TDAH: Avances en Naturaleza, Diagnstico, y Etiologa

Russell A. Barkley, Ph.D.

Clinical Professor of Psychiatry Medical University of South Carolina Charleston, SC and Research Professor, Department of Psychiatry SU ! Upstate Medical University Syracuse, ! "Copyri#ht $y Russell A. Barkley, Ph.D., %&&' Sources( Barkley, R. A., Murphy, ). R., * +ischer, M. ,%&&'- ADHD in Adults: What the Science Says. e. !ork( /uilford Barkley, R. A. ,%&&0- Attention deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment (3rd ed. . e. !ork( /uilford. 1mail( russell$arkley2earthlink.net 3e$site( russell$arkley.or#

Retirement( State of Massachusetts Speakin# +ees(

Disclosure

UC4A Psychiatry Dept., UC5Davis M6 D 6nstitute, Sanford Children7s 8ospital ,Siou9 +alls, SDAl$erta :eachers Association, Co$$ County /eor#ia Schools, Antilles School ,St. :homas, ;6-, American 6nternational Colle#e ,Sprin#field, MAAmerican Psycholo#ical Association ,Division <& = europsycholo#yUnited Behavioral 8ealthcare ,internet course-, );C Behavioral 8ealthCare ,)ansas> * ) Seminars, 4eadin# 1d#e Seminars, Palmetto Professional Counselin# 8uman Services Council ,Sprin#field, 64- , Child * Adolescent Services Center ,Canton, ?8-, Mountain and Southeast Area 8ealth 1ducation Cooperatives of orth Carolina +orei#n hospitals, mental health a#encies, AD8D support #roups, and professional associations ,6taly, Spain, Portu#al, Ar#entina, Bra@il, Uru#uay, /ermany, S.it@erland, Canada6M8 ,Consultant to >. Sch.eit@er Ph.D., UC5Davis M6 D 6nstitute-

/rants(

Royalties(
/uilford Pu$lications ,$ooks, videos, ne.sletter Compact Clinicals ,products-, > * ) Seminars ,videotapes-, e. 1n#land 1ducational 6nstitute ,audiotapes-, Continuin#1dCourses, et ,internet C1 courses-

SpeakerAConsultant to(

1li 4illy, Shire, Medice, ?rtho5Mc eil5>ansson

BCuD es :DA8E ;isiFn ClGnica Actual

:rastorno con comportamiento inapropiado para la edad( H Dficit de atencin ,B+unciFn eIecutivaE= Al menos 0 tipos de atenciFn = no todos ellos estJn afectados en :DA8 H 1n vi#ilia, alerta, selectiva, dividida, alternada, * persistencia = 1scasa persistencia en o$Ietivos y tareas = Resistencia ine9istente a distracciones = 1scaso compromiso con las tareas tras interrupciones = Memoria de tra$aIo daKada ,recordar cFmo hacer las cosas-

H Hiperactividad-Impulsividad ,1scase@ de inhi$iciFn= = = =

+alta de inhi$iciFn motora y ver$al Decisiones impulsivas, impaciente, no puede esperar Desprecio de las consecuencias futuras Comportamiento ver$al y motor e9cesivo e irrelevante
H Sin estar Luieto, moviDndose, corriendo, escalando, tocandoM

= 4a a#itaciFn decrece con la edad, se internali@a, siendo su$Ietiva en la

edad adulta.

