Mati batang otak Pada tahun 1959 , Mollaret dan Goulon5 memperkenalkan dpass koma istilah ( koma ) dalam

menggambarkan 23 pasien koma yang telah kehilangan kesadaran , refleks batang otak , dan pernapasan dan yang electroencephalograms yang datar . Pada tahun 1968 , komite ad hoc di Harvard Medical School ulang definisi kematian otak dan didefinisikan koma , atau kematian otak , sebagai unresponsiveness dan kurangnya penerimaan , tidak adanya gerakan dan pernapasan , tidak adanya refleks batang otak , dan koma yang menyebabkan telah identified.6 pada tahun 1971 , Mohandas dan Chou7 dijelaskan kerusakan pada batang otak sebagai komponen penting dari kerusakan otak yang parah . Konferensi Medis Royal Colleges dan Fakultas mereka di Kingdom8 Serikat menerbitkan sebuah pernyataan pada diagnosis kematian otak pada tahun 1976 di mana kematian otak didefinisikan sebagai lengkap , hilangnya ireversibel fungsi batang otak . Pernyataan ini memberikan pedoman yang mencakup penyempurnaan dari pengujian apnea dan menunjuk ke batang otak sebagai pusat fungsi otak : tanpa itu , tidak ada kehidupan . Pada tahun 1981 , Komisi Presiden untuk Studi Masalah Etika Kedokteran dan Biomedis dan Perilaku Penelitian yang dipublikasikan guidelines.9 nya Dokumen ini merekomendasikan penggunaan tes konfirmasi untuk mengurangi durasi periode yang diperlukan pengamatan tetapi dianjurkan periode 24 jam untuk pasien dengan kerusakan anoxic , dan itu membuat keputusan keluar dari shock persyaratan untuk penentuan kematian otak . Baru-baru ini , American Academy of Neurology melakukan peninjauan berbasis bukti dan menyarankan langkah-langkah praktek. Laporan ini secara khusus membahas alat pemeriksaan klinis dan validitas tes konfirmasi dan memberikan deskripsi praktis apnea testing.10 Pemeriksaan neurologis klinis tetap menjadi standar untuk penentuan kematian otak dan telah diadopsi oleh sebagian besar negara . Pemeriksaan klinis pasien yang dianggap sudah mati otak harus dilakukan dengan precision.10 , 11 Deklarasi kematian otak tidak hanya menuntut serangkaian tes neurologis hatihati tapi juga pembentukan penyebab koma , dengan pemastian ireversibilitas , resolusi tanda-tanda klinis neurologis menyesatkan , pengakuan faktor pembaur yang mungkin , interpretasi temuan pada neuroimaging , dan kinerja dari setiap tes laboratorium konfirmasi yang dianggap perlu . Orang mungkin berpendapat bahwa keputusan harus dibuat oleh seorang ahli saraf atau ahli bedah saraf , tetapi tingkat keahlian yang diperlukan tidak tersedia di banyak rumah sakit yang lebih kecil . Tidak ada data menunjukkan bahwa penilaian kedua oleh dokter yang berbeda mengurangi kesalahan atau mengurangi kemungkinan kelalaian . Namun demikian , ada perbedaan besar antara negara-negara dalam persyaratan untuk sejumlah pengamat , spesialisasi dokter menilai , durasi pengamatan , dan penggunaan tes konfirmasi . Pemeriksaan neurologis untuk menentukan apakah pasien sudah mati otak dapat dilanjutkan hanya jika prasyarat sebagai berikut: putusan dari kondisi medis yang rumit yang dapat mengacaukan penilaian klinis, elektrolit sangat parah, asam-basa, atau gangguan endokrin; tidak adanya hipotermia berat, didefinisikan sebagai suhu inti dari 32 C atau lebih rendah; hipotensi; dan tidak adanya bukti intoksikasi obat, keracunan, atau agen memblokir neuromuskuler. Interpretasi dari computed tomografi (CT) scan sangat penting untuk menentukan penyebab kematian otak. Biasanya, CT scan dokumen massa dengan herniasi otak, beberapa lesi hemisfer dengan edema,

