No. Register : 172658 Tempat : Ruang Aster RSUD Majalengka Nama Bayi : By. F Jenis Kelamin : Laki-laki Tgl lahir/Usia : 10-04-2013/16 hari BB/PB : 2300 gr/45 cm Tanggal Masuk Rumah Sakit : 24/04/2013 Jam : 10.45 WIB Diagnosa Medis : Hiperbilirubinemia
I. Pengkajian Fisik A. Reflek Jenis Reflek Kuat Lemah Tidak Ada Moro Menggenggam Mengisap Babinski B. Tonus/Aktifitas 1. Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( ) 2. Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis ( ) C. Kepala/Leher 1. Fontanel anterior : Lunak () Tegas ( ) Datar ( ) Menonjol ( ) Cekung ( ) 2. Sutura sagitalis : Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh ( ) 3. Gambaran wajah : Simetris () Asimetris ( ) 4. Molding : Caput succedaneum ( ) Cephal hematoma ( ) D. Mata : Bersih ( ) Sekresi ( ), Jelaskan ........................... E. THT 1. Telinga : Normal () Abnormal ( ), Jelaskan ........................... 2. Hidung : Normal ( ) Abnormal ( ), Jelaskan ........................... F. Abdomen 1. Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( ) 2. Lingkaran perut : 30 cm 3. Liver : Kurang 2 cm ( ) Lebih dari 2 cm ( ) G. Torak 1. Simetris ( ) Asimetris ( ) 2. Retraksi : Derajat 0 () Derajat 1 ( ) Derajat 2 ( ) 3. Klavikula : Normal ( ) Abnormal ( ) H. Paru-paru 1. Suara napas kanan kiri : Sama ( ) Tidak sama ( ) 2. Bunyi napas disemua lapang paru : Terdengar () Tdk terdengar ( ) Menurun ( ) 3. Suara napas : Bersih ( ) Rales ( ) Ronchi ( ) Sekresi ( ) 4. Respirasi : Spontan () Alat bantu............................................................... I. Jantung 1. Bunyi normal sinus rhytem ( ) Frekuensi 130 x/menit 2. Mur-mur ( ) PMI ( ) 3. Waktu pengisian kapiler < 2 detik J. Ekstremitas 1. Gerakan bebas ( ) ROM terbatas ( ) Tidak terkaji ( ) 2. Nadi perifer Keras Lemah Tidak ada Brachial kanan Brakhial kiri Femoral kanan Femoral kiri
K. Umbilikus Normal ( ) Abnormal ( ), Jelaskan ...................................................................... Inflamasi ( ) Drainase ( ) Jumlah pembuluh darah ( ) L. Ekstremitas atas : Normal ( ) Abnormal ( ), Jelaskan ......................... M. Estremitas bawah : Normal ( ) Abnormal ( ), Jelaskan ...................... N. Panggul : Normal ( ) Abnormal ( ), Jelaskan ...................... O. Genital : Perempuan normal ( ) Laki-laki normal () Abnormal ( ), Jelaskan ..................................................... P. Anus : Paten ( ) Imperforata ( ) Q. Spina : Normal ( ) Abnormal ( ), Jelaskan ....................................
R. Kulit 1. Warna : Pink ( ) Pucat ( ) Jaundice ( ) Sianosis pada kuku : Sirkumoral ( ) Periorbital ( ) Seluruh tubuh ( ) 2. Kemerahan (rash) ( ) 3. Tanda lahir : ...................................... S. Suhu Lingkungan : Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu ( ) Inkubator ( ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka ( ) Suhu kulit : 36,9 o C
II. Data Ibu Nama ibu : Ny. Ami Nama ayah : Tn. Oman Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta Umur : 30 tahun Umur : 32 tahun Pendidikan : SLTA Pendidikan : SLTA Alamat : Jln. Pahlawan Majalengka Kulon
III. Riwayat Prenatal (ANC) Jumlah kunjungan : 4 kali Bidan/dokter : 3 kali ke bidan dan 1 kali ke dokter SPOG Penkes yang didapat : - HPHT : 23-07-2012 Taksiran partus : 16-04-2013 Kenaikan BB selama hamil : 12 kg Komplikasi kehamilan : Tidak ada Komplikasi obat : Tidak ada Obat-obatan yang didapat : Kalsium 90 tablet dan Fe 90 tablet Pengobatan yang didapat : Imunisasi TT 2 kali Riwayat hospitalisasi : - Golongan darah ibu hamil : AB Kehamilan direncanakan atau tidak : Direncanakan
IV. Pemeriksaan Kehamilan Rubella Hepatitis Chlamidia VDRL GO Herves HIV V. Riwayat Persalinan (Intra Natal) Persalinan dilakukan di rumah dengan pertolongan bidan, persalinan spontan, ketuban jernih, komplikasi persalinan (-).