SGntomas del inatenciFn ,DSM56;o presta atenciFn a los detalles Dificultad para mantener la atenciFn Parece Lue no escucha o si#ue las instrucciones Dificultad para or#ani@ar tareasAactividades 1vita tareas Lue reLuieren un esfuer@o emocional mantenido N Pierde cosas Lue necesita para sus tareas N Se distrae fJcilmente N 1s olvidadi@o en sus tareas diarias N N N N N N 4os sGntomas de$en ocurrir Na menudoO o mJs frecuentemente

SGntomas de hiperactividad5impulsividad
N Mueve las manos y los pies de forma nerviosa o se retuerce en el asiento N Se levanta de su asiento en clase de forma inapropiada N Corre y trepa continuamente N :iene dificultad para Iu#ar de forma tranLuila N unca para, siempre estJ en marcha N 8a$la e9cesivamente N Da respuestas antes de Lue las pre#untas estDn completas N :iene dificultad para esperar su turno N 6nterrumpe a otras personas 4os sGntomas de$en ocurrir Na menudoO o mJs frecuentemente

DSM56;( Criterios para :DA8

H Presenta mJs de 0 sGntomas de inatenciFn o hiperactividad5impulsividad H 4os sGntomas son inapropiados en cuanto al desarrollo H 19isten como mGnimo durante 0 meses H ?curre en varios entornos ,% o mJsH Conlleva impedimentos en las actividades diarias H Se desarrolla alrededor de los P aKos de edad H 4os sGntomas no se e9plican por otros trastornos, eI, psicosis, PDD H Q tipos( 6natento, 8iperactivo, o Com$inado

4imitaciones del DSM5;

H H 4a lista de inatenciFn de$e modificarse = Se de$e ampliar para incluir escasa memoria de tra$aIo ,y posi$lemente un dominio mJs e9tenso para las funciones eIecutivas4os sGntomas y la redacciFn de los mismos no son apropiados tras la edad infantil = Se necesitan mJs Gtems para las etapas adultas del trastorno 4os lGmites de los sGntomas ,0 de R- tampoco son apropiados al pasar la infancia = De$en aIustarse los um$rales a < de R si la edad es superior a SP aKos y aumentar a mJs de 0 si la edad es menor de < aKos 4os lGmites se $asan casi e9clusivamente en chicos ,Q(S= De$en ser menores para chicasT en las escalas Lue se usan actualmente

MJs limitaciones del DSM5;

H H H 4a duraciFn resulta muy reducida en el caso de pre5escolares(
= Pro$ar con S aKo o mJs

DesviaciFn del desarrollo indefinida

= Se usa percentil RQ ,US.V SDs so$re la media normal-

ReLuiere incidencia de sGntomas en dos situaciones Lue implican necesidad de acuerdo de padres5profesores
= 1n su lu#ar, la com$inaciFn de informaciFn de am$os y uso de la historia de impacto en dos diferentes situaciones

o reLuiere corro$oraciFn por otros

= AunLue es esencial cuando se evalWan adolescentes y adultos IFvenes hasta los %&5Q& aKos de$ido a Lue los sGntomas estJn infra5 comunicados.

H H

Discapacidad indefinida ,usar como comparativa a una persona estJndar1dad de inicio de P aKos carece de valide@
= Uso en el inicio infantil = apro9imadamente S0 aKos

1dad de inicio del :DA8 en la infancia reportada por los pacientes adultos ,edad media, %P aKosOnset age

:odos presenta$an el trastorno a los 0 aKos de edad a decir de sus padres en el momento de entrada al estudio Como tDrmino medio, la edad de inicio Lue reportaron los propios pacientes fue < aKos o mJs de la verdadera edad de inicio en la infancia V&X reportaron Y P aKos

%V

%&

SV

t n c r e P
S& V & S Q < V 0 P ' R S& SS S% SQ SV SP S' %& %< %0 %P

Onset age

MeIores y uevos SGntomas para Adultos

S. Se distrae fJcilmente de manera frecuente con estGmulos e9ternos ,DSM56;%. Con frecuencia toma decisiones de forma impulsiva ,1+Q. Dificultad para finali@ar las tareas cuando de$erGa hacerlo ,1+<. ormalmente comien@a sus tareas sin prestar atenciFn a las instrucciones ,1+V. Muestra poco compromiso con promesas o responsa$ilidades Lue tiene con otras personas ,1+0. :iene dificultad para reali@ar tareas en el orden correcto ,1+P. Conduce mJs rJpido Lue los demJs ,;elocidad e9cesiva-,1+- Zpara los no conductores, se sustituirGa este Gtem por( N:iene dificultad para encontrarse $ien en actividades de ocio y para reali@ar tareas divertidas estando Luieto.O '. Dificultad para mantener la atenciFn en sus tareas ,DSM = optionalR. Dificultad para or#ani@ar tareas y actividades ,DSM = optional-

