familia, atencin individual y mayor atencin a pacientes ms nuevos (en residencial) (Condelli y de-Leon, citados en Spooner y cols., 1996). En una recopilacin de opiniones dadas por el personal que trabajaba con adolescentes, Miller, que es citado en Spooner (1996), identific ciertos elementos de un programa con una mayor probabilidad de adherencia por parte de los sujetos. Estos elementos incluan altos niveles de apoyo a la espontaneidad del joven, apoyo a la actividad y al desarrollo de la autonoma del paciente, una orientacin prctica y personal a la solucin de los problemas y estmulo constante a la expresin de sus sentimientos. Tambin se sealaron: un nivel razonable de orden y organizacin, la claridad del programa y el control del personal (destinado a garantizar la seguridad de los pacientes). Un entorno seguro se indic como un predictor de adherencia a largo plazo. Schonberg (1996) observ la importancia de una cuidadosa adaptacin del tratamiento en consumo problemtico de sustancias, al sujeto, a modo de facilitar su adherencia. El tratamiento de los pacientes debe suponer, por lo tanto, una valoracin y una ponderacin de factores mltiples, como el nivel de toxicidad, los efectos de un abandono del consumo y la consideracin de problemas mdicos, interpersonales y ambientales. Como el xito de los resultados a menudo depende de que la persona se mantenga dentro del tratamiento suficiente tiempo para poder recibir todos los beneficios,

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las estrategias para retener a un individuo dentro del programa constituyen un elemento clave del tratamiento (NIDA, 2001). El hecho de que el sujeto de atencin se mantenga dentro del tratamiento depende de factores asociados tanto con el individuo como con el programa. Los factores asociados a la persona, que influyen su decisin de entrar y mantenerse dentro del tratamiento, incluyen la motivacin que tenga para cambiar su comportamiento de uso de drogas, el grado de apoyo de la familia y de las amistades, y el grado de presin que sienta por parte del sistema de justicia criminal, de los servicios de proteccin infantil, del trabajo o de la familia para mantenerse dentro del tratamiento. Dentro del programa los consejeros exitosos son los que logran establecer una relacin teraputica positiva con el individuo. El consejero debe asegurarse de que se establezca un plan de tratamiento y que el mismo sea seguido para que la persona sepa lo que debe esperar durante ste. Durante el perodo de tratamiento el usuario debe tener acceso a servicios mdicos, psiquitricos y sociales. Ya que algunos problemas individuales (tales como una enfermedad mental seria, el uso severo de la cocana y conexiones criminales) aumentan la probabilidad de que un paciente termine prematuramente el programa, es posible que se requieran tratamientos intensivos con una variedad de componentes para retener a los usuarios que tienen estos problemas. El terapeuta debe asegurarse de que exista una transicin a cuidados continuos o "terapia de convalecencia" despus de que el paciente termine el tratamiento formal. A juicio de expertos con mucha experiencia en el mbito de la ejecucin de programas en adolescentes, existiran ciertos factores a tener en cuenta en el seguimiento de los tratamientos instaurados, que aumentan o disminuyen la adherencia en stos. Estos factores seran los siguientes: Recursos individuales: estilo cognitivo con mayores recursos. Resonancia afectiva, capacidad de vnculo, tolerancia a la frustracin, estilo de vinculacin con pares y autoridad, capacidad de espera. Proyeccin a futuro. Figura vincular significativa, disponible e integrada al proceso. Informacin entregada respecto del tratamiento: oportuna, en la cantidad adecuada, no atemorizante. Programa de atencin con un modelo comprensivo del adolescente: exis-

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tencia de equipos flexibles, dinmicos, integrales, con trabajo de motivacin constante. Equipo emptico, no desafiante ni centrado en la evaluacin. Construccin de objetivos del tratamiento en conjunto con el adolescente. Programas centrados ms en el otorgamiento o bsqueda de sentido. La existencia de un acompaamiento teraputico real. Oferta teraputica diversificada con espacios protectores de fin de semana. Dispositivo grupal: rector en el tratamiento, con claro encuadre teraputico, que posibilite el trabajo de individuacin y autonoma. Organizaciones sociales comprometidas con los adolescentes y funcionando en red. Con recursos adecuados, protectores y que den efectivamente solucin a las dificultades. Comunidad organizada, informada respecto a la efectividad de los tratamientos. En la medida que se consideren estos factores estaremos ms atentos a estimular la adherencia en los tratamientos de nios, nias y adolescentes.

Evaluacin:
Indicadores
A pesar de que la reduccin del consumo de drogas sigue siendo un indicador importante del xito en un tratamiento, existiran otras variables que pudieran ayudarnos en esta evaluacin (Janet Currie, 2001): Mejora en la calidad de vida del paciente, por ejemplo, estado de salud. Una autovaloracin ms positiva por parte del paciente. El logro de los resultados establecidos por el paciente, con la capacidad para alcanzar metas autodeterminadas en una variedad de reas de la vida. Mejora del conocimiento sobre el impacto de las drogas. Menor implicacin en causas delictivas. Insercin escolar y una mejora en la capacidad de funcionamiento en los centros educativos. Satisfaccin del cliente con respecto al programa. Asistencia a tratamiento y cumplimiento del mismo.

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Capacidad para funcionar en muchas reas de la vida (pares, escuela, familia, etc.). Capacidad para reducir los peligros o riesgos de las drogas y autoprotegerse. Mejora en las relaciones familiares. Por otra parte, Carmen Arbex (2002), en la Gua de intervencin en menores y consumo de drogas, plantea la necesidad de llevar a cabo un adecuado seguimiento y evaluacin de la intervencin, para lo cual sugiere recoger una serie de datos en forma sistemtica sobre las actuaciones que se realizan y, para ello, propone una serie de indicadores de evaluacin. A partir de estos indicadores, se deben construir instrumentos de registro que puedan adecuarse a las necesidades de los equipos, permitiendo, a la vez, recoger informacin relevante y estandarizada, de manera de ser utilizada para mejorar los programas y las polticas de tratamiento a nivel nacional. Para intervenciones preventivas del tipo selectivas Arbex plantea los siguientes indicadores: Trabajo realizado con grupos de menores (N de grupos, caractersticas de los grupos, va de capacitacin, etc.). Trabajo realizado con grupos de menores en contextos educativos. Trabajo con entidades y recursos comunitarios. Seguimiento individual de menores en situacin de riesgo (menores nuevos, derivados, reiniciados en el trabajo, etc.). Por otro lado, para intervenciones preventivas del tipo indicada, sugiere el registro caso a caso (casos nuevos, casos derivados, casos reingresados, abandonos, etc.). Todos estos elementos descritos muestran el desafo al cual se debe enfrentar quienes deseen hacer diagnstico e intervencin en poblacin de nios, nias y adolescentes con consumo problemtico de sustancias. La Construccin de un Modelo comprensivo evolutivo, pertinente e integral es la meta a seguir, a modo de ver, comprender y tener la posibilidad de actuar frente a un fenmeno como el consumo de sustancias, en un sujeto en desarrollo y tan dependiente del contexto.

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