VI. Riwayat Kelahiran Tanggal 10-04-2013 jam 20.05 WIB bayi lahir spontan, segera menangis, berat badan 2700 gr, panjang badan 45cm.
VII. Riwayat Post Natal Usaha napas : Dengan bantuan ( ) Tanpa bantuan ( ) Apgar score : Menit pertama ( 8 ) Menit kelima ( 9 ) 1. Kebutuhan resusitasi : Jenis : - Lama : - Adanya trauma lahir ( ) Adanya narkosis ( ) Keluarnya urin ( ) BAB ( ) Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna : segera menangis pada saat lahir
VIII. Riwayat Sosial Struktur Keluarga (genogram)
Keterangan : : Perempuan : Laki-laki : Klien
Antisipasi VS pengalaman nyata kelahiran Perawatan selama kehamilan, persalinan dan setelah kelahiran sangat penting untuk keselamatan ibu dan bayinya. Budaya : Sunda Suku : Sunda Agama : Islam Bahasa utama : Sunda Perencanaan makanan bayi : Hanya ASI saja sampai 6 bulan usia bayi. Problem sosial yang penting : Kurang sistem pendukung sosial ( ) Perbedaan bahasa ( ) Riwayat penyalahgunaan zat adiktif ( ) Lingkungan rumah yang kurang memadai ( ) Keuangan ( ) Lain-lain....................... Hubungan orang tua dan bayi IBU TINGKAH LAKU AYAH Menyentuh Memeluk Berbicara Berkunjung Memanggil nama Kontak mata
Orang terdekat yang dapat dihubungi : Orang tua Orang tua berespon terhadap penyakit : Ya () Tidak ( ) Respon : sering bertanya tentang perkembangan penyakit anaknya Orang tua berespon terhadap hospitalisasi : Ya ( ) Tidak ( ) Respon : cemas dengan kondisi anaknya Anak lain Jenis Kelamin Anak Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi Perempuan Lahir spontan di rumah, ditolong oleh bidan Lima imunisasi dasar lengkap
IX. Data Tambahan 1. Laboratorium tanggal 24/04/2013 JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL ANALISA Hb 16,4 12-18 gr% Leukosit 9000 /mm 3
Eritrosit 4,8 /mm 3
PCV 47 % Trombosit 410.000 /mm 3
Golongan darah A Rhesus (+) Bilirubin total 16,2 0,5-1,0 mg% Bilirubin direk 1,4 0,2-0,4 mg% Bilirubin indirek 14,8 0,4-0,7 mg%
2. Therafi tanggal 26/04/2013 Fototherafi ASI adlib/PASI : 8 x 40 cc (jam : 10, 13, 16, 19, 22, 01, 04, 07)
X. Ringkasan Riwayat Keperawatan A. ANALISA DATA DATA ETIOLOGI MASALAH Data Objektif Warna kulit jaundice Bilirubin total 16,2 mg% Bilirubin indirek 14,8 mg% Pototerafi terpasang
Kadar bilirubin meningkat
Tindakan pototherafi
Terjadi evaporasi
Tubuh kekurangan cairan
Resiko tinggi kekurangan cairan tubuh Data Objektif Pototerafi terpasang
Kadar bilirubin meningkat
Indikasi pototerafi
Sinar dengan intensitas tinggi
Gangguan suhu tubuh Resiko tinggi gangguan suhu tubuh
DATA ETIOLOGI MASALAH Data Objektif Pototerafi terpasang
Kadar bilirubin meningkat
Indikasi pototerafi
Sinar dengan intensitas tinggi
Resiko tinggi injuri Resiko tinggi injuri
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Resiko tinggi kekurangan cairan tubuh akibat efek samping fototherafi berhubungan dengan pemaparan sinar dengan intensitas tinggi. 2. Resiko tinggi gangguan suhu tubuh akibat efek samping fototherafi berhubungan dengan efek mekanisme regulasi tubuh. 3. Resiko tinggi injuri berhubungan dengan efek fototherafi
C. INTERVENSI TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN/DATA PENUNJANG TUJUAN DAN HASIL YANG DIHARAPKAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL 26/04/2013
Resiko tinggi kekurangan cairan tubuh berhubungan dengan efek pototherafi, yang ditandai dengan : Data Objektif Warna kulit jaundice Bilirubin total 16,2 mg% Bilirubin indirek 14,8 mg% fototerafi terpasang
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, cairan tubuh neonatus adekuat dengan kriteria hasil : Tugor kulit baik Membran mukosa lembab Intake dan output cairan seimbang Nadi, respirasi dalam batas normal (N: 120- 160 x/menit, RR : 35 x/menit ), suhu ( 36,5-37,5 o C ) 1. Pantau masukan dan haluaran cairan; timbang berat badan bayi 2 kali sehari. 2. Perhatikan tanda- tanda dehidrasi (mis: penurunan haluaran urine, fontanel tertekan, kulit hangat atau kering dengan turgor buruk, dan mata cekung). 3. Perhatikan warna dan frekuensi defekasi dan urine.