1l lGmite de$e ser, < de los P primeros o 0 de los R Gtems totales descritos arri$a 4a apariciFn de los sGntomas produce impedimentos en el paso de la infancia a la adolescencia ,[ S0 aKosResearch to appear in Barkley, R., Murphy, )., * +ischer, M. ,%&&'-. !he Science of ADHD in Adults: "linic #eferred Adults vs. "hildren $ro%n &p. e. !ork( /uilford.

Su$tipos DSM vs. Su$tipos Basados en 6nvesti#aciones

Su$tipos DSM
Com$inado

:ipo com$inado sin trastorno de conducta

:ipo com$inado con apariciFn temprana del trastorno de conducta %&5<VXU PsicopatGa %&X

:ipo com$inado con apariciFn temprana de trastorno $ipolar ,Q5S&X-

Si inicia tempranamente, representa una Wnica familia de su$tipos

= Comportamiento antisocial mJs #rave y persistente. = Peor psicopatolo#Ga familiar

:rastorno de la conducta ,%&5V0XH Personalidad antisocial, a$uso de dro#as, depresiFn H 8ostilidad paterna, depresiFn y escasa interacciFn con niKosT pro$lemas de conducta en la transiciFn hacia la adolescencia\\

= Mayor asociaciFn con :DA8 ,especialmente los sGntomas de inatenciFn= Menos receptivo a interactuar con familiares

H H H H H

Ries#o de psicopatGa aumentado ,%&XA$andono paterno y divorcio de los padres mJs comWn DepresiFn( mayor pro$a$ilidad de Lue preceda o coe9ista con trastorno de la conducta Si el trastorno de la conducta aparece tardGamente ,YS% aKos-, mayor relaciFn con limitaciones sociales, trastornos familiares y relaciones amistosas poco saluda$les 1l a$andono escolar, a$uso de dro#as y em$ara@os en adolescentes son mJs comunes en casos comFr$idos Lue en casos con :DA8 e9clusivamente\

\Barkley, R. A. et al. ,%&&'-. ADHD in Adults: What the Science Says. e. !ork( /uilford. \\ Special issue on reciprocal influence across development' (ournal of Abnormal "hild )sychology (*++, ' vol. -3. ((uly .

Su$tipos DSM vs. Su$tipos Basados en 6nvesti#aciones

Su$tipo DSM
8iperactivo56mpulsivo

Desarrollo hacia tipo com$inado R&XU

Casos pre5escolares sFlo con ?DD ,VX-

Su$tipos com$inados con sGntomas su$5um$rales

Como consecuencia de la confusiFn, de los padres, de los sGntomas de :DA8 y los de ?DD aparece un pseudo5:DA8

Su$tipos DSM vs. Su$tipos Basados en 6nvesti#aciones

Su$tipo DSM
6natento

Considerado anteriormente tipo com$inado

:ipo com$inado con sGntomas su$5um$rales

Considerado tipo Com$inado leve

Slu##ish Co#nitive :empo

Considerado como tipo distinto cualitativamente

Q&5V&X

Considerado tipo com$inado siempre

:DA8 = :ipo inatento

H Presenta sGntomas atGpicos en C5:ype(
= = = = SoKador, Disperso. 8ipoactivo, movimientos lentos, aletar#ado, 4ento motor y co#nitivamente +Jcilmente confundido, mentalmente Nnu$ladoO