atau edema saja. Namun, temuan tersebut pada CT scan tidak meniadakan kebutuhan untuk pencarian hati-hati untuk pembaur. Sebaliknya, CT scan bisa normal pada periode awal setelah penangkapan kardiorespirasi dan pada pasien dengan meningitis atau ensefalitis fulminan. Pemeriksaan cairan serebrospinal harus mengungkapkan temuan diagnostik dalam keadaan infeksi sistem saraf pusat. Sebuah pemeriksaan neurologis klinis yang lengkap termasuk dokumentasi koma, tidak adanya refleks batang otak, dan apnea (Kriteria Tabel 1Table 1Clinical untuk Brain Death di Dewasa dan Anak-anak.). Pemeriksaan refleks batang otak (Gambar 1Figure 1The Langkah-langkah dalam Pemeriksaan klinis untuk Menilai Brain Death.) Membutuhkan pengukuran jalur refleks dalam mesencephalon, pons, dan medulla oblongata. Seperti terjadi kematian otak, pasien kehilangan refleks mereka dalam arah rostralto-ekor, dan medulla oblongata adalah bagian terakhir dari otak untuk berhenti berfungsi. Beberapa jam mungkin diperlukan untuk penghancuran batang otak menjadi lengkap, dan selama periode itu, mungkin masih ada function.14 medula Dalam kondisi yang tidak biasa dari fungsi terus-menerus dari medulla oblongata, ada tekanan darah normal, respon batuk setelah trakea penyedotan, dan takikardia setelah pemberian 1 mg atropin. Kedalaman koma dinilai oleh dokumentasi dari ada atau tidak adanya respon motorik terhadap rangsangan yang menyakitkan standar , seperti menekan pada saraf supraorbital , sendi temporomandibular , atau kuku jari . Pemeriksaan kemudian harus melanjutkan dengan penilaian ada atau tidak adanya refleks batang otak . Jika refleks batang otak tidak hadir , pemeriksaan harus mendokumentasikan bulat atau oval murid di midposition sehubungan dengan dilatasi ( 4 sampai 6 mm diameter ) dengan tidak ada respon terhadap cahaya terang . Tidak ada gerakan oculocephalic harus ditimbulkan oleh balik yang cepat dari kepala ; Namun , mungkin tidak hanya sulit untuk menginterpretasikan hasil tes ini , tetapi juga bermasalah ketika ada cedera tulang belakang bersamaan . Tidak adanya gerakan mata diprovokasi harus dikonfirmasi oleh pengujian dengan kalori stimulasi dingin; tympanum harus diairi dengan air es setelah kepala sudah miring 30 derajat . Seharusnya tidak ada deviasi tonik terhadap stimulus dingin . Adanya darah beku atau cerumen di kanal telinga dapat mengurangi respon pada orang yang tidak mati otak . Dokter harus menguji refleks kornea dengan menyentuh tepi kornea dengan swab untuk menghasilkan stimulus yang memadai . Respon batuk terbaik dapat dinilai dengan penyedotan bronkial ; memindahkan tabung endotrakeal bolak-balik mungkin tidak menjadi stimulus yang memadai . Setelah tidak adanya refleks batang otak telah didokumentasikan , apnea harus diuji secara resmi . Apnea difusi oksigenasi adalah prosedur yang paling sering digunakan untuk mempertahankan oksigenasi selama pengujian apnea ( Gambar 1 ) .15,16 The ambang rangsangan maksimal pusat pernapasan di medulla oblongata (yang mungkin rusak karena kerusakan ) telah sewenang-wenang diatur di Amerika Serikat pada tekanan parsial karbon dioksida arteri dari 60 mm Hg atau nilai yang 20 mm Hg lebih tinggi dari normal nilai dasar -line . Preoksigenasi menghilangkan toko nitrogen pernapasan dan mempercepat pengangkutan oksigen melalui kateter oksigen dalam trakea . Ventilator mekanik harus diputuskan dalam rangka untuk mendapatkan penilaian yang tepat pernapasan , karena sensor ventilator mungkin memberikan readings.17 palsu Peningkatan tekanan parsial karbon dioksida biphasic dan terjadi pada tingkat sekitar 3 mm Hg per menit . Metode ini sederhana dan biasanya bebas dari komplikasi , asalkan tindakan pencegahan yang memadai diambil . Jika komplikasi seperti hipotensi atau

aritmia jantung terjadi , mereka mungkin karena kegagalan untuk menyediakan sumber oksigen yang cukup atau kurangnya preoxygenation.18 Sangat sedikit data yang tersedia pada pasien yang melanjutkan bernapas meskipun kehilangan semua otak - lain batang refleks , tetapi jika napas tidak terjadi, itu tidak begitu awal selama pengujian dan biasanya pada tekanan parsial karbon dioksida arteri sekitar 40 mm Hg.15 ada audit terbaru dari kompetensi dokter dalam menentukan kematian otak telah diterbitkan , namun pengujian apnea sering dilakukan tanpa precautions.18 memadai Pemeriksaan klinis untuk menentukan kematian otak pada anak-anak mengikuti prinsip yang sama seperti yang pada orang dewasa (Tabel 1) .3 Namun, banyak anak memiliki hipotermia ketika mereka menjadi koma setelah cedera otak parah. Beberapa tanggapan kranial saraf tidak sepenuhnya dikembangkan dalam prematur dan neonatus jangka penuh, dan sulit untuk melakukan penilaian neurologis pada bayi yang berada dalam inkubator. Karena keterbatasan pada pemeriksaan klinis neonatus, periode pengamatan 48 jam dianjurkan, serta tes konfirmasi, seperti electroencephalography atau studi flow.19 darah otak Masalah paling kontroversial berkaitan dengan penentuan kematian otak adalah terjadinya tanda-tanda klinis yang menyarankan beberapa retensi otak function.20 - 23 Bahkan dalam ketiadaan respon motor , gerakan tubuh spontan dapat diamati selama uji apnea , sementara tubuh adalah sedang dipersiapkan untuk transportasi , pada saat sayatan perut untuk pengambilan organ , atau selaras dengan respirasi yang dihasilkan oleh ventilator.19 mekanik , 22 gerakan tubuh ini dihasilkan oleh tulang belakang , dan bukti kematian otak pada kasus tersebut berasal dari dokumentasi klinis yang konsisten kematian otak dan konfirmasi dengan electroencephalography isoelektrik atau angiografi serebral . Gerakan-gerakan ini tubuh lambat bahkan mungkin termasuk upaya singkat tubuh untuk melenturkan di pinggang , sehingga tampak meningkat . Lengan dapat dinaikkan secara mandiri atau bersama-sama . Fleksi kuat dari leher atau rotasi tubuh dapat memulai gerakan-gerakan ini . Kaki jarang bergerak secara spontan , meskipun dalam dua pasien , " melangkah gerakan " ( sebuah fleksi tiga berlebihan ) yang dicatat sebelum otak sampai meninggal.24 manifestasi lain yang telah dilaporkan adalah balik lambat dari kepala ke satu sisi , tanda jari kaki bergelombang ( gertakan jempol kaki mengarah ke gerakan bergelombang dari jari-jari kaki ) , 25 berkedut wajah , 21 a refleks Babinski gigih , dan tendon , perut , dan refleks cremasteric .