4. Tingkatkan masukan cairan per oral : ASI adlib/PASI 8 x 40 cc (jam : 10, 13, 16, 19, 22, 01, 04, 07) 5. Pantau turgor kulit
6. Berikan cairan per parenteral sesuai indikasi
1. Peningkatan kehilangan air melalui feses dan evaporasi dapt menyebabkan dehidrasi. 2. Bayi dapat tidur lebih lama dalam hubungannya dengan fototerapi, meningkatkan resiko dehidrasi bila jadwal pemberian makan yang sering tidak di pertahankan.) 3. Defeksi encer, sering dan kehijauan serta urine kehijauan menandakan keefektifan fototerapi dengan pemecahan dan ekskresi bilirubin. Feces yang encer meningkatkatkan risiko kekurangan volume cairan akibat pengeluaran cairan berlebih. 4. Meningkatkan input cairan sebagai kompensasi pengeluaran feces yang encer sehingga mengurangi risiko bayi kekurangan cairan. 5. Turgor kult yang buruk, tidak elastis merupakan indikator adanya kekurangan volume cairan dalam tubuh bayi. 6. Mungkin perlu untuk memperbaiki atau mencegah dehidrasi berat.
TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN/DATA PENUNJANG TUJUAN DAN HASIL YANG DIHARAPKAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL 26/04/2013
Risiko tinggi terjadi gangguan suhu tubuh akibat efek samping fototerapi berhubungan dengan efek mekanisme regulasi tubuh, yang ditandai dengan : Data objektif fototherafi terpasang
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam tidak terjadi gangguan suhu tubuh dengan kriteria hasil : Suhu tubuh dalam rentang normal (36,5 0 C- 37 0 C ) Nadi dan respirasi dalam batas normal ( N : 120-160 x/menit, RR : 35 x/menit ) Membran mukosa lembab 1. Pantau kulit neonatus dan suhu inti setiap 2 jam atau lebih sering sampai setabil ( mis; suhu aksila) dan atur suhu incubator dengan tepat 2. Monitor nadi, dan respirasi
3. Monitor intake dan output
4. Pertahankan suhu tubuh 36,5 0 C- 37 0 C jika demam lakukan kompres/ axilia 5. Cek tanda-tanda vital setiap 2-4 jam sesuai yang dibutuhkan
6. Kolaborasi pemberian antipiretik jika demam.
1. Fluktuasi pada suhu tubuh dapat terjadi sebagai respon terhadap pemajanan sinar, radiasi dan konveksi.
2. Peningkatan suhu tubuh dapat terjadi karena dehidrasi akibat paparan sinar dengan intensitas tinggi sehingga akan mempengaruhi nadi dan respirasi, sehingga peningkatan nadi dan respirasi merupakan aspek penting yang harus di waspadai. 3. Intake yang cukup dan output yang seimbang dengan intake cairan dapat membantu mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal. 4. Suhu dalam batas normal mencegah terjadinya cold/ heat stress
5. Untuk mengetahui keadaan umum bayi sehingga memungkinkan pengambilan tindakan yang cepat ketika terjadi suatu keabnormalan dalam tanda-tanda vital. 6. Antipiretik cepat membantu menurunkan demam bayi.
TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN/DATA PENUNJANG TUJUAN DAN HASIL YANG DIHARAPKAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL 26/04/2013
Resiko tinggi injuri berhubungan dengan efek fototherafi, yang ditandai dengan : Data objektif fototherafi terpasang Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, tidak terjadi injuri/trauma akibat fototherafi, dengan kriteria hasil : Menyelesaikan fototherafi tanpa komplikasi Menunjukkan penurunan kadar bilirubin serum. 1. Tempatkan neonatus pada jarak 45 cm dari sumber cahaya. 2. Biarkan neonatus dalam keadaan telanjang kecuali mata dan daerah genetal serta bokong ditutup dengan kain yang dapat memantulkan cahaya 3. Usahakan agar penutup mata tidak menutupi hidung dan bibir 4. Kaji adanya konjungtivitis tiap 8 jam
1. Merupakan jarak aman dan efektif untuk fototherafi 2. Mencegah kerusakan/kekeringan membran mukosa akibat sinar dengan intensitas tinggi
3. Menghindari hal-hal yang dapat mengakibatkan tidak efektifnya respirasi 4. Memantau terjadinya kerusakan atau kekeringan pada membran mukosa mata yang dapat berakibat fatal.