H H

4ento, respuesta y procesamiento propenso al error = Menos capa@ de utili@ar seKales am$ientales relevantes para responder a tareas\\ 1scasa atenciFn selectiva o concentraciFn
= :iempos de reacciFn lentos, mJs errores de omisiFn\\ = 1n contraste al :DA8 tipo C, slu##ish se de$e dar en diferentes situaciones\\

H H H H

RecuperaciFn errJtica = Memoria a lar#o a pla@o,EReticente o retraGdo Sin pro$lemas de inhi$iciFn motora o impulsividad\
= Si ca$e, estJn demasiado inhi$idos\\

PeLueKas evidencias de dDficit en funciones eIecutivas\

\Solanto, M. ;. et al. ,%&&P-. (ournal of Abnormal "hild )sychology' 3/, P%R5P<<. \Milich, R. et al. ,%&&S-. "linical )sychology: Science and )ractice' ,, <0Q5<''. 00Derefinko, ). >. et al. ,%&&'-. (ournal of Abnormal "hild )sychology' 3., P<V5PV'.

:DA8( tipo inatento sin SC:

H Comor$ilidad( raramente muestra a#resividad o ?DDACD H Menores niveles de tensiFn parental H Mayor ries#o de sGntomas de ansiedad H Posi$lemente, mayor ries#o de depresiFn ,EH Mayores inLuietudes de los padres respecto al fracaso escolar H 6#ualmente afectado en el desarrollo educacional
= Sin em$ar#o el :DA8 es un trastorno de productividad mientras Lue Slu##ish Co#nitive :empo ,SC:- es un trastorno de precisiFn = Mayor frecuencia de trastornos matemJticos en SC: ,E-

H Mayor historia familiar de ansiedad y 4D ,E-

6mplicaciones del tratamiento de SC:

H Menor pro$a$ilidad de Lue e9ista una respuesta clGnicamente importante a estimulantes ,$asado en pocos estudiosT es necesario mJs investi#aciFn= 1l estudio Barkley encontrF un 0V X de meIorGa de los sGntomas pero tan solo un %&X mostrF una $uena respuesta clGnica-

MeIor respuesta al entrenamiento en ha$ilidades sociales Lue en los casos de :DA8

= MJs del %VX de los casos de :DA8 son mJs a#resivos socialmente de$ido a Lue no aprendieron a mantener relaciones = 1l entrenamiento funciona meIor en niKos tGmidos, retraGdos y ansiosos

Buena ,meIorE- respuesta a tratamientos conductuales conIuntos en casa y la escuela

= 1studio M:A( los casos de ansiedad son los Lue meIor funcionan en el tratamiento psicosocial = 1studio Pfiffner ,%&&P-( muestra una $uena respuesta a la terapia conductual en casa y en la escuela y en la terapia en ha$ilidades sociales y or#ani@ativas con niKos Lue presentan pro$lemas especGficos de :DA856\

H H

MJs receptivos a la terapia co#nitiva ,EE= = o funciona en niKos con :DA8, Bpero esto es :DA8E o funciona en trastornos de ansiedad y depresiFn

Considerar Strattera ,atomo9etina-, ya Lue esta meIora la ansiedad en casos de :DA8 = estos pacientes tienen mayor pro$a$ilidad de presentar ansiedad comFr$ida\\
\Pfiffner, 4. et al. ,%&&P-. (ournal of the American Academy of "hild and Adolescent )sychiatry' 1., S&<S5S&V&. \\/eller, D. et al. ,%&&P-. (ournal of the American Academy of "hild and Adolescent )sychiatry' 1., SSSR5SS%P.

H H

B8acia los su$tipos DSM5;E

:ipo com$inado ,especificar #ravedad-

:ipo com$inado con trastornos de conducta

B :ipo com$inado con trastorno $ipolarE

Slu##ish Co#nitive :empo ,solamente inatento-