D. IMPLEMENTASI Tanggal Jam NO. DX KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PARAF 26/04/2013 14.00 WIB 1 1. Memberikan masukan cairan peroral : ASI adlib/PASI 40 cc 2. Memantau turgor kulit 3. Menimbang berat badan bayi 1. ASI adlib adekuat, reflek hisap kuat
2. Turgor kulit baik 3. Berat badan bayi 2410 gr
26/04/2013 15.00 WIB 2 1. Memantau suhu tubuh 2. Memantau nadi dan respirasi 3. Memantau suhu inkubator 1. Suhu 36,9 o C 2. Nadi 143 x/menit, respirasi 48 x/menit 3. Suhu inkubator pada kisaran 36,5 o C
26/04/2013 16.00 WIB 3 1. Menempatkan neonatus pada jarak 45 cm dari sumber cahaya. 2. Menutup mata dan daerah genetal serta bokong dengan kain yang dapat memantulkan cahaya 3. Menjaga agar penutup mata tidak menutupi hidung dan bibir 4. Memantau kulit neonatus
1. Jarak neonatus dan sumber cahaya 45 cm
2. Mata dan daerah genetal serta bokong tertutup dengan plastik karbon 3. Lubang hidung dan bibir tidak tertutup
4. Ikterik berkurang, kemerahan/eritema (-)
E. CATATAN PERKEMBANGAN Tanggal Jam NO. DX KEPERAWATAN EVALUASI PARAF 27/04/2013 14.00 WIB
1 Subjektif : - Objektif : Fototherafi terpasang Analisa : Masalah belum teratasi Planning : 1. Tingkatkan masukan cairan per oral : ASI adlib/PASI 8 x 40 cc (jam : 10, 13, 16, 19, 22, 01, 04, 07) 2. Pantau turgor kulit 3. Timbang berat badan bayi 2 x/hari Implementasi : 1. Memberikan masukan cairan peroral : ASI adlib/PASI 40 cc Respon : ASI adlib adekuat, reflek hisap kuat 2. Memantau turgor kulit Respon : turgor kulit baik, membran mukosa lembab 3. Menimbang berat badan bayi Respon : berat badan 2530 gr Evaluasi : Fototherafi terpasang Lanjutkan intervensi
27/04/2013 15.00 WIB
2 Subjektif : - Objektif : Fototherafi terpasang Analisa : Masalah belum teratasi Planning : 1. Pantau suhu tubuh tiap 6 jam 2. Pantau nadi dan respirasi tiap 6 jam 3. Pantau suhu inkubator tiap 6 jam
Implementasi : 1. Memantau suhu tubuh Respon : suhu 36,7 o C 2. Memantau nadi dan respirasi Respon : nadi 140 x/menit, respirasi 43 x/menit 3. Memantau suhu inkubator Evaluasi : Fototherafi terpasang Lanjutkan intervensi 27/04/2013 16.00 WIB
3 Subjektif : - Objektif : Fototherafi terpasang Analisa : Masalah belum teratasi Planning : 1. Tempatkan neonatus pada jarak 45 cm dari sumber cahaya. 2. Biarkan neonatus dalam keadaan telanjang kecuali mata dan daerah genetal serta bokong ditutup dengan kain yang dapat memantulkan cahaya 3. Usahakan agar penutup mata tidak menutupi hidung dan bibir 4. Kaji adanya konjungtivitis tiap 8 jam Implementasi : 1. Mempertahankan jarak neonatus dari sumber cahaya.45 cm Respon : jarak neonatus dari sumber cahaya 45 cm 2. Memantau mata dan daerah genetal serta bokong tertutup dengan kain yang dapat memantulkan cahaya Respon : mata, genetal dan bokong tetutup plasti karbon. 3. Memantau kulit neonatus Respon : ikterik berkurang, ruam/eritema (-) Evaluasi : Fototherafi terpasang Lanjutkan intervensi
F. EVALUASI Tanggal Jam NO. DX KEPERAWATAN EVALUASI PARAF 28/04/2013 14.00 WIB
1 Subjektif : - Objektif : Fototherafi di uff, turgor baik, membran mukosa lembab, ASI adlib adekuat, berat badan 2610 gr Analisa : Masalah teratasi Planning : Hentikan intervensi
28/04/2013 15.00 WIB
2 Subjektif : - Objektif : Fototherafi di uff, suhu 36,3 o C, nadi 140 x/menit, respirasi 42 x/menit Analisa : Masalah teratasi Planning : Hentikan intervensi